Pathologies du coude, poignet, main PDF

Le coude, le poignet, la main SSBM Locomoteur Dr Raymond Voisin 1 Le Coude Le coude 2 SSBM R VOISIN A. Les repérages osseux :...

Le coude, le poignet, la main SSBM Locomoteur Dr Raymond Voisin 1 Le Coude Le coude 2 SSBM R VOISIN A. Les repérages osseux : Le coude ► L’épicondyle (épicondyle latéral) ► L’épitrochlée (épicondyle médial) ► L’interligne et son ligament radio-huméral ► Le rebord supérieur de l’olécrane (triceps) ► La tubérosité bicipitale du radius 3 SSBM R VOISIN  Articulation radio-cubitale Articulation supérieure : radio-humérale : ligt annulaire Le coude cupule radiale (m. biceps) Tubérosité cubitale C. Strepenne (m. brachial) 4 SSBM R VOISIN L’articulation du coude Le coude F. NETTER 5 SSBM R VOISIN B. Les repérages tendineux et musculaires a) Les épicondyliens Le coude Le long supinateur (= brachio-radial) Le 1er radial externe (= long extenseur radial du carpe) Le tendon commun des épicondyliens 2ème radial externe (= court extenseur radial du carpe) (court) supinateur (2 chefs) Extenseur commun Extenseur propre du 5ème Cubital post (= extenseur ulnaire du carpe) Anconé 6 SSBM R VOISIN  Long supinateur Vue postérieure 1er radial ext Le coude 2ème radial ext Anconé Extenseur commun Cubital post Extenseur propre du 5ème Les épicondyliens 7 SSBM R VOISIN Les épicondyliens (vue antérieure) Insertions proximales Le coude du long supinateur du 1er radial ext Tendon commun : -du 2ème radial ext -du (court) supinateur (2 chefs) -de l’extenseur commun -de l’extenseur du 5ème -du cubital post 8 SSBM R VOISIN  Le coude Les épicondyliens (vue postérieure) Insertions distales Long supinateur 1er radial ext 2ème radial ext Extenseur commun Extenseur propre du 5ème Cubital post Anconé 9 SSBM R VOISIN  1. le premier radial externe (=long extenseur radial du carpe) Nerf radial ( c6c7) Test : main en abd et extension >< résistance Vue 2. deuxième radial externe (=court extenseur radial du carpe) post Nerf radial ( br profonde c7c8) Le coude Test : poignet fermé ; bras tendu, extension >< R 3. (court) supinateur (2 chefs) cravate la tête du radius Nerf : br profonde du nerf radial c5c6 Rôle supinateur qd bras fléchi ou tendu (NB: biceps est supinateur sur bras fléchi) Test : patient/ SUPINATION >< résistance Bras tendu 4. extenseur commun c7c8 Test : bras tendu, doigts tendus >< résistance 5. extenseur du cinquième 6. Cubital postérieur Vue 7. Anconé ant 10 SSBM R VOISIN B. Les repérages tendineux et musculaires b) Les épitrochléens Le coude Rond pronateur Grand palmaire (= fléchisseur radial du carpe) Petit palmaire (= long palmaire) Fléchisseur commun superficiel des doigts Cubital antérieur (= fléchisseur ulnaire du carpe) 11 SSBM R VOISIN  Vue antérieure Le coude Rond pronateur Grand palmaire Petit palmaire Cubital antérieur Fléchisseur commun sup Les épitrochléens 12 SSBM R VOISIN Les épitrochléens (vue antérieure) Insertions proximales Le coude Tendon commun Rond pronateur (2 chefs) Grand palmaire Petit palmaire Fléchisseur commun sup (2 chefs) Cubital ant Insertions distales Rond pronateur Grand palmaire Petit palmaire Fléchisseur commun sup Cubital ant 13 SSBM R VOISIN Distribution des épitrochléens Le coude 14 SSBM R VOISIN  Examen clinique du coude Tests passifs Douleur Le coude amplitude On teste les structures inertes : ligaments, capsules,… : sensation fin de course 1. Flexion passive d+ ou limitée : arthropathie (arthrite, arthrose, souris articulaire) (douleur) (fin course dure) (blocage) 2. Extension passive d+ ou limitée: arthropathie (idem) épicondylite (flessum) (= exception car c’est contractile) On précise un peu plus : 3. Pronation passive forcée (bras à 90°) d+ : atteinte radio-humérale (cupule, ménisque, ligament) tendinopathie du biceps (insertion radiale) (signe localisateur) 4. Supination passive forcée (bras à 90°) d+ : entorse radio-cubitale (Mise sous tension du ligament annulaire) 15 SSBM R VOISIN Remarque concernant le testing passif au coude Le testing passif (structures inertes : capsule, ligament, os,…) peut mettre un évidence un schéma capsulaire ou non capsulaire : flexion pronation supination Le coude 1. Schéma capsulaire: Si la flexion P est beaucoup plus limitée que l’extension P 🡪 = Arthrites (trauma, septique, rhumatoïdes,…) Arthrose Ce schéma est reproductible extension 2. Schéma non capsulaire: = Toutes les autres limitations ex : entorse radio-cubitale (ligt annulaire) : Supination P limitée souris articulaire (entre humérus et cubitus) 🡪 Flexion P limitée NB : La pronation et la supination sont souvent libres 16 SSBM R VOISIN Examen clinique du coude Tests actifs contre résistance Le coude On teste les structures contractiles : les muscles, les tendons Douleur force/faiblesse 1. Flexion >< R et supination bras fléchi >< R : d+) 28 SSBM R VOISIN  Entorse radio-cubitale Le coude (supination passive forcée, bras à 90°: d+) Lésion du ligament annulaire Traitement classique : infiltration de cortico, voire chirurgie 29 SSBM R VOISIN  B/ Les épicondylalgies antéro-externes (suite) Traitements classiques : -cortico (entorse R-C, nerf radial, biceps) infiltration -procaïne (supinateur, radiaux) Le coude Traitement méso global : 8 points en 2 rangées en dedans du rebord osseux radial et sous l’interligne radio-huméral ALLO BIO - procaïne 2 ml - procaïne 2 ml - miorel 1 ml - spascupreel 1 ml - pentoxifyllin 1 ml - neuralgo / ferrum HA 1 ml - feldène 1 ml - traumeel 1 ml 30 SSBM R VOISIN  Les épicondylalgies, en résumé (Dermatome ! Palper-pincer !) (Extension poignet >< R d+) Le coude (Pronation passive 90°forcée limitée ou d+) (Faiblesse extenseurs poignet) (Supination passive 90°forcée d+) (Supination >< R (doigts fléchis) d+) (Supination >< R (bras fléchi) d+) C Strepenne 31 SSBM R VOISIN 3. Les olécranalgies - tendinopathie d’insertion du triceps au coude (extension >>> limitation extension P) L’hygroma du coude (bursite souvent post-traumatique) Les dérangements du coude La souris articulaire : (blocage en flexion ou extension) - chez le jeune : < ostéochondrite disséquante - chez l’adulte : < ostéochondromatose - chez le senior : souris osseuse sur arthrose sévère 46 SSBM R VOISIN Les pièges Le coude Les dérangements du coude : - concerne surtout la radio-cubitale : (pronation active d+) - pfs d+ batardes dans l’avant-bras et poignet : (pronation-supination pénible) Les douleurs du coude par atteinte radiculaire : épicondyle : C6 olécrane : C7 épithrochlée : C8 (douleur de repos, douleur éveillée par manip rachis cerv) 47 SSBM R VOISIN  Le coude Les points d’injections dans les pathologies du coude 1. Les atteintes de la radio-humérale 2. Les épicondylalgies antéro-externes 3. Le tennis elbow (épicondylite d’insertion) 4. Les épitrochléalgies 5. Compression du nerf médian au coude 6. Compression du nerf cubital au coude 7. Compression du nerf radial au coude 48 SSBM R VOISIN  5 à 6 points en regard Les points de l’interligne en antéro-ext d’injection dans les à 1 TD sous l’épicondyle 0,2 ml/point pathologies du coude Le coude 5 à 6 points en regard de l’épicondyle 0,2 ml/point -entorse radio-cubitale + 5 à 6 points le long du -court supinateur 2ème radial -br post nerf radial -myosite des radiaux + traiter C6 -biceps (tubérosité radius) 3 à 4 points en regard de l’épitrochlée O,2 ml/point 8 points en 2 rangées en dedans du rebord osseux radial et sous l’interligne radio-huméral 3 à 4 points en regard de la gouttière épitrochléo- 4 à 6 points en regard de olécranienne l’arcade du rond pronateur ou 0,2 ml/point du fléchisseur commun 0,2 ml/point 49 SSBM R VOISIN  Le coude MERCI 50 SSBM R VOISIN 50 51 51 Le poignet Poignet & Main et la main 52 SSBM R VOISIN 52  Tubercule dorsal Les repérages osseux : Poignet & Main les styloïdes radiale et cubitale, tubercule dorsal du radius (Lister) la tabatière anatomique (scaphoïde - trapèze) Face dorsale la fossette du grand os (en regard du 3ème doigt) description des os du poignet (SSPP-TTGO) scaphoïde Tubercule semi lunaire (lunatum) du pyramidal (triquetrum) pisiforme trapèze trapézoïde