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Bloco Abdome Agudo 1 Paloma Faria ANATOMIA PL1 – PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME A parede anterolateral do abdome é o limite entre as paredes anterior e laterais (direita e esquerda) do abdome. É formada por: pele; tela subcutânea; músculos e fáscias; gordura extraperiotenal; peritônio (parietal e visceral).  Abaixo da cicatriz umbilical, a tela subcutânea possui uma parte mais superficial, a fáscia de Camper (panículo adiposo do abdome) e uma mais profunda, fáscia de Scarpa (estrato membranáceo).  A face interna da parede do abdome é revestida por lâminas membranáceas formando a fáscia endoabdominal (situada entre o plano muscular e o tecido extra- peritoneal). Ela é contínua, mas suas diferentes partes são denominadas de acordo com o músculo que revestem. Uma delas é a fáscia transversal (reveste internamente o músculo transverso). REGIÕES 9 regiões anatômicas delimitada pelas duas linhas hemiclaviculares e duas horizontais, a superior, que passa pelo ponto inferior da borda costal, e a inferior, que passa pelo tubérculo das cristas ilíacas, delimitada por um ponto anatômico denominado espinha ilíaca ântero- superior. As regiões são: hipocôndrio direito (fígado), epigastro (região da fossa epigástrica - estômago), hipocôndrio esquerdo (baço), flanco direito (rim direito), mesogastro ou umbilical (intestino delgado), flanco esquerdo (rim esquerdo), região inguinal direta (ceco e apêndice), hipogastro (bexiga) e região inguinal esquerda (colo sigmóide e reto). Essa parede pode ser também dividida em 4 regiões a partir da linha mediana e uma linha horizontal umbilical, dividindo-o em quadrante superior e inferior direito e esquerdo. MÚSCULOS - 3 planos: oblíquo externo do abdome, oblíquo interno do abdome, transverso do abdome. - 2 verticais: reto do abdome e piramidal. Músculo piramidal: situa-se anteriormente à parte inferior do músculo reto do abdome e se fixa à face anterior do púbis e ao ligamento púbico anterior. Bainha do músculo reto: reveste o músculo reto.  Bloco Abdome Agudo 2 Paloma Faria - Lamina anterior: aponeurose do músculo oblíquo externo + aponeurose do músculo oblíquo interno. - Lamina posterior: aponeurose do músculo obliquo interno + aponeurose do músculo transverso. - Há um terço de distancia entre o umbigo e a crista púbica: a lamina anterior da bainha do músculo reto é formada pela aponeurose dos três músculos (obliquo interno, obliquo externo, transverso), sendo que a parte posterior é recoberta apenas pela fáscia transversal. Linha arqueada: demarca a transição da parede posterior aponeurótica da bainha que reveste os ¾ superiores do músculo reto e a fáscia transversal que reveste o quarto inferior.  Bloco Abdome Agudo 3 Paloma Faria Linha alba: entrelaçamento das aponeuroses dos músculos planos na linha mediana anterior. Não há ventre muscular. Importante para incisão cirúrgica. Em grávidas: linha negra (devido ao acumulo de melanina). Linhas semilunares: são impressões lineares, ligeiramente curvadas, na pele, e que se estendem da margem costal inferior, próximo da 9ª cartilagem costal, até os tubérculos púbicos paralelas a linha alba). Intersecções tendíneas: fixam transversalmente o músculo reto a lamina anterior da bainha do músculo reto. Aponeurose toracolombar: três camadas de fáscia e aponeurose de vários músculos - o grande dorsal, serrátil posterior inferior, oblíquo interno e abdominal transverso. VASOS  Artéria epigástrica superior: continuação da artéria torácica interna  Artéria epigástrica inferior e circunflexa ilíaca profunda: origina-se da artéria ilíaca externa  Artéria epigástrica superficial e circunflexa ilíaca superficial: origina-se da artéria femoral  Veia circunflexa ilíaca superficial: tributária da veia safena magna  Veia epigástrica superficial: tributária da veia femoral  Veia epigástrica superior e torácica interna: tributárias da veia subclávia  Veia epigástrica inferior: tributária da veia ilíaca externa REGIÃO INGUINAL Ligamento inguinal: espessamento da aponeurose do músculo oblíquo externo. É um cordão aponeurótico. A maioria das suas fibras se inserem no tubérculo púbico, mas algumas seguem outros trajetos: - algumas mais profundas seguem posteriormente para se fixarem ao ramo superior do púbis, formando o ligamento lacunar. - as fibras mais laterais continuam a seguir ao longo da linha pectínea do  Bloco Abdome Agudo 4 Paloma Faria púbis, como o ligamento pectíneo. Trato iliopúbico: margem inferior espessa da fáscia transversal, que se apresenta como uma faixa fibrosa que segue paralela e posteriormente ao ligamento inguinal. CANAL INGUINAL No homem permite a descida do testículo para o escroto no final da gestação. 