Hueso Hioides - Anatomía (PDF)

Hueso hioides 17 Hueso impar, mediano y simétrico, está situado transversal- músculo digástrico. Su cara inferior cóncava y lisa, orientada me- mente en la parte anterior y super...

Hueso hioides 17 Hueso impar, mediano y simétrico, está situado transversal- músculo digástrico. Su cara inferior cóncava y lisa, orientada me- mente en la parte anterior y superior del cuello, por encima de la dialmente, da inserción por su borde medial a la membrana tiro- laringe, por debajo de la lengua, por debajo y detrás de la man- hioidea; su borde lateral, más grueso que el medial, da inserción díbula. al músculo tirohioideo. Muy móvil y aislado, no posee ninguna articulación inmedia- ta con otros huesos. Está unido a la laringe por ligamentos y músculos, y en par- Astas menores ticular se une también al proceso estiloides del hueso temporal Están situadas en la unión del cuerpo con las astas mayores mediante el ligamento estilohioideo. Forma parte del viscerocrá- (fig. 17-1). Son independientes en el niño y se sueldan durante neo. el crecimiento. Su vértice recibe al ligamento estilohioideo, y se halla sumergido en las inserciones de los músculos linguales. POSICIÓN ANATÓMICA ESTRUCTURA Colocar hacia atrás la concavidad del hueso, hacia arriba el borde que presenta unas salientes: los pequeños cuernos (astas); Formado casi exclusivamente por tejido óseo compacto, se orientar el hueso algo oblicuo hacia adelante y abajo. encuentran trazas de hueso esponjoso en el cuerpo y las astas mayores. DESCRIPCIÓN LibrosMedicina.org En conjunto, adopta la forma de semicírculo, con un cuerpo mediano arciforme y unos cuernos laterales: astas mayores y me- nores (fig. 17-1). Cuerpo Es mediano, transversal y ligeramente convexo hacia adelante. La cara anterior está dividida por una cresta transversal, cruza- da a su vez por una cresta media. De allí surgen cuatro depresio- Asta menor nes: las superiores dan inserción a los músculos genioglosos y las Asta mayor Unión del asta mayor inferiores, a toda una serie de músculos de la lengua y del piso de A Cuerpo con el cuerpo la boca (milohioideos, geniohioideos, omohioideos, hioglosos). Un tubérculo denota a veces el entrecruzamiento de estas dos crestas (tubérculo hioideo); en este lugar se fija el tabique lingual, fibroso, situado sagitalmente en el centro de la lengua. La cara posterior, cóncava, corresponde a las conexiones con el cartílago tiroides: membrana tirohioidea y músculo tirohioi- deo; enfrenta a la cara anterior del cartílago epiglotis, de la que Asta menor está separado por el ligamento hioepiglótico. Asta mayor El borde superior está orientado hacia la base de la lengua, Cuerpo Unión del asta mayor B con el cuerpo mientras que el borde inferior da inserción al músculo esterno- hioideo. Asta menor Astas mayores Asta mayor Están dirigidas hacia atrás, lateral y algo ligeramente hacia Cuerpo arriba (fig. 17-1). Su extremo posterior, engrosado, constituye Unión del asta mayor un importante punto de referencia topográfico. C con el cuerpo Presentan una cara superior, orientada en sentido algo late- ral, en la que se insertan el músculo hiogloso y por fuera de él, Fig. 17-1. Hueso hioides. A. Vista anterior. B. Vista posterior. el músculo constrictor medio de la faringe; más lateralmente C. Vista lateral derecha. y adelante, el músculo estilohioideo y la polea de reflexión del 114 Esqueleto del cráneo y de la cara ANATOMÍA DE SUPERFICIE APARATO HIOIDEO El hueso es superficial adelante; por encima de la laringe Se designa con este nombre toda una serie de formaciones, se pueden palpar su cuerpo y sus caras laterales hasta la parte derivadas del 2.o y 3.er arco faríngeo, que unen el hueso hioides a posterior de las astas mayores. Por detrás, y a los lados de estas, la base del cráneo. De estas formaciones, unas son fibrosas, otras se palpa el latir de la arteria carótida externa. Por arriba, entre el cartilaginosas u óseas, y constituyen un conjunto en herradura hueso hioides y el borde inferior de la mandíbula, se encuentra cuyos extremos pertenecen al hueso temporal. la región suprahioidea. En efecto, dos elementos óseos tan alejados el uno del otro como lo son el hueso hioides y el estribo (huesecillo del oído), contenido en la cavidad timpánica, tienen un mismo origen em- DESARROLLO briológico (el cartílago de Reichert en el 2.o arco faríngeo). El hueso hioides se desarrolla a expensas del 2.o y el 3.er arco faríngeo. Contribuyen a su formación seis puntos de osificación: dos para el cuerpo (8.o y 9.o mes), dos para las astas mayores (al mismo tiempo) y dos para las astas menores (mucho más tardíos, al final de la adolescencia). LibrosMedicina.org Músculos del cuello 19 Los músculos del cuello aseguran los movimientos de la ca- – Músculos ventrales, prevertebrales, flexores, a los que es beza y de la columna vertebral cervical. Su distribución topográ- menester agregar los músculos que se insertan en el hueso fica corresponde a una distinción funcional: hioides. – Músculos dorsales, extensores. La acción de estos músculos se estudiará más adelante. – Músculos laterales, rotadores o flexores laterales. Músculos de la región cervical posterior En número de ocho, estos músculos están dispuestos en tres la parte superior del músculo. Junto con su homólogo contra- planos: lateral, constituye el triángulo de los esplenios, donde se ve el siguiente plano muscular. A. Plano de los músculos esplenios del cuello y de la cabeza. LibrosMedicina.org B. Plano de los músculos semiespinoso de la cabeza y longísimo de la cabeza. PLANO DE LOS MÚSCULOS SEMIESPINOSO C. Plano profundo con el semiespinoso del cuello, los rectos Y LONGÍSIMO DE LA CABEZA posteriores mayor y menor de la cabeza, y los oblicuos mayor y menor de la cabeza. Músculo semiespinoso de la cabeza Luego de la descripción de este grupo muscular, se abordará [complexo mayor] su inervación. No se estudiarán aquí dos músculos que también ocupan esta Músculo ancho, ocupa toda la región de la nuca a ambos la- región: el trapecio y el elevador de la escápula, que son músculos dos del plano mediano (figs. 19-1 a 19-3). del hombro (véase cap. 55). PLANO DE LOS MÚSCULOS ESPLENIOS M. semiespinoso M. semiespinoso de la cabeza de la cabeza M. longísimo de M. esplenio de la cabeza Músculos esplenios la cabeza Inserciones y constitución anatómica. Los músculos es- M. esplenio del cuello plenios se insertan por abajo y medialmente en los procesos M. iliocostal del cuello espinosos de la 7.a vértebra cervical, de las 4 o 5 primeras vérte- M. longísimo del cuello bras torácicas, así como en los ligamentos interespinosos entre M. serrato posterior los procesos espinosos correspondientes y en el tercio inferior superior del ligamento nucal (figs. 19-1 y 19-2). El cuerpo muscular, ancho y aplanado, asciende verticalmente para fijarse arriba en la línea nucal superior del occipital y en la cara lateral del M. longísimo proceso mastoides (el músculo esplenio de la cabeza), y en del tórax M. iliocostal el tubérculo posterior de los procesos transversos de las 3 pri- del tórax meras vértebras cervicales (atlas, axis y 3a cervical) (el músculo M. espinoso esplenio del cuello). del tórax Relaciones. Estos músculos se encuentran cubiertos por el plano de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, y cubren a su vez el plano del semiespinoso y el longísimo de la Fig. 19-1. Músculos de la nuca, plano superficial, vista cabeza. Su borde lateral está en contacto con el elevador de posterior. la escápula. Su borde medial se separa del plano mediano en 122 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello Protuberancia occipital externa Protuberancia Línea nucal superior Proceso occipital externa mastoides Proceso mastoides M. semiespinoso Atlas Atlas de la cabeza Axis M. semiespinoso Axis de la cabeza