2024 간호관리학Ⅱ 질 관리 PDF

NURSING MANAGEMENT ll 간호의 질 관리 한아영([email protected]) 1 학습목표 1. 통제의 개념과 필요성을 설명한다. 2. 통제과정과 효과적인 통제방법을 설명한다. 3. 질의 개념을 정의하고, 구성요소를 설명한다. 4. 의료의 질 관리와 관련된 용어를 정의한...

NURSING MANAGEMENT ll 간호의 질 관리 한아영([email protected]) 1 학습목표 1. 통제의 개념과 필요성을 설명한다. 2. 통제과정과 효과적인 통제방법을 설명한다. 3. 질의 개념을 정의하고, 구성요소를 설명한다. 4. 의료의 질 관리와 관련된 용어를 정의한다. 5. 질 향상 활동과정과 다양한 활동방법을 설명한다. 6. 표준과 임상 질 지표를 설명한다. 7. 질 향상 활동을 위한 자료의 분석도구를 설명한다. 8. 질 향상 활동과정을 간호업무의 질 향상 활동에 적용한다. 9. 구조적·과정적·결과적 접근법을 이용한 간호의 질 향상 활동을 수행한다. 10. 소급평가와 동시평가를 구분하고, 실례를 나열한다. 11. 질 향상 활동계획서를 작성한다. 2 통제의 개념 통제 : 조직의 목표달성을 위해 미리 표준을 세우고, 조직구성원의 업무성과를 측정하여 표준과 비교하고, 그 결과를 통해 조직구성원으로 하여금 바람직한 수행을 하도록 교정하는 관리기능 계획된 방향으로 업무가 진행되도록 확인하고 감독하는 행위 → 기획과정과 밀접한 관련 비교후 차이 가고자하는목표, 조직이 이룬 점이 있다 목표에 대한 표 성과에 대한 면 그 원인 준, 표준을 측정 자료수집, 결 파악, 개선 표준 점검해서 변경가 할 질측정준거 과분석 방안 찾기 능, 계획안 재수립하기 3 통제의 필요성 보건의료 환경의 변화에 따른 불확실성 보건의료기관의 대형화 많은 장비에 대한 통제 권한위임과 분권화의 확대 인간능력의 한계 인건비>적절하게 수행하는지에 대한 통제 비용효과적인 의료관리의 필요성 증대 외부 평가의 강화 4 (1) 표준의 설정 표준(standards) : 업무성과를 측정하기 위해 설정된 기준 수행에 대한 일종의 지침서 역할 표준은 미리 결정되고, 근거에 의해 수립되며, 표준에 의해 영향을 받는 사람에 의해 수용되고 알려진 것이어야 함 (표준에 근거한 세부지표는) 측정도구로써 사용되기 때문에 객관적이고, 측정 가능하고, 성취 가능해야 함 SMART 수행 후에 업무성과를 비교하기 위한 근거 관련된 구성원이 참여하여 함께 정하는 것이 바람직함 이전 성과나 자료에 근거하여 구성원의 노력에 의해 달성될 수 있고 성취감을 느낄 수 있는 정도의 수준으로 정함 5 (2) 성과의 측정 계획된 목표가 성공적으로 달성되었는지 점검하는 과정으로, 필요한 자료를 수집하고 결과를 분석하는 단계 자료수집은 정해진 표준이나 기준, 지표 등을 사용하여 적절한 시기에 적합한 방법으로 측정되어 자료의 신뢰성과 객관성을 유지하는 것이 중요 6 (3) 성과의 비교 객관적으로 수집된 자료를 분석하여 정한 표준과 비교하여 평가하는 단계 실제 업무 성과가 목표한 표준과 차이가 있는지 비교하는 과정 수용 가능한 편차의 허용범위를 결정 결과가 목표한 표준을 달성했는가 결과가 목표한 표준에 못미치는가 결과가 목표한 표준을 초과하는가 7 (4) 개선활동의 수행 목표한 표준이 성취되었을 때는 적절한 보상을 통해 동기부여를 하고, 그렇지 못한 경우는 적절한 개선활동 결과가 목표한 표준을 달성했는가 → 적절한 보상을 통해 동기부여 결과가 목표한 표준에 못미치는가 → 원인을 찾고, 개선방안을 모색 업무환경의 변화는 없었는지, 수행자의 업무능력 부족인지, 너무 높은 표준을 정한 것은 아닌지 등을 관련된 구성원과 논의 결과가 