Lithiase Urinaire - Présentation PDF

Lithiase urinaire Pr. Mohamed Amine Lakmichi FMPM / UPM Pr Mohamed Amine LAKMICHI 1  Objectifs - Connaître la physiopathologie de la lithiase urinaire - Connaître les différents types de calculs urinaires - Connaître la symptomatologie clinique -...

Lithiase urinaire Pr. Mohamed Amine Lakmichi FMPM / UPM Pr Mohamed Amine LAKMICHI 1  Objectifs - Connaître la physiopathologie de la lithiase urinaire - Connaître les différents types de calculs urinaires - Connaître la symptomatologie clinique - Savoir demander les investigations complémentaires pour assoir le diagnostic de calculs urinaires - Prendre en charge une crise de colique nephretique - Savoir comment prévenir les conséquences de la maladie lithiasique - Savoir comment prévenir la récidive de la maladie lithiasique - Connaître les principales options thérapeutiques médicales et chirurgicales pour traiter les calculs urinaires Pr Mohamed Amine LAKMICHI 2  introduction La lithiase urinaire est une maladie multifactorielle qui se traduit par la formation de calcul (s) dans l’appareil urinaire. Les deux termes, lithiase et calcul, ne sont donc pas synonymes et la prise en charge des calculs, en urgence ou à distance des épisodes aigus, doit être suivie d’une prise en charge de la maladie lithiasique afin de limiter les risques de récidive (jusqu’à 50% à 5 ans). La prise en charge médicale découlera du diagnostic établi et des conclusions de l’enquête alimentaire. Pr Mohamed Amine LAKMICHI 3  Épidémiologie Prévalence : varie de 1 à 20% (2H /1F), elle est augmentée dans les pays ou le niveau de vie est élevé Age : entre 30 et 60 ans 10% des cas: lithiase urinaire active avec des récidives fréquentes Insuffisance rénale terminale d’origine lithiasique: 2% des patients entrant en dialyse chaque année Composition la plus fréquente: oxalate de calcium Pr Mohamed Amine LAKMICHI 4  Classification Les lithiases calciques (80% des calculs) : - oxalate de calcium monohydraté ou dihydraté - phosphate de calcium Les lithiases uriques (10 à 15 %) Les lithiases cystiniques (rares) Les lithiases xanthiques (rares) Pr Mohamed Amine LAKMICHI 5 Oxalate de calcium Oxalate de calcium Calcul de phosphate de monohydraté dihydraté calcium = oxalo-dépendant (hyperoxalurie = 88%) = calcium-dépendant (hypercalciurie = 86%) Calculs d’acide Calcul de cystine urique Pr Mohamed Amine LAKMICHI 6  Physiopathologie : Lithogenèse - Ensemble des processus physicochimiques et biologiques qui conduisent de la sursaturation des urines à la formation d’un calcul urinaire: Lithogenèse - Les calculs se forment et se développent quand une quantité trop importante de sels minéraux, normalement présent à l’état soluble dans les urines, cristallisent. Pr Mohamed Amine LAKMICHI 7 Etapes de la lithogenèse Pr Mohamed Amine LAKMICHI 8  Physiopathologie : Lithogenèse Concentration urinaire élevée des cristalloïdes La sursaturation 1) Par diurèse insuffisante (souvent) (diminution des boissons, augmentation de l’élimination extrarénale ex : transpiration…etc) 2) Par excrétion accrue des cristalloïdes (Parfois) ( apport exogène excessif, production endogène excessive, élimination rénale excessive) Pr Mohamed Amine LAKMICHI 9  Physiopathologie : Lithogenèse Excès de concentration urinaire en calcium et/ou oxalate – Hypercalciurie: hyper-absorption digestive, fuite rénale de Ca. – Hypercalciurie idiopathique (50% des patients) Protéines animales (« acidose métabolique », mobilisation du calcium osseux, diminution du pH urinaire, hypocitraturie) – Hyperoxaliurie Favorisée par un apport trop faible de calcium ( à 300mg/24h) Augmentation de l’absorption intestinale (apport alimentaire en calcium > 2g/j ; anomalie primitive de l’épithélium intestinal ; Intoxication à la vitamine D) Augmentation de la résorption