M. esplenio de la cabeza Tendón intermedio M. esplenio del cuello M. semiespinoso de la cabeza 7.a vértebra Cuerpo de C VII cervical 5.a vértebra torácica Proceso transverso de T VI Fig. 19-2. Músculos esplenio y semiespinoso, vista lateral Fig. 19-3. Músculo semiespinoso de la cabeza, vista lateral derecha. derecha. LibrosMedicina.org Inserciones. Del lado de la columna vertebral, se inserta en PLANO PROFUNDO los procesos transversos de las 5 primeras vértebras torácicas y en la base de los procesos transversos de las 4 o 5 últimas vérte- bras cervicales. Músculo semiespinoso del cuello En el occipital, se inserta entre las líneas nucales superior e Representa en la nuca al grupo de músculos semiespinosos inferior. que forman parte de los músculos transversoespinosos del dor- La parte medial del músculo puede estar interrumpida por un so, cuya estructura compleja se describió en el capítulo 6. tendón intermedio. Como estos músculos, el semiespinoso del cuello se origina Relaciones. Situado en el plano que sigue en profundidad en los tubérculos posteriores de los procesos transversos de las 5 al de los esplenios, plano al que desborda medialmente, a su vez primeras vértebras torácicas y termina en el vértice de los proce- cubre al grupo de los músculos profundos. El músculo longísimo sos espinosos de las 5 últimas vértebras cervicales. Puede llegar de la cabeza se encuentra lateral a él. al proceso espinoso del axis (fig. 19-5). Sus fibras musculares tienen una dirección oblicua ascendente y convergente, entre los procesos transversos de las primeras vértebras torácicas y las Músculo longísimo de la cabeza espinosas de las cervicales. Cubre a los músculos multífidos de [complexo menor] la región. Es vertical y lateral (figs. 19-1 y 19-5). Inserciones. Del lado vertebral, se inserta en los tubérculos Músculo recto posterior mayor posteriores de los procesos transversos de las 4 últimas vértebras de la cabeza cervicales. Del lado de la cabeza, se inserta en el vértice y en el borde posterior del proceso mastoides. Está constituido por una Une el axis con el occipital (figs. 19-4 y 19-5). lámina muscular estrecha, originada en numerosas lengüetas Inserciones. Abajo y medial, en el proceso espinoso del axis. tendinosas. Arriba y lateral, en la mitad lateral de la línea nucal inferior del Relaciones. Está situado lateralmente al semiespinoso de occipital. Es un músculo triangular con vértice inferior, dirigido la cabeza, profundo a los esplenios y medial al elevador de la oblicuamente de abajo hacia arriba y de medial a lateral. escápula. Relaciones. Está situado medial a los músculos oblicuos, la- teral al recto posterior menor de la cabeza, profundo con respec- to al plano del semiespinoso de la cabeza y aplicado directamen- te a la cara posterior de las dos primeras vértebras.  Músculos del cuello 123 M. recto posterior menor de la cabeza M. oblicuo menor de la cabeza M. recto posterior mayor de la cabeza M. oblicuo superior M. recto posterior de la cabeza mayor de la cabeza Apófisis (proc.) mastoides M. oblicuo menor Apófisis (proc.) transversa del atlas de la cabeza M. oblicuo inferior Tubérculo posterior de la cabeza del atlas Apófisis (proc.) espinosa M. interespinosos del axis cervicales Fig. 19-4. Músculos suboccipitales, plano profundo. Músculo recto posterior menor Músculo oblicuo inferior [mayor] de la cabeza de la cabeza Inserciones. Su inserción de origen se produce en el tubércu- Es un músculo bastante voluminoso, rectangular, que une el lo posterior del atlas. Aplanado y triangular, asciende en sentido axis con el atlas (figs. 19-4 y 19-5). vertical y se inserta en la mitad medial de la línea nucal inferior, y Inserciones. Abajo y medialmente, se inserta en el proceso LibrosMedicina.org por debajo de esta en la escama del occipital (fig. 19-4). espinoso del axis, desde donde se dirige, en un trayecto oblicuo Relaciones. Tapiza la membrana atlantooccipital posterior hacia arriba y lateral, al proceso transverso del atlas. y contacta medialmente con su homólogo del lado opuesto. Relaciones. Cubre la membrana atlantooccipital posterior y Queda medial y algo más profundo que el músculo recto poste- está cubierto a su vez por el semiespinoso de la cabeza. Se ob- rior mayor de la cabeza. servan sus relaciones con la arteria vertebral por delante y con el nervio occipital mayor por atrás. M. semiespinoso de la cabeza M. oblicuo superior de la cabeza M. recto posterior mayor de la cabeza N. occipital mayor M. esplenio de la cabeza N. suboccipital N. occipital tercero M. oblicuo mayor de la cabeza M. longísimo de la cabeza reclinado M. interespinoso M. elevador de cervical la escápula Fig. 19-5. Músculos de la nuca, plano de los músculos oblicuos y de los músculos rectos. 124 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello Músculo oblicuo superior [menor] terespinosos del cuello, uniendo los procesos espinosos de las vértebras cervicales (cap. 6). de la cabeza Aplanado y triangular, une el atlas al occipital (fig. 19-4). Inserciones. Por abajo se inserta en el proceso transverso INERVACIÓN DE LOS MÚSCULOS del atlas y desde allí asciende verticalmente para llegar a la línea DE LA NUCA nucal inferior del occipital, en sentido lateral y algo arriba de la inserción del recto mayor. Cada músculo recibe uno o varios ramos provenientes de los Relaciones. Junto con los músculos recto posterior ma- ramos posteriores de los nervios espinales cervicales. Los yor y oblicuo mayor, delimita un triángulo suboccipital [de músculos del plano profundo están inervados por el 1.er y por el Tillaux]. Este espacio triangular es atravesado por el ramo pos- 2.o nervio cervical. Este último forma el nervio occipital mayor terior del 1.er nervio cervical (que forma al nervio suboccipital) [suboccipital de Arnold] luego de recibir ramos comunicantes de y en el fondo se encuentra cruzando en forma transversal, de C1 y C3. Los otros músculos de la nuca reciben ramos nerviosos lateral hacia medial, la arteria vertebral, ubicada en su surco provenientes desde el 2.o hasta el 8.o nervio cervical (fig. 19-5). del atlas (fig. 19-5). El nervio occipital mayor cruza superficial- mente la parte medial de este triángulo, llevando una dirección vertical, luego de haber rodeado el borde inferior del músculo VASCULARIZACIÓN oblicuo mayor de la cabeza. Los músculos de la nuca reciben ramas de la arteria occipital, En esta región también podemos identificar los músculos in- rama de la carótida externa. Músculos de la región lateral del cuello LibrosMedicina.org En número de cinco, son: dos superficiales, el platisma y el Inervación. Está asegurada por el ramo cervical del nervio esternocleidomastoideo, y tres profundos, los tres escalenos (an- facial. terior, medio y posterior). Acción. No tiene una acción efectiva en los movimientos de En razón de su acción idéntica se estudiarán también los la cabeza pero participa en la mímica, llevando hacia abajo la piel músculos intertransversos del cuello y el recto lateral de la ca- del mentón y de la comisura labial (tristeza, decepción). beza. Músculo esternocleidomastoideo PLANO SUPERFICIAL Es un músculo voluminoso y largo que une el proceso mastoi- des y el occipital a la parte superior del tórax (figs. 19-7 y 19-8). Músculo platisma [cutáneo del cuello] Inserciones y constitución anatómica. Las inserciones son Es un músculo ancho y delgado, que excede los límites del inferiores y superiores: cuello por abajo, sobre el tórax, y por arriba, sobre la cara (fig. 19-6). – Abajo, el músculo se inserta sobre la clavícula y el esternón. El Inserciones y descripción. Se inserta abajo, en la tela sub- fascículo esternal se inserta en la cara anterior del manubrio cutánea de las regiones infraclavicular, deltoidea y acromial. esternal a través de un tendón potente, cuyas fibras más me- A partir de allí