1) Componentes:  Homem - funículo espermático: composto por ducto deferente, artéria testicular, plexo pampiniforme (12 veias que convergem superiormente e formam as veias testiculares direita e esquerda). É revestido por: fáscia espermática interna (derivada da fáscia transversal), fáscia cremastérica (derivada da fáscia do oblíquo interno), fáscia espermática externa (derivada da aponeurose do oblíquo externo).  Mulher - ligamento redondo do útero (entre o útero e o lábio maior; fixa o útero ao osso do quadril).  Nervo ilioinguinal  Músculo cremáster: é formado pelos fascículos inferiores do músculo oblíquo interno e ele traciona o testículo para cima no escroto, sobretudo em resposta ao frio.  Vasos linfáticos Nota: a superfície de cada testículo é coberta pela lâmina visceral da túnica vaginal (exceto onde o testículo se fixa ao epidídimo e ao funículo espermático). A túnica vaginal é um saco peritoneal fechado que circunda parcialmente o testículo. A lâmina visceral da túnica vaginal encontra-se intimamente aplicada ao testículo, epidídimo e parte inferior do ducto eferente. A lâmina parietal da túnica vaginal, adjacente à fáscia espermática interna, estende-se até a parte distal do funículo espermático.  Bloco Abdome Agudo 5 Paloma Faria 2) Aberturas:  Anel inguinal profundo (interno): entrada do canal. Esta superior ao ligamento inguinal e lateral a artéria epigástrica inferior. Nele entram (no homem) o ducto deferente e os vasos testiculares. Na mulher, o ligamento redondo do útero.  Anel inguinal superficial (externo): por onde emergem o funículo espermático (homem) e o ligamento redondo do útero (mulher). Esta súperolateral ao tubérculo púbico. 3) Limites:  Teto: tendão conjunto ou arco músculo aponeurótico (formado pelo ventre do oblíquo interno e transverso, que não chegam ao ligamento inguinal, delimitando com ele um espaço vazio (o canal inguinal).  Parede anterior: aponeurose do oblíquo externo  Parede posterior: fáscia transversal  Assoalho: ligamento inguinal O canal é uma área potencialmente fraca nos homens e as hérnias inguinais são comuns. O canal inguinal feminino tende a ser mais estreito que o masculino, e as hérnias menos freqüentes. A principal proteção do canal inguinal é muscular. Os músculos aumentam a pressão intra abdominal e tendem a forçar o conteúdo abdominal para o interior do canal, ao mesmo tempo que tendem a estreitar o canal e fechar os seus anéis. HÉRNIA É a protrusão (saliência) de uma porção do organismo que se exterioriza através de um ponto fraco natural ou adquirido. As hérnias inguinais podem ser diretas (adquirida) originando diretamente de uma protusão da porção posterior da parede abdominal (na fáscia transversal) ou indireta (congênita), quando a protusão encontra-se no canal inguinal (atravessando ele todo pelo anel profundo). Obs.: Ponto fraco do abdome: áreas susceptíveis as herniações; não possuem ventre muscular. São pontos fracos: linhas semilunares, linha alba, cicatriz umbilical.  Bloco Abdome Agudo 6 Paloma Faria PL2 REGIÃO ORAL Compreende a cavidade oral, os dentes, a gengiva, a língua, o palato e a região das tonsilas palatinas. Cavidade oral Tem duas partes: - Vestíbulo da boca: fenda entre os dentes e a gengiva e os lábios e as bochechas. - Cavidade própria da boca: espaço entre as arcadas superior e inferior. Quando a boca está fechada e em repouso, a cavidade oral é totalmente ocupada pela língua. Rima da boca: abertura por onde o vestíbulo comunica-se com o exterior. Lábios: delimitam a rima da boca são pregas cutâneo-mucosas. A face cutânea do lábio superior apresenta um sulco vertical mediano denominado sulco nasolabial. O lábio inferior apresenta o sulco lábiomentual. Já a face mucosa de ambos os lábios apresenta o frênulo do lábio superior e inferior. Músculo orbicular da boca: movimentação dos lábios. Músculo bucinador: movimentação das bochechas. Teto da cavidade bucal: constituído pelo palato duro (ósseo e anteriormente) e pelo palato mole (muscular e posteriormente) que dividem a cavidade bucal da nasal. Do palato mole há uma saliência cônica denominada úvula palatina e, lateralmente, duas pregas, o arco palatoglosso, mais anterior e o arco palatofaríngeo, posterior. Entre eles encontra-se a fossa tonsilar ocupada pela tonsila palatina (amígdala).  