Isoinmunización PDF

 ➱ Incompatibilidad eritrocitaria:  Presencia de antígenos en los glóbulos rojos fetales que no están presentes en los glóbulos rojos maternos; lo que genera susceptibilidad a desencadenar una respuesta inmune en el sistema hematológico materno. ➱ Incompatibilidad Rh:  Situación donde la ges...

 ➱ Incompatibilidad eritrocitaria:  Presencia de antígenos en los glóbulos rojos fetales que no están presentes en los glóbulos rojos maternos; lo que genera susceptibilidad a desencadenar una respuesta inmune en el sistema hematológico materno. ➱ Incompatibilidad Rh:  Situación donde la gestante es Rh negativo y el producto de su gestación es Rh positivo.  Nota: siempre que se tenga una madre con Rh negativo se pone como diagnóstico incompatibilidad Rh. ➱ Isoinmunización o aloinmunización:  Es la producción de anticuerpos maternos generados como respuesta frente a los antígenos presentes en los eritrocitos fetales.  Estos anticuerpos pueden atravesar la placenta y causar lisis de los glóbulos rojos fetales, y en consecuencia anemia.  Típicamente, un feto hereda al menos un antígeno de glóbulos rojos del padre que le falta a la madre. Por tanto, la madre consigue sensibilizarse si suficientes eritrocitos fetales llegan a su circulación para provocar una respuesta inmune.  La isoinmunización es una de las causas más frecuentes de anemia fetal, pues conduce a la sobreproducción de glóbulos rojos inmaduros fetales y neonatales (eritroblastosis fetal) una afección que ahora se conoce como enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido.  Es importante su prevención, identificación y manejo, ya que la anemia fetal progresiva conduce a la falla del corazón, hidropesía fetal, y, en última instancia, la muerte. Con estos conceptos entendemos entonces que, la incompatibilidad Rh representa el riesgo de generar anticuerpos maternos y la isoinmunización es cuando estos anticuerpos ya están presentes.   Es todo suceso que puede favorecer el paso de eritrocitos del producto de la gestación (feto, mola, aborto, ectópico) a la circulación materna, es decir, que causan hemorragia fetomaterna.  Entre los principales encontramos: o Pérdida de embarazo:  Pérdida gestacional por encima del día 42 posterior a la concepción.  Embarazo ectópico.  Aborto espontáneo.  Aborto electivo.  Muerte fetal intrauterina (cualquier trimestre). o Procedimientos invasivos: Angie Paola Tangarife   Muestra de vellosidades coriónicas (biopsia corial).  Amniocentesis.  Muestreo de sangre fetal (cordocentesis).  Evacuación del embarazo molar.  Fetoscopia.  Cerclaje cervical  procedimiento quirúrgico usado para el tratamiento de la incompetencia cervical, la cual es una condición donde el cuello uterino está ligeramente abierto y existe el riesgo de aborto o parto pretérmino. Consiste en aplicar una sutura en el cuello uterino para cerrar el orificio cervical interno. o Otros:  Parto.  Cesárea.  Trauma abdominal materno.  Desprendimiento placentario.  Sangrado vaginal inexplicable durante el embarazo (hemorragia ante parto).  Extracción placentaria manual.  Versión cefálica externa  todas aquellas maniobras que realiza el obstetra a través del abdomen encaminadas a modificar la presentación y situación del feto, como la maniobra de Kristeller (que ya no se usa).   La incidencia es del 1% - 1,5% en países desarrollados, sin embargo, en Latinoamérica hay países que alcanzan porcentajes de hasta el 10%.  En ausencia de intervención prenatal: Teniendo en cuenta esto, el 50% de o 14% de los casos terminan en muerte fetal intrauterina. los bebés isoinmunizados sin o 30% de los casos terminan en enfermedad grave. ningún tratamiento en la gestación, o 30% de los casos terminan en enfermedad moderada. pueden tener secuelas a nivel o 25% de los casos desarrollarán hidropesía fetal. neurológico o fallecen. o 40% de los casos son asintomáticos.   