RCP PDF - TEMA 10 - DRA. BARRA 19/08

TEMA 10 - DRA. BARRA 19/08 REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Manejo del paciente grave o con riesgo inminente de PCR Evaluación inicial Indicaciones de rea...

TEMA 10 - DRA. BARRA 19/08 REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Manejo del paciente grave o con riesgo inminente de PCR Evaluación inicial Indicaciones de reanimación Herramienta rápida y sencilla para evaluar el estado global del Pcte con distrés o falla respiratoria. paciente (30-60 segundos) Se basa en ver y oír, con el fin de Pcte en shock. determinar el sistema predominantemente comprometido y así Pacientes con arritmias inestables. tomar medidas rápidas de soporte vital y prioridades de tto. Pacientes politraumatizados: incluido TEC grave. Paciente en paro cardiorrespiratorio: Triángulo de evaluación pediátrica ○ Primario: de origen cardíaco principalmente por I. Apariencia: anormal es hipotonía, desconexión con el medio, alteraciones eléctricas. mirada perdida, irritabilidad e inconsciencia. ○ Secundario: fracaso respiratorio (el más común) con II. Respiración: ruidos respiratorios o signos de dificultad para compromiso hemodinámico que genera hipoxia respirar tisular y disfunción cardiáca. III. Circulación: cianosis, palidez, parcheada/moteado. Epidemiología En pediatría, la mayoría de los PCR se deben a insuficiencia Evaluación primaria (ABCDE) respiratoria progresiva o shock. En menor frecuencia son Evalúa función neurológica y cardiopulmonar, además de valorar secundarias a arritmia (colapso súbito). signos vitales (PA con mango correcto, satO2, EKG) a fin de tomar Sobrevida de un Paro cardiorrespiratorio: decisiones en relación a intervenciones necesarias. Extrahospitalario: 5-12% Intrahospitalario: 27% 1| Vía aérea y ventilación *Independientemente del lugar donde ocurra, son muy altas las probabilidades de morir. Evaluar permeabilidad: La intervención oportuna de niños gravemente enfermos, es fundamental para evitar progresión a PCR. ✓ Movimiento torácico y abdominal. ✓ Murmullo pulmonar presente (simetría o no). signos de dificultad El objetivo es lograr el retorno de la circulación espontánea, es respiratoria. decir: Restablecimiento del ritmo cardíaco espontáneo y de la ✓ Movimiento de aire a través de la nariz y boca. perfusión. Y se evidencia mediante: ✓ Presencia de actividad eléctrica organizada constante (monitor) Vía aérea despejada: si se puede mantener abierta y sin ✓ Evidencia clínica de perfusión adecuada (pulso palpable, PA obstrucciones. medible). Se puede mantener permeable con medidas simples: ✓ Posicionar Matías Silva Pino, 2024  TEMA 10 - DRA. BARRA 19/08 ✓ Elevar mentón o tracción mandibular (en lesión cervical). En reanimación SIEMPRE APORTAR O2 AL 100% —> alto flujo *Considerar que cabeza y lengua son grandes; hipotónicos se obstruyen solo por la como bolsa, máscara o tubo. posición,debiendo extender el cuello para permear VA. *Aspirar secreciones de nariz y orofaringe: en ocasiones es suficiente para respirar normal. *En sospecha de CE realizar maniobra OVACE según edad. Si luego de intervenciones iniciales no se puede mantener VA, se *Optimizar ventilación con inserción de cánula en paciente inconsciente (hipotónicos necesitan intervenciones avanzadas: principalmente). ✓ Cánula oro faríngea se usa en paciente inconsciente sin reflejo ✓ Intubación náuseas. ✓ Laringoscopia para retirar CE (pero SIEMPRE debe visualizarse) *Para medir tamaño: desde comisura labial hasta ángulo mandibular. ✓ P° positiva (ventilación bolsa – máscara) - La evaluación de la ventilación debe ser secuencial y - Hay distintos tamaños para cada paciente periódica (con reevaluación constante). - Técnica de C y E para buen sello y buena fijación. ✓ MES: mirar, escuchar y sentir ✓ Máscara laríngea ✓ Evaluar asimetrías en forma y expansión del tórax. - No es una técnica de elección en RCP pediátrica. ✓ Auscultar ruidos pulmonares - Procedimiento a ciegas, no exento de riesgos. ✓Evaluar presencia de taquipnea, bradipnea o - Indicada cuando la ventilación con bolsa y máscara sea apnea. ineficaz y no se logre intubar. - Si hay ventilación espontánea: mantener aporte de O2 según - Debe realizarse por personal entrenado y con experiencia requerimientos. - Si no hay ventilación espontánea → asistir