osseuse (hyperparathyroïdie ; syndrome paranéoplasique ; hyperthyroïdie ; maladie de Paget ; immobilisation prolongée…) Pr Mohamed Amine LAKMICHI 11  Physiopathologie : Lithogenèse Hypercalciurie sans hypercalcémie : (Excrétion > 300mg/24h) cette hypercalciurie dite idiopathique est la plus fréquente des hypercalciuries. Pr Mohamed Amine LAKMICHI 12  Physiopathologie : Lithogenèse Hyperoxalurie: Oxalurie > 45 mg/j ou > 450 µmol/j – Par augmentation de l’Absorption intestinale d’oxalate : Apport alimentaire supérieur à 2 g/j mais sans Ca (rare) (Aliments riches en oxalates : Cacao, chocolat, thé, épinard) Maladie de l’iléon terminal (maladie de Crohn, résection intestinale…) – Par oxalose : Hyperoxaliurie primitive - Type I: déficit enzymatique: alanine-glyoxylate- transférase (AGT) maladie autosomique récessive : néphrocalcinose, insuffisance rénale terminale à 15 ans, anémie, déficit de croissance - Type II: extrêmement rare, déficit en D glycérate déshydrogénase (nephrocalcinos, IU récidivante) Pr Mohamed Amine LAKMICHI 13  Physiopathologie : Lithogenèse Hyperuricurie avec hyperuricémie : (Excrétion d’acide urique > 800 mg/j: Homme et > 750 mg/j : Femme) - Par apport exogène excessif : Régime riche en purine (viandes, abats…etc) - Par production endogène excessive : Goutte primitive, Syndrome myéloprolifératif, Chimiothérapie antinéoplasique. Pr Mohamed Amine LAKMICHI 14  Physiopathologie : Lithogenèse Hyperuricurie sans hyperuricémie : (Excrétion d’acide urique > 800 mg/j: Homme > 750 mg/j : Femme) - Par élimination rénale excessive d’acide urique : Diurétiques thiazidiques, salicylates et autres médicament Pr Mohamed Amine LAKMICHI 15  Physiopathologie : Lithogenèse Cystinurie:  La cystinurie est une tubulopathie héréditaire secondaire à une inactivation d’un transporteur des acides aminés (cystine, ornithine, lysine, arginine) localisé au niveau du tube contourné proximal et impliqué dans la réabsorption de cystine responsable d’un risque très élevé de formation de calculs et de récidive lithiasique Pr Mohamed Amine LAKMICHI 16  Physiopathologie : Lithogenèse Anomalie du pH (le pH normal des urines est aux alentours de 5 à 6,5) Un pH acide favorise la formation de calcul urique et cystinique Un pH alcalin favorise la formation de calcul de phospho- ammoniaco-magnésien (calculs d’infection) Les calculs oxaliques peuvent se former à pH variable. Pr Mohamed Amine LAKMICHI 17  Physiopathologie : Lithogenèse Facteurs favorisants a) L’infection urinaire Certains germes (protéus, klebsielle, pseudomonas) possèdent une enzyme : l’uréase qui dégrade l’urée en une matrice protéique sur laquelle se précipitent les sels minéraux pour former des calculs phospho-amoniaco- magnésiens. Les calculs coralliformes sont dus à ce type de germes. Pr Mohamed Amine LAKMICHI 18  Physiopathologie : Lithogenèse b) Anomalies anatomiques des voies urinaires Certaines anomalies anatomiques des reins ou de la voie excrétrice favorisent la stase des urines et donc la formation de calcul: - Diverticule caliciel - Syndrome de jonction pyélo-urétéral (JPU), - Mégacalicose, - vessie neurologique Pr Mohamed Amine LAKMICHI 19 Anomalies anatomiques favorisants la formation des calculs urinaires (stase d’urine) Rein en fer à cheval maladie de Cacchi et Ricci : Ectasie canaliculaire pré- calicielle Syndrome de Diverticule caliciel JPU 20 Pr Mohamed Amine LAKMICHI  Manifestations cliniques A) Circonstances de découverte 1) Découverte fortuite (forme asymptomatique) Elle peut être découverte sur un AUSP ou une échographie réalisées pour une autre cause. Les calculs coralliformes sont paradoxalement assez longtemps indolores (car souvent non-obstructifs). Pr Mohamed Amine LAKMICHI 21  Manifestations cliniques A) Circonstances de découverte 2) La douleur - Elle peut être aigue c’est la