Lithiase urinaire (5) PDF

Lithiase urinaire 1- Vous recevez en consultation Monsieur S.C. âgé de 50 ans qui a un IMC à 34 kg/m2. Parmi ses antécédents, vous relevez une hypertension artérielle (IEC), un diabète de type 2 (insuline 70/30) et des crises de goutte (allopurinol). Il vous consulte à cause d’une douleur au flanc...

Lithiase urinaire 1- Vous recevez en consultation Monsieur S.C. âgé de 50 ans qui a un IMC à 34 kg/m2. Parmi ses antécédents, vous relevez une hypertension artérielle (IEC), un diabète de type 2 (insuline 70/30) et des crises de goutte (allopurinol). Il vous consulte à cause d’une douleur au flanc droit d’intensité variable (modérée à sévère) depuis la veille, avec irradiation vers les organes génitaux externes, un peu calmée par la prise de 6 co d’Ibuprofène de 400 mg en automédication. Malgré votre interrogatoire, vous ne relevez aucun autre symptôme. Sa symptomatologie vous fait penser à : a) Une pyélonéphrite aiguë b) Une insuffisance rénale aiguë c) Une colique néphrétique d) Aucune de ces réponses 2- Vous réfléchissez déjà au processus qui a déclenché cette symptomatologie : a) Une cystite négligée qui a entraîné une pyélonéphrite aiguë b) Une néphrotoxicité secondaire à la prise d’une forte dose d’AINS c) La présence d’une lithiase constituée d’acide urique d) Aucune de ces réponses 3- Que proposez-vous à votre patient ? a) Une hospitalisation pour commencer une antibiothérapie intraveineuse b) Une hospitalisation pour une réhydratation avec arrêt provisoire de l’IEC c) Une hospitalisation en Urologie d) Le retour à la maison et retour dans une semaine avec des bilans biologiques 4- Monsieur F. G. âgé de 31 ans a bénéficié d’une chirurgie bariatrique. Il présente depuis 2 jours une douleur sévère au niveau du flanc droit, accompagnée de diarrhée, de vomissements. L’échographie des voies urinaires révèle la présence d’un calcul. Quelle est la composition la plus probable de ce calcul ? a) Phospho-ammoniaco-magnésien b) Phosphocalcique c) Oxalate de calcium d) Cystine e) Aucune de ces réponses 5- Vous lisez le dossier de Mme E. H. âgée de 22 ans, qui a bénéficié de séances de chimiothérapie. Si elle présente une lithiase urinaire par la suite, quelle sera la composition la plus probable des calculs ? a) Phospho-ammoniaco-magnésien b) Phosphocalcique c) Oxalate de calcium d) Acide urique 6- Chez un patient avec lithiase phosphocalcique, il faut : a) Augmenter les apports en oxalate b) Diminuer les apports en oxalate c) Ignorer les apports en oxalate qui n’ont aucun rapport avec la lithiase d) Aucune de ces réponses  Caractéristiques et composition de l’urine Caractéristiques physiques 1.Couleur et transparence: claire et jaune 2.Odeur: légèrement aromatique 3.pH: entre 4,5 et 8 selon le métabolisme et le régime alimentaire (protéines pH acide; végétauxpH alcalin) 4.Densité: 1001 à 1035 suivant sa concentration  Caractéristiques et composition de l’urine Composition chimique: 95% eau et 5% solutés: urée, acide urique, créatinine, Na+, K+, HPO4-, Ca+2, Mg+2, HCO3- Zones physiologiques les plus étroites de l’arbre urinaire Les zones physiologiquement les plus étroites de l’arbre urinaire sont : – La jonction pyélo-urétérale (uretère lombaire) – Le croisement des vaisseaux iliaques (uretère iliaque) – La jonction urétéro- vésicale (uretère pelvien)  Généralités Lithiase vient du grec « lithos » : la pierre Maladie des civilisations d’abondance : pays industrialisés (5 % à 10 % de la population) Plus fréquente dans les milieux sédentaires Son incidence augmente avec le niveau de vie (augmentation de la part carnée de l’alimentation, du sel, des sucres rapides) Nette prédominance estivale des coliques néphrétiques  Généralités Récidive dans 50 % des cas à 5 ans en l’absence de traitement préventif Lithiase calcique > 80 % des lithiases urinaires (oxalocalcique ou phosphocalcique) Lithiase calcique, idiopathique dans 90 % des cas, favorisée par des facteurs métaboliques comme l’hypercalciurie  correction des facteurs métaboliques (traitement médical préventif)  Physiopathologie de la lithiase urinaire Un calcul: substances cristallines + matrice protéique Les composés sont minéraux (Ca, Ph, Mg) et/ou organiques (oxalate, acide urique, cystine) Les calculs peuvent comporter un seul composé (ex : cystine) ou plusieurs (ex : oxalate de calcium).  