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174 7. EL CUIDADO PRENATAL El CONTROL PRENATAL 175...

174 7. EL CUIDADO PRENATAL El CONTROL PRENATAL 175 1 Prevención de defectos del cierre del tubo neural. Se especialmente las enfermedades crónicas y las malfor- EL CONTROL PRENATAL la gestación. Esto permite la ejecución oportuna de las ha demostrado que la suplementación con ácido fáli- maciones congénitas. acciones de promoción, protección y recuperación de la co a la mujer en la etapa preconcepcional y durante el Evitar intervalos íntergenésicos cortos. Advertir so- Se entiende por control prenatal (vigilancia prenatal, salud que constituyen la razón fundamental del control. primer trimestre protege al emb¡ión de padecer e5tos bre los efectos perinatales adversos de los embarazos asistencia prenatal, cuidado prenatal, acompañamiento Además torna factible la identificación precoz de emba- defectos en un 720/o de los casos (OR = 0,28; IC 95% con menos de 24 a 36 meses de intervalo entre la fina- prenatal, consulta prenatal) a la serie de contactos, en- razos con alto riesgo, aument~ndo por lo tanto la posibi- O, 15-0,53). la recomendación es que todas las mujeres lización de uno (parto o aborto) y el inicio del próximo. trevistas o visitas programadas de la embarazada con lidad de planificar eficazmente el manejo de cada caso en deben recibir un suplemento en ~u dieta diaria de 0,4 integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigi- cuanto a las caracterlsticas de la atención obstétrica que mg de ácido fálico desde que discontinúan su prácti- lar la evolución del embarazo y obtener una adecuada debe recibir y el lugar e11 el que ésta ha de realizarse. ca anticonceptiva hasta las 12 semanas de embarazo. Hábitos y estilos de vida preparación para el parto y la crianza del niño. b) Periódico. la frecuencia de los controles prenatales En mujeres con antecedentes de hijos con defecto del El control prenatal adecuado en cantidad, calidad, varia según el riesgo que presente la embarazada. Las de cierre del tubo neural, la indicación es de 4 mg por dfa Nutrición. La futura madre debe conocer su peso contenidos y oportunidad, diferenciado, acorde al alto riesgo necesitan una mayor cantidad de consultas, durante un perlado similar (OR = 0,32; IC 95% O, 16- habitual y llegar al embarazo con un peso adecuado a riesgo, tiene un enorme potencial de contribución a la cuyo número varia según el tipo y la gravedad del pro- 0,64) (Lumley, 2QOOa). su contextura. La subnutrición previa al embarazo no salud familiar y es un claro ejemplo de promoción de blema. La mayoría de las embarazadas tienen un bajo la misma intervención debe; ser recomendada a corregida, asociada con poca ganancia de peso duran- salud y de medicina preventiva. Dotado con estas ca- riesgo materno-perinatal y, desde el punto de vista bio- mujeres con diabetes insulinodependiente, con epilep- te el embarazo, aumenta la morbilidad y mortalidad racterísticas y orientaciones es un fenómeno reciente lógico, requieren pocas visitas prenatales. Muchos paises sia tratadas con ácido valproico o carbamazepina y las neonataf. Por otro lado, la obesidad se asocia con dia- y de gran desarrollo en los últimos treinta años. Apli- de América Latina y el Caribe redujeron en sus normas el tratadas con drogas antimaláricas. betes, hipertensión y macrosomía fetal, la cual tam- cado en forma rutinaria y extensiva, juntamente con número de controles y adoptaron la propuesta de aplicar Fenilcetonuria. las madres que presentan fenilce- bién aumenta el riesgo perinatal. otras medidas, como la atención institucional del na- contenidos estrictamente orientados a objetivos preven- tonuria y realizan una dieta restrictiva en fenilalanina Durante la adolescencia el problema del déficit de cimiento, el empleo de criterios de riesgo para deter- tivos repartidos en 5 controles a lo largo de la gestación antes y durante el embarazo tuvieron menos niños con nutrientes adquiere especial importancia pues, si se minar referencia y niveles de asistencia, y la atención (Diaz,1986; Schwarcz-Fescina, 1992, 1995a).la elección microcefalia, anormalidades neurológicas y cardiacas embaraza, los requerimientos son mayores que los de inmediata de los recién mÍcidos, contribuye a evitar de 5 controles, la oportunidad de realizarlos y su conte- (Rouse, 1997). una mujer adulta. muertes, lesiones maternas y perinatales. nido, en el embarazo con bajo riesgo, se basa en: a) el co- Fumar. Alertar a la mujer que el tabaco es un tóxi- Además de la reducción de las tasas de mortalidad nocimiento epidemiológico del momento del embarazo co directo sobre el feto produciendo serias alteracio- pcrinatal y materna que puedan lograrse con la inclu- en que con mayor frecuencia hacen irrupción los proble- Medicación nes, de las cuales la más importante es su asociación sión del control prenatal extensivo en· los programas mas perinatales prevalen tes que pueden compHcarlo y b) con el bajo peso al nacer. Un rnetaanálisis realizado maternoinfantiles, hay posibles efectos adicionales de los resultados de estudios controlados que no hallaron di- Durante la visita preconcepcional se debe advertir sobre varios ensayos clínicos controlados mostró que impacto diflciles de medir pero no menos importantes. ferencias en las variables de morbimortaliúad materno- sobre drogas teratogénicas que. pueda estar consu- en las mujeres no fumadoras el riesgo de bajo peso al Algunos de estos son: disminución de las dudas, miedos perinatafes cuando se comparó "modelos reduddos" (en miendo la mujer (véase, en cap. 6, Teratología: medi- nacer fue un 20% menor (OR: 0,80; IC 950/o 0,67-0,95) y tabúes de las gestantes; mayor acercamiento y con- la cantidad de controles) contra estándares de 6, 8 o más camentos y otras sustancias). que en el grupo de las fumadoras (Lumley. 