colique néphrétique (douleur intense, violente, spasmodique, qui irradie de l’angle costo-vertébral, vers les organes génitaux externes, le long de l’uretère) - Elle peut être chronique: sous forme de lombalgies Douleur sourde, lombaire, exacerbé par l’activité pouvant alors être associée à des signes d’irritation vésicale - Elle est souvent déclenchée par un voyage en voiture, une restriction hydrique ou une période de forte chaleurPr Mohamed Amine LAKMICHI 22  Manifestations cliniques A) Circonstances de découverte 3) L’hématurie Elle est souvent microscopique (bandelette urinaire) parfois macroscopique – la recherche d’une hématurie à la bandelette est un élément d’orientation important devant une douleur abdomino-pelvienne atypique Pr Mohamed Amine LAKMICHI 23  Manifestations cliniques A) Circonstances de découverte 4) L’infection urinaire - L’infection urinaire et la lithiase sont souvent associées. - L’infection peut se révéler par : une bactériurie-pyurie sans signes généraux une cystite récidivante (calculs vésicaux) une pyélonéphrite aiguë : urgence thérapeutique Pr Mohamed Amine LAKMICHI 24  Manifestations Cliniques A) Circonstances de découverte 5) Autres motifs de révélation rares rénale chronique Insuffisance Anurie lithiasique : par obstruction lithiasique sur rein unique anatomique (rein controlatéral agénésique ou néphrectomie) ou fonctionnel (rein controlatéral détruit) Pr Mohamed Amine LAKMICHI 25  Manifestations cliniques 1) Anamnès e - Antécédents (histoire lithiasique personnelle ou familiale, infection urinaire, colique néphrétique, émission de calculs) - Intervention chirurgicale urologique - Antécédents de lithotripsie extracorporelle pour un calcul urinaire - Enquête diététique (apport en calcium, protides, oxalates, sucres, quantité et nature des boissons…) - Diabète / Syndrome métabolique - Consommation de médicaments lithogènes (dérivés de la vitamine D, gels d’alumine, sulfamides…) Pr Mohamed Amine LAKMICHI 26  Manifestations cliniques 2) L’examen clinique souvent pauvre : - examen des fosses lombaires avec recherche d’un gros rein - touchers pelviens (chez la femme le toucher vaginal peut révéler un calcul du méat urétéral) - l’abdomen est souvent souple mais parfois siège d’un météorisme ou d’une sensibilité localisée. Pr Mohamed Amine LAKMICHI 27  Examens paracliniques A) Examens radiologiques 1) L’AUSP Image de densité calcique (calculs radio- opaques : 90 % ) qui se projette sur: - l’aire rénale - le long du trajet de l’uretère : - en regard de l’aire vésicale Pr Mohamed Amine LAKMICHI 28 AUSP montrant des images de densité calcique se projettant sur les deux aires rénales (calcul corraliforme complet à droite et incomplete à gauche) Pr Mohamed Amine LAKMICHI 29  AUSP montrant deux images de densité calcique (aire renale gauche / aire de l’uretere pelvien gauche) Pr Mohamed Amine LAKMICHI 30  Examens paracliniques A) Examens radiologiques 2) L’échographie - détecte surtout les calculs rénaux dont le diamètre est supérieur à 0,5 cm (Les calculs apparaissent comme des zones très échogènes suivies d’un cône d’ombre) - précise l’état de dilatation des cavités rénales et celui du parenchyme rénal. - intérêt pour la détection des calculs radio-transparents. - Nécessite une expérience une maitrise de l’échographie Pr Mohamed Amine LAKMICHI 31 Images échographiques Calcul rénal Obstruction urétérale par un calcul rétro- méatique Pr Mohamed Amine LAKMICHI 32  Examens paracliniques A) Examens radiologiques 3) Scanner abdomino-pelvien ou uro- scanner (Uro-TDM) - l’examen d’imagerie qui a la meilleure sensibilité́ et spécificité́ pour la détection des calculs urinaires. - Il est très utile pour différencier une tumeur de la voie excrétrice d’un calcul radio-transparent. - Le scanner détecte les calculs dont le diamètre est