PDF - Trastornos de la Personalidad

EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN EN POBLACIÓN ADULTA Tema 1. Trastornos de la personalidad 1. El trastorno de la personalidad Existe TP cuando un rasgo de la misma entorpece de modo significativo la actividad social o laboral y causa tensión en el individuo que...

EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN EN POBLACIÓN ADULTA Tema 1. Trastornos de la personalidad 1. El trastorno de la personalidad Existe TP cuando un rasgo de la misma entorpece de modo significativo la actividad social o laboral y causa tensión en el individuo que la posee. Es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o prejuicios para el sujeto. Son patrones constantes de percibir, relacionarse y pensar, estables y de larga duración. Los rasgos de personalidad son inflexibles y desadaptativos. El funcionamiento laboral y/o social está comprometido y existe un malestar subjetivo. Su inicio se remonta generalmente a la adolescencia o al principio de la edad adulta. Las características patológicas son las siguientes: ❖ Carencia de capacidad de adaptación, en condiciones de estrés. ❖ Pocas estrategias y conductas alternativas. ❖ Los repertorios patológicos se repiten una y otra vez. 2. Criterios diagnósticos El trastorno de personalidad se caracteriza por problemas en el funcionamiento de algunos aspectos del yo (por ejemplo, identidad, autoestima, precisión de la visión de uno mismo, autodirección) o algún tipo de disfunción interpersonal (por ejemplo, capacidad para desarrollar y mantener relaciones cercanas y mutuamente satisfactorias, capacidad para comprender las perspectivas de otros y para manejar conflictos en las relaciones) que han persistido durante un periodo prolongado (2 años o más). La alteración se manifiesta en patrones de cognición, experiencia y expresión emocionales y comportamentales que son inadaptados y se manifiesta en una variedad de situaciones personales y sociales (es decir, no se limita a relaciones o roles sociales específicos). Los patrones de comportamiento que caracterizan la alteración no son apropiados para el desarrollo y no pueden explicarse principalmente por factores sociales o culturales, incluido el conflicto sociopolítico. La alteración está asociada con un malestar considerable o un deterioro significativo a nivel personal, familiar, social, educativo, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento. 3. Los distintos trastornos 1🌸 3.1. Raros y extraños Estos trastornos tienen una conducta extraña o extravagante. Hay dificultades en las relaciones interpersonales, introversión. Tienen vulnerabilidad a patologías tales como esquizofrenia, trastornos afectivos y abuso de sustancias. Se observan elevadas puntuaciones en psicoticismo propenso a tomar riesgos, puede involucrarse en conductas antisociales, impulsividad o conducta inconformista). Apenas sufren modificación a lo largo de la vida. Dentro de estos trastornos encontramos: paranoide, esquizoide y esquizotípico. 3.1.1. Paranoide Las personas con este trastorno se caracterizan por una desconfianza y suspicacia en general desde el comienzo de la vida adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diferentes contextos. Tienen desconfianza y sospecha respecto a las motivaciones de los demás. Sospecha que los demás tratan de hacerle daño o duda de la fidelidad del cónyuge, guarda rencor, suele buscar rencillas, busca y encuentra significados ocultos y desconfía en los demás. Veamos las características principales: ❖ Autoritarismo, celotipia y tendencia al litigio. ❖ Alto sentido de autonomía. ❖ Aceptan difícilmente las críticas. ❖ Culpan a los demás de sus propios errores. ❖ Pueden mostrar fantasías de grandeza no realistas. ❖ Desarrollar estereotipos negativos de aquellos que no pertenecen a su grupo. ❖ A veces se experimentan episodios psicóticos breves. ❖ No es infrecuente que exista asociado un trastorno depresivo mayor y riesgo de desarrollar agorafobia y TOC. ❖ Con frecuencia abuso de alcohol y otras sustancias. 3.1.2. Esquizoide Se caracteriza por un distanciamiento de la relación con los demás, incluidos familias, amigos y compañeros de trabajo. Hay un desinterés por las actividades, indiferencia al juicio de los demás, falta de deseo de relaciones íntimas, focalización en actividades solitarias y falta de afecto o de emoción. Veamos algunas de las características: ❖ Falta de relaciones interpersonales y el deseo de no tenerlas. ❖ Excéntricas, solitarias y aisladas. Interpretaciones autorreferenciales. ❖ Fobias y mecanismos de evitación. ❖ Disconformidad con la autoimagen. ❖ Distímico. ❖ Reacciones desadaptativas. ❖ Consumo de tóxicos. 3.1.3. Esquizotípico Tienen un patrón general de déficits sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la vida adulta y que se da en diversos contextos. Tienen escasas relaciones interpersonales y un comportamiento excéntrico. Las emociones o afectos son inapropiados, comportamientos extraños, creencias raras, suspicacia general y falta de amigos íntimos. Veamos las características principales: ❖ Extraña. Pensamiento mágico y despersonalización. ❖ Distorsiones cognitivas: o Ideación suspicaz o paranoide. o Ideación de referencia. o Creencias extrañas y pensamiento mágico. o Experimentan ilusiones. ❖ Lenguaje extravagante y tangencial (vago o minucioso) ❖ A nivel afectivo, el comportamiento es poco adecuado a las situaciones. 2🌸  ❖ Suelen ser hospitalizados en algún momento de su vida. ❖ Es frecuente encontrar a estos pacientes entre mendigos, sectas... 3.2. Dramatismo, emotividad e inmadurez Estos trastornos se caracterizan por una alta labilidad afectiva y emotividad, comportamientos disruptivos o descontrolados, deterioro de relaciones familiares y problemas escolares, extravertidos y elevada emotividad pero esta es mínima en los antisociales y máxima en histriónicos. Los trastornos a destacar son: histriónico, narcisista, antisocial y límite. 3.2.1. Histriónico Se caracteriza por una conducta emocional y de búsqueda de atención excesivas. Destacan las conductas melodramáticas, emociones superficiales, incomodidad si no es el centro de atención, alta sugestionabilidad, vestimenta excéntrica para llamar la atención y conducta de seducción o de provocación sexual. Veamos las características: ❖ Conducta llamativa, dramática y extrovertida en personas con una alta emotividad. ❖ Están necesitados de afecto y atención. ❖ Dificultades para establecer vínculos profundos y duraderos. ❖ Hipersensibles. ❖ Suspicaces. ❖ Carecen de estabilidad emocional. ❖ Sugestionables y fácilmente influenciables por los demás o las circunstancias. ❖ Cambios bruscos de estado de ánimo a partir de la percepción de detalles, su superficialidad, su aparente falta de sinceridad, por su tendencia a refugiarse en la fantasía y la tendencia a deformar la realidad. 3.2.2. Narcisista Supone un patrón general de grandiosidad (en la imaginación y en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de empata, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos. Veamos algunas características: ❖ Necesidad de admiración y un patrón de ideas y de conducta fantasioso. ❖ Preocupación por el éxito medido, por el dinero o la belleza, necesidad excesiva de admiración, conducta arrogante con los demás, explotación interpersonal, creencia de ser merecedor de atención y recompensas y focalización de creerse especial. ❖ Autoestima vulnerable. Sensibilidad a las críticas, que puede llegar a obsesionarle y a experimentar sentimientos de humillación. ❖ Reacciones de rabia, ira, ante la crítica. ❖ Actitud pretenciosa en las relaciones interpersonales. ❖ Falta de interés por los demás. ❖ Tendencia a evitar situaciones de competición donde es posible su frustración. ❖ Estado de ánimo depresivo. 3.2.3. Antisocial Este trastorno supone una falta de consideración (desprecio y violación) hacia los derechos de los demás. Hay una conducta agresiva e impulsiva, mentir, ausencia de remordimientos y disconformidad con las expectativas sociales, incluido el respeto a las leyes. Se caracteriza por: ❖ Dificultad en la adquisición de los aprendizajes normativos. ❖ Sensibilidad elevada y casi exclusiva al castigo/ recompensa inmediata. ❖ Dificultad para anticipar las consecuencias negativas de su comportamiento. ❖ Falta de sensibilidad y preocupación por los sentimientos de los demás. ❖ Falta de empata, engreimiento y encanto superficial. ❖ Disforia, quejas de tensión, dificultades para tolerar el aburrimiento y estado de ánimo depresivo. 3🌸 3.2.4. Límite Se caracteriza por una falta de estabilidad en las relaciones interpersonales. Hay dificultad para dominar la ira, patrón de relaciones personales inestable, impulsividad, conducta suicida recurrente y esfuerzos para evitar el abandono real o imaginario. Supone una inestabilidad en la autoimagen y la afectividad. Las características son las siguientes: ❖ Intensidad en las reacciones emocionales. ❖ Inestabilidad del estado de ánimo. ❖ Automutilación o el suicidio para evitar el abandono, temor a la separación o al rechazo o por la posibilidad de asumir más responsabilidad. ❖ Trastorno generalizado de ansiedad, angustia, obsesión compulsión, trastorno bipolar... ❖ Ideación paranoide transitoria ante un periodo de estrés extremo. ❖ Alta sensibilidad al castigo lo que dificulta el aprendizaje. ❖ Dificultad en la adquisición de estrategias de afrontamiento. ❖ Infradesarrollo de áreas que posibilitan la autonomía y el equilibrio emocional. ❖ Uso de negación, racionalización, proyección, evitación e inhibición. 