se ubica una lámina delgada, situada entre la diales a menudo se entrecruzan con las del lado opuesto. El piel y la fascia superficial, que se dirige hacia arriba y adelante haz (manojo) clavicular se inserta en la parte posterior de la para insertarse: cara superior del tercio medial de la clavícula por medio de cortas fibras tendinosas y carnosas entremezcladas. Estos dos – Sobre la mandíbula, en la sínfisis mandibular, en el tercio an- extremos inferiores, al principio diferenciados, se reúnen algo terior de la línea oblicua y en el cuerpo de este hueso. más arriba y forman con la clavícula un triángulo [de Sedillot] – Por debajo del orificio de la boca, entrecruzando sus fibras en el cual se encuentra la fosa supraclavicular menor. con los músculos cutáneos a este nivel. – Arriba, dispone de inserciones muy poderosas en el proceso – En los tegumentos del mentón y de la comisura labial. mastoides (vértice, cara lateral y borde posterior), así como en la línea nucal superior, superficialmente al músculo esplenio. Relaciones. La cara superficial se corresponde con la piel, a la que se adhiere por abajo de una manera íntima y de la que Cuerpo muscular. Oblicuo hacia arriba y atrás. Clásicamente, se halla separado por arriba por tejido adiposo. La cara profun- se lo divide en cuatro fascículos: tres superficiales: esternomas- da se aplica a la lámina superficial de la fascia cervical y recubre toideo, esternooccipital, cleidooccipital, y uno profundo: cleido- la parte anterolateral del cuello. El borde anterior forma con el mastoideo. del lado opuesto un amplio triángulo con vértice mentoniano El desarrollo embrionario del músculo puede alterarse. En es- y base torácica. tos casos, partes del músculo están reemplazadas por una cuer-  Músculos del cuello 125 M. masetero M. risorio M. buccinador M. estilohioideo M. orbicular de la boca M. esternocleidomastoideo M. depresor del ángulo de la boca M. esplenio M. depresor M. elevador de la escápula del labio inferior M. escaleno posterior Platisma M. trapecio Fascículo esternal del músculo esternocleidomastoideo Fig. 19-6. Músculos del cuello, vista lateral. da fibrosa que atrae la cabeza hacia el tórax y hacia el costado: A. La cara superficial está cubierta por el platisma (fig. 19-6) y la LibrosMedicina.org es el tortícolis congénito. Su corrección se realiza con una opera- piel. Las cruzan la vena yugular externa y ramos superficiales ción quirúrgica que secciona el músculo (tenotomía). del plexo cervical. El relieve del músculo es nítidamente visi- Relaciones. Este músculo, contenido en un desdoblamiento ble bajo la piel. de la lámina superficial de la fascia cervical, posee dos caras y B. La cara profunda forma la pared lateral de la región carotídea. dos bordes: Se halla, pues, en relación con el paquete vasculonervioso del M. hiogloso M. milohioideo M. masetero M. buccinador M. estilohioideo Vientre posterior del músculo digástrico M. orbicular de la boca M. depresor del ángulo de la boca M. depresor del labio inferior M. esplenio de la cabeza Vientre anterior M. constrictor medio de la faringe del músculo digástrico M. elevador de la escápula Hioides Fascículo esternal del músculo esternocleidomastoideo M. constrictor inferior de la faringe M. trapecio Vientre superior del músculo omohioideo M. escaleno posterior Fascículo clavicular del músculo esternocleidomastoideo M. esternotiroideo M. escaleno anterior M. esternohioideo Vientre inferior del músculo omohioideo Fig. 19-7. Músculos del cuello, vista lateral, luego de resecar el platisma.  126 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello Se describen tres músculos escalenos: anterior, medio y posterior (figs. 19-10 y 19-11). Inserciones y constitución anatómica Apófisis (proc.) mastoides Línea nucal superior – Músculo escaleno anterior. Se inserta arriba, en el tubércu- del occipital lo anterior de los procesos transversos de la 3.a, 4.a, 5.a y 6.a vér- tebra cervical. Los tendones de inserción se dirigen oblicuos hacia abajo y lateralmente. Se reúnen para constituir el cuer- po carnoso, cilíndrico, que se estrecha abajo en un tendón Fascículo cleidooccipital único, formado por fibras tendinosas y carnosas entremezcla- Fascículo cleidomastoideo das. Este tendón se fija en el borde medial de la cara superior Fascículo esternooccipital de la 1.a costilla, donde da origen al tubérculo del músculo Fascículo esternomastoideo escaleno anterior [de Lisfranc]. Algunas de sus fibras media- les van a reforzar el diafragma cervicotorácico. – Músculo escaleno medio. Se inserta también en el tu- bérculo anterior de los procesos transversos de las 2.a, 3.a, 4.a, Manojo clavicular 5.a y 6.a vértebra cervical, así como en el proceso transverso de Clavícula la 7.a cervical. Se ubica por detrás del músculo precedente y 1.ª costilla llega al surco del nervio espinal de los procesos transversos. El Fascículo esternal cuerpo muscular, originado por seis lengüetas, se dirige hacia Manubrio esternal abajo y lateralmente. Se inserta en la cara superior de la 1.a costilla, por detrás del surco de la arteria subclavia (fig. 19- Fig. 19-8. Esquema de la constitución del músculo 10) y emite un fascículo para la cara superoexterna de la 2.a esternocleidomastoideo. costilla. – Músculo escaleno posterior. Posee solo tres lengüetas de inserción sobre el tubérculo posterior de los procesos trans- cuello (arterias carótidas, vena yugular interna, nervio vago versos de las 4.a, 5.a y 6.a vértebra cervical. Situado por detrás LibrosMedicina.org y nodos linfáticos). Estas relaciones cambian de abajo hacia y lateral al músculo precedente, se dirige hacia abajo, lateral- arriba y el músculo se relaciona sucesivamente con la base mente y atrás, para insertarse en el borde superior y en la cara del cuello, con la región carotídea media (lóbulo de la glándu- lateral de la 2.a costilla. la tiroides) y con la región carotídea superior, donde la arteria se bifurca en carótida interna y externa. Más arriba, el músculo Relaciones. Los tres músculos escalenos forman una masa está cruzado, en la profundidad, por el vientre posterior del aparentemente indivisa, por lo menos en su parte superior, pero músculo digástrico y por la arteria occipital. existen dos importantes espacios que separan a los escalenos en C. El borde anterior limita lateralmente la región infrahioidea y la parte inferior. carotídea media. Más arriba, se une al ángulo de la mandíbula Relaciones de los músculos entre sí: de los dos espacios por medio del tracto angular de la fascia cervical [cintilla sub- interescalénicos, el más importante es el que separa el escaleno maxiloparotídea], sobre el que se apoya la glándula parótida. anterior del escaleno medio [hiato interescalénico]. Aparece ne- D. El borde posterior se relaciona a distancia con el borde anterior tamente en la parte media de estos músculos, para ensancharse del trapecio, del que se aparta de arriba hacia abajo, delimitan- en forma progresiva de arriba hacia abajo, dibujando un triángu- do el triángulo lateral del cuello [supraclavicular]. Este borde es lo cuya base está colocada sobre la 1.a costilla. En este espacio se cruzado por los ramos superficiales del plexo cervical. sitúan: abajo y adelante, la arteria subclavia, apoyada sobre la 1.a costilla; arriba y arás, los troncos del plexo braquial, entre los que Las relaciones del músculo varían con la posición de la cabeza se introduce la arteria dorsal de la escápula, rama de la arteria (rotación medial, posición recta o rotación lateral). subclavia. Este espacio comunica las regiones medial y lateral de Inervación. Está asegurada por el ramo externo del nervio la fosa supraclavicular (intraescalénicas y extraescalénicas). accesorio [espinal], que se comunica, en la cara profunda del músculo, con un ramo del plexo cervical proveniente del 2.o ner- vio cervical (fig. 19-9). N. accesorio M. esternocleidomastoideo PLANO PROFUNDO Ramo anterior de C2 Está ocupado por la masa de los músculos escalenos, los múscu- Ramo anterior de C3 los intertransversos y por el recto lateral de la cabeza. N. del trapecio Músculos escalenos Constituyen una masa cónica que se extiende desde los pro- Fig. 19-9.Esquema de la inervación del músculo cesos transversos de las vértebras cervicales hasta las dos prime- esternocleidomastoideo y del músculo trapecio. ras costillas.  