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Guide d’intervention La tuberculose Mise à jour août 2017 17-271-05W © Gouvernement du Québec, 2017  G ide d in e en i n la tuberculose Traitement de l infection tuberculeuse latente (traitement préventif) Traitement qui vise à éviter qu une personne infectée par le M. tuberculosis ne développe une tuberculose active. Traitement curatif Traitement qui vise à guérir une personne atteinte de tuberculose active. Résistance primaire Résistance à un ou plusieurs antituberculeux chez un patient qui n a jamais été traité antérieurement et qui a été infecté par une souche de M. tuberculosis résistante. Résistance acquise Résistance à un ou plusieurs antituberculeux qui s est développée chez un patient qui a été infecté par une souche de M. tuberculosis sensible à cet ou ces antituberculeux au début du traitement. 1.4 Faits saillants de l épidémiologie de la tuberculose au Québec de 2012 à 2015 Les données présentées dans cette section proviennent du document Épidémiologie de la tuberculose au Québec de 2012 à 2015 (MSSS, en cours de production en date de juin 2017). De 2012 à 2015, pour l ensemble de la province, le nombre de cas déclarés s est élevé à 960. Les taux d incidence annuels moyens pour les périodes 1992-1995, 1996-1999, 2000-2003, 2004-2007 et 2008-2011 ont été respectivement de 5,2, de 4,4, de 3,8, de 3,1, et de 2,8 cas/100 000 personnes. Exceptionnellement, le taux d incidence annuel moyen a augmenté pour la période 2012-2015 et se chiffrait à 2,9 cas/100 000. L augmentation du nombre de cas et de l incidence au Nunavik pour la même période explique ce changement l chelle provinciale. Le nombre total de cas et le taux d incidence annuel moyen au Nunavik ont plus que doublé, passant de 74 cas (159,3/100 000) pour la période 2008-2011 à 179 cas (348,7/100 000) pour la période 2012-2015. Le reste du Québec (lorsqu on exclut le Nunavik) voyait son nombre de cas passer de 794 cas (2,7/100 000) à 781 cas (2,4/100 000) pour les deux mêmes périodes. De 2012 à 2015, 46,2 % des cas habitaient la région de Montréal. Si l on ajoute les cas de la Montérégie et de Laval, on compte 61,2 % des cas dans la grande région de Montréal. Quatorze régions sociosanitaires sur 18 ont des taux d incidence annuels moyens inférieurs à 2 cas/100 000 et 10 régions sur 18 reçoivent en moyenne moins de 5 déclarations de cas par année. Le taux d incidence annuel moyen de 2012 à 2015 à Montréal (5,6 cas/100 000) est plus du double de celui du reste du Québec (2,1/100 000). Seulement trois autres régions connaissent également des taux d incidence supérieurs au taux québécois : le Nunavik (351,1/100 000), les Terres-Cries-de-la-Baie-James (5,9/100 000) et Laval (3,0/100 000). Au Québec, les personnes nées à l extérieur du Canada comptent pour 58,9 % des cas de tuberculose pour lesquels un lieu de naissance est connu. Chez les immigrants, la tuberculose touche particulièrement les 20 à 49 ans, alors que chez les Canadiens de naissance, le taux d incidence le plus élevé se trouve chez les 70 ans et plus. L âge moyen des cas de tuberculose chez les Canadiens de naissance non autochtones, chez les personnes nées à l extérieur du Canada et chez les Inuits est respectivement de 55,3 ans, de 44,5 ans et de 21,7 ans. La région du Pacifique occidental (23,2 %), la région des Amériques ou pays de l Amérique latine (21,2 %) et Mise à jour août 2017 6  G ide d in e en i n la tuberculose la région de l Afrique avec prévalence du virus de l immunodéficience humaine (VIH) élevée (16,5 %) sont les principales régions du monde d où proviennent les cas chez les immigrants. L information sur le statut sérologique pour le VIH des cas de tuberculose active peut être inscrite au fichier MADO depuis décembre 2012. Le statut sérologique à l égard du VIH n était néanmoins connu que pour 581 (60,5 %) des cas. Parmi ces cas, 31 (5,3 %) étaient infectés par le VIH, soit 3,2 % des cas totaux. Pour l ensemble du Québec, de 2012 à 2015, 6,3 % des cas présentent une résistance à l INH, avec ou sans résistance à d autres antituberculeux. Cette proportion variait en fonction du pays de naissance, de l origine ethnique et de la région de résidence : 7,9 % pour les cas nés à l extérieur du Canada; 4,5 % pour les Canadiens de naissance non autochtones; 1,8 % chez les Inuits. La résistance à l INH est très variable d une région à l autre et fluctue beaucoup en raison du petit nombre de cas observés. Le tableau qui suit donne la proportion de cas de tuberculose qui présente une résistance à l INH dans toutes les régions du Québec de 1992 à 2015. TABLEAU 1 : Cas de tuberculose présentant une résistance à l INH selon les régions du Québec, 1992-2015 bre N total bre N de cas % de cas de cas Région résistant à résistant à (1992- l INH l INH 2015) Bas-Saint-Laurent (01) 200 6 3,0 Saguenay Lac-Saint-Jean (02) 93 2 2,2 Capitale-Nationale (03) 311 17 5,5 Mauricie-et-Centre-du-Québec (04) 174 7 4,0 Estrie (05) 90 3 3,3 Montréal (06) 3 302 277 8,4 Outaouais (07) 142 5 3,5 Abitibi-Témiscamingue (08) 40 3 7,5 Côte-Nord (09) 66 3 4,5 Nord-du-Québec (10) 5 0 0,0 Gaspésie Îles-de-la-Madeleine (11) 62 6 9,7 Chaudière-Appalaches (12) 110 5 4,5 Laval (13) 271 23 8,5 Lanaudière (14) 120 10 8,3 Laurentides (15) 127 5 3,9 Montérégie (16) 546 44 8,1 Nunavik (17) 311 5 1,6 Terres-Cries-de-la-Baie-James (18) 24 0 0,0 Total : 5 994 421 7,0 La multirésistance, phénomène inquiétant dans plusieurs régions du monde, demeure marginale au Québec. De 2012 à 2015, on a dénombré 6 cas de tuberculose multirésistante et un premier cas de tuberculose ultrarésistante, représentant moins de 1 % des cas de tuberculose confirmés par culture. Mise à jour août 2017 7  G ide d in e en i n la tuberculose 2.4 Programme de gratuité des médicaments pour la chimioprophylaxie et le traitement de la tuberculose 2.4.1 Personnes couvertes par la Régie de l assurance maladie du Québec Le MSSS a mis sur pied un programme de gratuité des médicaments pour le traitement de l ITL et de la tuberculose dont il a confié l administration à la Régie de l assurance maladie du Québec (RAMQ). Ce programme s adresse autant à la personne couverte par la RAMQ qu à celle couverte par un assureur privé si elle se prévaut du programme. Le bénéficiaire du programme est exempté de payer toute contribution, que ce soit la franchise ou la coassurance. Admissibilité Le programme s adresse à toute personne atteinte de tuberculose ou soumise à un traitement de l ITL qui réside au Québec, qui est dûment inscrite au régime d assurance maladie auprès de la RAMQ et qui présente sa carte d assurance maladie valide ou un carnet de réclamation en vigueur délivré suivant l article 70 ou 71 de la Loi sur l assurance maladie (L.R.Q., chapitre A-29). Tout service obtenu à l extérieur du Québec n est pas couvert par le présent programme. Fait exception à ce principe, le service fourni par un pharmacien avec qui la RAMQ a conclu une entente particulière à cette fin, lorsque la pharmacie est située dans une région limitrophe du Québec et que, dans un rayon de 32 kilomètres de cette pharmacie, aucune pharmacie au Québec ne dessert la population. Ordonnance Les médicaments sont fournis par un pharmacien ou par un établissement visé au paragraphe b) de l article 37 de la Loi sur la pharmacie (L.R.Q., chapitre P-10) à des personnes autres que celles qui sont admises ou inscrites auprès de cet établissement, sur ordonnance verbale ou écrite du médecin traitant ou d un résident en médecine qui comprend, outre les renseignements habituels, un code spécifique référant au Programme de gratuité des médicaments pour le traitement curatif de la tuberculose ou le traitement préventif, soit : 2K : Programme de traitement des personnes atteintes de tuberculose; ou 2L : Programme de traitement des contacts de personnes atteintes de tuberculose; ou 2R : Programme de traitement des personnes atteintes de tuberculose causée par une souche présentant une multirésistance ou une ultrarésistance; ou 2S : Programme de traitement des contacts de personnes atteintes de tuberculose causée par une souche présentant une multirésistance ou une ultrarésistance. Liste de médicaments assurés Seuls les médicaments suivants peuvent être remboursés dans le cadre de ce programme : Aminosides amikacine, streptomycine Di e -lactames* imipénem-cilastatine sodique, meropénem Macrolide* azithromycine, clarithromycine Pénicillines* amoxicilline, amoxicilline/clavulanate de potassium Quinolones ciprofloxacine, lévofloxacine, moxifloxacine, ofloxacine Autre antibactérien* Linézolide Mise à jour août 2017 13  G ide d in e en i n la tuberculose Autres antituberculeux INH, RMP, rifabutine, pyrazinamide (PZA), éthambutol (EMB), RifaterMD Autre médicament pyridoxine (vitamine B6) * Ces médicaments sont prescrits pour le traitement ou la chimioprophylaxie de la tuberculose dont la souche présente une multirésistance ou une ultrarésistance. Ils ne peuvent être remboursés que lorsque le code particulier 2R ou 2S renvoyant au programme de gratuité des médicaments est inscrit sur l ordonnance. 