Tubercule du.... pisiforme Crochet de l’ grand os (capitatum) os crochu (hamatum) et des 4 repères osseux en face palmaire Face palmaire l’articulation trapézo-métacarpienne du pouce 53 SSBM R VOISIN 53  Face dorsale Les repérages osseux : Poignet & Main Les 3 axes : Axe du pouce (THENAR) 1er méta – trapèze – scaphoïde Axe majeur (CENTRAL) 3ème méta – grand os – semi-lunaire (capitatum) (lunatum) Face palmaire Axe de l’auriculaire (HYPOTHENAR) 4ème et 5ème méta - os crochu - pyramidal & pisiforme (hamatum) (triquetrum) 54 SSBM R VOISIN 54 Approche des os du carpe : (examinateur) Scaphoïde : - dans le fond de la tabatière anatomique apporter la main en inclinaison cubitale - pliant du pouce sur pisiforme ; bout du pouce sur scaphoïde - tubercule : en avant du LA du pouce Poignet & - convexité au-delà de l’interligne radio-carpien (en face dorsale) Semi-lunaire : - en dedans du tubercule dorsal, interligne radio-carpien, Main direction 5ème doigt - base 3ème méta, fossette gd os, tête gd os, un peu vers cubitus Pyramidal : prolonge la styloïde du cubitus Pisiforme : insertion du cubital ant Trapèze : -pouce dans tabatière anatomique, bout pouce en contact avec 1er méta (bouge si flexion pouce), pulpe pouce en contact avec trapèze (immobile) - tubercule : pliant du pouce sur scaphoïde, direction pouce, pulpe pouce sur tubercule trapèze Trapézoïde : base 2ème méta, dépression entre les 2 radiaux Grand os : base 3ème méta, fossette (corps gd os), bosse (tête gd os) Os crochu : pliant du pouce sur pisiforme, direction index, pulpe pouce sur os crochu SSBM R VOISIN Les repérages tendineux Poignet & Main En région dorsale CELA (ou plutôt LA (base 1er méta) CE (base 1ère phalange)) Délimitent la long extenseur du pouce (sur 2ème phalange) tabatière anatomique 1er radial ( = long extenseur radial du carpe) (base 2ème méta) 2ème radial ( = court extenseur radial du carpe) (base 3ème méta) extenseur commun (sur phalanges) extenseur propre du 5ème (sur phalanges du 5ème) cubital postérieur ( = extenseur ulnaire du carpe) (base 5ème méta) 56 SSBM R VOISIN 56  Poignet & Main Les tendons en région Tabatière dorsale anatomique du poignet 57 SSBM R VOISIN 57  1er radial Poignet & Main 2ème radial Extenseur commun LA Long abducteur du pouce Extenseur propre du 5ème CE Court extenseur du pouce Cubital post Long extenseur du pouce 58 SSBM R VOISIN 58 Les repérages tendineux Poignet & Main En région palmaire cubital antérieur ( = fléchisseur ulnaire du carpe) (sur pisiforme) fléchisseur commun superficiel (sur les 2ème phalanges) petit palmaire ( = long palmaire) (sur aponévrose palmaire) long fléchisseur du pouce (croise le grand palmaire) (sur 2ème phalange) grand palmaire (fléchisseur radial du carpe) (base 2ème et 3ème méta) 59 SSBM R VOISIN 59  Poignet & Main Grand palmaire Petit palmaire Cubital ant Les Fléchisseur commun sup tendons en région Long fléchisseur palmaire du pouce du poignet 60 SSBM R VOISIN 60  Poignet & Main Fléchisseur commun superficiel 61 SSBM R VOISIN 61 Vue ant Poignet & Main Le tendon du long fléchisseur du pouce croise le tendon du grand palmaire à sa sortie du canal carpien 62 SSBM R VOISIN 62 Les pathologies Poignet & Main 1. face dorsale du poignet : - Pathologies ligamentaires : - ligament lat ext - ligament lat int - ligament triangulaire - ligament radio-carpien dorsal - Pathologies tendineuses : 63 SSBM R VOISIN 63 Les pathologies ligamentaires Poignet & Main Face dorsale du poignet 64 SSBM R VOISIN 64 Les pathologies Poignet & Main 1. face dorsale du poignet : - Pathologies ligamentaires : - Pathologies tendineuses : - du cubital post (t. sténosante) (d+ fin de course de la supination P : signe localisateur) - du 2ème radial (t. insertion) (extension poignet fermé >< R + inclinaison radiale)) - du long supinateur (t. insertion) - des extenseurs, LACE + LE (t. crépitante) - des extenseurs, LACE (t. sténosante) = maladie de De Quervain 65 SSBM R VOISIN 65  Les pathologies tendineuses Poignet & Main Face dorsale du poignet Tendinopathie