Músculos del cuello 127 Apófisis (proc.) Tubérculo posterior del atlas transversa de C I Apófisis (proc.) espinosa de C II Apófisis (proc.) transversa de C II Apófisis (proc.) transversa de C III Apófisis (proc.) M. escaleno medio transversa de C IV Apófisis (proc.) transversa de C V Fascículo superficial del Apófisis (proc.) músculo escaleno posterior transversa de C VI Apófisis (proc.) espinosa de C VII M. escaleno anterior Apófisis (proc.) espinosa de T I A. subclavia V. subclavia Fascículo profundo del músculo escaleno posterior Fascículo para la 2.ª costilla 1.ª costilla LibrosMedicina.org Fig. 19-10. Músculos escalenos, vista lateral derecha. 2.ª costilla Más arriba, los nervios constitutivos del plexo cervical atra- la nuca; lateralmente, se encuentran cubiertos por el trapecio y viesan la masa escalénica. Se ve así emerger al nervio frénico en el elevador de la escápula; el escaleno posterior oculta la parte el borde lateral del escaleno anterior, por delante del escaleno posterior de la 1.a y 2.a costilla, perturbando su acceso quirúrgico. medio. Inervación. La proporcionan ramas del plexo cervical, raíces El espacio entre el escaleno medio y el escaleno posterior es anteriores para los escalenos anterior y medio, raíces posteriores mucho menos evidente. para el escaleno posterior. Relaciones a distancia: por delante, la cara anterior del es- caleno anterior es cruzada en forma diagonal (como una X muy alargada) por el nervio frénico, contenido en la lámina preverte- Músculos intertransversos del cuello bral de la fascia cervical. Un poco más lejos, el músculo se rela- Cada espacio intertransverso cuenta con dos músculos (an- ciona de este modo: en su región inferior, con los elementos de terior y posterior). Se insertan en el borde inferior del proceso la fosa supraclavicular mayor (vena subclavia, ramas colaterales transverso que está por encima y en el borde superior (acana- de la arteria subclavia, cuerpo adiposo [de Merkel], omohioideo lado) del proceso transverso que está por debajo; el anterior, en contenido en la lámina pretraqueal de la fascia cervical [apo- el borde anterior del surco del nervio espinal y el posterior, en el neurosis cervical media], clavícula y músculo esternocleidomas- borde posterior de este surco (fig. 19-11). toideo); en su región superior constituye el plano profundo de Determinan así un espacio triangular por el que transcu- la fosa supraclavicular menor. El tronco simpático cervical y la rren la arteria y las venas vertebrales, que ascienden vertical- arteria tiroidea inferior quedan por delante del músculo. En su mente, y los ramos anteriores de los nervios cervicales, cuya borde medial, los escalenos rebasan hacia abajo la cúpula pleu- dirección es transversal como el surco que los aloja, cruzando ral y entran en relación con la arteria vertebral, el ganglio cer- la arteria por detrás. Son inervados por un ramo posterior del vicotorácico (estrellado) del simpático y las venas profundas de nervio cervical. la base del cuello; más arriba, están separados de los músculos prevertebrales por un surco ubicado por delante de los procesos transversos cervicales. Lateralmente, los escalenos constituyen Músculo recto lateral de la cabeza un macizo muscular convexo en el fondo del triángulo lateral Se lo considera el primer músculo intertransverso del cuello. del cuello, región limitada por el trapecio y el esternocleidomas- Se inserta por abajo, sobre el proceso transverso del atlas, y arri- toideo. Atrás, se relacionan medialmente con los músculos de ba, en el proceso yugular del occipital. Cubre por delante a la 128 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello M. recto lateral de la cabeza Foramen yugular M. recto anterior de la cabeza Porción basilar del occipital M. intertransverso M. intertransverso anterior del cuello anterior del cuello M. largo del cuello (fascículo descendente) M. largo de la cabeza M. intertransverso anterior del cuello M. intertransverso posterior del cuello M. intertransverso anterior del cuello M. intertransverso posterior del cuello M. largo del cuello (fascículo longitudinal) M. escaleno medio M. escaleno medio M. escaleno anterior M. largo del cuello (fascículo ascendente) M. escaleno posterior M. escaleno posterior M. escaleno anterior LibrosMedicina.org Fig. 19-11. Músculos profundos del cuello, vista anterior. arteria vertebral y constituye el plano posterior (parte lateral) del Está inervado por un ramo colateral del ramo anterior del 1.er espacio retroestíleo (fig. 19-11). nervio cervical. Músculos anteriores del cuello MÚSCULOS PREVERTEBRALES Relaciones. Está tapizado por la lámina prevertebral de la fascia cervical que lo separa del espacio retroestíleo. Cubre por Son el músculo largo de la cabeza, el recto anterior de la ca- atrás a los dos músculos siguientes (fig. 19-11). beza y el largo del cuello. Inervación. Recibe nervios profundos del plexo cervical. Músculo largo de la cabeza Músculo recto anterior de la cabeza [recto anterior mayor de la cabeza] [recto anterior menor de la cabeza] Inserciones. Se inserta abajo, mediante lengüetas tendino- Une al atlas con la base del cráneo. sas, sobre los tubérculos anteriores de los procesos transversos Inserciones. Se inserta abajo, sobre el proceso transverso y la de las 3.a, 4.a, 5.a y 6.a vértebra cervical. Plano y triangular, se dirige masa lateral del atlas. Se dirige hacia arriba y medialmente para hacia arriba y medialmente, para fijarse en la porción basilar del fijarse en la porción basilar del occipital y en la parte adyacente occipital. de la porción petrosa del temporal.  Músculos del cuello 129 Relaciones. Se halla oculto adelante por el músculo largo de la por la lámina prevertebral, que lo separa del espacio retrofarín- cabeza y cubre, por atrás, la articulación atlantooccipital (fig. 19-11). geo, arriba, y del retroesofágico, abajo. Está directamente aplica- Inervación. Está inervado por el 1er nervio cervical. do a los cuerpos vertebrales por atrás. Inervación. Se origina de los ramos anteriores de los cuatro primeros nervios cervicales. Músculo largo del cuello Es un músculo complejo que une entre sí a las vértebras cer- vicales y a las tres primeras vértebras torácicas (fig. 19-11). MÚSCULOS DEL HUESO HIOIDES Inserciones. Se distinguen tres porciones: Los músculos que se insertan en el hueso hioides son ocho: cuatro son infrahioideos, el esternohioideo, el esternotiroi- A. Porción oblicua descendente, se extiende desde el tubér- deo, el omohioideo y el tirohioideo, y cuatro son suprahioi- culo del atlas hasta los tubérculos anteriores de los proce - deos, el digástrico, el estilohioideo, el milohioideo y el genio- sos transversos de las 3.a, 4.a, 5.a y 6.a vértebra cervical. hioideo. B. Porción oblicua ascendente; se origina del cuerpo de las tres primeras vértebras torácicas para alcanzar, por medio de ten- dones, los tubérculos anteriores de los procesos transversos Músculos infrahioideos de las 4.a, 5.a y 6.a vértebra cervical. C. Porción longitudinal, situada medialmente a las dos prece- Son músculos generalmente delgados, aplastados, situados dentes, está formada por tendones que se insertan en la cara lejos de la columna vertebral y dispuestos en un plano superficial anterior de los cuerpos vertebrales, desde el atlas hasta la 3a (esternohioideo