2024 PHA 3180_GA UA3_corrige.docx

Unité d'apprentissage 3\ Otite moyenne aiguë et autres infections de l'enfance **Objectifs d'apprentissage** À la fin de cette UA, l'étudiant pourra : Otite moyenne aiguë (OMA) - Décrire la physiopathologie de l'OMA; - Énumérer les complications possibles de l'OMA; - Expliquer les différ...

Unité d'apprentissage 3\ Otite moyenne aiguë et autres infections de l'enfance **Objectifs d'apprentissage** À la fin de cette UA, l'étudiant pourra : Otite moyenne aiguë (OMA) - Décrire la physiopathologie de l'OMA; - Énumérer les complications possibles de l'OMA; - Expliquer les différents mécanismes de résistance des pathogènes les plus fréquemment retrouvés dans l'OMA; - Calculer la dose de l'antibiotique choisi pour le traitement d'une OMA, pour un patient donné; - Déterminer les indicateurs de suivi de l'efficacité, de l'innocuité et d'adhésion pour le traitement de l'OMA; - Sélectionner les conseils appropriés pour un patient devant débuter un traitement pour une OMA; - Dresser la liste des interventions pour un patient allergique ou qui subit un échec au traitement. Autres infections de l\'enfance - Énumérer les signes et symptômes d'une infection chez l'enfant; - Identifier l'épidémiologie des maladies infectieuses de l'enfance; - Différencier la laryngite, la trachéite bactérienne, le croup, le faux croup et l'épiglottite, et reconnaître les signaux d'alarme; - Reconnaître les signes et symptômes d'une bronchiolite; - Discuter des traitements étudiés pour traiter la bronchiolite. **Responsable de cette unité d'apprentissage :** Marie-Élaine Métras, Pharm.D, M.Sc. Pharmacienne, CHU Sainte-Justine Professeure adjointe de clinique en pédiatrie, Faculté de pharmacie, Université de Montréal marie-elaine.metras\@umontreal.ca ### Directives pour cette unité d'apprentissage : Afin d'atteindre les objectifs d'apprentissage détaillés plus haut, vous devrez faire les lectures obligatoires et compléter les activités ci-dessous. Le corrigé de ce guide d'apprentissage sera disponible sur Studium. Vous pouvez effectuer cette activité en solitaire ou en petits groupes; les groupes ne sont pas prédéfinis. Je serai disponible par courriel pour répondre à vos questions. Prévoyez un délai suffisant pour obtenir la réponse avant l'examen (48h). **\ Activité 1 -- Otite moyenne aiguë** Lectures obligatoires : - Société canadienne de pédiatrie, comité des maladies infectieuses et d'immunisation \[auteurs principaux: Le Saux N, Robinson JL\]. La prise en charge de l'otite moyenne aiguë chez les enfants de six mois et plus. \[En ligne\] : [[https://cps.ca/fr/documents/position/otite-moyenne-aigue]](https://cps.ca/fr/documents/position/otite-moyenne-aigue) - INESSS. Otite moyenne aiguë (OMA) chez l'enfant de 3 mois et plus. Mars 2016. \[En ligne\]: [[https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/Guides-serieI/Guide-Otite-Enfant.pdf]](https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/Guides-serieI/Guide-Otite-Enfant.pdf) Lectures complémentaires suggérées: - American Academy of Pediatrics. Lieberthal AS1, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Hoberman A, Jackson MA et coll. Clinical practice guidelines. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013 Mar;131(3):e964-99 - Chartrand et coll. Otite moyenne aiguë. Dans : Turgeon J et coll. Dictionnaire Thérapeutique de pédiatrie Weber. 3e édition, 2015 : 851-5. **Cas de Béatrice -- Questions 1 à 5** La maman de Béatrice, 2 ans, 14 kg, se présente à la pharmacie. Béatrice a été diagnostiquée avec une otite moyenne aiguë bilatérale. Les symptômes qui ont poussé la maman à aller consulter est que Béatrice se plaignait d'otalgie, et elle a eu un pic de fièvre, rapidement soulagé avec quelques doses d'acétaminophène. Vous regardez le dossier de Béatrice, et elle n'a pris aucun médicament dans les 3 derniers mois. Sa vaccination est à jour. Béatrice va à la garderie depuis l'âge de 9 mois. Elle n'a aucune allergie médicamenteuse. 1. Quel antibiotique serait le traitement de premier choix pour Béatrice? Inscrivez le nom de l'antibiotique, la dose, ainsi que la durée de traitement. 