Los glóbulos rojos tienen en su superficie unas glicoproteínas denominadas antígenos, que tienen la capacidad de generar respuesta inmune (en la gestación a partir de la semana 4).  Hay diferentes tipos: o Antígenos A y B (del grupo sanguíneo). o Antígenos Rhesus (C, c, D, E y e)  la presencia o ausencia del antígeno D determina el Rh (+ / -). o Antígenos menores, irregulares o no clásicos  Kell (más frecuentes), Duffy, Kidd, Lewis, entre otros.  Eritrocito fetal con antígenos en su superficie que corresponden al Rh (D) positivo al entrar en contacto con una mujer Rh (D) negativo = formación de anticuerpos contra este antígeno (anti-D).  El antígeno D es la causa más frecuente de isoinmunización, debido a que posee una inmunogenicidad hasta 50 veces mayor que los otros antígenos.  La mayoría de los casos de sensibilización a antígenos menores son el resultado de transfusiones de sangre incompatibles previas. Si bien son infrecuentes, cuando se presentan pueden ser más graves que la Angie Paola Tangarife  isoinmunización por antígeno D, por ejemplo, los anticuerpos Kell se unen a los precursores de los eritrocitos en la médula ósea del feto, lo que perjudica la respuesta hematopoyética normal a la anemia. ➱ Proceso de isoinmunización: 1. Transfusión fetomaterna (evento sensibilizante) los glóbulos rojos portadores del antígeno (fetales) viajan a través del torrente sanguíneo materno. 2. Producción de anticuerpos maternos contra los eritrocitos fetales  3% en primer trimestre y 46% en tercer trimestre (porque hay más transfusión fetomaterna). 3. Acción de los linfocitos B  la destrucción de los glóbulos rojos fetales está mediada por linfocitos B que inicialmente generan anticuerpos IgM y posteriormente IgG. 4. Destrucción eritrocitaria  los anticuerpos IgG se unen al antígeno de superficie de los eritrocitos fetales. Más comúnmente por quimiotaxis (macrófagos). 5. Aparición de anemia fetal  cuando se presenta lleva a eritropoyesis extramedular que puede provocar hipertensión portal, ascitis, falla cardiaca y extravasación de líquido (hidropesía fetal). ➱ Riesgo en embarazos posteriores:  Es importante tener en cuenta que existen más posibilidades de desarrollar isoinmunización en un segundo embarazo, ya que en el primero ocurre el evento sensibilizante (hemorragia fetomaterna) y en el periodo de tiempo entre ambos se da el proceso de creación de anticuerpos, por lo que en un segundo embarazo ya están los anticuerpos establecidos. Sin embargo, no quiere que decir que no pueda ocurrir en pacientes primigestantes, ya que estas por ejemplo pudieron haber tenido un aborto inadvertido que causa hemorragia fetomaterna y por ende sensibilización.   Hemorragia fetomaterna antes o durante el parto  es la causa más frecuente. ➥ Hasta el 90% de los casos de isoinmunización ocurren por hemorragia fetomaterna en el momento del parto. ➥ Se producirá isoinmunización en el 16-17% de las gestantes Rh negativo con recién nacido Rh positivo en ausencia de administración de inmunoglobulina anti-D.  Intercambio de agujas o productos contaminados con sangre.  Transfusión de sangre y hemoderivados.  Trasplante de órganos. Angie Paola Tangarife  ➱ Efectividad:  La prevención de la isoinmunización es con inmunoglobulina anti-D.  Solución compuesta por anticuerpos IgG contra el antígeno D (inmunoglobulina anti-D humana).  Cada jeringa prellenada contiene inmunoglobulina humana anti-D 300 mcg (1.500 U).  Efectiva hasta en el 90% de los casos. Disminuye del 15% al 1.5%  Reduce el riesgo de isoinmunización a < 0.2% ➥ Reducción de la sensibilización al 2% en el postparto y al 0,2% si además hubo aplicación en semana 28.  La administración de inmunoglobulina anti-D dentro de las 72 horas postparto reduce la tasa de isoinmunización en un 90%. Siempre que haya dudas sobre si administrar inmunoglobulina anti-D, ésta debe administrarse. Si no es necesaria, no causará daño, pero no proporcionarla cuando sea necesario puede tener consecuencias graves. ➱ ¿Cuándo ponerla? La vida media de la inmunoglobulina anti-D varía de 16 a 24 días, por lo que se administra tanto en el tercer trimestre como después del parto.  