Cirugía de Tórax (PDF)

1. Cirugía de tórax 03.10 y 17.10? 24-10-24 2:47 p. m. CX SISTEMA RESPIRATORIO Y TÓRAX Sistema respiratorio se compone de la nariz, laringe, tráquea, bronquios, pulmones. PATOLOGÍAS MAS COMUNES 1) PALADAR BLANDO ELONGADO Generalidades ▪ Es aquel que se extiende más de 1 a 3mm ca...

1. Cirugía de tórax 03.10 y 17.10? 24-10-24 2:47 p. m. CX SISTEMA RESPIRATORIO Y TÓRAX Sistema respiratorio se compone de la nariz, laringe, tráquea, bronquios, pulmones. PATOLOGÍAS MAS COMUNES 1) PALADAR BLANDO ELONGADO Generalidades ▪ Es aquel que se extiende más de 1 a 3mm caudal a la punta de la epiglotis. ▪ El paladar blando elongado es el problema respiratorio diagnosticado con mayor frecuencia en los perros braquicéfalos. ▪ Junto con narinas estenóticas, y la eversión de los sáculos laríngeos forma el síndrome de braquicéfalos. Síndrome braquiocefálico ○ ¿por qué esta compuesto? 1) Perros de cráneo corto 2) Narinas estenóticas: reamente no son una complicación a la hora de operar, consiste simplemente en agrandar las fosas nasales. Se realiza una incisión en forma triangular para posteriormente cerrar, son 5 mm de incisión el cual se amplia fácilmente, muy discreto. 3) Eversión de sáculos laríngeos 4) Paladar blando elongado: el mas común de todos. Paladar blando encaja sobre epiglotis Imagen ▪ ¿Qué ocurre en la intubación en un paciente sin paladar blando elongado?: al abrir la boca, se tracciona el Punta de epiglotis cuello para una mejor exposición, se arrastra el traqueo tubo por el paladar duro, siguiendo por el paladar blando y continuar, donde nos encontraremos a la epiglotis descansando sobre el paladar blando, en algún momento el traqueotubo bajará la epiglotis y ya estaremos dentro. ▪ ¿Qué ocurre en la intubación en un paciente con PBE?: epiglotis no descansa sobre el paladar blando sino que está bajo, así paladar blando obstruyen la vía aérea. § Normalmente epiglotis esta sobre el paladar blando, que para intubar es facil, ya que solo empujamos hacia el paladar duro, dorsal y se logra entrar hacia laringe, bajando epiglotis. ▪ ¿Cuánto sacar a la hora de una intervención quirúrgica de PBE? § Queremos que epiglotis descanse sobre paladar blando. § Para ello se utilizan medidas aproximadas, procurando dejar que cubrir unos 2 mm sobre la epiglotis. □ Aunque esta medición no aplica en todos los pacientes, ya que depende del tamaño del animal. § Siempre debe quedar algo de paladar sobre la epiglotis. Un animal con PBE tiene el 50% de la vía aérea obstruida, tanto que al resectar, aproximadamente la mitad del paladar blando elongado , se mejora bastante el flujo del aire y el estado del paciente. ¿Qué es? ▪ Corresponde a una anomalía congénita, en donde el paladar blando es empujado hacia abajo durante la inspiración, obstruyendo el aspecto dorsal de la entrada de la glotis. ¿Qué es lo que genera el problema? ▪ A veces queda encajado entre el proceso corniculado de los cartílagos aritenoides, aumentando el esfuerzo respiratorio y provoca mas turbulencias en el flujo del aire. ▪ Cuando es CRÓNICO= la mucosa laríngea se inflama y se edematiza, estrechando aun más las vías aéreas. ▪ La punta del paladar blando es empujada hacia la nasofaringe durante la espiración. Consecuencias ▪ Perros afectados pueden mostrar problemas para tragar porque la oclusión normal de las vías aéreas durante la deglución compromete la ventilación. Imagen: posicionamiento para cx de paladar blando elongado. Imagen 2: TECNICA QUIRÚRGICA ▪ Se tracciona el paladar blando ▪ Opción 1: "Utilizar puntos directores" § Son suturas largas que se posicionan a cada lado o extremos de la incisión, las cuales se traccionan hacia la persona que ejecuta la operación, lo que mejora la exposición del tejido y previene el pasar a llevar otras estructuras. ▪ Opción 2: "Usar solo un punto director"= anclarse en donde se quiere empezar la incisión, en ese punto, colocar el primer punto dejando largo el cabo traccionándolo o dejar una pinza colgando. ▪ Recomendación: siempre colocar una