Laringe - 2do Parcial 6 - PDF

Laringe 92 En el sistema ventilatorio (respiratorio), la laringe es una par- CONSTITUCIÓN ANATÓMICA te sumamente diferenciada del conducto aéreo, da paso al aire inspir...

Laringe 92 En el sistema ventilatorio (respiratorio), la laringe es una par- CONSTITUCIÓN ANATÓMICA te sumamente diferenciada del conducto aéreo, da paso al aire inspirado y espirado. Es un órgano complejo, formado por car- La laringe está constituida por: tílagos unidos entre sí mediante un sistema de articulaciones, de ligamentos y de membranas. Estos cartílagos son movilizados – Un esqueleto cartilaginoso compuesto por varias piezas dis- unos en relación con los otros mediante músculos. Algunos de tintas. ellos, dispuestos alrededor del conducto aéreo, forman los plie- – Las articulaciones y ligamentos que las unen. gues vocales [cuerdas vocales]. Estos circunscriben un espa- – Los músculos que las movilizan. cio, la hendidura glótica, que puede cerrarse totalmente y pro- – La mucosa que tapiza el interior del órgano. ducir el bloqueo de la ventilación. Cuando los pliegues vocales vibran al pasaje del aire inspirado, emiten el sonido laríngeo: la Cartílagos de la laringe laringe es, además, el órgano esencial de la fonación, que es la emisión de sonidos con fines intencionados de comunicación. Existen cinco principales y seis u ocho accesorios (figs. 92-1 a 92-3). Los cartílagos principales son: CONSIDERACIONES GENERALES – El cartílago tiroides, el más voluminoso. Situación – El cartílago cricoides, situado debajo del cartílago tiroides. – La epiglotis, ubicada detrás y encima del cartílago tiroides. La laringe es un órgano impar, simétrico, superficial, con al- – Los dos cartílagos aritenoides, que están por encima de la LibrosMedicina.org gunas partes palpables y abordables a través de la piel. Está si- lámina del cricoides. tuada en la parte mediana y anterior del cuello, debajo del hueso hioides y de la lengua, delante de la faringe, con la cual comuni- Los cartílagos accesorios son: ca hacia arriba. Abajo, está prolongada por la tráquea. En el varón adulto, se proyecta entre la parte media de la 3.ª – Los dos cartílagos corniculados [de Santorini]. vértebra cervical por arriba y el borde inferior de la 6.ª vértebra cer- – Los dos cartílagos cuneiformes [de Morgagni o de Wrisberg]. vical por abajo. Su proyección es más alta en la mujer y en el niño. – Los dos o cuatro cartílagos sesamoideos. Dimensiones y volumen H. hioides En el individuo adulto, la laringe mide, término medio, 4,5 cm Lig. tirohioideo lateral de alto, 4 cm de ancho y 3,5 cm de adelante hacia atrás. Más an- Cartílago tritíceo cha en el hombre que en la mujer, permite a esta la emisión de Foramen para el paquete laríngeo superior sonidos más agudos. En el niño, la laringe crece muy poco hasta la pubertad. Entonces, con gran rapidez, en un año y medio a Lig. tirohioideo medio dos años, adquiere casi su completo desarrollo. Luego crece len- tamente y se completa a los 23 años. Cartílago tiroides Las variaciones individuales producen las diferencias ob- servadas en la altura de la voz: esta es tanto más aguda cuanto más pequeña es la laringe y tanto más grave cuanto más ancha. Cápsula de la articulación cricotiroidea Medios de fijación Lig. cricotiroideo medio La laringe se mantiene en su posición: Cartílago cricoides – Por su continuidad con la faringe, algunos de cuyos músculos Cartílago traqueal se fijan en la laringe. – Por los músculos y ligamentos que la fijan al hueso hioides, que está conectado a la mandíbula y a la base de la lengua. Por lo tanto, se mueve durante los movimientos de deglución Fig. 92-1. Vista anterior de los cartílagos y de las articulacio- (véase Anatomía funcional). Abajo, la laringe se conecta a la nes laríngeas. tráquea, que sigue sus movimientos. 1044 Sistema respiratorio Cartílago epiglótico Lig. tirohioideo lateral H. hioides Membrana tirohioidea Lig. tirohioideo medio Tubérculo tiroideo superior Línea oblicua Cartílago tiroides Tubérculo tiroideo inferior Lig. cricotiroideo Cartílago cricoides medio Cápsula de la articulación cricotiroidea Lig. cricotraqueal Pared membranosa de la tráquea Cartílago traqueal Fig. 92-2. Vista lateral derecha de los cartílagos y de las articulaciones laríngeas. LibrosMedicina.org Cartílago epiglótico H. hioides Cartílago tritíceo Asta superior del Membrana tirohioidea cartílago tiroides Pecíolo [tallo] epiglótico Cartílago cuneiforme Cartílago corniculado Cartílago tiroides Cartílago interaritenoideo Cartílago aritenoides Lig. cricofaríngeo Articulación cricoaritenoidea Asta inferior del Articulación cricotiroidea cartílago tiroides Cartílago cricoides Pared membranosa de la tráquea Fig. 92-3. Vista posterior de los cartílagos y de las articulaciones laríngeas.  Laringe 1045 Borde superior Incisura tiroidea superior Prominencia laríngea Asta superior Tubérculo tiroideo superior Borde posterior Incisura tirodea posteroinferior Asta inferior Tubérculo tiroideo inferior Asta inferior Incisura tiroidea inferior Fig. 92-4. Cartílago tiroides, visto por su cara anterior. Cartílago tiroides lo tiroideo inferior. Entre este y el asta inferior se distingue una Es la pieza principal de la laringe, verdadero “escudo” situado incisura [escotadura] (fig. 92-5). adelante y sobre los lados (fig. 92-4). Está formado por dos láminas cuadriláteras unidas adelante por sus bordes anteriores y separadas Borde superior atrás, formando un ángulo variable, abierto hacia atrás, que varía con Redondeado y romo, casi horizontal, presenta una incisura la edad y el sexo. Su abertura condiciona la amplitud de la laringe. profunda, situada en el plano mediano (fig. 92-4). Algo por enci- ma y detrás del tubérculo superior de la línea oblicua el borde su- Cara anterolateral perior presenta una segunda incisura, limitada atrás por la base Superficial, presenta una línea oblicua de arriba hacia abajo del asta mayor o superior (fig. 92-5). y de atrás hacia adelante, terminada en sus extremos en los tu- Borde anterior LibrosMedicina.org bérculos tiroideos inferior y superior (fig. 92-5). Esta línea divide la cara anterolateral en dos superficies: posteroinferior y antero- Situado por debajo de la incisura tiroidea superior, es sa- superior, donde se insertan músculos. liente arriba y adelante: la prominencia laríngea [manzana o nuez de Adán]. El borde anterior está orientado hacia abajo Cara posteromedial y atrás. Las dos láminas unidas adelante en el plano mediano forman el ángulo entrante del cartílago tiroides (fig. 92-6). En ella se Borde posterior insertan ligamentos y músculos. Es vertical y limita por atrás a las láminas cuadriláteras del car- tílago. Borde inferior Da inserción a los músculos y fascias de la faringe. Redondeado Irregular, horizontal y sinuoso en la unión del tercio posterior y neto, se prolonga hacia arriba y abajo por las astas tiroideas: su- con los dos tercios anteriores, presenta una saliente, el tubércu- perior e inferior (fig. 92-5). Asta superior izquierda Asta superior derecha Incisura tiroidea Tubérculo tiroideo superior superior Borde posterior Lámina derecha Superficie posterior para Borde anterior inserciones musculares Línea oblicua Incisura tiroidea inferior Asta inferior Tubérculo tiroideo inferior Incisura tiroidea posteroinferior Fig. 92-5. Cartílago tiroides, visto por su cara lateral derecha. 