y omohioideo) y un plano profundo (esternoti- vértebra torácica. Ellos dan origen a un cuerpo muscular alar- roideo y tirohioideo). gado que cubre estas vértebras. Músculo esternohioideo El músculo así constituido tiene la forma de un triángulo alar- Inserciones. Se inserta abajo, en el cuarto medial del borde gado, con vértice lateral y base medial, que responde al plano posterior de la clavícula, en la cara posterior del ligamento ester- mediano de la columna cervical. noclavicular, en la mitad lateral del manubrio esternal y en el 1er Relaciones. Está cubierto lateralmente y por arriba por el cartílago costal. Desde aquí se dirige hacia arriba para terminar músculo largo de la cabeza. En la línea mediana se halla tapizado en el borde inferior del cuerpo del hueso hioides (fig. 19-12). LibrosMedicina.org Apófisis (proc.) cigomática Apófisis (proc.) mastoides M. estilohioideo M. milohioideo Vientre posterior del músculo digástrico M. geniohioideo Vientre anterior del músculo digástrico M. hiogloso Tendón intermedio del músculo digástrico Línea media suprahioidea Asta mayor del hueso hioides Vientre superior del músculo omohioideo Vientre superior del músculo omohioideo M. tirohioideo Cartílago tiroides Línea oblicua del cartílago tiroides M. esternohioideo M. esternotiroideo Tendón intermedio del músculo omohioideo Tráquea M. esternocleidomastoideo Clavícula M. pectoral mayor Vientre inferior del músculo omohiodeo Fig. 19-12. Músculos suprahioideos e infrahioideos. 130 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello Celda parotídea N. auriculotemporal N. facial A. auricular posterior V. y arteria maxilar V. yugular interna M. estilofaríngeo M. masetero Vientre posterior del M. estilogloso músculo digástrico V. yugular externa M. estilohioideo Fascia cervical A. carótida interna A. carótida externa Fascia cervical V. facial Fig. 19-13. Vientre posterior del músculo digástrico, vista lateral derecha. Relaciones. Se halla contenido en la lámina pretraqueal de manubrio esternal y del 1.er cartílago costal. Arriba, se fija en la la fascia cervical. Está cubierto abajo por el esternocleidomastoi- línea oblicua de la cara anterolateral de la lámina del cartílago deo; más arriba, se vuelve superficial, y su borde lateral es alcan- tiroides, en los tubérculos que la limitan y en el ligamento que zado por el omohioideo; su borde medial, alejado de su homólo- los une (fig. 19-12). LibrosMedicina.org go del lado opuesto, del que se halla separado por la línea blanca Relaciones. Contenido en la lámina pretraqueal de la fascia infrahioidea, contribuye a formar los lados de un espacio cuyo cervical, está cubierto por el esternohioideo. Su cara profunda vértice es el hioides. cubre la glándula tiroides. Sus conexiones con la vaina tiroidea Su cara profunda cubre músculos del plano profundo, co- permiten considerarlo como formando parte de ella. Con su ho- rrespondiendo, de abajo hacia arriba, a la glándula tiroides, a la mólogo opuesto, contribuye a delimitar un espacio de vértice tráquea y a la laringe. esternal. Músculo omohioideo Músculo tirohioideo Es un músculo digástrico, con dos vientres (inferior y superior) Plano y corto, parece continuar hacia el hueso hioides el tra- y un tendón intermedio. Une el borde superior de la escápula al yecto del esternotiroideo. hueso hioides en un trayecto oblicuo (fig. 19-12). Inserciones. Se inserta en la cara anterolateral del cartílago Inserciones. Atrás y abajo, el vientre inferior se inserta en tiroides, en la línea oblicua, en sus tubérculos y en el ligamento el borde superior de la escápula, medial a la incisura escapular. que los une. Desde aquí se dirige hacia arriba para terminar en De allí se dirige en forma oblicua hacia adelante, medial y arriba, el borde y en la cara superficial del cuerpo, y en la base del asta para continuarse por el tendón intermedio. El vientre superior, mayor del hueso hioides (fig. 19-12). Relaciones. Su cara profunda se aplica al cartílago tiroides que se desprende de este, se dirige vertical y medialmente hasta y a la membrana tirohioidea, cubriendo al nervio laríngeo su- llegar al borde inferior y lateral del cuerpo del hueso hioides. perior. Su cara superficial está cubierta por el omohioideo y el Relaciones. Largo, aplanado y estrecho, con forma de cinta, esternohioideo; aplicada a la cara profunda, desciende con la este músculo se encuentra en relación con varias regiones: atrás, arteria tiroidea superior, así como el ramo externo del laríngeo la región escapular, situada por debajo del trapecio y por enci- superior. ma del supraespinoso; en la parte mediana, la región lateral del cuello, la que cruza de lateral hacia medial, relacionándose con Inervación común de los músculos infrahioideos el plexo braquial y la arteria subclavia; medialmente, correspon- de a la región carotídea, oculto bajo el esternocleidomastoideo, Los músculos esternohioideo, omohioideo y esternotiroideo cruza en forma de una X alargada al paquete vasculonervioso del reciben su inervación de un mismo origen: la raíz superior del cuello y en profundidad al músculo escaleno anterior y al nervio asa cervical. Esta se comunica con la raíz inferior del asa cervical, frénico; medialmente y arriba, se sitúa en la región infrahioidea y en la región carotídea. Se forma así el asa cervical [asa del hipo- se relaciona con la glándula tiroides y la laringe. gloso], situada lateral a la vena yugular interna. Los nervios de los músculos infrahioideos (en general, uno por músculo) nacen del asa cervical. El músculo tirohioideo está inervado por un ramo Músculo esternotiroideo que sale directamente del nervio hipogloso, pero que conduce Inserciones. Este músculo se inserta en la cara posterior del fibras del nervio C1.  Músculos del cuello 131 Tendón intermedio del músculo digástrico M. hiogloso M. milohioideo Tendón intermedio M. estilohioideo del músculo digástrico N. anterior Vientre anterior del músculo digástrico del músculo Vientre anterior digástrico del músculo digástrico Ángulo de la mandíbula Fascia interdigástrica levantada M. pterigoideo medial Cuerpo del hioides M. hiogloso Hioides Tendón intermedio Asta mayor del hioides del músculo digástrico M. hiogloso M. tirohioideo Vientre posterior del músculo digástrico Cartílago tiroides Fig. 19-14. Tendón intermedio del músculo digástrico y sus Fig. 19-15. Vientre anterior del músculo digástrico, vista relaciones musculares. inferior. Músculos suprahioideos yugular interna, con la carótida interna y con los elementos nerviosos de la región retroestílea. Adelante, con la glándula Situados por encima del hueso hioides, de la superficie a la parótida, la arteria carótida externa, la vena yugular externa y el profundidad, se encuentran sucesivamente: el digástrico y el es- nervio facial. Su borde inferior, seguido por el nervio hipogloso tilohioideo, luego el milohioideo y, por último, el geniohioideo. y por la arteria occipital, forma el límite superior de la región LibrosMedicina.org Desde el punto de vista funcional, pertenecen al grupo de los carotídea. músculos de la masticación o de la deglución, como se verá al El tendón intermedio está cubierto por la glándula sub- estudiar el sistema digestivo. mandibular y pasa entre las dos lengüetas de inserción del músculo estilohioideo. Se relaciona íntimamente con el nervio Músculo digástrico hipogloso, que cruza la cara profunda del tendón intermedio Forma una larga curva de concavidad superior, que se extien- antes de penetrar profundamente al milohioideo en el piso de de de la base del cráneo al tubérculo mentoniano de la mandí- la boca. Este tendón está separado de la arteria lingual por el bula. Presenta dos vientres, anterior y posterior, reunidos por un músculo hiogloso (véanse los triángulos de la arteria lin- tendón intermedio situado por encima del hueso hioides (figs. gual, tomo 2). 