compresa en el fondo, ya que de por sí sangra bastante, esto evita coágulos que se vayan hacia abajo. Lo bueno es que a medida que se sutura se va deteniendo el sangrado. ▪ ¿Qué tejidos se suturan? § SOLO MUCOSA: lo importante es no tomar tanto tejido, ya que puede generar un engrosamiento de la cicatriz con la posibilidad de generar un daño en epiglotis o generar un edema muy grande que puede obstruir vía aérea. Hay pacientes que mueren durante o después de la cirugía porque quedan con problemas respiratorios igual. ▪ ¿Cómo se aborda?: Se corta un 1/3 o 1/4 y se sutura (porque sangra harto), se corta y así sucesivamente, altiro. Corta luego de suturar, esto quiere decir que a medida que se va avanzando con los puntos de sutura, se va cortando. ▪ Material de sutura § Absorbible, de menor calibre posible □ SIEMPRE CAVIDAD ORAL SE CONSIDERA COMO CONTAMINADO. § Multifilamento poliglicólico 3/0 o 4/0, y de menor calibre posible, y obvio dependiendo del tiempo, tiene que soportar el tejido por el tiempo que estará. □ No genera tantos problemas. □ Es el que el profe siempre ha usado. § Monofilamento 3/0 o 4/0 es bueno porque contamina menos. □ Sin embargo tiene la desventaja de que las puntas de los puntos de sutura generan molestia en el animal= se desesperan. ▪ Traqueotubo no molesta en la operación. § SIEMPRE en una cirugía donde hay posible salida de líquido, sangre, coágulos, el traqueotubo se retira con el cuff un poco inflado, no desinflarlo del todo, porque se arrastra algún exceso que pudo haber ido a la tráquea. 2) TRAQUEOTOMÍA ▪ ¿Qué es?: la apertura permanente o temporal en la tráquea para facilitar le flujo de aire, generalmente es un procedimiento simple. ▪ Indicaciones 1. Animales con afecciones de las vías aéreas superiores, como consecuencia de un cuerpo extraño laríngeo o traqueal. 2. Parálisis laríngeas, lesiones laríngeas por aplastamiento. § Lesiones laríngeas = por mordidas de perro 3. Colapso traqueal edema de glotis 4. Desgarro o avulsiones de la tráquea proximal. ▪ Finalidad ▪ Mantener permeabilidad de las vías aéreas. ▪ ¿Qué se debe hacer si un perro con ruptura de tráquea por aplastamiento? ▪ Lo primero es reparar tráquea. ○ Si es mordedura dejar piel abierta, es mejor reparar tráquea primero, ya que podría generar una salida de aire de la tráquea sin salida hacia el exterior. § La otra opción es dejar un drenaje. ○ Buena depilación de la zona. ▪ Imagen: TÉCNICA QUIRÚRGICA. ○ POSICIONAMIENTO: decúbito dorsal con cuello extendido (colocar una toalla en cuello atrás mejora extensión) ○ UBICACIÓN: entre 4-5 anillo traqueal o del 3-5. ○ ¿CÓMO?: realizar una incisión longitudinal, dilución roma, llegando de inmediato a tráquea. Veremos mm esternohioideo (muy fino) pasando mas abajo ____, despejándolo y llegar a la tráquea, abordando solo con bisturí. ○ ¿Qué es importante? § Incisión longitudinal § El cuff se usa porque hay animales que no tienen anillos traqueales completos. § Separar anillos traqueales para poner un traqueotubo: si no podemos colocarlo en esa zona… □ Opción 2: hacer resección de cartílago craneal y caudal a la incisión, pero siempre entre anillos, ya que la idea es que posteriormente haya un cierre, siempre y cuando sea temporal. □ Opción 3: Si no se puede, podemos abrir de forma longitudinal tmb al medio de la tráquea en un anillo traqueal. ○ Traqueo tubo es especial para esta zona anatómica (el naranjo). Si no es posible utilizar un traqueotubo normal. ○ Traqueotubo debe ser fijado. ▪ Imagen 2 ○ No es tan simple fijar el traqueo tubo? ○ Mucosa respiratoria tiende a resecarse mucho más, se debe mantener al paciente con Cloruro de sodio cada 8hrs 1 ml/kg aprox, esto se evapora y sale posteriormente. Se aplica de a poco, no se aplica de una. ○ Se debe humectar. ○ ¿Hay complicaciones con anestesia inhalatoria en cirugías de s respiratorio? § NO. Para nada, solo se debe saber que se va abordar, mientras no sea pulmón. § El problema yace mas que nada en que paciente no reciba la cantidad de anestesia que requiere, esto genera un problema en casos de lobectomía en pulmón, ya que posterior a retirar el anestésico, el paciente puede que no pueda respirar por si mismo, por la cantidad de pulmón que se dejó. § Es raro. § Complicación sería la vía de administración: ¿puedo intubar al paciente? (debería serlo siempre). ▪ Pacientes con laceración de tráquea ○ En donde se debe volver a unir la tráquea, el problema de aquello es la cicatrización, el tejido de granulación que se forma. ○ El tratamiento es con corticoides. En una cirugía respiratoria si o si se debe intubar al paciente. 