1046 Sistema respiratorio Ángulo entrante del cartílago tiroides Incisura tiroidea superior Borde superior Asta superior Tubérculo Lámina izquierda tiroideo superior Borde posterior Incisura tiroidea posteroinferior Asta inferior Incisura tiroidea inferior Tubérculo tiroideo inferior Fig. 92-6. Cartílago tiroides, visto por su cara posterior. El asta superior (mayor), más larga que la inferior, se dirige bajo del tubérculo cricoideo, el pico del cricoides. Lateralmente, arriba y medialmente; proporciona inserción al ligamento tiro- a cada lado, hay una segunda saliente, a veces soldada al primer hioideo lateral. cartílago traqueal. Entre el pico y las salientes, una escotadura El asta inferior (menor), corta y cilíndrica, está incurvada ha- más o menos marcada. Este borde se continúa con el borde infe- cia adelante y medialmente; presenta en la vertiente medial del rior de la lámina del cricoides. El borde superior, regular, se diri- vértice una faceta articular para el cartílago cricoides. ge hacia arriba y atrás, aumentando progresivamente de espesor hacia el borde superior de la lámina. Cartílago cricoides La lámina del cartílago cricoides presenta una cara posterior Situado por debajo del cartílago tiroides, sobre él se apoya toda con una cresta sobre el plano mediano: la cresta mediana, a cada lado de la cual se observa una depresión más o menos profunda, LibrosMedicina.org la laringe; precede inmediatamente a la tráquea (fig. 92-7). Es un cartílago anular, más alto atrás que adelante, en el cual se distinguen: en cuya mitad inferior se insertan los músculos cricoaritenoideos posteriores. Su borde inferior, ligeramente cóncavo hacia abajo, – Un arco, anterior y lateral. es redondeado. Su borde superior, más corto que el precedente, – Una lámina posterior [sello del cricoides]. es más o menos escotado hacia el plano mediano lateralmente; este borde se espesa y se hace oblicuo hacia abajo y adelante pre- Cara lateral sentando, de cada lado, una superficie articular de forma elípti- ca para la base del cartílago aritenoides correspondiente. Se observa en ella, adelante, la saliente mediana del tubérculo cricoideo; en la unión del arco y de la lámina se encuentra una pequeña eminencia que presenta una carilla articular, plana, que Cara medial se articula con el asta inferior del cartílago tiroides. El borde in- Corresponde al arco y a la lámina del cricoides, es lisa y rodea ferior, horizontal, presenta sobre la línea mediana anterior, de- la parte baja infraglótica de la cavidad laríngea. Cara anterior de la lámina cricoidea Borde superior Borde superior de la lámina Borde superior de la lámina de la lámina Superficie articular aritenoidea Superficie articular Superficie Superficie articular aritenoidea Inserción del m. articular aritenoidea Cresta de la lámina cricoaritenoideo posterior aritenoidea Superficie articular Superficie Cresta de la lámina Lámina del tiroidea articular tiroidea Superficie articular cartílago Borde superior tiroidea cricoides Lámina del cartílago cricoides Borde superior Superficie articular Cara lateral tiroidea Arco del cartílago cricoides Borde inferior Borde inferior Inserción del m. constrictor Tubérculo cricoideo Inserción del m. constrictor inferior de la faringe Arco del cartílago cricoides inferior de la faringe A B C Fig. 92-7. Cartílago cricoides. A. Visto por su cara anterior. B. Visto por su cara lateral derecha. C. Visto por su cara posterior.  Laringe 1047 Raíz de la lengua M. geniogloso Cartílago epiglótico Pliegue glosoepiglótico medio Asta mayor del h. hioides H. hioides Cartílago tritíceo M. geniohioideo Membrana tirohioidea Cuerpo adiposo preepiglótico Pliegue aritenoepiglótico M. tirohioideo Asta superior del tiroides Membrana tirohioidea Tubérculo corniculado Parte anterior del Parte posterior del vestíbulo laríngeo vestíbulo laríngeo M. aritenoideo transverso Lig. tiroepiglótico Relieve del cartílago aritenoides Pliegue vestibular Mucosa laríngea Ventrículo laríngeo Pliegue vocal Lámina del cartílago cricoides Cartílago tiroides Cavidad infraglótica Lig. cricotiroideo medio Arco del cartílago cricoides Pared membranosa Cartílagos traqueales de la tráquea Fig. 92-8. Corte sagital mediano de la laringe. Segmento derecho del corte, visto por su cara medial. Epiglotis Cara posterior LibrosMedicina.org Impar y mediano, este cartílago tiene una forma oval, con eje Es cóncava en sentido transversal y convexa verticalmente. mayor vertical (fig. 92-3). Su parte inferior, afinada, está situada Lisa en su parte mediana, sus partes laterales presentan numero- en el ángulo entrante del cartílago tiroides, mientras que su ex- sas depresiones originadas por las glándulas de la mucosa larín- tremidad superior sobrepasa, por arriba, el nivel del hueso hioi- gea que tapiza esta cara (fig. 92-10). des. Se le describen dos caras, dos extremidades y dos bordes. Extremidad superior Cara anterior Base o borde libre, está ligeramente incurvada hacia adelante Es cóncava de arriba hacia abajo, convexa en sentido trans- y presenta, en el plano mediano, una escotadura más o menos versal. La parte superior de esta cara sobrepasa al hueso hioi- marcada. Se continúa sin demarcación con los bordes del cartí- des; es libre. Situada por detrás de la lengua, está tapizada por lago. una continuidad de su mucosa, que forma tres pliegues glo- soepiglóticos (fig. 92-9), entre los cuales se limitan dos fosas: Extremidad inferior o pecíolo epiglótico [tallo epiglótico] las valléculas epiglóticas. A nivel y debajo del hueso hioides Termina adelgazándose y se prolonga por un ligamento que corresponde a la concavidad de este, al que se une mediante el se fija en el seno del ángulo del cartílago tiroides: el ligamento ligamento hioepiglótico, y al cuerpo adiposo preepiglótico, que tiroepiglótico. lo separa de la membrana tirohioidea. Receso piriforme Relieve del cartílago cricoides Incisura interaritenoidea Relieve del cartílago tiroides Tubérculo corniculado Tubérculo cuneiforme Asta superior Hendidura glótica Pliegue vocal Pliegue aritenoepiglótico Asta mayor del h. hioides Pliegue vestibular Pliegue glosoepiglótico lateral Raíz de la lengua Vallécula epiglótica Epiglotis Pliegue glosoepiglótico medio Fig. 92-9. Vestíbulo laríngeo y glotis, vista superior. 