19-13 a 19-15). El vientre anterior, superficial, pertenece a la región su- Inserciones y constitución anatómica. El vientre posterior prahioidea, donde se relaciona con la glándula submandibular. se inserta en la cara medial de la base del proceso mastoides, Aplicado a la cara superficial del músculo milohioideo, los bor- en la incisura mastoidea. Desde allí se dirige oblicuamente des mediales de ambos vientres anteriores delimitan un espacio hacia abajo y adelante, y se continúa con un tendón cilíndrico triangular, con vértice en el tubérculo mentoniano. Su área está que atraviesa las inserciones del estilohioideo por encima del ocupada por las porciones mediales de ambos milohioideos, a hueso hioides; el tendón intermedio, interpuesto entre los dos través de los cuales se relaciona con el piso de la boca y la glán- vientres del músculo, está fijado al cuerpo del hueso hioides por dula sublingual. una polea fibrosa, reforzada atrás por algunas fibras musculoten- Inervación. Es doble. El vientre posterior está inervado por dinosas emanadas del vientre posterior. Además, el tendón inter- el nervio facial, y el anterior, por el nervio del milohioideo, origi- medio está unido a su homólogo del lado opuesto por medio de nado en el nervio alveolar inferior, ramo del nervio mandibular, una hoja fibrosa transversal, formada por fibras entrecruzadas: la ramo del trigémino. lámina interdigástrica. El vientre anterior continúa la parte anterior del tendón inter- Músculo estilohioideo medio, se dirige hacia arriba, adelante y algo medialmente, para Es un músculo fino y alargado, extendido desde el proceso fijarse en la cara inferior del tubérculo mentoniano de la mandí- estiloides del hueso temporal hasta el hueso hioides; posee inte- bula en la fosa digástrica. rés topográfico (figs. 19-13 y 19-14). Relaciones. El vientre posterior está cubierto en su ori- Inserciones. Se inserta arriba, sobre la parte posterolateral gen por el proceso mastoides y por los poderosos músculos del proceso estiloides del hueso temporal, cerca de su base. que en ella se insertan: el esternocleidomastoideo y el esplenio Desciende oblicuamente hacia abajo y adelante para terminar de la cabeza. Por atrás, al principio está cercano a la columna en una delgada lámina tendinosa que se desdobla alrededor del vertebral y al proceso transverso del atlas; se separa de ellos al tendón intermedio del músculo digástrico, antes de insertarse dirigirse hacia adelante. Medialmente, se relaciona con el ori- en el borde superior y en la cara anterior del cuerpo del hueso gen de los músculos estiloideos y algo más atrás, con la vena hioides. 132 Articulaciones de la cabeza con la columna vertebral. Músculos del cuello M. geniohioideo M. geniogloso M. milohioideo Apófisis (proc.) coronoides M. temporal M. pterigoideo lateral Cóndilo de la mandíbula A. y nervio alveolares inferiores M. pterigoideo medial Ángulo de la mandíbula Hioides Fig. 19-16. Músculos milohioideo y geniohioideo, vista superior. Relaciones. Acompaña al vientre posterior del digástrico, 15), convexa, se relaciona con los vientres anteriores de los dos situado lateralmente y luego por detrás de él. Medialmente, se músculos digástricos. Su cara superior (fig. 19-16), cóncava, se encuentra el músculo estilogloso, del que está separado por un relaciona con la cavidad oral. espacio, por el que pasa la arteria carótida externa desde la re- Inervación. El nervio mandibular, ramo del trigémino, envía gión retroestílea a la región parotídea. por intermedio del nervio alveolar inferior un ramo que aborda al LibrosMedicina.org Inervación. La suministra un ramo del nervio facial. músculo por su cara superficial (nervio común con el del vientre anterior del músculo digástrico). Músculo milohioideo Es un músculo delgado y cuadrilátero que limita abajo con el Músculo geniohioideo piso de la boca (figs. 19-14 a 19-16). Es un músculo corto y cilíndrico situado por encima del di- Inserciones. Se fija arriba, en la línea milohioidea [línea oblicua gástrico y del milohioideo. interna] de la mandíbula, abajo, en el hueso hioides, medialmen- Inserciones. Se inserta adelante, en la espina mentoniana te en el rafe medio suprahioideo formado entre los dos músculos inferior de la mandíbula [apófisis geni inferior]; desde aquí se milohioideos. Entre estas inserciones, las fibras musculares son obli- dirige hacia abajo y atrás, para insertarse en la parte media de la cuas hacia abajo y medialmente. Las más anteriores son muy cortas cara anterior del hueso hioides (fig. 19-16). y se extienden del hueso al rafe mediano. Las más posteriores son Relaciones. En la línea mediana se adosa a su homólogo las más largas y unen la mandíbula al hueso hioides. opuesto; abajo, se aplica a la cara superior del milohioideo; arriba, Relaciones. Con su homólogo del lado opuesto forma un está separado de la lengua por el músculo geniogloso. surco abierto arriba y atrás. Su cara superficial (figs. 19-14 y 19- Inervación. Recibe una colateral del nervio hipogloso. 39 Ramos anteriores de los nervios espinales Los ramos anteriores o ventrales, en lugar de separarse y dis- E. Nervio supraclavicular lateral: como los precedentes, tribuirse en forma aislada como los ramos posteriores, se reúnen nace del 4.to nervio cervical y, como él, se dirige lateralmen- para formar plexos. Solo la región torácica escapa a la regla: los te, cruza la región supraclavicular y la clavícula (tercio lateral), nervios intercostales permanecen independientes. Se describen para terminar en la piel que recubre la parte superior del aquí: el plexo cervical, el plexo braquial (se estudia con el miem- hombro (región deltoidea). bro superior), los nervios intercostales y los plexos lumbar, sacro y sacrococcígeo. Ramos profundos Son ramos destinados a los músculos del cuello y del hom- PLEXOS NERVIOSOS bro, y al diafragma (fig. 39-3). Se distinguen: – Ramos ascendentes: para los músculos recto lateral y recto Plexo cervical anterior de la cabeza. Está formado por los cuatro primeros nervios cervicales, – Ramos mediales: destinados a los músculos largo de la ca- cuyos ramos anteriores están reunidos por tres arcos situados beza y largo del cuello. delante de los procesos [apófisis] transversos (fig. 39-1). Estos – Ramos laterales: se anastomosan con el nervio accesorio y nervios cervicales se encuentran en los surcos transversos, detrás forman un asa nerviosa que inerva los músculos esternoclei- de los vasos vertebrales, entre los músculos intertransversos del domastoideo y trapecio. Más abajo, nacen los nervios supe- cuello. Sus ramos anteriores se colocan de inmediato por detrás riores del elevador de la escápula y del romboides. del músculo escaleno anterior. El conjunto es, pues, profundo y – Asa cervical [asa del hipogloso]: del 2.do y 3.er nervio cervical LibrosMedicina.org da origen a ramos superficiales y profundos, de los cuales el prin- nace la raíz inferior del asa cervical que se comunica con la cipal es el nervio frénico (nervio motor del diafragma). raíz superior, que parece ser un ramo del nervio hipogloso. En realidad, las fibras que forman la raíz superior del asa cervical Ramos superficiales [plexo cervical superficial] provienen de las fibras del ramo comunicante con el nervio En número de cinco, al comienzo se agrupan en el tercio hipogloso originado en C1. A partir del asa surge la inervación medio del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo para los músculos infrahioideos. (fig. 39-2). A este nivel perforan la lámina superficial de la fascia – Nervio frénico: es el nervio motor del músculo diafragma cervical para expandirse en abanico hacia las zonas cutáneas a (véase Diafragma, capítulo 75). las cuales se hallan destinados. Plexo braquial A. Nervio cervical transverso: originado del ramo anterior