2.4.2 Personnes soumises à un délai de carence À leur arrivée au Québec, les résidents permanents sont soumis à un délai de carence de 3 mois avant d être admissibles au régime d assurance maladie du Québec et doivent payer les services de santé qu ils reçoivent durant cette période ou se procurer une assurance privée. Le MSSS a toutefois instauré une mesure d exception qui prévoit que les personnes soumises au délai de carence peuvent bénéficier des services assurés par le régime lorsqu elles sont aux prises avec des problèmes de nature infectieuse ayant un impact sur la santé publique. Cela inclut toute personne soumise à une surveillance médicale par Citoyenneté et Immigration Canada pour la tuberculose et pour toute maladie à déclaration obligatoire ainsi que les personnes en contact avec ce type de patients. En l absence de carte d assurance maladie, pour bénéficier de la gratuité des services, la personne doit obtenir de la RAMQ une lettre confirmant la date à compter de laquelle elle sera admissible au régime ainsi que la période durant laquelle elle est soumise à un délai de carence (annexe 13). Cette lettre doit comporter le numéro d assurance maladie (NAM) de la personne ET la date de début du délai de carence. Lorsqu une personne est hospitalisée pour une tuberculose, les services administratifs de l hôpital se chargent de se faire rembourser par la RAMQ tous les frais reliés à l hospitalisation. À son congé de l hôpital, la personne qui a obtenu de la RAMQ la lettre confirmant son admissibilité peut se procurer ses médicaments en pharmacie communautaire, mais elle devra la plupart du temps payer les médicaments pour ensuite se faire rembourser par la RAMQ. 2.4.3 Programme fédéral de santé intérimaire Le Programme fédéral de santé intérimaire (PFSI) (http://www.cic.gc.ca/francais/refugies/exterieur/resume-pfsi.asp) offre une protection en matière de soins de santé limitée et temporaire aux personnes appartenant aux groupes ci-dessous qui ne sont pas admissibles à un régime provincial ou territorial d assurance maladie : les personnes protégées, y compris les réfugiés réinstallés; les demandeurs d asile; les membres de certains autres groupes. Le PFSI ne couvre pas les services ou les produits pour lesquels une personne peut être remboursée en vertu d un régime d assurance privé. La couverture offerte dans le cadre du PFSI est similaire à la couverture de base offerte dans le cadre d un régime provincial ou territorial d assurance maladie et à la couverture supplémentaire (similaire à la couverture offerte aux bénéficiaires de l aide sociale par les gouvernements provinciaux et territoriaux). Elle comprend : les services hospitaliers destinés aux patients hospitalisés et externes; les services donnés par les médecins, les infirmières autorisées et d autres professionnels de la santé autorisés à pratiquer au Canada, y compris les soins prénataux et postnataux; les services de laboratoire, de diagnostic et d ambulance; Mise à jour août 2017 14  G ide d in e en i n la be c l e FIGURE 1 : PATHOGENÈSE DE LA TUBERCULOSE CHEZ L HÔTE INFECTÉ* Exposition à un cas contagieux de tuberculose Infection initiale † ~ 95 % ~5% Tuberculose primaire Infection tuberculeuse progressive latente † ~ 90 % ~5% Tuberculose due à la Pas de maladie réactivation Tuberculose non Tuberculose contagieuse contagieuse T an mi i n de l infec i n * Adapté des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse (ASPC, 2014). † La probabilité de la maladie est bien supérieure à 5 % chez les patients présentant un déficit immunitaire c mme cel i i e a ci l infec i n a le VIH a ida. La tuberculose primaire progressive est appelée « primo-infection tuberculeuse » dans la CIM-10 et dans les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse. N a n ch i i d ili e l e e i n « tuberculose primaire progressive bien la di ing e d a ec l infec i n ini iale. Mise à jour août 2017 23  Guide d intervention pour la tuberculose 5 INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE L ITL correspond à la présence des bacilles tuberculeux à l intérieur de l organisme sans manifestation de la maladie. De façon générale, l ITL précède de plusieurs mois à plusieurs années une tuberculose active. Chez les adultes en bonne santé, le risque de développer la maladie est de 10 % la vie durant : 5 % les 2 premières années qui suivent l ITL et 5 % par la suite. 5.1 Tests pour détecter l infection tuberculeuse latente 5.1.1 Test cutané à la tuberculine L ITL se traduit par l apparition d une hypersensibilité cutanée à la tuberculine. Le TCT, qui consiste en une injection intradermique, à la face antérieure de l avant-bras, de 0,1 ml d une solution de tuberculine, constitue le principal moyen de diagnostiquer l ITL. Le lecteur peut consulter le Protocole d immunisation du Québec pour ce qui est des détails techniques concernant le TCT8. La spécificité du TCT varie en fonction du critère de positivité adopté (5 mm vs 10 mm) et de l utilisation du BCG dans la population dépistée. Elle est de plus de 95 % dans les populations non vaccinées avec le BCG lorsqu un seuil de positivité de 10 mm est choisi (ASPC, 2014). Elle diminue rapidement chez les populations vaccinées avec le BCG, particulièrement si le vaccin a été administré après l âge de 1 an ou lorsque plusieurs doses de rappel ont été administrées (ASPC, 2014). La principale faiblesse du TCT est son incapacité à distinguer une réaction tuberculinique due à une ITL d une réaction associée à : une vaccination antérieure avec le BCG; une infection par une mycobactérie non tuberculeuse9; une tuberculose active. La lecture du TCT doit être faite entre 48 et 72 heures après l injection. Il n existe pas de données dans la littérature qui appuient les lectures à plus de 72 heures. Il est donc recommandé de s en tenir à cet intervalle. 5.1.2 Tests de libération de l interféron gamma Les TLIG sont présentés à la section 3.5. Comme les TLIG sont relativement récents et que de nouvelles recommandations sur leur utilisation sont fréquemment publiées (ASPC, 2014), il est probable que les indications et les possibilités d utiliser les TLIG pour diagnostiquer l ITL deviendront plus nombreuses au cours des prochaines années. Pour le moment, le TCT continue d être le test de dépistage privilégié de l ITL, particulièrement lorsque le test est répété régulièrement pour détecter une nouvelle infection (p. ex. dépistage annuel ou postexposition chez les travailleurs de la santé, les employés d établissements correctionnels, les détenus, etc.). Par contre, les TLIG seront à privilégier lorsque la personne à dépister a reçu le BCG après l âge d un an ou plus d une fois, lorsque le risque d avoir été infecté est faible et lorsque le risque de progresser vers la tuberculose active est faible. Il est aussi préférable d utiliser les TLIG lorsque la probabilité est grande que la personne dépistée avec le TCT ne se présente pas au rendez-vous d in e ai nd e. 8. Disponible à : http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/piq/piq_complet.pdf. 9. Le terme « mycobactérie non tuberculeuse » désigne toutes les espèces de mycobactéries sauf celles responsables de la tuberculose et celles responsables de la lèpre. Les principales espèces responsables d infec i n lm nai e n Mycobacterium avium complexe (MAC), Mycobacterium kansasii, Mycobacterium gordonae, Mycobacterium abcessus, etc. Mise à jour août 2017 36  Guide d intervention pour la tuberculose 5.2 Détection de l infection tuberculeuse latente 5.2.1 Indications de dépistage La détection de l ITL est indiquée chez : les contacts d un patient souffrant d une tuberculose contagieuse; les personnes infectées par le VIH ou présentant toute autre condition médicale les mettant à risque élevé de progresser vers la tuberculose active si elles sont infectées (voir le tableau 3 à la section 4.1 du chapitre 4); les personnes de 65 ans ou moins qui doivent recevoir des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale alpha ou un traitement par des glucocorticoïdes ( 15 mg/jour de prednisone), particulièrement si elles ont pu être exposées par le passé à un cas de tuberculose contagieuse; les enfants et les adolescents âgés de moins de 20 ans qui ont vécu dans un pays où l incidence ann elle de la be c l e e 30 cas/100 00010, particulièrement ceux qui ont immigré au cours des 2 dernières années; les réfugiés âgés de 20 à 50 ans en provenance d un pays où l incidence annuelle de la be c l e e 30 cas/100 00010; les personnes qui ont vécu dans un pays où l incidence annuelle de la tuberculose est 30 cas/100 00010 et qui présentent une condition médicale les mettant à risque élevé (tout âge) ou modéré (jusqu à 65 ans) de progresser vers la tuberculose active si elles sont infectées (voir le tableau 3 à la section 4.1 du chapitre 4); certains voyageurs avant ou après le voyage (pour plus de précisions, voir la section 8.7 sur les voyageurs); les personnes qui sont susceptibles d être en contact ultérieurement avec le bacille M. tuberculosis et chez qui le TCT pourrait être répété. Pour obtenir une valeur de base, effectuer le TCT en 2 étapes (voir la section 5.2.4) chez : o les employés et certains stagiaires (voir la note qui suit) des établissements de soins de courte durée qui sont en contact direct avec les patients, o les employés, certains stagiaires (voir la note qui suit) et les bénévoles réguliers ( 0,5 jour par semaine ou 150 heures par année) des établissements de soins de longue durée qui sont en contact direct avec les patients, o tout autre travailleur de la santé susceptible d être exposé à un cas de tuberculose contagieuse, o les employés, certains stagiaires e le b n le g lie ( 0,5 jour par semaine ou 150 heures par année) des refuges ou autres établissements qui donnent des services aux personnes itinérantes. Note : On n effectuera pas de TCT en 2 étapes aux employés, aux stagiaires, aux bénévoles réguliers et à tout autre travailleur de la santé susceptibles d être exposés à un cas de tuberculose contagieuse qui : o sont nés au Canada après 1976; et o n ont pas été vaccinés avec le BCG; et o n ont pas été exposés dans le passé à un cas de tuberculose contagieuse; et 10. Le a d incidence ann elle de be c l e n a e e b en le i e de l OMS (WHO, 2015a) à l ad e e i an e : http://www.who.int/tb/country/data/profiles/fr/ Mise à jour août 2017 37  Guide d intervention pour la tuberculose o n ont pas fait de séjour de 3 mois ou plus à l extérieur du Canada, des États-Unis, de l Australie, de l Europe de l Ouest (Allemagne, Autriche, Belgique, Danemark, Finlande, France, Grande-Bretagne, Grèce, Irlande, Italie, Luxembourg, Norvège, Pays-Bas, Suède, Suisse) et des Antilles à l exception d Haïti et de la République dominicaine. 5.2.2 Dépistage chez les contacts de cas de tuberculose contagieuse On définit comme contact « toute personne qui a inhalé un volume d air possiblement contaminé par une personne souffrant de tuberculose contagieuse ». La contagiosité du cas index, l importance de l exposition et la vulnérabilité immunitaire des personnes exposées permettent de regrouper les contacts en trois catégories : les contacts de priorité élevée, les contacts de priorité moyenne et les contacts de priorité faible (voir les définitions à la section 7.1). Chez la grande majorité des personnes, l intervalle entre l infection initiale et l apparition de la réaction tuberculinique est de 8 semaines. Il est donc recommandé de répéter le TCT chez les contacts de priorité élevée présentant un premier résultat non significatif (induration < 5 mm) 8 semaines après la fin de l exposition. Pour les contacts de priorité moyenne et faible, un seul TCT 8 semaines après la fin de l exposition est recommandé. 