supérieur à 0,3 cm et permet d’envisager leur nature chimique en fonction des mesures de densités. Pr Mohamed Amine LAKMICHI 33  Examens paracliniques A) Examens radiologiques 3) Scanner abdomino-pelvien ou uro- scanner (Uro-TDM) - L’examen d’imagerie qui a la meilleure sensibilité́ et spécificité́ pour la détection des calculs urinaires (sans injection du produit de contrast) - Le scanner détecte les calculs dont le diamètre est supérieur à 1 mm et permet d’envisager leur nature chimique en fonction des mesures de densités. - Tous les calculs sont détectables en Uro-TDM, quelle qu’en soit Pr Mohamed Amine LAKMICHI 34  Examens paracliniques A) Examens radiologiques 3) Scanner abdomino-pelvien ou uro- scanner (Uro-TDM) Sur les image avec injection du PDC, il permet : - d’étudier l’architecture des voies excrétrices (dilatation / malformations) - de différencier une tumeur de la voie excrétrice d’un calcul radio-transparent. Limites : - contre-indiqué en cas de grossesse, - dose d’irradion (recours actuel au Low-dose) Pr Mohamed Amine LAKMICHI 35 Calcul urétéral lombaire droit (flèche). Reconstruction 2D sagittale oblique. Pas de dilatation de l’uretère au- dessus du calcul. Images d’uroscanner C - Pr Mohamed Amine LAKMICHI 36 Pr Mohamed Amine LAKMICHI 37 Image d’uro-scanner montrant des calculs sur un rein en fer à cheval Pr Mohamed Amine LAKMICHI 38  Examens paracliniques A) Examens radiologiques 2) L’urographie intra-veineuse (UIV) N’est presque plus prescrit seul, c’est un examen qui se conçoit actuellement après un Uro-TDM C+ montre le siège exact du calcul dans les voies excrétrices (VE) Dresse l’architecture et l’anatomie des VE Les calculs radio-opaques sont noyés dans le produit de contraste de l’UIV. Les calculs radiotransparents apparaissent comme des lacunes  entourées par le produit de contraste Pr Mohamed Amine LAKMICHI 39  UIV, 20 minutes après injection Calcul ovalaire à contour lisse très faiblement opaque (cystine) dans l’uretère lombaire droit partiellement obstructif avec dilatation urétérale sus-jacente. 40 Calcul obstructif de la JPU gauche avec une hydronepohros e majeure en amont 41  Examens paracliniques A) Examens radiologiques 6) L’Uro-IRM - L’IRM est indiquée chez la femme enceinte ou chez l’insuffisant rénal. - Le calcul n’est pas visible en IRM. Il est évoqué en séquence T2 par des signes indirects ou en cas d’obstruction. - L’IRM peut être sensibilisée par l’injection de furosémide. - Elle peut être associée à une étude fonctionnelle avec estimation de la fonction rénale séparée (bilan d’une malformation de la voie excrétrice ou d’une litihiase complexe) Pr Mohamed Amine LAKMICHI 42 Calculs coralliforme Ureterohydronephrose droite avec bilateraux grossesse 43  Examens paracliniques 7) Scintigraphie rénale (au DMSA) - La scintigraphie rénale à l’acide dimercaptosuccenique marqué au technétium 99 (99mTc-DMSA) est un moyen d’exploration isotopique non invasif qui présente un intérêt appréciable dans l’étude qualitative du parenchyme rénal et l’évaluation de la fonction rénale séparée. - La lithiase urinaire est un facteur assez fréquent d'altération de la fonction rénale conduisant même à l’insuffisance rénale chronique d’où l’intérêt de cet examen pour évaluer avec précision la fonction rénale afin d’aider à la décision de conserver l’unité rénale siège de calcul ou de réaliser une néphrectomie. Pr Mohamed Amine LAKMICHI 44  Examens paracliniques B) Bilan métabolique +++ - Le but du bilan biologique d’une lithiase urinaire est de rechercher une étiologie ou du moins un facteur de risque dont la correction évitera la récidive. - Ce bilan repose sur des examens biologiques sanguins et urinaires - Les examens à demander en première intention sont : Dans le sang : Créatinine, Calcium, Glycémie à jeun et l’Acide urique. Dans