con ventilación artificial: bolsa, máscara o intubación endotraqueal. Con objetivos de: ✓ Lograr adecuada expansión torácica. ✓ Evitar hiperventilación (salvo enclavamiento). Intubación - Requiere personal entrenado. Dispositivos de O2 - Debe realizarse preparación previa: ventilar con O2 al 100%, adecuada hemodinamia, secuencia rápida, aspirar ✓ Naricera: hasta FiO2 40% (4 litros) ✓ Mascarilla de alto flujo: venturi, secreciones y vaciar estómago → tener condiciones óptimas ✓ Mascarilla simple reservorio. para ↓ Riesgo (de aspiración de contenido gástrico - 5 – 6 litros: 40% - 3 litros: 24% - 6 – 7 litros: 50% - 6 litros: 28% principalmente). - 7 – 8 litros: 60% - 8 litros: 40% - Se escoge hoja y TET adecuados según edad (y además tener - 15 litros >50% Tubo endotraqueal un n° mayor y menor). Matías Silva Pino, 2024  TEMA 10 - DRA. BARRA 19/08 ✓ N° TET: (edad (años)+16)/4 La hipotensión en pediatría es un signo tardío porque los pctes - Buen posicionamiento del paciente. pediátricos compensan, por lo tanto NO DEBE esperarse tener - Distancia desde comisura: TET x 3 (cm) → pero posición p° bajas para hacer dg de compromiso HDN. correcta de la intubación se corrobora con Rx. *El niño compensa con taquicardia, por lo que se debe tener cuidado de niños con PA normal, sin fiebre y taquicardia. Accesos vasculares: fundamentales, permiten tomar exámenes, iniciar TTO, administrar volumen de drogas necesarias para *Paciente en paro probablemente no va a necesitar sedación, pero paciente que está con insuficiencia respiratoria severa y riesgo inminente de PCR, es importante intubar antes de reanimación. que caiga en paro, y para ello es bueno tener una buena sedación. ✓ Vías venosas periféricas: deben ser 2 y rápidamente (deben realizarse no + de 3 intentos en 90 segundos). Chequeo de la correcta intubación Si no se puede, realizar: ✓ Condensación del tubo durante la exhalación. ✓ Auscultación ✓ Osteoclisis: principalmente en región tibial anterior (también simétrica. ✓ Medición CO2 exhalación. ✓ Expansión torácica puede ser en la maleolar interna. Permite administración de simétrica. volumen, drogas, tomar exámenes iniciales. Rx tórax → lo principal para chequear el correcto - 1° acceso frente a imposibilidad de tener acceso periférico posicionamiento del TET. adecuado. *preferir TET c/ca. - Procedimiento NO ES permanente, con mejora hemodinámica, intentar acceso periférico o central si es 2| Circulación posible, y sacar osteoclisis (no exenta de complicaciones). Se debe evaluar en forma secuencial: ✓Se usa trocar 18G en RN – 6 meses, 16G en 6 – 18 meses, 14G en I. Pulsos centrales (femoral, carotídeo (niños grandes) y >18 meses y 14G en niños mayores. periféricos (braquial, radial. Pedido, tibial posterior) en niños ✓ Bolo SF 20cc/Kg (si lo requiere). más pequeños. ✓ Tomar HGT: con glicemia iniciar RCP. Hipotensión e hipoxia son los principales causantes de daño RCP de alta calidad: compresión y ventilación al encontrar un neurológico secundario. Ambos deben evitarse activamente. paciente con paro. *Paciente que ingresa en PCR prolongado con hipoxia importante, y llega con compromiso neurológico, posibilidad de revertir paro o tener mínimas complicaciones neurológicas es bastante baja. Desfibrilación con DEA: en caso de escenario extrahospitalario, *No se recomienda la hiperventilación salvo enclavamiento donde no se cuenta con monitor fibrilador, permite analizar el ritmo. Soporte vital básico y avanzado Equipo de reanimación: Soporte vital avanzado El éxito de un equipo de reanimación no solo depende de conocimientos médicos y - Incluye evaluación del ritmo del paciente (desfibrilable o habilidades, es fundamental la comunicación y dinámica de trabajo eficaz → éxito, depende del trabajo en equipo. no). - Administración descargas. Funciones de los miembros del equipo - Establecimiento de accesos vasculares. ✓ Coordinador/líder de equipo: dirige reanimación/resucitación, chequea tareas → no participa activamente en la maniobra, sino que mira, asigna tareas y dirige. - Administración TTO farmacológicos. ✓ Vía aérea: administrar O2, realiza ventilación con bolsa y máscara, prepara o realiza - Instalación dispositivo avanzado de VA. intubación ✓ Accesos vasculares: establece acceso, prepara y administra fármacos. - RCP de alta