3.3. Ansioso o temeroso 3.3.1. Evitación Supone un patrón general de inhibición social, sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienza al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos. Veamos las características: ❖ Patrón de sentimientos de evaluación negativa por parte de los demás y reacción excesiva a cualquier crítica. ❖ Reticencia a adoptar riesgos personales, inhibiciones y poca disposición a implicarse con los demás y a participar en actividades que requieran contacto personal por temor a la crítica. ❖ Falta de habilidades sociales. ❖ Aislamiento. ❖ Evitan el contacto social. ❖ Baja autoestima. ❖ Sufren episodios depresivos. ❖ Estados de ansiedad. ❖ Abuso de sustancias. ❖ Trastornos de sueño. ❖ Miedo a asumir responsabilidades. ❖ Carencia de apoyos sociales con lo cual hay riesgo de invalidez, dependencia familiar y autoinculpaciones agresivas. ❖ Fobia social generalizada. 3.3.2. Dependencia Se caracteriza por una necesidad de que se ocupen de uno, lo que deriva en sumisión y adhesión y temor a la separación. Supone una incapacidad para adoptar decisiones cotidianas, temor a verse desamparado, falta de iniciativa, incapacidad para asumir responsabilidades en su propia vida, dificultades para expresar el desacuerdo con otros por temor a perder su apoyo o su amistad y conducta extremada para lograr el apoyo de los demás. Las características son: ❖ Miedo a la soledad. ❖ Hipersensibilidad a la desaprobación. ❖ Se adhieren a las personas de forma dependiente pudiendo llegar a la subordinación y obediencia. ❖ La autoestima es nula. ❖ Fuentes de gratificación escasa. ❖ Trastornos de ánimo. ❖ Trastornos de ansiedad. ❖ Trastornos adaptativos. 4🌸 3.3.3. Obsesivo-compulsivo Se caracteriza por un patrón estable de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empiezan al principio de la vida adulta y se da en diversos contextos. Las características son las siguientes: ❖ Naturaleza coercitiva con imposibilidad de control. ❖ Tozudez, inflexibilidad, preocupación por el detalle, las reglas, el perfeccionismo, todo lo cual entorpece el desarrollo de las tareas, la acumulación de las mismas y la reticencia a delegarlas en otros si no lo hacen exactamente como el afectado piensa. ❖ No toleran la incertidumbre. ❖ Se trastornan en situaciones en las que no es posible el control físico o interpersonal, pero la rabia no se expresa de manera abierta. ❖ Les aterra la posibilidad de la transgresión social y nunca experimentan estados placenteros. ❖ La expresión de afecto es controlada y presentan incomodidad ante personas que son más expresivas emocionalmente. ❖ Evitan cualquier tensión interpersonal que pueda sumarse a la ansiedad derivada de sus constantes incertidumbres. ❖ Especulación y un estilo dubitativo de pensar en lugar de actuar. ❖ Mecanismos de defensa. ❖ Delega las decisiones en los demás. ❖ Conductualmente son desorganizados (lentos, reiterativos, poco prácticos) 4. Desarrollo de los TTPP Los factores predisponentes para el desarrollo de los TTPP incluyen la herencia genética, el estatus socioeconómico, el entorno familiar, los hábitos aprendidos en respuesta a experiencias traumáticas tempranas, etc. Asimismo, los precipitantes abarcan diversas situaciones como la muerte de un progenitor, un accidente grave, una ruptura repentina de una relación sentimental… Veamos las variables que influyen en el desarrollo del trastorno de personalidad: ❖ Factores biológicos patógenos: herencia, individualidad biofísica y predisposición temperamental (aprendizaje adaptativo y reciprocidad interpersonal). ❖ Historia experiencial patógena: estrecha interacción entre el organismo y el contexto ambiental. ❖ Fuentes de aprendizaje patógeno: experiencias duraderas y generalizadas, sentimientos y actitudes parentales, métodos de control del comportamiento (punitivos, de recompensa contingente, incoherentes, protectores e indulgentes). ❖ Estilos familiares de comunicación ❖ Contenido de las enseñanzas: enseñar a tener ansiedad, enseñar sentimientos de culpabilidad y vergüenza y enseñar actitudes destructivas mediante visiones sesgadas. ❖ Estructura familiar: modelos deficientes, discordia familiar y rivalidad entre hermanos ❖ Experiencias traumáticas ❖ Continuidad de los aprendizajes tempranos: resistencia a la extinción, aprendizaje presimbólico, aprendizaje aleatorio y aprendizaje generalizado. ❖ Refuerzo social: experiencias repetitivas, refuerzo recíproco y estereotipos sociales. ❖ Autoperpetuación: constricción protectora, distorsión perceptiva y cognitiva, generalización del comportamiento y compulsión de repetición. ❖ Influencias socioculturales. 5. Evaluación En la evaluación de los TTPP se emplean los cuestionarios autoaplicados. Entre ellos destacan: ❖ Cuestionario Multifásico de Personalidad de Minesota. (MMPI-II) ❖ Cuestionario Clínico Multiaxial de Millon (MCMI). 24 escalas clínicas y 3 escalas de corrección ❖ Cuestionario exploratorio de la personalidad, CEPER, Caballo 1997 ❖ Inventario de evaluación de la personalidad-PAI, Leslie C. Morey 5🌸 El Inventario de evaluación de la personalidad-PAI es un cuestionario de evaluación de la personalidad diseñado para proporcionar información sobre variables clínicas de los sujetos evaluados. Tiene 344 ítems y 22 escalas: ❖ 4 escalas de validez: inconsistencia, infrecuencia, impresión negativa e impresión positiva. ❖ 11 escalas clínicas: quejas somáticas, ansiedad, trastornos relacionados con la ansiedad, depresión, manía, paranoia, esquizofrenia, rasgos límites, rasgos antisociales, problemas con el alcohol y problemas con las drogas. ❖ 5 escalas de consideraciones para el tratamiento: agresión, ideas suicidas, estrés, falta de apoyo social y rechazo al tratamiento. ❖ 2 escalas de relaciones interpersonales: dominancia y afabilidad. Durante el proceso de evaluación hay que tener en cuenta las escalas de evaluación y las listas de síntomas, la entrevista clínica, las técnicas proyectivas y lo que nos cuente la familia, amigos… 6. Intervención Son en total 22 módulos a seguir: 1. Atención, discriminación y orientación: a. Entrenamiento en contacto ocular. b. Entrenamiento en seguimiento ocular: lectura de periódicos, que recorte un artículo y me haga un resumen, trabajo de la atención. c. Pasear y que me describa lo que está viendo. d. Ejercicios de pasatiempos para la discriminación. e. Jugar a videojuegos. f. Conversación intrascendente y escucha activa. g. Orientación hacia estímulos relevantes del entorno. h. Focalizar la atención en lo que puede controlar. 2. Memoria: a. Memorizar partes de una lectura. b. Ejercicios para trabajar la memoria en el ordenador o en papel. c. Pasear y mirar matrículas de coche y repetirlas, mirar escaparates y repetir lo que había, etc. d. Recordar parte del pasado. 3. Seguimiento de instrucciones: a. Ejercicios de desinhibición. Objetivo y no emociones. b. Focalización de la atención en estímulos relevantes y en lo que puedo controlar directamente. c. Definir objetivos inmediatos, a corto, medio y largo plazo. 4. Objetivación: a. Entrenamiento en relacionar conductas y consecuencias. En el despacho y en situaciones reales. b. Situaciones que le generan malestar, describirlas y plantear la manera de abordarlas desde los objetivos y la gestión de emociones. 5. Control fisiológico y manejo de la ansiedad: a. Respiración abdominal. b. Relajación. c. Desensibilizar las sensaciones del organismo. 6. Control emocional: a. Entrenamiento en gestión de las emociones, en expresar lo que siente desde el asertividad y en empatía. b. Expresar las emociones y no demostrarlas. Responder y no reaccionar. c. Darse cuenta de las situaciones que les facilita la alteración emocional. Frecuencia, intensidad, duración. Reconducir las emociones. d. Cuánto nos desorganiza nuestra emoción, cómo interfiere en las situaciones cotidianas. e. Darse cuenta de la excitación fisiológica. f. Control externo. Entrenamiento familiar en estrategias de administración de consecuencias, principios básicos de aprendizaje. 6🌸  g. Contratos conductuales. h. Control estimular. Control interno- autocontrol. Autoobservación y autorregistros. Establecer objetivos. Suspensión temporal, me retro, reconozco lo que siento y elijo la respuesta. Qué voy a decir, por qué voy a decirlo, cómo voy a decirlo. i. Expresión de sentimientos. j. No hablar del pasado. k. Ser específico, concreto, preciso. l. Evitar juicios de valor. m. Ser positivo. n. Escuchar sin interrumpir. o. Pedir disculpas. p. No montar escenas dramáticas. q. Tener sentido del humor 7. Obtención de refuerzos: a. Entrenamiento en aprender a demorar los refuerzos. b. Entrenamiento en tolerancia a la frustración. c. Entrenamiento en relacionar comportamientos y obtención de refuerzos por sí mismo y no a través de otras personas. 8. Soporte físico: a. Adherencia al tratamiento médico. b. Supervisión externa de la ingesta de medicamentos. 9. Autocuidado: a. Supervisión del aseo personal, cómo va vestido y en general su apariencia física. b. Entrenamiento y supervisión de una ingesta de alimento adecuada para su actividad física diaria. Respetar el número y calidad de comidas. c. Supervisión de su espacio físico vital, habitación y resto de la casa. Tareas domésticas. 10. Educación para la salud: a. Adherencia al tratamiento farmacológico y asistencia a sus controles médicos. b. Supervisión del hábito de comida y de sueño (higiene de sueño). c. Minimización o eliminación del consumo de drogas, tabaco, alcohol. d. Ejercicio físico. e. Potenciar comportamientos de seguridad. f. Práctica adecuada de higiene. 11. Ocio, tiempo libre y planificación de actividades: a. Planificar las tareas del día dentro y fuera de casa. b. Planificar actividades gratificantes compartidas y en solitario. c. Gestionar el tiempo. 12. Procesamiento de la información: a. Entrenamiento en control de pensamientos negativos, erróneos, irracionales. Reconducir los pensamientos que le limitan. b. Terapia cognitiva. 13. Estilo atributivo: a. Describir de manera objetiva su situación personal. b. Asumir responsabilidades y las consecuencias de sus comportamientos. c. Entrenamiento en atención y en el control emocional y manejo de la ansiedad. d. Modificar ideas irracionales. 