les urines : Créatinine, Calcium, Acide urique, Urée, Sodium, Volume, Densité urinaire ECBU pH par pH-mètrie, cristallurie, Pr Mohamed Amine LAKMICHI 45  Examens paracliniques C) Analyse spectrophotometrique infra-rouge du calcul + ++ - Cette analyse est essentielle pour le diagnostic étiologique de la maladie lithiasique. - En effet des orientations étiologiques sont proposées par le laboratoire selon la composition du calcul - Permet d'identifier simultanément les espèces cristallines et non cristallisées, les composants minéraux et organiques, les espèces métaboliques et médicamenteuses. Pr Mohamed Amine LAKMICHI 46  Diagnostics differentiels - La douleur peut évoquer un tableau abdominal aigu ou une appendicite aigue - Signes de cystite aigue pour les calculs de vessie - Les calcifications radiologiques peuvent être d’origine extrarénale (calcul de la vésicule biliaire à droite) - La dilatation des voies excrétrice peut être due à un obstacle non lithiasique Pr Mohamed Amine LAKMICHI 47  Evolution / complications 1 - Elimination spontanée : calcul < 5mm - Le calcul peut rester en place asymptomatique dans un fond de calice - Bactériurie + leucocyturie asymptomatique - Dilatation des cavités en amont et évolution à bas bruit (destruction à long terme du parenchyme rénal) - Anurie calculeuse, en cas de rein unique, ou exceptionnellement en cas de migration lithiasique bilatérale avec obstruction simultanée des deux voies excrétrices Pr Mohamed Amine LAKMICHI 48  Evolution / complications 2 - Rupture de la voie excrétrice lors d’une crise de colique nephretique - Pyélonéphrite aiguë par rétention d’urine infectée en amont d’un calcul. Elle peut être source d’une septicémie (urgence thérapeutique) - Pyonéphrose (destruction purulente du parenchyme rénal) - Phlegmon périnéphrétique - Pyélonéphrite chronique - La récidive : un patient sur deux récidive à 5 ans Pr Mohamed Amine LAKMICHI 49  Formes cliniques 1) Lithiase urinaire chez la femme enceinte - Révélé souvent par une crise de coliques nephretique chez une femme enceinte - L’échographie objective une hydronéphrose avec ou sans image de calculs - L’uro-IRM joue un rôle important dans l’établissement du diagnostic - Le risque d’accouchement prématuré est augmenté - Le traitement conservateur sera privilégié en respectant les contre-indications des différents traitements médicaux en rapport avec la grossesse. - En cas de situations compliquées, le drainage de la voie urinaire sera proposé en priorité même si le traitement endoscopique du calcul a été montré comme réalisable. Pr Mohamed Amine LAKMICHI 50  Formes cliniques 2) Calculs de vessie - Elles s’accompagnent généralement de signes urinaires au Bassin de face premier plan : brûlures mictionnels, pollakiurie… - Elles sont souvent la conséquence d’un obstacle sous vésical (adénome Echographie vésicale prostatique, sclérose du col vésical, sténose de l’urètre) ou de la présence d’un corps étranger intra vésical (ballonnet de sonde, fils…). Pr Mohamed Amine LAKMICHI 51 TDM C-  Traitement A) Traitement médical 1)Traitement de la colique néphrétique Traitement ambulatoire - AINS (Ketoprofene, Diclofénac en IV ou en IM) - Paracétamol Traitement en milieu hospitalier nécessitant une dérivation urinaire en urgence par une sonde double J ou une néphrostomie percutanée en cas : - crise hyperalgique, - anurie obstructive - fièvre supérieure à 38,5 C (pyélonéphrite lithiasique) Pr Mohamed Amine LAKMICHI 52  Traitement A) Traitement médical Thérapie médicale à visée expulsive (TME) En cas de colique néphrétique simple avec un calcul urétéral unique de 5 à 10 mm. Traitement à base d’alpha bloquants (tamsulosine ou silodosine) par relâchement de la musculeuse urétérale Les alpha bloquants sont prescrits hors AMM et exposent à des risques de vertiges ou