calidad. Matías Silva Pino, 2024  TEMA 10 - DRA. BARRA 19/08 Secuencia CAB Secuencia de desfibrilación Compresiones cardíacas ✓ Conectar y utilizar DEA o desfibrilador manual apenas esté ✓ Frecuencia de 100-120x’. disponible. ✓ Profundidad adecuada, >1/3 de diámetro AP (aprox 5 cm en niños más ✓ Minimizar interrupción de compresiones mientras se usa grandes y 4 cm en lactantes). desfibrilador. ✓ Debe permitirse re expansión entre compresiones. ✓ Reiniciar RCP con compresiones inmediatamente post descarga. ✓ Evitar interrupciones. Dispositivos avanzados de vía aérea Vía aérea: debe estar alineada, en buena posición → inclinar cabeza - Evaluar momento indicado para instalación. – elevar mentón. - Sopesar la prioridad de asegurar VA que garantice ventilación eficaz. ✓ Si con bolsa – máscara se logra adecuada expansión y paciente mantiene saturación Ventilación adecuada, se mantiene soporte ventilatorio con ese dispositivo. ✓ Utilizar bolsa/máscara con O2 al 100% ✓ Si no hay adecuada expansión y paciente persiste en PCR porque oxigenación es ✓ Ventilaciones cada 6 segundos 10/min insuficiente y ventilación a pesar de buen sello, buena técnica y buen equipamiento no logra una adecuada oxigenación, se tiene que intentar VA con TET. ✓ 1 segundo por ventilación - En algunos casos se requiere interrupción de compresiones ✓ Con dispositivo avanzado (p ej TET) 20 – 30 respiraciones por torácicas (debe ser lo mínimo posible). minuto, de manera independiente (ventilación con masaje). - Organización cuidadosa del personal por parte del coordinador del equipo al momento de instalar dispositivo Relación compresión ventilación de VA. ✓ 30:2 → si hay un reanimador. ✓ 15:2 → si son dos reanimadores. Consideraciones especiales: trauma o sospecha de trauma. ✓ Mantener secuencia por 2 minutos (aprox 5 – 10 ciclos) - Abrir VA manteniendo estabilidad de la columna cervical sincronizada y alternada Reevaluar en 2 minutos: a fin de tomar mediante la técnica de tracción mandibular. decisión. *Si se sabe que es un ritmo desfibrilable, se puede terminar antes de los 2 minutos y - Utilizar collar cervical y tabla para inmovilizar → hasta no desfibrilar, de lo contrario, debe esperar ininterrumpidamente los 2 minutos. tener seguridad de que no hay lesiones, se continúa ✓ Con VA avanzada no requiere sincronización → se comprime a reanimación con collar y tabla. frecuencia mínima de 100 lpm y ventilando de manera - Evaluar circulación y controlar hemorragias mediante p° independiente. directa → Puede ser motivo de que pcte no salga de PCR. - Alinear e inmovilizar Fx → Puede ser motivo de que pcte no salga de PCR. Matías Silva Pino, 2024  TEMA 10 - DRA. BARRA 19/08 Masaje cardíaco Fármacos en reanimación Puntos de referencia en población pediátrica: Adrenalina: puede administrarse IO, EV, intratraqueal. ✓ Mitad inferior del esternón: zona en que se juntan los bordes De elección en actividad eléctrica sin pulso, paro en asistolia. > - Desfibuilable No inferiores de las costillas (xifoides) → un dedo por encima de ese ✓ Dosis para reanimación 0,01 mg/kg (ampolla viene 1mg/1mL). punto. *Se hace una dilución de 0,1mL/Kg 1:10.000, se hace con 1 cc de adrenalina (1 ampolla) que se lleva a 10cc con 9 cc de SF, a partir de la cual se indica 0,1 ml/kg. ✓ Lactantes ( - paciente, hace I ✓ Se administra en bolo de 5 mg/kg (una vez se ha dado la primera dosis de masaje cardiaco y adrenalina). ventila. Ubica los dedos en el centro del tórax bajo la línea ✓ Puede repetirse hasta dos veces. de los pezones. - Abrazo con los pulgares: requiere 2 operadores o más. 1 Lidocaína: EV o IO reanimador se posiciona desde los pies del paciente, con 2 ✓ 1 mg/kg en dosis de carga y luego 20-50 μg/kg de mantención pulgares y manos alrededor del tórax (en el centro del tórax ✓ Para corregir FV o TV. > - I Destibuilable por debajo de la línea de los pezones). ✓ Alternativa a amiodarona, decidir si usar una o la otra. ✓ Compresiones en el niño/adolescente: se usa la palma en la ½ inferior del esternón. (Un dedo por encima del xifoides). Sulfato de magnesio: si hay torsión de puntas en dosis de 20-50 ✓ Adultos y adolescentes (>50 kg): 2 manos en mitad inferior del mg/kg esternón. Atropina: no es para el paro propiamente tal, pero debe estar Reanimación de alta calidad disponible para situaciones de