5.2.3 Dépistage de l infection tuberculeuse latente chez la personne séropositive pour le VIH L infection à VIH est le facteur de risque de réactivation de l ITL le plus puissant. Deux études réalisées dans des pays à faible incidence de tuberculose ont montré que les personnes co-infectées par le VIH et le bacille tuberculeux, non traitées avec l INH, avaient un risque annuel de progresser vers une tuberculose active variant entre 1,6 et 6,0 cas/100 personnes- années (Elzi, 2007; Martinez-Pino, 2013). Ainsi, la détection et le traitement de l ITL chez les personnes infectées doivent constituer des activités importantes de tout programme de lutte antituberculeuse. Le problème de la co-infection se complique davantage par la prévalence élevée d anergie au moment de l évaluation médicale initiale, ce qui rend difficile la détection de l ITL et l application de son traitement. Bien que plusieurs patients séropositifs pour le VIH et infectés par la tuberculose aient un TCT significatif, la plupart de ceux dont la maladie causée par le VIH est avancée seront anergiques. Des études ont clairement démontré qu une personne infectée par le VIH, qui n a aucune réaction cutanée au TCT, a une probabilité nettement accrue de développer une tuberculose active si d autres facteurs de risque associés à la tuberculose sont présents (p. ex. être originaire d un pays avec des taux d incidence de tuberculose élevés, consommation de drogues par injection, etc.) (ASPC, 2014). Chaque nouveau cas d infection à VIH doit subir une évaluation permettant de déterminer les antécédents de tuberculose active ou toute exposition connue ou probable à la tuberculose, notamment un contact étroit avec un cas contagieux ou le fait d être originaire d une collectivité présentant un taux d incidence élevé de tuberculose, ainsi que produire les résultats de tout TCT antérieur. Bien que sa sensibilité diminue parallèlement au nombre de lymphocytes CD4, le TCT demeure la méthode de référence pour le diagnostic de l ITL. Les TLIG sont plus spécifiques que le TCT dans les populations qui ont reçu le BCG. Toutefois, on dispose de peu d information sur la capacité de ces tests à prédire le développement d une tuberculose active, et l expérience demeure limitée en ce qui concerne leur utilisation chez les patients immunodéprimés. Les 2 TLIG décrits à la section 3.5 peuvent être utilisés. La sensibilité du T-SPOT.TB semble moins altérée que celle du QFT-GIT et du TCT chez les sujets immunodéprimés, mais les différences sont petites et ne permettent pas de tirer des conclusions (ASPC, 2014). Les données récentes laissent donc penser que les deux TLIG et le TCT ont une efficacité comparable pour détecter l ITL chez les personnes infectées par le VIH (ASPC, 2014). Mise à jour août 2017 38  Guide d intervention pour la tuberculose Toute personne présentant un deuxième TCT 10 mm est considérée comme ayant un TCT significatif et doit faire l objet d une évaluation médicale. Un TLIG peut être effectué chez toute personne avec un TCT 10 mm qui a un risque relativement faible d infection tuberculeuse et qui ne présente aucune condition de santé favorisant la progression vers la maladie active si elle est infectée. Un traitement de l ITL peut alors être envisagé si le résultat au TLIG est positif. 5.3 Indications de traitement de l infection tuberculeuse latente 5.3.1 Adultes immunocompétents L interprétation d un TCT doit être basée sur la valeur de l induration cutanée, sur la probabilité que cette réaction résulte d une infection par le M. tuberculosis et sur le risque de progression vers la maladie s il y a infection. Exemples : Pour le contact étroit d un cas de tuberculose contagieuse : comme le risque d infection e ela i emen le , ne ac i n 5 mm est considérée comme significative. Pour une personne née au Canada et infectée par le VIH : le risque d ITL est relativement peu élevé, mais s il y a infection, le risque de progresser vers la tuberculose ac i e e f le. Pa c n en , le ac i n 5 mm sont considérées comme significatives. Dans les groupes avec un faible risque d ITL et sans condition médicale qui favorise la ge i n e ne be c l e ac i e, le ac i n 10 mm sont considérées comme significatives. Sur le site l Interprète en ligne du test cutané à la tuberculine/QFT12, le risque de développer une tuberculose active peut être calculé en fonction du résultat du TCT et de certaines informations cliniques (Menzies, 2008). La décision de prescrire ou non le traitement de l ITL repose principalement sur la valeur du TCT en fonction de l indication de procéder à ce test. L âge à lui seul n est pas une contre-indication au traitement de l ITL, si le risque de progression vers la tuberculose active est supérieur au risque d effets indésirables associés au traitement. À cet effet, le tableau 10 résume les différentes indications de traitement de l ITL en fonction du résultat du TCT. Les seuils utilisés pour différencier les catégories sont basés sur le risque de développer une tuberculose active. Ainsi, les personnes présentant les conditions décrites dans la première section du tableau courent un risque plus élevé de développer la maladie si elles sont infectées, comparativement à celles des deux autres sections. C est pourquoi le traitement de l ITL est toujours envisagé pour les personnes de la première section, même si le résultat au TCT est < 5 mm, et ainsi de suite jusqu à la troisième section. Le i age e habi ellemen d fini c mme n TCT 10 mm chez un sujet dont la dernière réaction antérieure documentée était de moins de 5 mm. En présence d un cas index très contagieux, d une exposition importante, d un contact étroit âgé de moins de 5 ans ou d un contact étroit présentant un déficit immunitaire, une augmentation de la réaction de 6 mm ou plus par rapport au TCT précédent, même si le TCT le plus récent est de moins de 10 mm, pourra être considérée comme un virage. Chez un sujet ayant un TCT antérieur entre 5 et 9 mm, deux critères ont été préconisés : une augmentation minimale de 6 mm par rapport au TCT précédent (critère plus sensible) ou une augmentation minimale de 10 mm (critère plus spécifique). De façon générale, plus l augmentation de l induration est prononcée, plus la probabilité d un virage réel est élevée. Pour un contact étroit récent avec un cas de tuberculose contagieuse, le critère de 6 mm doit 12. Disponible à : http://www.tstin3d.com/index.html. Mise à jour août 2017 41  Guide d intervention pour la tuberculose e ili. Si le je a n TCT 10 mm, mais qui ne correspond pas à la définition de virage, il sera évalué selon les autres catégories du tableau 10. Pour une personne née au Québec, le BCG reçu après l âge de 1 an constitue, en l absence d autres facteurs de risque, la cause la plus probable d un TCT significatif. TABLEAU 10 : Valeurs seuils du résultat du TCT et indications de traitement de l ITL* Résultat du Indications de traitement préventif TCT 0-4 mm Enfant de moins de 5 ans en contact étroit avec un cas de TB contagieuse 5 mm Infection à VIH Contact avec un cas de tuberculose contagieuse au cours des deux dernières années Maladie fibronodulaire visible à la radiographie pulmonaire (tuberculose guérie, mais non traitée antérieurement ou traitée inadéquatement) Greffe d organe (associée à un traitement immunosuppresseur) Inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale alpha Autres médicaments immunosuppresseurs, p. ex. corticoïdes (l équivalent de 15 mg/jour de prednisone pendant 1 mois ou plus; le risque de tuberculose active augmente avec la dose et la durée du traitement) Insuffisance rénale chronique nécessitant une hémodialyse 10 mm Virage dans les 2 dernières années Silicose Hémopathies malignes (leucémie, lymphome) et certains carcinomes (p. ex. de la tête et du cou) Envisager le traitement préventif pour les groupes suivants : Les personnes de tous âges ayant voyagé au cours des 2 dernières années dans un pays à incidence élevée en tenant compte de la durée de séjour et du type d activités réalisées (voir la section 8.7); Les enfants âgés de moins de 20 ans qui ont vécu dans un pays où l incidence de la tuberculose est élevée et qui ont immigré au cours des 2 dernières années (voir la section 8.6); Les réfugiés âgés de 20 à 50 ans en provenance d un pays où l incidence ann elle de la be c l e e 30 cas/100 000; Les personnes ayant séjourné, au cours des 2 dernières années, dans une communauté autochtone où l incidence de la tuberculose est élevée; Les utilisateurs de drogues par injection; Les travailleurs ou les résidents d un établissement de santé ou d un établissement correctionnel; Les travailleurs de refuges pour sans-abri; Les sans-abri qui peuvent être traités dans le cadre d un traitement préventif sous observation directe. * Adapté des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse (ASPC, 2014) et des Directives pour la prise en charge de l infection tuberculeuse latente (ITL) (WHO, 2015b). On débutera le traitement le plus tôt possible après le premier TCT. Si le TCT répété 8 semaines après la dernière exposition reste non significatif, on cessera le traitement. Si l enfant est âgé de moins de 6 mois, le traitement sera poursuivi jusqu à ce qu il soit âgé de 6 mois au moment où l on effectuera le TCT. Bien que les Normes canadiennes (ASPC, 2014) proposent le dépistage et le traitement de l ITL chez les personnes diabétiques, les personnes qui abusent de l alcool et les fumeurs, l OMS concluait récemment qu il n y a pas assez de données sur les avantages et les inconvénients de telles pratiques pour en recommander l usage (WHO, 2015b). Mise à jour août 2017 42  Guide d intervention pour la tuberculose 5.3.2 Enfants de 0 à 5 ans Chez les contacts âgés de moins de 5 ans, en raison du risque élevé de progression rapide vers une tuberculose disséminée ou une méningite tuberculeuse, on débutera un traitement préventif le plus tôt possible après le premier TCT, et ce, même si l induration est < 5 mm. Si l enfant présente des symptômes évocateurs d une tuberculose active durant cette période de traitement préventif, il doit être réévalué rapidement. Si le TCT répété à 8 semaines après la dernière exposition demeure non significatif, on cessera alors le traitement. Pour l enfant âgé de moins de 6 mois lors de l évaluation initiale, étant donné que la réponse au TCT peut être moins fiable, il peut être indiqué de poursuivre l INH plus longtemps et d assurer un suivi plus rapproché. Dans cette situation, il est recommandé de consulter des pédiatres familiers avec le traitement de la tuberculose. 