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La chirurgie : avant, pendant et après… Dr Julien Binard Assistance Vétérinaire et Soins aux Animaux 3è Agronomie TA I – L’ASV en pré-opératoire ! La prise en charge de l’animal Pas de « petite » chirurgie Risque zéro? ➔ complicat...

La chirurgie : avant, pendant et après… Dr Julien Binard Assistance Vétérinaire et Soins aux Animaux 3è Agronomie TA I – L’ASV en pré-opératoire ! La prise en charge de l’animal Pas de « petite » chirurgie Risque zéro? ➔ complications per-opératoires : Anesthésie, ASA (…), race, âge, antécédents, pathologies, Hémorragie, … score asa ➔ complications post-opératoires : Mineures / Majeures Hémorragie, infection, déhiscence de plaie, sérome, collection la peau liquide sous pansement/collerette, atteinte de l’état général, … question exam: différence entre mineures et majeures complication majeur: ca veux dire qu'on va devoir réintervenir chirurgicalement mineure ( ex: point qui saute,...) ! Consentement éclairé ! EX:« C’est une chirurgie de convenance, notre équipe est formée et nous avons un matériel de qualité, mais sachez que les risques potentiels sont… » ! Obtenir le consentement éclairé du propriétaire de l’animal - Les étapes essentielles de l’intervention - La durée approximative de l’intervention - Le prix global (chirurgie, hospitalisation, médicaments post opératoires, examens complémentaires… - Possibilités d’étalement ou non - La durée d’hospitalisation nécessaire - La durée de convalescence - Les consignes post-opératoires - Les traitements à administrer en post-opératoire - Pansement/collerette - Retrait des points  Informations complémentaires à fournir lors de la prise de rendez-vous ! Date et heure d’entrée ! Mise à jeun de l’animal (risque de fausse-route, nausées, vomissements…) ! Durée d’hospitalisation ! Documents à prévoir (carnet, RX…) ! Identifier la cage de transport et imprimer une fiche par animal hospitalisé ! Si ces étapes ne sont pas respectées, risque de conflit avec le propriétaire par manque de communication Réputation (*****) Clientèle Emploi? Convenir du protocole à suivre et du discours à tenir avec le vétérinaire (dépendant du praticien) ! Beaucoup d’informations à donner en peu de temps… A des maîtres anxieux / inattentifs / … Obligation de moyens versus obligation de résultats Exemple de procédure d’accueil ! Accueil de l’animal et du maître à l’heure prévue ! Sourire, écoute, empathie, tenue adéquate ! Vérification des coordonnées ! Vérification du type d’intervention et de la localisation (Ex: masses à retirer…) avec le maître ! Demander si l’animal est bien à jeun ! Fiche d’hospitalisation à rédiger en parallèle : doit suivre l’animal ! Prise en charge de l’animal et séparation « rassurante » (Salle d’attente, cabinet, hospitalisation..) ➔ vérifier la propreté des locaux avant Programmation des Chirurgies ! Chirurgie de convenance : l’ASV peut prendre le RDV sans demander une visite préalable ? ! Autres interventions : l’animal doit d’abord être vu en consultation ! Bilan pré-opératoire à prévoir ? ! Prise de sang (hémato, bioch…), RX, écho… Antécédents de l’animal (cancer, maladie chronique ou aigue…) Age Brachycéphale Programmation des Chirurgies ! Connaître le planning et les disponibilités ! Si urgence : voir avec le vétérinaire au cas par cas Programmation des Chirurgies ! Programmation des chirurgies dans une même journée? ! selon le risque d’infections Du plus propre au plus sale… Classification d’Altemeier - 1: Chirurgie propre (chirurgie osseuse, convenance…) - 2: Chirurgie propre contaminée (ORL, tube digestif) - 3: Chirurgie contaminée (urinaire infecté, plaie) - 4: chirurgie infectée ou sale (Pus/abcès, contamination fécale, tumeur abcédée, détartrage…) ➔ Si possible à réaliser dans une autre salle avec des instruments dédiés (salle de préparation par exemple) Programmation des Chirurgies ASA (ou Physical status score, American Society of Anesthesiologists) Permet d’évaluer le risque anesthésique et d’obtenir un paramètre prédictif de mortalité et de morbidité péri-opératoire. 1 / patient sain, 2 / maladie systémique légère, grippe,.. 