Patología Clínica - Anormalidades de las Plaquetas PDF

Anormalidades cualitativas y cuantitativas de plaquetas Hemostasia – Hemostasia à prevención de perdida de sangre – Hemostasia se logra por varios mecanismos: – Constricción vascular – Formación de tapón plaquetario – Formación de coagulo – Crecimiento de tejido fibroso 1) Vasoconstricción – Posteri...

Anormalidades cualitativas y cuantitativas de plaquetas Hemostasia – Hemostasia à prevención de perdida de sangre – Hemostasia se logra por varios mecanismos: – Constricción vascular – Formación de tapón plaquetario – Formación de coagulo – Crecimiento de tejido fibroso 1) Vasoconstricción – Posterior a lesión del vaso sanguíneo – Contracción musculo liso – Disminución del flujo – Contracción musculo liso dada por: – Espasmo local miogénico – Reflejo nervioso – Factores locales de tejidos y plaquetas (tromboxano A²) 2) Tapón plaquetario – Plaquetas entran en contacto con colágeno de endotelio dañado – Asume estructura irregular --> Pseudopodos – Liberación de gránulos con factores activos – Se tornan “pegajosas” para con colágeno de tejidos y factor de Von Willebrand* – Secretan ADP --> tromboxano A2 --> activan a otras plaquetas cercanas 3) Formación de coagulo – Se comienza a formar de 1 – 2 minutos si la lesión es menor – 15 – 20 segundos si lesión es severa 4) Organización tejido fibroso – Una vez formado el coagulo puede tomar 2 cursos: – Puede disolverse – O es invadido por fibroblastos* – Forman tejido conectivo alrededor del coagulo Plaquetas Plaqueta – Tamaño: 2 – 4 µm – Citoplasma: celesta a incoloro, gránulos rojo a violeta abundantes – N:C à no corresponde – Núcleo: ausente – – Cromatina: n/a – Nucléolos: n/a Intervalo de referencia – MO: como tal plaquetas no existen – SP: 7 – 25 con objetivo 100x Padecimientos en donde se ve afectada la función / # plaquetario – Síndromes mieloproliferativos – Leucemia – Procedimientos quirúrgicos con uso de prostaciclina (antiagregante y vasodilatador) – Mieloma múltiple – Lupus eritematoso sistémico – Coagulación intravascular diseminada – Púrpura trombocitopénica idiopática – Uremia Alteraciones hereditarias de la función plaquetaria Tromboastenia de Glanzmann – Complejo de GP IIb/ IIIa alterado – Número de plaquetas normales – Apariencia individual normal – En agregómetro muestra fracaso para todos los agentes agregantes excepto la ristocetina (depende solo de FWv) – Disminuida con estímulos débiles como ADP y epinefrina – Retracción disminuida Tromboastenia de Glanzmann Tromboastenia de Glanzmann – Los pacientes con este padecimiento comparten un descenso en el contenido de GP IIb/IIIa – Esta lesión a los sitios de unión al fibrinógeno parece ser la lesión patológica dominante en la tromboastenia de Glanzmann – La unión de anticuerpos monoclonales hacia estos receptores se pueden medir por citometría de flujo para corroborar el diagnóstico – También se puede hacer medición de anticuerpos monoclonales marcados – Perdida del complejo de anticuerpo vs GP IIb/IIIa corroboran el diagnóstico Enfermedad de Bernard - Soulier – Plaquetas mayores de lo normal – Trombocitopenia ligera a moderada – Agregómetro normal con excepción de la ristocetina – Reacción de liberación inducida por trombina puede estar disminuida – A diferencia de la enfermedad de Von Willebrand donde también existe aglutinación plaquetaria disminuida en respuesta a ristocetina – – En la enfermedad de B – S al añadir vWf exógeno no se restaura la aglutinación plaquetaria por ristocetina En la enfermedad de Vwillebrand existe una deficiencia del factor y en la enfermedad de Bernard – Soulier existe una deficiencia del receptor plaquetario Enfermedad de Bernard - Soulier – Cuando se estudia las glucoproteínas de plaquetas en pacientes con enfermedad de Bernard – Soulier se nota un descenso marcado de GP Ib – Aunque también están implicadas alteraciones en GP IX y V que son las que presentan unión con el factor de Von Willebrand