5.3.3 Personnes infectées par le VIH ou immunodéprimées On doit envisager le traitement de l ITL pour toute personne séropositive pour le VIH qui en e ne ac i n c an e a TCT 5 mm ou un TLIG positif. La prévention de la tuberculose chez les patients séropositifs pour le VIH est très importante, tant pour des raisons de santé individuelle que pour des raisons de santé publique. Si un de ces patients pour qui le risque de progresser vers la tuberculose active est élevé ne suit pas en entier ou refuse le traitement préventif, un suivi très serré est recommandé afin de s assurer qu une tuberculose active est détectée rapidement. Le traitement à l INH des personnes séropositives au VIH dont le TCT est entre 0 et 4 mm ou qui présentent une anergie ne présente aucun avantage selon plusieurs essais cliniques randomisés. En général, le traitement de l ITL n est pas indiqué chez les personnes immunodéprimées dont le TCT est négatif. Certains experts jugent que le traitement peut être envisagé lorsqu une personne est infectée par le VIH et a un risque élevé d ITL (p. ex. contact récent avec un cas de tuberculose contagieuse, naissance dans un pays où l incidence de la be c l e e 30 cas/100 000 ou anomalies radiologiques compatibles avec une infection tuberculeuse passée). La décision de traiter ou non devrait être prise individuellement après consultation avec un expert en tuberculose. 5.4 Traitement de l infection tuberculeuse latente 5.4.1 Régimes thérapeutiques L INH prescrit à une dose de 5 mg/kg/jour chez l adulte et de 10 à 15 mg/kg/jour chez l enfant sans dépasser 300 mg/jour et autoadministré quotidiennement pendant 9 mois constitue le régime standard de premier choix depuis plusieurs années. La durée optimale de traitement qui tient compte de l efficacité et de l acceptation par le patient est de 9 mois (270 doses). L INH peut inhiber le métabolisme de la pyridoxine (vitamine B6) et provoquer une neuropathie périphérique. À cause du risque accru de symptômes liés au déficit en pyridoxine, il faut ajouter la prise de 25 mg de pyridoxine quotidiennement lorsqu on prescrit de l INH aux patients qui présentent un diabète, une insuffisance rénale, une malnutrition, une toxicomanie, une consommation régulière d alcool, des troubles convulsifs, une infection par le VIH, ainsi qu aux femmes enceintes ou qui allaitent. Une dose de 25 mg de pyridoxine suffit et des doses plus fortes peuvent diminuer l efficacité de l INH. On recommande une dose de 1 mg/kg (max. : 25 mg) chez les enfants qui ont une alimentation pauvre en produits laitiers et en viande, qui présentent des carences nutritionnelles, qui présentent une infection symptomatique par le VIH et chez les adolescentes qui sont enceintes ou qui allaitent. Comme alternative, le traitement préventif quotidien d une durée de 6 mois (180 doses) est acceptable lorsqu il est impossible de prolonger jusqu à 9 mois. Cependant, le traitement préventif de 6 mois est associé à une diminution d efficacité par rapport au traitement de 9 mois : 67 ou 69 % selon les études par rapport à 90 %, respectivement. Mise à jour août 2017 43  Guide d intervention pour la tuberculose Bien qu il existe peu de preuves de l efficacité d un tel régime, la prise bihebdomadaire d INH pendant 9 mois (78 doses) peut remplacer le régime quotidien chez des populations pour lesquelles les régimes autoadministrés quotidiens ont un succès limité. Lorsque administrée 2 fois par semaine, la posologie est de 20 à 30 mg/kg/dose chez l enfant et chez l adulte sans dépasser 900 mg/dose. Tous les régimes intermittents doivent être donnés sous observation directe. Le régime constitué par la prise quotidienne et autoadministrée pendant 4 mois de RMP a tendance à remplacer le régime classique à base d INH en raison de nombreux essais cliniques et d études observationnelles qui tendent à montrer sa non-infériorité par rapport au régime de 9 mois à base d INH, son incidence moins élevée d effets hépatotoxiques et finalement un taux d achèvement de traitement plus élevé. L OMS recommande maintenant comme régime équivalent soit 4 mois de RMP, soit 9 mois d INH. Même si les Normes canadiennes n ont pas encore modifié leur recommandation, cela ne devrait pas tarder puisqu une révision de la 7e édition est planifiée pour tenir compte des changements suscités par l utilisation de plus en plus grandissante du régime de 4 mois à base de RMP. Le dosage du régime à base de RMP est de 10 à 20 mg/kg/jour chez l enfant (max. : 600 mg) et de 600 mg/jour chez l adulte. En raison des conséquences importantes de la résistance à la RMP, il est primordial d exclure toute forme de tuberculose active avant d utiliser ce régime. Par ailleurs, il est préférable que toutes les personnes exposées à un cas de tuberculose multirésistante et présumées infectées par cette souche soient orientées vers un médecin spécialisé dans le traitement de la tuberculose. Devant l absence de preuves favorables à un quelconque traitement préventif efficace et sécuritaire, l OMS recommande présentement une surveillance étroite des symptômes qui pourraient être en lien avec le développement d une tuberculose active, et cela, pour une période de 2 ans suivant l exposition et la présumée infection (WHO, 2015b). Dans certaines situations, notamment lorsque le cas index au sein de la même famille est en TOD, il peut être pratique d offrir le traitement de l ITL sous observation directe aux contacts étroits également. Cette stratégie est probablement souhaitable, puisque tous les membres de la famille seront traités selon la même approche. Évidemment, le traitement de l ITL sous observation directe s avère plus important dans les cas de contacts à haut risque (jeune enfant, personne séropositive pour le VIH) et incontournable lorsque les régimes intermittents sont utilisés. 5.4.2 Femmes enceintes ou qui allaitent Chez la femme enceinte, on commencera le traitement préventif immédiatement si la femme est séropositive pour le VIH ou si elle a contracté une infection tuberculeuse lors d une exposition récente. Dans les autres cas, il est préférable d attendre la fin de la grossesse pour entreprendre un traitement préventif. Un risque accru d hépatotoxicité de l INH a été signalé chez des femmes traitées au cours des 3 premiers mois suivant l accouchement. Il est donc recommandé de commencer tout traitement préventif au moins 3 mois après l accouchement. Pour la femme qui allaite, il n y a pas lieu de cesser un traitement préventif à l INH ou à la RMP commencé, puisque les concentrations infimes d antituberculeux dans le lait maternel n ont pas d effets toxiques sur le nouveau-né. Mise à jour août 2017 44  Guide d intervention pour la tuberculose 5.4.3 Personnes infectées par le VIH Le traitement de l ITL pour une personne séropositive pour le VIH doit être basé sur les mêmes régimes thérapeutiques. La RMP est contre-indiquée chez les patients qui prennent des inhibiteurs de protéase. On utilisera plutôt l INH ou l on évitera de leur donner un inhibiteur de protéase, autant que possible, jusqu à la fin du traitement avec la RMP. 5.4.4 Suivi médical en cours de traitement de l infection tuberculeuse latente avec l INH Une fois que l ITL a été identifiée chez une personne et que celle-ci a débuté le traitement préventif, le suivi auprès de cette personne vise deux principaux objectifs : améliorer l observance et évaluer la présence d effets indésirables associés à l INH ou à la RMP. Le principal défi du traitement préventif de l ITL est de convaincre une personne asymptomatique de terminer les 9 mois de traitement. Il est recommandé d intégrer la prise des médicaments dans la routine quotidienne du patient et d être attentif à ses besoins : faire prendre les médicaments au coucher lorsque ceux-ci provoquent la somnolence, prévoir des horaires flexibles pour les consultations, prendre le temps nécessaire pour répondre aux questions, etc. Il est fortement déconseillé de fournir au patient des médicaments pour une période plus longue que 1 mois et d espacer les contrôles cliniques de plus de 1 mois en début de traitement (tableau 11). Les effets indésirables associés à l INH et à la RMP sont décrits à la section 4.3.6. La principale crainte associée au traitement préventif à l INH est le développement d une hépatite grave qui peut mener au décès. Bien qu on sache que l âge avancé, une maladie du foie préexistante et l alcoolisme accroissent le risque d hépatite, il est impossible de prédire si cette complication surviendra ou pas. L hépatite se résorbe habituellement, mais pas toujours, après l arrêt du traitement. Elle s accompagne de nausées, d anorexie et d une élévation des AST ou des ALT. Les patients qui présentent une hépatite provoquée par l INH, en particulier ceux qui développent par la suite une insuffisance hépatique, disent souvent ne pas avoir arrêté le traitement malgré la présence de symptômes ou déclarent n avoir pas fait l objet d un suivi adéquat. Il importe d informer le patient du risque de toxicité et de lui demander de signaler les symptômes comme les nausées, l anorexie, une coloration foncée de l urine ou un ictère scléral. S il présente ces symptômes, mais ne peut communiquer avec un membre du personnel soignant, il devrait cesser de prendre l INH de son propre chef. Des élévations mineures des concentrations de transaminases sont fréquentes pendant la prise d INH et ne justifient pas l interruption du traitement, à moins que le patient ne présente des symptômes. La reprise du traitement à l INH, malgré une élévation antérieure des concentrations d enzymes, est souvent tolérée. L INH ne devrait pas être administré si