3 / maladie systémique sévère (diabète, hypertension…), 4 / maladie s. s. invalidante (IR, IC), 5 / patient moribond dt la survie est improbable sans intervention, 6 / mort cérébrale Locaux ! Si la surface disponible le permet, prévoir deux locaux séparés : La salle de préparation : lavage, tonte, détartrage, vidange de vessie, coupe de griffes, abcès… La salle de chirurgie : asepsie et chirurgie De la salle de préparation à la salle de chirurgie : principe de la marche en avant Préparation de l’animal ! Anesthésie : voir plus loin ! Tonte, cathéter et trousse à perfusion, mise en place de la sonde endotrachéale ➔ Salle de préparation ! Mise en place contention (liens) position, tapis chauffant gel ophtalmique (larmes artificielles) monitoring asepsie/lavage des mains/gants stériles champs/habillage du chirurgien (voir chapitre suivant) + Visite VETLIFE laryngoscope chat si trop longtemps: cesité question exam sonde intubation temoin du ballonais au debut et balonnet a la fin du tube objectif : etancheifier le circuit attention lesion de la trachée risque si on le laisse trop longtemps: animal panique mort et la casse, brachycéphale: reste intubé plus longtemps a leur réveille si bout dans la trachée on doit de nouveau anesthésier, et opérer car le voile du palais sur un animal inconscient bloque l'entrée de la trachée et donc risque d'asphyxie ! Intubation endotrachéale: ! https://www.youtube.com/watch?v=0- cSt3CUA2w larme artificielle: si on n'en mets pas= sècheresse de la cornée et favorise les ulcère de la cornée brachycéphale et chat ou animaux a tête aplatie faire plus attention I I - L’ASV en per-opératoire animal âgée ont une trachée collabé, donc la trachée qui se colle : si le chien cours vite essoufflée donc dvlp de l'intolérance a l'effort on peut poser un I I - L’ASV en per-opératoire ! Connaître les instruments ! noms, ! rôles, ! besoin selon le type de chirurgie Objectifs : - bien constituer les boites - choisir la bonne boite selon l’intervention - passer le bon instrument au bon moment - anticiper les besoins du chirurgien Voir TP Techno Animale ! Fils de suture: fils avec aiguille Serti (usage unique, prix) ou non (bobine + aiguille réutilisable mais attention usure du tranchant) on retire quand même les résorbables après 10 jours +- les irrésorbable peuvent rester a l'interieur de la peau Résorbable ou irrésorbable (prix/mémoire/utilisation) Naturel (catgut, lin, soie) ou synthétique (polyester: tressé, polyamide: tressé ou Monofilament, polypropylène: Monofilament) fils tresser= vont être plus facile d'usage mais plus de risque d'infection Diamètre 1 > 0 > 2-0 > 3-0 > 4-0 > 5-0 etc… du plus grand au plus petit: plus utiisé: 2-0 3-0 Aiguille : ronde ou triangulaire, courbure variable ou droite, longueur variable aiguille triangulaire : passage dans les tissus plus facile, plus tranchant pour intestin utilise a coupe ronde, car moins traumatique mais plus dur a utiliser ! Chirurgies de convenance Castration : chien mâle et chat mâle -> on ne recous pas sur les bourse des chats car plus de gène pour le ▪ voies possibles: pré-scrotale (CN) chat et crée plus de problème (cicatrisation de première intension = ▪ scrotale (CT) souture naturelle) ▪ scrotale totale Ovariectomie (chienne et chatte) mastectomie: enlèvement de la Ovario-hystérectomie (+mastectomie) chaine? mammaire pour éviter la propagation de tumeur Gants stériles https://www.youtube.com/watch? v=Y3KWdez2_L0 ➔ Lister toutes les étapes ! Monitoring per-opératoire: Matériel disponible variable selon l’équipement de la structure Selon la chirurgie prévue et le patient anesthésié (ASA, longueur de l’intervention, complexité, exigences du chirurgien…) ! Le monitoring comprend tous les moyens de surveillance qui sont mis en place afin de surveiller tout le déroulement de l'anesthésie de votre animal. ! https://www.youtube.com/watch? v=8x9WX7gaJJk ! Coeur - Fréquence cardiaque - Saturation de l’Hb en O2 - Electrocardiogramme et/ou pulse oxymètre - TRC et couleur des muqueuses ➔ causes d'une augmentation ou d'une diminution de la fréquence cardiaque (douleur, hypotension, hypertension, hémorragie...). ! Pulse oxymètre ! non invasif ! BPM ! saturation en oxygène, mesurée sur les capillaires périphériques (valeur normale: sup à 97%). ! Sonde placée sur une zone de peau sans poil ou rasée, non pigmentée (pavillon de l’oreille, vulve, prépuce, pli inguinal, langue) ! https://www.youtube.com/watch? v=NSDNLaTOct0 ! https://www.youtube.com/watch? v=GP2A4BKB4o8 ! https://www.youtube.com/watch? v=5zfG7BCtvvE !  