en presencia de ristocetina – Estos pacientes parecen tener una resistencia a la trombocitopenia derivada de fármacos como la quinidina Bernard - Soulier Anomalías en los gránulos de almacenamiento (Gránulos densos) – Estos pacientes se caracterizan por mostrar agregación plaquetaria disminuida particularmente con agentes débiles (ADP, epinefrina, colágeno) – Sin embargo con ácido araquidónico y agentes fuertes pueden producir un grado de agregación relativamente normal Síndrome de Hermansky Pudlak – Presentan un déficit de gránulos densos – Disminución de ADP, ATP, serotonina, calcio – Presentan albinismo oculocutaneo – Macrófagos de sistema reticuloendotelial contienen depósitos de tipo ceroide Chediak - Higashi – Pacientes albinos propensos a infecciones recurrentes por alteraciones en gránulos secundarios – En estos pacientes las plaquetas también presentan gránulos de inclusión gigantes – Recuento de plaquetas disminuido y deficiencias en contenido de gránulos densos – También en pacientes con síndrome de Wiskott – Aldrich (ligado al X) y el síndrome de aplasia de radio con trombocitopenia (TAR) Chediak - Higashi Anomalías en los gránulos de almacenamiento (gránulos alfa) – Síndrome de plaquetas grises – Llamado así por color gris de plaquetas a Romanowky – Por microscopía electrónica se puede observar una disminución selectiva a gránulos alfa – Descensos asociados: – Fibrinógeno de plaquetas – PF4 – Beta – tromboglobulina – Selectina P Anomalías en la transducción de señales – Lesiones en algún lugar de la secuencia de reacciones que siguen la transducción de señales – – Alteración en la movilización del calcio – Deficit de proteína G alfa – Isoforma Beta 2 Sospecha de alteración en la movilización del ácido araquidónico desde los fosfolípidos de la membrana en pacientes cuyas plaquetas no se agregan bien en respuesta a agonistas: – ADP, epinefrina, colágeno – Si se eliminó la sospecha de ingesta de fármacos anti Ciclooxigenasa, Considerar déficit de la enzima ciclooxigenasa Alteraciones adquiridas de la función plaquetaria – Síndromes mieloproliferativos agudos – Trombocitemia esencial – Medicamentos Trombocitemia esencial Agregometría plaquetaria Activación plaquetaria – Por medio de agentes activadores: – Cambian su forma esférica, emiten pseudopodos, sufren contracción interna – Centralización de gránulos alfa, granulos nucleares densos, gránulos lisosomales – Cambios conformacionales en complejo GP IIb/IIIa – Funciona como mayor ligando para fibrinógeno – Dan lugar a formación de receptores de varías proteínas plasmáticas siendo las mas importante el fibrinógeno Agregometría – Agonistas naturales + estímulos adicionales se pueden usar para determinar si en uno o mas casos la señal agonista – receptor no funciona correctamente – Agonistas usados: – Colágeno – Epinefrina – ADP – Ristocetina – Acido araquidónico – Calcio Agregometría – El defecto grave en la etapa de taponamiento plaquetario se asocia con hemorragia potencial – La hiperagregación puede facilitar la trombosis – Se utiliza la turbidimetría – Se detecta y grafica el paso de la luz para presentarse en % Coagulación y fibrinólisis Formación del activador de la protrombina – Vía extrínseca – Vía intrínseca Activación del factor X Vía extrínseca de inicio de coagulación 1. Traumatismo de la pared vascular o de tejidos extravasculares en contacto con la sangre 2. El tejido libera tromboplastina tisular/factor tisular 3. Activación del factor X: la tromboplastina y el factor VII en presencia de calcio ejerce una acción enzimática activando el factor X (Xa) 4. El factor Xa se combina con fosfolípidos y con el factor V para formar el activador de la protrombina 5. Al activarse la protrombina se forma trombina que a su vez cataliza el fibrinógeno en fibrina Vía intrínseca de inicio de la coagulación – Se inicia con el traumatismo de la propia sangre o la exposición de la sangre al colágeno 1. El traumatismo sanguíneo produce