COPD (Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung) Zusammenfassung PDF

 [Definition] **Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen** (chronic obstructive pulmonary diseases, COPD): Bezeichnung für die chronisch-obstruktiven Bronchitiden und das (obstruktive) Lungenemphysem. Hauptursache sind inhalative Schadstoffe, allen voran das Rauchen. Hauptkenn...

 [Definition] **Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen** (chronic obstructive pulmonary diseases, COPD): Bezeichnung für die chronisch-obstruktiven Bronchitiden und das (obstruktive) Lungenemphysem. Hauptursache sind inhalative Schadstoffe, allen voran das Rauchen. Hauptkennzeichen sind chronische Entzündung und fortschreitende Verengung der Atemwege. **Chronische Bronchitis**: Nach WHO „Husten und Auswurf an den meisten Tagen von mindestens drei Monaten zweier aufeinanderfolgender Jahre»: - **Einfache chronische Bronchitis**: Schleimig-weisser Auswurf ohne bronchiale Obstruktion („Raucherhusten") - **Chronisch-obstruktive Bronchitis**: Symptome der Bronchitis plus Obstruktion durch Bronchospasmus, zähes Sputum (Dyskrasie) und Schleimhautödem - Inhalation schädlicher Substanzen: - Rauchen - Passivrauchen - Luftverschmutzung (Feinstaub) - Berufliche Belastung (z.B. giftige Dämpfe) - Rezidivierende Infekte in der Kindheit & Frühgeburt / Atemwegsinfektionen - Asthma [Nicht beeinflussbar] - Alter: da das Risiko an der Erkrankung zu leiden, höher ist im Alter und die mukoziliare Clearance abnimmt. Abschwächung Immunsystem. - Geschlecht, Männer sind 2-mal häufiger betroffen - Genetische Disposition (α1-Antitrypsinmangel) [Symptome] [Leitsymptome] - Atemnot, Belastungsdyspnoe - Husten (chronisch) - Auswurf (mit zähem-glasigen, oft auch bräunlich, gelblich oder blutigem Schleim) Zunächst haben die Patienten eine **chronische Bronchitis**. In diesem Stadium ist die Erkrankung **reversibel**, d.h., die Symptome gehen zurück, wenn die Patienten mit dem Rauchen aufhören. Zeichen einer chronischen Bronchitis ist regelmässiger **Husten mit Auswurf** (Sputum). Der Husten ist v.a. **morgens** ausgeprägt. Mit zunehmender Erkrankung (beginnende COPD) wird der **Husten stärker** und **besteht ganztägig.** Zusätzlich bekommen die Patienten schlechter Luft. Zunächst besteht die Dyspnoe v.a. bei körperlicher Betätigung (**Belastungsdyspnoe**), später auch beim Sprechen oder in Ruhe (**Ruhedyspnoe**). Mit fortschreitender Erkrankung sind die Patienten in ihrer körperlichen Leistungsfähigkeit immer mehr eingeschränkt. Somit verschlechtert sich auch der Gesamtzustand des Patienten (z.B. erhebliche Leistungsminderung, Gewichtsabnahme). [Symptome akuter Krankheitsschübe (Exazerbationen) ] Im Verlauf der Erkrankung kann sich die Lungenfunktion plötzlich stark verschlechtern, sodass die Atembeschwerden kurzfristig schlimmer werden. Solche Krankheitsschübe nennt man „Exazerbationen". Sie treten vorwiegend in den nasskalten Wintermonaten auf. Ursachen für diese Verschlechterung des Krankheitszustands sind u.a: - Erkältungen oder andere Infekte der Atemwege durch Bakterien oder Viren - Extreme Wetterlagen wie Hitze, Kälte und hohe Luftfeuchtigkeit - Inhalation von Rauch, Staub, Farben, Lacken, Starke Düfte - Psychische Faktoren (Stress, Angst, Aufregung) Eine schwere Exazerbation kündigt sich meist durch Verschlechterung folgender Symptome an: - Husten ↑ - Auswurf ↑, Zähigkeit↑, gelb-grün- Verfärbung (Infekt!) - Atemnot↑ - Erschöpfung↑ - SpO2 \< 90%, \< 88% gilt als kritisch!  [Diagnostik] **[Anamnese]** - Bei der Anamnese fragt der Untersucher nicht nur nach den Leitsymptomen bei Lungenerkrankungen, sondern auch nach **Herzfehlern**, **Herzschwäche** und **Beinödemen**, da auch viele **Herzkrankheiten** zu Dyspnoe führen - **Allergien**, **Tuberkulose**, **Tumore** (Lungenmetastasen?) und tiefe **Beinvenenthrombosen** (bereits erlebte Embolien?) **Rauchen** (Braunverfärbung von Zeige- und Mittelfinger? **Beruf** und **Hobbies** sollen Risikofaktoren aufdecken - **Beobachten** **der** **Endglieder** (Uhrglasnägel & Trommelschlägelfinger) **[Körperliche Untersuchung]** **Inspektion**: - Beurteilung des äusseren Brustkorbes - liegt en Fassthorax vor? - Atembewegungen auf beiden Thoraxseiten (z.B. bei Pleuritis, Rippenserienfraktur) **Perkussion**: - Bei der gesunden Lunge - typischer sonorer Klopfschall - Bei erhöhtem Luftgehalt im Thorax z.B. bei Emphysem oder Pneumothorax hypersonor Klopfschall (lauter und tiefer) - Bei Pneumonie oder Erguss ist der Schall eher gedämpft **Auskultation**: - Gesunde Lunge zeigt während der Inspiration ein leises, rauschendes Atemgeräusch - Bei kollabierten Lungenpartien oder Emphysem - abgeschwächtes Atemgeräusch - Neben- und Rasselgeräusche, Pleurareiben? **[Sputum]** - **Bakteriologische** Sputumuntersuchung - Hinweis auf Entzündungen - **Zytologische** Sputumuntersuchung - bösartige Gewebstrümmer? **[Bildgebende Verfahren]** - Röntgennativaufnahme des Thorax in zwei Ebene (möglichst im Stehen) - Computer- und Kernspintomografie - Modernstes Verfahren! - Sonografie **[Lungenfunktion]** - **Lungenfunktionsprüfung** (LuFu) - dient der genauen Messung der Leistungsfähigkeit der Lunge. - **Spirometrie** - messen der verschiedenen Atem- und Lungenvolumina - **Einsekundenkapazität** (FEV) -- Luftmenge, die der Patient mit aller Kraft und möglichst schnell innerhalb einer Sekunde ausatmen kann. Sie gibt Auskunft über den Grad der Obstruktion. - **Bronchospasmolysetest** - unspezifischer inhalativer Provokationstest durch Parasympathomimetikums - **Peak-Flow-Meter** - misst den Höchstwert des Ausatmungsstroms in l/min **[Laboruntersuchung]** - Blutgasanalyse (BGA) - Gibt Auskunft über die Gasverteilung von Sauerstoff und Kohlendioxid sowie über den pH-Wert von Patienten, diese Werte können über längere Zeit gemessen werden - Entzündungsparameter erhöht (BSR, CRP), Lc erhöht mit Linksverschiebung - **Endoskopische Untersuchungen** - Bronchoskopie - Bronchoalveoläre Lavage (Auswaschung) [Therapie] Die Therapie erfolgt nach einem festgelegten Stufenplan, der sich nach dem Schweregrad der COPD richtet. Dieser ergibt sich aus dem *aktuellen Obstruktionsgrad, dem Ausmass der Luftnot und der Häufigkeit jährlicher Exazerbationen.* [Chronische Bronchitis] **Allgemeinmassnahmen:** - Wichtigste Massnahme: **Raucherentwöhnung,** da NUR absolute Nikotinkarenz die Progredienz aufhalten kann - **Meidung von weiteren umgebungsbedingten Noxen,** bspw. die Exposition von Feinstaub - Individuell angepasstes körperliches Training, da es die Prognose verbessert, z.B. durch Physiotherapie - **Atemtherapie**, da sie die Prognose verbessert: Training der [Atemhilfsmuskulatur], z.B. mittels: exspiratorischem Atemtrainer CAVE: Keine inspiratorischen Atemtrainer bei COPD!!!! Da sonst die Lungen sich durch die erschwerte Ausatmung überdehnen können oder Schleim sich tiefer absetzen könnte! - **Sekretolytische/ sekretmobilisierende Massnahmen** (Indiziert bei Patienten, die zähes Bronchialsekret produzieren, das Abhusten schmerzhaft ist und dieses nicht abhusten können durch zu wenig Kraft): Ausreichende Trinkmenge, Inhalation mit Kochsalzlösung, Atemphysiotherapiegerät, Perkussion und Vibration, Wickeltherapie, Einreibung mit ätherischen Ölen, ggf. Absaugen - **Atemvertiefende Massnahmen** (z.B. bei flacher Atmung indiziert, da diese die Ventilation beeinträchtigt, die Sekretmobilisation sowie die Infektgefahr erhöht): Massagetherapie (ASE), Atemtrainer Anwenden, Kutschersitz, Lippenbremse, Kontaktatmung - **Atemunterstützende Positionierungen** (Luft nimmt Weg d. geringsten Widerstandes, d. h. in Rückenlage sind dorsale Anteile der Lunge mässig belüftet, während sie sich in Bauchlage stärker mit Luft füllen. Unten liegende Abschnitte sind auch weniger ventiliert. Bei der Durchblutung umgekehrt: Hier fliesst das Blut der Schwerkraft entsprechend vermehrt in die unten liegenden Bezirke. Der Körper mindert dieses Missverhältnis, indem sich die Blutgefässe von Lungenbezirken mit niedrigem O2-Gehalt automatisch verengen und dadurch weniger durchblutet werden Euler-Liljestrand-Mechanismus. DAS HEISST: Ventilation u. Perfusion hängen zusammen: Je schlechter ventiliert, desto schlechter durchblutet. Deswegen sind Positionsveränderungen essenziell, EGAL welcher Art) - **Patientenschulungen** - COPD-Patienten mit mind. mässiger Ausprägung profitieren stark von einer **pneumologischen Rehabilitation**, Lungensportgruppen und Physiotherapie - Fortgeschrittene COPD: **Langzeit-Sauerstoff-Therapie und Heimbeatmung** - **Exazerbationstherapie:** - Bronchialerweiternde Massnahmen, Lippenbremse, atmungserleichternde Körperhaltungen und systemisch verabreichtes Kortison, ggf. Antibiose und Sauerstofftherapie - Evtl. auf Intensivstation zur maschinellen Beatmung - Damit keine infektbedingte Exazerbation: Grippeimpfung jährlich - **Dyspnoe-Management:** - Zentral: Atmung verbessern und existenzieller Angst entgegenwirken. Diese wird noch verstärkt durch das Verlieren der Sprache aufgrund der Dyspnoe. Die Mitteilung vom Befinden erschwert sich dadurch! [Medikamentöse Therapie] Durch antiasthmatisches Therapiekonzept wird versucht, die Obstruktion möglichst gering zu halten. Die Arzneimitteltherapie des COPD ist rein symptomatisch. Bei älteren COPD-patienten sollte die Therapie entsprechend den Komorbiditäten individualisiert werden. Therapie geschieht anhand eines Stufenplanes: Zuerst wird das Exazerbationsrisiko des Patienten bestimmt, dass gleichzeitig sein Gesamtrisiko widerspiegelt. Ergibt die Einstufung gemäss der Atemflussbehinderung ein anderes Risiko als bei in der Vergangenheit durchgeführten Messungen oder früheren Exazerbationen, fällt die Einstufung automatisch tiefer aus. Danach wird die Symptomlast einberechnet und der Patient eingruppiert. **Basismedikamente** Ziel der inhalativen Therapie ist die Erweiterung der Atemwege (Bronchodilatation). Die Mittel der Wahl sind hier **ß2-Sympathomimetika** und **Parasympatholytika**. Durch die Bronchodilatation können die Symptome gelindert und die körperliche Belastbarkeit und Lebensqualität erhöht werden. Inhalative Medikamente: Im Wesentlichen stützt sich die Inhalationstherapie auf 3 Medikamentenklassen wie folgt ab: - ß2-Sympathomimetika, (kurz- bzw. langwirksam z.B. Ventolin® bzw. Serevent®) - Parasympatholytika/Anticholinergika (kurz- bzw. langwirksam z.B. Atrovent® bzw. Spiriva®) - Entzündungshemmer: Kortison (z.B. Pulmicort®) Die Langwirksamen Medikamente dienen der Basistherapie und kurzwirksame der Bedarf-sund Notfalltherapie bei Verschlechterung der Symptome. Zweite Wahl (v.a., um Exazerbationsrisiko zu senken): Kortisonpräparate, Phosphodiesterasehemmer & Methylxanthine sollen die Entzündungsprozesse in der Lunge dämpfen. Bei Infekten werden häufig auch Antibiotika eingesetzt. Weitere: [Sekretolytika/ Mukolytika (Expektorantien):] Fraglich bezügl. Wirksamkeit, können jedoch bei Patienten mit sehr zähem Sekret oder Infektionen gegeben werden. [Sekretomotorika] Bei nachgewiesenem [Alpha1-Antitrypsin-Mangel] kann die Progredienz der KH durch Substitutionsbehandlung (Prolastin HS 1x/w i. v.) verlangsamt werden. [Antibiotika:] Um Atemwegsinfekte konsequent zu bekämpfen, erfolgt ein Antibiogram mit Resistenzbestimmung und Ansetzen