2. Quelles sont les principales bactéries que l'on cherche à couvrir avec ce choix d'antibiotique. - Streptococcus pneumoniae (30-50%) - Haemophilus influenzae non typable (40-50%) - Moraxella catarrhalis (3-20%) - Streptococcus pyogenes (\< 5 %) 3. La maman de Béatrice a lu sur internet qu'il est parfois possible d'attendre avec de débuter des antibiotiques en présence d'une otite moyenne aiguë. Elle est surprise par cette pratique car elle se dit que si une bactérie est présente, il faut traiter avec des antibiotiques. a. Expliquez à la maman de Béatrice pour quelles raisons il est parfois possible de faire une option d'observation plutôt que de débuter immédiatement un traitement antibiotique. b. Est-ce que cette option pourrait s'appliquer à Béatrice? Citer les conditions où cela peut être possible. - Enfants de 6 à 23 mois avec un diagnostic incertain d'OMA unilatérale, et une atteinte clinique peu marquée (T° \< 39°C, otalgie légère) - Enfants de ≥ 2 ans avec un diagnostic incertain d'OMA, mais une atteinte clinique peu marquée - Enfants de ≥ 2 ans avec un diagnostic certain d'OMA, mais une atteinte clinique peu marquée. Béatrice entre ainsi dans cette catégorie. - Enfants âgés de moins de 6 mois - Enfants atteints d'immunodéficience, de maladie cardiaque ou pulmonaire chronique, d'anomalies de la tête et du cou - Enfants avec symptômes sévères - Enfants avec perforation tympanique 4. La maman de Béatrice vous demande comment s'assurer que l'antibiotique choisi est efficace. c. Quels sont les éléments de suivi d'efficacité que vous allez donner lors de votre conseil? d. Quels seraient les 2^e^ et 3^e^ lignes de traitement en cas d'échec au traitement? Spécifiez les doses ainsi que les durées de traitement. 5. Béatrice est à son 3^e^ épisode d'otite moyenne aiguë depuis son entrée à la garderie. Sa maman est un peu découragée. Elle se demande quelles peuvent être les mesures pour prévenir la survenue d'otite. - Éradication du tabagisme s'il y a lieu; - S'assurer de maintenir une bonne hygiène nasale; - Vaccination à jour, selon recommandations du *Protocole d'immunisation du Québec*. 6. Expliquer pour quelles raisons l'amoxicilline peut s'administrer BID en cas d'otite moyenne aiguë, alors que les recommandations posologiques pour l'amoxicilline en traitement de pneumonie sont toujours de diviser la dose en 3 prises par jour. - L'amoxicilline est temps-dépendant, donc le plus souvent le mieux ; - L'amoxicilline pénètre très bien au niveau de l'oreille moyenne ; - Pour assurer la guérison clinique de l'OMA, l'amoxicilline doit atteindre un taux suffisant dans l'oreille moyenne pour plus de la moitié de la journée ; - Administration de 75-90 mg/kg/jour permet d'atteindre ces taux. **Cas de Loïc -- Questions 7 et 8** Le médecin de Loïc, 5 ans, vous appelle à la pharmacie. Il a présentement Loïc dans son cabinet, et il lui a diagnostiqué une otite moyenne aiguë. Il souhaite débuter un traitement antibiotique. Cependant la maman de Loïc lui a mentionné que la dernière fois qu'il a reçu de l'amoxicilline pour le traitement d'une otite, c'est-à-dire quand il avait 1 an, il a eu un rash cutané après 8 jours de traitement. On lui avait alors conseillé de cesser le traitement. La maman ne se rappelle pas de symptômes autres que le rash. Puisqu'il s'agissait uniquement d'un rash il y a quelques années, le médecin vous demande s'il serait adéquat de prescrire de l'amoxicilline à Loïc. 7. Que pensez-vous de cette conduite? 8. Quelle serait une alternative de traitement à considérer? **\ Activité 2 : Infections des voies respiratoires supérieures chez l'enfant** Lectures obligatoires : - Société canadienne de pédiatrie, comité de soins aigus \[auteur principal: Oliva Ortiz-Alvarez\]. La prise en charge du croup à la salle d'urgence. \[En ligne\] : [[https://www.cps.ca/fr/documents/position/la-prise-en-charge-du-croup]](https://www.cps.ca/fr/documents/position/la-prise-en-charge-du-croup) - Rafei et coll. Airways infectious disease emergencies. Pediatric Clinics of N America 2006; 53: 215-42. **\*\* sections suivantes: laryngotracheobronchial infections et epiglottitis** Lectures complémentaires suggérées: - Proulx F et coll. Obstruction aiguë des voies respiratoires supérieures d'origine infectieuse. Dans: Turgeon J et coll. Dictionnaire de thérapeutique pédiatrique Weber. 