activación del factor XII y la liberación de fosfolípidos plaquetarios*: el factor XII al entrar en contacto con el colágeno se convierte en una enzima proteolítica XIIa 2. El XIIa actúa sobre el XI activándolo, esta reacción se acelera con precalicreína y cininógeno 3. El XIa activa el IX 4. El IXa + VIII + FP3 à activan el factor X 5. El Xa + V + fosfolípidos plaquetarios forman el activador de la protrombina Lisis del coagulo – Plasminógeno (profibrinolisina) – Plasmina (fibrinolisina) – Cuando se forma el coagulo atrapa una gran cantidad de plasminógeno – El plasminógeno no ejerce su función hasta que es activado a plasmina – El activador del plasminógeno tisular (t –PA) se libera muy lentamente por los tejidos dañados y el endotelio vascular – Este llega a convertirse en plasmina unos días después de que el coagulo ha contenido la hemorragia Tiempo de sangrado Generalidades: Tiempo de sangrado – Medición del tiempo entre à Pequeña incisión que produce sangrado y el momento en el que este se detiene – – Mide todas las fases de la hemostasia – – In vivo y subjetiva Principalmente la vascular y la plaquetaria Útil en padecimientos como: – Enfermedad de Von Willebrand (adhesividad) – Trombocitopenias (agregación) – Tromboastenia Glanzman Métodos: Tiempo de sangrado – Técnica de Duke à – Punción en el lóbulo de la oreja – Técnica de Ivy à – Punción en el antebrazo mientras los capilares se mantienen en una presión constante por el uso de un esfingomanómetro a 30 – 40 mm/hg – Se puede ver afectado por: – Tamaño y profundidad de la herida – Temperatura en piel Procedimiento de Duke 1. Selecciona el lóbulo medio de una oreja, hacer asepsia 2. Esperar 10 – 30 segundos para evitar enrojecimiento de lóbulo 3. Se punciona perpendicularmente con una lanceta (tratar de no realizar presión) y se activa el cronómetro 4. En intervalos de 15 segundos se absorbe gota de sangre con papel filtro, cuidando que no toque la piel 5. Cuando se detenga el sangrado por completo y el papel no se encuentre manchado, se detiene el cronómetro Procedimiento de Duke Tiempo de sangrado – Valor normal à 1 – 6 minutos Tiempo de coagulación Tiempo de coagulación – Mide la actividad global del mecanismo de coagulación intrínseca Tiempo de coagulación: Procedimiento – Técnica de Lee – White: 1. Punción venosa, obtener 1 ml de sangre en tubo sin aditivo 2. Al momento de entrar sangre al tubo, activar cronómetro 3. Se mantiene tubo en la mano para mantener su temperatura a 37°C 4. Examinar tubo a partir del minuto 2 y luego cada minuto invirtiendo en ángulo de 90° 5. Parar el cronómetro cuando se observe la formación del coagulo Tiempo de coagulación: Utilidades – Útil para medir el uso de heparina en sala de procedimientos quirúrgicos – El tiempo aproximado normal es de 2 - 10 minutos Tiempo de protrombina TP Tiempo de protrombina – Estudia la vía extrínseca y vía común – Se utiliza calcio y factor tisular para iniciar la activación – Se mide en segundos (rango normal usual 12 – 14 segundos) – Se prolonga en: – Deficiencia de factor VII – Coagulación intravascular diseminada – Hepatopatías – Uso de anticoagulantes (cumarínicos) International Normalized Ratio (INR) – Se obtiene del resultado del TP y un factor que va de acuerdo con el reactivo utilizado (ISI) que es proporcionado por el fabricante – Permite evitar variaciones en la vigilancia de anticoagulantes cumarínicos que dependan de la calidad y preparación del reactivo – Actualmente es el valor de referencia para vigilar el uso de anticoagulantes International Normalized Ratio (INR) ISI INR = (TP paciente / TP testigo) Tiempo de tromboplastina parcial activada TTPa TTPa – Mide los factores intrínsecos (XII, XI, IX y VIII) y vía común – Se adiciona “tromboplastina parcial” à fosfolípidos sin factor tisular – “Activada” cuando se añade à activador de contacto simulando una lesión del endotelio vascular con carga negativa à Caolín – Esta prueba se puede afectar por la presencia