3) TORACOTOMÍA ▪ ¿Qué es?: Incisión quirúrgica de la pared torácica, puede realizarse mediante un corte entre las costillas (toracotomía intercostal o lateral) o mediante la división del esternón (esternotomía). ○ En tortugas= celiotomía. ▪ Recomendaciones: ○ Cuando se realiza una cx pulmonar, siempre debemos restablecer la presión negativa, cuando trabajamos en tórax abierto. ○ Lo ideal es tener la paciente con ventilación mecánica. ○ Incluso se puede colapsar un poco el pulmón, para poder trabajar bien sobre el, o colapsan por sí solo cuando se manipula. ○ Al restablecer la presión negativa (con succión), y luego con un 20 cm H20 (máximo), se vuelven a inflar. ○ No en todos los pacientes debemos dejar un tubo de tórax para restablecer presión negativa y evitar neumotórax. § Pacientes pequeños colocamos una aguja o una mariposa, restablecemos presión solo 1 vez (suficiente). § Pacientes grandes: dejamos un tubo de tórax, ya que se trabajan con volúmenes mayores. A veces no se genera el vacío de presión negativa, que posteriormente, con el movimiento vuelve a reaparecer el neumotórax. ○ Cada vez que abrimos un tórax debemos saber la cantidad de aire que sacamos para ingresar la misma cantidad. ○ Al día siguiente en estos pacientes, es importante que se tome una RADIOGRAFÍA, para ver si hay neumotórax y el grado del mismo (independiente si estamos seguros que restablecemos la presión negativa). Toracotomía intercostal ▪ Tabla: espacios recomendados para la toracotomía Corazón 4-5 EIC en ambos lados CAP(conducto ▪ ¿qué es?: Embriológicamente hay comunicación entre aorta y pulmonar. Es una arterioso persistencia del arco aórtico en el lado derecho. Se supone que se debe cerrar en las persistente) primeras semanas de vida, aunque muchas veces no ocurre. ▪ ¿Qué ocurre en la sístole?: en la contracción ventricular, ocurre un reflujo entre la ○ ¿por qué abordaríamos esófago? = solo en casos de cuerpo extraño, la mayor pulmonar y la aorta, porque se mantiene esa comunicación. complicación de cx de esófago es la contaminación. Problemas de estenosis poco le ▪ Consecuencias ha pasado al profe, neumonía tampoco, por ello debemos ser cautelosos en relación Paciente con hipertensión pulmonar. a la técnica quirúrgica ya que puede existir contaminación (Salida de contenido) Megaesófago congénito Cx de megaesófago se realiza en animal en crecimiento ▪ Técnica: existe una técnica la cual se ingresa por yugular o femoral, en donde es posible Casos de miastenia gravis en megaesófago, hay un problema neurológico que insertar un dispositivo, que lo bloquea, sin embargo esta tecnología no existe en Chile, por no permite el avance. ○ tanto la técnica es abordar el tórax. ▪ Abordaje: en el 4 o 5 EIC. ▪ Paciente con soplos y menor llenado. ▪ Diferencia con el CAAP: megaesófago congénito (aunque la otra también debería ser congénito). AADP (Arco ▪ Abordaje: 4 EIC izquierdo Aórtico Derecho ▪ ¿qué es?: Es una estructura embriológica que debería haber involucionado, generando un Persistente) ducto fibroso que genera compresión sobre esófago, existiendo problema de deglución mas que de avance de contenido. ▪ Consecuencias: Paciente con MEGAESÓFAGO (principal signo)= solucionable o reparable. ▪ Imagen: TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA TORACOTOMÍA INTERCOSTAL ○ Procedimiento § Ubicar espacio intercostal a ingresar § Incisión ubicada entre 2 costillas § Cortar musculatura transversalmente § Ubicar: músculos dorsal