1048 Sistema respiratorio Base Cara anterolateral Presenta una cresta curvilínea de concavidad medial, la cres- Borde lateral ta arqueada [de Luschka], que se prolonga arriba y medialmen- Parte mediana desprovista te, hacia el tercio superior del borde medial, donde tiene una pe- de depresiones queña saliente o tubérculo: el colículo. Hacia abajo, la cresta se Depresión producida por prolonga hacia el proceso anteromedial de la base del cartílago. prolongaciones glandulares Por encima de la cresta arcuata, la superficie es lisa y convexa; Tubérculo epiglótico por debajo y medialmente respecto de la cresta arcuata, hay una Pecíolo [tallo] epiglótico depresión, la fosa triangular, en la cual se aloja una masa glan- dular compacta adherente al cartílago. Por debajo y afuera de la fosa triangular se observa una depresión oval, con eje mayor casi Lig. tiroepiglótico transversal, que delimita con el borde inferior la fosa oblonga, donde se fijan las fibras del músculo vocal. Los cartílagos arite- Fig. 92-10. Cartílago epiglótico, visto por su cara posterior. noides tienen por este hecho un papel esencial en la fonación. Base Presenta una carilla articular elíptica, oblicua atrás y lateralmen- te, que se articula con una carilla correspondiente del borde supe- Bordes derecho e izquierdo rior de la lámina del cricoides. Dos salientes prolongan en sentido Convexos lateralmente, están inclinados de arriba hacia abajo lateral la base del cartílago: una anteromedial, denominada pro- y de adelante hacia atrás; convergen adelante para unirse en el ceso [apófisis] vocal, en cuya extremidad se inserta el ligamento tallo del cartílago. Proporcionan inserción a los pliegues farin- vocal, y más lateralmente la cara medial del músculo tiroaritenoi- goepiglóticos y aritenoepiglóticos. deo; una saliente posterolateral, denominada proceso [apófisis] muscular, que da inserción a dos músculos antagonistas: el cri- Cartílagos aritenoides coaritenoideo posterior y el cricoaritenoideo lateral. Son dos, uno derecho y otro izquierdo, situados a ambos la- dos del plano mediano y reposando sobre el borde superior de Vértice LibrosMedicina.org la lámina del cricoides (figs. 92-11 a 92-13). Se describen tres Ligeramente truncado, dirigido hacia arriba y en sentido me- caras, una base y un vértice. dial, se articula en el cartílago corniculado. Las diferentes caras, la base y el vértice se hallan reunidos por Cara posterior bordes poco salientes. Lisa y cóncava, forma una superficie de inserción para los músculos aritenoideos oblicuo y transverso. Cartílagos accesorios Cara medial Cartílagos corniculados [de Santorini] Es la menos extensa de las caras del cartílago. De forma trian- Son dos pequeños núcleos cartilaginosos, situados encima del gular, se estrecha de abajo hacia arriba para formar casi un borde vértice de los aritenoides, con los cuales se articulan (fig. 92-16). en su mitad superior, donde se inserta el ligamento ariepiglótico. Tapizada por mucosa laríngea, delimita con la del lado opuesto Cartílagos cuneiformes [de Morgagni o de Wrisberg] la hendidura glótica intercartilaginosa. Son inconstantes, se hallan situados en la parte posterior del Cartílagos corniculados Colículo Vértice Cresta arqueada Fosa triangular Proceso Proceso muscular muscular Fosa oblonga Fosa oblonga Proceso vocal Fig. 92-11. Cartílagos aritenoides y corniculados, vistos por su cara anterolateral.  Laringe 1049 Cartílagos corniculados Vértice Vértice Cara posterior Cara medial Proceso Proceso muscular muscular Cara articular Cara articular Proceso vocal Fig. 92-12. Cartílagos aritenoides y corniculados, vista posterior. Cartílago corniculado Vértice del cartílago aritenoides Colículo Cara posterior Cresta arcuata Fosa oblonga Lámina del cartílago cricoides LibrosMedicina.org Superficie articular tiroidea Arco del cartílago cricoides Tubérculo cricoideo Fig. 92-13. Cartílagos cricoides, aritenoides y corniculados en su lugar, vista lateral derecha. H. hioides Lig. tirohioideo lateral Cartílago tritíceo Foramen para el paquete laríngeo superior Lig. tirohioideo medio Cartílago tiroides Cápsula de la articulación cricotiroidea Lig. cricotiroideo medio Cartílago cricoides Cartílago traqueal Fig. 92-14. Vista anterior de los cartílagos y de las articulaciones laríngeas. 1050 Sistema respiratorio Cartílago epiglótico Lig. tirohioideo lateral H. hioides Membrana tirohioidea Lig. tirohioideo medio Tubérculo tiroideo superior Línea oblicua Cartílago tiroides Tubérculo tiroideo inferior Lig. cricotiroideo Cartílago cricoides medio Cápsula de la articulación cricotiroidea Lig. cricotraqueal Pared membranosa de la tráquea Cartílago traqueal Fig. 92-15. Vista lateral derecha de los cartílagos y de las articulaciones laríngeas. LibrosMedicina.org Cartílago epiglótico H. hioides Cartílago tritíceo Asta superior del Membrana tirohioidea cartílago tiroides Pecíolo [tallo] epiglótico Cartílago cuneiforme Cartílago corniculado Cartílago tiroides Cartílago interaritenoideo Cartílago aritenoides Lig. cricofaríngeo Articulación cricoaritenoidea Asta inferior del Articulación cricotiroidea cartílago tiroides Cartílago cricoides Pared membranosa de la tráquea Fig. 92-16. Vista posterior de los cartílagos y de las articulaciones laríngeas.  