Semana 28 de gestación  en toda gestante Rh negativo con prueba de Coombs indirecto negativo. ➥ Nota: se puede administrar máximo hasta la semana 32. ➥ El Coombs debe estar negativo, ya que de estar positivo indica isoinmunización, y por ende la inmunoglobulina anti-D ya no sería necesaria, pues recordemos que esta es para prevenir, no para tratar.  Primeras 72 horas post evento sensibilizante  después del parto se debe poner a todas las pacientes Rh negativo con recién nacido Rh positivo; en cuanto a los demás eventos sensibilizantes, siempre se debe poner pues se desconoce la hemoclasificación fetal. ➥ Lo ideal es siempre ponerla en las primeras 72 horas post evento sensibilizante, pues es allí donde tiene mayor eficacia. Sin embargo, hay una protección, aunque menor, hasta los 28 días posteriores. ➥ Con respecto a la amenaza de aborto con poco sangrado y edad gestacional < 12 semanas no se hace. Podría considerarse solo si el sangrado vaginal es abundante, repetido, asociado a dolor abdominal. ➥ Con respecto al aborto médico (IVE) como evento sensibilizante debe administrarse en las primeras 72 horas desde que la paciente empiece a sangrar, no desde la administración del misoprostol. ➥ En caso de esterilización tubárica se recomienda administrarla, ya que hay casos donde los embarazos pueden ocurrir aun después de este procedimiento. ➥ En caso de parto pretérmino no es necesario administrarla nuevamente siempre y cuando no hayan pasado más de 3 semanas desde su aplicación, excepto si hay exceso de hemorragia fetomaterna (por ejemplo, placenta previa sangrante), porque en este caso si debemos administrar una dosis adicional. Angie Paola Tangarife ➱ Dosis:  La dosis intramuscular estándar es de 300 mcg.  Lo ideal es calcular la dosis de inmunoglobulina anti-D a partir del volumen estimado de hemorragia fetomaterna. El test de Kleihauer Betke / citometría de flujo, cuantifica la hemorragia fetomaterna determinando el porcentaje de células fetales en la sangre materna, y a partir de esto, se administran 20 mcg de inmunoglobulina anti-D por cada 1 ml de hemorragia fetomaterna. Sin embargo, no está disponible en nuestro medio.  300 mcg de inmunoglobulina anti-D son efectivos para 30 ml de sangre total del feto (hemorragia fetomaterna de 30 ml). ➥ La mayoría de hemorragias fetomaternas no exceden los 30 ml, se estima que en solo 2 a 3 por 1.000 embarazos el volumen excede los 30 ml de sangre total.  En casos de exceso de hemorragia fetomaterna, es decir, que exceden los 30 ml, pueden ser necesarias dosis superiores a 300 mcg (media ampolla más), algunos casos son: o Abruptio de placenta (desprendimiento abrupto de la placenta). o Placenta previa (la placenta crece en la parte más baja del útero cubriendo parcial o totalmente la abertura hacia el cuello uterino). o Manipulación intrauterina. o Muerte fetal intrauterina.  En caso de eventos sensibilizantes como aborto, ectópicos y procedimientos invasivos la dosis suele ser menor (50 – 120 mcg)  Se usa la dosis de 120 mcg cuando el aborto es instrumentado.  Para determinar si la dosis administrada fue adecuada, se puede realizar la prueba de Coombs indirecto. Un resultado positivo indica que hay un exceso de inmunoglobulina anti-D en el suero materno, lo que demuestra que la dosis fue suficiente (Williams).   Hemoclasificación materna en el primer control prenatal.  Prueba de Coombs indirecto en gestantes Rh negativas. ➥ Debe hacerse mensualmente hasta la semana 28 y a partir de esta, cada 2 semanas. ➥ Algunas guías recomiendan hacerla en las semanas 10, 24 y 34-36. ➥ En realidad, no importa mucho el esquema, lo importante es hacerlo con periodicidad. ➥ No hacer la prueba dentro del mes siguiente a la aplicación de la inmunoglobulina anti-D, ya que pueden encontrarse falsos positivos (que generalmente arrojan títulos bajos). ➥ Siempre que haya un Coombs indirecto positivo después de la semana 28 debemos identificar si ya fue aplicada la inmunoglobulina anti-D y cuánto tiempo ha pasado desde esto, para así reconocer los falsos positivos. ➥ Otras causas de falsos positivos son el exceso de refrigeración de la prueba y medicamentos como la metildopa, levodopa y el ácido mefenámico.  