Bloco Abdome Agudo 7 Paloma Faria Fauces: estreita passagem entre a cavidade da boca e a orofaringe. A entrada dela é denominada istmo das fauces limitada superiormente pela úvula, lateralmente pelos arcos palatoglossos e inferiormente pela raiz da língua. A tonsila palatina faz parte de um anel linfático da faringe que se completa pela tonsila lingual, faríngea e tubária protegendo o istmo das fauces. Dentes São estruturas rijas e esbranquiçadas implantados nos alvéolos dentais (cavidade). É constituído pela raiz (parte fixada no alvéolo), coroa (parte livre) e uma região intermediaria denominada colo, circundado pelas gengivas. No adulto há 32 dentes sendo 8 incisivos, 4 caninos, 8 pré-molares e 12 molares. No homem há a dentição primária, com 20 dentes que começam a aparecer a partir dos 6 meses de idade (8 incisivos, 4 caninos e 8 molares) e a dentição permanente com 32 dentes iniciando a substituição a partir dos 6/7 anos. Língua Órgão muscular constituída por raiz e corpo divididos pelo sulco terminal (em forma de V) sendo que no corpo distingue-se um dorso e um ápice. Sua porção anterior apresenta as papilas linguais (filiformes, cônicas, Papilas fungiformes, circunvaladas e circunvaladas folhadas). Na junção entre o sulco terminal e o sulco mediano da língua encontra- Dorso da língua se o forame cego da língua. Essa porção posterior apresenta a tonsila lingual (na raiz da língua). Na face inferior, encontra-se o frênulo da língua, mediano, e de cada lado, as pregas franjadas. Glândulas salivares Sao órgãos anexos do sistema digestório que produzem a saliva, principal responsável pelo umedecimento, dissolução, lubrificação e inicio da digestão de alimentos. - Glândula parótida é a maior glândula salivar e está situada lateralmente na face e anteriormente à orelha. Seu canal excretor, o ducto parotídeo abre-se no vestíbulo da boca, no nível do segundo dente molar superior, após atravessar o músculo bucinador. - Glândula submandibular encontra- se anteriormente e inferiormente à parótida sendo que seu ducto mandibular se abre abaixo da língua (assoalho da boca), próximo ao plano mediano. - Glândula sublingual é a menor localizada lateral e inferiormente á língua sob a mucosa do assoalho. Sua secreção é lançada na porção mais anterior da língua por uma serie de orifícios no assoalho.  Bloco Abdome Agudo 8 Paloma Faria ESÔFAGO É um tubo muscular com um diâmetro médio de 2 cm, que conduz o alimento da faringe para o estômago. Ele situa-se anteriormente a coluna vertebral e aorta e posteriormente à traquéia. Possui 3 partes e 3 constrições: - Esôfago cervical: tem início na junção faringoesofágica (C6); apresentando um estreitamento, o esfíncter esofágico superior; constrição causada pela parte cricofaríngea do músculo constritor inferior da faringe. Porção irrigada por ramos da artéria tireóidea inferior. - Esôfago torácico: situa-se no mediastino posterior, posteriormente ao brônquio principal esquerdo e aa. pulmonar esquerda. Ao aproximar do diafragma a ele desvia-se anteriormente para a esquerda antes de atravessar o hiato esofágico. Há constrição broncoaórtica no local do cruzamento com o arco aórtico. Recebe ramos esofágicos das artérias brônquicas, intercostais e artérias esofágicas. - Esôfago abdominal: vai do hiato esofágico no pilar direito do diafragma até o óstio cárdico do estômago. Há constrição diafragmática no local onde atravessa o hiato esofágico. É irrigada por ramos das artérias frênicas inferiores e gástrica esquerda. Ligamento frenicoesofágico: fixa o esôfago as margens do hiato esofágico no diafragma. É uma extensão da fáscia diafragmática inferior. Permite o movimento independente do esôfago e diafragma durante a deglutição e respiração. Hiato esofagiano: abertura no diafragma por onde o esôfago passa para o abdome. Formado pelos pilares direito e esquerdo diafragmáticos. Junção esofagogástrica: situa-se a esquerda de T11 no plano horizontal que atravessa a extremidade do processo xifoide. ESTÔMAGO É um órgão sacular visceral oco, com paredes estratificadas visto como uma dilatação do canal alimentar. Está situado logo abaixo do diafragma, com sua maior porção à esquerda do plano mediano. Ele é anterior ao pâncreas e a bolsa omental e posterior ao lobo esquerdo do fígado e diafragma. Apresenta um orifício cárdico e um pilórico onde se localiza condensações de feixes musculares longitudinais e circulares que forma o esfíncter pilórico. Partes: - Cárdia: corresponde a sua junção com o esófago. - Fundo: superior ao plano horizontal que tangencia a junção esofagogástrica. - Corpo: corresponde a maior parte. - Parte pilórica: porção terminal constituída por antro pilórico, canal pilórico e piloro. Esse órgão é constituído por uma túnica serosa formada pelo peritônio que reveste a maior parte do órgão com exceção da área nua (região da cárdia), uma túnica  Bloco Abdome Agudo 9 Paloma Faria muscular composta por camada longitudinal e circular (algumas fibras obliquas), tela submucosa ricamente vascularizada e inervada (plexo submucoso) permitindo o pregueamento da túnica mucosa, que apresenta pregas gástricas que desaparecem com sua distensão facilitando a motilidade estomacal e abriga diferentes glândulas: cárdicas, gástricas próprias (corpo e fundo) e pilóricas. Ele está relacionado anteriormente com o lobo esquerdo do fígado e parede anterior do abdome, posteriormente com diafragma, glândula supra-renal esquerda,pâncreas, parte do rim esquerdo e mesocolo transverso sendo separadas dos órgãos extraperitoniais pela bolsa omental (grande recesso da cavidade peritoneal e localiza- se entre o estômago e a parede abdominal posterior). A curvatura maior acha-se mais à esquerda sendo convexa e mais longa que a curvatura menor, à direita apresentando uma depressão, a incisura angular, na sua parte mais inferior. Ambas se estendem da cárdia ao piloro. Irrigação: - Tronco celíaco: origina artéria gástrica esquerda, artéria hepática comum e artéria esplênica. - Artéria gástrica direita: normalmente é um ramo da artéria hepática própria, mas pode ser da artéria hepática comum ou da artéria gastroduodenal. A artéria gástrica esquerda anastomosa- se com a artéria gástrica direita. Ambas emitem ramos gástricos anteriores e posteriores para a irrigação do estômago. - Artéria gastromental direita: ramo da artéria gastroduodenal que vem da hepática comum ou própria. - Artéria gastromental esquerda: ramo da artéria esplênica. As artérias gastromentais direita e esquerda se anastomosam na curvatura maior do estômago. Também emitem ramos gástricos anteriores e posteriores. - Artéria esplênica: emite as artérias gástricas curtas, para a irrigação do fundo do estômago.  Bloco Abdome Agudo 10 Paloma Faria - Veias gástricas direita e esquerda: são tributárias da veia porta. - Veia gastromental esquerda: tributária da veia esplênica. - Veia gastromental direita: drena para a veia mesentérica superior. Toda a drenagem venosa é pela veia porta. Inervação: plexo celíaco, nervo frênico esquerdo e ramos dos troncos vagais anterior e posterior.  Bloco Abdome Agudo 11 Paloma Faria PL3 FÍGADO É a maior glândula do corpo e depois da pele, o maior órgão. Com exceção da gordura, todos nutrientes absorvidos pelo TGI são inicialmente levados para o fígado pelo sistema nervoso porta. O fígado exerce função metabólica, armazena glicose e secreta bile (emulsificante de gorduras). A bile sai do fígado através dos ductos biliares - ductos hepáticos direito e esquerdo - que se unem para formar o ducto hepático comum, que se une ao ducto cístico para formar o ducto colédoco. Entre as refeições a bile é armazenada na vesícula, que também concentra a bile por meio de absorção de água e sais. Face diafragmática: convexa (anterior, superior e posterior). Coberta por peritônio visceral, exceto na área nua do fígado. - Relações anteriores: diafragma e parede anterior do abdome. Face visceral: plana, ou mesmo côncava (pósteroinferior). Coberta por peritônio visceral, exceto na fossa da vesícula biliar e na porta do fígado - uma fissura transversal (entre os lobos quadrado e caudado) onde os vasos (veia porta, artéria hepática e vasos linfáticos), o plexo nervoso hepático e os ductos hepáticos que suprem e drenam o fígado entram e saem. - Relações anatômicas: estômago, duodeno, omento menor, vesícula biliar, cólon, rim direito, glândula suprarrenal direita, omento maior, esôfago, pâncreas. Recessos subfrênicos: extensões superiores da cavidade peritoneal - entre o diafragma e a parte anterior e superior da face diafragmática do fígado. Separados em direito e esquerdo pelo ligamento falciforme (delimita os lobos D e E do fígado), que se estende entre o fígado e parede anterior do abdome. O recesso subfrênico direito comunica-se com o recesso hepatorrenal. Área nua: região de contato direto com o diafragma. Demarcada pela reflexão do peritônio do diafragma para o fígado, como as laminas anterior (superior) e posterior (inferior) do ligamento coronário (delimita a área nua do fígado). Essas lâminas encontram-se a direita para formar o ligamento triangular direto (justaposição das camadas do ligamento coronário). As laminas anterior e posterior da parte esquerda do ligamento coronário se encontram para formar o ligamento triangular esquerdo. Ligamento redondo: é o remanescente fibroso da veia umbilical, que conduziu sangue oxigenado e rico em nutrientes da placenta para o feto. Ligamento venoso: é o remanescente fibroso do ducto venoso fetal, que desviava sangue da veia umbilical para a VCI, passando ao largo do fígado.  