Laringe 1051 borde del pliegue o ligamento aritenoepiglótico extendido en- La cara interna de la articulación está tapizada por una pe- tre estos cartílagos. queña sinovial. La membrana cricotiroidea ocupa las partes anterior y late- Cartílagos sesamoideos rales del espacio cricotiroideo. Es una lámina elástica resistente, Igualmente inconstantes, se los distingue en anteriores, si- cuya parte anterior y mediana se halla reforzada por el ligamen- tuados en el ángulo entrante del cartílago tiroides en el espesor to cricotiroideo medio [conoide]. En sus partes laterales, la membrana es delgada pero extensible. Por sus bordes se con- de los ligamentos vocales, y posteriores, más voluminosos que los precedentes; estos están ubicados arriba y laterales a los car- tinúa con la porción infraglótica de la membrana elástica de la tílagos corniculados, unidos por pequeños ligamentos al borde laringe. lateral del cartílago aritenoides y al corniculado. Uniones cricoaritenoideas Cartílago interaritenoideo [de Luschka] Están aseguradas por las articulaciones cricoaritenoideas pro- Es inconstante; se halla entre los dos aritenoides, en el ángulo piamente dichas y por un conjunto de ligamentos vecinos: de bifurcación del ligamento cricofaríngeo [ligamento yugal]. – Las articulaciones cricoaritenoideas (figs. 92-16 y 92-17) Crecimiento y osificación son articulaciones sinoviales que se aproximan al tipo de las articulaciones condíleas. En ellas se ponen en contacto, a cada Constituidas por cartílagos, las piezas laríngeas aumentan sus lado de la línea media, una superficie cricoidea (oblicua abajo, dimensiones de manera progresiva como todas las formaciones lateralmente y atrás, convexa de atrás hacia adelante) y una cartilaginosas, por incremento de su sustancia propia, pero hacia la edad de 20 a 25 años comienzan a osificarse. Primero se ven superficie aritenoidea (cóncava, pero cuyo eje mayor es per- pendicular al de la precedente). La cápsula articular, delgada y aparecer dos puntos laterales y uno mediano en el cartílago ti- laxa, que une las superficies articulares está reforzada por un roides. El cartílago cricoides lo sigue con un punto para su arco y ligamento posterior cricoaritenoideo insertado por abajo otro para la lámina. Mucho más tarde, hacia los 65 años, la laringe sobre la vertiente posterior de la carilla cricoidea. Desde aquí está casi enteramente osificada, pero esta osificación nunca es sus fibras divergen, las mediales van hacia la cara posterior del total y el órgano aún conserva gran parte de su flexibilidad. proceso vocal y las laterales se insertan en la parte inferior del proceso muscular del aritenoides. La cápsula articular se halla Articulaciones de la laringe tapizada por una pequeña sinovial. Los movimientos de esta LibrosMedicina.org articulación modifican la tensión de los pliegues vocales; son Los cartílagos laríngeos están unidos entre sí por articulacio- esenciales para la fonación. nes, ligamentos y membranas. Los cartílagos tiroides y cricoides – Los ligamentos vecinos: el ligamento cricofaríngeo [liga- se hallan unidos por articulaciones y una membrana; el cartílago mento yugal], situado entre los aritenoides, se inserta abajo en cricoides está unido al primer cartílago traqueal por una mem- el borde superior y la superficie posterior del cartílago cricoi- brana. des y en la mucosa faríngea. Arriba se bifurca para alcanzar Se describen aquí: en forma oblicua cada uno de los cartílagos corniculados. Esta bifurcación a veces contiene un pequeño cartílago interarite- – Las articulaciones y los ligamentos “intrínsecos” que unen los noideo. cartílagos laríngeos. – Las uniones cricocorniculadas casi no merecen la denomi- – Los ligamentos que los unen a las formaciones vecinas, liga- nación de articulaciones, por la condensación que presenta el mentos “extrínsecos”. tejido fibroso que reúne las superficies articulares en contacto. Articulaciones y ligamentos intrínsecos Uniones tiroaritenoepiglóticas Unión cricotiroidea Están aseguradas por un conjunto de ligamentos de gran va- Esta comprende las articulaciones cricotiroideas propiamen- lor topográfico y funcional (figs. 92-18 y 92-19): te dichas y la membrana cricotiroidea. Las articulaciones cricotiroideas (figs. 92-14 y 92-15) son – El ligamento tiroepiglótico es una pequeña lámina fibro- articulaciones sinoviales planas [artrodias]. Reúnen la parte arti- sa, impar y mediana; estrecha abajo, se inserta en el ángulo cular de las astas inferiores del cartílago tiroides a las carillas ar- entrante del tiroides y hacia arriba se ensancha y envuelve la ticulares posterolaterales del cartílago cricoides. Dos superficies extremidad inferior de la epiglotis (pecíolo [tallo] epiglótico). planas y ovales se enfrentan, unidas por una cápsula articular – Los ligamentos vocales [tiroaritenoideos inferiores] (fig. 92- reforzada por tres ligamentos: 19) están ubicados horizontalmente desde el ángulo entrante del tiroides, por debajo del ligamento tiroepiglótico, hasta el A. Anterior: del vértice del asta inferior a la cara lateral del arco proceso vocal del cartílago aritenoides correspondiente. Estos del cricoides. ligamentos constituyen el esqueleto fibroso de cada uno de B. Superior: de la cara medial del asta inferior a la cara posterior los pliegues vocales. Se encuentran situados entre la muco- de la lámina del cricoides, debajo y lateral a la articulación cri- sa, medialmente, y el músculo vocal, lateralmente. Cada liga- coaritenoidea. mento vocal forma el límite superior del cono elástico. C. Inferior: de la cara medial del asta inferior, por debajo del pre- – Los ligamentos vestibulares [tiroaritenoideos superiores], cedente, a la cara posterior de la lámina del cricoides; lateral al suprayacentes a los precedentes, son más delgados. Se ex- músculo cricoaritenoideo posterior. tienden desde el ángulo entrante del cartílago tiroides, lateral- 1052 Sistema respiratorio Asta superior izquierda Cartílago corniculado Lámina izquierda del cartílago tiroides, vista por su cara medial Cresta arcuata Proceso muscular Proceso vocal Superficie articular tiroidea Lig. cricotiroideo medio Arco del cartílago cricoides Cartílago cricoides Fig. 92-17. Articulación cricoaritenoidea, vista lateral después de la ablación de la lámina derecha del cartílago tiroides. mente al ligamento tiroepiglótico, hasta la fosa triangular del desde los bordes laterales de la epiglotis y el ligamento ti- cartílago aritenoides correspondiente. Forman el armazón de roepiglótico hasta el borde anterior y la porción adyacente los pliegues vestibulares. Se hallan colocados inmediata- de la cara anterolateral del aritenoides correspondiente. Su mente debajo de la mucosa. Su borde superior es prolongado borde superior, neto y cortante, forma, bajo la mucosa, el ar- LibrosMedicina.org por la membrana cuadrangular correspondiente. mazón del pliegue aritenoepiglótico que contiene, en la – Las membranas cuadrangulares (fig. 92-18) constituyen parte posterior de su borde libre, los cartílagos cuneiformes el esqueleto fibroelástico del vestíbulo laríngeo, se extienden y corniculado. Cartílago epiglótico Asta superior izquierda del cartílago tiroides Membrana cuadrangular Cartílago corniculado Cartílago aritenoides Sáculo del ventrículo laríngeo Cono elástico Cartílago tiroides Cartílago cricoides Lig. cricotiroideo medio Lig. cricotraqueal Pared membranosa 1.er cartílago traqueal de la tráquea Fig. 92-18. Membrana fibroelástica laríngea, vista lateral después de la ablación de la porción derecha del cartílago tiroides.  