del 3.er nervio cervical, cruza la cara superficial del esternocleido- Se desarrolla en el capítulo Nervios del miembro superior, cap. 62. mastoideo y, llegado al borde anterior del músculo, se divide en ramos superiores e inferiores. Estos ramos terminales per- foran el músculo platisma y luego se reparten en la piel de las Nervios torácicos regiones suprahioidea e infrahioidea. Los nervios intercostales, ramos anteriores de los doce ner- B. Nervio auricular mayor: nace del ramo comunicante en- vios espinales torácicos, son mixtos y se los numera como la cos- tre el 2.do y el 3.er nervio cervical; rodea el borde posterior del tilla suprayacente (figs. 39-4 y 39-5). esternocleidomastoideo y asciende hacia la oreja. Da ramos sensitivos a la piel de la región anterior y posterior de la oreja Origen y el ángulo de la mandíbula. Se comunica con el nervio facial Desde la salida del foramen intervertebral, el nervio espinal y termina en la piel de la oreja. torácico se bifurca y su ramo anterior toma el aspecto de un ner- C. Nervio occipital menor: se origina del arco entre el 2.do y el 3.er nervio cervical. Es paralelo al precedente y asciende detrás vio acintado, de 2 mm de ancho, término medio. Recibe un ramo comunicante del tronco simpático situado delante de él. de él, siguiendo el borde posterior del esternocleidomastoi- deo. Termina por división en la piel de la región mastoidea y de la región occipital. Trayecto y relaciones D. Nervios supraclaviculares mediales e intermedios: se ori- El nervio penetra en el espacio intercostal por delante y luego ginan del arco entre el 3.er y el 4.to nervio cervical, se dirigen obli- medial al músculo intercostal externo, y lateral al músculo inter- cuamente hacia abajo y adelante profundamente al músculo costal íntimo. El pasaje del nervio intercostal separa al músculo platisma, al que atraviesan, y se hacen superficiales en relación intercostal interno (que queda superficial con respecto al nervio) con la clavícula para terminar en la piel de la región infraclavi- del músculo intercostal íntimo (situado más profundamente). cular y delante del esternón. Se dirige hacia arriba, al surco costal suprayacente, en el cual se  Ramos anteriores de los nervios espinales 349 N. del recto lateral de la cabeza C1 N. del recto anterior de la cabeza R. comunicante con el n. hipogloso Ganglio simpático cervical superior R. comunicante con el n. vago C2 N. del largo de la cabeza N. occipital menor N. auricular mayor N. del largo del cuello C3 N. del largo del cuello N. cervical transverso C4 N. del esternocleidomastoideo N. del trapecio N. del elevador de la escápula Asa cervical N. del romboides C5 LibrosMedicina.org N. supraclavicular intermedio N. supraclavicular lateral N. frénico Fig. 39-1. Constitución del plexo cervical. C1, C2, C3, C4 y C5: ramos anteriores de los cinco primeros nervios espinales. halla por debajo de la arteria y de la vena intercostales. Sigue la – Ramos colaterales: se distinguen ramos musculares para concavidad torácica y termina: para los seis primeros nervios, por los músculos intercostales, elevadores de las costillas y trans- un ramo cutáneo anterior que emerge cerca del borde lateral del verso del tórax; un ramo cutáneo lateral pectoral, que emerge esternón, y para los cinco nervios siguientes, por un ramo que del espacio intercostal a nivel de la línea axilar media y llega a penetra en la pared abdominal anterolateral (entre el músculo la piel de la región correspondiente, y ramos sensitivos pleu- oblicuo interno del abdomen y el músculo transverso) y termina rales y mediastinales. en la cara posterior, cerca del borde lateral del músculo recto del – Ramos terminales: los seis primeros nervios intercostales dan abdomen al que inerva. Numerosos ramos comunicantes reú- un nervio cutáneo anterior pectoral, sensitivo, que atraviesa el nen allí a estos nervios formando un verdadero plexo nervioso. músculo pectoral mayor e inerva la piel de la región mamaria. El nervio intercostal está siempre acompañado por ramas ar- Los seis últimos nervios intercostales terminan por un ramo mo- teriales provenientes de la aorta o de la torácica interna y venas, tor en los músculos anchos del abdomen, oblicuos externo e vasos con los cuales constituye un pequeño eje vasculonervioso interno del abdomen, transverso y en el recto del abdomen. Este que se prolonga más allá del espacio intercostal, con los ramos ramo aporta ramificaciones sensitivas para la pleura diafragmá- colaterales y terminales del nervio. tica y, sobre todo, para la piel de la región anterolateral superior del abdomen mediante el ramo cutáneo lateral abdominal. Distribución – Comunicaciones: con el tronco simpático torácico entre sí Después de haber dado filetes articulares para las articula- por los ramos yuxtavertebrales; con el plexo braquial arriba y ciones costovertebrales, el nervio intercostal emite una serie de el plexo lumbar abajo, y con el nervio cutáneo braquial me- ramos que son: dial (plexo braquial), por el 2.do cutáneo lateral. 350 Nervios espinales R. anterior R. posterior N. facial R. comunicante con el n. facial N. occipital mayor N. occipital menor N. auricular mayor N. occipital menor R. lateral del n. accesorio R. superior N. cervical transverso R. inferior N. supraclavicular lateral V. yugular externa N. supraclaviculares LibrosMedicina.org Fig. 39-2. Plexo cervical, ramos superficiales, vista lateral. Casos particulares valor funcional en los planos ventilatorio (respiratorio) y di- El 1.er nervio torácico, voluminoso, recibe un ramo comuni- gestivo, así como sobre la estática del tronco. cante importante que conduce fibras destinadas a la muscula- B. Actividad sensitiva: el territorio sensitivo de cada nervio tura intrínseca del ojo (fibras iridodilatadoras). Hacia el cuello de intercostal está representado por una banda paralela al espa- la 1.ª costilla se divide; el ramo más importante pasa por encima cio intercostal correspondiente, cuya disposición metamérica de la costilla y se dirige al plexo braquial; el otro constituye el 1er permite localizar ciertos procesos patológicos espinales. Este nervio intercostal. territorio puede presentar vesículas a causa de neuritis de ori- gen viral (herpes zóster). A. Primer nervio intercostal: se sitúa debajo de la 1.a costilla, C. Actividad vegetativa: se manifiesta sobre los vasos inter- en contacto con la pleura parietal; no proporciona nervio per- costales y sobre el tono de los músculos inervados. forante lateral; inerva los músculos intercostales y termina en un ramo cutáneo anterior. Plexo lumbar B. Segundo nervio intercostal: delgado, proporciona un ramo cutáneo lateral que inerva la piel de la pared torácica, Está formado por el conjunto de comunicaciones que unen a la altura de la piel de la axila, y de la cara medial superior entre sí, antes de su distribución periférica, a los ramos anteriores del brazo; se comunica con el nervio cutáneo braquial medial de los tres primeros nervios lumbares (L1, L2 y L3) y una parte del (plexo braquial) para formar el nervio intercostobraquial. ramo anterior del 4.to nervio lumbar. Por medio de ramos colate- C. Duodécimo nervio intercostal: considerado como un rales y terminales, contribuye a la inervación sensitiva, motora, nervio lumbar, no ocupa un espacio intercostal, sino es un vasomotora y propioceptiva del tronco y del miembro inferior. nervio subcostal. Pasa por delante del cuadrado lumbar y por detrás de la pleura, del riñón y de la glándula suprarrenal. Constitución anatómica Atraviesa el músculo transverso para penetrar en la pared ab- Es variable (Bonniot), pero se esquematiza así (fig. 39-6): dominal, cuyos músculos inerva, además del músculo pirami- – L1: se comunica arriba con T12 y abajo con L2; da dos ramos dal. Da un ramo perforante lateral que inerva los tegumentos terminales, los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. de la región glútea. – L2: se comunica con L1 y L3; da dos ramos terminales: lateral- mente, el cutáneo femoral lateral y, medialmente, el genitofe- Anatomía funcional moral. A. Actividad motora: la inervación de los músculos intercosta- – L3: se comunica con L2; proporciona un ramo de origen al les y la de los músculos de la pared abdominal tiene enorme nervio obturador y un ramo de origen para el nervio femoral. 