Physiopathologie 1- Facteurs favorisant les phénomènes de nucléation-agrégation a) Augmentation de la concentration urinaire en substances cristallisables – Baisse de la diurèse (urines concentrées) par diminution des apports liquidiens ou par pertes extrarénales augmentées (transpiration) – Augmentation de l’excrétion urinaire de substances cristallisables – Production excessive endogène (acide urique) – Augmentation des apports exogènes (calcium, bases puriques)  Physiopathologie 1- Facteurs favorisant les phénomènes de nucléation-agrégation b) Facteur anatomique favorisant la stase urinaire, et donc les phénomènes de cristallisation des substances lithogènes – Diverticules caliciels, mégacalicose, diverticules vésicaux – Rein en « fer à cheval », rein pelvien, malrotation rénale – Vessie neurologique hypo- ou acontractile – Méga-uretère, urétérocèle, reflux vésico-urétéral  Physiopathologie 1- Facteurs favorisant les phénomènes de nucléation-agrégation b) (suite) Facteur anatomique favorisant la stase urinaire, et donc les phénomènes de cristallisation des substances lithogènes – Obstacles cervico-prostatiques responsables de calculs vésicaux : adénome de la prostate, sclérose ou maladie du col vésical, cancer de la prostate – Sténose acquise congénitale ou iatrogène de l’arbre urinaire : syndrome de la jonction pyélo- urétérale, compression ou sténose urétérale, sténose urétrale idiopathique ou de nature infectieuse ou traumatique Rein pelvien  Physiopathologie 1- Facteurs favorisant les phénomènes de nucléation-agrégation c) Facteur infectieux – Les germes possédant une uréase (Proteus Mirabilis, Klebsielle, Pseudomonas, staphylocoques) favorisent en milieu basique, la formation des calculs de phosphates ammoniacomagnésiens. Ils sont généralement coralliformes (en forme de corail), complets (moulant la totalité des cavités pyélo-calicielles), ou incomplets. N.B. L’Escherichia coli ne possède pas d’uréase.  Physiopathologie 1- Facteurs favorisant les phénomènes de nucléation-agrégation d) Influence du pH urinaire – Un pH acide (5) favorise la formation de calcul d’acide urique, cent fois plus qu’en milieu basique (7-8) et d’oxalate de calcium et de cystine – Un pH basique favorise la formation des calculs phosphocalciques et infectieux  Physiopathologie 1- Facteurs favorisant les phénomènes de nucléation-agrégation e) Influence des corps étrangers – Endoprothèse urétérale type JJ – Corps étrangers intravésicaux : fils chirurgicaux, surtout s’ils sont de nature non résorbable (prolène), prothèse synthétique utilisée dans la chirurgie de l’incontinence urinaire – Prothèse urétrale (prothèse de Fabian) Endoprothèse urétérale type JJ Prothèse urétrale  Différents types de lithiase urinaire Les calculs sont radio-opaques ou faiblement radio-opaques dans plus de 90 % des cas. Les calculs d’acide urique pur et xanthique pur sont radiotransparents. Calciques : 80 % des cas. – Oxalate de calcium mono- ou dihydraté : 30 % – Phosphate de calcium : 10 % – Oxalo-phosphocalcique : 40 % Phospho-ammoniaco-magnésien : 10 à 15 % Urique : 5 à 10 % Autres : cystinique 1 %, xanthique, médicamenteux moins de 1 %  Diagnostic clinique Dans la plupart des cas: calcul urinaire asymptomatique