Aorte abdominale et veine cave inférieure PDF

UE Système cardiovasculaire – Anatomie - Pr Vuillier Binôme 17 – Robert 03/10/2024 – 8h à 9h Aorte abdominale et veine cave inférieure Plan du cours pour les gros vaisseaux : origine, trajet, terminaison, branches collatérales principales...

UE Système cardiovasculaire – Anatomie - Pr Vuillier Binôme 17 – Robert 03/10/2024 – 8h à 9h Aorte abdominale et veine cave inférieure Plan du cours pour les gros vaisseaux : origine, trajet, terminaison, branches collatérales principales I. Aorte abdominale L’aorte est l’artère qui assure la vascularisation de l’ensemble des organes donne directement ou indirectement l’ensemble de la circulation artérielle systémique, à l’exception de l’artère pulmonaire (d’où le changement de nomenclature -> tronc pulmonaire, car il véhicule du sang non oxygéné / on l’appelle artère pulmonaire car elle quitte le coeur). Grosse artère qui a l’élasticité la plus importante de l’organisme. Elle est capable de changer sa forme et de recevoir le sang comme une chambre de remplissage élastique. Au moment de la systole, elle la propulse le long de son trajet ce qui est responsable du pouls dans les autres artères. Propulse la systole du ventricule gauche grâce à son élasticité ( la + importante des chambres élastiques de l’organisme) Elle a une portion thoracique (les 3 portions de l’arc aortique) puis on la retrouve dans sa continuité dans l’abdomen. Cours précèdent : première partie proximale = arc aortique, directement à l’infundibulum du VG Cette aorte abdominale fait suite à l’aorte thoracique lorsque celle-ci traverse le diaphragme (muscle qui sépare en haut le thorax de l’abdomen en bas). Dès que l’aorte passe le diaphragme, elle passe de thoracique à abdominale où elle se termine. Aorte abdominale = portion terminale de l’aorte, qui vascularise : ​ - Par des branches collatérales : les viscères abdominaux et pelviens ​ - Par des branches terminales : les membres inférieurs SCHÉMA : Pour visualiser les branches collatérales, on représente schématiquement une vertèbre et on place l’aorte abdo devant pour ranger les branches de l’aorte en plusieurs catégories. Elle donne : - Des branches impaires et médianes : branches péritonéales -> artères digestives - Des branches paires symétriques : branches rétropéritonéales -> branches urologiques - Des branches paires et symétriques : branches sous-péritonéales -> artères génitales - Des branches paires et symétriques : artères pariétales (structures articulaires, muscles) 1. L’origine Vue sur un schéma (vue ventrale) : on place en toile de fond la colonne vertébrale avec 5 vertèbres lombales. C’est le processus transverse de L3 qui est le plus proéminent. On place le bassin, les ailerons du sacrum, le promontoire, les ailes iliaques de chaque côté et les ligaments fémoraux. L’aorte se situe dans la cavité rétropéritonéale 1 UE Système cardiovasculaire – Anatomie - Pr Vuillier Binôme 17 – Robert 03/10/2024 – 8h à 9h L’aorte abdominale trouve son origine à hauteur de TH12, quand l’aorte thoracique franchit le diaphragme par un orifice fibreux, le hiatus aortique. Cet orifice est constitué d’un pilier droit qui descend à hauteur de L3 et d’un pilier gauche qui descend à hauteur de L2 (depuis TH12). Il y a des fibres arciformes qui unissent les piliers à la face ventrale des premiers disques et corps vertébraux des vertèbres lombales et forment un lit pour l’aorte. Orifice fibreux et rigide donc inextensible, non musculaire (s’il était musculaire, les muscles comprimeraient l’aorte et empêcheraient le sang de passer). 