Neuropsykologiske Forstyrrelser PDF

NEUROPSYKOLOGISKE FORSTYRRELSER Neuropsykologi: Læren om forholdet mellem hjerne og adfærd, herunder kognition (tænkning, sprog, hukommelse, persception) og følelser. Neuropsykologiske forstyrrelser (fx. svækkelse af patientens kognition og emotioner er vigtige at undersøge, da det er afgørende for...

NEUROPSYKOLOGISKE FORSTYRRELSER Neuropsykologi: Læren om forholdet mellem hjerne og adfærd, herunder kognition (tænkning, sprog, hukommelse, persception) og følelser. Neuropsykologiske forstyrrelser (fx. svækkelse af patientens kognition og emotioner er vigtige at undersøge, da det er afgørende for patienternes livskvalitet og funktionsevne. Neurodegenerative sygdomme fx. alzheimers, Parkinsons. Ved alzheimers er det neuropsykologiske forstyrrelser nogle af de første tegn, men ved fx. parkinson kommer det først senere i forløbet. Neuropsykologiske forstyrrelser findes også ved lidelser som skixofreni. Belastningsreaktioner og stress kan også have negativ indflydelse på vores kognitive funktioner. OPMÆRKSOMHED OG STYRINGSFUNKTIONER OPMÆRKSOMHED Begrebet opmærksomhed bruges om tre forhold: 1. udvælgelse af information 2. mængden af information, der kan fastholdes på et givet tidspunkt. 3. hvor vi evner at fastholde opmærksomheden. Svigt i opmærksomhed kan influere andre kognitive funktioner, selvom de ikke er skadede. Typer af opmærksomhed To hovedtyper: voluntære og refleksive. Refleksiv opmærksomhed: Opmærksomhed der automatisk bliver rettet mod bestemte forhold fx. smerte, en høj lyd eller noget i synsfeltet. Voluntær opmærksomhed: Vi kan rette vores opmærksomhed mod noget af egen fri vilje. (en anden tætbeslægtet form → selektiv opmærksomhed) Vedvarende opmærksomhed = koncentrationsevne. Lokalisation og funktion Ikke et bestemt område, da det er flere processer. Forudsætter en vist mængde arousal i hjernen (aktivitet). Arousalniveauet reguleres af det ascenderende retikulære aktiveringssystem. Omfatter bl.a. området formatio reticularis i hjerne stammen og nærtliggende kerner. Systemet spiller en vigtig rolle i refleksiv opmærksomhed (bottom up), men kan også påvirkes i top-down processering. Ascenderende retikulære aktiveringssystem: omfatter formatio reticularis i hjernestammen og nærtliggende kerner. Alt efter hvad vores opmærksomhed skal rettes imod aktiveres det område i hjernen. Fx. visuel stimuli er det også det område der aktiveres. Den aktivering der foregår i forbindelse med stimulus er hjernen i stand til at opretholde også efter den ikke er der mere. Det er det neurale udgangspunkt for korttidshukommelse. I store træk består opmærksomhed af : opståen af et passende arousalniveau, som fører til at ressourcerne kan fordeles gennem frontallapperne til informationsbearbejdning i udvalgte områder af hjernen, som er bestemt af hvor vi fysisk retter opmærksomhed imod (parietallapperne). Korttidshukommelse, opmærksomhed og aktiv bearbejdelse af information kan ikke adskilles og lægges under samlede betegnelse: arbejdshukommelse. OPMÆRKSOMHEDSFORSTYRRELSER Da opmærksomheden ikke lokaliseres et sted, kan der observeres problemer med opmærksomhedsfunktionen efter skader i forskellige dele af hjernen. Opmærksomhedsforstyrrelser er en af de hyppigste neurologiske forstyrrelser AKUT KONFUSIONSTILSTAND (DELIRIUM): Syndrom med opmærksomhedsproblemer som det primære symptom. Er forbundet med blandt andet ændring i psykomotorisk niveau, desorientering i tid og rum, usammenhængende tale og tænkning. Indtræder som regel akut og skyldes altid diffus hjernepåvirkning. Kan opstå på baggrund af eksempelvis: infektioner, traumer, toksiske påvirkning. Generelt påvirkning der påvirker det ascenderende retikulære aktiverings system NEGLEKT: Når patienten ikke reagerer på stimuli (Ikke reagerer på stimuli den kontralæsionelle side af rummet eller kroppen). To former: Motorisk og sensorisk. Hvis neglekten finder sted til begrænsede dele af rummet: spatial neglekt Neglekt findes næsten altid uden erkendelse fra patientens side af at de lider af det (anosognosi) Skyldes hyppigst skader i parietaliappen (defekte rumlige beregninger) og efterfølgelnde skader i frontallappen (opmærksomhedsallokering) BALINTS SYNDROM Karakteriseret ved tre elementer, Første er opmærksomhedsforstyrrelse: simultanagnosi, optisk