2000a). fianza hacia el sistema de salud; actitud positiva hacia visitas (Vil lar, 2002; Carroli, 2001 ). Consumo de alcohol. Es desaconsejable el consumo la maternidad; mejores hábitos de vida familiares, me- El ideal es que el primer control se realice precoz- excesivo de alcohol. Durante la gestación debe evitar- jor disposición para el control del crecimiento y del de- mente en el primér trimestre ( 26): aconsejar una ganancia de muestra un crecimiento lineal hasta la semana 37, con El peso de la embarazada en un momento dado de tual el peso pregravidico, en mujeres con IMC al co- peso entre los percentilos 10 y 25 para cada edad·ges- un discreto aplanamiento posterior (fig. 7-4). Este ere-. la gestación es la resultante del peso previo y el creci- mienzo de la gestación: tacional (6-8 kg al término). cimiento constante entre las semanas 20 y 35 es de 0,8 miento alcanzado hasta ese momento. El peso adecua- En el caso de madres adolescentes que han conce- 1. Bajo (IMC < 19,8): aconsejar una ganancia de pe- cm por semana (percentilo 50). do previo al embarazo está, a su vez, ligado a la talla bido en un periodo de 4 años después de la menarca so entre los percentilos 75 y 90 para cada edad gesta- La eficacia diagnóstica del cálculo de la ganancia materna y es desconocido en una alta proporción de se recomienda incrementar 1 a 2 kg adicional a los cional (13-16 kg al término). de peso materno y de la medida de la altura uterina mujeres con nivel socioeconómico bajo. que indica la curva (en peso deseable de término) (Fes- para detectar alteraciones del crecimiento fetal se cina, 1996-1997). muestra en el cuadro 8-12. Cuadro 7-3. Aumento de peso recomendado para mujeres embarazadas basado en eiiMC pregestncional Cuando el peso pregravldlco es desconocido y la Vacunación antitetánica. El tétanos, a pesar de tra- captación es tardía no se puede calcular el aumento tarse de una enfermedad evitable mediante una in- Catsgotia ds peso Aumento lo/al de Aumento en e/1 er. Aumento semanal en de peso, lo que imposibilita el uso de los patrones an- munización activa de la gestante, sigue causando segun IMC (kglm>) peso (kg) /times/re (kg) el 29 y 3er. trimestre (kg) teriormente descritos. En este caso se puede utilizar.la innumerables muertes en el periodo neonatal. Hay tabla de valores que describe el peso alcanzado a ca- países que no presentan casos de tétanos neonatal, Baja peso 12,5 1B 2,3 0,49 (!MC < 19,8) da edad gestacional según la talla materna. En la in- pero existen otros en los que la enfermedad afecta del tercepción entre la talla y la edad gestacional se 0,5 al 10% o más de todos los nacidos vivos. 11,5 16 1,6 0,44 o describe el peso mínimo y máximo esperado en ese La tasa de lctalidad por tétanos neonatal para ca- momento. No describe el aumento de peso pero se sos no tratados es cercana al 100% y es elevada en los Sobrepeso 7 o 11,5 0,0 0,3 puede conocer si el peso alcanzado a determinada internados en centros de alta complejidad. (IMC 26 20) edad gestacional es adecuado para la talla materna La inmunización adecuada de mujeres con toxoide Obesidad (cuadro 7-4) (Fescina, 1983, 1996, 1997). tetánico (TT) previene el tétanos neonatal y puerperal. {!MC > 29) Medida de la altura uterina. Como ya se ha mencio- El recién nacido queda protegido gracias a los anti- Embarazo gemelar 15,9-20,4 1,8 a2,7 0,7 nado en el capitulo 5, la altura uterina se mide en cen- cuerpos antitoxina maternos, que pasan por la placen- timetros con una cinta métrica de material flexible e ta al sistema circulatorio del feto. Embarazo !ripie 22,7 0,7 kg/semana duran!a el curso del embarazo inextensible desde el pubis hasta el fondo uterino (de- Las buenas prácticas de higiene durante el parto y terminado por palpación). El extremo de la cinta mé- el cuidado de la herida umbilical hasta que cicatriza  --.__..· EL CONTROL PRENATAL 183 182 7. EL CUIDADO PRENATAL Cuadro 7-4. Peso materno para la talla: según la edad gestacional. Para cada edad gestacional Yaltura materna, se Indican los p5DS co- ,- rrespondientes a los perctntilos 10 y 90 (1023 determinaciones). las gestantes con valores de peso Inferiores al perctntllo 10 muestran cm 35 r- Técnica de medida un peso insuficiente. !.os casos que sobrepasan el perccntilo 90 constituyen pesos excesivos. Por ejemplo, una embarazada que mide 159 ! / t- ~ cm de altura y en la semana 20 de edad gestaclonaf pesa 58 kg, está dentro de los valores normales de p50 para esa edad gestaclonal 33 t- V ¡...