2. Trajet Trajet vertical, descendant, se déporte progressivement vers la gauche. L’aorte passe à travers cet orifice et sur la face ventrale des corps vertébraux et des disques intervertébraux (de Th12 à L4, parfois plus bas). Descend sur 15 à 18 cm ; plus on descend, plus on s’éloigne, et plus elle se rétrécit car donne des branches (à l’inverse d’une veine qui s'élargit en prenant ses collatérales). Le calibre de l’aorte passe de 2mm de diamètre à 1,2mm. 3. Terminaison L’aorte se termine à hauteur de L4 (mais il y a des variations) sous forme de bifurcation, où elle donne ses deux branches terminales : les artères iliaques communes droite et gauche. De temps en temps, il y a une 3ème branche terminale inconstante, médiane, impaire et plus petite : l’artère sacrale médiane, ce qui forme une trifurcation. Les artères iliaques communes droite et gauche, se prolongent (s’orientent vers le bas et le dehors), donnent deux branches chacune : Artère iliaque externe : poursuit le trajet, passe sous le ligament fémoral et donne l’artère fémorale qui vascularise les membres inférieurs (à droite comme à gauche) Artère iliaque interne (ou hypogastrique) : vascularise les viscères du pelvis (vessie, rectum, utérus…) 4. Branches collatérales (de haut en bas) À hauteur de Th12 (juste après l’origine) : ○ Artères phréniques inférieures droite et gauche (artères diaphragmatiques) : vascularisent principalement le muscle diaphragme. ○ Tronc cœliaque (ou artère coeliaque) : artère digestive, impaire et médiane, se divise en trois branches : Artère hépatique (va à droite): vascularise le foie Artère splénique (va à gauche): vascularise la rate (à gauche) et le pancréas, c’est la plus large du tronc coeliaque Artère gastrique gauche : ascendante (remonte), elle vascularise l’estomac À hauteur de Th12 - L1 : ○ Artère mésentérique supérieure : grosse artère digestive impaire, médiane, péritonéale. Elle vascularise une grosse partie du tube digestif, jusqu’à la moitié droite du côlon transverse. 2 UE Système cardiovasculaire – Anatomie - Pr Vuillier Binôme 17 – Robert 03/10/2024 – 8h à 9h À hauteur de L1 : ○ Artères urologiques : paires et symétriques, rétropéritonéale 🡪 Artère rénale droite (trajet vers le bas) 🡪 Artère rénale gauche (située plus haut que la droite car le rein gauche est plus haut, les reins sont des structure paires et asymétriques). À hauteur de L2 : ○ Les artères génitales : paires et symétriques, sous-péritonéale 🡪 -> Artères gonadiques : testiculaire chez l’homme et ovarienne chez la femme. Elles sont plus petites que les autres. À hauteur de L3 : ○ L’artère mésentérique inférieure : artère digestive, impaire et médiane, péritonéale, qui vient compléter l’artère mésentérique sup mais plus petite. Pour le reste de la vascularisation du tube digestif (partie gauche du côlon transverse). Des artères pariétales pour vasculariser les parois, paires et symétriques, ce sont les artères lombales. Elles donnent : - Une branche postérieure : le tronc lombo-spinal (vascularise les muscles érecteurs du rachis, une partie de la moelle) - Un tronc abdominal (vascularise les muscles de la paroi antéro-latérale de l’abdomen) Une artère lombale par vertèbres. Elles contournent le corps de la vertèbre par le côté, pour gagner la partie postérieure pour le tronc lombo spinal, et revenir vers l’avant pour le tronc abdominal. Récapitulatif : Branches digestives : impaires, médianes et intra-péritonéales Branches urinaires : paires, symétriques et rétropéritonéales Branches génitales : paires et symétriques et sous péritonéales Branches pariétales : paires et symétriques. Les artères lombales qui donnent : ○ Un tronc abdominal qui perfore les muscles et circule dans paroi antéro-latérale de l’abdomen ○ Un tronc lombo-spinal (postérieur) qui vascularise les muscles postérieurs et participe à la vascularisation de la moelle spinale. ► Application clinique ➔ Artère importante peut être malade (notamment dans nos pays : alimentation, tabac..), surchargée