de anticoagulante circulante o deficiencia congénita del factor Otras causas de TTPa prolongado – Coagulación intravascular diseminada – Enfermedad hepática – Transfusión masiva con sangre almacenada – Administración de heparina (o contaminación de muestra con heparina) – Presencia de anticoagulante lúpico TTPa corregido – Si a un paciente con TTPa prolongado, se le agrega plasma normal: – El TTPa se mantiene prolongado si existe un anticoagulante presente – El TTPa se corrige si el paciente tiene una deficiencia de factor* Productos de fragmentación del fibrinógeno Productos de fragmentación del fibrinógeno – X, Y , D y E – En las coagulopatías de consumo, como la CID y la fibrinólisis primaria o terapéutica se detectan estos productos – Se utiliza un reactivo de estafilococo o partículas de látex cubiertas por anticuerpo policlonal à se detecta mediante aglutinación Dímero D Dímero D – Evalúa fibrinólisis – Es específico para demostrar fibrinólisis secundaria y trombosis – Es positivo en CID, trombosis reciente extensa – Se utilizan anticuerpos específicos para los dímeros formados por dos fragmentos D de la fibrina Fibrinógeno Fibrinógeno – Método coagulométrico à Técnica de Clauss – El plasma diluido es coagulado por una solución potente de trombina – Método colorimétrico usado con menos frecuencia – Valores de referencia: 2 – 4 g/L (200 – 400 mg/dL) – Cantidad < 80mg/dL) prolonga el TP, TTPa y TT – Si existen grandes cantidades de producto de la degradación de fibrinógeno se observara una cantidad falsamente baja de fibrinógeno Fibrinógeno – La concentración absoluta de fibrinógeno se puede determinar de manera no cinética por medio de pruebas cuantitativas de proteína coagulada y total – Las pruebas de proteínas son útiles ya que dan valores normales en disfrinogenemias en donde las pruebas cualitativas son anormales – El fibrinógeno se encuentra reducido en hepatopatías graves – La concentración de fibrinógeno se aumenta fisiológicamente en: embarazo, infecciones, procesos inflamatorios, estados pretrombóticos e IAM Determinaciones específicas o identificación de factores deficientes Factores deficientes – La cuantificación de los factores se basa en la reproducción de la vía extrínseca (TP) y la vía intrínseca (TTPa) – Se utilizan reactivos a base de plasma con un factor deficiente conocido – La capacidad que tiene el plasma en estudio de modificar el plasma reactivo se compara – Los resultados se representan como % del resultado normal Hemofilias Clasificación 20% 80% HEMOFILIA A HEMOFILIA B HEMOFILIA A (Deficiencia de factor VIII) 15% 15% 70% LEVE MODEREDA GRAVE HEMOFILIA B (Deficiencia de factor IX) 20% 50% 30% LEVE MODERADA GRAVE Manifestaciones clínicas GRAVE EDAD 2 AÑOS Nacimiento Ninguna SNC Raro Músculo Traumatismo > Postcirugía Hemorragia 1 cm). El término "agudo" indica un infarto de menos de 35 días de edad, cuando el infiltrado inflamatorio es principalmente neutro…lico. – El infarto agudo de miocardio (IM) generalmente se refiere a la necrosis miocárdica segmentaria (regional), ~picamente a base de endocardio, secundaria a la oclusión de una arteria epicárdica. – El área del infarto ocurre en la distribución del vaso ocluido. La oclusión de la arteria coronaria principal izquierda generalmente resulta en un gran infarto anterolateral, mientras que la oclusión de la arteria coronaria descendente anterior izquierda causa necrosis limitada a la pared anterior – EPología – Resultado de la falta de suministro de oxígeno al miocardio funcional. – – Los infartos regionales se deben a la falta de flujo sanguíneo que ocurre cuando una arteria está bloqueada por ateroma, trombo u otras obstrucciones. Las autopsias: revelan un trombo agudo que cubre la placa ateroscleró}ca en más del 95% de los casos cuando las arterias coronarias se inspeccionan. – En los corazones restantes, habrá enfermedades coronarias graves sin trombo. – – Síntomas (IM) – Dolor precordial, que puede irradiarse