-' / t- y talla, ya que este valor está Incluido entre los 54,4 kg (ptO) y 66,6 kg [pSO) (Según ftscina, 1983, 1997) 31 29 t- / vV V 27 7 V Se m. Talla en cm V V ;"' 140 143 146 149 152 155 158 161 164 167 25 V./ V.., M2 18 M8 1m 154 1~ 1M 1a 1~ 1~ 23 21 ~V I/ I/ 13 P10 peo 38,6 51,3 40,0 53,1 41,3 42,8 54,9 ~.o 42,8 58,8 42,2 45,6 60,7 52,7 47,2 65,1 49,0 57,2 52.2 59,4 19 I/ V 14 P10 39,5 40,9 42,3 43,8 45,2 46,7 48,3 50,1 51 ,8 53,4 17 I/ V P90 52,7 54,5 56,4 58,5 60,3 62,3 64,4 66,8 69,0 71,2 11'.I/ V P10 40,4 41,8 43,3 44,9 46,3 47,8 49,4 51,3 53,0 54,6 15 ·~--- V 15 P90 ~3,1 55,0 56,9 59,0 60,8 62,8 64,9 67.4 69,6 71,8 13 V / 16 P10 41,3 42,8 44,2 45,9 47,3 48,9 50,5 52,4 54,1 55,9 / P90 53,6 55,5 57,3 59,5 61,4 63,4 65,0 68,0 70,2 72,5 11 P10 42,4 43,7 45,2 46,9 48,4 49,9 51,6 53,6 55,3 52,1 Rg. 7-4. Altura uterina (en cm) según ~ 17 POO 54,0 55,9 57,8 60,0 61,9 63,9 66,0 68,5 70,8 73,3 la edad gestacional: mediana y limites 7 P10 42,7 44,2 45,7 47,4 48,9 50,5 52,2 54,1 55,9 57,7 de tolerancia. (Según Fesclna, Queve- ~ 18 P90 54,0 55,9 57,8 60,0 61,9 63,9 66,0 60,5 70,8 73,1 do, Schwarcz y col., 1984,) 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 sem. 19 P10 43,6 8,1 46,1 48,4 49,9 51,6 53,3 55,3 ~.1 58,9 POO 54,0 55,9 57,0 60,0 61,6 63,9 66,0 68,5 70,8 73,1 P10 44,5 46,1 47,6 49,4 51,0 52,6 54,4 56,4 58,3 60,2 son importantes para prevenir el tetanos neonatal. la las mujeres tratadas con una serie primaria de dos 20 P90 51,5 56,4 58,3 60,5 62,4 64,4 66,6 69,1 71,4 73,7 inmunización adecuada de las mujeres gestantes con dosis de TT deben recibir dosis adicionales de refuerzo. 21 P10 45,4 47,0 48,6 50,4 52,0 53,7 55,5 ~.6 59,5 61,4 TT es eficaz, incluso si la herida umbilical se infecta la primera debe administrarse un.año después de la P90 54,5 56,4 58,3 60,5 62,4 64,4 66,6 69,1 71 ,4 73,7 con C. tetani. serie primaria y las demás con un intervalo de 5 a 10 P10 45,9 47,5 49,1 50,9 52,5 54,2 56,1 58,2 60,1 62,0 22 P90 54,9 56,9 58,8 61,0 62,9 65,0 67,2 69,7 72,0 74,3 El esquema recomendado para la primovacunación años. las dosis de refuerzo en el periodo de gestación P10 46,3 47,9 49,6 51,4 53,0 54,8 56,6 58,8 60,7 62,6 de adultos con el fin de prevenir el tetanos neonatal es deben administrarse después del cuarto mes de emba- 23 razo y un mes antes, como mlnimo, de la fecha previs- P90 54,9 56,9 58,8 61,0 62,9 65,0 67,2 69,7 72,0 74,3 de dos inyecciones de TT, administradas con un interva- 24 P10 46,8 43,4 50,1 51,9 53,6 55,3 57,2 59,3 61,3 63,2 lo mayor de cuatro semanas [fig. 7-5]. Ello producirá en ta del parto. P90 55,4 57,3 59,3 61,5 63,4 65,5 67,7 70,3 72,6 74,9 la mayorfa de las vacunadas títulos protectores de anti- Pueden.adoptarse intervalos más breves si que- 25 P10 47,2 48,9 50,5 52,4 54,1 55,8 57,7 59,9 61,9 63,9 cuerpos antitoxina que durarán varios años. Algunos au- dan menos de 6 semanas entre la primera dosis y la P90 55,8 57,8' 59,8 62,0 64,0 66,1 68,5 70,8 73,2 75,5 tores recomiendan una tercera dosis o una dosis de fecha probable del parto. Los recien nacidos aun re- P10 47,2 48,9 50,5 52,4 54,1 55,8 57,7 59,9 61,9 83,9 26 P90 56,3 58,3 60,3 62,5 64,5 66,6 66,8 71,4 73,8 78,1 refuerzo a los 6 a 12 meses de la primovacunación. cibirán protección satisfactoria (pero no óptima] 27 P10 47,7 49,3 51,0 52,9 54,6 56,4 58,3 60,5 62,5 64,5 P90 56,3 58,3 60,3 62,5 64,5 66,8 68,8 71,4 73,8 76,1 P10 47,7 49,3 51,0 52,9 54,6 56,4 58,3 60,5 62,5 64,5 28 74,4 76,8 P90 58,8 58,8 60,8 63,0 65,0 67,1 69,4 72,0 P10 47,7 49,3 51,0 52,9 54,6 56,4 58,3 60,5 62,5 64,5 29 74,4 76,8 P90 56,8 56,8 60,8 63,0 65,0 67,1 69,4 72,0 P10 46,1 48,9 51,5 53,4 55,1 56,9 58,8 61.6 53,1 65,1 30 75,0 77,4 P90 ~.2 59,2 61,2. 63,5 65,5 67,7 69,9 72,6 No P10 48,1 49,8 51,5 53,4 55,1 56,9 58,8 61,1 63,1 65,1 31 75,0 77,4 P90 ~.2 59,2 61,2 63,5 65,5 67,7 69,9 72,6 P10 48,6 50,3 52,0 53,9 55,6 57,5 59,4 61,6 63,7 65,7 32 75,0 77,4 P90 5(,2 59,2 61,2 63,5 65,5 67,7 69,9 72,6 P10 48,6 50,3 52,0 53,9 55,6 67,5 59,4 51,5 63,7 55,7 33 72,6 75,0 77,4 P90 ~.2 59,2 61,2 63,5 65,5 67,7 69,9 P10 48,6 50,3 52,0 53,9 55,6 57,5 59,4 61,6 63,7 65,7 34 73,2 75,6 78,0 POO 59,9 59,7 61,7 64,0 66,0 68,2 70,5 P10 49,0 50,8 52,5 54,4 56,2 58,0 59,9 62,2 64,3 66,3 35 76,2 78,6 P90 58,1 60,2 62,2 64,5 66,6 68,7 71,0 73,7 P10 49,0 50,8 52,5 54,4 56,2 58,0 59,9 62,2 64,3 66,3 36 76,2 78,6 P90 58,1 60,2 52,2 64,5 66,6 68,7 71,0 73,7 P10 49,0 50,8 52,5 54.4 56,2 58,0 59,9 62,2 54,3 66,3 37 74,3 76,8 79,2 P90 58,6 60,6 62,7 65,0 67,1 69,3 71,6 No se Toxolde tetánico 20·24 sem. Toxolde 11 dosis: 20-24 sem. P10 49,0 50,8 52,5 54,4 56,2 56,0 59,9 62,2 64,3 67,1 36 74,9 77,3 80,7 vacuna (0,5 mi) refuerzo tetánico 21 dosis: 26·32 sem. P90 59,0 61,1 63,2 65,5 67,6 69,8 72,1 P10 49,0 50,8 52,5 54,4 56,2 58,0. 59,9 52,2 64,3 67,1 39 75,5 77,9 81,4 P90 59,5 61,6 63,7 66,0 68,1 70,3 72,7 Rg. 7·5. Esquema escalonado de decisiones para la inmunización antitetánica. 