en athéromes (plaques de cholestérol) qui déforment l’artère, la dilate -> anévrisme de l’A abdominale (déformée au niveau des parois, les bornes ne sont plus parallèles. Un sac herniaire se crée ce qui entraîne sa déformation avec un risque de fissure ou de rupture, rupture de l’aorte, mort assurée) ➔ Pouls fémoral : On l’entend au niveau de la division des artères iliaques externes. On réalise des artériographies : avec un cathéter, on remonte dans l’artère fémorale pour regarder l’aorte. On peut remonter jusqu’à la crosse aortique et aller dans la carotide commune, la carotide interne et jusque dans l’arborisation artérielle du cerveau. (dans le cas d’AVC, pour enlever les caillots) 3 UE Système cardiovasculaire – Anatomie - Pr Vuillier Binôme 17 – Robert 03/10/2024 – 8h à 9h II. Veine cave inférieure Sur un schéma identique, on replace (dans la cavité rétro péritonéale) : les vertèbres avec les processus transverses, le galbe du bassin, la symphyse, les ailerons du sacrum, aile iliaque, épine iliaque antéro supérieure ( EIAS), le ligament fémoral. Prise de la veine cave inférieure (VCI) dans l’autre sens, le sens du flux sanguin. La veine cave inférieure (VCI) est le plus gros vaisseau de l’organisme (20 à 30mm de diamètre), elle est chargée de remonter au cœur tout le sang de la partie infra diaphragmatique du corps jusque dans l’atrium droit. Lorsqu’elle gagne l’atrium droit, elle a un petit segment thoracique. Le plus gros de son trajet est abdominal (rétropéritonéal). Elle s’enrichit de collatérales le long de son trajet, donc plus on la suit, plus elle s’élargit. 1. Origine Elle trouve son origine à hauteur de L5 sur le flanc droit, en contrebas de la terminaison de l’aorte par l'union de la veine iliaque commune droite et de la veine iliaque commune gauche, elles-mêmes nées de l’union des veines iliaques internes/hypogastriques (plus petite) et des veines iliaques externes (provenant du membre inférieur). Rappel : la veine iliaque commune à gauche comme à droite provient de l’union des veines iliaque internes et externes. L’union des deux veines iliaque commune donne la VCI sur le flanc droit de L5. 2. Trajet La veine cave inférieure va avoir un trajet ascendant assez rectiligne sur le flanc droit des vertèbres et sur le flanc droit de l’aorte abdominale (plus elle monte, plus elle va s’élargir). Elle change d’orientation à hauteur de L1, vers le haut et la droite et vers l’avant (légèrement). Elle va ensuite traverser le diaphragme par un orifice musculaire non compressible et se déverse ensuite dans le pôle caudal de l’atrium droit. On a ici une veine qui fait environ 18cm de longueur et un diamètre de 2 à 3 cm. 3. Terminaison La VCI se termine lorsqu’elle entre au pôle caudal de l’atrium droit pour y jeter tout le sang provenant de la partie infra-diaphragmatique du corps. 4. Branches collatérales Veines phréniques inférieures/diaphragmatique (Th 11) droite et gauche. 3 branches hépatiques/ veines hépatiques (Th 11/12) : Elles se jettent dans la partie haute de la VCI. Elles sont importantes car elles drainent le foie. Il reçoit le sang de la veine porte ( plus précisément de la veine splénique et mésentérique) avec les nutriments absorbés/digérés. Il va être travaillé par le foie et pour finir le sang ressort via les veines hépatiques qui se jettent dans la VCI. Veines rénales G et D (L1) : la gauche (provient du hile du rein gauche) traverse la ligne médiane, passe devant la colonne et vient se jeter dans la VCI alors que la droite a un trajet plus court car le rein droit est du même côté que la veine cave. Veines lombales G et D : on ne voit pas les droites car elles sont derrière la VCI et les gauches (+ longues) passent devant ligne médiane, derrière l’aorte et se jettent dans la VCI. Il