et découvert de façon fortuite sur un ASP ou une échographie demandés pour un autre motif  Diagnostic clinique Colique néphrétique obstruction aiguë plus ou moins complète de la voie excrétrice par engagement d’un calcul dans le bassinet ou l’uretère Facteurs favorisants: voyage de longue durée, immobilisation, chaleur, boissons insuffisantes…  Diagnostic clinique Colique néphrétique La douleur de la CN a les caractéristiques suivantes : à type de torsion de début brutal, souvent très intense paroxystique de siège lombaire ou à l’angle costo-vertébral irradiant en avant en bas et en dedans en direction des organes génitaux externes (correspondant au trajet de l’uretère) et de la face interne des cuisses Irradiation de la douleur en cas de colique néphrétique  Diagnostic clinique Colique néphrétique Les signes/symptômes associés sont : agitation du fait de l’impossibilité pour le malade de trouver une position antalgique digestifs : nausées, vomissements, constipation du fait de l’iléus réflexe urinaires : pollakiurie, impériosités, dysurie, hématurie (macroscopique ou microscopique) Parfois douleurs testiculaires isolées Pas de fièvre, abdomen souple et touchers pelviens normaux Les signes de gravité de la colique néphrétique Fièvre > 38 °C traduisant une rétention d’urines purulentes au-dessus de l’obstacle (pyélonéphrite obstructive); risques d’abcès du rein et de septicémie d’origine urinaire Hyperalgie résistant au traitement antalgique Anurie traduisant un obstacle bilatéral ou le plus souvent unilatéral chez un patient ayant un rein unique anatomique ou fonctionnel: insuffisance rénale aiguë obstructive Les signes de gravité de la colique néphrétique Terrains particuliers : grossesse, transplantation rénale, insuffisance rénale pré existante Les signes de gravité nécessitent une prise en charge urologique avec dérivation urinaire en urgence.  Autres situations pouvant justifier une dérivation des urines Résistance à un traitement médical bien conduit Répétition des crises Rupture de la voie excrétrice  Autre complication de la maladie lithiasique Insuffisance rénale chronique par néphropathie interstitielle chronique Complication rare de la maladie lithiasique en rapport avec une obstruction prolongée et souvent silencieuse de la voie excrétrice associée à une infection plus ou moins permanente des urines Les diagnostics différentiels de la CN sur lithiase 1- Parmi les affections rénales : a) Obstructives : syndrome de la jonction pyélo- urétérale, fibrose rétro péritonéale, endométriose, nécrose papillaire, caillot b) Non obstructives : infarctus rénal, pyélonéphrite aiguë, loin pain syndrome 2- Parmi les affections extrarénales : a) affections génitales : torsion du cordon spermatique, torsion ovarienne, b) grossesse extra-utérine et salpingite Les diagnostics différentiels de la CN sur lithiase 3- affections digestives : appendicite aiguë, occlusion digestive, colite, pancréatite aiguë, colique hépatique 4- affections neurologiques : sciatalgie, névralgie lombaire, zona  Diagnostic radiologique 1. Abdomen sans préparation (ASP) face couché diagnostic des calculs radio-opaques : calculs calciques (les plus radio-opaques) Struvite (Phospho-ammoniaco-magnésien ) cystinique (faiblement radio-opaques)  Diagnostic radiologique 2. Échographie de l’appareil urinaire (rein et voies excrétrices urinaires) examen de première intention; détecte les calculs à partir de 3-4 mm de diamètre. Avantages : performante (sensible et spécifique) et non invasive visualise tous les calculs, même radio-transparents recherche une lame d’épanchement péri-rénal en faveur d’une rupture de fornix  Diagnostic radiologique Avantages (suite) Recherche une éventuelle dilatation des CPC témoin d’un obstacle mesure l’épaisseur des deux reins à