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ERRNVPHGLFRVRUJ 157 CAPÍTULO 9 Atención prenatal DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO.... 157................ 158 EVALUACIÓN PRENATAL INICIAL.................. VISITAS PRENATALES SUBSIGUIENTES CONSEJERÍA NUTRICIONAL. 159............ 164..................... 165 PREOCUPACIONES COMUNES.................. 169 La f...

ERRNVPHGLFRVRUJ 157 CAPÍTULO 9 Atención prenatal DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO.... 157................ 158 EVALUACIÓN PRENATAL INICIAL.................. VISITAS PRENATALES SUBSIGUIENTES CONSEJERÍA NUTRICIONAL. 159............ 164..................... 165 PREOCUPACIONES COMUNES.................. 169 La frontera entre la salud y la enfermedad se marca con menor claridad durante la gestación y, por tanto, se hace necesario mantener a las pacientes embarazadas bajo estricta supervisión, y estar constantemente en alerta por la aparición de síntomas inadecuados. —J. Whitridge Williams (1903) Como se enfatiza más arriba por Williams, la atención prenatal es importante. Según la Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017) un programa integral de preparto se define como: “un enfoque coordinado de atención médica, evaluación continua de riesgos y apoyo psicológico que comienza de manera óptima antes de la concepción y se extiende a lo largo del periodo posparto e interconcepcional”. cuidado prenatal tardío o no lo tienen. En el 2014, los porcentajes de mujeres blancas, hispanas y afroamericanas no hispanas que recibieron atención prenatal inadecuada o ninguna fueron del 4.3, 7.5 y 9.7, respectivamente (Child Trends, 2015). Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) (2000) analizaron los datos del certificado de nacimiento y descubrieron que la mitad de las mujeres con cuidado prenatal retrasado o que no lo deseaban querían comenzar a recibir atención antes. Las barreras para la atención varían según el grupo social y étnico, la edad y el método de pago. La razón más comúnmente citada fue el reconocimiento tardío del embarazo por parte de la paciente. El segundo obstáculo referido con mayor frecuencia fue la falta de dinero o seguro. El tercero fue la imposibilidad de obtener una cita. ⬛ Efectividad del cuidado prenatal La atención prenatal a principios del 1900 se centró en reducir la tasa extremadamente alta de mortalidad materna. La atención prenatal, sin duda, contribuyó a la disminución dramática en esta tasa de mortalidad de 690 muertes por cada 100 000 nacimientos en 1920 a 50 por cada 100 000 en 1955 (Loudon, 1992). Y, la baja tasa 8 6 Porcentaje EL CUIDADO PRENATAL EN ESTADOS UNIDOS. 4 2 EL CUIDADO PRENATAL EN ESTADOS UNIDOS Casi un siglo después de su introducción, la atención prenatal se ha convertido en uno de los servicios de salud más utilizados en Estados Unidos. En el 2001, hubo aproximadamente 50 millones de visitas prenatales. La media fue de 12.3 visitas por embarazo, y muchas mujeres tuvieron 17 o más visitas. Aun así, como se observa en la figura 9-1, del 6 al 7% de las mujeres en este país tienen Nacimientos en todos los estados Nacimientos en estados que usan el certificado de nacimiento de 1989/revisión Nacimientos en estados que usan el certificado de nacimiento 2003/revisión 0 1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 2011 2014 Año FIGURA 9-1 Porcentaje de nacimientos de madres que recibieron cuidados prenatales tardíos o no —Estados Unidos, 1990— 2014. (Datos de Child Trends, 2015.) ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ 158 SECCIÓN 4 Atención preconcepcional y prenatal DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO El embarazo por lo general se identifica cuando una mujer presenta síntomas y posiblemente un resultado positivo de la prueba de embarazo en la orina en el hogar. Frecuentemente, estas mujeres reciben pruebas confirmatorias de gonadotropina coriónica humana en la orina o en sangre (hCG, human chorionic gonadotropin). Además, se pueden encontrar signos de presunción o hallazgos diagnósticos de embarazo durante el examen. La ecografía se utili- 100 000 za a menudo, en especial si el aborto espontáneo o el embarazo ectópico es una preocupación. ⬛ Síntomas y signos La