Laringe 1053 Cartílago sesamoideo Ligamento vocal Cono elástico Hendidura glótica Cartílago cricoides Proceso vocal Cartílago tiroides del aritenoides seccionado Articulación cricotiroidea Proceso muscular del aritenoides Lámina del Articulación cricoaritenoidea cartílago cricoides Lig. cricofaríngeo Fig. 92-19. Vista superior de los cartílagos y ligamentos laríngeos después de la sección horizontal del cartílago tiroides (según Paturet). Su borde inferior se fusiona con el ligamento vestibular co- que se extiende desde los ligamentos vocales, por arriba, has- rrespondiente. ta el cartílago cricoides, por abajo. Este conjunto de ligamentos constituye la membrana fi- Ligamentos extrínsecos broelástica laríngea (fig. 92-18). Es una lámina interpuesta en Membrana tirohioidea toda su extensión entre la mucosa, medialmente, y los músculos intrínsecos de la laringe, lateralmente. Se puede distinguir en tres Es una membrana fibroelástica que se inserta: regiones de la laringe: – Por abajo en el borde superior del cartílago tiroides y en las LibrosMedicina.org A. Una parte superior o vestibular: la membrana cuadran- astas superiores. gular. Limita arriba al aditus laríngeo (entrada a la laringe) – Por arriba, en la cara posterior del hueso hioides, cerca del bor- por los pliegues aritenoepiglóticos, y abajo al vestíbulo la- de superior y en el borde lateral del asta mayor de este hueso ríngeo hasta los ligamentos vestibulares. (figs. 92-14 y 92-15). B. Una parte media, el ventrículo laríngeo, donde la mem- Está reforzada: brana, muy delgada, forma el sáculo laríngeo, fondo de – Adelante, por el ligamento tirohioideo medio. saco dirigido hacia arriba. El ventrículo laríngeo está situa- – Lateralmente, por los ligamentos tirohioideos laterales, que do entre el pliegue vestibular y el pliegue vocal. unen las astas mayores del hioides a las astas mayores del C. Una parte inferior, que forma las paredes de la cavidad in- cartílago tiroides. En su borde posterior puede observarse fraglótica [subglótica]. La membrana fibroelástica, más den- un pequeño núcleo cartilaginoso: el cartílago tritíceo sa a este nivel, constituye aquí el cono elástico de la laringe, (fig. 92-20). Membrana tirohioidea Asta mayor Asta menor Foramen para el paquete laríngeo superior Lig. tirohioideo lateral Cartílago tritíceo H. hioides Asta superior Lig. tirohioideo medio Cartílago aritenoides Apófisis vocal Articulación Sección mediana cricoaritenoidea del cartílago tiroides Lig. cricotiroideo medio Cartílago cricoides Fig. 92-20. Vista medial de los cartílagos, láminas y articulaciones laríngeas. 1054 Sistema respiratorio Ligamentos accesorios faringe, los músculos de la lengua, los músculos suprahioideos Se pueden reunir aquí tres formaciones: e infrahioideos. Dos músculos de la laringe son superficiales al órgano, todos los demás son profundos. Así, se describen: A. El ligamento hioepiglótico, delgado, discontinuo y casi ho- rizontal. Situado por detrás de la base de la lengua, se extien- – Dos músculos superficiales: los músculos cricotiroideos. de desde la cara profunda del hueso hioides, donde sus in- – Cuatro músculos posteriores: los dos músculos cricoarite- serciones están fusionadas a las de la membrana tirohioidea. noideos posteriores y los músculos aritenoideos trans- Desde aquí, sus fibras divergen y se fijan en la cara anterior verso y oblicuo. del cartílago epiglótico. Sus fibras superiores contactan con – Seis músculos laterales: los dos músculos cricoaritenoideos los ligamentos glosoepiglóticos. Forma el límite superior del laterales, los dos músculos tiroaritenoideos y los dos espacio hiotiroepiglótico (figs. 92-8 y 92-24). músculos vocales. B. Los ligamentos glosoepiglóticos, ubicados por encima del ligamento precedente, están representados por tractos Músculos superficiales fibroelásticos mal individualizados, de concavidad superior, Músculo cricotiroideo que ocupan los pliegues glosoepiglóticos mediano y laterales Es un músculo triangular cuyo vértice se inserta adelante, a (fig. 92-9). cada lado del tubérculo cricoideo, sobre la cara anterolateral y C. Ligamentos faringoepiglóticos, dispuestos transversal- mente; se extienden de los bordes laterales de la epiglotis a sobre el borde superior del cartílago cricoides (figs. 92-21 y 92- la pared lateral de la faringe; forman el esqueleto submucoso 22). Su base se fija en el borde inferior del cartílago tiroides y so- de los pliegues faringoepiglóticos (fig. 92-27). bre sus astas inferiores. Se distinguen dos fascículos: una por- ción recta (medial) con fibras verticales y una porción oblicua (lateral) con fibras oblicuas. Los músculos derecho e izquierdo se Membrana cricotraqueal hallan separados por un espacio, la “V laríngea”. Conecta el borde inferior del cartílago cricoides al borde su- Este músculo está inervado por el ramo de división externa perior del primer cartílago traqueal. Presenta un espesamiento del nervio laríngeo superior. en el plano mediano anterior que se fija en el tubérculo del cri- coides, el ligamento cricotraqueal; atrás se continúa con la pared Músculos posteriores membranosa traqueal, que se fija en el borde inferior de la lámi- LibrosMedicina.org na cricoidea. Para exponerlos debe levantarse la mucosa faríngea que ta- piza la pared posterior de la laringe (fig. 92-23). Están inervados por el nervio laríngeo recurrente. Músculos de la laringe Se describen aquí solo los músculos intrínsecos de la laringe, Músculo cricoaritenoideo posterior los cuales toman sus inserciones en los cartílagos laríngeos, ase- Se inserta en la mitad inferior de la cara posterior de la lámina gurando su movilidad. del cricoides. Desde aquí sus fibras se dirigen a la cara postero- Los músculos extrínsecos, que reúnen la laringe a las re- medial del proceso muscular del cartílago aritenoides. Triangular, giones y vísceras vecinas, se estudiarán con los músculos de la con base inferior, es grueso y potente. H. hioides M. tirohioideo Cartílago tritíceo M. tirohioideo Membrana tirohioidea Inserción tiroidea del m. palatofaríngeo M. esternotiroideo Cartílago tiroides M. cricotiroideo, porción recta Lig. cricotiroideo medio M. cricotiroideo, porción oblicua Cartílago cricoides Tráquea Fig. 92-21. Músculos de la laringe.  