ancho, oblicuos, escaleno. □ Mm dorsal ancho= se trata de no tocar, se desplaza hacia dorsal, para disminuir el daño que se genera (mejora cicatrización), aunque si se puede cortar y recuperación es buena. Lo ideal es generar una buena debridación de tejidos desplazando hacia dorsal, lo que mejora la cicatrización. § Llegada a cavidad torácica □ Uso de separador finoccheto ▪ Imagen 2: CIERRE. ○ Requiere de suturas pre-colocadas (no se sutura continuo ni se va haciendo un punto a la vez): esto debido a que los últimos puntos que se realizan no se pueden ver con claridad. Solo a nivel de costillas y mm intercostales (las suturas). § Importante ponerlas así porque hay un punto en que no podemos pasar por la aguja pq tenemos costilla craneal y caudal. ○ Generalmente Suturas vienen de 70 cm, se extraen 3 de 23 cm por hilo de sutura. § Paciente grande: se utilizan 2 de 35 cm por hilo de sutura. ○ Una vez ya están precolocadas, se anudan desde el centro. ○ Consideraciones importantes § Poner una sonda de tórax antes de cierre= para hacer la presión negativa. § Al pasar suturas de costillas lo ideal es hacerlo craneal a costilla § A la costilla caudal, hacerlo mas atrás (hacerlo craneal a la costilla caudal), porque en la parte caudal de las costillas, es el lugar donde pasa la vascularización e inervación, con el fin de no generar traumas en vasos sanguíneos cercanos a costillas. ○ Cerrar desde el centro hacia los extremos. En el caso de pequeños animales, la pared torácica tiene mucha fuerza para distenderse, siempre es sometida a la presión de la respiración, no es como tal fuerza de musculatura, como ocurre en aves, las cuales poseen musculatura intercostal que mantienen (?), sin embargo si se sutura mm, habrá una presión, tal que si se le da esa carga a la musculatura (entendí que carga= suturar la mm) el paciente no la va a soportar. Por ello no se recomienda suturar la musculatura intercostal. Un paciente con mordida de perro en tórax, con desgarro en musculatura NUNCA se debe suturar la mm intercostal, porque se perderá el musculo finalmente. SIEMPRE se debe SUTURAR LAS COSTILLAS. ○ Cierre no requiere cerclaje, requiere un mayor calibre si animal es mas grande. ○ NUNCA se sutura el mm intercostal, siempre pasa por el espacio intercostal craneal (sano) y el que esta caudal (sano) para que tengan como soporte la costilla y no el mm. Errores frecuentes: ▪ Suturar mm intercostal porque terminan cediendo a la presión del tórax. Peri-cardiectomía: por neoplasia a nivel de ventrículo 4) ESTERNOTOMÍA ▪ ¿Que es?: realizar abordaje torácico a través del esternón ○ Son pocas las cirugías en las que se hace, ya que por lo general se tiene identificado el lugar que se quiere abordar, lo cual es mejor por uno de los 2 lados del tórax, es mas fácil. ○ Recuperación es mucho mejor por lateral. ▪ Tipos: ○ Craneal o caudal: su clasificación se debe a que, hay que dejar parte del esternón sano o intacto, para que sea capaz de soportar la tensión normal. ▪ Importante ○ EL CIERRE. ▪ Abordaje ○ Cierra oscilante en pacientes grandes ○ Cierra especial para esternotomía (con protección para no dañar estructuras que no vemos). ○ Tijeras para pacientes pequeños ○ Tijeras para pacientes grandes. ○ Incisión por lo general es fácil, ya que una vez pasada la piel, llegamos inmediatamente al esternón. ▪ ¿Cómo? ○ Dejar intactos dos o 3 esternebras, craneal o caudalmente (dependiendo de dónde esté la lesión). § ¿Para qué?: para reducir el dolor postoperatorio y evitar un retraso en la cicatrización, a causa del desplazamiento de esternebras. ○ Si se quiere exponer los pulmones o corazón, la esternotomía debe ampliarse desde el xifoides, cranealmente respecto a la segunda o tercera vértebra. En celiotomía, es mas compleja, se realiza a nivel de decúbito lateral la mayoría de las veces. Se realiza § Desde xifoides hacia arriba, dejando intactas las primeras esternebras. desde el borde costal hacia caudal, craneal al musculo cuadrado femoral, o a veces por línea inguinal en ○ Si queremos exponer