crépitante : extenseurs LACE LE Tendinopathie sténosante (gaine) : extenseurs LACE (de Quervain) cubital post Tendinopathie d’insertion : 2ème radial long supinateur (brachio-radial) 66 SSBM R VOISIN 66 Les pathologies Poignet & Main 2. face ventrale du poignet : - tendon du cubital antérieur (t. insertion) (pisiforme) - tendon des fléchisseurs (t. crépitante) - tendon du grand palmaire (t. insertion) - tendon du long fléchisseur du pouce (t. sténosante) 67 SSBM R VOISIN 67  Tendinopathie crépitante : fléchisseurs Vue ant Poignet & Main Tendinopathie d’insertion : cubital ant Tendinopathie sténosante : grand palmaire 68 SSBM R VOISIN long fléchisseur du pouce 68 Les pathologies Poignet & Main Autres pathologies : 1. Syndrome du canal carpien et du canal de Guyon 2. Kystes arthro-synoviaux du poignet 3. Rhizarthrose (articulation trapézo-métacarpienne du pouce) 4. Doigt à ressaut 5. Myosite des muscles interosseux dorsaux 6. Séquelles d’entorse des doigts 69 SSBM R VOISIN 69 Le poignet: canal carpien Poignet & Main Nerf médian SSBM R VOISIN  Tubercule du scaphoïde Canal carpien Tendon du petit palmaire (long palmaire) NERF MEDIAN Surtout femme > 50 ans (ménopause) Poignet & Main grossesse travail manuel fin (couture, encartage,…) Artère radiale Grand palmaire (Fléchisseur radial du carpe) PISIFORME Long fléchisseur du pouce OS CROCHU Tubercule du Netter trapèze 71 SSBM R VOISIN Défilé ostéo-fibreux Canal de Guyon Poignet & Main Coureur cycliste (poignet sur guidon) travailleur manuel (tournevis,…) trauma kyste synovial Branche motrice Muscles interosseux, 4 et 5èmes lombricaux, adducteur du pouce Crochet de l’os crochu Branche sensitive (hamatum).. Sensibilité des 2 derniers doigts Branche motrice pisiforme Muscles hypothénars Nerf cubital 72 SSBM R VOISIN 72  Cubital Territoires -dysesthésie zone bleue Poignet & Main sensitifs -puis déficit moteur muscles intrinsèques des nerfs de la main, atrophie éminence périphériques hypothénar « griffe cubitale » « signe du journal de Froment » Médian Radial -acroparesthésie nocturnes -br ant sensitive zone jaune zone mauve -puis hypoesthésie : d+ muscul loge post maladresse avant bras pince pouce index -br post motrice -puis amyotrophie faiblesse extenseur éminence thénar (opposant et poignet et doigts court abducteur du pouce) « main en col de cygne » « main de singe » « main de prédicateur » 73 SSBM R VOISIN 73 Comparaison Nerfs périphériques avec les territoires radiculaires Poignet & Main 74 SSBM R VOISIN 74 Examen clinique Douleur (surtout ligaments) amplitude (surtout os) sensation de fin de course (dure = arthrose) Poignet & Main Tests passifs (structures inertes : os, ligts, capsule) + tendon (triade tendineuse)) 1. Flexion limitée (os : subluxation semi-lunaire, fracture scaphoïde récente) douloureuse ( ligt radio-carpien dorsal : médian) ligt triangulaire : + interne) 2. Extension limitée (os : fracture scaphoïde récente ou ancienne) 3. Inclinaison radiale douloureuse (ligt lat interne) 4. Inclinaison cubitale douloureuse (ligt lat externe) 5. Flexion-adduction passive pouce (Finkelstein) (tendinite de De Quervain) (triade tendineuse) 75 SSBM R VOISIN 75  Poignet & Main Flexion passive et extension passive : limitées 76 SSBM R VOISIN 76  Poignet & Main La tendinite de DE QUERVAIN Flexion-adduction passive du pouce (Finkelstein): d+ triade tendineuse : - d+ à l’étirement passif (Finkelstein) - d+ lors du test actif >< R - point d+ lors du test actif 77 Gaine commune SSBM R VOISIN 77 (tendinite sténosante)  Examen clinique Douleur Force / faiblesse (C6 / (C7) / C8) pouce Poignet & Main Tests actifs contre résistance (structures contractiles : muscles, tendons) Les flexions 1. Flexion >< R (fléchisseurs et grand palmaire) 2. Flexion + inclinaison cubitale >< R (cubital antérieur) 3. Flexion pouce >< R (long fléchisseur du pouce) 4. Flexion coude >< R (long supinateur) Les extensions 5. Extension >< R (extenseurs) (doigts tendus) (radiaux : doigts fléchis + inclin radiale) 6. Extension + inclinaison cubitale >