al brazo o la mandíbula, con sensación de opresión – Diaforesis – Disnea de esfuerzo – Náuseas – Palpitaciones El diagnós}co se basa en los hallazgos de laboratorio de la necrosis del miocardio, que provoca la fuga de enzimas del miocardio, como la troponina, en la sangre circulante. Hallazgos físicos: Hipotensión Hipertensión Edema pulmonar y otros signos de insuficiencia cardíaca izquierda Enfermedad vascular extracardiaca Distensión venosa yugular Piel fría y húmeda Un tercer sonido cardíaco (S 3) y, con frecuencia, un cuarto sonido cardíaco (S 4) Angina inestable – La angina inestable se considera un SCA en el que hay isquemia miocárdica sin necrosis miocárdica detectable (es decir, los biomarcadores cardíacos de necrosis miocárdica, no se liberan en la circulación) – – Con la angina inestable, los síntomas pueden – Ocurrir en reposo – Se vuelven más frecuentes, severos o prolongados – No responde al descanso ni a la nitroglicerina Los síntomas de la angina inestable son similares a los del infarto de miocardio (IM) e incluyen los siguientes: – Dolor o presión en el pecho, dolor o presión en la espalda, cuello, mandíbula, abdomen, hombros o brazos – Diaforesis – Disnea – Náuseas vómitos – Mareos o debilidad repenmna – Famga Marcadores de daño cardíaco – Los marcadores cardíacos se u}lizan en el diagnós}co y la estra}ficación de riesgo de pacientes con dolor torácico y síndrome coronario agudo sospechado (SCA). – Las troponinas cardíacas, en par}cular, se han conver}do en los marcadores cardíacos de elección para los pacientes con SCA. Hasta 80% de los pacientes con infarto agudo de miocardio tendrán un nivel elevado de troponina dentro de las 2-3 horas posteriores a la llegada al servicio de urgencias, frente a las 6-9 horas o más con CK-MB y otros marcadores cardíacos. – Las troponinas son proteínas reguladoras que se Troponinas encuentran en el músculo esquelé}co y cardíaco. – Una prueba inmunoquímica para cTnT con an}cuerpos cuidadosamente seleccionados, debería tener una especificidad de miocardio cercana al 100%. Troponinas Troponina I Subunidad inhibidora (24 kDa) Troponina T Subunidad de unión a Tropomiosina (37 kDa) Troponina C Subunidad de unión al calcio (18 kDa) – La Troponina I y T son proteínas del complejo contrác}l que solo se encuentran en los cardiomiocitos, por lo que son específicas de daño miocárdico, pero no necesariamente de la causa que la aumenta, no solo el IAM, sino otras patolo- gías como la insuficiencia cardiaca, la embolia pulmonar, la miocardi}s, taquiarritmias, sepsis y falla renal entre otras pueden elevarlas – Son el gold standar para el diagnós}co de infarto al miocardio. – La sensibilidad es de 40% a las 4 horas del infarto, alcanzando un 95% a las 8 horas, por otro lado su elevación es un factor de mala evolución en los SCA. – Dentro de los miocitos cardíacos, cTnT y cTnI se unen predominantemente a los músculos, y esta forma unida se libera lentamente en el transcurso de 1 a 2 semanas después del infarto de miocardio. – La cTn circulante disminuye a niveles basales en aproximadamente 5 a 10 días, dependiendo del tamaño del infarto. – El percen}l 99 de la población sana es alrededor de 40 ng / l, dependiendo del ensayo. – – Troponina I – Se encuentra en fibras de músculo lentas, rápidas y fibras cardíacas – Es cardio específico – Se eleva alrededor de las 3 a 4 horas después de una lesión miocárdica – Persiste elevada al menos 7 a 9 días posteriores al evento cardíaco Troponina T – La forma miofibrilar se libera después de la necrosis miocárdica – Se eleva alrededor de las 4 a 6 horas del inicio de los síntomas – Persiste después de 10 a 14 días Mioglobina – La mioglobina es una proteína hemo que se encuentra en el músculo esquelé}co y cardíaco. – Su bajo peso molecular explica su perfil de liberación temprana: la mioglobina generalmente aumenta de 2 a 4 horas después del inicio del infarto – – Alcanza su punto máximo a las 6-12 horas y vuelve a la