14. Control y solución de conflictos: a. Entrenamiento en habilidades para resolver conflictos: orientación general, definición y formulación del problema, generación de alternativas, toma de decisiones y verificación. b. Entrenamiento en habilidades para tomar decisiones, en habilidades para negociar y en aprender a convivir con la discrepancia. 15. Análisis del entorno socio-económico: este módulo se evalúa a partir de la información obtenida en el Protocolo de Entrevista Básica. 16. Dependencias físicas y sociales: entrenamiento en habilidades de autonomía personal y en independencia emocional. 7🌸 17. Red y apoyo social: hace referencia al número y calidad de contactos sociales de los sujetos. 18. Comunicación: a. Definimos el proceso de comunicación. b. Comunicación eficaz. Genera acción en el receptor. Lo que se dice y cómo se dice produce efectos en la otra persona. c. Entrenamiento en comunicación positiva. Cómo crear un clima de confianza. Escucha activa y enviar mensajes claros. d. Entrenamiento en la retroalimentación positiva y en comunicación verbal y no verbal. e. Escucha empática. Comprender primero y luego procurar ser comprendidos. f. Cuidar el uso del lenguaje. g. Ser asertivo: atrevernos a decir aquello que hemos decidido decir, una vez que hemos valorado la oportunidad y las reglas del contexto. h. Ser responsivo: sensible a las demandas y necesidades del interlocutor. Observar y escuchar. i. Habilidad para comunicar: poner en palabras y gestos lo que decimos, de manera que lo que queremos decir sea realmente lo que decimos. j. Facilitar un feedback mutuo: orientar mejor lo que comunicamos y corregir si hay malentendidos. Comunicación bidireccional. k. Facilitadores de la comunicación: lugar y momento elegido, estados emocionales facilitadores, escuchar activamente, mostrar empatía, hacer preguntas abiertas o específicas, petición de parecer, mensajes “yo”, aceptación o acuerdo, acomodación del contenido a las necesidades del interlocutor, información positiva, reforzar y expresar reconocimiento, expresar sentimientos… l. Comunicación no verbal: la componen los movimientos corporales (proximidad o distancia corporal, contacto físico, orientación y postura, ademanes y gestos, expresión facial, mirada) y elementos paralingüísticos (volumen, tono, fluidez y velocidad). 19. Control emocional: a. Reconocer las situaciones que le generan ansiedad. b. Entrenamiento en control fisiológico. Respiración abdominal y relajación. Ejercicio físico. c. Gestión de emociones (ira, miedo, alegría, asco, sorpresa, tristeza…). d. Guiarse por objetivos independientemente de cómo me esté sintiendo. 20. Asertividad: es la capacidad de autoafirmación personal, entendida como la expresión de los propios sentimientos, deseos, derechos legítimos u opiniones, sin amenazar o castigar a los demás y sin valorar los derechos de esas personas. a. Entrenamiento en autocontrol emocional. b. Convivir con la discrepancia. c. Empata. d. Entrenamiento en mensajes yo, en asertividad, en las técnicas asertivas y en los derechos asertivos. e. Comportamiento asertivo: hay que tener claro el objetivo (saber qué queremos. Identificación de la situación y de los propios sentimientos), elegir el momento adecuado y mantener el control emocional (parada de pensamiento, autoinstrucciones, relajación y respiración…). f. Expresarse con mensajes “yo”: i. Descriptivo: concreto, específico, sin juicios ni generalizaciones. Ç ii. Responsable. Asume la responsabilidad de lo que dice y siente. iii. Democrático: permite que los demás tengan perspectivas diferentes. iv. Expresado en 1ª persona: “a mí me parece”, “en mi opinión...” v. Validarte y asertivo: “no tienes que verlo como yo lo veo...” 21. Habilidades sociales: a. Ejercicios de desinhibición. b. Entrenamiento en habilidades sociales en el despacho y generalizarlo a sus contextos naturales. 8🌸  c. Utilizar el listado de las 51 habilidades sociales. 22. Relaciones interpersonales: a. Manejo de contingencias. b. Conductas gobernadas por reglas. c. Intercambio de refuerzos. d. Escuela de padres: objetivación, control emocional, comunicación, manejo de ansiedad, administración de contingencias, establecimiento de normas de conducta. e. Interacciones en el trabajo y a nivel social. 9🌸  Tema 2. Trastorno bipolar 1. Breve historia del TB En el siglo II, en Capadocia (Turquía), se comienza a hablar de e los cuadros de agitación con independencia de su origen y se inicia con la disección de cadáveres. Posteriormente, en el siglo XVIII, Piquer Arrufat, médico aragonés, describe la enfermedad de Fernando VI como manía- melancólica. En el siglo XIX, aparecen las primeras aproximaciones clínicas y conceptuales, definiciones de folie circulaire (Falret) (enfermedad o trastorno innato) y folie á double (Baillarger) (enfermedad o trastorno adquirido). Ambos definen episodios depresivos y maníacos, y también aparece el concepto de cíclico (controversia). Destacan los discípulos de Esquirol, padre de la psiquiatría francesa. En el siglo XX, Emil Kraepelin define la psicosis maniaco-depresiva diferenciándola de la esquizofrenia (curso, herencia, formas clínicas). Teoría acuñada en Europa, no así en Norteamérica. Leonhard, postula la separación de bipolar y unipolar a través de criterios clínicos, familiares y evolutivos. 2. Modelo Biopsicosocial El modelo biopsicosocial nos permite tener en cuenta los aspectos biológicos, psicológicos y sociales y entender la relación dinámica entre estos factores. Engel (1977), definió el concepto de la enfermedad desde un marco teórico distinto al modelo médico prevalente. Cambió el paradigma en la comprensión de la enfermedad mental. Esta nueva comprensión de la enfermedad mental facilita la entrada de nuevas herramientas terapéuticas. El modelo médico es reduccionista, explica el trastorno por una causa orgánica y no tiene en cuenta los procesos psicosociales. Por otro lado, el modelo psicosocial solo tiene en cuenta la interacción entre lo psicológico y lo social. El modelo biopsicosocial permite tener una visión más amplia. 3. Epidemiología 3.1. Prevalencia Veamos la prevalencia: ❖ Tasas mundiales: o A lo largo de la vida del 2.4%. Concretamente del 0,6% del tipo I, 0,4% del tipo II y del 1,4% de otros trastornos subclínicos. o Anual son del 1,5%, en tipo I del 0,4%, del tipo II 0,3% y 0,8% para el resto. ❖ En Europa, según criterios DMS-V-TR y CIE-11: o A lo largo de la vida 1,5 al 2%. o Anual del 1,1% 3.2. Género En el TB de tipo I, es igual la epidemiología en ambos sexos aunque de diferente forma, en hombres más episodios maniacos unipolares y en mujeres más depresivos y mixtos. Sin embargo, en el tipo II es dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. 3.3. Inicio El primer episodio se suele dar antes de los 25 años de edad, situándose la media entre los 20 y los 30 años. De tipo I, la media está en los 18,4 años y de tipo II, a los 20 años. En las formas subclínicas a los 20,9 años. 10 🌸 3.4. Curso En este sentido se habla de una evolución crónica y recurrente. Los individuos de ciclación rápida tienen peor evolución y mayor cronicidad. Aunque existe una gran variabilidad en la manifestación del TB según los individuos, la media de duración de los episodios se sitúa en torno a los 3-4 meses, es decir, unas 13 semanas de duración. A lo largo de la vida suelen presentarse entre 7 y 9 episodios. 3.5. Pronóstico El trastorno genera una gran interferencia en la vida del individuo, afectando a aspectos labores, sociales ya sea de familia, pareja o grupo de iguales. Además, se muestra una capacidad de juicio mermada, así como una alta impulsividad. Existe una línea de estudio que afirma que también se muestra un deterioro cognitivo en las funciones ejecutivas. Las tasas de suicidio son 10 veces mayor que en población no clínica y mayor que en cualquier otro trastorno afectivo. El 50% de las personas con TB ha tenido algún intento de suicidio a lo largo de su vida. Se estima que el 30% muestra depresión resistente al medicamento. Se diagnostica tras 2 tratamientos fallidos o 4-6 semanas sin remisión. ¾ partes cumplen criterios para algún otro trastorno. Asimismo, tiene comorbilidad con otras patologías mentales: ❖ Consumo de sustancias: 30-50% ❖ Trastornos de ansiedad: 24-93% ❖ TCA: 12% en mujeres y 2% en hombres ❖ De personalidad: 38% Asimismo, tiene comorbilidad con otras patologías médicas (hipertensión arterial, asma, obesidad, migrañas…). 4. Bases neurobiológicas 4.1. Sistema límbico El TB se asocia a un mal funcionamiento del sistema límbico, que regula nuestras emociones. Se hace un énfasis en la alteración de la colaboración de los circuitos del Cortex Prefrontal y el Sistema Límbico (amígdala). La red modula las respuestas de la amígdala a los estados emocionales generados endógenamente, como los sentimientos melancólicos inducidos por recuerdos de pérdidas pasadas. La red PFC ventrolateral modula los estados emocionales inducidos externamente, ayuda con la regulación emocional voluntaria (cognitiva) y suprime el afecto desadaptativo. A pesar de los hallazgos se precisa de mayor consenso sobre la colaboración entre los circuitos implicados. Las consecuencias de un funcionamiento anormal en el Cortex Prefrontal suponen una alteración en la capacidad de la persona para adaptarse a los cambios en situaciones emocionales y sociales. Los pacientes maníacos tienden a estar excesivamente preocupados por intereses hedónicos, mientras que los individuos deprimidos muestran alteraciones de la homeostasis emocional y endocrina. El comportamiento es desinhibido y socialmente inapropiado. Se ve comprometido el funcionamiento adecuado de la memoria de trabajo, deterioro de la capacidad para mantener la atención, y de la función ejecutiva. Por otro lado, el funcionamiento anormal de la amígdala supone que cuando se produce un cambio en las circunstancias del entorno la respuesta es desproporcionada y esto dificulta para la interpretación de las expresiones faciales. La homeostasis emocional alterada y las dificultades cognitivas derivadas de estos cambios funcionales prodrómicos pueden comprometer el afrontamiento del estrés y la adaptación social, acelerando la aparición de la enfermedad bipolar. En algunos casos, existe evidencia de un efecto acumulativo de la duración de la enfermedad y el número de episodios previos de función y estructura cerebral. 