2 examen pre operatoire: cœur -> echograph, rein foie -> prise de sang !ECG: ! Explorer la fonction cardiaque ! A chaque pulsation, le cœur est traversé par un influx électrique qui peut être mesuré à l'aide d'un ECG. Des électrodes disposées à différents endroits sur l’animal permettent de capter le signal électrique du cœur. ! L'ECG retranscrit alors sur un écran ou sur du papier le tracé électrique du cœur ! Sur animal vigile: - détecter d'éventuels problèmes de rythme cardiaque - évaluer les effets d'un traitement lors du suivi de l’animal - vérifier le bon fonctionnement cardiaque avant une anesthésie / consultation de cardiologie ! Sur animal anesthésié: - observer le rythme des battements cardiaques lors d'une anesthésie générale ! L'électrocardiogramme est un examen indolore qui peut être réalisé en quelques minutes ! https://www.youtube.com/watch?v=RYZ4daFwMa8 ! https://www.youtube.com/watch?v=J3ouc0RNu2Q ! Mise en place des électrodes : Sur animal vigile : calme En per-opératoire: animal anesthésié rouge noir ➔ L’église à droite: cardinal au dessus du curé (?) ➔ Le soleil au dessus de la prairie jaune vert rouge antérieur droit noir postérieur droit jaune antérieur gauche vers postérieur gauche ! Respiration: - Fréquence respiratoire - apAlert : appareil détectant une apnée (délai) via une sonde reliée à la sonde endotrachéale. - Capnographe ! Capnographe: La capnographie permet de mesurer le contenu en CO2 du mélange gazeux pendant tout le cycle respiratoire. La concentration de CO2 dans les gaz inspirés et expirés est représentée graphiquement par le moniteur (Capnogramme) ! Capnographe: ! La phase du plateau correspond à l’expiration des gaz alvéolaires. ! La fin du plateau tend vers une valeur appelée PetCO2 (Pression partielle de CO2 en fin d ’expiration) ou FetCO2(Fraction expirée de CO2 en fin d ’expiration). ! C ’est cette valeur qui reste mémorisée. C’est le reflet de la pression partielle artériolaire en CO2= PaCO2 ! Capnographe: ! La phase descendante correspond au début de l’insufflation ou inspiration suivante, entraînant la chute rapide du CO2 vers la ligne de base appelée Pression partielle du CO2 à l ’inspiration (PiCO2) ! Capnographe: ! Capnographe: ! Capnographe: ! Les indications du capno Contrôle du positionnement endotrachéal d’une sonde d’intubation (6 capnogrammes réguliers) Surveillance de la ventilation En ventilation spontanée En ventilation artificielle Contrôle de l’efficacité d’une réanimation cardio respiratoire ! Capnographe: ! Le CO2 est l’un des produits du métabolisme oxydatif cellulaire : Baisse de l’activité métabolique par les agents anesthésiques et l’hypothermie Augmentation de l’activité métabolique lors de la phase de réveil, lors d’une augmentation du tonus musculaire et par une hyperthermie ! Capnographe: ! Le CO2 est transporté des cellules vers le poumon par la circulation Baisse de la PetCO2 en cas de baisse du débit cardiaque, d’hypovolémie, d’hypotension artérielle Baisse de la PetCO2 en cas de modification de la perfusion pulmonaire (embolie…) ! Capnographe: ! En cas d ’arrêt cardiaque, l’efficacité des manœuvres de réanimation peut être appréciée par le taux de CO2. ! La valeur de la PetCO2 est également un indicateur de pronostic défavorable quand celle-ci est inférieure à 10 mmHg ! Capnographe: ! La capnographie permet de reconnaître rapidement un certain nombre d’anomalies, même relativement complexes, survenant au cours de l’anesthésie à la condition d ’intégrer les données métaboliques, circulatoires, respiratoires et opératoires INTERPRETATION DES COURBES DE CO2 Valeur basse de PetCO2 Inférieure à 30 mmHg : hypocapnie (hyperventilation, bas débit) Chute rapide : problème circulatoire, hypotension sévère Chute brutale : arrêt cardiaque ou embolie Chute par paliers : déplacement de la sonde d’intubation ou obstruction partielle des voies aériennes