Nota: debido a que la tasa de falsa paternidad es muy alta (3%) no damos importancia si el padre también es Rh negativo. ➱ Coombs indirecto positivo:  Diagnóstico de isoinmunización. Angie Paola Tangarife  Una vez se diagnostica, debemos determinar el riesgo fetal a partir de los niveles de titulación crítica que es son 1:16 ✔ Títulos < 1:16 = bajo riesgo de enfermedad hemolítica grave - Se repite Coombs en semana 10, 17, 24, 29 y 34. - Se realiza Doppler mensual. ✔ Títulos > 1:16 o antecedentes de riesgo = alto riesgo de enfermedad hemolítica grave - Se realiza Doppler semanal (sin Coombs). - Antecedentes de riesgo: isoinmunización anti-Kell o anti-RhC independientemente de los títulos, anemia fetal grave (con transfusión intrauterina), hidropesía fetal, muerte fetal por isoinmunización. ➱ Velocimetría Doppler arterial cerebral media:  La medición de la velocidad sistólica pico de la arteria cerebral media fetal, es la prueba recomendada para la detección de anemia fetal.  El feto anémico deriva la sangre preferentemente hacia el cerebro para mantener una oxigenación adecuada. Y en este, la velocidad aumenta debido al incremento del gasto cardiaco y la disminución de la viscosidad sanguínea.  Tiene una sensibilidad del 100%, con una tasa de falsos positivos del 12%.  El resultado se expresa en cm/segundo y se traduce en múltiplos de la mediana (MoM).  Algunas condiciones para la medición que debe seguir el personal experimentado son: o Feto en reposo y madre en apnea. o Corte axial de cráneo a nivel del esfenoides. o Visualización del polígono de Willis mediante Doppler color. o ACM en toda su longitud, debe ocupar el 50% de la pantalla. o Cursor cerca del origen de la ACM. o Ángulo de insonación lo más cercano a cero. o Ondas similares de 5 a 10. o Evitar comprimir el cráneo. o Deben hacerse 3 mediciones y sacar el promedio, luego confirmar la medida.  Un valor > 1.5 tiene una sensibilidad del 86% y especificidad del 71% para predecir anemia fetal grave.  Si la velocidad está entre 1.0 y 1.5 MoM aproximándose más 1.5 MoM, debe hacerse vigilancia con Doppler semanal.  Si la velocidad excede de 1.5 MoM y la edad gestacional es menor de 34 o 35 semanas, se debe considerar muestreo de sangre fetal (cordocentesis) y, si es necesario, una transfusión fetal.  Es importante tener en cuenta que, la tasa de falsos positivos aumenta significativamente más allá de las 34 semanas, debido al aumento normal del gasto cardiaco que se desarrolla a esta edad gestacional.   Si hay evidencia de anemia fetal, debido a la velocidad sistólica pico de la ACM elevada o al desarrollo de hidropesía fetal, el manejo está fuertemente influenciado por la edad gestacional.  El muestreo fetal de sangre y la transfusión intrauterina por lo general se realizan entre la semana 18 y la semana 34 - 35.  La transfusión intravascular en la vena umbilical bajo guía ecográfica es el método preferido para la transfusión fetal. Angie Paola Tangarife  La transfusión en la cavidad peritoneal fetal logra ser necesaria con una enfermedad hemolítica grave de comienzo temprano en el segundo trimestre, un momento en el que la vena umbilical es demasiado estrecha para permitir fácilmente la entrada de la aguja.  En casos de hidropesía fetal, aunque la absorción peritoneal se ve afectada, algunos prefieren transfundir tanto a la cavidad peritoneal fetal como a la vena umbilical.  La transfusión se hace si la cordocentesis arroja un hematocrito < 30% o hemoglobina por debajo de 2 desviaciones estándar. ➥ Una vez que se desarrolla hidropesía, el hematocrito habitualmente es de 15% o menos.  