Bloco Abdome Agudo 12 Paloma Faria Ligamento hepatoduodenal: margem livre e espessa do omento menor que se estende entre a porta do fígado e o duodeno, e envolve as estruturas que atravessam a porta do fígado. Ligamento hepatogástrico: porção membranácea do omento menor que liga fígado ao estomago (pela pequena curvatura). Lobos anatômicos do fígado: externamente, o fígado é dividido em dois lobos anatômicos e dois lobos acessórios pelas reflexões de peritônio a partir de sua superfície, as fissuras formadas em relação a essas reflexões e os vasos que servem ao fígado e à vesícula biliar. O plano mediano (definido pela fixação do ligamento falciforme) separa um lobo direito grande de um lobo esquerdo muito menor. Na face visceral inclinada, as fissuras sagitais direita e esquerda passam de cada lado dos dois lobos acessórios (partes do lobo hepático direito): lobo quadrado (anterior e inferiormente) e lobo caudado (posterior e superiormente). Fissura sagital direita: impressão da veia cava e vesícula biliar Fissura sagital esquerda: inferiormente ao ligamento redondo e superior ao ligamento venoso Fissura transversa: porta do fígado Irrigação sanguínea: o fígado tem suprimento sanguíneo duplo (vasos eferentes): uma fonte venosa dominante e uma arterial menor. - Veia porta: traz 75% do sangue para o fígado. O sangue porta, que contém 40% mais de O2 do que o sangue que retorna ao coração pelo circuito sistêmico, sustenta o parênquima hepático (hepatócitos). A veia porta leva praticamente todos os nutrientes absorvidos pelo trato alimentar para os sinusóides hepáticos. A veia porta é formada pelas veias mesentérica superior e esplênica, posteriormente ao colo do pâncreas e ascende anterior à VCI como parte da tríade portal no ligamento hepatoduodenal. - Veias hepáticas: direita e esquerda. Drenam para a VCI. - Artéria hepática: 20 a 25% do sangue recebido pelo fígado, que é distribuído inicialmente para as estruturas não parenquimatosas, sobretudo os ductos biliares intra-hepáticos. A artéria hepática, um ramo do tronco celíaco, pode ser dividida em artéria hepática comum, do tronco celíaco até a origem da artéria gastroduodenal, e artéria hepática própria, da origem da artéria gastroduodenal até a bifurcação da artéria hepática (direita e esquerda). - Tríade portal: veia porta + artéria hepática própria + ducto colédoco. Circulação porta-hepática: vai do esôfago distal ao reto superior, desvia o sangue venoso dos órgãos gastrointestinais e do baço para o fígado antes de retornar ao coração. A veia porta hepática é formada pela veia esplênica (drena sangue do estômago, pâncreas e parte do intestino grosso) e veia mesentérica superior (drena sangue do intestino delgado e parte do intestino grosso, estômago e pâncreas). O fígado recebe sangue arterial (artéria hepática própria) e sangue venoso (veia porta hepática) ao mesmo tempo, que sai pelas veias hepáticas em direção a cava inferior. Esse sistema porta permite que substâncias tóxicas como a amônia não entre na circulação sistêmica antes de passar pelo fígado. Inervação: os nervos do fígado são derivados do plexo hepático, o maior derivado do plexo celíaco. O plexo hepático acompanha os ramos da artéria hepática e da veia porta até o fígado. É formado por fibras simpáticas do plexo celíaco e parassimpático dos troncos vagais anterior e posterior. As fibras nervosas acompanham os vasos e os ductos biliares até a tríade portal.  Bloco Abdome Agudo 13 Paloma Faria VESÍCULA BILIAR Situa-se na fossa da vesícula biliar na face visceral do fígado. Em sua posição natural, o corpo situa-se anterior ao duodeno, e seu colo e ducto cístico situam-se imediatamente superiores ao duodeno. A face hepática da vesícula biliar fixa-se ao fígado pelo tecido conjuntivo da capsula fibrosa do fígado. - Partes: fundo (extremidade larga do órgão, projeta-se na margem inferior do fígado), corpo (toca a face visceral do fígado, o colo transverso e a parte superior do duodeno), colo (estreito e afilado, voltado para a porta do fígado).  Os hepatócitos secretamente a bile para os canalículos biliares que drenam para os ductos interlobulares e depois para ductos biliares coletores da tríade portal intra- hepática que se fundem formando os ductos hepáticos direito e esquerdos. Esses se anastomosam formando o ducto hepático comum que ao se juntar com o ducto cístico forma-se o ducto colédoco, situado posteriormente a parte superior do duodeno. - Artéria cística: irriga o ducto biliar e o ducto cístico, comumente origina-se da artéria hepática direita no ângulo entre o ducto hepático comum e ducto cístico (Trígono de Calot). PÂNCREAS É uma glândula acessória da digestão, alongada, retroperitoneal e transversa na parede posterior do abdome. O pâncreas produz secreção exócrina (suco pancreático) e secreção endócrina (glucagon e insulina). Partes: - Cabeça: é a parte expandida da glândula e circundada pela curvatura em forma de C do duodeno à direita dos vasos mesentéricos superiores logo abaixo do plano transpilórico. Está firmemente fixada à face medial das partes descendente e horizontal do duodeno. Relações posteriores: VCI, artéria e veia renal direita, veia