taksi (kan ikke gribe eller pege ved hjælp af syn) og okulomotorisk apraksi (forstyrrelse i frivillige bevægelser) Simultanagnosi: visuel opmærksomhed indskrænkes så der opfattes kun en genstand i synsfeltet selvom der er flere. Patienten er visuospatialt desorienteret. Syndromet ses efter bilaterale (Hypoxi). Elementer af syndromet ses ofte med alle elementer på en gang. Personer med alzheimers kan også have elementer af det. STYRINGSFUNKTIONER Eksekutive funktioner (styringsfunktioner) : fællesbetegnelse for processer der omhandler intention, planlægning, beslutninger, kontrol, ressourcefordeling og fleksibilitet. Mange uafhængige men relaterede funktioner. Kommer til udtryk også gennem opmærksomhed og arbejdshukommelse og også når der er forstyrrelser her. Tre hovedgrupper 1. motivationelle aspekter ved handlinger 2. “opgaveplanlægning” omhandler at forudse situationer og indstille sig på forhånd 3. “monitorering” vurdering om et forløb udvikler sig som forventet Disse tre grupper befinder sig primært i den mediale del af præfrontal kortex og højre og venstre dorsolaterale præfrontale cortex. Personer med eksekutiv forstyrrelse ses typisk som at personen kun eller overvejende handler ud fra rutineprægede mønstre, men har svært ved når situationen er kompleks. Et problem sådan en person kunne opleve kunne eksempelvis være at begynde en opgave eller mangle evne til at udtænke en plan og derfor skifte mellem forskellige handleskemaer og have svært ved at ting ikke forløber som planlagt. APATI Det defineres som mangel på interesse, motivation eller emotion. Mister målrettethed og manglende opmærksomhed på sin egen indre verden. Adfærd bliver igangsat af ydre stimuli primært. PERSEVERATIONER OG STEREOTYPIER Perseverationer er fortsættelse af en handling eller gentagelse af en tidligere handlinger, der ikke længere har et formål. Sker ofte som led af en frontal-lapskade og kan komme til udtryk på mange måder. Eksempler: vedkommende skriver 1988 som 198888888 og kan også være sprogligt hvor vedkommende gentager de samme ord igen og igen. Kan minde om stereotypier som er gentagende handlinger uden formål (fx. tommelfingertrillen). Disse forstyrrelser kan optræde sammen med forskellige neurologiske sygdomme fx. Parkinsons, der primært har at gøre med subkortikale strukturer. Funktioner som er primært afhængige af subkortikale strukturer. HUKOMMELSE Ikke placeret et bestemt sted i hjernen, men har flere områder der har delfunktioner. Det er stadig et område der ikke er afdækket, og der er en masse vi endnu ikke ved. HUKOMMELSENS KOMPONENTER En adskille af deklarativ (/eksplicit) hukommelse og non-deklarativ (/implicit) hukommelse. Non-deklarativ hukommelse (implicit hukommelse) Hukommelse for motoriske evner, indlæringsmekanismer som klassisk betingning (en stimulus bliver forbundet til en anden → fx. duften af mad og en lyd kobles og fører til responsen mundvand). Man kan ikke tænke sig til disse færdigheder men må få dem gennem at handle. Non-deklarativ hukommelse er ofte automatiseret. Vigtige områder i hjernen for denne funktion: Striatum og cerebellum Deklarativ hukommelse Her beskrives funktioner som defineres deklarative: KORTTIDSHUKOMMELSEN → arbejdshukommelsen. Når den arbejder er det i forskellige netværk/kontrolprocesser i hjernen. Svigt af denne funktion ses ofte ved læsioner i præfrontal cortex. Visuel korttidshukommelse: primære områder sidder i højre parieto-occipitalregion. Verbal korttidshukommelse: primære områder er funktionen i gyrus supramarginalis/gyrus angularis i den sprogdominante hemisfære. LANGTIDSHUKOMMELSEN opdeles i episodisk og semantisk hukommelse. Episodisk: personlige oplevelser knyttet til tid og sted. Områder i det limbiske system er centrale for episodisk hukommelse. Blandt disse områder er: den mediale temporallap (hippocampus og entorhinal cortex), amygdala, frontallapper, diencephalon (bl.a. corpora mammillaria og thalamus) og retrosplenial cortex. Vigtige forbindelser gyrus cingularis og fornix (kaldes Papez’ ring) Se herunder områder der er vigtige for dette område: Semantisk: det man ved uafhængigt af tid og sted → fx. vores ordforråd og generel viden om verden. Afhænger af flere hjerneområder i bl.a. temporale regioner og nedre del af frontallapperne aktiveres ved genkaldelse