Laringe 1055 M. tirohioideo Asta menor Cartílago epiglótico M. omohioideo Asta mayor H. hioides Cartílago tritíceo M. esternohioideo Lig. tirohioideo lateral Membrana tirohioidea Prominencia laríngea Asta superior Cartílago tiroides Línea oblicua Lig. cricotiroideo medio Asta inferior M. cricotiroideo, M. cricoaritenoideo posterior porción recta Articulación cricotiroidea Tráquea Fig. 92-22. Membrana tirohioidea y músculo cricotiroideo. Músculo aritenoideo oblicuo Músculo aritenoideo transverso LibrosMedicina.org Impar y mediano, está constituido por dos cintillas entrecru- Impar y mediano, está formado por un fascículo transversal, zadas en el plano mediano que van de la apófisis muscular del más grueso y profundo que el precedente, que se inserta en el aritenoides al vértice del cartílago opuesto. Algunas de sus fibras borde lateral y en las caras posteriores de los aritenoides. musculares se prolongan por el pliegue aritenoepiglótico, for- mando la porción aritenoepiglótica del músculo aritenoideo Músculos laterales oblicuo. Para ver estos músculos profundos es necesario seccionar al H. hioides Lig. tirohioideo lateral Cartílago epiglótico Membrana tirohioidea Asta superior Porción aritenoepiglótica del m. aritenoideo oblicuo M. aritenoideo oblicuo Cartílago tiroides M. aritenoideo transverso M. cricoaritenoideo posterior Asta inferior Cartílago cricoides Tráquea Fig. 92-23. Músculos de la laringe, vista posterior. 1056 Sistema respiratorio Epiglotis Lig. hioepiglótico Membrana tirohioidea Cuerpo adiposo preepiglótico M. tiroaritenoideo, Porción aritenoepiglótica porción tiroepiglótica del m. aritenoideo oblicuo Cartílago corniculado M. aritenoideo oblicuo M. aritenoideo transverso M. tiroaritenoideo M. cricoaritenoideo lateral Membrana cricotiroidea M. cricoaritenoideo posterior M. cricotiroideo Cartílago tiroides, reclinado LibrosMedicina.org Fig. 92-24. Músculos de la laringe, vista lateral derecha. El cartílago tiroides ha sido seccionado en su porción anterior parame- diana y rebatido hacia abajo. cartílago tiroides 2 mm lateralmente al plano mediano, desco- Músculo vocal nectarlo del hueso hioides y rebatir hacia abajo y lateralmente la Este músculo se ubica inmediatamente profundo al tiroari- lámina cuadrilátera tiroidea (fig. 92-24). Los músculos se hallan tenoideo, dándole su forma y su relieve al pliegue vocal. Se in- entre esta y el armazón membranoso de la laringe. Son inerva- serta en la parte mediana del ángulo entrante del cartílago tiroi- dos por el nervio laríngeo recurrente. des; sus fibras, vistas en un corte, constituyen una masa triangular, dirigida horizontalmente hacia atrás. Se fijan en el proceso vocal Músculo cricoaritenoideo lateral del cartílago aritenoides correspondiente. Los músculos vocales Se inserta abajo, en la parte posterolateral del borde superior de ambos lados constituyen los límites laterales de la hendidura del arco cricoideo. Por arriba concentra sus fibras sobre la cara glótica. anterolateral del proceso muscular del cartílago aritenoides co- rrespondiente. Mucosa de la laringe Músculo tiroaritenoideo Reviste el interior del órgano, donde tapiza los cartílagos y los Es uno de los músculos esenciales de la laringe, que cierra músculos de la manera que se describe a continuación. la hendidura glótica aproximando los pliegues vocales al plano mediano (figs. 92-24 y 92-25). Se ubica lateralmente a la mem- Relaciones con los cartílagos brana elástica de la laringe y al ligamento vocal. Están cubiertos por la mucosa: Se inserta en el ángulo entrante del cartílago tiroides. Las fi- bras se dirigen hacia atrás para alcanzar el proceso muscular y la – La vertiente anterosuperior y toda la cara posterior de la epi- cara anterolateral del cartílago aritenoides correspondiente. Se glotis. distinguen un fascículo superior, uno medio y uno inferior, con – La cara medial de los aritenoides. dirección convergente hacia el cartílago aritenoides. – La cara medial del cartílago cricoides en su totalidad. Las fibras superiores del músculo tiroaritenoideo son obli- cuas, con dirección hacia el cartílago epiglótico, formando la La mucosa se adhiere a los cartílagos de manera muy ínti- porción tiroepiglótica del músculo. ma. Debe notarse que en ningún punto la mucosa se halla en  Laringe 1057 Epiglotis H. hioides M. tirohioideo Pliegue aritenoepiglótico Porción aritenoepiglótica del m. aritenoideo oblicuo Membrana tirohioidea Cartílago tiroides Pliegue vestibular Ventrículo laríngeo Hendidura vestibular M. tiroaritenoideo Pliegue vocal M. vocal Cono elástico M. cricotiroideo Cartílago cricoides Cavidad infraglótica Fig. 92-25. Corte coronal de la laringe. Segmento anterior del corte. contacto con el cartílago tiroides, del cual está separada por cuyo revestimiento mucoso disimula los elementos cartilagino- los ligamentos y los músculos que forman la unión tiroarite- sos, ligamentosos y musculares. noepiglótica. Se describe aquí el interior de ese conducto mediano y simé- trico. En un corte coronal, se comprueba que la cavidad laríngea LibrosMedicina.org Relaciones con los ligamentos y los músculos se halla estrechada en su parte media por los pliegues llamados De arriba hacia abajo, la mucosa encuentra y cubre: pliegues vestibulares arriba y pliegues vocales abajo. Entre ellos se interpone el ventrículo laríngeo. Se pueden así descri- bir tres niveles (fig. 92-25): 1. La membrana cuadrangular. 2. El ligamento vestibular. 3. El ligamento vocal, que la separa del músculo vocal. A. Superior, vestíbulo laríngeo. B. Medio, ventrículo laríngeo y glotis. C. Inferior, cavidad infraglótica [subglótica]. Todos estos elementos aproximan la mucosa al plano mediano: – Adelante, la mucosa tapiza el ligamento tiroepiglótico, luego Vestíbulo laríngeo [supraglotis] la membrana cricotiroidea. Situado por debajo de la entrada a la laringe (aditus laryngis) – Atrás, en el plano mediano, cubre la cara anterior de los es un embudo limitado abajo por el borde libre de los pliegues ves- músculos aritenoideos, oblicuo y transverso, a nivel de la tibulares (fig. 92-26). Su pared anterior (fig. 92-25) está cons- hendidura glótica intercartilaginosa. (La continuidad de la tituida por la cara posterior de la epiglotis, más ancha arriba que mucosa laríngea con la de las regiones vecinas se estudia con abajo. Su pared posterior (figs. 92-27 y 92-28) es muy exigua, las relaciones). está limitada al espacio que separa el vértice de los cartílagos arite- noides, del borde superior de los músculos aritenoideos, oblicuo y La mucosa laríngea tiene una sensibilidad muy viva. En las transverso (incisura interaritenoidea). Sus paredes laterales (figs. falsas vías alimentarias (al “atragantarse”) el contacto de partícu- 92-25 y 92-28) disminuyen de adelante hacia atrás; están revesti- las extrañas suscita accesos de tos o un cierre inmediato de la das por la mucosa que tapiza la membrana fibroelástica laríngea. hendidura glótica. La extensión a la mucosa de la laringe de las infecciones faríngeas puede