Physiologie de la marche et évaluation PDF

**[Physiologie de la marche et évaluation :]** I. **Le cycle de la marche** 1. **[Définition de la marche]** La marche est une activité automatique qui nécessite le maintien de l'activité dynamique, des activations musculaires coordonnées et hierarchisées. Le maintien de l'activité musculaire...

**[Physiologie de la marche et évaluation :]** I. **Le cycle de la marche** 1. **[Définition de la marche]** La marche est une activité automatique qui nécessite le maintien de l'activité dynamique, des activations musculaires coordonnées et hierarchisées. Le maintien de l'activité musculaire va se faire par un générateur automatique de marche qui est situé au niveau lombaire (L1-L2) : le centre spinal. C'est lui qui va générer automatiquement une activité motrice stéréotypée, cyclique et hierarchisée. En tant que activité automatique, elle peut être modulée par : - le cortex cérébral avec l'aire pré-motrices, - aires locomotrices du tronc cérébral : intervention du mésencéphale, - le cervelet : intervient dans la coordination et l' équilibre dynamique - les noyaux rouges, vestibulaires, et réticulées : interviennent dans l'équilibre + vigilance Il y a un retour avec des informations proprioceptives et visuelles pour adapter notre schéma de marche. 2. **Les différents moyens d'analyser la marche** En tant que cliniciens, il y a différents moyens d'observer la marche : - Evaluation clinique - Analyse quantifiée de la marche - Cinématique - Cinétique - EMG dynamique avec des plateformes de forces - Paramètres spatio-temporels 3. **Le cycle de la marche** La description du cycle de la marche est codifiée, et constitue la base de la description d'une marche normale ou pathologique. Il débute par le contact initial du pied, suivi d'une phase d'appui puis d'une phase oscillante et se termine lors du nouveau contact de ce pied au sol. Lorsque l'on normalise le cycle de marche en pourcentage de 0 % (contact initial) à 100 % (contact initial suivant), on distingue deux phases : - Phase d'appui : 60 % du cycle - Double appui 10-15 % du cycle - Phase oscillante : 40 % du cycle On a donc un premier double appui, une phase de simple appui, une phase oscillante, un deuxième double appui, une phase oscillante et une phase de simple appui et à nouveau un double appui. Par convention, on commence la description du cycle de marche par le pied droit : - Talon droit -  Le pied droit se pose au sol - Le pied gauche se décolle (phase oscillante gauche) - Le pied gauche se repose au sol - Le pied droit se décolle - Le pied droit se repose au sol Ces temps de double appui différencient la marche de la course. Ils sont importants puisqu'ils réflètent l' équilibre : on maximise la phase de double appui, elles augmentent. Lorsque l'on regarde la marche de quelqu'un, on regarde : - le positionnement du pieds - la mobilité articulaire : cheville, hanche, genou - les muscles que l'on évalue avec un testing musculaire - le report de poids - recherche des douleurs - longueur des pas - stabilité des appuis - analyse du système nerveux avec le cervelet - la sensibilité II. **Examen locomoteur** On regarde en premier, les amplitudes articulaires : - Hanche amplitude minimale - Genou : amplitude à 90 degrés - Cheville : si il n'y a pas de flexion dorsale, on ne peut pas attaquer par le talon. Les patients peuvent avoir la cheville complètement bloquée : on appelle cela un équin de pieds (pieds en position de danseuse) Mesure avec un goniomètre. On ne le fait pas à toutes les consultations car c'est extrêmement long. Nb : au niveau de la cheville, on regarde si le patient a une flexion dorsale ou une flexion plantaire. a. [Pathologies ] Ce qui apparait souvent, c'est un recurvatum de genou (pathologique si \> 10 -15 ° ) On peut aussi observer : - Un genu varum - Un genu valgum b. [Examen podologique : ] Au niveau du pieds, on peut regarder si il y a des déformations : - Pied creux : pose problème pour la propulsion - Pied plat *Au niveau des orteils :* - *Hallux valgus : tendance ensuite à la subluxation du 2^ème^ orteil ce qui entraine douleur et modification au niveau de la propulsion* - *Quintus varus au niveau du 5^ème^ orteil* - *Bunionette : inverse de l'Hallux valgus* - *Griffe d'orteil : très douloureux* *Pieds équin chaussure orthopédique sinon intervention chirurgicale où l'on coupe le tendon d'achille pour essayer de remettre le pied à plat.