Incompatibilidad Eritrocitaria y Rh

Incompatibilidad Eritrocitaria

• Presencia de antígenos en los glóbulos rojos fetales que no están presentes en los glóbulos rojos maternos.
• Esto genera una respuesta inmune en el sistema hematológico materno.

Incompatibilidad Rh

• La gestante es Rh negativa y el feto es Rh positivo.
• Siempre que una madre es Rh negativa se considera como un diagnóstico de incompatibilidad Rh.

Isoinmunización o Aloinmunización

• Se produce por la creación de anticuerpos maternos en respuesta a los antígenos de los eritrocitos fetales.
• Estos anticuerpos pueden atravesar la placenta y causar la destrucción de los glóbulos rojos fetales, provocando anemia.
• La isoinmunización es una causa común de anemia fetal, y puede conducir a la eritroblastosis fetal, un trastorno que ahora se llama enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido.
• La isoinmunización puede conducir a la muerte fetal por insuficiencia cardíaca, hidropesía fetal y anemia fetal progresiva.

Causas de Hemorragia Fetomaterna

• Cualquier evento que permite el paso de eritrocitos del feto a la circulación materna.
• Pérdida de embarazo:
  • Pérdida gestacional después del día 42.
  • Embarazo ectópico.
  • Aborto espontáneo.
  • Aborto electivo.
  • Muerte fetal intrauterina.
• Procedimientos invasivos:
  • Muestra de vellosidades coriónicas.
  • Amniocentesis.
  • Muestreo de sangre fetal (cordocentesis).
  • Evacuación de embarazo molar.
  • Fetoscopia.
  • Cerclaje cervical.
• Otros:
  • Parto.
  • Cesárea.
  • Trauma abdominal materno.
  • Desprendimiento placentario.
  • Sangrado vaginal inexplicable durante el embarazo.
  • Extracción placentaria manual.
  • Versión cefálica externa

Incompatibilidad Rh: Incidencia y consecuencias

• La incidencia es del 1%-1.5% en países desarrollados, pero puede llegar hasta el 10% en Latinoamérica.
• En ausencia de intervención prenatal:
  • 14% de muerte fetal intrauterina.
  • 30% de enfermedad grave.
  • 30% de enfermedad moderada.
  • 25% de hidropesía fetal.
  • 40% son asintomáticos.

Antígenos en los glóbulos rojos

• Los glóbulos rojos tienen antígenos en su superficie que pueden generar una respuesta inmune, comenzando desde la semana 4 de gestación.
• Entre ellos encontramos:
  • Antígenos A y B del grupo sanguíneo.
  • Antígenos Rhesus (C, c, D, E y e), la presencia o ausencia del antígeno D determina el Rh (+/-).
  • Antígenos menores o irregulares (Kell, Duffy, Kidd, Lewis)
• La entrada de un eritrocito fetal con el antígeno D positivo a una mujer Rh negativa desencadena la formación de anticuerpos anti-D.
• El antígeno D es el más común en la isoinmunización con una inmunogenicidad 50 veces mayor que otros antígenos.
• La mayoría de las sensibilizaciones por antígenos menores se dan por transfusiones incompatibles.

Inmunoglobulina Anti-D

• Se administra en mujeres Rh negativas, para prevenir la isoinmunización.
• No se administra en caso de parto pretérmino si no han pasado más de 3 semanas desde la última aplicación, excepto en hemorragia fetomaterna, en cuyo caso se administra una dosis adicional.
• Dosis:
  • La dosis estándar es de 300 mcg.
  • Se utiliza 20 mcg de inmunoglobulina anti-D por cada 1 ml de hemorragia fetomaterna.
  • 300 mcg cubre aproximadamente 30 ml de sangre fetal.
  • En casos de hemorragia fetomaterna superior a 30 ml (abruptio placenta, placenta previa, manipulación intrauterina, muerte fetal intrauterina), se necesitan más de 300 mcg.
  • En eventos como aborto o procedimientos invasivos, la dosis suele ser menor (50-120 mcg).
  • Se puede realizar la prueba de Coombs indirecto para evaluar la efectividad de la dosis.