amenorrea en una mujer sana en edad reproductiva, que previamente ha experimentado menstruaciones espontáneas, cíclicas y predecibles es altamente sugestiva de embarazo. Los ciclos menstruales varían apreciablemente en longitud entre las mujeres e incluso en la misma mujer (capítulo 5, p. 81). Por tanto, la amenorrea no es un indicador de embarazo confiable hasta 10 días o más después de que hayan pasado las menstruaciones esperadas. En ocasiones se observa sangrado uterino que imita la menstruación después de la concepción. Durante el primer mes de embarazo, estos episodios son quizás la consecuencia de la implantación del blastocisto. Aun así, el sangrado en el primer trimestre, conlleva a una evaluación rápida por posibles anomalías del embarazo. De otros síntomas, la percepción materna del movimiento fetal depende de factores como la paridad y el estado nutricional. En general, después de un primer embarazo exitoso, una mujer puede percibir los primeros movimientos fetales entre las 16 y 18 semanas de gestación. Una primigrávida puede no apreciar los movimientos fetales hasta alrededor de 2 semanas después. Aproximadamente a las 20 semanas, dependiendo de la valoración nutricional materna, un examinador puede comenzar a detectar movimientos fetales. Los cambios en el sistema reproductivo interno, el útero y las mamas se aprecian con más rapidez como primeros signos de embarazo. Éstos se describen en detalle en el capítulo 4 (p. 49). ⬛ Pruebas de embarazo La detección de la hCG en la sangre y la orina materna es la base de los análisis endocrinos del embarazo. El sincitiotrofoblasto produce hCG en cantidades que aumentan exponencialmente durante el primer trimestre posterior a la implantación. La función principal de la hCG es prevenir la involución del cuerpo lúteo, que es el sitio principal de formación de progesterona durante las primeras 6 semanas de embarazo. Con una prueba precisa, la hormona puede detectarse en la sangre o la orina de la madre entre 8 y 9 días después de la ovulación. El tiempo de duplicación de la concentración de hCG en el suero es de 1.4 a 2 días. Como se muestra en la figura 9-2, los niveles de suero varían ampliamente y aumentan desde el día de la implantación. Éstos logran los niveles máximos a los 60 a 70 días. A partir de entonces, la concentración disminuye lentamente hasta que se alcanza una meseta cerca de las 16 semanas de gestación. 50 000 hCG (mIU/mL) SECCIÓN 4 de mortalidad materna actual de 10 a 15 por cada 100 000 probablemente esté asociada con la implementación de estos cuidados (Xu, 2010). De hecho, los datos de 1998 a 2005 del Sistema de Vigilancia de Mortalidad en el Embarazo identificaron un riesgo cinco veces mayor de muerte materna en las mujeres que no recibieron atención prenatal (Berg, 2010). Otros informes también certifican la eficacia del cuidado prenatal. En un estudio de casi 29 millones de nacimientos, el riesgo de parto prematuro, muerte fetal intrauterina, neonatal temprana y tardía e infantil aumentó linealmente con relación a la disminución de la atención prenatal (Partridge, 2012). Del mismo modo, Leveno y asociados (2009) encontraron que una disminución significativa en los partos prematuros en el hospital Parkland se correlacionaba de manera estrecha con un mayor uso de la atención prenatal por parte de mujeres médicamente indigentes. Además, los datos del Centro Nacional de Estadísticas de Salud mostraron que las mujeres con atención prenatal tenían una tasa general de muerte fetal del 2.7 por cada 1 000 comparado con el 14.1 por cada 1 000 mujeres sin esta atención (Vintzileos, 2002). Al evaluar el formato de la atención, Ickovics y compañeros de trabajo (2016) compararon la atención prenatal individual y la atención prenatal grupal. Esta última proporcionó el seguimiento tradicional del embarazo en un entorno grupal, con especial énfasis en el apoyo, la educación y la participación activa en la atención de la salud. Las mujeres inscritas en la atención prenatal grupal tuvieron resultados de embarazo significativamente mejores. Carter y colegas (2016) citaron resultados similares. También se informa que las clases de educación sobre el parto trajeron mejores resultados en el embarazo (Afshar, 