* *Pieds talus pris en charge rapidement* c. [Testing Moteur : ] Le muscle, c'est la base. Selon Medical Researche Concil : - 0 : absence de contraction musculaire - 1 : contraction musculaire mais sans mvt - 2 : mvt dans le plan du lit, mais pas contre la pesanteur (on tient la jambe du patient) - 3 : mvt contre pesanteur - 4 : mvt contre faible résistance - 5 : force musculaire normale, contre résistance III. **Rappel anatomique :** Sur le plan anatomique, quelques muscles sont indispensables à connaitre pour comprendre la physiologie de la marche.  1. **Muscles ilio-psoas :**  - [Deux muscles : ] - **Muscle iliaque** *qui s'insère sur la crête iliaque et qui se termine sur le petit trochanter* - **Muscle du psoas** *qui s'insère sur les vertèbres et qui se termine sur le petit trochanter* - [Principal fléchisseur de la hanche] : il a une action lors de la phase oscillante Si le patient a un déficit du muscle ilio-psoas, il ne pourra pas fléchir la hanche. Il passe sa jambe sur le côté et pose le pied sur le bord latéral. - [Testing ilio-psoas : ] 2. **Le muscle droit fémoral :** - Flexion de hanche et extention du genou - Il fait partie du quadriceps. - Il a une action lors de la phase oscillante et freine l'arrivée du pied au sol **Les muscles [extenseur] de hanche** - Le **grand glutéal** = le plus puissant - Les **muscles ischio-jambiers** ( long biceps, semi-tendineux et semi membraneux) =\> extension à la marche 3. **Muscles fessiers :** - Moyen glutéal - Grand glutéal - Petit glutéal a. [Grand glutéal / fessier ] - Testing : on met notre patient en face ventrale et on lui demande de faire une extension de hanche et on voit si il résiste à la pression - Activation en marche rapide pour gagner en longueur du pas b. [Moyen fessier : ] - Stabilité du bassin (effondrement sur le côté s'il n'y en a pas) - Il sert à l'abduction de hanche - Testing abducteurs de hanche : - De face pour voir si il résiste lorsqu'il y a de la pression - Dans le plan du lit abduction de hanche - Important dans la phase d'appui 4. **Le quadriceps :** - Extenseur du genou : si il n'y en a pas, le patient va dévérouiller le genou - Composé du - Vaste intermédiaire - Vaste latéral - Vaste médial - Droit fémoral qui ne participe qu'à la flexion de hanche. 5. **Les ischio-jambiers** - fléchisseurs du genou  - on va regarder - le biceps fémoral : Extension hanche, flexion et rotation latérale genou - le semi-membraneux : Extension de hanche, flexion et rotation médiale genou - le semi-tendineux : Extension de hanche, flexion et rotation médiale genou - fin de la phase oscillante et assure la 1^ère^ partie de la phase portante - testing inverse du quadriceps 6. **Muscle tibial antérieur** - principal releveur du pieds - Testing : patient en décubitus dorsal et on lui demande de relever la pointe du pied et on applique la résistance - Si déficitaire : tendance à accrocher le pied au sol 7. **Triceps sural :** - Muscles **fléchisseurs plantaires** (situé en arrière de la jambe) - Souvent embetant dans des maladies neurologiques centrales - Un des plus puissants muscles du corps - Constitué de 3 muscles: - Gastrocnémien médial - Gastrocnémien latéral - Soléaire : mono-articulaire - Tendon commun calcanéen ou Achille a. [Les gastrocnémiens ] - L'efficacité des muscles gastrocnémiens dépend des angles respectifs des 2 articulations - Exemple: à la marche durant l'extension du genou → les gastrocnémiens sont étirés → dév puissance max - Lors de la flexion du genou: les gastroc sont inefficaces (seul le soléaire l'est) [Evaluation clinique : ] Recherche de troubles sensitifs - Epicritique : sensibilité fine - Proprioceptive : sensibilité profonde avec un diapason - Thermo-algique Recherche de tremblements Evaluation de la coordination : épreuve doigt/nez -talon/genou IV. **La spasticité :** Ce que l'on va rechercher et uniquement dans les maladies centrales tels que les accidents vasculaires cérébraux, patients atteints au niveau de la moelle épinière, sclérose en plaque, c'est la spasticité. - Lié à une atteinte du faisceau pyramidal - Composante du syndrôme pyramidal qui regroupe le déficit moteur, l'exacerbation des réflexes ostéo-tendineux et un réflexe cutanéo-plantaires (réflexe de babinski) - Hypertonie et à vitesse dépendante : plus on teste le patient, plus la spasticité va se déclencher rapidement. Elle prédomine au niveau des extenseurs au niveau du MI et fléchisseurs au niveau du MS. *(typique des patients en triple flexion au niveau des bras et en extension au