normalidad en 24-36 horas. Carencia de cardioespecificidad – Antes de la introducción de troponinas cardíacas, el marcador bioquímico de elección para el diagnós}co de infarto CK-MB agudo de miocardio era la isoenzima CK-MB. – El criterio más comúnmente umlizado para el diagnósmco de infarto agudo de miocardio fue 2 elevaciones seriales por encima del nivel de corte diagnósmco o un único resultado más del doble del límite superior de la normalidad. – Aunque la CK-MB está más concentrada en el miocardio, también existe en el músculo esquelé}co – La CK-MB aparece por primera vez 4-6 shoras después del inicio de los síntomas, alcanza un máximo a las 24 horas y vuelve a la normalidad en 48-72 horas. – Su ciné}ca de liberación puede ayudar a diagnos}car el reinfarto si los niveles aumentan después de una disminución inicial después de un infarto agudo de miocardio. LDH – Localizada en el citoplasma de las células – Se encuentra en hígado, miocardio, músculo esquelé}co y hema~es – Se eleva a las 12 a 16 horas del inicio del episodio – Alcanza su concentración máxima de manera tardía a las 30 horas – Permanece elevada por 10 a 12 días AST – Se encuentra en mitocondria y citoplasma – Catalizan reversiblemente la transferencia de un grupo amino de AST a α-cetoglutarato para producir glutamato más el correspondiente cetoácido del aminoácido de par}da – Se eleva a las 6 a 8 horas del inicio, alcanza su pico máximo a las 18 horas y regresa a valores normales a los 4 o 5 días. Pruebas de función renal y tracto urinario Aclaramiento – El aclaramiento renal se define como el volumen de plasma que teóricamente tendría que ser "limpiado" de la sustancia a fin de tener en cuenta la can}dad de la sustancia excretada en la orina durante un período determinado. – Para calcular el aclaramiento, primero se debe conocer la can}dad de la sustancia excretada en la orina, que se calcula a par}r de la concentración de orina y el volumen. Después debe conocerse la concentración plasmá}ca de la sustancia para determinar el volumen de plasma necesario a considerar para el material excretado Aclaramiento – Formula del aclaramiento: Cx=(Ux V)/Px – – Cx: aclaramiento de la sustancia – Ux y Px: concentración de la sustancia en orina y plasma – V: volumen de orina por unidad de mempo Las unidades convencionales son mL/min pero pueden ser u}lizadas otras unidades (g/24 horas; g/dia; etc) simplemente usando conversiones Tasa de filtrado glomerular – – La Tasa de filtrado glomerular es considerado el mejor indicador de la función renal – Enfoque u}lizando una sustancia endogena – Enfoque u}lizando una sustancia exogena Es importante que cualquier marcador molecular que se use para determinar la TFG, la sustancia a u}lizar sea mínimamente absorbida y mínimamente secretada por los túbulos renales. – El aclaramiento de inulina es considerado el método estándar de TFG, en adultos el valor normal es de 127 mL/min en hombres y de 118 mL/min en mujeres y va en descenso con la edad. – – Medicion de la TFG con sustancias exógenas Después de los 20 a 30 años la TFG va decreciendo aproximadamente 1 mL/min/1.73 m² por año El método clésico requiere de una infusion intravenosa y recolección de orina por varias horas Medicion de la TFG con sustancias endógenas – Las sustancias endógenas que se usan ampliamente para determinar la TFG incluyen urea, crea}nina, cista}na C, beta-2 microglobulina – Los primeros dos son ampliamente u}lizados en la prác}ca clínica principalmente debido a su disponibilidad inmediata, la cista}na C está ganando popularidad. Creatinina como medida de la funcion renal – La crea}nina es una sustancia endógena. – Es producido por el músculo a par}r de la crea}na y el fosfato de crea}na mediante un proceso de deshidratación no enzimá}ca. Proporcional a la masa muscular. – Es el marcador de TFG más usado por varias razones: – Sustancia endógena con una tasa de producción constante – No se liga a proteinas, es filtrada libremente