obstruir el conducto hasta el punto de dificultar la respiración y producir la asfixia: es el caso de las Ventrículo laríngeo y glotis laringitis diftéricas o crup, para cuyo tratamiento Bretonneau inventó la intubación laríngea. A este nivel se ubican los elementos que hacen de la laringe un órgano fisiológicamente esencial (figs. 92-25 y 92-26). Se deben estudiar: CONFIGURACIÓN INTERNA DE LA LARINGE – Los pliegues vestibulares, los pliegues vocales y el ventrícu- lo laríngeo. Las descripciones precedentes muestran que la laringe es – La glotis, situada a nivel de los pliegues vocales, es la porción un conducto dispuesto como una cavidad limitada por paredes de la laringe que produce la voz. 1058 Sistema respiratorio Receso piriforme Relieve del cartílago cricoides Incisura interaritenoidea Relieve del cartílago tiroides Tubérculo corniculado Tubérculo cuneiforme Asta superior Hendidura glótica Pliegue vocal Pliegue aritenoepiglótico Asta mayor del h. hioides Pliegue vestibular Pliegue glosoepiglótico lateral Raíz de la lengua Vallécula epiglótica Epiglotis Pliegue glosoepiglótico medio Fig. 92-26. Vestíbulo laríngeo y glotis, vista superior. Pliegues vestibulares [cuerdas vocales superiores o – Lateralmente, por el músculo vocal. falsas] Están situados en el límite entre el vestíbulo y el ventrículo la- Estas formaciones, tapizadas por la mucosa, forman una sa- ríngeo (fig. 92-25). Constituidos alrededor del ligamento ves- liente horizontal vigorosa, elástica y, especialmente, contráctil. tibular, carecen de contenido muscular. La mucosa que tapiza a este ligamento forma un pliegue no muy grueso, orientado de Descripción adelante hacia atrás y de medial a lateral, en sentido horizontal En un corte coronal, el pliegue vocal es triangular. Se des- y lateromedialmente, en sentido vertical. Su cara superior está cribe: orientada hacia el vestíbulo laríngeo. Su cara inferior limita arri- ba y medialmente al ventrículo laríngeo: su borde libre dibu- – Una base lateral, libre de mucosa, apoyada sobre la cara pro- LibrosMedicina.org ja con el pliegue opuesto un orificio elástico, pero no contráctil, la hendidura (rima) vestibular. funda del cartílago tiroides. – Una cara superior, que forma el piso del ventrículo laríngeo. Pliegues vocales [cuerdas vocales inferiores – Una cara inferior, que constituye el techo de la cavidad infra- o verdaderas] glótica. – Un borde libre, que con el del pliegue del lado opuesto, limi- Constitución anatómica ta a la hendidura glótica. La dimensión de este espacio es El armazón de cada pliegue vocal está formado (fig. 92-25): controlada por los pliegues vocales. – Medialmente, por el cono elástico laríngeo y el ligamento Nótese que los pliegues vestibulares y los vocales son di- vocal. ferentes: Papilas circunvaladas Lengua Pliegue faringoepiglótico Pared izquierda de la faringe Asta mayor del h. hioides Epiglotis Pliegue del n. laríngeo superior Entrada a la laringe Pliegue aritenoepiglótico Receso piriforme Tubérculo cuneiforme Relieve del cartílago aritenoides Tubérculo corniculado Pliegue interaritenoideo Incisura interaritenoidea Relieve del cartílago cricoides Borde posterior del cartílago tiroides Pared derecha de la faringe Fig. 92-27. Laringe, vista posterior. La pared posterior de la faringe ha sido seccionada y reclinada hacia los lados.  Laringe 1059 Raíz de la lengua M. geniogloso Cartílago epiglótico Pliegue glosoepiglótico medio Asta mayor del h. hioides H. hioides Cartílago tritíceo M. geniohioideo Membrana tirohioidea Cuerpo adiposo preepiglótico Pliegue aritenoepiglótico M. tirohioideo Asta superior del tiroides Membrana tirohioidea Tubérculo corniculado Parte anterior del Parte posterior del vestíbulo laríngeo vestíbulo laríngeo M. aritenoideo transverso Lig. tiroepiglótico Relieve del cartílago aritenoides Pliegue vestibular Mucosa laríngea Ventrículo laríngeo Pliegue vocal Lámina del cartílago cricoides Cartílago tiroides Cavidad infraglótica Lig. cricotiroideo medio Arco del cartílago cricoides Pared membranosa Cartílagos traqueales de la tráquea Fig. 92-28. Corte sagital mediano de la laringe. Segmento derecho del corte, visto por su cara medial. – Por su aspecto: los pliegues vestibulares son delgados, re- Glotis LibrosMedicina.org cubiertos por un revestimiento rosado; los pliegues vocales La glotis es la porción de la laringe que produce la voz, inclu- son vigorosos, gruesos, móviles y de aspecto blanquecino. yendo a los pliegues vocales. El espacio comprendido entre los – Por su dirección: los pliegues vestibulares están separados bordes libres de los pliegues vocales es la porción intermem- entre sí por atrás, mucho más que los pliegues vocales. Vistos branosa de la hendidura glótica y constituye el límite inferior desde arriba, con el laringoscopio, los pliegues vocales se del nivel medio de la laringe. Hacia atrás se prolonga por el es- ubican más mediales, dentro de la separación de los pliegues pacio que separa las caras mediales de los cartílagos aritenoides, vestibulares. hasta el pliegue interaritenoideo, es la porción intercartilagi- – Por su estructura: ligamentoso, el vestibular, y muscular, el nosa de la hendidura glótica (figs. 92-25, 92-26 y 92-30). vocal. Por ser musculares, los pliegues vocales tienen una Esta distinción es muy evidente en un corte horizontal de la acción predominante en las funciones de la respiración y de la laringe que pase a este nivel (fig. 92-29). fonación. Los movimientos de los pliegues vocales y de los cartílagos ari- tenoides determinan la aparición de un tejido bastante laxo, desa- Ventrículos laríngeos [de Morgagni] rrollado entre el plano muscular de los pliegues vocales y la pared Son divertículos de la cavidad laríngea, desarrollados lateral- rígida del cartílago tiroides. Este tejido conectivo reacciona a la infec- mente entre los pliegues vestibulares y los vocales (figs. 92-25 ción o a las agresiones alérgicas, haciéndose edematoso y turgente. y 92-28). Están enteramente tapizados por la mucosa. Para cada Al no poder rechazar lateralmente al cartílago tiroides, empuja a los uno de ellos se distingue: pliegues vocales medialmente, lo que puede ocasionar el cierre de la hendidura glótica y la asfixia por edema de glotis. – La pared superior, formada por la cara lateral del pliegue vestibular. Porción intermembranosa de la hendidura – La pared inferior, formada por la cara superior del pliegue (rima) glótica vocal. Tiene forma triangular, cuyo vértice corresponde al ángulo – La cara lateral corresponde a la parte más delgada de la entrante del cartílago tiroides y la base a un plano virtual que membrana