la recherche d’un retentissement sur le parenchyme rénal (cortex aminci) permet le bilan du rein controlatéral  Diagnostic radiologique Limites : non visualisation des calculs situés dans l’uretère lombaire ou iliaque Opérateur dépendant Diagnostic positif de calcul : image hyperéchogène cône d’ombre postérieur Calcul rénal (échographie)  Diagnostic radiologique 3. La tomodensitométrie de l’appareil urinaire (uroscanner) L’uroscanner sans injection détecte tous les calculs (même les radio-transparents) en particulier les calculs urétéraux non visualisés par l’échographie. Indications: en urgence en cas de doute diagnostique avec une pathologie abdominale à distance, pour le bilan de lithiases récidivantes à la recherche d’une anomalie urologique (maladie de Cacchi-Ricci, syndrome de jonction, duplicité…) avant le traitement urologique des calculs pour apprécier l’état de la voie excrétrice Calcul urinaire à l’uroscanner  Examens radiologiques utilisés auparavant Urographie intraveineuse (UIV) Urétéro-pyélographie par voie rétrograde (UPR) pyélographie descendante  Prise en charge de la lithiase urinaire La prise en charge thérapeutique de la lithiase urinaire comporte deux volets : 1- le traitement urologique des calculs urinaires en place 2- le traitement médical préventif de la récidive, plus rarement le traitement médical curatif (calculs uriques)  Traitement des calculs urinaires en place Le traitement de la CN repose surtout sur les anti- inflammatoires non stéroïdiens (AINS). La morphine ou le Tramadol peuvent être utilisés en cas de contre-indication aux AINS (grossesse, insuffisance rénale, allergie). Le traitement de la CN comporte : 1- AINS par voie parentérale (par exemple Diclofénac en IM ou IV avec relais per os après sédation 75 mg q 12 h) 2- Restriction hydrique tant que le calcul n’a pas été éliminé, même si les douleurs ont cédé 3- Possibilité d’utilisation d’antispasmodique comme le Buscopan 4- Il faut surveiller la diurèse et la température. Les urines sont tamisées pour récupérer le calcul en cas d’émission.  Traitement des calculs urinaires en place Agents favorisant l’expulsion Alpha-Bloquant: inhibition des contractions du muscle lisse et diminution du péristaltisme, permettant d’augmenter le taux de passage spontané des calculs urétéraux de petite taille (Tamsulosine). Anticalciques: action par relaxation des fibres musculaires lisses. Encore peu utilisés en pratique (Nifédipine) Traitement curatif des calculs urinaires La lithotritie extra- corporelle (LEC) La LEC utilise des ondes de choc créées par un générateur extracorporel pour fragmenter le calcul. Le repérage du calcul se fait par échographie. Les techniques endoscopiques L’urétéroscopie est l’introduction dans l’uretère par les voies naturelles d’un urétéroscope. Elle est réalisée par voie rétrograde après intubation du méat urétéral vésical. L’urétéroscope permet l’emploi de matériels pour fragmenter les calculs. Vue peropératoire d’une urétéroscopie souple avec une lithiase Les techniques endoscopiques La néphrolithotomie per- cutanée (NLPC). Elle permet par voie endoscopique l’extraction des calculs des cavités rénales. Elle est réalisée au bloc opératoire. L’intervention consiste, après ponction des cavités rénales par voie lombaire, à dilater le trajet de ponction pour permettre l’introduction du matériel de chirurgie endoscopique. Les calculs sont alors extraits sous contrôle de la vue.  