y a deux particularités : 4 UE Système cardiovasculaire – Anatomie - Pr Vuillier Binôme 17 – Robert 03/10/2024 – 8h à 9h Veines gonadiques D et G (L2) (testiculaires ou ovariennes) : la droite se jette dans VCI alors que la gauche se jette dans la veine rénale gauche (importance clinique *) Veines surrénaliennes D et G : la droite se jette dans la VCI alors que la gauche se jette dans la veine rénale gauche. ► Application clinique *En cas de tumeur du rein gauche chez l’homme, une thrombose de la veine rénale gauche (souvent un cancer induit une thrombose des veines) induit un retentissement sur la circulation des collatérales de la veine rénale gauche et notamment la veine gonadique gauche, qui va se boucher et mal drainer le sang (car là où elle se draine, c’est bouché). Cela a pour conséquences une dilatation au niveau du scrotum gauche donnant une varicocèle. Donc cette sorte de varice au scrotum gauche doit faire penser à un cancer du rein (il n’y a pas le même raisonnement à droite car la veine testiculaire droite se draine dans la veine cave). C’est important car le cancer du rein n’est pas rare chez le sujet jeune. III. Rapports artérioveineux On représente sur le schéma : les vertèbres lombales, les côtes 11ème et 12ème, le bassin, les ailerons du sacrum, ailes iliaques, épines iliaques et le ligament fémoral. Pour la silhouette du corps : pli de la taille (L3), hiatus aortique, le pilier droit (TH12-L3) et le gauche (TH12-L2), les arcs musculaires (psoas, carré des lombes et diaphragme). On sectionne le diaphragme, avec le centre phrénique et on place le hiatus œsophagien. Tout le reste est du muscle diaphragmatique recouvrant les éléments postérieurs. Sous le diaphragme, dans la cavité péritonéale, on place les muscles tapissant la face profonde de la cavité rétro péritonéale fermée en arrière avec. Le muscle psoas : il a un trajet caractéristique de fibres obliques en bas et en dehors, il passe sous le ligament fémoral et se fixe sur le grand trochanter du fémur. C’est un gros élément musculaire de la cavité rétro péritonéale et a une composante iliaque provenant de l’aile iliaque (forme le muscle psoas-iliaque). Le muscle carré des lombes : il ferme la paroi, il est inséré sur une aponévrose d’origine du carré des lombes et fusionne avec l’aponévrose fibreuse d’origine du muscle transverse (muscle important de la paroi antéro latérale de l’abdomen) On met en place l’aorte abdominale jusqu’à hauteur de L4, ses branches de division (iliaques internes et externes, iliaques communes G et D), son trajet sur la face ventrale des corps vertébraux et disques et son passage sous le ligament fémoral. ► 1er rapport artério-veineux Sur le flanc droit de l’aorte se place la veine cave. La veine cave inférieure va naître à hauteur de L5 et sa naissance se fait par l’union des veines iliaques D et G, sachant que la veine iliaque gauche passe sous l’artère iliaque commune droite. Il y a donc un rapport artério-veineux un peu compliqué avec l’artère qui peut comprimer les structures veineuses et lorsque l’artère est sclérosée (rigidité pathologique) il peut y avoir un défaut du retour veineux et ses conséquences sur la vascularisation veineuse du membre inférieur (phlébite). La VCI va faire son chemin sur le flanc droit de l’aorte, sur le flanc droit des vertèbres et change d’orientation à hauteur de L1 pour passer à travers la foliole droite du diaphragme pour aller chercher le cœur (atrium droit). 