3e édition, 2015 : 824-29. - Houin P, Stillwell P, DeBoer EM, Hoppe J. Respiratory Tract & Mediastinum. Dans: Bunik M, Hay WW, Levin MJ, Abzug MJ. *Current Diagnosis & Treatment: Pediatrics, 26e edition*. McGraw-Hill. \[En ligne\] : [[https://accessmedicine.mhmedical.com/Book.aspx?bookid=3163]](https://accessmedicine.mhmedical.com/Book.aspx?bookid=3163) 1. Expliquer la différence entre le croup, le faux croup, et la laryngite. - Croup vs Faux croup: ancienne dénomination qui faisait référence au croup diphtérique (vrai croup) vs le croup viral (faux croup) - Croup vs Laryngite: certaines références parlent de croup chez les enfants de 5 ans et moins et de laryngite chez les enfants plus âgés. 2. Nommez les principaux pathogènes impliqués dans le croup, et l'âge des enfants principalement atteints. - Para-influenza (surtout types 1 et 3) - Virus respiratoire syncytial - Adénovirus - Métapneumovirus 3. Expliquez la place des corticostéroïdes dans le traitement du croup. - Dose: 0,6 mg/kg/dose PO/IV/IM, dose max = 16 mg - Préférer voie IV ou IM dans les cas graves ou lorsque l'enfant vomit - Amélioration notée dans les 2-3 heures suivant la dose de dexaméthasone, qui se maintien pour 24 à 48h - Pas d'évidence que l'administration de doses répétées de corticostéroïdes modifie l'évolution, sauf chez les patients intubés pour qui le traitement est poursuivi 24h après l'extubation 4. Parmi les symptômes associés à une infections des voies respiratoires supérieures, nommez 3 symptômes indicateurs d'affections plus graves. 5. Complétez le tableau suivant concernant les caractéristiques cliniques qui distinguent le croup et l'épiglottite +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | | **Croup** | **Épiglottite** | +=======================+=======================+=======================+ | **Âge** | Enfant plus jeune | Enfant plus âgé | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Début des symptômes | Progressif | Soudain | | (progressif/soudain)* | | | | * | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Fièvre** | Peu élevée | Elevée | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Dysphagie** | Absente ou minime | Marquée | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **État général** | Peu altéré | Altéré | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Position | Absente | Présente | | caractéristique | | | | (oui/non)** | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Toux aboyante | Présente | Absente | | (oui/non)** | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Détresse | Présente | Présente | | respiratoire** | | | | | | | | **(oui/non)** | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Stridor (oui/non)** | Marqué | Absent ou léger | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ 6. Nommez les principaux pathogènes responsables d'épiglottite bactérienne, et pourquoi l'incidence d'épiglottite a diminué de façon significative dans les dernières années. - Haemophilus influenzae de type B est la principale bactérie en cause - Autres bactéries: autres types d'Haemophilus influenzae (A, F, non typable), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis. - Virus ne causent habituellement pas d'épiglottite, mais peuvent entraîner une surinfection bactérienne: virus Epstein-Bar, varicella zoster, para-influenza, herpes simplex **\ Activité 3 : Bronchiolite** Lectures obligatoires : - Société canadienne de pédiatrie, comité de soins aigus et comité de pharmacologie et des substances dangereuses \[auteurs: Friedman JN, Rieder MJ, Walton JM\]. La bronchiolite : recommandations pour le diagnostic, la surveillance et la prise en charge des enfants de un à 24 mois. \[En ligne\] : [[https://cps.ca/fr/documents/position/bronchiolitis1]](https://cps.ca/fr/documents/position/bronchiolitis1) Lectures complémentaires suggérées: - American Academy of Pediatrics. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM et coll. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014 Nov;134(5):e1474-502. - Turgeon J et coll. Bronchiolite. Dans: Turgeon J et coll. Dictionnaire de thérapeutique pédiatrique Weber. 3e édition, 2015 : 176-80 1. Décrivez les signes et symptômes typiques d'un enfant atteint d'une bronchiolite, ainsi que la l'évolution de ces signes et symptômes dans le temps. 2. Identifiez les facteurs de risque de développer une bronchiolite sévère. - Très jeune âge (moins de 12 semaines) - Antécédent de prématurité - Petit poids de naissance - Cardiopathie congénitale avec répercussions hémodynamiques - Maladie pulmonaire chronique (fibrose kystique, maladie bronchopulmonaire) - Déficit immunitaire - Atteinte neuromusculaire - Anomalies congénitales ou anatomiques des voies respiratoires 3. Expliquez la place des traitements suivants dans le traitement de la bronchiolite : a. Épinéphrine en nébulisation : b. Salbutamol : c. Corticostéroïdes inhalés :