11 🌸 No existe una clara determinación de las causas del TB porque hay pocos estudios y hallazgos contradictorios. No se sabe si las anomalías son la causa o la consecuencia del TB. No se sabe si las anomalías son la causa o la consecuencia del TB. 4.2. Anomalías Las anomalías anatómicas del cerebro abarcan: ❖ Menor volumen de sustancia gris ❖ Anomalías funcionales en la actividad neuronal de la circunvolución superior izquierda ❖ Circunvolución frontal medial ❖ Ínsula izquierda Las intervenciones psicoterapéuticas exitosas parecen mejorar la anomalía de los circuitos. Veamos las anomalías dependiendo del episodio: ❖ Anomalías durante los episodios afectivos: o Cambios en la fluidez del pensamiento y verbal. o Déficit de aprendizaje y la memoria. o Alteraciones en los procesos asociativos y de atención. o Dificultad en tareas que requieren un procesamiento serial. o Tareas de abstracción y flexibilidad cognitiva. ❖ Anomalías durante la manía: o Déficit de atención sostenida. o Funciones ejecutivas. o Memoria de trabajo. o Fluidez fonológica y semántica ❖ Anomalías durante la depresión: o Memoria episódica. o Reducción del CI sólo en el episodio. 4.3. Genética Más del 50% de las personas con TB tienen algún familiar de primer grado con algún trastorno afectivo. Los descendientes de las personas con TB tienen un riego de 5 a 10 veces mayor que la población no clínica de padecer un TB, y 45 a 75 veces mayor en gemelos. Los estudios con gemelos, tanto monocigotos (100% genética igual) y dicigotos (50% genética igual) mismo ambiente para todos, indican que existe una concordancia del 58% en los MC y del 17% para DC, el ambiente puede ser un pilar influyente y determinante. En familias con hijos/as adoptados se han descubierto diferencias en el desarrollo o no del trastorno, el ambiente puede ser un pilar influyente y determinante. Hay pocos estudios sobre la herencia poligénica. No se han identificado marcadores genéticos fiables. 12 🌸 5. Diagnóstico vs realidad 5.1. Manía e hipomanía Manía: DSM5 CIE-11 Realidad Estado de ánimo Estado de ánimo extremo de anormalmente y persistente una duración de al menos 1 elevado, expansivo o irritable, semana caracterizado por y un aumento anormal y euforia, irritabilidad o persistente de la actividad expansividad y aumento de orientada a un objetivo que la actividad o la experiencia dura como mínimo una subjetiva de aumento de semana y está presente en la energía, acompañando por mayor parte del día, casi otros síntomas. todos los días. Al menos 3 de los siguientes síntomas. Aumento de la autoestima o Aumento de autoestima o “Solicité el puesto de mi jefe a sentimiento de grandeza grandiosidad la dirección de la empresa” Disminución de la necesidad Necesidad disminuida de “Durante unos 7 días dormía de dormir. sueño una hora cada día”, “estuve 5 días sin dormir” Más hablador de lo habitual o Discurso rápido o sensación “Me dicen que no paro de presión para mantenerla de presión interna por hablar hablar y además de que no conversación. más dejo hablar a los demás, pero yo soy así”. Fuga de ideas o experiencia Fuga de ideas “Sentía como mi mente iba subjetiva de que los súper rápido, me encontraba pensamientos van a gran como muy despierto” velocidad. Facilidad de distracción. “Hago un montón de cosas pero no termino ninguna”. Aumento de la actividad Cambios rápidos del estado “No paro de insinuar a mi dirigida a un objetivo o de ánimo (labilidad marido continuamente”, agitación psicomotora emocional) “sacaba muchísimo trabajo, nadie podía dar crédito” Participación en actividades Comportamiento impulsivo o “Dejaba numerosas señales que pueden tener imprudente para comprar viviendas”, consecuencias dolorosas. “me compraba todas las camisetas” Hipomanía: DSM5 CIE-11 Realidad Más hablador de lo habitual o Habla rápida “Últimamente me dicen que presión para mantenerla hablo demasiado, más de lo conversación. habitual” Fuga de ideas o experiencia Pensamientos acelerados “Me cuesta concentrarme subjetiva de que los una tarea, llevo así unos pensamientos van a gran cuatro días” velocidad. Facilidad de distracción. Distracción o “Llevo unos días que no logro comportamiento impulsivo o terminar las cosas que hago” imprudente. Aumento de la actividad Aumento en el impulso sexual “En estos últimos días no paro dirigida a un objetivo o la sociabilidad de insinuar a mi marido” (social,sexual, trabajo o escuela) o agitación psicomotora 13 🌸 En la manía existen estados psicóticos, en la hipomanía no. En la hipomanía el episodio no es lo suficientemente grave como para causar una alteración social o laboral o necesitar hospitalización, pero sí la recurrencia de los episodios. En la hipomanía para determinar el episodio los síntomas tienen que durar mínimo cuatro días, en la manía una semana. En ambos casos el episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia. 5.2. Depresión mayor Depresión mayor: DSM5 CIE-11 Realidad 5 o más síntomas han estado presentes durante el mismo periodo de 2 semanas representando un cambio del funcionamiento anterior. Al menos uno de los síntomas tiene que ser el criterio 1 o el 2. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días. Disminución importante del Estado de ánimo deprimido “Solo quiero estar en la cama, interés o el placer por todas o casi diario o disminución de sin salir de mi habitación” casi todas las actividades la interés en las actividades que mayor parte del día, casi dura al menos dos semanas, todos los días. acompañado por otros síntomas como: Pérdida importante del peso Cambios en el apetito o “Llevo una semana y media sin hacer dieta o aumento del sueño. quitándome comidas” peso. O disminución o aumento del apetito. Insomnio o hipersomnia casi Cambios en el apetito o “Estoy durmiendo más de lo todos los días. sueño. habitual, alrededor de 10- 11horas” Agitación o retraso Agitación o retraso “Tardo mucho tiempo en psicomotor casi todos los días. psicomotor hacer las cosas de casa, no las termino, me cuesta mucho” Fatiga o pérdida de la Fatiga “Me encuentro más cansado energía casi todos los días. de lo habitual y no descanso bien” Sentimiento de inutilidad o Sentimientos de inutilidad o “Siento que no llego a todas culpabilidad excesiva o culpa excesiva o las cosas” inapropiada inadecuada. Disminución de la capacidad Dificultad para concentrarse “No me termino de decidir, no de pensar o concentrarse, o me acuerdo de las cosas tomar decisiones Pensamiento de muerte Tendencias suicidas “He salido del hospital y estoy recurrente, ideación suicida, peor, no sé qué hacer ya, me intento y plan específico voy a quitar de en medio” Sentimientos de desesperanza 14 🌸 5.3. Formas del TB Trastorno bipolar tipo I DSM5 CIE-11 Ha de cumplirse los criterios de una manía. Ha de cumplirse los criterios de una manía. Puede haber existido antes un episodio Se define por la ocurrencia de uno o varios hipomaniaco o depresión mayor. episodios maníacos o mixtos Se necesita al menos un episodio maniaco a lo largo de la vida para su diagnóstico. Los episodios hipomaniacos son frecuentes en el TBI pero no necesarios para su diagnóstico. Los episodios de depresión mayor son frecuentes en el TBI pero no necesarios para su diagnóstico. Trastorno bipolar tipo II DSM5 CIE-11 Ha de cumplirse los criterios de una hipomanía Ha de cumplirse los criterios de una hipomanía actual o pasado y los criterios de un episodio depresivo mayor actual o pasado. Nunca ha habido un episodio maniaco. Ocurrencia de uno o varios episodios hipomaníacos y al menos un episodio depresivo. 15 🌸 Trastorno ciclotímico DSM5 CIE-11 Durante 2 años como mínimo han existido Inestabilidad persistente del estado de ánimo numerosos periodos de síntomas durante al menos dos años, que implica hipomaniacos que no cumplen los criterios numerosos períodos hipomaníacos (por para un episodio hipomaniaco y numerosos ejemplo, euforia, irritabilidad, o expansividad, periodos de síntomas depresivos que no activación psicomotora) y síntomas cumplen los criterios para un episodio depresivos (por ejemplo, sentirse decaído, depresivo mayor. disminución de interés en actividades, fatiga) que están presentes durante más tiempo del que no. La sintomatología hipomaníaca puede o no ser lo suficientemente grave o prolongada para cumplir todos los requisitos de definición de un episodio hipomaníaco, pero no hay antecedentes de episodios maníacos o mixtos. La sintomatología depresiva nunca ha sido lo suficientemente grave o prolongada para cumplir los requisitos de definición para un episodio depresivo. Durante el periodo de 2 años los periodos hipomaniacos o depresivos han estado presentes al menos la mitad del tiempo y el individuo no ha presentado síntomas durante más de dos meses seguidos Nunca se han cumplido los criterios para un episodio depresivo mayor, hipomaniaco o maniaco. Veamos los especificadores del TB: ❖ Ansiedad: o Nervios y tensión. o Inquietud inhabitual. o Dificultad para concentrarse por las preocupaciones. o Miedo a que pueda ocurrir algo. o Sentimiento de pérdida de control. ❖ Mixto: o Episodio maníaco o hipomaniaco con características mixtas. o Episodio depresivo con características mixtas ❖ Ciclos rápidos: En los últimos 12 meses se han producido 4 episodios, ya sean maniacos o hipomaniacos y depresivos. Ha de darse un periodo entre episodios de dos meses con emisión parcial o total o un cambio de episodio. ❖ Melancólico: Una característica ha de estar presente durante el episodio: pérdida de placer por todas o casi todas las cosas y falta de reactividad a estímulos generalmente placenteros. Tres de las siguientes: o Estado de ánimo vacío, desaliento. o Suele ser peor por la mañana. o Despertar pronto por la mañana. o Notable agitación o retraso psicomotor. 