la concentration d AST ou d ALT dépasse de 5 fois la limite supérieure de la normale en l absence de symptômes ou de 3 fois la limite supérieure de la normale en présence de symptômes. Dans le cas des personnes qui suivent un traitement autoadministré de l ITL, on ne devrait prescrire que le nombre de doses nécessaires pour 1 mois. Les principaux éléments à évaluer à chaque rencontre avec le patient sont les suivants : Présence de symptômes ou de signes de tuberculose (toux, fièvre, sudations nocturnes, atteinte de l état général, autres); Présence d effets indésirables à la médication (nausées, vomissements, perte d appétit, ictère, urines foncées, etc.); Nombre de doses non prises; Difficultés éprouvées. Mise à jour août 2017 45  Guide d intervention pour la tuberculose Les méthodes suggérées pour effectuer le suivi médical lors d un traitement à l INH sont les suivantes (tableau 11) : Visite médicale initiale, puis après 1 mois, 2 mois, 4 mois, 6 mois et 8 mois si le patient saisit bien les effets indésirables de la médication et semble fidèle au traitement; dans le cas contraire, les visites seront plus rapprochées; Appel téléphonique au patient 1 fois par mois, entre les visites médicales pour les patients plus à risque de développer une tuberculose comme les enfants de moins de 5 ans ou les personnes séropositives pour le VIH; Dosage des AST et des ALT au début du traitement chez les femmes enceintes, celles ayant accouché au cours des 3 derniers mois, chez les patients de 50 ans ou plus et chez les patients de tout âge qui présentent une cirrhose évolutive ou une hépatite évolutive chronique, toutes causes confondues, une hépatite C, une hépatite B avec des concentrations de transaminases anormales, une consommation quotidienne d alcool, des antécédents d hépatite provoquée par des médicaments ou qui prennent d autres médicaments hépatotoxiques. Pour les personnes appartenant à ces catégories, l évaluation de la fonction hépatique sera répétée mensuellement (ou plus tôt si apparition de symptômes) pendant toute la durée du traitement. Pour les patients âgés de 35 à 50 ans sans autre facteur de risque d hépatotoxicité, on procédera à l évaluation en début de traitement, à 1 mois et au besoin par la suite. Pour les patients de moins de 35 ans, on ne dosera les AST et les ALT qu au début si une hépatotoxicité est soupçonnée, et au besoin par la suite. Le suivi médical pour le régime de 4 mois à base de RMP peut être inspiré du suivi médical pour les 4 premiers mois du régime à base d INH décrit au tableau 11. TABLEAU 11 : Calendrier de suivi médical suggéré lors du traitement de l ITL avec l INH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 INTERVENTION Début mois mois mois mois mois mois mois mois mois au au au au Évaluation médicale X X X X X X besoin besoin besoin besoin Appel téléphonique au X X X X patient au au au au Décompte des pilules X X X X X besoin besoin besoin besoin Appel téléphonique à au au au au la pharmacie besoin besoin besoin besoin RX des poumons X Si suspi- Patient cion au au au au au au au au au < 35 ans d hé- besoin besoin besoin besoin besoin besoin besoin besoin besoin Bilirubine pato- et trans- pathie aminases Patient de au au au au (AST- 35 à X X X besoin besoin besoin besoin ALT) 50 ans* Patient 50 ans ou avec X X X X X X X X X X conditions à risque * Pour tout patient de 35 ans et plus qui ne comprend pas bien les effets indésirables, les visites médicales et le dosage des transaminases devront se faire mensuellement. Grossesse ou accouchement au cours des 3 derniers mois, cirrhose évolutive ou hépatite évolutive chronique toutes causes confondues, hépatite C, hépatite B avec des concentrations de transaminases anormales, consommation quotidienne d alcool, prise d autres médicaments hépatotoxiques, antécédents d hépatite provoquée par des médicaments. Mise à jour août 2017 46  Guide d intervention pour la tuberculose Bien que le traitement de l ITL ne soit pas obligatoire, une fois qu il est prescrit, la fidélité au traitement est importante pour son efficacité. Le clinicien pourrait utiliser les méthodes suivantes pour déceler les problèmes de fidélité et discuter avec son patient de modalités pour y remédier : Décompte des pilules au moment des visites médicales; Appel téléphonique à la pharmacie tous les 2 mois lorsque la fidélité au traitement est mise en doute. Mise à jour août 2017 47  Guide d intervention pour la tuberculose 4 TUBERCULOSE ACTIVE 4.1 Pathogenèse de la tuberculose Lorsqu une personne souffrant de tuberculose pulmonaire tousse, elle produit des aérosols qui contiennent des mycobactéries. Ces aérosols restent en suspension dans l air et, en s asséchant, deviennent des microgouttelettes qui peuvent, une fois inhalées, se déposer dans les alvéoles pulmonaires. Les macrophages alvéolaires phagocytent et détruisent ces mycobactéries. Si la quantité de mycobactéries est trop importante, ces dernières vont se multiplier à l intérieur des macrophages. L immunité à médiation cellulaire et l hypersensibilité retardée sont alors stimulées. Au site d implantation, l infection est normalement contenue et la maladie ne se développe pas. Par la suite, on assiste à une dissémination lymphatique régionale de même qu à une bactériémie occulte spontanément résolutive qui ensemence des sites comme les apex pulmonaires, le cortex rénal et la métaphyse des os longs. Après la primo-infection, 90 % des personnes en bonne santé seront porteuses d une ITL et ne développeront jamais une maladie active (figure 1). Environ 5 % des personnes immunocompétentes nouvellement infectées sont incapables d inhiber efficacement la réplication des bacilles et l infection progresse vers une tuberculose active en l espace de 18 à 24 mois (tuberculose primaire progressive). L autre 5 % développera à un moment ou à un autre de sa vie une tuberculose active après une période variable de latence. Lorsque l infection progresse rapidement vers une tuberculose active (tuberculose primaire progressive), la maladie peut se manifester de façon bénigne et se résoudre spontanément. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, la tuberculose primaire peut se manifester par un peu de fièvre, de la toux non productive, des infiltrats parenchymateux et des ganglions hilaires à la radiographie pulmonaire. Il est très important que ces jeunes patients reçoivent rapidement un traitement complet parce qu il existe un risque important de progression vers une forme grave de tuberculose comme une tuberculose disséminée ou une tuberculose du système nerveux central. La tuberculose primaire progressive peut aussi survenir chez l adulte récemment infecté, et la maladie peut se manifester par des infiltrats pulmonaires non spécifiques, des adénopathies ou, comme c est souvent le cas, par une pleurésie. Plusieurs maladies ou conditions de santé augmentent le risque de progresser de l ITL vers la maladie active et ont en commun de toucher la fonction immunitaire de l organisme (tableau 3). L infection par le VIH est le facteur de risque le plus important associé à la progression de la maladie. Mise à part l infection par le VIH, l augmentation du risque variera d élevée, avec l insuffisance rénale chronique nécessitant une hémodialyse par exemple, à légèrement accrue, avec la présence d un granulome à la radiographie pulmonaire. La présence de ces conditions de santé influencera la décision d offrir à une personne un traitement préventif lorsque l ITL sera mise en évidence chez elle. Mise à jour août 2017 22  G ide d in e en i n la be c l e TABLEAU 3 : Risque relatif de tuberculose active chez les sujets avec TCT positif et facteur de risque par rapport aux sujets sans facteur de risque (adapté des Normes canadiennes [ASPC, 2014]) Risque relatif de TB par Facteur de risque rapport aux sujets sans facteur de risque Risque élevé Syndrome d immunodéficience acquise (SIDA) 110‐170 Infection par le virus de l immunodéficience humaine (VIH) 50‐110 Greffe d organe associée à un traitement 20‐74 immunosuppresseur Silicose 30 Insuffisance rénale chronique nécessitant une hémodialyse 7-50 Carcinome de la tête et du cou 11,6 Infection tuberculeuse récente ( 2 ans) 15,0 R-X pulmonaire anormal maladie fibronodulaire 6‐19 Risque modéré Inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale alpha 1,5‐5,8 Diabète sucré (tous les types) 2‐3,6 Traitement par des glucocorticoïdes ( 15 mg/jour de prednisone) 4,9 Jeune âge au moment de l infection (0‐4 ans) 2,2‐5 Risque légèrement accru 3 consommations d alcool/jour 3-4 Insuffisance pondérale (pour la plupart des personnes, indice de 2‐3 masse corporelle 20) Tabagisme (1 paquet/jour) 1,8‐3,5 R-X pulmonaire anormal granulome 2 Risque faible TCT significatif, sans facteur de risque, R-X pulmonaire normal 1 (valeur de référence) TCT en 2 étapes significatif (effet de rappel), sans facteur de risque et 0,5 R-X pulmonaire normal Mise à jour août 2017 24  Guide d intervention pour la tuberculose 4.2 Diagnostic de la tuberculose pulmonaire 4.2.1 Tableau clinique La présentation clinique classique de la tuberculose pulmonaire est une toux chronique. Cette toux, sèche au départ, devient productive après plusieurs semaines, voire plusieurs mois. La fièvre, les sueurs et la toux nocturnes sont des symptômes courants, mais peuvent ne pas être présents chez les très jeunes et les personnes âgées. Les hémoptysies, les douleurs thoraciques, l anorexie ou la perte de poids sont habituellement des manifestations d une maladie plus avancée. L examen physique est le plus souvent normal, même lorsque la maladie est relativement avancée. Le diagnostic doit être suspecté chez toute personne qui présente une toux d une durée de plus de trois semaines avec ou sans fièvre et qui présente soit des facteurs de risque d infection par la tuberculose (p. ex : être né ou avoir séjourné dans un pays endémique pour la tuberculose, avoir été en contact avec un cas de tuberculose, être d origine autochtone), soit des risques élevés de de progresser vers une tuberculose active si infectée (p. ex : infection par le VIH). La confirmation du diagnostic repose sur l identification des bacilles tuberculeux sur des milieux de culture spécifiques ou par l utilisation de TAAN. Avant la confirmation, le diagnostic sera souvent évoqué à partir des résultats de la radiographie pulmonaire et de l examen microscopique des expectorations. De plus, on devrait toujours éliminer une atteinte pulmonaire en présence d une tuberculose extrapulmonaire, en particulier pour une tuberculose pleurale ou du médiastin. Des expectorations devraient être obtenues même en l absence d atteinte parenchymateuse à la radiographie pulmonaire. 