2017). Éstos, en adolescentes, conllevan a riesgos especiales, y se han desarrollado pautas que se enfocan en ese subgrupo (Fleming, 2015). Pocos datos están disponibles para recomendar la práctica de ofrecer incentivos tangibles para mejorar la asistencia de atención prenatal (Till, 2015). Medición de hCG 10 000 5 000 1 0 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Semanas de gestación FIGURA 9-2 Concentración media (CI del 95%) de gonadotropina coriónica humana (hCG) en el suero de mujeres durante el embarazo normal. ERRNVPHGLFRVRUJ Esta hormona es una glicoproteína con alto contenido de carbohidratos. La estructura general de la hCG es un heterodímero compuesto por dos subunidades diferentes, denominadas α y β, que no están unidas covalentemente. La subunidad α es idéntica a las de la hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone), la hormona folículo estimulante (FSH, follicle-stimulating hormone) y la hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroid-stimulating hormone), pero la subunidad β es estructuralmente ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 9 Atención prenatal Pruebas de embarazo en el hogar Las pruebas de embarazo de venta libre han estado disponibles desde principios de la década de 1970, y se venden millones anualmente en Estados Unidos. Más de 60 de estas pruebas están disponibles en este país (Garnacha, 2015). Desafortunadamente, muchas de ellas no son tan precisas como se anuncia (Johnson, 2015). Por ejemplo, Cole y asociados (2011) encontraron que se requeriría un límite de detección de 12.5 mIU/mL para diagnosticar el 95% de los embarazos en el momento de ausencia de menstruación, pero informaron que sólo una marca tenía este grado de precisión. Otras dos marcas dieron resultados falsos positivos o no válidos. De hecho, con una concentración de hCG de 100 mIU/ mL, únicamente el 44% de las marcas mostraron resultados claramente positivos. En consecuencia, sólo alrededor del 15% de los embarazos podrían diagnosticarse en el momento de la falta de menstruación. Algunos fabricantes, incluso con los más nuevos análisis de orina en el hogar, afirman tener una precisión de >99% de las pruebas realizadas el día de la menstruación —y hasta 4 días antes—. Aun así, un análisis cuidadoso sugiere que estos ensayos a menudo no son tan precisos como se publicita (Johnson, 2015). ⬛ Reconocimiento ecográfico del embarazo La ecografía transvaginal ha revolucionado las imágenes del embarazo temprano y se usa comúnmente para establecer con precisión la edad gestacional y confirmar la ubicación del embarazo. Un saco gestacional —una pequeña colección de líquido anecoico dentro de la cavidad endometrial— es la primera evidencia ecográfica del embarazo. Se puede ver con ecografía transvaginal a las 4 o 5 semanas de gestación. Sin embargo, también se puede observar una acumulación de líquido dentro de la cavidad endometrial con un embarazo ectópico y se denomina saco pseudogestacional o pseudosaco (figura 19-4, p. 375). Por tanto, se puede justificar una mayor evaluación si éste es el único hallazgo ecográfico, particularmente en una mujer con dolor o sangrado. Un saco gestacional CAPÍTULO 9 distinta entre estas. Por tanto, los anticuerpos se desarrollaron con alta especificidad para la subunidad β de hCG. Esta especificidad permite su detección, y numerosos inmunoensayos comerciales están disponibles para medir los niveles de hCG en sangre y en la orina. Aunque cada inmunoensayo detecta una mezcla ligeramente diferente de variantes de hCG, sus subunidades libres o sus metabolitos, todos son apropiados para las pruebas de embarazo (Braunstein, 2014). Dependiendo del ensayo utilizado en el laboratorio, la precisión con la que se determina el límite de detección de hCG en plasma es de 1.0 mIU/mL o incluso menor (Wilcox, 2001). Los resultados falsos positivos de hCG son raros (Braunstein, 2002). Algunas mujeres tienen factores séricos circulantes que pueden unirse erróneamente con el anticuerpo de prueba dirigido a la hCG en un ensayo dado. Los factores más comunes son los anticuerpos heterófilos. Éstos son producidos por un individuo y se unen a los anticuerpos de prueba derivados del animal utilizado en un inmunoensayo