목표한 표준을 초과하는가 → 표준을 점검 너무 낮은 표준을 설정한 것은 아닌지 점검하는 것도 중요 이상의 과정은 새로운 수행계획안과 표준 설정에 피드백을 주게 되고 업무수행 과정에 반영 8  효과적인 통제전략 * 통제의 역기능 : 지위를 이용한 관료적 도구로 사용 목표를 더 중시하는 단기적 전략으로 사용 경제적이어야 함 공정하지 못한 평가도구로 사용 지나친 성과중심으로 조직구성원의 저항 미래 지향적이어야 함 조직문화에 알맞아야 함 조직구성원이 이해할 수 있어야 함 업무의 책임소재가 명확하여 교정행동이 가능해야 함 객관적이고 정확한 표준을 마련하여 목적적이어야 함 강조! 모니터링은 초기에 그리고 중요한 시점에 확인되어야 함 특수한 상황에 맞게 설계되고, 활동의 특성을 반영해야 함 강조! 융통성 있는 대안의 선택으로 유연한 통제가 되도록 해야 함 잠재적이거나 실제적 차이는 시정조치가 취해질 수 있도록 신속히 보고되어야 함 9 의료의 질 관리 질(quality) : 서비스가 설정된 표준이나 기준 또는 규격에 얼마나 잘 맞는지에 대한 측정 코드만(1869) : 보건의료의 질은 ‘의료서비스의 최종결과’로 나타남 질 보장(quality assurance) : 보건의료를 개선하기 위하여 행하는 모든 활동 예) 나이팅게일 군대위생제도의 혁신 : 6개월 만에 사망률 42% → 2.2% 10 의료의 질에 대한 정의 11 질 관련 용어 정의 질 통제(quality control, QC) : 제공된 서비스가 표준(standard)에 도달했는지를 평가하고 감시 질 평가(quality assessment) : 제공된 서비스의 질적 수준의 측정하는 것 질 보장(quality assurance, QA) : 제공된 서비스의 질 평가 결과 그 문제점을 개선하여 질을 향상시키는 관리기법 이미 한 번 평가 후 문제점 개선 위한것 활동 제공시 더 잘하기 위해 노력 질 향상(quality improvement, QI) : 핵심적인 서비스 수준을 향상시키기 위하여 노력하는 것 현재의 진료 수준을 개선하기 위한 방법을 발견하여 새롭고 나은 방법을 실행에 옮기는 활동 총체적 질 관리(total quality management, TQM) : 과정, 결과, 서비스 전반에 지속적인 향상을 추구하는 질 관리 기법(데밍 Deming) 지속적 질 향상(continuous quality improvement, CQI) : TQM과 동시에 쓰이는 용어로, 질 평가와 질 개선이 일시적인 활동이 아니라 지속적으로 시행해야 함을 강조하는 용어 12 질 관련 용어 정의 문제상황 예방 위험관리(risk management, RM) : 환자에게 피해를 주거나 보건의료기관에 부담을 가져올 수 있는 사건의 발생을 감소시킬 목적으로 사용되는 방법 의료이용심사(utilization review, UR) : 보건의료 자원의 이용에 대한 표준과 실제 자원의 사용을 비교하는 것 재정, 사람, 건물, 공간, 시간, 기기 등 자원의 적절성과 활용도를 평가 지표(indicator) : 보건의료서비스가 표준에 부응하는지 여부를 평가하고 관찰할 수 있는 측정 가능한 지표로 진료활동, 결과 및 진료양상 등과 연계된 객관적인 변수 예) 낙상발생률, 투약오류율, 환자만족도 등 저품질 비용(cost of poor quality, COPQ) : 업무가 정확하게 수행되지 못했을 때 발생하는 비용 예) 재검사, 재촬영에 따른 비용 13 질 관련 용어 정의 시험에 출제!!! 효과의 과 결과의 과 14 질 관리 접근방법 중요! 