renal esquerda. Processo uncinado: projeção da parte inferior da cabeça do pâncreas, estende-se medialmente para a esquerda, posterior à artéria mesentérica superior. (Câncer no processo uncinado  icterícia intensa). - Colo: é curto e está situado sobre os vasos mesentéricos superiores. A face anterior está adjacente ao piloro do estomago. - Corpo: prosseguimento do colo e situa-se à esquerda dos vasos mesentéricos superiores, passando sobre a aorta e a vértebra L2. A face anterior está no assoalho da bolsa omental e forma parte do leito do estômago. A face posterior está em contato com a aorta, artéria mesentérica superior, glândula suprarrenal esquerda, rim esquerdo e vasos renais esquerdos. - Cauda: situa-se anteriormente ao rim esquerdo, onde está intimamente relacionada ao hilo esplênico e à flexura esquerda do colo. A cauda passa entre o ligamento esplenorrenal junto com os vasos esplênicos. Ducto pancreático principal: começa na cauda do pâncreas e chega à cabeça do pâncreas, onde se relaciona com o ducto colédoco. - Ducto pancreático principal (Wirsung) + ducto colédoco = ampola hepatopancreática (de Vater), que se abre na papila maior do duodeno. O esfíncter do ducto pancreático, do ducto colédoco e da ampola hepatopancreática (esfíncter de Oddi) é músculo liso que controla o fluxo de bile e suco pancreático para a ampola e impede o refluxo do conteúdo duodenal para a ampola. - Ducto pancreático acessório (Santorini): se abre no duodeno na papila menor. Normalmente ele comunica-se com o ducto principal.  Bloco Abdome Agudo 14 Paloma Faria Irrigação: as artérias pancreáticas são provenientes principalmente dos ramos da artéria esplênica (artéria pancreática magna – irriga o corpo do pâncreas; artéria caudal do pâncreas – irriga a cauda). Muitas formam arcos com ramos das artérias gastroduodenal e mesentérica superior. As artérias pancreaticoduodenais superiores anterior e posterior, ramos da artéria gastroduodenal, e as artérias pancreaticoduodenais inferiores anterior e posterior, ramos da artéria mesentérica superior, formam arcos anteriores e posteriores que irrigam a cabeça do pâncreas. As veias pancreáticas correspondentes são tributarias das partes esplênica e mesentérica superior da veia porta; a maioria delas drena para a veia esplênica. Inervação: os nervos do pâncreas são derivados dos nervos vago e esplâncnicas abdominopélvicos que atravessam o diafragma. As fibras parassimpáticas e simpáticas chegam ao pâncreas passando ao longo das artérias do plexo celíaco e do plexo mesentérico superior. INTESTINO DELGADO DUODENO Parte mais curta, larga e fixa do intestino, iniciando-se no piloro no lado direito e terminando na junção duodenojejunal (L2) do lado esquerdo, formando a flexura duodenojeunal. Esse segue um trajeto em formato de C ao redor da cabeça do pâncreas. Partes: - Parte superior: curta e superposta pelo fígado e vesícula biliar. Apresenta em sua parte proximal o ligamento hepatoduodenal. Bulbo duodenal: parte superior do duodeno, livre e móvel, imediatamente distal ao piloro que é revestida por mesentério. - Parte descendente: segue inferiormente, curvando-se ao redor da cabeça do pâncreas. Situa-se à direita e paralela a VCI recebendo na parede póstero-medial os ductos colédoco e pancreático principal, que se unem geralmente formando a ampola hepatopancreática que se abre na papila maior. - Parte horizontal: segue transversalmente para a esquerda, passando sobre a VCI. - Parte ascendente: segue superiormente ao longo do lado esquerdo da aorta. Se curva anteriormente em sua porção para se unir ao jejuno, formando a junção duodenojejunal, que é sustentada pelo músculo suspensor do duodeno ou ligamento de Treitz. Obs.: Ângulo de Treitz: antes dele  hemorragia digestiva alta; após ele  hemorragia digestiva baixa. Irrigação: - Artérias do duodeno: originam-se: * Do tronco celíaco: através da artéria gastroduodenal (vem da bifurcação da hepática comum em hepática própria) e seu ramo, artéria pancreáticoduodenal superior (vem da gastroduodenal, ramo da artéria hepática), supre o duodeno proximal à entrada do ducto colédoco, até a parte descendente. * Da artéria mesentérica superior: por meio de seu ramo, a artéria pancreáticoduodenal inferior, supre o duodeno distal à entrada do colédoco. As artérias pancreáticoduodenais irrigam a região em U (entre duodeno e pâncreas) e a cabeça do pâncreas. - Veias pancreaticoduodenais: seguem as artérias e desembocam na veia porta, direta ou indiretamente (pela veia mesentérica superior e veia esplênica). Drenagem linfática: os vasos linfáticos anteriores drenam para os linfonodos pancreáticoduodenais e linfonodos pilóricos. Os vasos linfáticos posteriores drenam para os linfonodos mesentéricos superiores. Os vasos linfáticos eferentes dos linfonodos duodenais drenam para os linfonodos celíacos. Inervação: derivam do nervo vago e esplâncnico (abdominopélvico) maior e menor através do plexo celíaco e mesentérico superior.  