determinado. Por tanto, las mujeres que han trabajado estrechamente con animales tienen más probabilidades de desarrollar estos anticuerpos, y hay técnicas alternativas de laboratorio disponibles (Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, 2017a). Los niveles elevados de hCG también pueden reflejar el embarazo molar y sus cánceres asociados (capítulo 20, p. 391). Otras causas raras de ensayos positivos sin embarazo son: 1) inyección de hCG exógena utilizada para perder peso, 2) insuficiencia renal con problemas de eliminación de hCG, 3) hipófisis fisiológica de hCG y 4) tumores productores de hCG que con mayor frecuencia se originan en sitios gastrointestinales como el ovario, la vejiga o el pulmón (Montagnana, 2011). 159 FIGURA 9-3 Ecografía transvaginal de un embarazo intrauterino en el primer trimestre. El signo decidual doble se observa alrededor del saco gestacional y está definido por la decidua parietal (asterisco blanco) y la decidua capsular (asterisco amarillo). La flecha señala el saco vitelino, y la longitud de la corona y la grupa del embrión están marcadas con calibradores de medición. (Utilizada con permiso de la Dra. Elysia Moschos.) normal se implanta excéntricamente en el endometrio, mientras que se observa un pseudosaco en la línea media de la cavidad endometrial. Otros posibles indicadores del embarazo intrauterino temprano son un centro anecoico rodeado por un solo borde ecogénico —el signo intradecidual— o dos anillos ecogénicos concéntricos que rodean la bolsa gestacional —el signo doble decidual se muestra en la figura 9-3. Si la ecografía arroja resultados equívocos, se aplica el término embarazo de ubicación desconocida (PUL, pregnancy of unknown location). En estos casos, los niveles séricos de hCG en serie y las ecografías transvaginales pueden ayudar a diferenciar un embarazo intrauterino normal de un embarazo extrauterino o un aborto espontáneo precoz (capítulo 19, p. 373). Si se observa el saco vitelino —un anillo de gran resonancia ecogénica con un centro anecoico— dentro del saco gestacional, se confirma una ubicación intrauterina para el embarazo. El saco vitelino normalmente se puede ver hacia la mitad de la quinta semana. Como se muestra en la figura 9-3, después de 6 semanas, se distingue un embrión como una estructura lineal inmediatamente adyacente al saco vitelino. El movimiento cardiaco por lo general se percibe en este punto. Hasta la edad de gestación de 12 semanas, la longitud de la corona es predictiva de la edad gestacional dentro de 4 días (capítulo 10, p. 183). EVALUACIÓN PRENATAL INICIAL La atención prenatal se inicia idealmente temprano. Los principales objetivos son: 1) definir el estado de salud de la madre y el feto, 2) estimar la edad gestacional y 3) iniciar un plan para continuar la atención obstétrica. Los componentes típicos de la visita inicial se resumen en el cuadro 9-1. La atención posterior puede abarcar desde visitas de rutina relativamente infrecuentes hasta la hospitalización inmediata debido a una enfermedad materna o fetal grave. ⬛ Registro prenatal El uso de un registro estandarizado dentro de un sistema de atención de salud perinatal ayuda en gran medida al trabajo de preparto y parto. La estandarización de la documentación permite la con- ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ 160 SECCIÓN 4 Atención preconcepcional y prenatal CUADRO 9-1 Componentes típicos de la atención prenatal de rutina SECCIÓN 4 Texto de referencia Primera visita 15-20 Semanas 24-28 29-41 Historia Completa Cap. 9, p. 161 Actualización Examen físico Completo Cap. 9, p. 163 Presión sanguínea Cap. 40, p. 711 Peso materno Cap. 9, p. 165 Examen pélvico/cervical Cap. 9, p. 163 Altura del fondo uterino Cap. 9, p. 164 Frecuencia cardiaca fetal/posición fetal Cap. 9, p. 165 Hematócrito o hemoglobina Cap. 56, p. 1075 Tipo de sangre y factor Rh Cap. 15, p. 301 Pruebas de laboratorio Pantalla de anticuerpos Cap. 15, p. 301 Examen de Papanicolaou Cap. 63, p. 1193 Prueba de tolerancia a la glucosa Cap. 57, p. 1108 Examen de aneuploidía fetal Cap. 14, p. 278 Examen de defectos del tubo neural Cap. 14, p. 283 Examen de fibrosis quística Cap. 14, p. 289 Evaluación de proteínas en la orina Cap. 4, p. 66 Urocultivo Cap. 