잘 기억해 15 질 관리의 일반적 원칙 고객에 초점을 맞춤 : 질 향상 활동은 외부 고객과 내부 고객 모두에게 초점을 맞추는 것이 중요 → 프로세스 업무 단계별로 고객이 누구인지, 고객이 기대하는 바가 무엇인지 파악하여 이를 충족시키기 위한 방법을 찾기 위해 노력해야 함 외부고객 : 환자, 보호자, 내원객 등 내부고객 : 병원 직원 프로세스와 시스템을 관리 : 문제발생의 원인이 개인보다는 프로세스와 시스템으로 인한 원인이 더 큼 → 따라서 개선활동의 효과를 높이려면 프로세스와 시스템에 초점을 맞추어 관리하는 것이 중요 질 개선 활동의 객관적 검증과정을 거침 : 질 개선 활동과 관련된 객관적 정보에 근거한 의사결정의 근거 팀워크를 활용 : 질 개선 활동에서 팀을 적절하게 활용하면, 프로세스에 대한 이해, 문제점 파악, 개선 아이디어의 도출, 변화에 대한 저항 감소 등에 도움이 됨 개선 활동에 필요한 리더, 개선 프로세스의 핵심 직원, 전문진료과, 고객 등 프로세스에 관여하거나 영향을 받는 사람들로 팀을 구성 16 질 향상 활동의 과정 ① 문제의 발견 : 조직구성원이 모여 업무수행에서의 문제점을 모두 파악 ② 개선 주제의 우선순위 결정 : 활동의 효과가 크고, 활동 목표에 대한 조직구성원의 의견일치가 쉽고, 성공 가능성이 높으며, 관련 자료를 구하기 쉽고, 너무 오랜 시간이 걸리지 않는 것 등을 고려하여 결정 ③ 문제분석 : 질 개선 활동의 주제에 대해 정해지면 문제를 더욱 명확히 분석 이 문제에 누가 관여되어 있고, 누가 영향을 받는지, 어디서 문제가 발생하는지, 왜 문제가 발생되었는지, 문제로 어떤 결과가 생겼는지 등 ④ 자료수집 : 분석된 문제를 중심으로 실제 현황을 조사하기 위한 자료를 수집 적절한 조사방법(기록조사, 면접조사, 설문조사, 직접 관찰 등)과 적절한 조사 시점(후향적 조사, 동시 조사, 전향적 조사)을 결정 17 질 향상 활동의 과정 ⑤ 결과분석 및 비교 : 수집된 자료를 분석하여 수행과정의 문제와 성격, 원인을 파악하고 바람직한 조직의 성과와 비교함으로써 차이를 인식 ⑥ 개선 과제 규명 : 결과의 비교 단계를 통해 조직의 개선 과제를 명확히 규명 ⑦ 표준의 설정 : 측정 및 달성이 가능하도록 개선 활동의 표준을 정함 * 벤치마킹(benchmarking) : ‘최상의 성과를 낸 조직’을 역할모델로 이용 ⑧ 질 개선 계획 수립 : 사업목표를 달성하기 위한 방법을 강구, 여러 가지 제약과 가능성을 고려하여 가능한 최상의 전략을 선택 예) 직원교육의 강화, 업무환경의 개선, 업무 프로세스의 개선, 감독의 강화 등을 고려 18 질 향상 활동의 과정 ⑨ 개선 과제 수행 : 성공적인 수행을 위해서 조직구성원의 참여유도 ⑩ 모니터링 및 결과 평가 : 최종 개선활동의 성과를 표준과 비교하여 평가 * 모니터링 : 수행 중에도 적절한 시기에 진행상황을 확인하고, 문제분석 및 필요한 지원을 제공 평가의 결과에 따라 적절한 교정활동 및 원인의 파악, 표준의 재설정, 개선방안을 모색하고 일련의 과정을 반복 선택한 질 주제가 표준에 부합한다면, 지속될 수 있도록 하고, 문제의 우선순위에 따른 다음 활동주제를 선택하고, 일련의 질 향상 활동 과정을 수행 19 질 개선 활동 방법 1) 데밍의 PDCA 사이클 2) FOCUS-PDCA 3) FADE(focus-analysis-develop-execute) 4) 6시그마(six sigma) 5) 린(Lean) 6) 린 6시그마(Lean Six Sigma, LSS) 20 1) 데밍의 PDCA 사이클 계획-시행-점검-실행(plan- do-check-act) 단계의 반복적 순환과정을 통해 지속적인 품질개선을 위한 변화를 수행하는 과정모델 ① 계획(plan) : 문제를 정의, 현재상태와 목표상태의 차이 인식 ② 시행(do) : 문제해결을 위해 업무 프로세스를 실행 *지속적 모니터링이 필요 ③ 점검(check) : 