4.2.2 Radiographie pulmonaire Les trois manifestations radiographiques classiques de la tuberculose sont les suivantes : L atteinte des segments apicaux postérieurs des lobes supérieurs ou du segment supérieur des lobes inférieurs; La perte de volume dans la région touchée; La cavitation. La radiographie pulmonaire risque cependant d être atypique chez les personnes âgées et chez celles qui souffrent d une déficience immunologique, comme les personnes infectées par le VIH, celles atteintes de diabète ou d insuffisance rénale ou traitées avec des corticostéroïdes ou d autres immunosuppresseurs. Chez les enfants, les anomalies radiologiques diffèrent de l adulte. On doit rechercher particulièrement les adénopathies hilaires et médiastinales : un cliché latéral est donc recommandé. Il faut rappeler que la radiographie pulmonaire n est pas considérée comme une méthode de référence pour le diagnostic, car sa sensibilité n est que de 70 à 80 % et sa spécificité de 60 à 70 %. Il existe surtout une grande variabilité dans l interprétation des images radiologiques. 4.2.3 Tests diagnostiques Le chapitre 3 sur les services de laboratoire donne plus de détails sur les différents tests et sur les méthodes de prélèvement d échantillons respiratoires. Le diagnostic bactériologique classique se fait par la mise en évidence de BAAR à l examen microscopique et par l identification des bacilles tuberculeux après la mise en culture sur des milieux spécifiques. Le frottis et la culture des expectorations sont beaucoup plus fiables que la radiographie pulmonaire pour le diagnostic de tuberculose pulmonaire active. Lorsque l expectoration spontanée ne peut être produite, l expectoration provoquée est le prélèvement de choix. Un résultat positif pour M. tuberculosis au TAAN ou à la culture confirme le diagnostic. Mise à jour août 2017 25  G ide d in e en i n la be c l e Cependant, une contamination croisée des échantillons au laboratoire peut être soupçonnée lorsqu il y a absence de corrélation entre le tableau clinique et les résultats de laboratoire ou lorsqu il y a une augmentation anormale du nombre de cas durant une certaine période de temps. Des vérifications à l aide du génotypage devraient alors être réalisées. La sensibilité de 3 cultures d expectorations dépasse 90 % pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire. La mise en culture de 3 échantillons est recommandée pour satisfaire à la fois aux exigences de sensibilité et d efficience. Le TCT et les TLIG ne sont pas recommandés pour le diagnostic de la maladie active chez les adultes. Les résultats du TCT et du TLIG peuvent être faussement négatifs chez des personnes atteintes de tuberculose active au moment du diagnostic initial. De plus, dans les groupes où la prévalence de l ITL est élevée, la valeur prédictive positive d un TCT ou d un TLIG pour le diagnostic d une maladie active est très faible. Comme il n est pas toujours possible de confirmer la présence de M. tuberculosis par culture chez l enfant, le TCT et le TLIG peuvent jouer un rôle dans le diagnostic. Celui-ci est souvent basé sur trois critères principaux : 1) un TCT ou un TLIG positif; 2) une radiographie ou un examen clinique anormal; 3) un lien avec un cas connu ou suspect de tuberculose contagieuse. Par contre, un TCT ou un TLIG négatif ne permet pas d écarter une tuberculose active chez les patients de tout âge et en particulier chez les jeunes enfants. L induction d expectoration et l aspiration gastrique peuvent être utiles pour tenter de confirmer la présence du M. tuberculosis. Par ailleurs, une ponction lombaire est recommandée dans l évaluation des très jeunes enfants chez qui l on soupçonne une tuberculose, particulièrement chez ceux âgés de moins de 1 an. La prise en charge des cas de tuberculose de l enfant doit être faite par des équipes ou des pédiatres familiers avec le traitement de la tuberculose. On doit offrir à tous les patients chez qui l on vient de diagnostiquer une tuberculose un test de dépistage du VIH. La prévalence de l infection à VIH est plus élevée chez les patients atteints de tuberculose que dans la population générale. Le dépistage de l infection à VIH jusque-là non décelée représente des avantages considérables pour le patient (prévention de la transmission future du VIH, bénéfices du traitement antirétroviral) et peut aussi influencer le traitement. 4.3 Traitement de la tuberculose pulmonaire 4.3.1 Principes généraux Les objectifs du traitement de la tuberculose active sont d obtenir une guérison permanente de la maladie tout en évitant l apparition d une résistance médicamenteuse et de stopper la transmission de l infection. L administration de médicaments efficaces pour une durée suffisante est nécessaire pour traiter toutes les formes de tuberculose. La présente section aborde le traitement de la tuberculose pulmonaire sensible aux 4 antituberculeux majeurs : l INH, la RMP, le PZA et l EMB. Pour des détails sur le traitement des formes particulières de tuberculoses respiratoires ou non respiratoires, le lecteur est invité à consulter les chapitres appropriés des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse (ASPC, 2014). Il existe plusieurs combinaisons possibles de médicaments antituberculeux efficaces. Les régimes thérapeutiques les plus souvent utilisés pour le traitement de la tuberculose chez les adultes et les enfants sont présentés dans les pages suivantes. Le traitement antituberculeux est divisé en deux phases. La phase initiale ou intensive, d une durée de 2 mois, durant laquelle les médicaments doivent être pris quotidiennement, vise à détruire les populations de M. tuberculosis qui se reproduisent rapidement et à prévenir la survenue d une résistance médicamenteuse. La phase de continuation, généralement d une durée de quatre 4 à 7 mois, vise à éliminer les populations qui se répliquent lentement et à prévenir une rechute subséquente. Mise à jour août 2017 26  G ide d in e en i n la be c l e Même s il existe des traitements très efficaces, les taux de guérison de la tuberculose ne sont pas toujours optimaux. La principale raison de ces échecs est le fait que les patients ne prennent pas leurs médicaments régulièrement ou qu ils cessent leur traitement trop hâtivement. Une des façons d augmenter le taux de réussite est d avoir recours à des régimes intermittents (3 fois par semaine) en phase de continuation, obligatoirement associés à la TOD où un travailleur de la santé ou son délégué observe le patient prendre sa médication. Selon les dernières recommandations de l OMS, un régime intermittent devrait être évité durant la phase initiale du traitement (WHO, 2010a). En phase initiale de traitement, une TOD peut être administrée sur une base quotidienne ou, minimalement, 5 fois par semaine, du lundi au vendredi inclusivement avec ou sans médicament autoadministré les fins de semaine. Dans les cas de résistances médicamenteuses soupçonnées ou prouvées par antibiogramme, il est préférable de diriger le cas vers un médecin spécialisé dans le traitement de la tuberculose. Cela est également vrai pour les cas de retraitement de la maladie, pour les résistances partielles aux médicaments et pour les cas d intolérance aux médicaments. Une détérioration clinique, l absence d amélioration radiographique ou la persistance de cultures positives durant le traitement laissent entrevoir un échec thérapeutique (défini par l ASPC comme la persistance ou la récurrence de cultures positives après 4 mois ou plus de traitement chez les patients dont la prise de médicaments a été confirmée) et le développement d une résistance acquise. Les résultats des épreuves de sensibilité antérieures doivent être vérifiés, et de plus, on doit les répéter. Pour les patients dont l échec thérapeutique ne peut être expliqué par un problème de fidélité au traitement ou de résistance aux médicaments, ou pour ceux dont les conditions médicales entravent l absorption normale des médicaments (p. ex. la gastroparésie sévère, le syndrome de l intestin court et la malabsorption), les concentrations sériques des médicaments doivent être mesurées. Tout traitement autoadministré doit être abandonné en faveur d une TOD, à moins d avoir la certitude absolue d une fidélité au traitement sans faille. Selon les circonstances, on envisagera une modification ou un ajout au régime thérapeutique. Si cette dernière option est retenue, au moins 2 nouveaux médicaments doivent être ajoutés simultanément. On ne doit jamais ajouter 1 seul médicament à un régime inefficace. Les nouveaux médicaments doivent être choisis parmi ceux auxquels la souche du patient est encore sensible ou que le patient n a jamais pris. Quoique l OMS en recommande l usage, l utilisation de comprimés combinant des doses fixes de INH/RIF/PZA n a pas démontré d avantage en ce qui concerne l observance au traitement, la diminution des échecs thérapeutiques ou des rechutes et la diminution du taux de pharmacorésistance acquise. L utilisation de c m im d associations à dose fixe n est pas recommandée dans les Normes canadiennes (ASPC, 2014). 