COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) – Überblick PDF

Kanton St.Gallen Bildungsdepartement Berufs- und Weiterbildungszentrum für Gesundheits- und Sozialberufe St.Gallen Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Überblick der COPD & medikamentose und nicht medikamentose Therapie COPD...

Kanton St.Gallen Bildungsdepartement Berufs- und Weiterbildungszentrum für Gesundheits- und Sozialberufe St.Gallen Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Überblick der COPD & medikamentose und nicht medikamentose Therapie COPD Norbert Lutsch, MSc 10.01.2022 1 Kanton St.Gallen Bildungsdepartement Berufs- und Weiterbildungszentrum für Gesundheits- und Sozialberufe St.Gallen Inhalt Definition der COPD......................................................................................................................... 3 Prävalenz:......................................................................................................................................... 3 Ätiologie & Risikofaktoren................................................................................................................ 3 Pathophysiologie.............................................................................................................................. 3 Symptome:....................................................................................................................................... 4 Auswirkungen auf das Atemsystem......................................................................................... 4 Systemische Auswirkungen..................................................................................................... 4 Symptome akuter Krankheitsschübe (Exazerbationen).......................................................... 4 Diagnostik......................................................................................................................................... 4 Klinische Untersuchung:.......................................................................................................... 4 Bildgebende Verfahren:........................................................................................................... 5 Lungenfunktionsdiagnostik:..................................................................................................... 5 Einteilung:......................................................................................................................................... 5 Phänotypen...................................................................................................................................... 6 Emphysem- Typ des „Pink Puffer“............................................................................................... 6 Bronchitis- Typ des „Blue Bloaters“............................................................................................. 6 Therapie:........................................................................................................................................... 6 Allgemeine Therapieprinzipien..................................................................................................... 6 Medikamentöse Therapie:............................................................................................................ 7 Inhalative Medikamente........................................................................................................... 7 Schleimlösende Medikamente................................................................................................. 7 Nichtmedikamentöse Therapieformen......................................................................................... 7 Akuttherapie bei schwerer Exazerbation..................................................................................... 8 Sofortmaßnahmen (IPS/Notfallstation).................................................................................... 8 Verlauf & Prognose.......................................................................................................................... 