16 🌸  o Anorexia o pérdida de peso importante. o Culpa excesiva o inapropiada. ❖ Características atípicas: Reactividad del estado de ánimo a eventos positivos. Dos características: o Aumento de peso o del apetito. o Hipersomnia. o Parálisis plúmbea (pesadez brazos y/o piernas). o Rechazo interpersonal. ❖ Con características psicóticas: o Congruente con el estado de ánimo. o Sin congruencia con el estado de ánimo. ❖ Con catatonia: o Estupor. o Catalepsia. o Flexibilidad cérea. o Mutismo. o Negativismo. o Etc. ❖ Periparto: antes o después del embarazo (depresión o euforia). ❖ Estacional Como diagnóstico diferencial tenemos: ❖ Depresión unipolar vs TAB: para un diagnóstico de depresión unipolar, no puede haber ningún episodio previo ni actual de hipomanía o manía. ❖ Ciclotimia vs TAB: en ciclotimia, tanto el episodio eufórico como depresivo no cumple la duración de los episodios ni los criterios para determinar que se trata de una hipomanía y depresión mayor. Los síntomas depresivos no cumplen la misma gravedad que en TBII. ❖ Esquizofrenia y esquizoafectivo vs TAB: los delirios y las alucinaciones suelen ser menos estables en el TB, es decir, son episódicas. El contenido de los delirios suele ser congruente o en relación con el estado de ánimo (pueden ser incongruentes). Las alucinaciones suelen ser en segunda persona o en tercera (puede darse también en tercera persona). Si predominan sobre el estado de humor, se diagnostica de esquizoafectivo, es decir se mantiene el episodio psicótico tras la remisión del comportamiento maniaco o depresivo. Para le TB los síntomas psicóticos no pueden durar más de 2 semanas antes o después del episodio. Para le diagnóstico esquizoafectivo los síntomas del humor son fugaces. ❖ TLP vs TAB: en el TAB no hay dificultad para establecer vínculos estables. En TLP, la ira, auto o hetero agresividad, amenazas y gestos autolíticos y las conductas de riesgo suelen desencadenarse por conflictos interpersonales y problemas vinculares (miedo al rechazo o abandono) ❖ Abuso de sustancias vs TAB: los síntomas maniacos producidos por el consumo de sustancias desaparecen a los siete días tras la retirada, mientras que en el TB persisten. No descartar el TB cuando el episodio ha sido desencadenado por el consumo de la sustancia y la historia clínica indique un episodio maniaco. 5.4. Herramientas diagnósticas y de cribado Veamos algunas herramientas: ❖ Depresión: o Hamilton Rating Scale for Depression A rating scale o MADRS MontgomeryAsberg Depression Rating Scale o BDI (Inventario de Depresión de Beck) ❖ Manía: o MAS (Bech-Rafaelsen Mania Scale) o Young Mania Rating Scale YMRS ❖ Psicosis y manía: o CARS-M. Clinical Administrated Rating Scale for Mania o Positive and Negative Symptoms Scale. PANSS ❖ Estado clínico global: 17 🌸  o CGI-BP-M (Clinical Global Impresión forBipolar Modified) 6. Tratamiento 6.1. Intervención farmacológica Eutimizantes o estabilizadores del humor (estabilizadores de fases): ❖ Tipos: litio (1ª opción), anticonvulsionantes (si no funciona el litio o en combinación de este), fármacos bloqueadores de los canales de calcio (solo como coadyuvantes en cicladores o en combinación con éste. rápidos. Poca evidencia empírica.). ❖ Ventajas: ayudan a reducir la inestabilidad episódica, mantienen la eutimia en la ciclación rápida y en fases mixtas, previenen recaídas. Además, pueden prevenir la manía o depresión. ❖ Efectos secundarios: temblor, diarrea, ganas de orinar, retención de líquidos, aumento de peso, fatiga, problemas de visión, ligeras náuseas, aumento del ritmo intestinal, ligeros mareos, leve sed aumentada y poliuria, empeoramiento del acné, ligera somnolencia, hipotiroidismo. Intoxicación por litio: diarrea persistente, debilidad generalizada, vómitos o nauseas intensas, mareos o vértigos marcados, temblor grosero de manos o piernas, dificultad para andar, calambres musculares frecuentes, disartria, visión borrosa, arritmia, confusión mental, etc. Antipsicóticos: ❖ Tipos: antimaníacos atípicos o de segunda generación y antipsicóticos típicos o de primera generación. ❖ Elección: eficaces en el tratamiento de algunos síntomas psicóticos. ❖ Ventajas: más potentes y menos efectos secundarios. Se han demostrado eficaces en tratamiento de mantenimiento. ❖ Efectos secundarios: aumento de peso, a veces disminución en la presión arterial, boca seca, sedación, disfunción eréctil, incremento leve de peso, disminución del apetito sexual, hipersalivación, fiebre, hipotensión. Antidepresivos: ❖ Tipos: ADT, ISRS, Duales, NASSA Y Bupropion. ❖ Elección: combinar con estabilizadores del humor o fases. Los más utilizados son los ISRS. ❖ Ventajas: más potentes y menos efectos secundarios. ❖ Efectos secundarios: precaución de inducción de episodio maniaco. Molestias digestivas o secundarios disfunción sexual, sedación, hipotensión, aumento de peso, etc. Veamos cuáles son los más indicados para cada tipo: ❖ Manía aguda, hipomanía episodios mixtos: a Litio b Anticonvulsivos c Antipsicóticos d Tranquilización rápida en los episodios de agitación aguda. e Otros ❖ Episodios depresivos: en la depresión resistente no se han encontrado resultados concluyentes en los estudios realizados hasta la fecha. a Antipsicóticos b Litio Anticonvulsivos c Antidepresivos d Otros ❖ Prevención de recaídas: a Litio b Anticonvulsivos c Antipsicóticos d Otros 18 🌸  ❖ Ciclación rápida: hay ausencia de respuesta en el 82%. Pocos estudios a largo plazo, a pesar de ello poca respuesta, por debajo del 50% 6.2. Intervención psicológica Las intervenciones psicológicas individuales y grupales para el trastorno bipolar para prevenir la recaída deben: ❖ Proporcionar información sobre el trastorno bipolar. ❖ Considerar el impacto de los pensamientos y el comportamiento en los estados de ánimo y las recaídas. ❖ Incluir el autocontrol del estado de ánimo, los pensamientos y el comportamiento. ❖ Abordar el riesgo de recaída, la angustia y cómo mejorar el funcionamiento. ❖ Desarrollar planes para el manejo de recaídas y mantenerse bien. ❖ Considere la resolución de problemas para abordar los patrones de comunicación y gestionar las dificultades funcionales. Los programas individuales deben adaptarse a las necesidades de la persona basándose en una evaluación individualizada y una formulación psicológica. Los programas grupales deben incluir la discusión de la información proporcionada con un enfoque en su relevancia para los participantes. La terapia cognitivo conductual tiene como objetivo intervenir sobre las distorsiones cognitivas sobre la enfermedad, monitorear las recaídas, la severidad y el curso de la enfermedad. Incide en la contingencia entre emoción-pensamiento-conducta. Ha mostrado una importante evidencia empírica en mejora de los síntomas depresivos e incluso más que los propios fármacos. Como coadyuvante del fármaco ha demostrado, reducción los niveles de depresión, mejora de la gravedad de la manía, disminuye las tasas de recaída y aumenta el funcionamiento psicosocial. En la terapia se debe poner más énfasis en lo conductual más que en lo cognitivo. Se aplica en modalidad individual y grupal. Por otro lado, el psicoanálisis se centra en reconocer sentimientos difíciles en relaciones importantes y situaciones estresantes, e identificar cómo se pueden repetir los patrones. La terapia interpersonal o de ritmos sociales tiene como objetivo ayudar al paciente a clarificar sus diferentes estados emocionales, la posible vinculación con el contexto y actividades interpersonales, la comunicación interpersonal, la objetivación de las percepciones y el desempeño adecuado de sus situaciones interpersonales. Los últimos enfoques se orientan también a la recuperación de los ritmos cotidianos donde la intervención en el ritmo de sueño adquiere importancia. Los últimos avances conjugan el enfoque interpersonal con la cognitivo- conductual. Se aplica en modalidad individual. Asimismo, la terapia familiar tiene como objetivo proporcionar apoyo a la familia en la comprensión, afrontamiento del TB, además, proporciona herramientas para su manejo. Busca, por tanto, dotar de capacidad de resolución de problemas y disminuir conflictos interpersonales. Los puntos de intervención son: psicoeducativo, comunicación en HHSS y entrenamiento en resolución de problemas. Se aplica en modalidad de unidad familiar o grupal, con el paciente y la familia o solo los familiares. El modelo terapéutico de la psicoeducación índice en el aprendizaje teórico y práctico del contexto bipolar para comprender y afrontar mejor la enfermedad. La premisa es conseguir una buena relación terapéutica cuyo fin es la colaboración, la información y confianza. Se trata de la intervención con mayor evidencia empírica, con efectos positivos sobre las recaídas, tanto a nivel individual, grupal, como en familias y cuidadores. En la terapia se debe poner más énfasis en la comprensión de las bases del TB, la adherencia a la terapia y fármacos promueve hábitos saludables ante el consumo de sustancias, reconocimiento de pródromos, plan de acción, higiene del sueño y manejo de estrés. El programa con mayor evidencia científica mostrada ha sido el realizado por Colom y Vieta, 2004. Se aplica en modalidad individual y grupal. La estructura de una terapia en Trastorno Bipolar tiene como objetivo fomentar la comprensión del TB, enseñar a reconocer los pródromos de depresión y euforia, fomentar los hábitos de vida saludables (higiene del sueño, consumo de sustancias), fomentar la adherencia al fármaco, 19 🌸 habilidades sociales y de comunicación, gestión de estrés, resolución de problemas. La terapia se lleva a cabo desde el enfoque psicoeducativo, paradigma