4.3.2 Régimes thérapeutiques associant l INH, la RMP, le PZA et l EMB Un régime associant l INH, la RMP, le PZA et l EMB constitue le traitement de choix chez l adulte. L INH, la RMP et le PZA sont administrés pendant les 2 premiers mois, suivis d INH et de RMP pour les 4 mois suivants, pour une durée totale de 6 mois. L EMB est administré en début de traitement jusqu à ce que les tests de sensibilité démontrent que la souche du M. tuberculosis est sensible à tous les antituberculeux administrés. Le traitement combinant INH et RMP devrait être prolongé pour une durée totale de 9 mois chez les patients qui présentent encore des cavités après 2 mois de traitement ou dont les cultures sont positives après 2 mois de traitement. Les prédicteurs de résistance chez un patient souffrant de tuberculose sont les suivants : La naissance ou des séjours fréquents ou de façon prolongée (1 mois ou plus) dans une région où les taux de pharmacorésistance sont élevés; Des antécédents de traitement avec des médicaments antituberculeux pour une tuberculose active ou une ITL; Mise à jour août 2017 27  G ide d in e en i n la be c l e L exposition connue ou probable à un cas de tuberculose résistante, y compris si la source probable d infection est originaire d une région où les taux de pharmacorésistance sont élevés; L exposition dans des établissements où une résistance aux médicaments a été observée (p. ex. les établissements correctionnels, les refuges pour sans-abri); Exceptionnellement, pour une personne originaire d une région du Québec où il y a peu ou pas de résistance à l INH et qui n a jamais séjourné à l extérieur du Québec, un régime avec l INH, la RMP et le PZA, pourrait être utilisé initialement. D autres facteurs doivent également être considérés dans le choix du régime thérapeutique initial : Le risque de toxicité des médicaments utilisés en fonction, notamment, de l âge du patient; La présence de cavités pulmonaires : les cavités contiennent une quantité importante de bacilles et plus la quantité de bacilles est importante plus le risque est grand de voir apparaître des souches mutantes présentant une résistance. Le tableau 4 présente la durée de traitement et les options d espacement des doses pour les régimes antituberculeux associant l INH, la RMP et le PZA. Bien qu un régime bihebdomadaire en phase de continuation ait eu une efficacité comparable au régime trihebdomadaire dans certaines études, l OMS et les Normes canadiennes en déconseillent l utilisation à cause du fait que l omission d une dose représente 50 % des doses hebdomadaires et compromet ainsi de façon importante l efficacité d un tel régime. Tout traitement intermittent doit être administré sous observation directe durant toute sa durée. Les doses de médicaments pour le traitement quotidien et trihebdomadaire présentées au tableau 5 sont tirées des Normes canadiennes (ASPC, 2014). TABLEAU 4 : Régimes thérapeutiques associant INH, RMP et PZA (avec ou sans EMB) Phase initiale Phase de Durée continuation totale Option 1 INH/RMP/PZA ± EMB* INH/RMP chaque jour Traitement 6 mois chaque jour x 2 mois x 4 mois continu INH/RMP/PZA ± EMB* Option 2 INH/RMP chaque jour (ou Traitement 3 fois/semaine 6 mois 5 fois/semaine ) x intermittent x 4 mois 2 mois * L EMB est administré jusqu à ce que les tests de sensibilité démontrent que la souche de M. tuberculosis est sensible à tous les antituberculeux administrés. Tout traitement intermittent doit être administré sous observation directe durant toute sa durée. En phase initiale de traitement, une TOD peut être administrée sur une base quotidienne ou, minimalement, 5 fois par semaine, du lundi au vendredi inclusivement, sans médicament administré les fins de semaine. Mise à jour août 2017 28  Guide d intervention pour la tuberculose TABLEAU 5 : Doses recommandées pour le traitement de la tuberculose FORMES DOSE* POSOLOGIQUES Traitement quotidien ou Traitement trihebdomadaire 5 fois/sem. ADULTES ENFANTS ADULTES ENFANTS § 100 mg/co. 10 (10-15) 20-30 mg/kg 5 mg/kg 10 mg/kg INH 300 mg/co. mg/kg max.: 600 - max.¶: 300 mg max.: 600 mg 10 mg/ ml max.: 300 mg 900 mg 15 (10-20) 150 mg/co. 10 mg/kg 10 mg/kg 10-20 mg/kg RMP# mg/kg 300 mg/co. max.: 600 mg max.: 600 mg max.: 600 mg*** max. : 600 mg*** 35 (30-40) 70 (60-80) 20-25 mg/kg 30-40 mg/kg PZA# 500 mg/co. mg/kg mg/kg max.: 2 g max.: 4 g max. : 2 g max.: 2 à 3 g** 20 (15-25) 40 (30-50) 100 mg/co. 15-20 mg/kg mg/kg 25-40mg/kg mg/kg EMB# 400 mg/co. max.: 1,6 g max.: 1,6 à max.: 2,4 g max.: 2,4 à 2,5 g** 2,5 g** * Les doses doivent être ajustées en présence d insuffisance rénale. Les Normes canadiennes présentent ces dosages au tableau 4 du chapitre 5.2. En phase initiale de traitement, une TOD peut être administrée sur une base quotidienne ou, minimalement, 5 fois par semaine, du lundi au vendredi inclusivement, sans médicament administré les fins de semaine. Tout traitement intermittent doit être administré sous observation directe durant toute sa durée. § co. : comprimé. ¶ max. : dose maximale. # Des préparations magistrales de RMP (10 mg/ml), de PZA (100 mg/ml) ou d EMB (50 mg/ml) peuvent être préparées par le pharmacien. ** La dose maximale diffère selon les recommandations de l ATS ou celles du Red Book. *** Chez les enfants de plus de 60 kg, la dose maximale est de 900 mg. Mise à jour août 2017 29  G ide d in e en i n la be c l e TABLEAU 7 : Régimes thérapeutiques particuliers ne comportant pas d INH ou de RMP Phase initiale Phase de continuation Durée totale RMP/PZA/EMB/FLU RMP/EMB/FLU chaque jour ou 6 à 9 mois chaque jour x 2 mois 3 fois/semaine x 4-7 mois Régime RMP/PZA/EMB RMP/EMB chaque jour ou 12 mois sans INH* chaque jour x 2 mois 3 fois/semaine x 10 mois RMP/PZA/EMB RMP/PZA/EMB chaque jour ou 6 à 9 mois chaque jour x 2 mois 3 fois/semaine x 4-7 mois INH/PZA/EMB/FLU INH/EMB/FLU chaque jour ou 18 mois chaque jour x 2 mois 3 fois/semaine x 16 mois Régime sans RMP INH/EMB chaque jour ou INH/PZA/EMB chaque 3 fois/semaine 18 mois jour x 2 mois x 16 mois * Si le traitement de départ contenait de l INH, ce médicament doit être cessé lorsqu on a une preuve de résistance. e e FLU : fluoroquinolone. Les fluoroquinolones des 3 et 4 générations, comme la lévofloxacine et la moxifloxacine, sont à privilégier à cause de leur plus grande efficacité. Si le traitement intermittent 3 fois par semaine comprend une FLU, la lévofloxacine devrait alors être choisie. Pour traiter une tuberculose cavitaire étendue ou pour raccourcir le traitement (p. ex. 12 mois), un médicament injectable (p. ex. l amikacine) peut être ajouté au régime au moins durant la phase initiale de traitement. 4.3.5 Régime thérapeutique chez les personnes infectées par le VIH Tous les patients chez qui l on vient de diagnostiquer une tuberculose doivent subir un test de dépistage du VIH. Le dépistage de l infection à VIH peut influencer le traitement antituberculeux. Le traitement de la tuberculose chez les personnes infectées par le VIH (tableau 8) doit idéalement être supervisé par un médecin qui possède une expertise dans la prise en charge des deux maladies ou en étroite collaboration avec un médecin expert dans le traitement de l infection à VIH. TABLEAU 8 : Régime thérapeutique chez les personnes infectées par le VIH Durée Phase initiale Phase de continuation totale INH/RMP/PZA ± EMB* INH/RMP chaque jour ou 6 à 9 mois chaque jour x 2 mois 3 fois/semaine x 4 à 7 mois * L EMB est administré jusqu à ce que les tests de sensibilité démontrent que la souche du M. tuberculosis est sensible à tous les antituberculeux administrés. Le traitement doit se poursuivre pour un total de 9 mois si le patient ne prend pas d antirétroviraux. Mise à jour août 2017 31  G ide d in e en i n la be c l e Pour le patient co-infecté, le traitement efficace de la tuberculose est presque toujours la priorité. La thérapie antirétrovirale représente d énormes défis et le meilleur moment pour la commencer n est pas encore bien établi. L OMS recommande que la thérapie antirétrovirale soit amorcée pour tous les patients séropositifs qui ont reçu un diagnostic de TB, peu importe leur niveau de CD4. Le traitement antituberculeux doit être commencé d abord. Pour les patients qui ne reçoivent pas de thérapie antirétrovirale au moment où le traitement antituberculeux est amorcé, si la numération des lymphocytes CD4 est < 50 x 106/L, la thérapie antirétrovirale devrait être entreprise dans les 2 semaines suivant le début du traitement antituberculeux. Si la numération des lymphocytes CD4 est > 50 x 106/L, la thérapie antirétrovirale devrait être entreprise dans les 8 semaines suivantes. Le recours à la thérapie antirétrovirale durant le traitement de la tuberculose est plus difficile en raison : 1) du problème d observance; 2) du chevauchement des effets indésirables des antituberculeux, des antirétroviraux et des médicaments utilisés pour prévenir ou traiter les infections opportunistes; 3) des interactions médicamenteuses; 4) de la survenue du syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire. Pour tous les patients co-infectés, l administration de doses intermittentes est à proscrire durant les 2 premiers mois de traitement. Durant la phase de continuation, on doit favoriser un régime quotidien. Si le traitement quotidien est impossible, le régime trihebdomadaire est une alternative acceptable. Un régime standard comprenant une rifamycine (RMP ou rifabutine) doit être utilisé, à moins que le micro-organisme y soit résistant ou que le patient ne les tolère pas. Il faut offrir une TOD lorsque c est possible et adopter d autres mesures pour améliorer l observance du traitement. Si des cavités sont visibles à la radiographie pulmonaire et s il y a évidence de réponse retardée au traitement, telle 1 culture positive après 2 mois, le traitement doit être poursuivi pour une durée totale de 9 mois. Lorsqu un traitement aux inhibiteurs de protéase incompatible avec l emploi de RMP est jugé le plus approprié chez des patients, il faut remplacer la RMP par de la rifabutine à dose ajustée dans les régimes thérapeutiques standard. Cette substitution sera faite au moins 2 semaines avant le début du traitement antirétroviral pour s assurer que l induction des enzymes hépatiques provoquée par la RMP est éliminée. Le traitement doit alors être poursuivi pour une durée totale de 9 mois. De nombreuses données indiquent que les taux de guérison de la tuberculose sont similaires chez les patients infectés et non infectés par le VIH lorsque le régime thérapeutique administré est adéquat et comprend une rifamycine, que le micro-organisme est sensible aux antituberculeux majeurs et que l on est sûr de l observance du traitement. 