결과측정 및 계획과 비교, 업무 프로세스를 검토, 변화 수행을 관찰하는 단계 ④ 개선활동(act) : 결과를 피드백 변화의 시범적용 결과가 성공적이지 않았다면 → 새로운 계획 단계 변화의 시범적용 결과가 성공적이라면 → 확대적용 PDCA 활용 지속적인 개선을 시도하고자 할 때, 반복적인 업무 프로세스를 분명히 하고자 할 때 프로세스나 서비스, 산출물의 설계를 개선하고자 할 때 21 2) FOCUS-PDCA 데밍의 PDCA 접근에서 문제를 보다 명확하게 이해하도록 보완·적용한 질 향상 과정의 9단계 ① Find : 개선이 필요한 과정을 발견하는 것 ② Organize : 과정을 파악하고 있는 팀을 조직하는 것 ③ Clarify : 과정에 대한 현재의 지식을 명확히 하는 것 ④ Understand : 과정의 변화가 필요한 이유를 이해하는 것 ⑤ Select : 과정의 개선사항을 선택하는 것 ⑥ Plan : 개선과 자료수집을 명확히 하는 것 ⑦ Do : 개선, 자료수집, 자료분석을 실행하는 것 ⑧ Check : 실행을 통한 개선 과정의 자료를 점검하는 것 ⑨ Act : 이익을 유지하면서 개선을 계속하는 것 22 3) FADE(focus-analysis-develop-execute) 미국 보스턴의 조직역동연구소는 4단계 문제해결방식인FADE(focus-analysis-develop-execute) 질 향상 모형을 소개 ① 문제선택(focus) : 문제점을 나열해 보고 우선순위에 대한 합의를 통해 해결하고자 하는 문제를 선택 ② 분석(analyze) : 선택된 문제에 대한 기존의 상황과 패턴에 대한 자료를 수집하여 분석하고, 문제에 영향을 미치는 요소들을 확인 ③ 실행계획 수립(develop) : 가능성 있는 해결안들을 제시하고, 정해진 해결책에 대한 실행계획을 세움 ④ 실행(execute) : 실행계획에 따라 역할을 맡기고, 그 실행에 대한 효과를 모니터링하며, 조직적인 실행과 수행에 대한 평가와 결과를 제시 23 4) 6시그마(six sigma) 통계적 척도를 사용하여 품질을 정량적으로 평가하고 개선하는 프로세스 개선 체계 시그마(sigma, σ) : 표준편차를 나타내는 그리스어, 분포의 산포 정도를 의미하는 통계용어 표준편차가 크다 평균에서부터 분포가 넓다. → 그 분포가 평균을 중심으로 넓게 벌어져 있음 → ‘넓은’ 분포는 많은 수의 불량이 있음 목표와 목표상한선 사이에 몇 개의 표준편차가 안에 들어갈 수 있는가 작으면 작을수록 → 표준편차가 많으면 많을 수록 좋다 → 3σ : 일반적 품질의 수준 6σ : 실질적으로 불량이 0에 가까운 상태 → 극단적 고품질의 상징 공정능력의 개선과 변이(variation)의 감소에24초점 4) 6시그마(six sigma) 6시그마 기법은 경영진과 내부 전문인력에 의한 주도, 프로세스 효율성 향상, 고객만족, 경쟁력 강화, 비용 절감 등의 강력한 경영프로세스 혁신을 통해 무결점을 의미하는 혁신기법 6시그마 과정을 적용한 간호사들의 심폐소생술 수행능력 향상 6시그마 관련 연구 ① 정의 : 개선 팀구성 및 과제 정의 ② 측정 : 심폐소생술 수행능력의 현 수준 측정 ③ 분석 : 실기교육의 문제점 및 현재 지식 및 수행능력 파악 원인파악 ④ 개선 : 개선안 도출 및 개선결과 검증 업무배정 ⑤ 관리 : 관리계획에 따라 지속적 활동 25 5) 린(Lean) 린(lean) : 날씬한, 군살 없는 불필요한 낭비요소를 제거하여 지속적인 비용절감 자원을 관리 ‘가치중심의 효율성’ → 고객에게 완벽한 가치를 제공 린의 핵심 4원칙 낭비를 제거하고 가치 있는 활동만 유지 가치 있는 활동을 개선하는 데 집중 고객의 목소리에 응대 조직 전체의 절차를 최적화 26 6) 린 