Chute lente : hypothermie ou sédation profonde Très faible : fuite sur la ligne de prélèvement ou fuite sur le ballonnet de la sonde d’intubation INTERPRETATION DES COURBES DE CO2 Valeur haute de PetCO2 supérieure à 37 mmHg : hypercapnie (hypoventilation) augmentation brutale :augmentation du débit cardiaque augmentation progressive : diminution de la sédation, hyperthermie maligne, réabsorption de CO2 (anomalie de l’absorbeur de CO2) ! Doppler: ! petit capteur à placer en face palmaire d’une des pattes, en regard de l’artère ! va retransmettre le flux sanguin sous forme sonore ! associé à un brassard qui donne la pression artérielle ! https://www.youtube.com/watch?v=KKzoRj55ceY ! autres paramètres à monitorer : Température corporelle Sensibilité superficielle et profonde (pincer entre les doigts) Yeux: - Dilatation pupillaire - Position du globe oculaire : centrale (anesthésie légère ou trop profonde) ou basculée (anesthésie idéale) - Réflexe palpébral : disparaît au toucher de la paupière et de la cornée ! autres paramètres à monitorer : Laxité de la mâchoire Réflexe laryngé : plus de déglutition, pas de réaction au passage de la sonde trachéale (ce réflexe disparaît en même temps que le réflexe palpébral) TRC Début de l’Anesthésie générale, va permettre l’intubation trachéale pour passage à l’anesthésie gazeuse ! L’Anesthésie 3) Maintien de l’AG: Voie fixe: voie injectable (cathéter IV) Exemple : * médétomidine (IV ou IM) * propofol: IV! - action et élimination très rapides, - peu d’effets secondaires, - prix++, - idéal pr induction, contraignant en maintien ! L’Anesthésie Caractéristiques de l’anesthésie fixe: - Dose par rapport au poids de l’animal - Over dose —> stade IV - Durée limitée de l’anesthésie - Surveillance de l’animal pour évaluer la profondeur de l’anesthésie à tout moment - Si animal très nerveux, résistance possible… (importance du calme en phase d’induction) plus l'anesthésie est longue plus il y a des risque les animaux en bonne santé qu'on endors il y a entre 1sur 1000 et 1 sur 2000 qui vont mourir si pas anestesie cardiaque on peux quand meme avoir, temperarue, rc,trc, ! L’Anesthésie Anesthésie fixe, quand? - Interventions courtes ou de convenance, patient en « bonne » santé ! L’Anesthésie 3) Maintien de l’AG: Voie gazeuse: Matériel: - appareil d’anesthésie au gaz et circuit(s) - sondes trachéales de ttes tailles (ou masques) - lien (maintien de la sonde) - seringue sèche (gonflement du ballonnet) - monitoring - isoflurane et oxygène (bouteille ou concentrateur) ! L’Anesthésie ! Prémédication : Injectable (ou Per os) ! Induction : Injectable (ou gaz = masque) ! Maintien : gaz = sonde ou masque (ou injectable) ! L’Anesthésie ! L'anesthésie volatile consiste en l'administration par voie respiratoire d'un mélange gazeux contenant des vapeurs d'agents anesthésiques. ! Elle utilise des machines et circuits spécifiques, et requiert une surveillance adaptée. ! Le mélange inspiré comporte un ou plusieurs gaz vecteurs et un agent anesthésique. ! L’Anesthésie ! En médecine vétérinaire, le gaz vecteur est le plus souvent de l'oxygène pur, stocké sous forme comprimée. ! Un débit précis est délivré grâce à un débitmètre. ! Ce gaz traverse ensuite un évaporateur qui permet d'y ajouter un pourcentage précis de vapeur d'anesthésique : l’isoflurane. ! Le mélange de gaz frais est ensuite apporté à une sonde endotrachéale introduite préalablement dans l'animal, grâce à un circuit anesthésique. ! L’Anesthésie ! On distingue principalement deux types de circuits : ! « ouverts ou non réinhalatoires » : peu de résistances à l'écoulement de l'air et donc adaptés aux animaux de petite taille. Ils nécessitent de forts débits de gaz frais qui les rendent coûteux à l'usage. ! « fermés ou réinhalatoires» : permettent une réutilisation des gaz expirés et leur utilisation est beaucoup plus économique. La présence de valves y rend l'écoulement de l'air plus difficile, ce qui en limite l'usage à des animaux plus grands (plus de 10 kg). ! L’Anesthésie ! les circuits non-réinhalatoires sont plus « légers », plus sûrs (qualité du mélange inspiré par l’animal), mais plus coûteux (débit de gaz) et polluent l’air ambiant de la