der Antibiose, evtl. wird die Dauertherapie befristet intensiviert. [Sauerstoff:] Indiziert bei Dyspnoe und einhergehender Hypoxie. Dabei wird rglm. eine BGA durchgeführt!! CAVE: Intermittierende Gabe, da sonst Gefahr der Apnoe besteht. Austrocknung der Schleimhäute beachten. Zudem bedenken: Längere O2-Gabe kann die oberflächenwirksame Substanz „Surfactant" schädigen!! Erklärung: Da Patienten oft dauerhaft einen erhöhten CO2-Gehalt im Blut haben, kommt es über eine Adaption zur Umschaltung des Atemantriebes. Dieser wird nicht mehr, wie normalerweise, über einen erhöhten CO2-Gehalt, sondern über einen absinkenden O2-Gehalt gesteuert. Sauerstoffgabe kann einen ausreichenden O2-Gehalt im Blut vortäuschen, somit den Atemantrieb aussetzen und zur Apnoe führen [Antitussiva,] z.B. Guaifenesinum (Resyl) und Guaifenesinum/ Codein (Resyl plus). Bei produktivem Husten: Resyl (Mukolytisch, erleichtert Husten), bei unproduktivem Husten Resyl plus (Codein ist ein Morphiumalkaloid und erhöht die Reizschwelle des Hustens in der Medulla oblongata im Hustenzentrum) Alle Medikamente sollten regelmässig und gewissenhaft eingenommen werden, denn es handelt sich hier um Medikamente, die oft einen gewissen Wirkspiegel und eine gewisse Anwendungsdauer benötigen, um Ihre volle Wirkung zu entfalten. Die Wichtigkeit der richtigen Inhalationstechnik kann nicht deutlich genug hervorgehoben werden, da sie massgeblich über den Erfolg oder Misserfolg der Therapie entscheidet, denn die Medikamente helfen nur, wenn sie auch an den richtigen Ort gelangen! Auch hier ist die **Patientenedukation** wichtig, denn sie verringert nachweislich Krankenhauseinweisungen und erhöht die Lebensqualität der Patienten. Die medikamentöse Therapie vermag lediglich die Symptome zu unterdrücken, kann die Progression der Erkrankung aber nicht aufhalten. Das Ziel ist, die **Belastungsfähigkeit** & **Ausdauer** der Patienten durch Sport zu steigern und so lange wie möglich aufrecht zu erhalten, **Symptome** zu **lindern**, die **Lebensqualität** zu **erhöhen** und **Exazerbationen** zu **vermeiden**. Aufgrund der Atemnot versuchen viele Patienten sich körperlich möglichst zu schonen. Dies führt aber unweigerlich zu einem **Teufelskreis der Inaktivität**. Die Atemnot führt zur Erstickungsangst, was wiederum Verspannungen und körperliche Schonung verursacht. Dadurch baut sich Muskelmasse ab, was die Leistungsfähigkeit vermindert und zu Exazerbationen mit erneuter Atemnot und weiterer Schonung führt. Schliesslich sinkt die Lebensqualität und die Patienten isolieren sich, was häufig zu Depressionen führt. Prüfung weiterer Massnahmen, z.B.: - die endoskopische Ventil-Implantation „Coils" Bei diesem die Atemwege blockierenden Verfahren werden Einwegventile in den am stärksten emphysematös destruierten Lungenlappen implantiert. Diese Ventile verhindern den inspiratorischen Lufteinstrom, ermöglichen jedoch das Entweichen der Luft während der Exspiration, wodurch das Volumen des behandelten Lungenlappens abnimmt. Der maximale Effekt ist bei Auftreten einer vollständigen lobären Atelektase erreicht, wodurch sich Lungenüberblähung, Zwerchfellbeweglichkeit und letztendlich die Atemmechanik verbessern sollen. - Emphysemchirurgie - Lungentransplantation [Komplikationen] - Akute Exazerbation - Pneumonie - **Pulmonale Hypertonie** (Durch Hypoxie und gefässverengende Botenstoffe kommt es zur Verengung der Blutgefässe in der Lunge, wodurch der Blutdruck in den Lungenarterien massiv steigt (pulmonale Hypertonie) und zur Ausbildung eines **Cor Pulmonale** mit **Rechtsherzinsuffizienz** führt. - **Polyglobulie durch die Hypoxie** (weniger O2 im Blut und Gewebe = Körper produziert mehr Erythrozyten, um zu kompensieren) - Damit [Thrombosegefahr] erhöht! - Hypoxämie (Sauerstoffmangel) - **Respiratorische Azidose** durch Hyperkapnie aufgrund respiratorischer Insuffizienz und mangelnder Ventilation der eingeschlossenen Luft (Air trapping) - **Pulmonale Kachexie** durch die ständige Hypoxie und der kompensatorisch vermehrten Atemarbeit (Muskuläre Arbeit erhöht) - **Bronchiektase:** irreversible Erweiterungen der Bronchiolen durch Zerstörung des Knorpelskeletts, der glatten Muskulatur und des elastischen Bindegewebes der Bronchialwand durch die chronische Infektsituation - **Psychische Komplikationen,** wie dauerhafte Angst vor dem Tod durch das Gefühl, keine Luft mehr zu bekommen und Suizidgedanken (ebenfalls Depressionen) - **Atelektase:** Nicht entfal­te­ter oder kollabier­ter Alveolar­raum der Lunge durch intrinsische Obstruktion durch beispielsweise Mukus oder Bronchialobstruktion. We­gen des feh­lenden Gas­austausches folgt bei großflächi­gem Be­fund Hypoxie. Kann das Lungengewebe nicht wie­der­belüf­tet werden, muss es evtl. entfernt werden. Bleibt die Atelektase be­stehen, dro­hen öde­matöse Ent­zün­dun­gen, Fibrosie­run­gen und Bronchiektasen. - **Pneumothorax**: Strukturelle Schäden, die durch eine COPD verursacht werden, können zum Einreißen der Alveolen in der Lunge führen, so dass die Atemluft in den Brustraum austritt. [Verlauf] **[COPD]** Der Verlauf der Erkrankung ist chronisch und irreversibel, beginnt schleichend aber verschlechtert sich oft in Schüben. Mögliche Komplikationen wie Atemwegsinfekte & Cor pulmonale können durch eine geeignete Behandlung und Vorsorgemassnahmen häufig vermieden werden. Die Lungenfunktion nimmt im Verlauf zunehmend ab. **[Chronische Bronchitis]** Wer eine chronische Bronchitis hat und deren Auslöser frühzeitig und konsequent meidet, hat eine gute Prognose. Wer untätig bleibt, muss mit einem fortschreitenden Verlauf der Erkrankung rechnen. Denn wenn die Atemwege diesen Giften weiter ausgesetzt sind, entstehen mit der Zeit schwere Lungen- und Herzschäden. Bei knapp 20% der Patienten entsteht mit der Zeit eine obstruktive chronische Bronchitis. Die Atemwege sind dann dauerhaft verengt. Mit Medikamenten (wie Sympathomimetika) lässt sich diese Verengung nur teilweise rückgängig machen. **[Lungenemphysem]** Heilbar ist ein Lungenemphysem nicht. Hält man sich jedoch an den vom Arzt verordneten Behandlungsplan, kann man den Krankheitsverlauf verlangsamen oder sogar stoppen. [Prävention] **[Primärprävention]** - Nikotinverzicht - Meiden schadstoffbelasteter Luft (auch am Arbeitsplatz) und Passivrauche **[Sekundärprävention]** - Ärztliche Untersuchungen und den Lungenfunktionstest - Beratung zur Raucherentwöhnung und Raustopp - Ggf. rechtzeitige Arbeitsplatzberatung im Hinblick auf Umschulungsmassnahmen - Frühzeitige Konsequente Behandlung mit Lebensstiländerung. - (Spirometrie) frühzeitig durchführen lässt sich einfach, schmerzfrei u. innerhalb weniger Min. Durchführen. **[Tertiärprävention]** - Inhalative, schädigende Einflüsse kennen und meiden - Rauchstopp - Meiden schadstoffbelasteter Luft (auch am Arbeitsplatz) und Passivrauchen - Meiden von Kälte, Nebel oder sehr trockener Luft (kann Obstruktion verstärken) - Einatmung möglichst über die Nase, damit die Atemluft angefeuchtet, angewärmt und gefiltert wird. - Konsequente und richtige Medikamenten Einnahme, sowie korrekte Inhalationen nach Plan - Verbesserung der Atmung - Einsatz atemunterstützende Massnahmen - Meiden einengender Kleidung im Brust- und Bauchbereich - Körperliches Training, um die allgemeine Belastbarkeit und Thoraxbeweglichkeit zu fördern - Regelmässige Physiotherapie und zusätzliche Übungen zu Hause, an der besten Teilnahme an einer Lungensportgruppe - Ausdauertraining wie z.B. Spazierengehen Treppensteigen, Radfahren in der Ebene