4.3.6 Régimes thérapeutiques pour la clientèle pédiatrique La prise en charge des enfants souffrant de tuberculose doit être faite par des équipes ou des pédiatres familiers avec le traitement de la tuberculose, tout particulièrement pour les très jeunes enfants et ceux atteints de formes graves, extrapulmonaires ou multirésistantes. Le traitement recommandé comporte l INH, la RMP, le PZA et l EMB, sauf lorsqu on pense que le cas source est infecté par une souche multirésistante, auquel cas un expert devrait être consulté. Les 3 premiers médicaments seront administrés pendant les 2 premiers mois, alors que l EMB sera administré jusqu à ce que les tests de sensibilité démontrent que la souche de M. tuberculosis est sensible à tous les antituberculeux administrés. L INH et la RMP seront poursuivis pendant 4 mois supplémentaires. Un traitement de départ comportant de l INH, de la RMP et du PZA peut être envisagé si un cas source a été identifié et que la souche en cause est sensible à tous les antituberculeux. Le traitement doit être prolongé jusqu à 9 mois si l enfant présente une cavité sur la radiographie pulmonaire initiale ou si les cultures d expectorations sont positives après 2 mois de traitement. Mise à jour août 2017 32  G ide d in e en i n la be c l e Chez l enfant, un traitement quotidien est fortement recommandé. Un traitement intermittent 3 fois par semaine peut être envisagé durant la phase de continuation si un traitement quotidien est impossible. La TOD est fortement recommandée pour la durée totale du traitement pour les enfants et les adolescents. L EMB peut entraîner une névrite rétrobulbaire, un effet indésirable proportionnel à la dose et tributaire de la fonction rénale, qui se manifeste par une baisse de l acuité visuelle ou une diminution de la capacité de distinguer le rouge du vert. Cet effet se résorbe généralement à l arrêt du traitement et a rarement été rapporté chez les enfants ayant une fonction rénale normale. Il est recommandé de surveiller chaque mois la vision chez les enfants. On doit considérer les risques et les bénéfices de l utilisation de l EMB chez les très jeunes enfants dont l acuité visuelle ne peut être évaluée. Les médicaments utilisés dans le traitement de la tuberculose de l enfant et leurs doses sont indiqués dans le tableau 5. 4.3.7 Traitement antituberculeux, grossesse et allaitement maternel Pour la femme enceinte et son enfant à naître, le risque que représente une tuberculose non traitée est nettement supérieur au risque d effets toxiques des antituberculeux. L usage de l INH, de la RMP et de l EMB a été bien étudié et ces médicaments sont sécuritaires en cours de grossesse. Bien que des incertitudes persistent quant à l innocuité du PZA durant la grossesse, l OMS en recommande l utilisation et la littérature ne rapporte aucun cas de tératogénicité malgré l utilisation courante de ce médicament en cours de grossesse dans plusieurs parties du monde. Le PZA peut être utilisé pendant la grossesse dan le ca d une tuberculose avec une atteinte importante ou lorsque les autres médicaments ne sont pas tolérés (ASPC, 2014). Il n y a pas lieu de recommander l arrêt de l allaitement à la mère qui prend des antituberculeux car les quantités infimes de médicaments qui se retrouvent dans le lait maternel n ont pas d effets adverses sur le nourrisson. En corollaire, ces quantités infimes de médicaments ne peuvent servir de traitement préventif pour une ITL chez le nourrisson allaité. 4.3.8 Effets indésirables associés aux antituberculeux Il importe de bien connaître les effets indésirables associés aux médicaments antituberculeux (tableau 9), afin de détecter rapidement leur présence chez le patient et d intervenir de façon appropriée, tout en évitant d interrompre inutilement la prise d un antituberculeux majeur. Les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse décrivent de façon très détaillée ces effets indésirables au chapitre 5 (ASPC, 2014). Tous les médicaments antituberculeux peuvent être associés à une éruption cutanée, des nausées et de la fièvre. De façon générale, plus le régime thérapeutique comprend de médicaments, plus les effets indésirables sont fréquents. Quelquefois, les médicaments peuvent agir de façon synergique. Le chapitre 5 des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse propose une conduite à tenir détaillée lors de l apparition d une éruption cutanée durant le traitement (ASPC, 2014). L INH, la RMP et le PZA peuvent provoquer des troubles hépatiques, variant d une légère élévation asymptomatique des transaminases à une hépatite fulminante. L hépatite survient le plus souvent chez les adultes. Rare chez les personnes de moins de 20 ans, son incidence dépasse 2 % chez les patients de plus de 50 ans. Elle est plus fréquente chez les personnes qui consomment de l alcool chaque jour ou qui sont atteints d une maladie hépatique chronique. Ces médicaments devraient être retirés du régime thérapeutique si un ictère apparaît,ou si la concentration sérique des transaminases (AST ou ALT) est 5 fois plus élevée que la limite supérieure de la normale. Le chapitre 5 des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse propose une conduite à tenir détaillée dans cette situation (ASPC, 2014). Mise à jour août 2017 33  G ide d in e en i n la be c l e La surveillance des effets indésirables repose essentiellement sur les manifestations cliniques telles que le patient les rapporte. Pour ce faire, ce dernier doit être bien informé des effets indésirables associés aux différents médicaments présents dans son régime thérapeutique et être incité à communiquer sans tarder avec son médecin si de tels effets apparaissent. En particulier, devant l apparition de symptômes d hépatite (nausée, inappétence, coloration foncée des urines ou ictère scléral), si le patient ne peut communiquer avec l équipe soignante, il doit cesser immédiatement sa médication jusqu à ce qu il puisse voir un médecin. Même si une légère élévation des enzymes hépatiques peut survenir chez 10 à 20 % des patients, la surveillance systématique de la fonction hépatique n est pas recommandée, mais est plutôt réservée pour les patients les plus susceptibles d hépatotoxicité (maladie du foie préexistante, prise d autres médicaments hépatotoxiques, personnes âgées, consommation importante d alcool) ou qui présentent des symptômes d hépatotoxicité. Pour les patients dont le régime thérapeutique contient de l EMB, une évaluation ophtalmologique en début de traitement est souhaitable. Par la suite, une évaluation mensuelle de l acuité visuelle et de la discrimination des couleurs dans l axe rouge-vert est recommandée pour toute la durée de la prise d EMB. L INH peut inhiber le métabolisme de la pyridoxine (vitamine B6) et provoquer une neuropathie périphérique et d autres réactions neurologiques. À cause du risque accru de symptômes liés au déficit en pyridoxine, il faut ajouter la prise de 25 mg de pyridoxine quotidiennement lorsqu on prescrit de l INH aux patients qui présentent un diabète, une insuffisance rénale, une malnutrition, une toxicomanie, une consommation d alcool régulière, des troubles convulsifs, ainsi qu aux femmes enceintes ou qui allaitent. Une dose de 25 mg de pyridoxine suffit et des doses plus fortes peuvent diminuer l efficacité de l INH. On recommande une dose de 1 mg/kg (max. : 25 mg) chez les enfants qui ont une alimentation pauvre en produits laitiers et en viande, qui sont allaités, qui présentent des carences nutritionnelles, qui présentent une infection symptomatique par le VIH et chez les adolescentes qui sont enceintes ou qui allaitent. Dans tous les cas d effets indésirables remettant en question la poursuite du traitement avec les antituberculeux habituellement recommandés, le médecin traitant devrait consulter un spécialiste de la tuberculose. Mise à jour août 2017 34  Guide d intervention pour la tuberculose TABLEAU 9 : Effets indésirables des principaux antituberculeux Effets indésirables Proba- Proba- Effets indésirables Médicament rares mais bilité bilité de courants importants d hépatite* rash* rash neurotoxicité +++ ++ INH hépatite anémie neuropathie hépatite interactions syndrome d allure RMP médicamenteuses grippale ++ ++++ rash neutropénie thrombocytopénie goutte hépatite rash ++++ +++ PZA hyperuricémie arthralgie rash + + EMB toxicité oculaire tendinite rupture de tendon FLU rash allongement de l intervalle QT néphrotoxicité Amikacine ototoxicité * ++++ = plus probable/+ = peu probable Mise à jour août 2017 35  Guide d intervention pour la tuberculose Durant le traitement, le frottis des expectorations peut demeurer positif mais représenter des mycobactéries non viables. Dans ce cas, on pourra interrompre l isolement respiratoire à condition d obtenir 3 cultures d expectorations consécutives négatives après 6 semaines d incubation. Pour les cas de tuberculose pulmonaire ou laryngée multirésistante ou présentant une monorésistance à la rifampicine : si le patient est hospitalisé, il sera gardé en isolement respiratoire tout au long de son hospitalisation jusqu à l obtention de 3 cultures d expectorations consécutives négatives après 6 semaines d incubation. Lorsque les conditions pour retourner le patient à domicile, énumérées plus haut, ne sont pas respectées et que l isolement respiratoire à domicile ne peut être assuré, l hospitalisation prolongée est particulièrement indiquée. Si les conditions pour retourner le patient à domicile, énumérées plus haut, sont strictement respectées, le patient peut recevoir son congé de l hôpital. Comme lors d une hospitalisation, les mesures d isolement respiratoire à domicile et la consigne de port de masque par le patient ou par un intervenant qui rend visite au patient peuvent être levées à l obtention de 3 cultures négatives après 6 semaines d incubation pour M. tuberculosis. Pour les cas de tuberculose pulmonaire primaire chez l enfant : les enfants de moins de 10 ans sont généralement considérés comme peu contagieux parce que les lésions sont minimes, l excrétion de bacilles négligeable et la toux généralement absente. Il faut garder quand même l enfant en isolement respiratoire en début d hospitalisation le temps de l évaluer et de s assurer qu il n est pas contagieux. Toutefois, il existe des exceptions où les enfants peuvent être contagieux : des enfants présentant les caractéristiques retrouvées chez l adulte comme de la toux ou des cavités à la radiographie pulmonaire, des enfants avec des frottis d expectorations positifs, avec une forme de tuberculose laryngée, avec des lésions pulmonaires exte