184 7. EL CUIDADO PRENATAL NUTRICIÓN DE lA EMBARAZADA 185 cuando se administran a la madre dos dosis de TT ab- Protefnas. Las demandas de proteínas durante el te fa gestación. No obstante, estas cantidades son di- un aporte de 600 fJg de folato dietético equivalente sorbido con cuatro semanas de intervalo, de manera embarazo se establecen teniendo en cuenta la acumu- fíciles de cubrir si no se consumen diariamente lác- (FDE)/dia para mantener las concentraciones norma- que quedan dos semanas entre la segunda dosis y el lación en el feto y en los tejidos maternos; la tasa de teos, alimentos fuente.s por. excelencia del mineral. les de folatos en el glóbulo rojo. El folato dietético parto. Los intervalos más cortos no pueden conside- depósito no es constante, siendo más importante la Cinc. El cinc es un oligoelemento esencial que tie- equivalente se calcula sumando las distintas fuentes rarse satisfactorios, pero pueden usarse si no hay retención luego del segundo trimestre. Sr. necesitan ne un rol fundamental durante el proceso de organo- de esta vitamina -dieta + suplementos- y conside- otra alternativa. 25 g adicionales a los requerimientos proteicos pre- génesis fetal, por lo que su aporte es importante rando sus diferentes niveles de absorción. Parte de En el caso de mujeres a las que se vacuna por pri- vios al embarazo para satisfacer las necesidades de la desde las primeras etapas del embarazo. La cantidad esta vitamina (400 flg) debe ser aportada en forma mera vez durante la gestación, el parto prematuro po- mujer gestante (fnstitute of Medicine, 2002). Este au- diaria recomendada durante toda la gestación es de 11 sintética desde el comienzo de la gestación. Por ello, drla reducir la protección del recién nacido, ya que los mento en la ingesta de proteínas debe estar acompa- mg{dia. Una ingesta deficiente en cinc durante el em- a la dieta que debe ser rica en folatos, se debe admi- anticuerpos antitoxina de la madre serian insuficien- ñado de un adecuado aporte de energía para que la barazo predispondría a una mayor prevalencia de mal- nistrar un suplemento diario de 400 microgramos de tes para pasar al feto. utilización proteica sea efectiva. Los alimentos de ori- formaciones neonatales, de nadmi.eritos de bajo peso ácido fálico en forma sintética si es posible en el pe- En áreas de alto riesgo de tétanos neonatal, en ba- gen animal proveen protefnas de alto valor biológico, y de partos prematuros. Los alimentos de origen ani- riodo preconcepcional y como rutina durante las pri- se a que no se han observado efectos teratogénicos en tanto que fas presentes en los alimentos vegetales mal, especialmente las vfsceras, carnes rojas y mariscos meras 12 semanas de embarazo para mantener fas del toxoide tetánico, se recomienda iniciar la primera son de menor calidad. Una alimentación variada que constituyen las principales fuentes alimentarias del concentraciones normales de folatos en el glóbulo dosis o aplicar la de refuerzo en la primera consulta incluya alimentos de origen animal y adecuadas com- ofigoelemento. rojo. También en mujeres con antecedentes de hijos que efecttla la embarazada. binaciones de cereales y legumbres cubre con facili- Sodio. La demanda corporal de sodio se incremen- con defecto del cierre del tubo neural, con la indica- dad las necesidades proteicas. ta durante el embarazo debido al aumento del volu- ción de elevar la dosis a 4 mg por día comenzándose Upidos. El aporte de lipidos durante la gestación es men extracelular, a los requerimientos fetales y a la la administración antes de la gestación y durante las NUTRICIÓN DE LA EMBARAZADA necesario durante el primer trimestre para lograr de- constitución del liquido amniótico. El aporte con la ali- primeras 12 semanas del embarazo, se logró prevenir pósitos tisulares en el organismo materno y para el mentación no debe ser menor a 2 o 3 gramos diarios. estos defe~tos en un 68% (OR = 0,32; IC 95% o, 16- Una adecuada nutrición durante el embarazo favo- crecimiento del feto y la placenta en el segundo y ter- Aunque la prescripción de dietas restringidas en sodio 0,64) (Lumfey, 2000a). rece el crecimiento fetal, disminuye los riesgos de re- cer trimestre. Las necesidades de ácidos grasos esen- para el tratamiento o la prevención de la preedampsia No se recomiendan aportes de ácido fólico sintético tardo del crecimiento y desarrollo neonatal y evita la ciales (ácidos linoleico y linolénico) se han estimado es una práctica habitual, su utilidad es cuestionada. superiores a esta cifra ya que el exceso de fofa tos pue- aparición de enfermedades crónicas en la niñez. En la en alrededor de 600 g a lo largo de toda la gestación, Una revisión sistemática reciente no ha encontrado de enmascarar la presencia de anemia megaloblástica. madre, un correcto aporte de nutrientes a lo largo de lo que representa un aporte diario de aproximada- que tal indicación resulte beneficiosa; por otro lado, Vitamina C. Durante el embarazo se requieren 10 la gestación favorece la lactancia y permite un satis- mente 2,2 g{dia. Estas necesidades se cubren fácilmen- una alimentación pobre en sodio puede conducir a un mg extras de vitamina C para asegurar la transferen- factorio estado nutricional durante los intervalos in- te con una alimentación equilibrada que provea al aporte deficiente