cognitivo-conductual y de familia. Es importante tener presente el episodio en el que se encuentra la persona por varios motivos: procesamiento de la información, deterioro cognitivo, estado de ánimo, estilo de pensamiento y actitud. Veamos la estructura en cada caso: ❖ Estructura en eutimia: a Entrevista clínica. Anamnesis. b Comprensión de las bases biológicas del TB (psicoeducación). c Adherencia a fármacos(psicoeducación). d Consumo de sustancias(psicoeducación). e Reconocimiento de pródromos(psicoeducación). f Hábitos de vida (psicoeducación). g Habilidades sociales(cognitivo-conductual). ❖ Estructura episódica: a Fase depresiva (cognitivo-conductual): I Restructuración cognitiva (A-B-C). II Activación conductual. III Manejo de ansiedad. IV Higiene del sueño. V Hábitos de vida. b Fase hipomaníaca (cognitivo-conductual). En fase maniaca no acuden a consulta, acaba siendo un ingreso hospitalario, acudirán en fase residual. I Plan de acción. II Técnicas de relajación y respiración. III Restructuración cognitiva. IV Higiene del sueño Hay otros tratamientos como la terapia lumínica que ha demostrado efectos leves sobre la depresión pudiendo ser utilizada para la depresión no estacional. Actualmente se necesitan más estudios con mayor número de participantes. Es utilizada desde hace aproximadamente unos 84 años actualmente sigue el mismo concepto de tratamiento con la excepción de la reformulación del protocolo para evitar efectos secundarios sobre la memoria y sin la perdida de eficacia. También destaca la terapia electroconvulsiva para la depresión resistente, utilizada para la esquizofrenia en algunos países de África y Asia. Generalmente utilizada como segundo tratamiento tras fracaso farmacológico. También puede restablecer conectividad y generar conexiones nuevas, pero en contra, genera un impacto significativo en la memoria y posible atrofia en las sustancias gris Asimismo, podemos hablar de la terapia de estimulación magnética transcraneal para la depresión resistente. Nace en 1985 con aplicaciones de una sola vez. Actualmente se aplica de forma repetida (rTMS). Se trata de un campo magnético que atraviesa el cráneo estimulando el tejido cerebral. Despolariza las neuronas superficiales pudiendo normalizar la actividad sináptica. Puede generar convulsiones generalizadas, dolores en el cuello, en el lugar de la estimulación, dolor facial o espasmos faciales. Por último, podemos destacar la esketamina intranasal para la depresión resistente. El enantiómero S de la Ketamina es anestésico y analgésico en animales y aprobado como medicamento para ciertos tratamientos. Su mecanismo de acción permite una afinidad que conduce a la utilización de dosis de menor volumen facilitando la administración nasal lo que ayuda a evitar la barrera hematoencefálica, el primer paso de metabolización y la absorción gastrointestinal. Actualmente se administra con un complemento farmacológico oral. Es eficaz en la depresión mayor resistente, con rápida acción y buena tolerancia. 7. Aprender a detectar pródromos (indicadores) Existen dos maneras de tratarlos indicadores, la primera a nivel de prevención y la segunda a nivel de intervención o tratamiento. La tarea consiste en diseñar un plan de prevención que identifique las señales o indicadores, que nos dan la información de que posiblemente se pueda dar un 20 🌸 episodio. En la figura, se refleja el proceso que experimentamos cuando comenzamos a sentir los primeros pródromos o indicadores. Existen cuatro niveles, el nivel A se trata de un episodio severo. En este nivel únicamente se interviene, ya no hay posibilidad de prevenir y supone una interferencia grave en el individuo. Este nivel se define con los criterios (signos y síntomas), propios de una recaída. El nivel B son los pródromos más próximos a una recaída. Vienen a ser los pródromos comunes a la mayoría de las personas, es decir, los pródromos generales. Aquí todavía no es necesario intervenir, pero si prevenir de forma contundente. El nivel C, son los pródromos individuales, son aquellos pródromos específicos de cada persona. La prevención en este nivel es igual que en el C. El nivel D es el más complejo o difícil de detectar, se tratan de los pródromos de los pródromos, son señales muy muy ligeras que nos dan información de la remota posibilidad de que se pueda dar un episodio. Aquí prevenimos de forma “suave”, se trata de un nivel en el que estamos más atentos a nuestras conductas, pensamientos y emociones y la información que nos dan, la intensidad de las mismas es muy sutil y será lo que marque si pasamos de nivel o no. Hemos de estar atentos sin llegar a alarmarnos pues cualquier persona puede estar en este estado en cualquier momento. Para poder estar atentos a cada nivel confeccionamos una lista que nos ayudará en el momento a detectar en qué nivel estamos. El nivel D requiere para su confección de la ayuda de nuestro referente, persona muy cercana que conozca el TB y que nos ayude a detectar las señales con mayor precisión. 21 🌸  Tema 3. Trastornos de estrés: trastornos de estrés postraumático 1. El concepto Es una enfermedad marcada por la aparición de síntomas después de un evento vital estresante. El individuo reacciona a esta experiencia con miedo e impotencia, revive persistentemente la experiencia y evita re-experimentar la experiencia. Los factores estresantes que causan en TEA y el TEPT son sobrecogedores y con alta capacidad de universalidad. Ansiedad Estrés ❖ Emoción = miedo (+intensa) ❖ Emoción = preocupación ❖ Origen no siempre identificable ❖ Origen identificable ❖ Causas internas ❖ Causas externas ❖ Intensidad subjetiva, fin desuso ❖ Intensidad objetiva, fin definido ❖ Tratamiento: psicoterapia + fármacos ❖ Tratamiento: gestión Un ejemplo de que las influencias de la situación no terminan con ella, es el trastorno de estrés postraumático (TEPT). A pesar de que la situación traumática ha pasado, persisten sus secuelas y el paciente puede seguir viviendo en ella de forma dolorosa. La persistencia y el malestar de algunos hechos traumáticos pueden ser muy duros y dejar huella para toda la vida, sin que esté presente la sintomatología del TEPT. Las situaciones que puedan llevar al TEPT pueden ser muy variadas. Los estresores son: ❖ Eventos negativos (mayor activación que los positivos) ❖ Eventos incontrolables/impredecibles (locus de control) ❖ Eventos ambiguos (poco definido) ❖ Sobrecarga (abrumadores) ❖ Estrés anticipatorio (“y si…”) El impacto es en baso la duración-frecuencia – intensidad (estresor agudo, crónico, de la vida cotidiana, desastre). Veamos ejemplos de algunos de las fuentes: ❖ Accidente grave: coche, avión, barco, accidente industrial ❖ Desastre natural: tornado, huracán, riada, terremoto ❖ Ataque criminal: ser físicamente agredido, asaltado, encañonado ❖ Ataque sexual: violación o intento de violación ❖ Abuso físico infantil: palizas, quemaduras, vejaciones, malos tratos ❖ Abuso sexual infantil: incesto, violación o contactos sexuales a menores ❖ Encarcelamiento, retención: ser raptado, encarcelamiento militar o terrorista ❖ Presenciar un evento traumático: asistir a un tiroteo, a un accidente mortal o devastador, muerte traumática de un ser querido ❖ Participar en un acto de guerra: combate cuerpo a cuerpo, desactivación de minas… El TEPT se acuña a de finales del XIX y principios del XX (Báguena,2001). Las dos guerras mundiales propiciaron el estudio de los soldados que habían entrado en combate. Kardiner publicó en 1941 “La Neurosis Traumática de Guerra”, trabajo que prestó atención a la extrema activación fisiológica de algunos combatientes. En los años 60, Figley (1978) describió que los veteranos de la Guerra del Vietnam presentaban un síndrome de estrés característico al que llamó Shell Shock. En 1980 se incluye como categoría diagnóstica en elDSM-3 (como una experiencia humana fuera de lo normal). El DSM 4 TR exigía que los hechos traumáticos no tuvieran que ser obligatoriamente anormales y sí debían producir reacciones emocionales intensas. El DSM-5 (APA, 2013) exige que la exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, (real o en forma de amenaza) a través de a) la experiencia directa del hecho traumático, b) el conocimiento de que el hecho traumático ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo, o c) con una exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del hecho traumático. 22 🌸 2. Factores intervinientes El evento traumático El individuo La gravedad del estresor. Existe una relación El nivel de cercanía e implicación en el directa entre la intensidad del E. y el grado de impacto traumático perjuicio para la víctima. Las características del estresor: un hecho Los hechos traumáticos vividos anteriormente estresante producirá más efectos cuando es repentino, prolongado, repetitivo e intencional. El significado simbólico asociado al hecho La existencia de psicopatología previa a la traumático exposición al hecho traumático(altos niveles de ansiedad y/o depresión). En situaciones de extrema vulnerabilidad de Entre los 11 y16 años es la edad crítica para indefensión, la víctima experimenta terror al generar una mayor vulnerabilidad posterior, y comprobar que nada puede hacer para para que los hechos traumáticos sean escapar o controlar lo que está ocurriendo recordados con mayor facilidad durante toda la vida. 3. Modelos explicativos El modelo neurobiológico explica que las memorias traumáticas almacenadas en el hipocampo pueden activar la amígdala, la cual activa otras regiones cerebrales y genera una respuesta de miedo. Esto tiene lugar en la reexperimentación. Los neurotransmisores implicados son la 5HT (serotonina), el GABA, el glutamato, CRF (neuropéptidos que liberan el factor liberador de corticotropina vinculada al estrés. Por otro lado, el modelo psicodinámico considera que el trauma ha reactivado un conflicto psicológico previo no resuelto. Se da una reactivación del