Monitoreo Prenatal - Prueba de Coombs Indirecto

• Hemoclasificación materna: en el primer control prenatal.
• Prueba de Coombs indirecto: en gestantes Rh negativas.
  • Mensualmente hasta la semana 28 y cada 2 semanas posteriormente o en las semanas 10, 24 y 34-36.
  • No se realiza dentro del mes siguiente a la administración de inmunoglobulina anti-D, debido a posibles falsos positivos.
  • Si el Coombs indirecto es positivo después de la semana 28, se debe verificar la aplicación de la inmunoglobulina anti-D.
  • Se tiene que tener en cuenta que medicamentos como metildopa, levodopa y ácido mefenámico pueden ocasionar falsos positivos.
  • La tasa de falsa paternidad es alta (3%) por lo que la Rh del padre no se tiene en cuenta.

Coombs Indirecto Positivo

• Diagnóstico de isoinmunización.
• Se debe determinar el riesgo fetal según los niveles de titulación crítica (1:16):
  • Títulos < 1:16 = Bajo riesgo de enfermedad hemolítica grave.
    • Se repite Coombs en las semanas 10, 17, 24, 29 y 34.
    • Se realiza Doppler mensual.
  • Títulos > 1:16 = Alto riesgo de enfermedad hemolítica grave.
    • Se realiza Doppler semanal.
    • Antecedentes de riesgo: isoinmunización anti-Kell o anti-RhC, anemia fetal grave, hidropesía fetal, muerte fetal por isoinmunización.

Velocimetría Doppler Arterial Cerebral Media

• Se usa para detectar anemia fetal.
• La velocidad sistólica pico de la arteria cerebral media fetal aumenta en la anemia fetal.
• Sensibilidad del 100% y una tasa de falsos positivos del 12%.
• La medida se expresa en cm/segundo y se traduce en múltiplos de la mediana (MoM).
• La medición debe ser realizada por personal experimentado bajo ciertas condiciones:
  • Feto en reposo y la madre en apnea.
  • Corte axial de cráneo a nivel del esfenoides.
  • Visualización del polígono de Willis con Doppler color.
  • ACM en toda su longitud, debe ocupar el 50 % de la pantalla.
  • Cursor cerca del origen de la ACM.
  • Ángulo de insonación lo más cercano a cero.
  • Ondas similares de 5 a 10.
  • Evitar comprimir el cráneo.
  • Se realizan 3 mediciones y se saca el promedio.
• Un valor > 1.5 MoM tiene una sensibilidad del 86% y especificidad del 71% para predecir anemia fetal grave.
• Si la velocidad está entre 1.0 y 1.5 MoM, se debe realizar Doppler semanal.
• Si la velocidad excede 1.5 MoM y la edad gestacional es menor de 34 o 35 semanas, se debe valorar la realización de cordocentesis y transfusión fetal, si es necesario.
• La tasa de falsos positivos aumenta significativamente después de las 34 semanas.

Manejo Fetal Anémico

• El manejo de la anemia fetal se basa en la edad gestacional.
• Si hay evidencia de anemia fetal, se puede realizar muestreo de sangre fetal y transfusión intrauterina entre la semana 18 y la semana 34-35.
• Transfusión fetal:
  • Se realiza a través de la vena umbilical bajo guiado ecográfico.
  • Los glóbulos rojos transfundidos son tipo O negativo, citomegalovirus negativo, empaquetados con un hematocrito del 80%, irradiados y pobres en leucocitos.
  • La transfusión en la cavidad peritoneal fetal se realiza en casos de enfermedad hemolítica grave en el segundo trimestre.
  • Se indica si el hematocrito por cordocentesis es < 30% o la hemoglobina está por debajo de 2 desviaciones estándar.
  • Se pueden realizar transfusiones tanto en la cavidad peritoneal como en la vena umbilical en caso de hidropesía fetal.
  • En caso de anemia fetal que requiera transfusión con una edad gestacional de 35 semanas o más, se puede realizar el parto y la transfusión al feto.
  • Si el embarazo es más temprano, se realiza la transfusión fetal para lograr llevar el embarazo a término.

Consideraciones para Cordocentesis

• Se administran esteroides 48 horas antes para prevenir bradicardia.
• Se debe administrar profilaxis antibiótica.