La chirurgie conventionnelle Les calculs rénaux sont extraits après ouverture du bassinet (pyélotomie) ou du parenchyme rénal (néphrotomie). Les calculs urétéraux sont extraits par incision urétérale (urétérotomie). Autres traitements endo-urologiques pouvant optimiser les résultats du traitement urologique des calculs urinaires Les sondes double JJ sont des sondes urétérales qui s’arriment dans l’uretère. Elles sont mises en place et enlevées par voie endoscopique. ASP de face, sonde JJ gauche en place Autres traitements endo-urologiques pouvant optimiser les résultats du traitement urologique des calculs urinaires La néphrostomie percutanée est un drainage antérograde des cavités rénales. Mise en place d’un drain de petit diamètre en salle de radiologie sous anesthésie locale et sous contrôle échographique après ponction percutanée des cavités rénales Drainage des urines dans certaines situations (échec de montée de sonde JJ, infection sur obstacle). Autres traitements endo-urologiques pouvant optimiser les résultats du traitement urologique des calculs urinaires Permet également l’instillation de produits pour dissoudre in situ certains calculs (alcalinisation des calculs d’acide urique par exemple) Lithiase phosphocalcique  Traitement des lithiases phosphocalciques Mesures générales : 1. Boissons abondantes, au moins deux litres par jour d’une eau pauvre en calcium 2. Limitation de la ration calcique en cas d’apport important: prendre 2 à 3 produits laitiers par jour 3. Limitation des apports en oxalates (chocolat, thé, poivre, oseille, rhubarbe, épinards, céleri, betterave, cacao) 4. Limitation des apports en protéines animales : 1 g/kg de poids par jour 5. Diminution de l’apport sodique : 5 g/jour 6. Régimes riches en fibres naturelles, qui complexent le calcium dans le tube digestif et limitent son absorption 7. Éviter les traitements à base de vitamine D Cristaux d’oxalate de calcium  Lithiases d’oxalate de calcium Hypercalciurie primaire ou secondaire, de débit ou de concentration Hyperoxalurie endogène ou d’origine alimentaire de débit ou de concentration Consommation excessive de protéines animales et de sel Hyperuricémie-uricurie Diurèse insuffisante  Généralités Malabsorption intestinale des graisses  liaison du calcium par des acides gras libres dans le côlon  diminution de la quantité de calcium disponible pour se lier à l'oxalate  augmentation de l’oxalémie https://www.revmed.ch/RMS/2015/RMS-N-463/La-nephropathie- aigue-a-oxalates-une-cause-d-insuffisance-renale-aigue-a- rechercher  Traitement des lithiases d’oxalate de calcium Mesures générales similaires à celles de la lithiase phosphocalcique Oxalose primaire de type I : transplantation hépato-rénale Traitement d’une malabsorption digestive et d’une hypercalciurie éventuelle associée. Lithiases d’acide urique  Lithiase urique Prédominant chez l’homme (50 ans), la lithiase urique est de croissance rapide : – Augmentation de l’excrétion sans augmentation de synthèse de l’acide urique (uricémie normale) : idiopathique ou d’origine médicamenteuse (salicylés par exemple) –– Augmentation des apports alimentaires de purines : (Abats) – Antécédents personnels ou familiaux de crise de goutte. – Augmentation du catabolisme endogène des acides nucléiques : Syndrome lympho- ou myéloprolifératif, chimiothérapie (lyse cellulaire massive avec risque de précipitation d’acide urique dans les deux voies excrétrices : colique néphrétique bilatérale avec anurie et insuffisance rénale !!!) – Synthèse excessive d’acide urique dans un contexte d’enzymopathie : hyperactivité de la PRPP synthétase, maladie de Lesh-Nyhan (déficit en HGPRT).  