Bloco Abdome Agudo 15 Paloma Faria PL4 PERITÔNIO O abdômen é revestido por uma camada conjuntiva (membrana serosa transparente, contínua, brilhante e escorregadia) denominada peritônio, que é constituído por duas laminas: - peritônio parietal: reveste a face interna da parede abdominopélvica possuindo a mesma vascularização e inervação somática que a parede que reveste (dor localizada). - peritônio visceral: envolve as vísceras, como estômago e intestino, possuindo a mesma irrigação e inervação que os órgãos que cobrem (dor mal localizada). O peritônio pode formar pregas: - meso: conecta um órgão intraperitonial à parede do corpo, recebendo seu nome de acordo com sua localização (ex:mesoapêndice). É uma lamina dupla de peritônio formada pela invaginarão desse por um órgão e é a continuidade dos peritônios parietal e visceral. - omento: é uma extensão dupla de peritônio que passa do estômago e parte proximal do duodeno para órgão adjacentes da cavidade abdominal (ou seja, conecta diferentes órgãos). - Omento maior é uma prega de peritônio que passa como um avental da curvatura maior do estomago e da parte próxima do duodeno que após descer, este se dobra de volta e se fixa à superfície anterior do colo transverso e seu mesentério (função: impede a aderência do peritônio visceral ao parietal). - Omento menor conecta a curvatura menor do estômago e parte proximal do duodeno ao fígado, assim como forma uma tríade de estruturas que seguem entre duodeno e o fígado e na margem livre do omento menor. Órgãos intraperitoneais: são quase completamente cobertos por peritônio visceral, o que não necessita, por exemplo, de estarem na cavidade peritoneal. Órgãos extraperitoneais, retroperitoneais (rins e bexiga) e subperitoneais: estão situados fora da cavidade peritoneal (externa, inferior ou posteriormente) sendo parcialmente cobertos por peritônio. Cavidade peritoneal: espaço virtual entre as duas laminas peritoneais. Está situada dentro da cavidade abdominal e continua inferiormente até a cavidade pélvica. Ela é um espaço virtual situados entre as duas lâminas peritoneais onde há presença do liquido peritoneal (contém água, eletrólitos, leucócitos e anticorpos) que lubrifica a cavdade e dá proteção imunológica sendo drenados pelo sistema linfático. As continuidades e conexões entre o peritônio visceral e parietal ocorrem nos locais em que o peritônio entra e sai da cavidade abdominopélvica. Também ocorre como pregas duplas (mesos e omentos e subdivisões denominadas ligamentos). A parte principal da cavidade peritoneal, o saco maior, é dividida pelo mesocolo tranverso em compartimento supracólico e infracólico, Uma parte menor da cavidade, a bolsa omental ou saco menor situa-se posteriormente ao estômago, separando-o das vísceras retroperitoneais na parede posterior, comunicando-se com a cavidade peritoneal pelo forame omental. Ligamento peritoneal: consiste em uma dupla camada de peritônio que une um órgão à outro ou a parede abdominal. Como exemplo tem-se o ligamento falciforme (conecta o fígado a parede anterior), o ligamento hepatogástrico (porção membranácea do omento menor que conecta estômago ao fígado) e ligamento  Bloco Abdome Agudo 16 Paloma Faria hepatoduodenal (margem livre do omento menor que dá passagem à tríade portal). Os ligamentos hepatogástrico e hepatoduodenal são partes continuas do omento menor. Já do omento maior fazem parte os ligamentos gastrofrênico, gastrocólico e gastroesplênico. As áreas nuas do órgãos intraperitoniais são os locais de fixação das formações peritoniais aos órgãos (mesentérios, omentos e ligamentos) que dão passagem as estruturas neurovasculares. INTESTINO DELGADO JEJUNO E ÍLEO Inicia-se na junção duodenojejunal indo até a junção ileocecal. O íleo apresenta 3/5 do tubo jejunoileal. A maior parte do jejuno está situada no quadrante superior esquerdo do compartimento infracólico e o íleo no quadrante inferior direito. Ambos fazem as convoluções do intestino delgado. O mesentério, prega peritoneal em forma de leque, fixa o jejuno e íleo à parede posterior do abdômen indo da junção duodenojejunal a ileocecal. Entre suas duas camadas encontra-se os vasos mesentéricos superiores, linfonodos, quantidade variada de gordura e nervos autônomos. Irrigação: artéria mesentérica superior que enviam ramos para jejuno e íleo que se unem formando formando alças denominadas arcos arteriais. Que dão origem a artérias retas denominadas vasos retos. A veia mesentérica superior drena a região se unindo à artéria esplênica para originar a veia