fibroelástica laríngea y los fascículos del músculo pase por los procesos vocales de los aritenoides. Lateralmente, tiroaritenoideo. los pliegues vocales, musculares y ligamentosos, confieren a la – La extremidad anterior se acerca a la línea media, mientras glotis dimensiones variables según su estado de contracción o que la posterior se separa de ella. de relajación. – El orificio, en forma de lente biconvexa, es alargado de ade- lante hacia atrás y mediolateralmente. Porción intercartilaginosa de la hendidura Los ventrículos laríngeos son prolongados hacia arriba por el (rima) glótica sáculo laríngeo, que asciende, con profundidad variable, entre La mucosa tapiza aquí la cara medial de los dos cartílagos el cartílago tiroides y la membrana cuadrangular. aritenoides y la cara anterior de los músculos aritenoideos, obli- 1060 Sistema respiratorio V. yugular anterior Hendidura glótica M. tirohioideo M. esternohioideo M. tiroaritenoideo V. yugular anterior M. omohioideo Cartílago aritenoides Cartílago tiroides Cavidad faríngea M. esternocleidomastoideo A. carótida común V. yugular interna Pared posterior de la faringe V. yugular externa N. vago M. escaleno anterior Tronco simpático cervical Fig. 92-29. Corte horizontal de la laringe que pasa por la glotis (5.ª vértebra cervical). cuo y transverso (fig. 92-27). La forma de este espacio varía con en las regiones infrahioidea y carotídea; una parte profunda, la tensión de los pliegues vocales y la posición en abducción o con la cara posterior, la base (superior) y el vértice (inferior) del aducción de los aritenoides. órgano. Esta parte es inaccesible a la exploración sin artificio téc- nico: endoscopia o radiología. Cavidad infraglótica LibrosMedicina.org Por debajo de la hendidura glótica, la cavidad laríngea se en- Descripción y relaciones en la parte sancha hasta las dimensiones de la circunferencia interna del ani- superficial llo cricoideo, inserción inferior del cono elástico, que forman sus límites (figs. 92-25 y 92-32). Limitado arriba por la glotis, este Descripción nivel comunica directamente por abajo con la cavidad traqueal. Las dos caras anterolaterales, derecha e izquierda (figs. 92-21 y 92-22), se hallan reunidas en el plano mediano y presentan un aspecto idéntico. De abajo hacia arriba, se observa: CONFIGURACIÓN EXTERNA Y RELACIONES 1. El anillo cricoideo, que se superpone al ligamento cricotraqueal. Se pueden describir en la laringe: una parte superficial, que 2. Lateralmente, está oculto por el músculo cricotiroideo, que corresponde a las caras anterolaterales directamente accesibles disimula la membrana cricotiroidea. M. cricoaritenoideo posterior Cartílago cricoides Proceso muscular del M. aritenoideo oblicuo cartílago aritenoides M. cricoaritenoideo lateral Proceso vocal del cartílago aritenoides Lig. vocal M. cricotiroideo M. vocal M. tiroaritenoideo Cartílago tiroides Fig. 92-30. Músculos de la glotis, vista superior (según Netter).  Laringe 1061 3. Por arriba, de cada lado de la cresta mediana saliente, adelan- Descripción y relaciones de la parte te, la cara lateral del cartílago tiroides se halla oculta por los músculos esternotiroideo y tirohioideo, que se insertan en él. profunda La membrana tirohioidea oculta a la epiglotis, cuya extremi- Descripción dad superior está detrás del hueso hioides y de la base de la Esta comprende: lengua. Corresponde a la parte oculta profunda de la laringe. Relaciones – Una porción anterosuperior. – Un orificio superior de la laringe. Estas son: – La cara posterior propiamente dicha. – Relaciones medianas: la laringe es superficial (fig. 92-31). Se halla separada de la piel por la línea blanca infrahioidea, rafe de las fascias interpuestas entre los músculos infrahioi- Porción anterosuperior deos. Saliente, el borde anterior del cartílago tiroides dibuja el La mucosa proveniente de la base de la lengua forma una de- relieve de la prominencia laríngea [manzana de Adán]. Algo presión delante de la epiglotis, antes de tapizar la parte anterior desviado a la izquierda, se alza el lóbulo piramidal, que per- del cartílago que sobrepasa hacia arriba al hueso hioides (figs. tenece a la glándula tiroides. Es prolongado hacia arriba por el 92-26 y 92-27). cordón fibroso del conducto tirogloso, que desaparece detrás Esta depresión está levantada por los pliegues glosoepigló- del hueso hioides. ticos, dos laterales y uno medio, entre los cuales se delimitan las – Relaciones laterales: valléculas epiglóticas. – Planos superficiales: además de la piel, del platisma, de la hoja superficial y de la hoja pretraqueal de la fascia cervi- Orificio superior de la laringe cal, la laringe está cubierta por los músculos infrahioideos, Es elíptico. En posición de reposo, su plano de abertura se delgados, aplanados y verticales (figs. 92-29 y 92-32). El halla orientado hacia arriba y atrás. Está limitado de arriba hacia esternohioideo y el esternotiroideo están cerca del plano abajo, de adelante hacia atrás y a cada lado: mediano. El omohioideo es más lateral. Estos músculos se encuentran envueltos por la hoja pretraqueal de la fascia cervical. 1. Por el borde superior y el borde lateral de la epiglotis. 2. Por el pliegue aritenoepiglótico, levantado abajo y atrás por – Plano profundo: interpuesto entre la laringe, tapizada los tubérculos cuneiformes y por los tubérculos corniculados. LibrosMedicina.org por el músculo tirohioideo y el plano músculo-fascial, se encuentran los lóbulos laterales de la glándula tiroides. El orificio superior de la laringe se prolonga hacia atrás por Su extremidad superior recibe la arteria tiroidea superior acompañada por sus venas. una hendidura vertical situada entre los cartílagos aritenoides y los corniculados, apoyada sobre el pliegue interaritenoideo: es la – Lateral y posteriormente: la laringe está ubicada en la incisura interaritenoidea. parte anterior del triángulo carotídeo. La bifurcación de la arteria carótida común se sitúa a nivel del borde superior del cartílago tiroides. La bifurcación arterial se interpone Cara posterior propiamente dicha entre la laringe y los otros elementos del eje carotídeo: la Es vertical, convexa, y configura una saliente cilíndrica. vena yugular interna, el nervio vago, la raíz superior del asa La mucosa faríngea que la tapiza está levantada por la cara cervical y los nodos linfáticos. posterior de los cartílagos aritenoides con los músculos aritenoi- H. hioides M. geniohioideo Cartílago epiglótico M. milohioideo 4.ª vértebra cervical M. aritenoideo M. esternohioideo Membrana tirohioidea Lámina del Ventrículo laríngeo cartílago cricoides Cartílago tiroides