83 Arterias carótidas ARTERIAS CARÓTIDAS COMUNES conectivo celuloso en el cual transita el nervio frénico acom- PRIMITIVAS pañado por los vasos pericardiofrénicos. La vena intercostal superior izquierda, cuando está en posición alta, cruza a la Son arterias de pasaje interpuestas entre la aorta o el tronco carótida común izquierda. braquiocefálico y sus ramas terminales: las carótidas interna y externa. El plural no significa que ambas sean semejantes; la Relaciones en la base del cuello izquierda nace directamente de la aorta y posee, por ello, un Corresponde a la entrada de la carótida común izquierda en trayecto intratorácico que no existe a la derecha. la región cervical y al origen de la carótida derecha. La arteria está situada en la parte más medial del espacio retroclavicular y Generalidades supraclavicular. Origen A. La región está enmarcada: La carótida común izquierda se origina del arco aórtico a – Atrás y lateralmente, por la cúpula pleural. 5 mm por detrás y a la izquierda del tronco braquiocefálico (véa- – Adelante, por la articulación esternoclavicular. se fig. 82-2). La carótida común derecha nace en la base del – Medialmente, por la tráquea, el esófago y el polo infe- cuello, de la bifurcación del tronco braquiocefálico. rior del lóbulo tiroideo izquierdo. B. La carótida está relacionada (figs. 83-1 y 83-2): Trayecto – Medialmente, con la tráquea que, desviada a la dere- cha, está más cerca de la carótida común derecha. El segmento intratorácico de la carótida común izquierda es – Con los lóbulos de la glándula tiroides, con los cua- oblicuo arriba y a la izquierda; el segmento cervical de las dos les contacta la carótida común en la parte lateral de su LibrosMedicina.org carótidas comunes es vertical y bastante rectilíneo. cara posterior. La arteria limita con el polo inferior del lóbulo tiroideo, un espacio triangular en cuyo fondo se Terminación observan: el borde izquierdo del esófago que desborda La terminación de las carótidas comunes está situada a nivel la tráquea y el nervio laríngeo recurrente izquierdo. del borde superior del cartílago tiroides (borde inferior de la 4.ª – Adelante está cubierta por: la vena yugular interna, vértebra cervical) (véase fig. 83-6). Está marcada por un ensan- que oculta la arteria en sus caras anterior y lateral, y la lá- chamiento: el seno carotídeo. De este seno parten la carótida mina pretraqueal de la fascia cervical, tendida entre el externa (de ubicación anteromedial) y la carótida interna (de músculo omohioideo y el músculo esternohioideo. ubicación posterolateral). Las dos carótidas comunes tienen un – Atrás: la arteria se proyecta sobre los procesos [apófisis] calibre prácticamente igual en toda su longitud. transversos de las vértebras, medial a los tubérculos an- teriores con sus inserciones musculares. Tiene relaciones importantes con dos ramas de la arteria subclavia: la ar- Relaciones teria vertebral, que pasa detrás de la carótida común Se estudian: las relaciones torácicas de la carótida común iz- para penetrar en el foramen transverso de C6, y la ar- quierda, las relaciones en la base del cuello y las relaciones cervi- teria tiroidea inferior que, originada lateralmente, se cales comunes a las dos carótidas. dirige en sentido medial describiendo una curva cónca- va abajo, por detrás de la carótida común, delante de la Relaciones torácicas de la arteria carótida común vertebral a la altura de C6 o C7. Se relaciona, además, con izquierda el tronco simpático situado medialmente. En sentido lateral, en la parte más inferior, la arteria carótida común – Adelante y medialmente, se relaciona con el tronco bra- está aplicada a la vertiente medial de la cúpula pleural. A quiocefálico (véase fig. 81-3). La vena braquiocefálica partir de aquí las relaciones son diferentes a la izquierda izquierda cruza a la arteria, casi transversal, ligeramente más y a la derecha: a la izquierda, la arteria subclavia iz- alta, detrás de la cual pasan los nervios cardíacos cervicales su- quierda es más posterior que lateral y casi paralela a la periores del nervio vago. Más adelante, el timo o sus vestigios carótida común; el nervio vago se halla entre el flanco separan a la carótida del manubrio esternal. posterolateral de la carótida común y la arteria subclavia; – Atrás se relaciona con la arteria subclavia izquierda, que as- el conducto torácico describe aquí su arco y cruza la ciende contra el borde izquierdo del esófago, con el nervio cara lateral de la carótida común para terminar en el án- laríngeo recurrente izquierdo en el ángulo traqueoesofá- gulo venoso yugulosubclavio. A la derecha, la carótida gico y con los nervios cardíacos cervicales superiores y el común deja la arteria subclavia casi en ángulo recto en nervio vago, que descienden en el espacio cuadrilátero limita- el mismo plano frontal. El nervio vago derecho se co- do por la carótida izquierda adelante y por la arteria subclavia loca delante de la arteria carótida común para cruzar la atrás, los que van a cruzar la cara anterolateral del arco aórtico. cara anterior de la arteria subclavia derecha. El nervio la- – Medialmente, se relaciona con la cara lateral izquierda de la ríngeo recurrente derecho se origina del nervio vago tráquea, a la cual está aplicada. debajo de la subclavia, a la que contornea en un asa para – Lateralmente, la arteria está separada de la pleura parietal dirigirse arriba y medialmente cruzando la cara posterior (porción mediastínica) del pulmón izquierdo por un plano de la carótida común.  Arterias carótidas 933 A. subclavia A. y v. vertebral Pulmón N. vago Plexo braquial Tronco simpático M. escaleno medio N. laríngeo recurrente M. trapecio Cuerpo de la 1.ª vértebra torácica Esófago Tráquea A. carótida común Lóbulo derecho Platisma de la glándula tiroides M. omohioideo M. esternotiroideo M. esternohioideo M. escaleno anterior V. subclavia N. frénico M. esternocleidomastoideo V. yugular interna V. yugular anterior Fig. 83-1. Relaciones de la arteria carótida común. Corte horizontal de la base del cuello, lado derecho, que pasa por la 1.ª vértebra torácica. Visto desde arriba. Relaciones cervicales LibrosMedicina.org En su trayecto, la carótida común es el centro de la región cara profunda, se relaciona con la lámina pretraqueal de la fascia cervical subtendida por el músculo omohioideo, que cruza en bandolera de abajo hacia arriba y de lateral esternocleidomastoidea, situada en la parte anterolateral del cuello y prolongada de abajo hacia arriba desde el borde supe- a medial al eje carotídeo. rior de la clavícula hasta el ángulo de la mandíbula. En este tra- B. Órganos satélites (figs. 83-3 y 83-4): yecto la arteria carótida común queda encerrada en un conduc- – La carótida común forma parte del eje vasculoner- to vertical, ubicado en la profundidad del músculo esternoclei- vioso carotídeo, junto con la vena yugular interna domastoideo: el conducto carotídeo del cuello. Se estudian (voluminosa y aplastada), que es anterolateral, y el nervio las paredes de esta región y los órganos satélites de la arteria. vago situado atrás entre la arteria y la vena. Este eje está envuelto por una vaina de tejido conectivo: la vaina ca- A. Paredes del conducto carotídeo. Son posterior, medial y rotídea; los tabiques [de Langenbeck] separan a estos lateral (fig. 83-2): órganos. – Pared posterior: está c