mediastino craneal, la esternotomía debe ampliarse desde el manubrio, caudalmente casos de salpingectiomía (lado izquierdo). En caso de proventriculotomía= línea media. respecto de la sexta o séptima vertebra. ▪ CIERRE ○ Pacientes pequeños 15 kg) o con sutura fuerte (en gatos y perros de no lo entendí. § Es un patrón que avanza y se devuelve=> no dijo el nombre del patrón. ○ Punto simple continuo, para sellar y no se abra. Para evitar exposición y provocar adherencias. § Frente a traumas adherencias pueden en el futuro desprenderse por traumas, generando un neumotórax. ○ Ocupar pinzas no tan traumáticas § Pinzas dogdger? = atraumática § Las mismas manos del segundo cirujano. § Evita daño y necrosis. ○ Se debe colapsar el pulmón. 6) LOBECTOMÍA COMPLETA ▪ Se realiza mejor a través de toracotomía lateral ▪ Si contiene gran cantidad de material purulento, evitar drenaje de una cantidad excesiva de liquido a los bronquios proximales y la tráquea, al pinzar el bronquio próximo al hilio, antes de manipular el lóbulo. ▪ De igual manera se deben extraer los lóbulos girados sin eliminar la torsión del pedículo. Imágenes ○ Identificar bien la estructuras antes de realizarla. ○ Cada lóbulo tiene su propia irrigación. (A y V pulmonar) ○ Como suturamos el bronquio es lo mas importante § Doble patrón y siempre terminar con punto simple. (DIBUJO D) § Es parecido a suturar cartílago. Tubo (drenaje) torácico ▪ Colocación de un drenaje permanente y/o continuo en la cavidad pleural De aire Neumotórax Sangre hemotórax ○ Pus Piotórax Linfa quilotórax. Líquido hidrotórax. ▪ Indicaciones 1. Cuando debe repetirse la toracocentesis porque el problema no remite. 2. Causas que requieren mas tx para su estabilización. 3. Siempre en piotorax: es mas adherido, por ello hacer lavados con soluciones tibias para diluirlo, la respuesta no siempre es la misma, porque puede que salga liquido transparente. ▪ Lavado ○ En quilotórax: es mas irritante la linfa. ○ En piotorax: porque pus se debe diluir. ▪ En neumotórax: se intenta que la frecuencia sea cada vez menos, utilizar menos jeringas, se controla por rx. Debería resolverse en 2 días, hay un daño mayor. ▪ Uso de fibrinolíticos: importante ya que todas estas condiciones generan adherencias. Imagen A y B ○ ¿cómo? § Ingresar por el 10 EIC, avanzar hasta el 7 EIC. ○ Recomendación: Siempre se coloca una sonda fenestrada. ○ Catéter viene con un estilete largo, permite entrar por mm intercostal, desplazando la sonda. ○ Desventajas: es caro y difícil de conseguir. Imágenes de tubos ○ ¿Qué usamos entonces?: mariposas o bajadas de suero (las mas usadas) Depende del tamaño del paciente. § Bajadas de suero: se corta la conexión que va hacia el suero (donde se cuenta el goteo), y luego conectar la otra parte con la llave de paso. ○ Se debe fenestrar la sonda. Estos agujeros no deben sobrepasar el 50% del diámetro de la sonda, que sean pequeñas pero varias, esto porque al interior pueden obstruir material como coágulos/fibrina etc. § Nunca deben quedar fenestraciones en SC o fuera. Todas deben estar dentro del tórax. ○ Pacientes deben quedar con collar isabelino o con vendaje protegiendo la sonda. Videos ▪ Nervio frénico: cuidado con dañarlo ▪ Cx de Ducto Arterioso Persistente: "paciente Mariajuana" § Lo mas probable es que el ducto no tenga circulación. Video Video: suturas precolocadas, se pinzan para evitar que se mezclen las puntas y enredarse. ▪ ▪ Imagen: ataque mordida de perro=> habían muchas perforaciones, se estaba manteniendo con parches de parafina. ▪ Una fractura costal con tejidos blandos intactos, sin ningún problema, se dejaría en reposo, con uso de body. ▪ En este caso había perforación con ruptura de mm intercostales, se deberían suturar los músculos, sin embargo aquí no se tienen. Por ello se podrían usar malla para cerrar hernias, en este caso no se utilizó porque no se tenia plata. ▪ Se abrió mas la herida, y se extrajo parte del mm dorsal ancho con desplazamiento hacia esa zona, y musculatura de oblicuo externo también se ocupó.