af semantisk viden. Temporalregionen (især i venstre hemisfære) er en associeringscentral for semantiske repræsentationer. HUKOMMELSESSVIGT OG HUKOMMELSESPROCESSER En af hyppigste kognitive forstyrrelser omhandler hukommelsen. Skader i venstre hemisfære kan medføre problemer med verbal hukommelse og højre side kan have problemer med verbal hukommelse. Hippocampus: I hvilken kontekst noget har været repræsenteret Amygdala: Emotionelle del af erindringer. AMNESI: tab af hukommelse af kortere eller længere perioder. Anterograd (fremadgribende) amnesi: Defekt indkodning af information. Kan ikke huske ting der lige er sket. Bruges mest om akut opståede skader Retrograd amnesi: Manglende adgang til information vedkommende havde inden hjerneskaden. Typisk en temporal gradient hvilket vil sige patient husker dårligere ting kort tid før ulykken end ting der er sket lang tid før ulykken. Den mediale temporallap spiller en vigtig rolle. De to ovenstående kan foregå samtidigt i forskellig grad. GLEMSEL: I neuropsykologisk forstand er det når man har glemt noget, der tidligere var indlært. Begreb tæt på retrograd amnesi. Hukommelsesproces: Består af mindst tre dele: indkodning, lagring/konsolidering og senere genkaldelse. Genkaldelsessvigt er forbundet med skader i frontallapperne. Det er sværere når patienter har problemer med både genkaldelse og genkendelse, som også er forbundet med læsioner i mediale temporale strukturer. Det er derfor vigtigt at vide hvor i hjernen læsionerne befinder sig for at kunne definere patientens kognitive profil. Store svigt i den semantiske hukommelse og ses mere sjældent og ses typisk i en neurodegenerativ sygdom (semantisk demens). Det ses fx. hos patienter med alzheimers. Hukommelsessvigt og generel hukommelsesproblemer ses ofte på neurologiske ambulatorier. Prospektiv hukommelse: Problemer med at huske det at skulle noget på et bestemt tidspunkt i fremtiden. Forbundet med præfrontale områder. Når hukommelsesproblemer defineres er det vigtigt at afdække om der andre problemer og præcist hvordan det kommer til udtryk. Det kan også skyldes lidelser som stress. SPROG Kognitiv funktion som er lateraliseret (i højere grad afhænger af en hemisfære). Omfatter også læsning og skrivning udover tale. Venstre hemisfære er den sprogdominante hos de fleste personer. For højrehåndede er det gældende hos mindst 95% af tilfældene. Venstrehåndede har omkring 60% sprogdominans i venstre hemisfære, hvor andre har en mere bilateral fordeling. AFASI: erhvervet defekt i evnen til at kommunikere ved hjælp af sprog. DYSARTRI: Motorisk taleforstyrrelse sket på grund af svigt i de muskler der bruges til at tale. Sker typisk hver for sig, sjældne tilfælde på samme tid. APROSODI: Defekt i forståelsen eller produktion af talens intonation. Her er den ikke-dominante hemisfære vigtig. Sproget kan virke monotont og evnen til at forstå emotioner kan være svækket. VURDERING AF AFASI Kan ses i mange forskellige sygdomme med fokale læsioner (bestemte steder), men kan også ses ved degenerative sygdomme som Alzheimers. Flydende afasi: Der tales i sætninger med mere end 3-4 sammenhængende ord Ikke-flydende afasi: Mindre end 3-4 sammenhængende ord FIRE ELEMENTER TIL AT KLASSIFICERE FORSKELLIGE TYPER AFASI 1. SPONTANTALE 2. BENÆVNELSE 3. FORSTÅELSE 4. GENTAGELSE SPONTANTALE: Skader i områder anteriort for fissura Sulvi. Ikke-flydende tale er langsom og patienten har svært ved at artikulere. Stavelser sættes forkert sammen og sætninger opbygges forkert. Kan være forståeligt. Bruges mange substantiver. Få verber. Flydende afasiformer: Skader posteriort og der er nogenlunde normal talehastighed. Fin artikulation og længde på sætninger. Fejlagtig udvælgelse af ord og orddele (fonemiske og semantiske parafasier). Det kan være svært at forstå, da der er få substantiver. Når man vurdere det spontantale er det vigtigt at kigge på: ordmobiliseringsbesvær, parafasier og/eller omskrivninger (en person siger sådan et man drikker af i stedet for et glas). BENÆVNELSE (ANOMI) Problemer med at benævne ting ses hos mange patienter med afasi og generelle skader i den sprogdominante hemisfære. Det kan være det rammer specifikke kategorier. FORSTÅELSE Forbundet med skade i temporalregionen. Undersøges ved spørgsmål og give patienten instrukser og se om de