6시그마(Lean Six Sigma, LSS) 고객만족, 비용, 품질, 프로세스 속도, 투자 자본을 가장 신속하게 개선시킴으로써 기업 가치를 높이기 위한 방법론 직관적이면서 강력한 낭비를 린(Lean) 제거하는 방법 린 6시그마 (Lean Six Sigma) 정밀한 관측과 6시그마 체계적인 방법 (six sigma) 27  임상 질 지표(clinical indicator) 제공된 임상진료 서비스를 진료양상, 결과와 관련지어 표준에 부합되는지를 평가하고 관찰할 수 있는, 측정 가능한 객관적인 변수나 특성 과정이나 결과 어느 측면에나 적용 가능 임상 질 지표의 특성 합의된 정의에 근거해야 하며, 지표 측정에 필요한 모든 내용을 담고 있어야 함 민감도: 질 민감도와 특이도 수준이 가능한 한 높아야 함 병이 있는 데 있다고 타당도와 신뢰도가 높아야 함 하는거 트깅도: 질 병이 없는 차이를 잘 구분할 수 있어야 함 3도, 4도화상 데 없다고 하는거 사용자와 관련된 명확한 지표여야 함 비교가 가능해야 함 근거 중심 지표여야 함 28 임상 질 지표의 활용 임상 질 지표는 과학적 근거에 기반을 두어 특정한 보건의료 과정이나 결과를 평가하거나 환자 결과에 중요한 영향을 주는 핵심적인 기능을 모니터링하고 평가 환자 진료의 질이나 임상 지원 서비스, 환자 결과에 영향을 미치는 의료기관의 기능을 확인·평가·개선하기 위한 가이드로 사용됨 임상 질 지표 활용을 통해 파악할 수 있는 의료의 질적 내용은 올바른 의료서비스를 제공했는가와 올바른 의료서비스를 올바른 방법 혹은 절차대로 제공했는가, 그리고 서비스 결과가 양호했는가로 구분할 수 있음 29 임상 질 지표의 활용 건강보험심사평가원 제공 https://www.hira.or.kr/main.do 30 임상 질 지표의 활용 P 414 건강보험심사평가원 http://www.hira.or.kr/main.do 보건의료기관을 대상으로 질병, 수술, 약제 등에 대한 지표 중심의 평가를 실시하여 평가 부문에 대한 각각의 종합결과를 1등급부터 5등급까지 등급을 매겨 국민에게 공개 31 임상 질 지표의 활용 32 임상 질 지표의 활용 보여준 성과를 급여를 연동해서 지급할게 33 자료 분석 도구 1) 인과관계도(cause effect diagram) 2) 흐름도(flow chart) 3) 히스토그램(histogram) 4) 파레토 차트(Pareto chart) 5) 런 차트(run chart) 6) 관리도(control chart) 7) 레이더 차트(rader chart) 34 인과관계도(cause effect diagram) 원인과 결과의 관계를 도식화하여 복잡한 문제를 해결하도록 도와주는 유용한 도구 문제를 일으킬 수 있는 모든 가능한 요인을 찾아내고 규명하여 도식화 → 문제의 근본 원인을 더 자세하게 파악할 수 있도록 함 → 문제해결의 실마리를 제공 물고기 뼈 그림(fishbone diagram)이라고도 불림 결과(effect)를 원인선 오른편 끝에 위치 method 주요한 원인(cause)을 원인선에 나열 일차적 원인(primary cause) 세부 2차적 원인(secondary cause) ‘5Ms & E’ : manpower, method, material, machine, management, environment 35 인과관계도(cause effect diagram) 36 흐름도(flow chart) 특정 프로세스의 단계를 그림으로 표현한 것, 순서도 타원형 : 절차나 과정의 시작과 끝 사각형 : 절차나 과정의 각 단계 마름모 : 의사결정이 필요한 시점 어떤 생산이나 서비스 상에서 과정이나 절차의 실제 상황을 순서대로 정확하고 이해하기 쉬운 형태로 도식화하는 