8 Komplikationen................................................................................................................................. 9 akute Exazerbationen.............................................................................................................. 9 Herzinfarkt oder CVI................................................................................................................. 9 Pulmonale Hypertonie.............................................................................................................. 9 Pneumonie............................................................................................................................... 9 Pneumothorax.......................................................................................................................... 9 Depression............................................................................................................................... 9 Quellenangaben............................................................................................................................... 9 Anhang........................................................................................................................................... 10 COPD Norbert Lutsch, MSc 10.01.2022 2 Kanton St.Gallen Bildungsdepartement Berufs- und Weiterbildungszentrum für Gesundheits- und Sozialberufe St.Gallen Definition der COPD Bei der COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) handelt es sich um eine permanent andauernde und fortschreitende Verengung kleiner und größerer Atemwege durch Entzündungs- prozesse in der Lunge. Als Folge können die Patienten ihr Atemzugvolumen nicht mehr komplett ausatmen (inkomplette Exspiration). Im Gegensatz zum Asthma lässt sich diese Verengung durch Medikamente nur teilweise, aber nicht vollständig verbessern. Prävalenz: Schweizweit sind lt. BAG ca. 400.000 Erkrankte registriert, die für 2.6% aller Hospitalisationen verantwortlich sind und ca. 600 Mio. CHF Kosten pro Jahr verursachen. Bei den Todesursachen liegt die COPD lt. der WHO weltweit auf dem 4. Rang. Ätiologie & Risikofaktoren Die Hauptursachen sind denen des intrinsischen Asthma bronchiale sehr ähnlich: Inhalation schädlicher Substanzen: ✓ Rauchen (9 von 10 COPD Patienten) ✓ Passivrauchen (besonders Kinder) ✓ Luftverschmutzung (Feinstaub/Verbrennung von Biomasse, Ozon im Sommer) ✓ Berufliche Belastung (Mineralstaublunge, giftige Dämpfe, Baumwoll-Kunststofffasern) allergisch bedingt (Pollen, Tierhaare) bronchiale Hyperreaktivität (Veranlagung?) α1- Antitrypsinmangel (genetisch, nur ≈1%) rezidivierende Infekte in der Kindheit & Frühgeburt Mischformen sind häufig. Pathophysiologie Abb. 1 Die COPD ist eine eigenständige Erkrankung, die sich aber die Pathophysiologie mit den in der Abb. 1 genannten Erkrankungen teilen kann. Nicht jeder COPD- Patient leidet unter einem Lungenemphysem und nicht jeder Patient mit obstruktiver Bronchiolitis leidet unter COPD. Als Folge chronischer Entzündungsprozesse in der Lunge (Bronchitis), kommt es zur Verdickung der Bronchialschleimhaut (Ödeme) mit zäher Schleimbildung, was die Atem- wege verengt. Im Verlauf kommt es dann zur Zerstörung des Flimmerepithels und zur Schleimhautatrophie, was den Abtransport des Schleimes in den Atemwegen erschwert oder verhindert. Die nun freiliegenden Nervenenden in der Schleimhaut werden durch das Einatmen kalter Luft oder schädlicher Substanzen gereizt, was zur Konstriktion der Bronchialmuskulatur führt (Abb.2). Die Wände der Alveolen werden dann sehr dünn und können nach der Exspiration kollabieren (Atelektase). Durch die verengten Atemwege haben die Patienten oft das Gefühl als würden sie durch einen Strohhalm atmen müssen. Da das Zwerchfell als sehr großer und starker Muskel noch genügend Luft durch diesen „Strohhalm“ bekommt, die Ausatmung durch den „Strohhalm“ aber zu viel Zeit benötigt und kein starker Muskel dabei behilflich ist, gelangt mit jedem Atemzug mehr Abb. 2 und