salle de chir (filtre ou sortie extérieure nécessaire, attention aux femmes enceintes) ! Les circuits ré-inhalatoires nécessitent un « nettoyage » de l’air expiré par l’animal ! L’Anesthésie ! Applications: chir plus longues, patient plus « fragile », Nacs et oiseaux sensibles à l’hypohermie et poids légers ! Chaux sodée : capture du Co2 expiré par l’animal (circuit fermé), ‘grands’ animaux https://www.youtube.com/watch?v=IkDpfOcKrlQ https://www.youtube.com/watch?v=84EppHgpkBo https://www.youtube.com/watch?v=GMbwHvJ_nsU Aider pendant la chirurgie ? (Suite et fin du cours « La chirurgie, avant, pendant et après ») Aider pendant la chirurgie ? - Lavage des mains et habillage https://www.youtube.com/watch?v=MpwMnjQR41Y - Installation des champs opératoires et des instruments https://www.youtube.com/watch?v=gUc5h_ZNoOc Aider pendant la chirurgie ? Même si on veut bien faire, ne pas gêner ou encombrer Anticiper - pour cela il faut connaitre : les étapes de l’intervention les instruments, leurs rôles respectifs et les moments où ils sont nécessaires les gestes du chirurgien Aider pendant la chirurgie ? Dégager visuellement la zone d’intérêt Tenir les tissus, manipuler les écarteurs ou les daviers Délicatesse, endurance, précision, efficacité, concentration… Eponger / aspirer Couper les fils de suture Chorégraphie chirurgicale… https://www.youtube.com/watch?v=cRGQ-QVuHVU Nombre de compresses ?! Hiérarchie en salle de chirurgie Aider pendant la chirurgie ? Nombre de compresses ?! (Textilome) Aider pendant la chirurgie ? Hiérarchie en salle de chirurgie Aider pendant la chirurgie ? Hiérarchie en salle de chirurgie Aider pendant la chirurgie ? Hiérarchie en salle de chirurgie  Aider pendant la chirurgie ? Le personnel non stérile Ne rien toucher de stérile - ne pas se pencher au dessus des champs - ne pas passer les mains au dessus des champs stériles - ne pas toucher les instruments ou les champs - garder la distance - ouvrir stérilement le matériel : fils, champs, gants… ne toucher que les enveloppes extérieures et les manipuler loin du corps - porter masque et charlotte et tenue propre en salle de chirurgie - avoir les mains propres avant de venir en aide - surveiller le personnel stérile (chirurgien compris) et signaler si erreur d’asepsie Aider pendant la chirurgie ? Le personnel stérile Ne rien toucher de non stérile - ne toucher que ce qui est stérile - anticiper ses mouvements - pas de mouvements brusques - pas de déplacements inutiles - signaler si erreur d’asepsie - garder la distance avec le personnel non stérile - ne pas se toucher le visage, le masque, les cheveux et les autres zones non stériles Aider pendant la chirurgie ? Ouvrir des gants stériles https://www.youtube.com/watch? v=dXso0ShKmOc Ouvrir et présenter du matériel stérile https://www.youtube.com/watch?v=6H3iCr2Nkmc III– L’ASV en post-opératoire https://www.youtube.com/watch?v=mUHE6NCbq0c Phase de réveil Période critique Arrêt de l’anesthésie Arrêt de l’oxygénothérapie Pansement? Réverser la médétomidine (injection d’atipamézole) Phase de réveil Période critique Dégonfler le ballonet de la sonde endotrachéale avant de bouger l'animal Transport vers la cage de réveil préparée à l’avance : alaise, couverture, lampe IR, tapis chauffant… Extubation après évaluation des réflexes (palpébral, déglutition, …) Tête et cou en extension, enlever le lien, tirer sur la sonde délicatement Phase de réveil Administrer certains médicaments (analgésie?) Surveillance de l’animal : température, respiration, évolution du réveil… Réveils agités (kétamine) (prudence, blessures /morsures) Retirer le cathéter? Retour de l’animal Via l’ASV ou via le vétérinaire? Animal propre et suffisamment confortable? Traces de sang? Cathéter? Donner les recommandations aux propriétaires AVANT DE RENDRE L’ANIMAL Phase de récupération Repos? Reprise de l’alimentation? Collerette mettre la collette au reveil ou avant le reveille si animal agressif Soins locaux? rare sauf si plaie pas complètement cicatriser Sutures? chien chat petit 8 ou 9 jours, grand chien 12 14 jours sauf chir spécifique 2 semaine Rdv de contrôle? quand on rend l'animal on mets le rdv de contrôle pour les points, radio,...