de otros nutrientes. Se han observa- cia de la vitamina de la circulación materna a la'circu- terg¡:_nésicos. menos un 200fo del contenido energético diario como do además casos de hiponatremia neonataf en niños de fación fetal. Las frutas y verduras frescas són los grasas (FAO, 1993). La suplementación con aceites de madres con dietas muy restringidas en sodio. alimentos fuentes de la vitamina. Las gestantes que.;. pescado, ricos en ácidos grasos de la serie omega 3, ha Vitamina A La vitamina A es necesaria para el cre- consumen alcohol o utilizan a diario aspirina tienen Neces.idades de nutrientes sido evaluada como medida profiláctica o de trata- cimiento, la diferenciación celular y el desarrollo nor- necesidades adicionales. miento en el manejo de la preedampsia; sin embargo, mal del f~to. Las reservas maternas son generalmente Las cantidades recomendadas de fas demás vitami- Energfa. El costo metabólico del embarazo se ha es- sobre la base de la evidencia disponible hasta la fecha, suficientes para cubrir con las demandas fetales, por lo nas y minerales durante el embarazo se presentan en timado en aproximadamente 70.000 a 80.000 kcal; es- su utilización no es recomendada (Viflar, 2003). que una cantidad extra de sólo 100 ¡.tg diarios es sufi- el cuadro 7-5. Las embarazadas adolescentes poseen tos datos provienen de mediciones en mujeres Hierro. Las necesidades de hir.rro en el embarazo se ciente para cubrir las necesidades. El hfgado, los lác- demandas mayores de energía y nutrientes, ya que a europeas, bien nutridas y con una adecuada ganancia estiman de acuerdo a los requerimientos para el desa- teos fortificados y los pescados grasos son las fas necesidades fetales se suman las del propio creci- de peso. La cuota extra de energla que requieren las rrollo del feto, fa placenta, el aumento del volumen principales fuentes alimentarias de retino!, mientras miento materno. gestantes durante el segundo y tercer trimestre es de sanguíneo materno y para cubrir fas necesidades basa- que los vegetales y frutas, especialmente los de color La planificación de la alimentación en la gestante aproximadamente 300 kcal{dia. les de la madre y son de aproximadamente 800 mg. La verde intenso o amarillo-anaranjado, aportan diversas debe realizarse teniendo en cuenta fa incorporación Debido a la gran variabilidad que presenta fa esti- absorción del mineral a partir del segundo trimestre es formas de ca roten os que son precursores de la vitami- diaria de alimentos de los distintos grupos en canti- mación de las necesidades energéticas durante el em- de alrededor del 250fo, por lo que las cifras de reco- na. A diferencia de otros nutrientes, el exceso de vita- dades adecuadas para asegurar el aporte necesario barazo, a los fines prácticos, si la embarazada mantiene mendación diaria se han estimado en 27 mg. El apor- mina A tiene efectos teratogénicos en el feto. El nivel de nutrientes (López, 2001). Si la alimentación de la una ganancia de peso dentro de los rangos aceptados te a través de la alimentación, aun con dietas con alta superior de ingesta admitido no debe superar los embarazada es variada y adecuada en energía, no es y su alimentación es variada puede considerarse que su biodisponibilidad del mineral, resulta frecuentemente 3000 ~g diarios de retino! equivalente. necesaria la suplementación rutinaria de vitaminas y ingesta energética resulta adecuada a sus requeri- insuficiente, por lo que es necesaria la administración Folatos. El ácido fálico es necesario como coenzi- minerales, a excepción del hierro y el ácido fálico. mientos. Aun en mujeres con sobrepeso, es importan- de suplementos (véase, en cap. 9, Anemias). ma en las reacciones de transferencia de átomos de te no restringir el aporte calórico ya que un régimen Calcio. Para satisfacer las demandas fetales se ne- un carbono que ocurren para la sfntesis de los nu- de alimentación hipocalórico durante el embarazo cesitan alrededor de 25 a 30 g de calcio a lo largo de cfeótidos y fa división celular, por lo que sus necesi- Efecto en el embarazo de otros componentes condiciona una mayor susceptibilidad a la cetosis. Los la gestación. La principal adaptación fisiológica que se dades se incrementan sustancialmente durante el dietéticos cuerpos cetónicos atraviesan la barrera placentaria y, pone en marcha para cubrir estas demandas es un embarazo. Se h,a demostrado que una ingesta ade- en exceso, pueden ocasionar da1io neurológico en el marcado aumento en la absorción del mineral, coinci- cuada de folatos previo al embarazo y durante fas Alcohol. El alcohol o su metabofito, el acetaldehido, feto. Se han observado alteraciones psicomotoras y dente con un aumento en las concentraciones séricas primeras 12 semanas de gestación, protege al em- posee efectos teratogénicos, que en las madres alcohó- bajo nivel intelectual en hijos de madres que tuvieron de vitamina D. Actualmente se considera que este me- brión de padecer defectos del tubo neural en un 72% licas se manifiestan en el síndrome alcohólico fetal. Es- cetonuria durante el embarazo. La determinación de canismo compensatorio' es suficiente para cubrir