mehr Luft in die Alveolen, und diese überblähen schließlich. Durch die ständige Überblähung der Alveolen, durch inkomplette Exspiration und die steten Entzündungsprozesse, werden die Alveolarsepten im weiteren Verlauf zerstört (Fibrose) und es entsteht ein Lungenemphysem mit Totraumventilation. Die Pathophysiologie kann verschieden ausgeprägt sein und verschieden verlaufen. Z.B. steht bei einem Bronchitis- Patienten die Obstruktion durch Schleim & Muskulatur im Vordergrund, bei einem Emphysem- Patienten die strukturelle Zerstörung der Alveolen und ein anderer Patient zeigt womöglich beide Symptome (s. Phänotypen). COPD Norbert Lutsch, MSc 10.01.2022 3 Kanton St.Gallen Bildungsdepartement Berufs- und Weiterbildungszentrum für Gesundheits- und Sozialberufe St.Gallen Symptome: Auswirkungen auf das Atemsystem Bei COPD- Patienten sind die „AHA“- Symptome meist chronisch vorhanden, vor allem aber bei Belastung: ✓ Atemnot, Belastungsdyspnoe ✓ Husten (chronisch) ✓ Auswurf mit zähem- glasigen, oft auch bräunlich, gelblich oder blutigem Schleim ✓ exspiratorischer Stridor (Pfeifen, Giemen, Brummen) je nach Schweregrad ✓ verlängertes Exspirium mit erhöhter Atemarbeit ✓ Fassthorax ✓ Hypoxämie & Zyanose (meist weniger stark und mit O 2- Zufuhr gut zu behandeln) ✓ Hyperkapnie und resp. Azidose (korreliert mit Ausprägung des Emphysems) Systemische Auswirkungen ✓ Muskelabbau (Bewegungsmangel & Atemanstrengung) ✓ Gewichtsverlust ✓ Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko (häufige Begleiterkrankung bei Infarkten) ✓ Erhöhtes Risiko für Lungenembolien ✓ Osteoporose (Bewegungsmangel, Mangelernährung, Kortison) ✓ Konditionsverlust & geringere Belastbarkeit ✓ Verringerte Lebensqualität ✓ Isolation etc… Symptome akuter Krankheitsschübe (Exazerbationen) Im Verlauf der Erkrankung kann sich die Lungenfunktion plötzlich stark verschlechtern, sodass die Atembeschwerden kurzfristig schlimmer werden. Solche Krankheitsschübe nennt man „Exazerbationen“. Sie treten vorwiegend in den nasskalten Wintermonaten auf. Ursachen für diese Verschlechterung des Krankheitszustands sind u.a: Erkältungen oder andere Infekte der Atemwege durch Bakterien oder Viren Extreme Wetterlagen wie Hitze, Kälte und hohe Luftfeuchtigkeit Inhalation von Rauch, Staub, Farben, Lacken, Starke Düfte Psychische Faktoren (Stress, Angst, Aufregung) Die Kenntnis der Symptome ist wichtig, da der Patient bei deutlicher Verschlechterung der Symptome unbedingt einen Arzt aufsuchen sollte. Häufig ist auch eine Änderung der Basis- therapie notwendig. Ein im Vorfeld entworfener Aktionsplan (Ampelsystem) kann wertvolle Dienste leisten und geeignete Schritte festlegen, die helfen können Hospitalisationen und Notfälle zu vermeiden. Diagnostik Genau wie bei Erkrankungen anderer Organsysteme, kommt auch bei Lungenerkrankungen der Anamnese eine besondere Bedeutung zu. Da viele Symptome nicht so eindeutig wie ein Husten oder Atemnot zuzuordnen sind, sondern auch mit Muskelabbau, Fieber und Appetitlosigkeit einhergehen können, werden viele Diagnosen leider erst recht spät gestellt. Für die weitere Diagnostik stehen eine Vielzahl diagnostischer Methoden zur Verfügung: Klinische Untersuchung: ✓ Anamnese & Inspektion (Zyanose, Einziehungen, Nasenflügeln, Fassthorax) ✓ Kapnometrie & Oxymetrie (CO2- & SpO2- Messung) & Blutgasanalyse (Resp. Insuff.) ✓ Auskultation (Rasseln, Giemen etc., Abb. 3) ✓ Perkussion (hypo- hypersonorer Klang) ✓ Palpation (Hautemphysem) ✓ Beurteilung des Atemmusters COPD Norbert Lutsch, MSc 10.01.2022 4 Kanton St.Gallen Bildungsdepartement Berufs- und Weiterbildungszentrum für Gesundheits- und Sozialberufe St.Gallen Bildgebende Verfahren: ✓ Röntgendiagnostik (Emphysem, Abb. 4) ✓ Computertomografie (CT) ✓ Magnetresonanztomografie (MRT) ✓ Lungenszintigrafie ✓ Bronchoskopie & Sonographie (Cor- Pulmonale) Abb. 4 Lungenfunktionsdiagnostik: Abb. 3 Mit der Lungenfunktionsdiagnostik (Lufu) kann die Leistungsfähigkeit der Lunge quantitativ bestimmt werden. Als wichtigste Verfahren gelten: ✓ FEV1- Messung mit Spirometrie (Abb. 5) Abb. 5 ✓ Ganzkörperplethysmographie Von besonderem Interesse sind bei einer Lufu der Wert der Einsekundenkapazität (FEV1 = forciertes exspira- torisches Volumen in einer Sekunde). Die FEV1 ist die Luftmenge, die der Patient mit aller Kraft und möglichst schnell innerhalb einer Sekunde ausatmen kann. Sie gibt Auskunft über den Grad der Obstruktion, denn je stärker die Bronchien verengt sind, umso weniger Luft kann der Betroffene in einer Sekunde ausatmen (z.B. beim Asthma). Auch die Menge an Luft, die nach der Ausatmung in der Lunge zurückbehaltenen wird (Residualvolumen) ist von Bedeutung, denn je weniger der Patient ausatmen kann, desto überblähter und emphysematöser wird die Lunge und umso höher ist auch das Residualvolumen. Einteilung: Die Einteilung richtet sich nach der GOLD- Einteilung (Globale initiative für COPD), die sich am Lungenfunktionsparameter FEV1 (Tab.) nach vorheriger Bronchodilatation orientiert. Die Bronchodilatation wird durchgeführt um zu sehen, ob sich die Bronchokonstriktion dadurch aufheben oder verbessern lässt. Ist das der Fall, handelt es sich sicher nicht um eine COPD! Alle Patienten mit FEV1/FVC 80% 0-20% mit/ohne Symptomatik (Husten, Auswurf) Gold 2 (mittel) < 50–80% 20-50% mit/ohne chronischen Symptomen (Kurzatmigkeit, Husten und Auswurf) Gold 3 (schwer) < 30–50% 50-70% mit/ohne chronischen Symptomen (Kurzatmigkeit, Husten und Auswurf) Gold 4 (sehr schwer) < 30% od. < 50% und Lebensqualität stark beeinträchtigt, Exazerbationen können lebens- >70% chron. Resp. Insuffizienz bedrohlich sein Tab. 1 FEV1 = forciertes exspiratorisches Volumen in der ersten Ausatmungssekunde (Einsekundenkapazität), Forcierte Vitalkapazität = FVC, Relative Einsekundenkapazität = FEV1/FVC × 100(%) Normwert ≥ 0.75% Laut Studien hat sich die zusätzliche Zuhilfenahme des Schweregrades der Atemnot und der Belastungsfähigkeit und Exazerbationshäufigkeit (Verschlechterung) für die Krankheitsprognose bewährt. Atemnot & Belastungsfähigkeit werden mit dem CAT & mMRC-test beurteilt (s. u & im Anhang). Tab. 2 mMRC-Test (mod. Medical Research Council Dyspnea Scale) COPD Norbert Lutsch, MSc 10.01.2022 5 Kanton St.Gallen Bildungsdepartement Berufs- und Weiterbildungszentrum für Gesundheits- und Sozialberufe St.Gallen Kombiniert man die Gold Stadien aus der Lungenfunktion mit der Schwere der Symptome und den Exazerbationen, lässt sich die COPD noch in die Gruppen A-D wie folgt einteilen: Die A-D Einteilung spielt für die individuelle Anpassung der Medika- Abb. 7 mente auf die Patientensituation eine Rolle (Abb.7). Stadium „1 A“ bezeichnet eine leichte COPD mit geringen Beschwerden und ohne Exazerba - tionen, die einen Krankenhausaufenthalt erforderlich machen. Bei „4 D“ handelt es sich um eine sehr schwere COPD mit starken Beschwerden und mit mindestens 2 Verschlechterungen oder mindestens einer krankenhauspflichtigen Verschlechterung. Phänotypen Nach dem klinischen Erscheinungsbild im Spätstadium der Erkrankten, lassen sich manchmal zwei sehr charakteristische COPD- Phänotypen unterscheiden: Emphysem- Typ: (früher „Pink Puffer“) „Pink Puffer“: Beim „rosa Keucher“ steht das Lungenemphysem mit schwerer Atemnot und gelegentlichem Reizhusten im Vordergrund. Er ist mager und hat wenig Muskulatur. Eine Zyanose infolge eines Sauerstoffmangels oder eine Hyperkapnie tritt durch kompensatorische Atemarbeit, die oft Ursache seiner Kachexie ist, nicht auf. Die häufigste Todesursache ist das Atemversagen. Klassifikation des Lungenemphysems bei COPD: Die Entzündungsprozesse in der Lunge zerstören die Alveolarsepten und so verschmelzen mehrere Lungenbläschen (Alvolen) zu grossen Emphysemblasen. Das verschlechtert den Gasaustausch zwischen den Alveolen und den Kapillaren deutlich, da die Alveolarwände ja von allen Seiten mit Kapillaren durchzogen sind, die der Diffusion der Atemgase dienen. Gehen die Alveolarwände kaputt, kann auch kein O 2 und CO2 mehr ausgetauscht werden. (Abb.8). Abb. 8 Bronchitis- Typ: (früher „Blue Bloater“) „Blue Bloater“: Beim „blauen Huster“ steht die obstruktive Bronchitis mit