Si la anemia fetal requiere transfusión y la edad gestacional es de 35 semanas o más, puede desembarazarse a la paciente y transfundir al feto; sin embargo, si son embarazos más tempranos, debe hacerse la transfusión intrauterina con el fin de llevar el feto un poco más a término. ➱ Transfusión intrauterina:  Los glóbulos rojos transfundidos son tipo O negativo, citomegalovirus negativo, empaquetados con un hematocrito de alrededor de 80% para evitar sobrecarga de volumen, irradiados para impedir la reacción de injerto contra huésped fetal y pobres en leucocitos.  Preparación para la cordocentesis:  Esteroides 48 horas antes dado que puede hacer una bradicardia que no recupere.  Se debe dar profilaxis antibiótica.  Se realiza en el quirófano.  Las complicaciones incluyen la muerte fetal en aproximadamente el 2%, la necesidad de parto por cesárea de emergencia en 1% y la infección y rotura prematura de membranas en 0,3%. No obstante, teniendo en cuenta que la transfusión fetal logra salvar fetos severamente comprometidos, estos riesgos no deben disuadir el tratamiento. ➱ Embarazo temprano con isoinmunización:  Embarazo menor a 20 semanas  Se prefiere la transfusión intraperitoneal, el uso de inmunoglobulina intravenosa, intercambio de plasma.  Es de mal pronóstico  la tasa de mortinatos supera el 15% si se requiere transfusión antes de la semana 20. ➱ Futuros embarazos:  Después de la primera inmunización, el riesgo de anemia severa e hidropesía fetal es más alto y suelen presentarse de forma más temprana, razón por la cual debe iniciarse un seguimiento temprano con Doppler desde la semana 18.  Debe informarse a la gestante la importancia de evitar la concepción de feto Rh positivo (que dependerá de la hemoclasificación de la pareja), y dar a conocer las diversas opciones para futuros embarazos (fecundación in vitro, semen donante Rh negativo, vientre subrogado, entre otros).  ➱ Inmunoglobulina intravenosa (en estudio):  Se trata de una gammaglobulina que bloquea el transporte de anticuerpos a través de la placenta.  Altera la historia natural de la isoinmunización, retardando la aparición de anemia. Angie Paola Tangarife  Se ha intentado su uso en gestaciones tempranas, sin embargo, no ha sido muy efectiva. ➱ Inmunomoduladores:  Como la azatioprina, prometazina, prednisolona.  Se están estudiando actualmente.   Independientemente del riesgo fetal (definido por la titulación del Coombs indirecto), siempre debo hacer el Doppler.  Si el Doppler sale alterado, debemos hacer cordocentesis, y se toman decisiones dependiendo del hematocrito y la edad gestacional:  Hematocrito < 30% + edad gestacional > 34 semanas = inducir parto y transfundir al recién nacido.  Hematocrito < 30% + edad gestacional < 34 semanas = transfusión intrauterina.  Si el Doppler sale normal, se debe seguir haciendo seguimiento. La periodicidad de éste dependerá del riesgo.  Si el Coombs indirecto sale negativo, hacemos seguimiento mensual con esta prueba y profilaxis con inmunoglobulina anti-D en semana 28.  Debemos tener en cuenta que, en otros eventos como el embarazo ectópico, aborto, embarazo molar, etc. no se hace Coombs indirecto, solo se administra la inmunoglobulina anti-D. Casos clínicos en clase: Paciente de 30 semanas, títulos 1:4  preguntar por antecedente de inmunoglobulina porque se puede tratar de falso positivo. Como tiene un título bajo puede tratarse de falso positivo, se repite el Coombs y se mantiene así, ya diagnostico isoinmunización y NO pongo inmunoglobulina. Siempre que tengamos un coombs positivo así sea bajito le pedimos doppler. Paciente ectópico roto, A-  inmunoglobulina Paciente con aborto en semana 12, medicalizado  inmunoglobulina Paciente con trauma abdominal sangrante en semana 26  se pone Paciente con parto, coombs positivo 1:86, bebe anémico  ya no se le pone Angie Paola Tangarife Angie Paola Tangarife