53, p. 1026 Serología de la rubeola Cap. 64, p. 1215 Serología de sífilis Cap. 65, p. 1237 C Examen gonocócico Cap. 65, p. 1239 D D Examen de clamidia Cap. 65, p. 1240 C Serología hepatitis B Cap. 55, p. 1064 D Serología VIH Cap. 65, p. 1247 B D Cultivo del estreptococo grupo B Examen de tuberculosis Cap. 64, p. 1220 Cap. 51, p. 996 A Ba y/o B Bo B B E a El examen de aneuploidía en el primer trimestre se puede sugerir entre las 11 y 14 semanas. A Realizar a las 28 semanas, si se indica. B Prueba debe ser sugerida. C Las mujeres de alto riesgo deben volver a someterse a prueba al comienzo del tercer trimestre. D Las mujeres de alto riesgo deben ser evaluadas en la primera visita prenatal y nuevamente en el tercer trimestre. E El cultivo rectovaginal se debe obtener entre las 35 y 37 semanas. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. tinuidad de la comunicación y la atención entre los proveedores y permite evaluar medidas objetivas sobre la calidad de la atención a lo largo del tiempo y en diferentes entornos clínicos (Gregory, 2006). La Academia Americano de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017) brindan un prototipo en sus Pautas para el cuidado prenatal, 8a. edición. Definiciones Varias definiciones son pertinentes para el establecimiento de un registro prenatal. 1. Nuligrávida: una mujer que actualmente no está embarazada y nunca ha estado embarazada. 2. Grávida: una mujer que en la actualidad está embarazada o que ha estado en el pasado, independientemente del resultado del embarazo. Con el establecimiento del primer embarazo, se convierte en una primigrávida y, con sucesivos embarazos, una multigrávida. 3. Nulípara: una mujer que nunca ha completado un embarazo más allá de las 20 semanas de gestación. Es posible que no haya estado embarazada o que haya tenido un aborto(s) espontáneo o electivo o un embarazo ectópico. ERRNVPHGLFRVRUJ ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 9 Atención prenatal Duración normal del embarazo La duración normal del embarazo calculada a partir del primer día del último periodo menstrual corriente es muy cercana a 280 días o 40 semanas. En un estudio de 427 581 embarazos únicos del Registro de Nacimientos Sueco, Bergsjø y colaboradores (1990) encontraron que la duración media del embarazo fue de 281 días con una desviación estándar de 13 días. Sin embargo, la duración del ciclo menstrual varía entre las mujeres y hace que muchos de estos cálculos sean inexactos. Esto, combinado con el uso frecuente de la ecografía del primer trimestre, ha cambiado el método para determinar una edad gestacional precisa (Duryea, 2015). El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017e), el Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal han concluido que el ultrasonido del primer trimestre es el método más preciso para establecer o reafirmar la edad gestacional. Para los embarazos concebidos con tecnología de reproducción asistida, la edad del embrión o la fecha de transferencia se utilizan para asignar la edad gestacional. Si está disponible, las edades gestacionales calculadas a partir del último periodo menstrual y desde el primer trimestre se compara la ecografía y se registra esta fecha estimada de parto. Esto se discute con más detalle en el capítulo 7 (p. 124) y en el cuadro 10-1 (p. 183). Se puede hacer una estimación rápida de la fecha de vencimiento del embarazo basada en los datos menstruales de la siguiente manera: agregue 7 días al primer día del último periodo y reste 3 meses. Por ejemplo, si el primer día de la última menstruación fue el 5 de octubre, la fecha correspondiente es 10-05 menos 3 (meses) más 7 (días) = 7 − 12, o el 12 de julio del año siguiente. Este cálculo es la regla de Naegele (Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, 2017e). Trimestres Se ha vuelto habitual dividir el embarazo en tres épocas o trimestres iguales de alrededor de 3 meses calendario. Históricamente, el primer trimestre se extiende hasta completar 14 semanas, el segundo hasta las 28, y el tercero incluye las semanas 29 a 42 del embarazo. Por tanto, hay tres periodos de 14 semanas cada uno. Ciertos problemas obstétricos importantes tienden a agruparse en cada uno de estos periodos. Por