Husten und Auswurf im Vordergrund. Er ist meist übergewichtig und zyanotisch, d.h. die Lippen und Nägel sind aufgrund von Sauerstoffmangel bläulich verfärbt. Trotzdem hat er kaum Atemnot, da sein Körper als Reaktion auf die Hypoxie mehr Erythrozyten bildet. Hier tritt der Tod meist durch eine Rechtsherzschwäche ein. Therapie: Allgemeine Therapieprinzipien Kausaltherapie: (Rauchstopp! / Infekten vorbeuten, ggf. Hyposensibilisierung) Patientenaufklärung- und Schulung, sowie Ernährungstherapie (hochkalorische Nahrung) COPD Norbert Lutsch, MSc 10.01.2022 6 Kanton St.Gallen Bildungsdepartement Berufs- und Weiterbildungszentrum für Gesundheits- und Sozialberufe St.Gallen Physiotherapie (Körperhaltungen, Lagerungsdrainage und Hustentechniken) Atemtraining (Lippenbremse, Cough Assist, Bird, Triball, ASE, etc.) Körperliches Training („Lungensportgruppe“ zum Erhalt & Steigerung der Leistungsfähigkeit) Schutzimpfung (Pneumokokken [1x/leben] & Grippe [jährlich]) Medikamentöse Therapie Oben genannte Aspekte verdeutlichen, dass es sinnvoll ist, den Patienten zum Experten seiner Krankheit zu machen, den Wissen, Akzeptanz und Disziplin sind die Grundpfeiler der Therapietreue, vor allem was den Rauchstopp, die Medikamenteneinnahme und die Schutz- impfungen angeht. Desto besser der Patient versteht, woher seine Symptome kommen, wie er sie beeinflussen kann und wie er bei Exazerbationen vorgehen sollte, desto besser für Ihn selber! Für das validierte Selbstmanagement-Programm „Besser leben mit COPD“ können Informa- tions- und Aktionspläne über die Lungenliga oder die Schweizerische Gesellschaft für Pneumo- logie (SGP) bezogen werden. Medikamentöse Therapie: Ziel der inhalativen Therapie ist die Erweiterung der Atemwege (Bronchodilatation). Die Mittel der Wahl sind hier ß2-Sympathomimetika und Parasympatholytika. Kortison- präparate, Phosphodiesterasehemmer & Methylxanthine sollen die Entzündungsprozesse in der Lunge dämpfen. Bei Infekten werden häufig auch Antibiotika eingesetzt. Die Wahl der Medikamente wird, anhand der GOLD (A-D) Einstufung, auf jeden Patienten individuell abgestimmt (S. Anhang 4). Inhalative Medikamente Im Wesentlichen stützt sich die Inhalationstherapie auf 3 Medikamentenklassen wie folgt ab: ß2-Sympathomimetika, (kurz- bzw. langwirksam z.B. Ventolin® bzw. Serevent®) Parasympatholytika/Anticholinergika (kurz- bzw. langwirksam z.B. Atrovent® bzw. Spiriva®) Entzündungshemmer ✓ Kortison (z.B. Pulmicort®) Die Langwirksamen Medikamente dienen der Basistherapie und kurzwirksame der Bedarfs- und Notfalltherapie bei Verschlechterung der Symptome. Sollten Patienten unter Monotherapie nicht beschwerdefrei werden, ist eine Kombinationstherapie sinnvoll. (S. Anhang 2). Sollten weiterhin Exazerbationen auftreten werden noch Kortison, Methylxanthine & PDE 4-Hemmer (Dilatatoren der 3. Wahl, da häufige Interaktionen & geringe therapeutische Bandbreite) eingesetzt. Kortison kommt deshalb zurückhaltend zum Einsatz (Infektexazerbationen), da die Entzündungsprozesse der Lunge bei COPD, im Gegensatz zum Asthma bronchiale, nur schlecht auf Kortison Ansprechen. Alle Medikamente sollten regelmäßig und gewissenhaft eingenommen werden, denn es handelt sich hier um Medikamente, die oft einen gewissen Wirk- Spiegel und eine gewisse Anwendungsdauer benötigen um Ihre volle Wirkung zu entfalten. Die Wichtigkeit der richtigen Inhalationstechnik kann nicht deutlich genug hervorgehoben werden, da sie maßgeblich über den Erfolg oder Misserfolg der Therapie entscheidet, denn die Medikamente helfen nur, wenn sie auch an den richtigen Ort gelangen! Auch hier ist die Patientenedukation wichtig, denn sie verringert nachweislich Krankenhauseinweisungen und erhöht die Lebensqualität der Patienten. Schleimlösende Medikamente Mucolytika reduzieren Schleim- Zähigkeit (N-acetylcystein, Fenchel, Anis, Myrtol [oral]) Sekretolytika fördern Bildung dünnflüssigen Schleimes (NaCl 0.9-3%[inhalativ], Ambroxol Sekretomotorika regen Zilientätigkeit an (Clenbuterol®) Nichtmedikamentöse Therapieformen Langzeitsauerstoff bei SaO2