bradicardia. - Reducir al mínimo las interrupciones. ✓ Dosis de 0,02 mg/kg - Frecuencia y profundidad adecuadas. *Cambiar compresor cada 2 minutos o antes → después de los 2 minutos la calidad del masaje Gluconato de calcio: 0.5 – 1ml/kg en presencia de hipocalcemia, cardíaco va en desmedro del paciente. - Chequear periódicamente las causas (ver exámenes). hipermagnesemia, hiperkalemia. Matías Silva Pino, 2024  TEMA 10 - DRA. BARRA 19/08 - 1ª descarga que se aplica es de 2 J/kg. Bicarbonato de sodio: si hay acidosis metabólica diagnosticada con - 2ª descarga y posteriores: 4 J/kg. exámenes, o en un PCR prolongado 1mEq/kg (15-20min, 5 ciclos). - Entre descarga se puede usar algún F, de continua RCP por 2 minutos, y luego de eso se reevalúa. Recomendaciones - Administrar siempre en bolos. Secuencia de desfibrilación - Administrar durante las compresiones: así, permite su 1) Colocación de palas o parches (no contactar entre ellas) ✓ Una en la región infraclavicular D° y la otra infraaxilar I° distribución al torrente sanguíneo 2) Encender desfibrilador (asegurarse que este en modo manual, no sincronizado). - Posterior a administración del fármaco pasar bolo de SF 3) Confirmar ritmo desfibrilable (entre 2 compresiones, se tienen que parar compresiones). (5mL) para lavar y empujar el medicamento. 4) Seleccionar energía adecuada → se inicia por 2J/Kg 5) Cargar desfibrilador 6) Asegurarse que nadie toque a paciente y desconectar de red O2. DEA 7) Informar: “Todos fuera”, hay que avisar, tener claridad y tranquilidad de que no Se halla en zonas de uso público. autorizado en >1 año → dosis hay personal cerca de la zona de fibrilación. mínima que entrega el DEA es de 50 Joule. 8) Primera descarga Si se hace el cálculo para aplicar desfibrilación en paciente 8 años): usar DEA estándar (de adultos) estar presente durante la reanimación. - < 25kg (1–8 años): descarga atenuada con parches ✓ Analizarlo con equipo reanimación pediátricos. Si no es posible, reanimar con parche de adulto. ✓ Asignar un miembro equipo para acompañamiento de la familia - Luego de descargar, reiniciar RCP (2 minutos) y seguir → entregándoles información del procedimiento. instrucciones del dispositivo. ✓ Disponer espacio físico adecuado para entregar información a la familia. Desfibrilación ✓ Ser sensible a la presencia de la familia ✓ Ritmos desfibrilables: FV, TV polimorfa, TV monomorfa (TV sin pulso), torsión de las puntas. Finalización maniobras reanimación. ✓ Ritmos no desfibrilables son: asistolia, actividad eléctrica sin ✓ No existen factores de predicción fiables que indiquen momento pulso → se usa adrenalina. de finalización de maniobras. Matías Silva Pino, 2024  TEMA 10 - DRA. BARRA 19/08 ✓ Factores que influyen en toma de decisión son: - Una vez estabilizado paciente coordinar traslado a centro - Causa de PCR: no es lo mismo un niño con patología de base referencia de mal pronóstico (fuera de alcance terapéutico), que niño ✓ Información a familia y equipo médico. sano con patología infecciosa que puede terminar en insuficiencia respiratoria y de allí, el paro. - Recursos disponibles: no es lo mismo reanimar en Lonquimay aislado, sin posibilidad de derivar rápidamente, versus reanimar en un lugar mucho más cercano al centro de mayor complejidad. - Lugar de RCP - Posibilidad de afecciones reversibles Algunos “acuerdos” postulan que podría detenerse luego de 25-30 minutos de RCP sin lograr retorno a circulación espontánea → compromiso neurológico después de eso es practicante irreversible. Situación especial: en caso de hipotermia, mientras no se hayan realizado medidas adecuadas de recalentamiento no se finalizan maniobras, muy importante sobre todo en pacientes con asfixia por inmersión, donde tiempos de reanimación son muchos + largos, porque en estando en situaciones de frio hay una protección y actividad basal mucho + disminuida. Manejo post-resucitación: Evitar causas de morbimortalidad temprana y tardía: ✓ Inestabilidad hemodinámica ✓ Hipoxia persistente ✓ Alteraciones acido-base, metabólicas e hidroelectrolíticas. Manejo post resucitación inmediato: ✓ Evaluar y mantener oxigenación y ventilación: gases, imágenes, O2 para saturar >90% ✓ Evaluar y mantener perfusión y PA: manejo arritmias, Hb, ácido láctico, SatO2, ácido base. Matías Silva Pino, 2024