trauma infantil. Por ende, hay un conflicto coexistente entre eventos del pasado (primera herida) y acontecimiento vital (AV) actual (segunda herida). Los pacientes no encuentran la calma. Para ello se usan las defensas (disociación, culpa, negación…). Estos pensamientos disfuncionales o la vivencia de estos acontecimientos, impedirá una adaptación adecuada si la persona sufre una segunda herida o hecho traumático. Asimismo, el modelo de procesamiento de la información explica que en la persona que sufre un hecho traumático se instauran estructuras cognitivas de miedo patológico que se activarán posteriormente cuando un estímulo un significado amenazante. Esto puede dar lugar a sobresaltos y/o a una reexperimentación del acontecimiento traumático y desencadenar, en consecuencia, intentos de evitación o escape. Estos hechos refuerzan el TEPT, al impedir que el paciente se enfrente de manera prolongada con las situaciones que evocan el hecho traumático. Estas breves exposiciones impiden la modificación de las estructuras de miedo, las cuales permanecen inaccesibles y activas. El condicionamiento clásico explica que las experiencias en el AV traumático producen ansiedad y terror (RI). Los EC al hecho traumático producen la ansiedad (RC). La generalización de los estímulos explica a la generalización de respuestas de ansiedad y miedo a otros estímulos nuevos y, por lo tanto, la ampliación del número de estímulos generadores de miedo. Por otro lado, el condicionamiento operante considera que la evitación conductual y cognitiva del paciente se mantienen por reforzamiento negativo. Se mantienen por el alivio que supone no enfrentarse a estas conductas. El modelo de la indefensión aprendida explica que a partir de la incontrolabilidad atribuida a la situación traumática, el paciente desarrolla pensamientos generalizados de incontrolabilidad del futuro y de inefectividad de sus respuestas. Asimismo, generaliza déficits conductuales a situaciones diferentes de la original. Los pacientes que se atribuyen la responsabilidad (atribución interna) delo ocurrido pueden empeorar. 4. El estrés Hay varias teorías del estrés: 23 🌸  ❖ Fight or flight de Cannon: activación fisiológica para la acción +búsqueda homeostasis. Amenaza → S.N.A. y endocrino→ R.refleja de lucha o de huida. ❖ Síndrome General de Adaptación de Seyle: amenaza → Alarma → Resistencia→ Agotamiento (cuando falla en sobreponerse a la amenaza y agota sus recursos fisiológicos). ❖ Valoración psicológica de Lázarus: estímulo → valoración primaria (¿amenaza?) → valoración secundaria (¿estrategias de afrontamiento?) → estrés percibido (R. fisiológica, emocional y conductual). El estrés es una respuesta general del organismo caracterizada por un conjunto coordinado de reacciones fisiológicas que se producen como consecuencia del desequilibrio entre las demandas de la situación (estresores internos o externos) y los recursos del individuo. El estrés es un proceso natural de adaptación del individuo a su medio. El individuo responde a las demandas activándose para movilizar los recursos necesarios. Aunque es un proceso normal, puede llegar a producir consecuencias patológicas. Si las demandas son excesivas, en relación a los recursos, se incrementa la intensidad de la respuesta. Si se mantiene demasiado tiempo una elevada respuesta a estresores, puede comenzar un proceso patológico. La situación de estrés suscita en el organismo un conjunto de respuestas fisiológicas y emocionales. Las respuestas fisiológicas emitidas ante situaciones de estrés están relacionadas con la actividad del sistema nervioso autónomo y el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal: ❖ SNA: dilatación pupilar, sudoración, aumento de la actividad cardiaca y presión arterial, broncodilatación… ❖ Activado el sistema nervioso autónomo, se activa paralelamente el eje hipotálamo – hipofisario – adrenal. Este eje produce cambios en el organismo con el fin de que cuente con las condiciones óptimas para adaptarse a nuevas situaciones. La evolución de la activación del organismo durante la presentación y tiempo de exposición al estresor según el síndrome general de adaptación de Seley son las siguientes: ❖ Fase de alarma: Respuesta rápida e intensa de hiperactivación. El hipotálamo estimula la segregación de adrenalina (objetivo: suministrar energía en caso de urgencia): aumento de ritmo cardíaco, respiración, presión arterial, tensión muscular, vasoconstricción periférica, etc. La adrenalina suministra energía de urgencia ❖ Fase de resistencia: Permite al organismo mantener la activación de forma continuada si no se resuelve la situación. Se segrega un segundo tipo de hormona: el cortisol. Ayuda a mantener constante el nivel de glucosa para nutrir los músculos, el corazón el cerebro… El cortisol asegura la renovación de las reservas ❖ Fase de agotamiento: Si la situación estresante persiste, el organismo se encontrará agotado. Las hormonas secretadas son cada vez menos eficaces y comienzan a acumularse en la circulación, que tendrá un impacto negativo en la salud. Las consecuencias del estrés-crónico son las siguientes: ❖ Sistema cardiovascular: cardiopatía isquémica e infarto al miocardio, hipertensión arterial, ateroesclerosis, arritmia, muerte súbita y descompensación de la insuficiencia cardiaca (personalidad tipo A tienen mayor incidencia de enfermedad coronaria debido a la hiperactivación mantenida e hiperrreactividad del sistema estresor) ❖ Sistema digestivo: síndrome de intestino irritable, retardo en el vaciamiento gástrico, la enfermedad inflamatoria intestinal, gastritis, ulceras… ❖ Sistema endocrino: disfunciones endocrinas y metabólicas (alteraciones tiroideas, dismenorrea o síndrome premenstrual, dificultades en la fertilidad y la reproducción, etc.) ❖ Sistema inmunitario: el estrés continuado, induce desordenes en la inmunoregulación del organismo alterando su inmunidad e incluso pudiendo suprimir sus efectos, aumentando la susceptibilidad a padecer enfermedades. La principal respuesta psicológica asociada al estrés es de tipo emocional. Un fenómeno que suele ser común en la respuesta de estrés es la sensación subjetiva de malestar emocional (distress). En circunstancias de estrés agudo es frecuente la experiencia subjetiva de ansiedad y miedo; cuando el estrés se hace crónico predomina la experiencia de estado de ánimo 24 🌸 depresivo. Sin embargo, también se producen respuestas a nivel cognitivo y conductual → afrontamiento. Entendemos por afrontamiento los esfuerzos cognitivos y conductuales del individuo para hacer frente al estrés, es decir, para manejar tanto demandas externas e internas generadoras del estrés, así como el estado emocional desagradable vinculado a él. Las respuestas que emite una persona para manejar una situación estresante dependerán de sus recursos, habilidades, capacidades, etc. Veamos los tipos de afrontamiento: ❖ Afrontamiento aproximativo: incluye todas aquellas estrategias de enfrentamiento al problema que genera estrés o malestar. ❖ Afrontamiento evitativo: incluye todas aquellas estrategias cognitivas o comportamentales que permiten escapar del problema o evitarlo. Ambas estrategias no son excluyentes y se puede utilizar una combinación de ambas o aplicarlas en momentos distintos. El afrontamiento centrado en el problema trata de “resolver” el problema que produce estrés. El afrontamiento centrado en la emoción, por otro lado, incluye las acciones dirigidas a reducir la emoción negativa que produce el problema. Las estrategias basadas en la solución del problema, a priori, son más beneficiosas, sin embargo, hay ocasiones en las que la fuente de estrés no se puede solucionar, momento en el que se ponen en juego las estrategias centradas en la emoción: búsqueda de apoyo social, religión, reinterpretación positiva, desahogo de las emociones negativas… Para evaluar los estilos de afrontamiento podemos usar el Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento, COPE. El apoyo social es una de las estrategias de afrontamiento más efectivas. De hecho, es un factor protector (condición que disminuye la probabilidad de emergencia y agravamiento de un problema) muy potente en salud mental. Existen dos perspectivas a la hora de explicar este efecto protector: ❖ La hipótesis del efecto directo: defiende que el apoyo social tiene un efecto directo sobre la salud y el bienestar (las personas con más vínculos sociales viven más y tienen mayor calidad de vida). Esta hipótesis enfatiza el valor del apoyo social con independencia del estrés y afirma que dicho apoyo es un recurso útil y positivo que proporciona beneficios significativos, aunque la persona no esté expuesta al estrés. ❖ La hipótesis del efecto de amortiguación: el apoyo social permite a las personas valorar al estresor como menos amenazante y afrontarlo mejor (mientras el estrés incide negativamente, el apoyo social lo hace positivamente y esto “amortigua” el impacto). Relación directa Objetivo Una buena red social, promueve el bienestar Apoyo social Relación amortiguadora Percibido La percepción de apoyo amortigua el impacto del estresor 5. Etiopatogenia y factores de vulnerabilidad Nos centraremos en el trastorno por estrés agudo (TEA) y en el trastorno de estrés postraumático (TEPT). El estrés debe ser identificable por quien lo sufre. El factor de estrés es el principal factor de ambos trastornos. Sin embargo, no es un factor causal único, ya que no todas las personas expuestas presentan estos trastornos, que de hecho constituyen el factor desencadenante. Hay que resaltar la importancia de los factores atribucionales que cada individuo tiene respecto del acontecimiento traumático, es decir, el significado subjetivo del factor estresante para esa persona, que hará que presente o no el trastorno. 