5 UE Système cardiovasculaire – Anatomie - Pr Vuillier Binôme 17 – Robert 03/10/2024 – 8h à 9h ► 2ème rapport artério-veineux A hauteur de L1, la veine rénale gauche provenant du rein gauche va devoir passer la ligne médiane (trajet oblique ascendant vers le haut) pour aller chercher la VCI à droite et pour cela, elle passe devant la colonne vertébrale et devant l’aorte et derrière l’artère mésentérique supérieure. Il y a une pince artérielle qui pince la veine rénale gauche, c’est la pince aortico-mésentérique entre l’aorte en arrière et l’artère mésentérique supérieure en avant, peut engendrer des conflits (compressions). Veines devant les artères pour former pédicules notamment pédicules rénaux ( sur schéma) ➔ 2 rapports artério–veineux : - Passage fragile de la veine iliaque commune gauche sous l’artère iliaque commune droite. - Pince aortico-mésentérique entre l'artère mésentérique supérieure en avant, l’aorte en arrière et le passage de la veine rénale gauche entre les deux. III. Les nerfs (en générale si présence d’artère, nerfs aussi) Les nerfs de la cavité péritonéale accompagnent les artères, notamment les nerfs végétatifs appartenant au système nerveux végétatif (autonome). Ils forment le plexus aortique qui innerve les viscères. ➔ Le SNA innerve les glandes, les vaisseaux et les viscères qui fonctionnent de façon autonome. On ne contracte pas volontairement son estomac pour digérer et on ne fait pas battre son cœur à une certaine fréquence lors d’un effort. Cela se fait involontairement par le système autonome. Toutefois, on garde le contrôle sur certains viscères comme la vessie qui a une innervation végétative car elle se remplit toute seule et assure la continence de manière autonome mais on est toujours capable d’anticiper et de décider de faire une miction sans en avoir envie. La plupart des fibres végétatives emprunte le même chemin que les artères pour gagner l’organe qu’elles doivent innerver, elles saucissonnent les artères. Autour de l’aorte abdominale, on trouve le plexus aortique abdominal également appelé chaîne prévertébrale ou préviscérale. Schéma en vue ventrale : On place l’orifice aortique. On place l’orifice de l’oesophage, les piliers du diaphragme, l’aorte sectionnée, la VCI sur son flanc droit avec ses deux branches : veines iliaques communes D et G. On place l’artère mésentérique supérieure, les artères rénales D et G et l’artère mésentérique inférieure. Ce plexus aortique abdominal est présent sur toute la hauteur de l'aorte abdominale et on considère qu’il a un ensemble caudal et crânial. L’ensemble crânial : situé à hauteur de Th12-L1. On l’appelle le plexus coeliaque. Il est constitué de ganglions semi-lunaires D et G (on parle aussi de ganglions coeliaques). Le reste du plexus est constitué de ganglions mésentériques supérieurs et aortico-rénaux. L’ensemble caudal : à proximité de l’artère mésentérique inférieure. Cette chaîne aortique abdominale est un carrefour végétatif (= lieu de rencontre entre le parasympathique et le sympathique). Il y a des afférences +++ : Parasympathiques : proviennent du nerf vague droit (X) (75% des fibres parasympathiques du corps) qui passent derrière l'œsophage et se terminent en deux branches qui se projettent sur les cornes médiales des ganglions cœliaques (semi-lunaires), elles apportent un contingent parasympathique. Les ganglions cœliaques correspondent à la partie haute. Il y a aussi les ganglions mésentériques inférieurs au niveau de l’artère mésentérique supérieure, qui correspondent à la partie basse. Entre 6 UE Système cardiovasculaire – Anatomie - Pr Vuillier Binôme 17 – Robert 03/10/2024 – 8h à 9h les deux, on retrouve un ou plusieurs ganglions mésentériques supérieurs et des ganglions rénaux. Tout cela constitue le plexus aortique abdominal, qui est lui-même un élément prévertébral (ou chaîne pré-viscérale) (SNA). Sympathiques : contrebalancent les effets parasympathiques. Les chaînes sympathiques latéro-vertébrales D et G sont les structures les plus postérieures de chaque côté des vertèbres du foramen magnum de la tête jusqu’au coccyx, elles passent sous l’arcade