것 흐름도는 현재 어떤 일이 일어나고 있는지, 과정 안에 문제의 원인이 어디에 있는지 파악하는 데 유용 37 히스토그램(histogram) 자료의 변동과 분포를 막대 형태로 보여주는 것 일정기간 동안 수집과정을 통해 얻어진 자료의 빈도 분포를 막대모양의 그래프로 요약 다양한 자료 값의 상대적인 빈도를 보여주며 자료의 중심, 변이, 형태를 나타냄 자료의 기초적인 분포를 빠르게 설명해 줌으로써 과정수행을 예측하는 데 유용한 정보를 제공 38 파레토 차트(Pareto chart) 막대그래프와 유사하나 빈도, 비용, 시간 등 측정결과를 내림차순으로 나열 문제의 상대적 중요성을 간결하고 신속하게 해석할 수 있도록 시각적 형태로 제시 막대그래프의 상대빈도와 크기를 보여줌으로써 문제해결을 위해 영향력이 큰 요인에 초점을 맞출 수 있도록 도와줌 39 런 차트(run chart) 시간에 따른 경향성을 모니터링 하는 간단한 시각적 도구 런(run) : 중심선의 위쪽 또는 아래쪽 면에 연속하여 나타나는 점을 의미 일정기간 동안 업무과정의 성과를 측정한 관찰치를 통하여 업무흐름이나 경향을 조사 중재적용 전후의 성과와 영향을 비교 과거의 경향을 통해 미래의 성과를 예측 중앙값이나 평균으로 중심선을 추가하여 데이터 변동의 경향을 파악할 수 있음 40 관리도(control chart) 런차트의 기본자료 위에 통계적 방법으로 도출된 평균, 관리상한선 또는 관리 하한선 등을 표시하여 변이와 원인을 조사할 목적으로 사용 관리한계선 밖에 위치한 경우는 변이의 원인을 파악할 필요가 있음을 의미 변이의 일반 원인과 특이 원인을 구별 업무수행 과정에서 발행되는 문제를 지속적으로 관찰하고 조절하여 이를 개선시킬 목적으로 사용 41 레이더 차트(rader chart) 현 조직의 성과평가와 목표영역 간의 차이의 크기를 볼 수 있도록 하기 위해 사용 거미줄 모양을 하고 있어 거미줄 차트(spider chart)라고도 함 조직의 강점과 약점의 상태를 시각적으로 쉽게 볼 수 있고, 성과의 중요한 범주를 명확하게 보여줌 연도별 실적비교 가능 작년과 올해비교 42 간호의 질 향상 활동 간호의 질 간호사에 의해 개별 환자에게 제공된 환자 간호의 우수성의 정도 간호에 대한 바람직한 표준으로 제시한 목표에의 달성된 정도 간호조직은 의료기관에서 50% 이상의 인력을 차지하는 중요부서 → 간호영역에서 간호의 질 향상에 관심을 갖고, 안전하고 질 높은 간호서비스를 제공하는 것은 병원의 여러 분야에 모두 영향을 미침 간호의 질 향상 활동은 비용을 절감하면서 안전하고 적절한 양질의 간호를 제공하는데 필수적인 요소 간호사는 전문직업인으로서 그 활동에 책임을 지며, 간호의 성과를 평가할 책임을 갖고 있음 간호의 질 향상을 위해서는 무엇보다 현재 시행되는 간호서비스의 적절성과 효과성을 평가하는 것 또한 매우 중요 43 간호표준(nursing standard) 간호표준(nursing standard) : 간호의 구조, 과정 및 결과적 측면의 질을 평가할 수 있는 간호에 대한 기대수준, 달성 가능한 질의 정도나 목표를 의미 표준 자체가 평가도구는 아니며 질을 측정하기 위한 표준 척도를 제공하는 것 기준(criteria) : 표준의 달성 정도를 측정 또는 관찰하여 지표를 평가할 수 있도록 객관적으로 설정된 기본이 되는 특정 요소 지표(indicator) : 특정 기준의 하위문항으로, 기준을 달성하기 위한 구체적이고 측정 가능한 요소 44 간호표준(nursing standard) 45 질 향상 활동의 접근방법 가장 대표적이고 고전적인 모형, 도나베디안 Donabedian이 제안한 구조, 과정, 결과 모형 46 1) 구조적 접근 구조 : 의료제공자의 자원, 작업 