las de los casos (OR = 0,28; IC 95% o, 15-0,53). La ali- te.sindrome se caracteriza por neonatos con restricción cuerpos cetónicos en la orina es por lo tanto un indi- necesidades maternas, por lo que con ingestas de 1000 mentación habitualmente no logra cubrir las necesi- en el crecimiento pre o posnataf, con compromiso del cador práctico de la adecuación de la ingesta calórica a 1300 mg diarios de calcio, necesarias en mujeres en dades de esta vitamina (véase también Los cuidados sistema nervioso central y con alteraciones faciales (mi- durante el embarazo. edad fértil, se cubren también las necesidades duran- preconcepcionales y, en cap. 9, Anemias). Se requiere croencefalia, microftahnfa, escaso desarrollo del. surco  -._ 7. EL CUIDADO PRENATAL CONTENIDOS EDUCATIVOS DEL CONTROL 187 18G Cuadro 7-5. ReClJmendaclones dietéticas de vitaminas y minerales durante el embarazo Una madre que presenta peso bajo en cualquier atenderá especialmente el cuidado de determinados control se considera, desde el punto de vista nutricio- grupos musculares: 1) del abdomen, a fin de preparar- Mujer Embarazada Embarazada na!, de alto riesgo y se incluye en el programa de re- los como futuros elementos principales del perlado ex- Nulrienie 18 a 30 años > (8 BliOS < 18 años habilitación nutricional. pulsivo; 2] del periné, para evitar resistencias y prevenir VItamina A (¡tg RE/d) 700 770 750 Las madres con bajo peso deben ser evaluadas con los desgarros, y 3) de los miembros inferiores, para pre- 5 5 5 Vitamina D (¡tg/d ) 15 15 frecuencia mensual. La recuperación del peso en algún venir la estasis venosa y sus consecuencias. Vitamina E (mgld) 15 · Vilamina K (~g/d) 90 90 90 control puede disminuir su riesgo, pero seguirá reci- Los baños deben prescribirse a diario como elemen- Vitamina C (mg/d) 75 85 ao biendo la complementación alimentaria hasta que to básico de la higiene cutánea. Se practicarán a una Tiamlna (mg/d) 1,1 1,4 1,4 1,1 1,6 1,4 concluya la lactancia. temperatura de 28 a 30'C y serán de ducha. Rlbollavina (mg/d) Plridoxina (mg/d) 1,3 1,9 1,9 Los pechos deberán ser estrictamente cuidados y 18 18 Nlacina (mg/d) 14 2,6 preparados para la futura lactancia. Los cuidados con- Vitamina 8 12 (ftgid ) 2,4 2,6 Folalos (flQ FDE/d ) 400 600 600 CONTENIDOS EDUCATIVOS DEL CONTROL sistirán en preservarlos del fria y de la presión, en ali- Hierro (mg/d) 18 27 27 vianar su peso con el uso de corpiños adecuados y en 11 13 Cinc(mg/d) 8 60 60 Ante la interpretación de que la gravidez es un es- lavar minuciosamente los pezones, limpiándolos de la Selenio (mg/d) 55 Yodo (ltg/d) 150 220 220 tado orgánico y funcional fisiológico, las embarazadas secreción calostral desecada en los orificios de los Rúor (mg/d) 3 3 3 normales no deberian tener inconveniente en conti- conductos que impide su drenaje. 700 700 1250 Fósloro (mg/d) nuar el mismo régimen de vida que llevaban antes de El hábito de fumar es considerado nocivo por la to- 1000 1000 1300 Calcio (mg/d) Magnesio (mgld) 310 350 400 ella, siempre que este régimen fuera normal. No obs- talidad de los autores. En las mujeres que fuman es tante, las modificaciones fisiogravídicas y el cuidado mayor la incidencia de recien nacidos de bajo peso. [institute of Medicine, 2000, 2002.) de la madre y del niño exigen prescribir a las embara- Una revisión sistemática que incluyó 34 ensayos clíni- ·~- zadas, aun a las más normales, algunas reglas especi- cos demostró que las intervenciones conocidas para ficas de higiene. abandonar el hábito de fumar durante el embarazo nasolabial, labio superior fino, ap'lanamiento del área de las comidas y es recomendable evitar los ayunos de El vestido de la embarazada debe ser holgado. En · son efectivas para reducir el parto prematuro (OR= maxilar]. No existe información cla.ra respecto a la can- mas de ocho horas y mantener ventilado el lugar don- particular se puede establecer que los corpiños no 0,83; IC 950/o 0,69-0,98) y el bajo peso al nacer {OR= tidad de alcohol a partir de la cual se presenta el ries- de se preparan y consumen los alimentos. La suple- ajusten los senos. 'El uso de las fajas es innecesario, sal- 0,80 IC 950fo 0,67-0,95] (Lumley, 2000a). Este hábito al go de teratogenicidad, por lo tanto se aconseja evitar el mentación con piridoxina puede resultar-eficaz para el vo en las multigrávidas o las portadoras de vientres menos debe suprimirse durante el embarazo. consumo dado que las caracterfsticas del síndrome se tratamiento de los vómitos persistentes (Magee, 2002). péndulos. Las ligas, al comprimir las venas, facilitan la El alcoholismo, tanto agudo como crónico, tiene una han observado también en hijos de madres con ingestas Pirosis. La presión del útero sobre el estómago junto producción de várices. acción nefasta en los diversos estadios de la gestación, moderadas de alcohol (Eustace, 2003] (véase, en cap. 6, con la relajación del esfínter esofágico predisponen a la Es preferible el uso de calzado de tacos bajos o me- pero más especialmente cuando es crónico. Puesto que Teratología: medicamentos y otras.sustancias). esofagitis por reflujo; en estos casos se debe aconsejar dianos, puesto