du psoas. Il y a un ganglion de chaque côté, quasiment métamérisé (même si certains ont fusionné), sur toute la hauteur de la colonne. Dans le thorax, elles passent sous le diaphragme pour arriver dans l’abdomen. Ces chaînes donnent des branches collatérales nerveuses, elles se projettent sur le plexus aortique : ○ Ce sont les nerfs splanchniques (grand nerf splanchnique ( sur le ganglion cœliaque) et petit nerf splanchnique (sur les ganglions mésentériques > et aortico-rénaux) qui proviennent du thorax et sortent du muscle diaphragme par un orifice. Entre le pilier médial et intermédiaire, il s’agit du nerf grand splanchnique qui se jette sur la corne latérale du ganglion semi-lunaire. Il y a aussi un petit nerf splanchnique entre le muscle intermédiaire et le muscle latéral qui se jette sur les ganglions rénaux et mésentérique supérieurs. Des efférences (+++) quittent le plexus accompagné des artères pour aller innerver l’ensemble des organes de l’appareil digestif (reins, rate, foie,côlon …) et apporter des informations sympathiques et parasympathiques. C’est ce qui fait que les organes fonctionnent bien. Rappel : Dans le cadre du cœur le système parasympathique ralentit le cœur et le système sympathique l’accélère. Les fibres sympathiques permettent aussi par exemple à la vessie de stocker l’urine et le parasympathique de la vidanger. A chaque fois, contraction de l’un ou de l’autre pour un juste équilibre. Pour que les nerfs végétatifs autonomes arrivent aux organes ils sont transportés par les artères, ils sont autour d’elles et l’origine pour les viscères abdominaux. C’est le plexus aortique qui est lui-même un carrefour, il n’est pas seulement sympathique ou parasympathique, il est les deux. Alors que la chaîne sympathique latéro-vertébrale qui est à l’origine nerfs splanchniques est strictement sympathiques. Commentaire sur le dernier schéma et pour le cours du 2/10 « région supra cardiaque » : c’est une coupe de type scanner ou IRM, soit une coupe horizontale ce qui nous donne 2 segments : inférieur et supérieur. Il y a deux façons de regarder : une vue supérieure du segment inférieur et une vue inférieure du segment supérieure. Ici, on fait une vue inférieure du segment inférieur. D’où le fait que la partie ventrale soit en haut, que la droite soit à gauche et inversement. Sur le schéma : 7 UE Système cardiovasculaire – Anatomie - Pr Vuillier Binôme 17 – Robert 03/10/2024 – 8h à 9h On se situe en L1. On place la VCI (+ grosse, un peu opalaire et moins tonique car elle n’est pas une artère) et le conduit thoracique (élément le plus postérieur contre la colonne). Sur les côtés : chaînes sympathiques latéro-vertébrales qui sont tout le long de la colonne et sont strictement sympathique. On place un nerf spinal donnant une branche dorsale (innerve les muscles des nuquères) et une branche ventrale qui donne un nerf ( innerve la paroi antéro-latérale de l’abdomen, soit le muscle de la paroi: muscle droit, muscle transverse, muscle oblique interne et muscle oblique externe). On est situé en L1, on va donc placer la veine rénale gauche (assez grosse) qui passe devant l’aorte. Comme c’est une vue inférieure, on positionne aussi l’artère mésentérique supérieure et donc la veine rénale passe dessous. Puis, la veine rénale droite (provient du rein droit), les artères lombales qui donnent un tronc lombo-spinal (innerve les muscles érecteurs de la partie postérieure médiane du dos). Il y a un tronc antérieur abdominal qui accompagne les nerfs, pour faire un pédicule vasculo-nerveux et innerver la paroi antero-latérale de l’abdomen. Les veines lombales, la gauche passe derrière l’aorte alors que les droites n’ont pas besoin de le faire. Ce nerf spinal participe aussi à l’innervation du muscle psoas et carré des lombes. 8