여건이나 환경 → 구조적 접근 : 의료를 제공하는 데 필요한 인적·물적·재정적 자원의 측면에서 각각의 항목이 표준에 부응하는지 여부를 평가 구조적 접근의 예 : 의료기관의 물리적 구조, 시설 및 장비와 같은 물리적 자원, 간호단위의 구조, 간호절차, 직무기술서의 구비, 인력의 구성과 수 및 종류, 자격요건과 같은 인적 자원, 직원의 배치유형과 관리방법, 교육 및 연구기능 유무, 재정과 같은 조직적 특성을 평가 면허제도(registration/licensing) : 정부나 기구에서 개인에게 일정 수준의 능력을 지녔음을 증명해 줌으로써 특정한 업무나 직업에 종사할 수 있도록 허가해 주는 제도 인증제도(accreditation) : 의료기관이 기 설정된 표준을 충족시키는지 여부를 평가하고 인정하는 제도로 정부나 민간기구에 의해 시행, 미국의 The Joint Commission(TJC), 국내의 의료기관평가인증원 등 측정이 쉬우나, 의료의 질을 직접적으로 반영하지 못하는 단점 47 2) 과정적 접근 과정 : 일반적으로 입원 또는 방문하는 동안 환자에게 실제로 행해진 모든 간호활동 → 과정적 접근 : 간호가 어떻게 수행되었는지, 양질의 간호가 제공되었는지 등 직·간접의 모든 간호활동을 측정, 간호의 질 평가에서 주된 관심의 영역 과정적 접근의 예 : 의사소통, 검사·투약·수술·의뢰과정, 환자간호 수행 및 태도, 간호기록, 환자교육 실시 등 업무수행에 대한 모든 요소가 포함(눈에 보이는 것뿐만 아니라 환자에 대한 간호사의 태도도 포함됨) 과정적 평가는 수행표준이 완성되었는지 여부에 초점을 두는 직무 중심적 경향 과정 표준들은 환자의 간호계획과 활동지침서 또는 간호지침서 내에 문서화 과정의 평가를 위해서는 간호기록을 제때 작성·서명하고, 투약이나 이학적 검사를 적절히 실시하고 그 결과를 의무기록에 남기는 것이 중요 과정적 접근은 어떤 과정의 존재 여부가 환자결과에 영향을 주었는지 관계를 입증하여야 타당성을 지닐 수 있으므로 평가가 어려운 단점 48 3) 결과적 접근 결과 : 수행된 의료서비스에 의해 현재, 혹은 미래의 건강상태의 변화 → 결과적 접근 : 환자에 대한 특별한 간호중재의 결과로써 어떤 결과가 산출되었느냐를 평가 결과적 접근의 예 : 환자만족도, 환자기능수준, 재원일수의 변화, 사망률, 이환율, 재발률 등 건강을 구성하는 신체적 요소 이외에도 사회적·심미적인 요소와 환자만족도를 포함 장점 : 환자의 건강상태에 대한 간호결과의 정보를 제공해주고, 그 변화를 객관적 수치로 평가함으로써 간호중재의 중요성과 간호생산성에 대한 비용-효과적인 측면도 측정할 수 있음 단점 : 환자의 결과에는 환자 주변의 환경적인 면 등이 복합적으로 작용하고, 결과의 측정시기에 대한 기준을 정하기 어려워 환자의 결과에서 간호서비스만의 결과를 분리해내기 어려움 49 4) 평가시기에 따른 질의 평가 동시평가(concurrent review) : 환자가 입원하고 있는 동안에 환자에게 수행된 간호를 평가하는 방법 간호수행 중에 간호를 평가하고 변화가 필요한 구체적인 개선 활동에 반영할 수 있으므로 환자의 만족도와 간호서비스의 질을 높일 수 있음 동시평가의 방법 : 입원환자의 의무기록 감사, 간호활동의 직접 관찰, 환자 및 직원 면담, 집담회 등 소급평가(retrospective review) : 환자가 간호를 모두 받은 이후에 그 결과를 평가하는 방법 회상 해당 환자의 간호활동에 대한 개선활동은 할 수 없지만 다른 환자의 간호계획에 반영함으로써 간호의 질을 높일 수 있음 동시평가에 비해 비용이 적게 드는 장점 소급평가의 방법 : 퇴원환자의 의무기록 감사, 퇴원환자의 만족도 조사, 퇴원환자 및 가족의 면담 등 50 51