en los glomerulos – No se reabsorbe en los túbulos renales, una pequeña canmdad es reabsorbida Creatinina como medida de la función renal – El inconveniente de la recolección de orina y la incer}dumbre de su integridad pueden evitarse es}mando la tasa de excreción. – Cuando la función renal es normal y estable, la excreción de crea}nina es casi igual a su producción, que depende principalmente de la masa muscular. La masa muscular varía con el sexo, la edad y el peso corporal. La tasa de producción de crea}nina se es}ma como edad (A): – La crea}nina se mide enzimá}camente mediante el uso de crea}nina amidohidrolasa o crea}nina iminohidrolasa – La crea}nina iminohidrolasa hidroliza la crea}nina para obtener amoníaco y N-me}lhidantoína. El amoníaco luego se combina con 2-oxoglutarato y NADH en presencia de glutamato dehidrogenasa para producir glutamato y NAD +. El consumo de NADH medido como disminución de la absorbancia a 340 nm se usa para medir la concentración de crea}nina. – La crea}nina también se puede medir mediante la conversión de la crea}nina amidohidrolasa en crea}na. La crea}na se hidroliza mediante iminohidrolasa y sarcosina oxidasa para producir peróxido de hidrógeno. – El método más defini}vo para la medición de crea}nina es la espectrometría de masas por dilución de isótopos (IDMS). – El límite superior de la normal para la crea}nina sérica medida es de 1.2 a 1.4 mg / dL. – Los valores para las mujeres son de 0.1 a 0.2 mg / dL más bajos. Fórmulas – Se ha u}lizado una fórmula anterior, la fórmula de Cockcro†-Gault, para calcular el aclaramiento de crea}nina. Más recientemente, el FG se ha es}mado u}lizando las fórmulas MDRD y CKD-EPI. – La fórmula de Cockcro†-Gault (ml / min) (Cockcro† & Gault, 1976) es la siguiente: Reduce la variabilidad de las esmmaciones de la creamnina sérica de la TFG causada por la diferencia en la producción de creamnina debido a las diferencias en la masa muscular en función del sexo y la edad. Sobreesmma la TFG en individuos que menen masa muscular relamvamente baja en relación con su peso corporal como obesos – En el estudio Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD), se usan seis variables: edad, sexo, nitrógeno ureico en suero, crea}nina sérica y concentración de albúmina sérica. – Fórmula MDRD simplificada basada en cuatro variables, crea}nina sérica, edad, raza y sexo. 175 – Más recientemente, la ecuación CKD-EPI (Colaboración de Epidemiología de la Enfermedad Renal Crónica) para TFG se ha u}lizado cada vez más, y parece ser más precisa en algunas poblaciones de pacientes. La fórmula es la siguiente: – Donde κ es 0.7 para las mujeres y 0.9 para los hombres, α es -0.329 para las mujeres y -0.411 para los hombres, min indica el mínimo de SCr / κ o 1, y max indica el máximo de SCr / κ o 1. Urea como medida de la función renal – Urea: principal producto de desecho de los productos químicos que con}enen nitrógeno en el cuerpo. – Urea en suero es ampliamente u}lizada como una medida de la disfunción renal, pero su valor como medida de la TFG no es muy buena por varias razones. – Concentración de urea en el suero depende no solo de la función renal, sino también de la tasa de producción de urea, que depende en gran medida de la ingesta de proteínas. – La tasa de ingesta de proteínas varía ampliamente de individuo a individuo. – En presencia de la función renal normal sin depleción de volumen, el aclaramiento de urea es de aproximadamente el 50% del aclaramiento de crea}nina, pero en presencia de agotamiento de volumen grave, su aclaramiento podría ser tan poco como 10% del aclaramiento de crea}nina. En la insuficiencia renal avanzada, el aclaramiento de urea se aproxima a la unidad con la TFG, y es mejor que el aclaramiento de crea}nina como una medida de la TFG Urea – Métodos para medir la urea. – El estándar de oro, que se u}liza solo como método de referencia debido a su alto costo, es la espectrometría de masas por dilución de isótopos – En los laboratorios clínicos, la urea se mide mediante el método colorimétrico basado en una reacción de urea con diace}l monoxima o mediante métodos enzimá}cos – La urea reacciona directamente con diaceml monoxime bajo condiciones ácidas fuertes para dar un producto de condensación amarillo. La reacción se intensifica por la presencia de iones férricos y mosemicarbazida. El intenso color rojo formado se mide a 540 nm. Cistatina C – Es un inhibidor de la cisteína proteinasa. La sustancia es producida por todas las células nucleadas, y su tasa de producción es rela}vamente constante de 4 meses a 70 años de edad. – – Se filtra libremente en el glomérulo a la misma concentración que en el plasma. El túbulo proximal lo reabsorbe por completo y, en ausencia de un defecto tubular proximal, no se excreta en la orina. Por lo tanto, la aparición de cista}na C significa daño tubular proximal – – La tasa de producción no se ve afectada por la masa muscular, el sexo o la raza. La producción de cistamna C está regulada por la interleucina 10 y que la alta IL-10 inhibe su producción Se ha desarrollado una ecuación para es}mar el TFG u}lizando concentraciones de cista}na C en plasma Beta 2 microglobulina – Es un componente de la molécula de clase I del MHC (complejo mayor de histocompa}bilidad). – Está presente en todas las células nucleadas y es necesaria para la producción de células CD8. – – Su producción aumenta en mieloma múlmple y linfoma. Debido al bajo peso molecular, la microglobulina beta-2 se filtra libremente en el glomérulo, y luego se reabsorbe y metaboliza completamente por el túbulo proximal. La proteína aparece en la orina cuando la reabsorción es incompleta debido al daño tubular proximal como en la lesión renal aguda. Daño renal – La lesión renal aguda (IRA) se define como una disminución abrupta o rápida de la función de filtración renal – Esta afección generalmente está marcada por un aumento en la concentración de crea}nina sérica o por azotemia (un aumento en la concentración de nitrógeno ureico en sangre [BUN]). Sin embargo, inmediatamente después de una lesión renal, los niveles de BUN o crea}nina pueden ser normales, y el único signo de una lesión renal puede ser una disminución en la producción de orina. – La insuficiencia renal aguda aparece en aproximadamente 2-3% de todos los pacientes hospitalizados y entre 10-30% de los pacientes ingresados a cuidados intensivos. Por lo general se presenta de forma aislada, aunque suele verse acompañada como parte de disfunción orgánica múl}ple. Microalbuminuria – En condiciones normales el paso de proteínas a través del glómerulo renal es despreciable (300 mg en 24 horas) se detectan en la orina otras proteínas dismntas. Hablamos entonces de la «fase de proteinuria». Existen varios métodos para medirla, colección de orina de 24 horas, toma de orina al azar, preferentemente la primera de la mañana, el cálculo de relación albúmina/crea}nina, uso de }ras reac}vas para albúmina y proteínas respec}vamente y la cuan}ficación por medio de métodos nefelometricos, de ELISA, turbidimetricos. Proteínas en orina – Bajo condiciones normales las proteínas de alto peso molecular (PM) del plasma (por ejemplo la IgG) no pasan a través de la membrana de filtración glomerular debido a efectos de tamaño y de carga. De las proteínas de PM intermedio, como la albúmina (69 KDa) y la transferrina, se filtra solamente una pequeña fracción. Las proteínas de PM < 30 KDa (por ejemplo la β2microglobulina, la lisozima y la α1-microglobulina), pueden pasar libremente a través de la membrana de filtración y posteriormente son reabsorbidas casi en su totalidad (95%) a nivel de los túbulos – El contenido proteico urinario en una persona saludable es por consiguiente bajo (solo 30-130 mg/día), consisjendo principalmente de albúmina (40%), fragmentos de inmunoglobulina (15%), otras proteínas plasmájcas (5%) y proteínas jsulares del sistema urinario (40%). – Parathormona (PTH)