encore de syncopes, ce qui doit être mentionné aux patients Pr Mohamed Amine LAKMICHI 53  Traitement A) Traitement médical a) Règles générales en dehors de la colique néphrétique - Boissons abondantes (cure de diurèse) (2 à 3 litres par jour), bien répartie sur la journée pour aboutir à une diurèse de 1,5 à 2 litres /24 h - Traitement de l’infection urinaire, si elle existe. Pr Mohamed Amine LAKMICHI 54  Traitement A) Traitement médical b) Calculs calciques Avec hypercalciurie Boisson abondantes pauvre en calcium (Volvic, Evian, eau du robinet…) Diminution des laitages Régime peu salé Apports protidiques réduit aux alentours de 1g/Kg/j Consommer des aliments riches en fibres naturelles et en son Certains médicament sont à éviter, car élèvent la calciurie (vit D, Vit A…) En cas d’échec de ces mesures: (Les diurétiques thiazidiques) Pr Mohamed Amine LAKMICHI 55  Traitement A) Traitement médical b) Calculs calciques Avec hyperoxalurie - Boissons abondantes ; - Régime pauvre en oxalate (aliments à éviter cacao, thé, rhubarbe, oseille, betteraves, jus de fruit en boite…) - En cas d’échec, on peut utiliser certains médicaments comme : L’acide succinique - Prise en charge néphrologique conseillée Pr Mohamed Amine LAKMICHI 56  Traitement A) Traitement médical c) Lithiases phospho amoniaco magnésienne Ce sont des calculs qui se forment au cours des infections urinaires à germe uréasique en pH alcalin. suppression des boissons alcalines stérilisation des urines par une antibiothérapie adaptée acidification des urines; difficile à obtenir Ablation chirurgicale du calcul. toujours sous couverture antibiotique Pr Mohamed Amine LAKMICHI 57  Traitement A) Traitement médical d) Lithiase urique Boissons abondantes Régime pauvre en purines, ainsi qu’en protéines animales (aliments à éviter : charcuterie, abats, crustacés...) alcalinisation des urines : les calculs uriques se forment que si le pH urinaire est inférieur à 6,5. En cas d’hyperuricémie associée, on ajoute un inhibiteur de la synthèse de l’acide urique Zyloric 100 à 300 mg par jour ; Le traitement chirurgical est réservé aux échecs du traitement médical (rare). Pr Mohamed Amine LAKMICHI 58  Traitement A) Traitement médical e) Lithiase cystinique Le régime pauvre en méthionine (précurseur de la cystéine peu utilisable) Alcalinisation des urines : le pH urinaire doit être en permanence supérieur à 7,5 Boisson très abondantes la diurèse doit être d’au moins 3 litres / 24h de façon à maintenir une cystinurie inférieure à 200 mg/l Pr Mohamed Amine LAKMICHI 59  Traitement B) Traitement chirurgical des lithiases indications: - La taille du calcul rendant son élimination spontanée impossible - Présence d’une obstruction urinaire importante - Douleur résistante au traitement médical - Infection urinaire récidivante associée. Pr Mohamed Amine LAKMICHI 60  Traitement B)Traitement chirurgical des lithiases 1) Drainage des urines en urgence Moyens : - Montée de sonde urétérale par les voies naturelle - Néphrostomie percutanée: Indications : - Colique néphrétique fébrile (PNA lithiasique) - Colique nephretique hyperalgique - Anurie obstructive Pr Mohamed Amine LAKMICHI 61  Sonde double J AUSP montrant des sondes doubles J drainant les voies excrétrices en présences de calculs obstructifs Pr Mohamed Amine LAKMICHI 62  Néphrostomie per-cutanée - La ponction se fait sous double repérage par échographie et amplificateur d’image Pr Mohamed Amine LAKMICHI 63  Traitement B)Traitement chirurgical des lithiases 2)Méthodes d’extraction des calculs Lithotritie extracorporelle (LEC) Néphrolithotomie percutanée (NLPC) Urétéroscopie (semi-rigide ou souple) Chirurgie à ciel ouvert Coeliochrurgie Pr Mohamed Amine LAKMICHI 64  Lithotritie extracorporelle - La lithotritie extracorporelle (LEC) est un traitement de la lithiase urinaire