ejemplo, la mayoría de los abortos espontáneos tienen lugar durante el primer trimestre, mientras que la mayoría de las mujeres con trastornos hipertensivos debido al embarazo se diagnostican durante el tercer trimestre. En la obstetricia moderna, el uso clínico de los trimestres para describir un embarazo específico es impreciso. Por ejemplo, es inadecuado en casos de hemorragia uterina categorizar el problema temporalmente como “hemorragia en el tercer trimestre”. El manejo apropiado para la madre y su feto variará notablemente en dependencia si el sangrado comienza temprano o tarde en el tercer trimestre (capítulo 41, p. 757). Debido a que el conocimiento preciso de la edad fetal es imprescindible para el manejo obstétrico ideal, la unidad clínicamente apropiada es semanas de gestación completada. Y más recientemente, los médicos designan la edad gestacional usando semanas y días completos, por ejemplo, 334/7 semanas o 33 + 4, durante 33 semanas completas y 4 días. Estado de salud anterior y actual Como en cualquier otro lugar de la medicina, la recolección de datos comienza con consultas sobre trastornos médicos o quirúrgicos. Además, la información detallada sobre embarazos previos es esencial ya que muchas de las complicaciones obstétricas tienden a reaparecer en embarazos posteriores. Las historias menstruales y anticonceptivas también son importantes. La edad gestacional o menstrual es el número de semanas desde el inicio del último periodo menstrual en mujeres con trastornos en ciclos menstruales que duran de 28 a 30 días. Para aquellas con menstruación irregular, la ecografía al inicio del embarazo aclarará la edad gestacional. Por último, algunos métodos anticonceptivos favorecen la implantación ectópica después del fracaso del método (capítulo 38, pp. 683 y 689). Evaluación psicosocial. La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017) definen los problemas psicosociales como factores no biomédicos que afectan el bienestar mental y físico. Las mujeres deben ser evaluadas independientemente de su condición social, nivel de educación, raza o etnia. Tal evaluación debe buscar barreras para la atención, obstáculos de comunicación, estado nutricional, vivienda inestable, deseo del embarazo, preocupaciones de seguridad que incluyen violencia íntima de pareja, depresión, estrés y uso de sustancias como el tabaco, alcohol y drogas ilícitas. Este examen se realiza de manera regular, al menos una vez por trimestre, para identificar problemas importantes y reducir los resultados adversos del embarazo. Coker y sus colegas (2012) compararon los resultados del embarazo en mujeres antes y después de la implementación de un programa de exámenes psicosocial universal y descubrió que las mujeres sometidas al mismo tenían menos probabilidades de tener neonatos prematuros o con bajo peso al nacer, así como otros resultados adversos. Los escenarios específicos de la depresión se presentan en el capítulo 61 (p. 1174). Fumar cigarrillos. Los datos sobre esta práctica se han incluido en el certificado de nacimiento desde 1989. El número de mujeres embarazadas que fuman continúa disminuyendo. Del 2000 al 2010, las prevalencias fueron de 12 a 13% (Tong, 2013). Con base en el Sistema de Monitoreo de la Evaluación del Riesgo de Embarazo, estas mujeres eran más jóvenes, tenían menos educación y eran tanto nativas de Alaska como indias americanas (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2013a). Numerosos resultados adversos se han relacionado con el tabaquismo durante el embarazo (Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, 2000). Los posibles efectos teratogénicos se revisan en el capítulo 12 (p. 249). Entre éstos se destacan las tasas más altas de abortos espontáneos, muerte fetal, ERRNVPHGLFRVRUJ CAPÍTULO 9 4. Primípara: una mujer que ha parido sólo una vez ya sea uno o varios fetos nacidos vivos o muertos con una duración estimada de 20 semanas o más. En el pasado, se usaba un umbral de 500 g de peso al nacer para definir la paridad. Este umbral ahora es controvertido porque muchos estados todavía usan este peso para diferenciar un feto muerto de un aborto (capítulo 1, p. 3). Sin embargo, la supervivencia de recién nacidos con peso al nacer de