que los altos, al proyectar hacia adelante se ha demostrado que el tóxico atraviesa rápidamente la Cafelna. La cafelna cruza la placenta y aunque no un plan alimentario fraccionado en pequeñas cantidades el centro de gravedad del cuerpo, producen desequilibrio placenta, durante el embarazo puede dañar al embrión está claro su efecto en el feto, estudios sistemáticos y evitar la ingesta en las 2 o 3 horas previas a acostarse. y frecuentes caídas. o al feto. Además, durante la lactancia, dado que el al- han relacionado consumos superiores a los 150 mg Constipación. Una disminución en la motilidad in- El trabajo habitual puede continuarse si no es exce- cohol pasa fácilmente a la leche y de ésta al niño, los re- diarios con un mayor riesgo de abortos y bajo peso al testinal con estreñimiento es frecuer]te en los últimos sivo o no presenta contingencias inadecuadas como cién nacidos suelen presentar un desarrollo insuficiente. nacer. Se recomienda por lo tanto disminuir su con- meses de la gestación; el manejo dietético consiste en ambientes tóxicos o insalubres. En general la legisla- Por lo general se acepta que las relaciones sexuales sumo durante la gestación a menos de 200 mg diarios estimular el consumo de alimentos ricos en fibras, co- ción admite la interrupción del trabajo, cualquiera sea no son peligrosas en embarazos normales. (Milis, 1993). El contenido aproximado de cafelna en mo frutas, verduras, cereales integrales y legumbres y su indo le, 45 días antes y 45 dlas después del parto. Deberá informarse ampliamente a la mujer sobre 100 cm3 es de 43 mg en el café in~tantáneo, 29 mg en aumentar el consumo de liquidas. La marcha siempre es aconsejable. En la moviliza- los signos de iniciación del trabajo de parto, insistien- el té y 10 mg en las bebidas colas, Pica. Es un trastorno en el apetito que se caracteriza ción gimnástica debe diferenciarse lo que concierne a do en la aparición de los limqs, la iniciación de con- por el deseo persistente y compulsivo de consumir sus- los deportes generales de la gimnasia propiamente di- tracciones rltmicas y dolorosas o la pérdida brusca de tancias no comestibles o con muy poco valor nutritivo. cha. Los deportes (aunque las opiniones sean muy va- apreciable cantidad de liquido amniótico. La educa- Complicaciones frecuentes asociadas a la Las sustancias que habitualmente se ingieren son tierra riadas] deben proscribirse por principio, sobre todo si se ción especifica antenatal reduce el número de visitas alimentación durante el embarazo o arcilla (geofagía), hielo (pagofagía), almidón (amílofa- trata de mujeres no habituadas a ellos anteriormente. por falso trabajo de parto. gia) y otras como tiza, jabón, cartón. Se ha observado La gimnasia, en cambio, es practicable si la emba- En los últimos meses se ha de prestar preferente Náuseas y vómitos. Alrededor del 500fo de las ges- que la práctica de pica durante el embarazo se asocia a razada estaba habituada con anterioridad a ella. Inclu- atención a la preparación psicoprofiláctica para el par- tantes suelen presentar náuseas y vómitos debido a las la deficiencia de ciertos oligoelementos como el hierro sive, y bajo ciertos principios y condiciones, se impone to, ya que esta es un complemento valioso que integra adaptaciones hormon~les que ocurren en los primeros o el cinc. La prevalencia de este trastorno durante la en muchas escuelas como método preparatorio flsico y completa la atención del estado gravidopuerperal. La meses del embarazo. Estas molestias generalmente se gestación es generalmente subestimada, pudiendo del parto. El objeto de la misma y sus ventajas consis- metodología de esta importante ayuda obstétrica ad- presentan durante la mañana y en la mayoria de los afectar a un alto porcentaje de gestantes {López, 2000). ten en: 1] conseguir un mayor desarrollo y fortaleza de quirió su forma actual fundamentalmente a partir de casos ceden. espontáneamente luego de la segunda los músculos que intervendrán en el parto y en la evo- las bases prácticas de estudios ingleses (Read, 1946) y mitad de la gestación. El manejo alimentario consiste lución del puerperio, y 2] aumentar su elasticidad me- las doctrinas de la escuela rusa basadas en los reflejos en disminuir el volumen de alimentos de cada comida, Conducta a seguir según el estado de diante la práctica de la relajación. No se señalan condicionados {Nicolaiev, 1953). A esto se agrega el fraccionar la distribución de los mismos y seleccionar nutrición materna inconvenientes para este tipo -de gimnasia si se realiza acompañamiento durante el parto pa.ra el apoyo emo- alimentos con hidratos de carbon.o de fácil digestión metódicamente, bajo una dirección experta. cional, flsico y cuidados básicos brindado por un como galletitas de agua, pan tostado, cereales secos, Cuando se detecta una madre desnutrida, este ele- Como técnica se prescribe la ejecución suave, al aire acompañante ("doula") que preferentemente elegirá la etc., limitando el aporte de alimentos ricos en grasas. mento se agrega a los factores de riesgo que el obste- libre, con los caracteres de la gimnasia rítmica, activa y madre (Kennell, 1991; Klaus, 1986; Hodnett, 2002) La ingesta de liquidas debe efectuarse antes o después tra integra en el control prenatal. pasiva, y la severa pnictica de la relajación muscular. Se (véas.e, en cap. 11, Atención del parto).  