par fragmentation grâce aux ondes de choc acoustique - Source : électrohydraulique ou piézoélectrique ou électromagnétique - Nécessité de la stérilité des urines (ECBU systématique) - Les anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires doivent être arrêtés cinq jours avant la séance de LEC Pr Mohamed Amine LAKMICHI 65  Lithotripsie extracorporelle (LEC) Indications:  Calcul rénal de < 20 mm de grand diamètre  Calcul urétéral < 10mm (ou si >10mm comme deuxième choix thérapeutique)  Complément de la chirurgie percutanée en cas de fragments résiduels Contre-indications:  Grossesse  obstacle en aval du calcul traité,  anévrysme de l’artère rénale ou d’une de ses branches ou de l’aorte  infection urinaire non traitée  de troubles de la coagulation non corrigés Pr Mohamed Amine LAKMICHI 66 NEPHROLITHOTOMIE PERCUTANEE (NLPC) Position du patient pour NLPC l’amplificateur de brillance pour Ponction du calice sous vérifier la position du calcul et guider guidage scopique la ponction des cavités pyélo calicielles Néphoscope en place avec vaporisation au Laser Photos du calcul opératoires rénal Pr LAKMICHI Thèse de Médecine, fmpm, 2019, N 021 : IMAGERIE DE LA LITHIASE URINAIRE : 67 ATTENTES DE L’UROLOGUE POUR UNE MEILLEURE PRISE EN CHARGE NEPHROLITHOTOMIE PERCUTANEE (NLPC)  Incidents- accidents (5 à 10%) * Perforation de la VES * Perforation colique * Hémorragie, fistule artério-veineuse (embolisation) * Infection Pr Mohamed Amine LAKMICHI 68 NEPHROLITHOTOMIE PERCUTANEE (NLPC)  Indications: - Calculs de plus de 20mm - Calculs Coralliformes  Résultats: 75 à 98% Pr Mohamed Amine LAKMICHI 69  Urétéroscopie - Le développement technologique et la miniaturisation des instruments ont révolutionné l’endoscopie urologique et le traitement de la lithiase urinaire - Sous contrôle visuel direct et par guidage de l’amplificateur de brillance on positionne l’urétéroscope à travers les voies naturelles - Le laser est fondamental pour fragmenter et vaporiser les calculs - d’autres accessoires sont très utiles (pince d’extraction miniaturisées…etc) Pr Mohamed Amine LAKMICHI 70  Urétéroscopie Recommandations pour l’Urétéroscopie:  Peut être indiquée pour les calculs rénaux de moins de 2cm  Calculs urétéraux  Si échec de LEC/ troubles de la coagulation  Patient obèse (IMC>30), IRC Pr Mohamed Amine LAKMICHI 71 Urétéroscopie souple pour traitement des calculs rénaux Photos opératoires Pr 72 LAKMICHI Cystoscopie. Calcul au méat urétéral droit Pr Mohamed Amine LAKMICHI 73  La chirurgie ouverte La chirurgie ouverte est rarement utilisée de nos jour Elle reste de mise pour certaines situations : - cas compliquées - échecs de traitements, - calculs complexes ou coralliformes, - néphrectomie pour reins détruits - anomalies anatomiques associées comme un Sd de JPU ou autres) Pr Mohamed Amine LAKMICHI 74  La chirurgie ouverte Calculs coralliformes complets bilateraux opérés par chirurgie ouverte Photos Pr LAKMICHI 75 Chirurgie de la lithiase urétèrale Pr Mohamed Amine LAKMICHI 76 Recommandation Pour la PEC des calculs urétéraux Pr Mohamed Amine LAKMICHI 77 Recommandation Pour la PEC des calculs rénaux Pr Mohamed Amine LAKMICHI 78  Conclusion - la lithiase urinaire est une maladie complexe - Les causes métaboliques sont de plus en plus fréquentes de nos jours dans nos société modernes qui prônent l’abondance avec certains écart de régimes (hypercaloriques, hyperprotidique, salé et sucré) - Le développement technologique actuel a permis de révolutionner sa prise en charge chirurgicale - La prévention reste fondamentale dans cette pathologie par un effort qui doit être fourni par le médecin soignant afin de déceler et traiter ses causes et par le patient lui-même en maintenant un apport hydrique suffisant et une alimentation saine et équilibrée Pr Mohamed Amine LAKMICHI 79