niveau de membre inférieurs)* On va venir l'évaluer car elle est génante mais elle peut s'avérer importante et aidante pour des patients ayant des troubles moteurs importants car elle permet de déverouiller le genou par exemple. V. **Evaluation de la marche** L'examen clinique évalue ces différents systèmes et il va falloir le relier à la marche. Cela permet d'expliquer pourquoi le patient a une boiterie, pourquoi son pied accroche. Avec l'expérience, on va aussi regarder l'attitude du tronc et des mb supérieurs (ex : maladie de parkinson) On peut faire marcher le patient de différentes manières : (on va du plus simple au plus compliqué) - Avec chaussure et pieds nus pour bien voir la pose du pied au sol - Marche à vitesse normale  - Marche à vitese rapide - Marche funambule : regarde l'équilibre dynamique. On vient réduire le polygone de sustentation - Evaluation de l'équilibre au moment des ½ tours : certains patients vont le faire de manière complêtement décomposée ou ils vont élargir le polygone du sustentation pour essayer d'être plus en équilibre. Ou encore, certains vont prendre des risques et se mettre en danger. - Faire le lien ++++ 1. **Cas cliniques :** *[Vidéo 1 : ]* *Jambe droite :* - *Attaque avec le talon mais pose son pied à la face latérale,* - *Extension de genou et hanche =\> Ok* - *Mais flexion dorsale du pied = \>pas ouf* - *Probablement déficit au niveau des muscles tibials antérieurs* *Jambe gauche :* - *Extension genou et hanche =\> Ok* - *Tjrs compliqué au niveau de la flexion dorsale du pied* *Probablement de troubles de coordinations =\> patient atteint de sclérose en plaque* *[Vidéo 2 : ]* - *Pose par le talon à droite* - *Pas bcp d'extension de hanche à droite* - *Spasticité au niveau du genou (ischio-jambiers)* - *A gauche, pose par le talon et sur le bord latéral du pied* *[Vidéo 3 : ]* - *Déficit moteur bilatéral* - *Accroche au niveau du pied gauche* - *Déficit sur les fléchisseurs de la hanches et sur le tibial antérieur* 2. **Paramètre spatio-temporelles** Une fois que on a fait l'évaluation clinique, on peut évaluer les paramètres spatio-temporels de la marche. On va mesurer la longueur du pas, la vitesse, la cadence, la phase d'appui et la phase oscillante. Nb : si le patient présente un trouble, il va avoir tendance à diminuer la phase oscillante. [Appareils de mesures : ] - Locomètre, - Tapis : ils vont mesurer de manière autonomatique la cadence, la longueur, la vitesse de marche... - Test embarqués : on met des semelle dans les chaussures du patient. mesure si le cycle de marche change au fur et à mesure du temps. On peut aussi regarder la phase d'appui (assymétrie droite/ gauche), répartition des appuis. Important car permet de savoir si le programme de rééducation que l'on a mis en place va marcher ou pas ; si notre pathologie évolue Facile à mesurer par des outils simples mais ce n'est pas eux qui vont nous expliquer ce qu'il se passe : ils permettent de quantifier la marche Il existe des normes : Une image contenant texte, capture d'écran, Police Description générée automatiquement 3. **Analyse quantifiées de la marche :** Les systèmes les plus fiables sont des marqueurs rétro-réfléchissants. On va équiper le patient de petites boules recouvertes de peinture fluorescente et qui vont être capter par des capteurs infrarouges sur des reliefs osseux. On peut y associer des plateformes de forces qui vont nous permettre de calculer la force développer par chaque articulations + éléctromyogrammes [Avantages : ] - Non invasif et facile d'utilisation - Association de multiples instruments de mesure - Calcul de données inobservables [Inconvénient : ] - Uniquement en labo - Patient doit être épilé - Coûte cher - Présence obligatoire d'un technicien ingénieur pour traite les données : Les mesures sont vairées : - Cinématiques : amplitude articulaire - Dynamiques : forces développer par chaque articulations - Electromyographiques = types de contractions des muscles  [Nouveaux systèmes markerless] : le patient est habillé et il y a une reconnaissance directe du squelette du patient. Cela coûte encore assez cher et pas totalement fiable. On peut mesurer autant de chose que ce que on peut mesurer avec les marqueurs rétro-réfléchissants (phase de double appui, largeur du pas, amplitude articulaire... - Obtention de courbes Important à retenir : - Comprendre comment on peut expliquer le cycle de la marche, - Les différents systèmes avec les principaux muscles - Spasticité