Traitement des lithiases uriques Arrêt des médicaments uricosuriques : diurétiques thiazidiques, aspirine. Diurèse abondante alcaline : eau de Vichy Alcalinisation des urines par le jus d’orange est conseillé pour alcaliniser les urines : deux verres par jour, mais attention au sucre. Contrôle du pH urinaire trois fois/j par bandelette urinaire et consigner les résultats sur un petit carnet (pH et volume urinaire). Lutte contre l’hyperuricurie : – Suppression des abats : rognons, tripes, foie etc – Suppression des charcuteries, du gibier, des crustacés et de l’alcool. – Éviter les légumes secs : lentilles, pois, haricots blancs. – Traitement médicamenteux : allopurinol (Zyloric) : 100 à 300 mg/j. – Traitement spécifique d’un syndrome myélo- ou lympho-prolifératif. – Traitement adjuvant des chimiothérapies  Lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne Rarement pure, souvent associée à des sels calciques indépendants de l’infection (oxalate de calcium, phosphate de calcium), ou infectieux-dépendant (carbapatite). Prédominante chez la femme (80 %) Favorisée par l’infection urinaire à germes uréase + : Proteus mirabilis dans 60 % des cas. Lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne  Traitement des lithiases phospho-ammoniaco- magnésiennes Mesures générales : – Boissons abondantes, évitant les boissons alcalines. – Acidification des urines – Traitement d’une infection urinaire associée (primordial). – Traitement d’une anomalie urologique. Traitement chirurgical ou par lithotritie extra- corporelle toujours sous couverture antibiotique. Lithiase cystinique  Traitement des lithiases cystiniques Diurèse alcaline abondante pour atteindre un pH optimal de 7,5 à 8 et un volume des urines supérieur à trois litres/jour. Le régime pauvre en méthionine, précurseur de la cystine, est difficile à maintenir du fait des contraintes diététiques et du risque de dénutrition Régime hypoprotidique Caractéristiques des différents types de calculs Caractéristiques des différents types de calculs 1- Vous recevez en consultation Monsieur S.C. âgé de 50 ans qui a un IMC à 34 kg/m2. Parmi ses antécédents, vous relevez une hypertension artérielle (IEC), un diabète de type 2 (insuline 70/30) et des crises de goutte (allopurinol). Il vous consulte à cause d’une douleur au flanc droit d’intensité variable (modérée à sévère) depuis la veille, avec irradiation vers les organes génitaux externes, un peu calmée par la prise de 6 co d’Ibuprofène de 400 mg en automédication. Malgré votre interrogatoire, vous ne relevez aucun autre symptôme. Sa symptomatologie vous fait penser à : a) Une pyélonéphrite aiguë b) Une insuffisance rénale aiguë c) Une colique néphrétique d) Aucune de ces réponses 2- Vous réfléchissez déjà au processus qui a déclenché cette symptomatologie : a) Une cystite négligée qui a entraîné une pyélonéphrite aiguë b) Une néphrotoxicité secondaire à la prise d’une forte dose d’AINS c) La présence d’une lithiase constituée d’acide urique d) Aucune de ces réponses 3- Que proposez-vous à votre patient ? a) Une hospitalisation pour commencer une antibiothérapie intraveineuse b) Une hospitalisation pour une réhydratation avec arrêt provisoire de l’IEC c) Une hospitalisation en Urologie d) Le retour à la maison et retour dans une semaine avec des bilans biologiques 4- Monsieur F. G. âgé de 31 ans a bénéficié d’une chirurgie bariatrique. Il présente depuis 2 jours une douleur sévère au niveau du flanc droit, accompagnée de diarrhée, de vomissements. L’échographie des voies urinaires révèle la présence d’un calcul. Quelle est la composition la plus probable de ce calcul ? a) Phospho-ammoniaco-magnésien b) Phosphocalcique c) Oxalate de calcium d) Cystine e) Aucune de ces réponses 5- Vous lisez le dossier de Mme E. H. âgée de 22 ans, qui a bénéficié de séances de chimiothérapie. Si elle présente une lithiase urinaire par la suite, quelle sera la composition la plus probable des calculs ? a) Phospho-ammoniaco-magnésien b) Phosphocalcique c) Oxalate de calcium d) Acide urique 6- Chez un patient avec lithiase phosphocalcique, il faut : a) Augmenter les apports en oxalate b) Diminuer les apports en oxalate c) Ignorer les apports en oxalate qui n’ont aucun rapport avec la lithiase d) Aucune de ces réponses