188 7. EL CUIDADO PRENATAL RESUMEN 189 Los ingleses [Read, 1946) fueron quienes iniciaron en cortical no hay dolor, ya que es en la corteza donde el im- Cuarta clase. Se explica la tecnica de relajación, haciendo Cuando la lactancia materna fracasa, tiene su ori- forma sistemática una conducta preventiva de analgesia pulso se trasforma en dolor, determinando su presencia o conocer la forma en que se contraen los músculos y cómo se gen en un conjunto de razones entre las que se en- verbal para evitar los dolores del parlo vinculados al temor ausencia, su carácter y su intensidad. Por tal razón, el méto- relajan. Sobre esto se hará primero una breve exposición teó- cuentran desconocimiento de los beneficios de la y a las emociones. El temor provocado por la ignorancia, do de la escuela soviética busca inhibir, principalmente por rica y luego se pasara a lá parte practica, en la que se pon- lactancia para la salud de la madre, el niño y la fami- las supersticiones y las influencias perniciosas del medio intermedio de la palabra, viejos reflejos dominantes origina- drán en juego distintos sectores musculares para después lia, falta de confianza de la madre en su capacidad de ambiente confiere a la mujer una carga emocional negati- dos por vinculaciones temporarias a ralz de ideas erróneas, proceder a relajarlos, con lo que se hará conocer a la futura va que aumenta su receptividad, con lo que se intensifica creando en la corteza un nuevo y poderoso foco de excita- parturienta la diferencia que existe entre esos dos estados. amamantar, fracasos anteriores, ausencia de modelos la percepción de los estimulas dolorosos trasformando en ción, capaz de impedir por inducción negativa la llegada de Posteriormente se le hará realizar ejercicios de relajación en la familia, trabajo fuera del hogar y desconoci- algidos aquellos que no lo son. De tal manera, un estimu- impulsos dolorosos, atenuándolos o apagándolos, ya que corporal de conjunto, en posición decúbito dorsal y lateral, miento de cómo mantener la lactancia. la gran ma- lo proveniente del útero [que normalmente es percibido son fenómenos agregados y por lo tanto necesarios para el así como en toda otra en la cual pudiera sorprenderla una yoría de estos motivos que ponen en riesgo la como una sensación de malestar) es interpretado como parto. Este objetivo se logra mediante una educación que contracción. Se insistiré en todo momento en el concepto de lactancia pueden y deben ser abordados durante el dolor y provoca una respuesta mental acompañada de otra apela a la conciencia activa de la mujer. El dolor no se pre- que la relajación es un fenómeno activo,' o sea, que está ba- embarazo. motriz de tensión perjudicial, particularmente donde se viene por depresión o inhib[ción del centro cortical, sino jo el control de la corteza. Durante el control prenatal y a lo largo de todas las originó. Esa respuesta causa una perturbación dinámica modificando su receptividad, elevando el umbral por activa- Quinta clase. Se explica la actitud que se debe guardar visitas se deben realizar las siguientes actividades: del útero, que se manifiesta clinicamente por una activi- ción de los procesos corticales, combatiendo el estado emo- durante el periodo dilatante. Durante las pausas entre dos dad anormal del ccrvix y una prolongación del parto. la is- cional de la madre y su actitud frente al embarazo, el parto contracciones del útero no hay ninguna técnica especial que ldentifi.car mujeres en riesgo para enfrentar la Jac- quemia asi provocada en el órgano gestador engendra un y el futuro hijo, y modificando la cantidad y calidad de las adoptar. Pero durante las contracciones, además de la relaja- dolor real, el cual exagera el temor. Es asi como se estable- ción muscular ya explicada, se deberán aplicar dos técnicas tancia (fracasos anteriores, trabajo fuera del ho- conexiones temporarias que lo han ido condicionando en el ce el círculo vicioso de temor, tensión y dolor. Para romper curso de la vida. respiratorias, que consisten en lo siguiente: durante la pri- gar, opinión de la madre y la familia desfavorable, este círculo vicioso se utilizan: a} medios educativos con- Preparación psicofisica de las embarazadas. Es menes- mera mitad de la dilatación, hasta los 5 cm más o menos, se etc.). sistentes en nociones de anatomía y fisiología de la repro- ter respetar una serie de pasos [Nikolaiev, 1953; Schwarcz, har~ una respiración lenta y profunda que procure una bue- Informar sobre los beneñcios de la lactancia mater- ducción, poniendo cnfasis en la naturalidad de dicho 1956, 1958): 1) restablecimiento de las relaciones norma- na oxigenación d~ la embarazada y del feto y evite que fe- na para el niño, la madre y la familia. proceso y en el goce que implica la maternidad; b} ejerci- les entre corteza y subcorteza; 2) creación de un centro de nómenos de isquemia muscular uterina puedan producir lnf