25 🌸 El efecto diferencial de los acontecimientos vitales sobre la salud necesita incorporar variables cognitivas. El estrés es un conjunto de relaciones especiales entre la persona y la situación. La persona evalúa la situación como algo que empeora su condición y excede sus propios recursos para poner en peligro bienestar personal. Una evaluación cognitiva es una actividad mental universal que las personas utilizan para evaluar las demandas del entorno; se producen cambios en el comportamiento. Los individuos analizan si las situaciones pueden afectar y determinar en qué medida puede perjudicarles o beneficiarlos. Veamos los tipos de evaluación: ❖ Evaluación primaria: es una evaluación personal sobre el riesgo asumido en una situación. Se trata de etiquetar el problema. "¿Qué está pasando?“ (irrelevante, positivo o estresante que se puede interpretar como amenaza, pérdida o reto) ❖ Evaluación secundaria: evaluar los recursos de afrontamiento. Hay dos estrategias: búsqueda cognitiva de las opciones de afrontamiento o un pronóstico de las posibilidades de éxito al hacer frente al factor estresante. Son numerosos los acontecimientos que pueden desencadenar este tipo de patología, ya que la vivencia subjetiva juega un papel muy importante. Los acontecimientos estresantes más frecuentes que desencadenan el trastorno: ❖ Ser testigo de un suceso traumático. ❖ Presenciar un accidente con personas que fallecen. ❖ Vivencia de una catástrofe natural. ❖ Ser amenazado con un arma. ❖ Un trauma ocurrido a un ser querido. ❖ Sufrir un ataque físico. ❖ Ser víctima de una agresión sexual o violación. Además del factor etiológico principal, hay que tener en cuenta otros factores que parecen tener una participación etiopatogénica: los factores de vulnerabilidad que predisponen a sufrir estas patologías. Veamos algunos de estos factores de vulnerabilidad: ❖ Antecedentes psiquiátricos personales: rasgos de personalidad desadaptativos (sobre todo límite, paranoide, dependiente o antisocial). ❖ Abusos en la infancia. ❖ Sistema de apoyo familiar y social deficitario. ❖ Sexo femenino. ´ ❖ Antecedentes psiquiátricos familiares (vulnerabilidad genética). ❖ Clase socioeconómica y nivel educativo bajos. ❖ Consumo excesivo de alcohol. ❖ Acontecimiento estresante reciente 6. Criterios diagnósticos (*super importante; principalmente entrará esto) La clínica no difiere en estos dos trastornos (TEA y TEPT), la diferencia radica en la duración de los síntomas. La principal manifestación clínica consiste en: 1. La reexperimentación del acontecimiento traumático de manera persistente (recuerdos, sueños, flash-backs…) vivida por el individuo con miedo y sensación de indefensión. 2. El paciente adopta un patrón de evitación de los estímulos asociados al trauma. 3. Embotamiento de la reactividad global. Hay una activación emocional persistente, con alteraciones del sueño, dificultades de concentración, irritabilidad, estado de hipervigilancia y respuestas de sobresalto. La sintomatología afecta significativamente áreas importantes de la vida del individuo. Es frecuente que haya comorbilidad con otros trastornos ansiedad, con estados depresivos, con un consumo de alcohol y otras sustancias, y estos pacientes presentan un riesgo más elevado de suicidio que la población general. 26 🌸 Trastorno de Estrés Agudo (*importante se deben dar al menos 9 de los 14): A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes: a. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s). b. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros. c. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental. d. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil). Esto no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo. B. Presencia de nueve (o más) de los síntomas siguientes de alguna de las cinco categorías de intrusión, estado de ánimo negativo, disociación, evitación y alerta, que comienza o empeora después del suceso(s) traumático: a. Síntomas de intrusión i. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s). En los niños, se pueden producir juegos repetitivos en los que se expresen temas o aspectos del suceso(s) traumático(s). ii. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso(s). En los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido reconocible. iii. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el individuo siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.). En los niños, la representación específica del trauma puede tener lugar en el juego. iv. Malestar psicológico intenso o prolongado o reacciones fisiológicas importantes en repuesta a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s). b. Estado de ánimo negativo v. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos). c. Síntomas disociativos vi. Sentido de la realidad alterado del entorno o de uno mismo (p. ej., verse uno mismo desde la perspectiva de otro, estar pasmado, lentitud del tiempo). vii. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas). d. Síntomas de evitación viii. Esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s). ix. Esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca, o estrechamente asociados, al suceso(s) traumático(s). e. Síntomas de alerta x. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto). xi. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresa típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos. xii. Hipervigilancia. 27 🌸  xiii. Problemas con la concentración. xiv. Respuesta de sobresalto exagerada. C. La duración del trastorno (síntomas del Criterio B) es de tres días a un mes después de la exposición al trauma. Los síntomas comienzan en general inmediatamente después del trauma, pero es necesario que persistan al menos durante tres días y hasta un mes para cumplir los criterios del trastorno. D. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos. Trastorno de Estrés Postraumático A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes: a. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s). b. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros. c. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso ha de haber sido violento o accidental. d. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso Traumático (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil). No se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión. B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s): a. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s). En los niños mayores de 6 años, se pueden producir juegos repetitivos en los que se expresen temas o aspectos del suceso(s) traumático(s). b. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s). En los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido reconocible. c. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.) En los niños, la representación específica del trauma puede tener lugar en el juego. d. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a que simbolizan o se parecen al suceso(s) traumático(s). e. Reacciones fisiológicas intensas al suceso. C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes: a. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s). b. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s). D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s) traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes: a. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido, típicamente, a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas). b. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (p. ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar en nadie,” “El mundo es muy peligroso,” “Tengo los nervios destrozados”). 28 🌸  c. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s) traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás. d. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza). e. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas. f. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás. g. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos). E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso traumático, que comienza o empeora después del suceso traumático, como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características: a. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos. b. Comportamiento imprudente o autodestructivo. c. Hipervigilancia. d. Respuesta de sobresalto exagerada. e. Problemas de concentración. f. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto). F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes. G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamento, alcohol) o a otra afección médica. La prevalencia de TEPT es más alta en niños que en adultos expuestos al mismo factor estresante, en determinadas situaciones hasta el 90% de los niños presentará el trastorno. Los factores familiares como el educacional o presencia de psicopatología tienen un importante papel en el desarrollo del trastorno. El factor estresante puede ser: un único suceso traumático súbito, un trauma continuo o crónico o una exposición indirecta al trauma. En los niños puede haber un temor generalizado más inespecífico (temor a dormir solo, a la oscuridad, etc.). La reexperiencia en niños en forma de “juego traumático”: actuar repetitivamente en el juego los temas traumáticos o relacionados. En población joven se observan acciones imaginarias de intervención o venganza, siendo los adolescentes los que presentan mayor riesgo de actuación de manera impulsiva, secundaria a fantasías de ira o venganza (acting out). Se han descrito mayores tasas de actividad sexual desinhibida (acting out), de consumo de sustancias y de delincuencia. Los niños se retraen y muestran menor interés en actividades que con anterioridad consideraban placenteras. 7. Recomendaciones diagnósticas 1. Las reacciones emocionales al hecho traumático varían (el miedo, el horror…). En los sujetos podrá predominar: o Los síntomas emocionales y de comportamiento. o La anhedonia, la disforia y las cogniciones negativas. o La excit