porta, na região do colo do pâncreas. As artérias jejunais e ileais são ramos da AMS e formam por sua anastomose os arcos arteriais. Os vasos linfáticos especializados nas vilosidades são denominados lactíferos drenando para vasos linfáticos do mesentério. Inervação: é dada por fibras simpáticas advindas dos plexos celíacos e mesentérico superior e parassimpática dos tronco vagais posteriores que fazem sinapse com neurônios pós-ganglionares dos plexos mioentérico e submucoso. INTESTINO GROSSO O intestino grosso é formado pelo ceco, apêndice, colo ascendente, transverso, descendente e sigmóide, reto e ânus. Ele apresenta pequenas projeções adiposas, semelhantes ao omento denominadas apêndices omentais do colo ou apêndices epiplóicos. Além disso apresenta 3 tênias (conjunto de fibras que se encontram aonde forma-se o apêndice), a mesocólica a qual se fixa no mesocolo tranverso e sigmóide, omental, onde se fixam os apêndices omentais e livre, não estando relacionadas ao mesocolo ou apêndice. Essas tênias formam saculações na parede do intestino denominadas haustros e se fundem novamente no colo sigmóide. Além disso, o intestino grosso apresenta maior diâmetro que o delgado. O ceco, localizado no quadrante inferior direito (região inguinal direita), é a primeira parte do intestino grosso, contínua com o colo ascendente. Ele é praticamente todo revestido por peritônio, no entanto não apresenta mesentério, no entanto está ligado a parede lateral do abdômen por pregas cecais do peritônio. A forma de entrada do íleo no ceco produz os lábios ileocólico, que forma a papila ileal que impede o refluxo do  Bloco Abdome Agudo 17 Paloma Faria ceco para íleo. É irrigado pela artéria ileocólica, ramo terminal da AMS. A drenagem venosa recebe mesmo nome. O apêndice é uma massa de tecido linfóide originada na face póstero-medial do ceco, inferiormente a junção ileocecal. Ele apresenta meso triangular curto denominado mesoapêndice. O apêndice é irrigado pela artéria apendicular, ramo terminal da artéria ileocólica. O colo é dividido em 4 partes: - Colo ascendente passa superiormente na margem direita da cavidade abdominal, do ceco até o lobo direito do fígado onde vira a esquerda, formando a flexura direita do colo (flexura hepática). Esse pedaço apresenta-se peritonizado, sendo separado da parede ântero-lateral do abdômen pelo omento maior. Ele é suprido pela artéria ileocólica e cólica direita, ramos da AMS. - Colo transverso é a parte mais longa e móvel do intestino grosso, indo da flexura direita do colo a flexura esquerda do colo (flexura esplênica). Essa dobra é geralmente mais superior, aguda e menos móvel do que a flexura direita, fixando-se ao diafragma através do ligamento frenocólico. O mesocolo tranverso está aderido à parede posterior da bolsa omental, tendo sua raiz ao longo da margem inferior do pâncreas. É irrigado pela artéria cólica média e direita, ramo da AMS e artérias cólica esquerda (ramo da AMI). - Colo descendente é retroperitonial localizado entre a flexura cólica esquerda e a fossa ilíaca esquerda, sendo contínuo com o sigmóide, passando pela margem lateral do rim esquerdo. Irrigado pela artéria cólica esquerda e sigmóideas (ramo da AMI) - Colo sigmóide: alça em forma de S que continua no reto contendo a junção retossigmóide, local de convergências das tênias. Possui um longo mesentério sendo por isso móvel. Apresentam longos apêndices omentais. Irrigado pela artéria cólica esquerda e sigmóideas ramos da AMI. O reto é a parte terminal fixa do intestino grosso sendo contínuo com o canal anal. O canal anal termina no ânus, abertura de saída do trato. É coberto por peritônio em suas faces anterior e lateral e fletindo-se e formando as escavações retouterina e retovesical. Ele é inervado pela artéria retal superior (parte proximal), continuação da AMS, artérias retais médias direita e esquerda (parte media e inferior), originadas das artérias vesicais inferiores e as artérias retais inferiores originadas da pudenda interna junção anorretal e canal anal). O canal anal é circundado pelos músculos esfíncteres interno e externo. O Músculo esfíncter interno do ânus é um espessamento da túnica muscular circular. É involuntário circundando 2/3 superiores d canal anal sendo estimulado pelo SNP, encontrando-se tonicamente contraído em seu estado natural. O Músculo esfíncter externo é um esfíncter voluntário formando os 1/3 inferior do canal sendo suprido na maioria das vezes pelo nervo anal (S4). A linha pectinada indica junção da parte superior e inferior do canal anal. Esse canal é irrigado pela artéria retais inferiores (parte inferior) e artérias retais médias (ramo da AMI). Referência: MOORE, K.L.; DALLEY, A.F.; AGUR, A.M.R. Anatomia orientada para clínica. 7ᵃ ed., 2014.