kan forstå dem. GENTAGELSE Evnen til at gentage er som regel defekt eller problematisk hos patienter med afasi. Denne funktion er kompleks og involverer flere elementer som verbal spændvidde, forståelse og evnen til at give et verbalt output. AFASI-TYPER WERNICKES AFASI: Den klassiske form for en flydende afasi. Skader i og omkring Wernickes område i den posteriore og den superiore del af temporallappen i venstre hemisfære. Fint flow i sprog men svært at forstå, i svære tilfælde bruges neologismer (nydannede ord). Ses typisk at der er defekt sprogforståelse både tale og skrift. Defekt gentageevne. TRANSKORTIKAL SENSORISK AFASI: Minder om ovenstående form. Men patienten evne til at gentage er intakt, kan dog ikke få mening ud af det. Flydende. ANOMISK AFASI: Hyppig ved Alzheimers, flydende. Ordmobiliseringsbesvær men ikke andet. BROCAS AFASI: Ikke-flydende. Tydelig defekt på spontantale. Vedkommende lyder som de har svært ved at finde ord. Kan være forståeligt pga. godt brug af substantiver. Ligger i den inferiore frontale gyrus i venstre hemisfære. (Brocas område) TRANSKORTIKAL MOTORISK AFASI: Minder om Brocas, men gentagelse evne er god her ligger skaden superiort for Brocas område. GLOBAL AFASI: Mest alvorlige form. Alt er svækket. Forårsages af apopleksi (blodprop/blødning i hjernen). PRIMÆR PROGRESSIV AFASI → tre undertyper Tiltagende sprogproblemer ved nogle degenerative demenssygdomme, uden andre kognitive svigt. De tre typer: 1. IKKE-FLYDENDE PROGREDIERENDE AFASI: tale anstrengt og tøvende. Som det udvikler sig forsvinder ordforrådet, spontantalen bliver mere sparsom. Patient ved at de lider af dette og lider af dette. Ses ofte som en variant af frontotemporal demens. 2. SEMANTISK DEMENS: Patienten mister gradvist sprog og begreber og får svært ved at sætte ord på dagligdags ting og begivenheder. Konceptuelt tab kan fx. ikke sige noget om længere at en gråspurv er en fugl og sige noget om dens farve eller størrelse. 3. LOGOPENISK AFASI: Langsomt taletempo med pauser hvor der ledes efter ord. Der kan høres fonologiske parafasier. Forståelse af enkeltord er intakt, men nedsat evne til at gentage og forstå længere sætninger. Skyldes ofte alzheimers syndrom. ANDRE SPROGFORSTYRRELSER AGRAFI: Manglende evne til at skrive og optræder tit sammen med afasi. ALEKSI: Svækket evne til at læse og optræder tit sammen med afasi og nogle gange agrafi. Behøves ikke hænge sammen med forståelse af højtoplæsning. VISUELLE, VISUOSPATIALE OG VISUOMOTORISKE FUNKTIONER Primær visuel cortex har informationer om fx. form, farve, lokalisation og bevægelse, men kodes af adskilte cellegrupper. Sekundær visuel cortex beskæftiger sig hovedsageligt med en kvalitet ved synsindtrykket fx. form. Hovedsageligt projektioner til de nedre dele af temporallapperne, de øvre dele af visuel cortex går til projektioner til parietallapperne. To væsentlige baner: en ventral (occipitotemporal) bane der fokuserer på visuel objektgenkendelse og en dorsal (occipitoparietal) bane som fokuserer på lokalisation i forhold til handling (dvs. brug af visuospatiale repræsentationer som grundlag for bevægelse og interaktion med objekter) VENTRALE FORSTYRRELSER AKROMATOPSI: Læsion i lingvale/fusiforme gyri. Farvesynet skades så omgivelser opleves i grålige nuancer. AKINETOPSI: Læsion i midterste temporale gyri. Ikke er i stand til at opfatte bevægelse i synsindtrykket. Bevægelser opfattes i “grove ryk”. Disse to står sjældent alene. FARVEAGNOSI: Manglende evne til at genkende farver trods normalt farvesyn. Ses unilaterale vestresidige eller bilaterale læsioner af occipitotemporale regioner FARVEANOMI: De kan godt genkende men ikke benævne farverne. Forbundet med læsioner i den venstre mediale occipitotemporale region. VISUEL AGNOSI: Manglende evne til at genkende genstande trods normalt syn. Karakteristisk at person kan placere tingen i rummet, men ikke genkende tingen. Fx. hvis vedkommende får en gaffel i hånden, kan vedkommende godt bestemme, hvad det er, da de bruger noget andet end synet. Det kan være skader i forskellige områder, for det kan være forskelligt på hvilken baggrund det skyldes, at vedkommende visuelt ikke kan bestemme genstandene. VISUOSPATIALE FORSTYRRELSER: Kan i modsætning til visuel agnosi godt se hvad tingen er, men ikke placere det i rummet. TOPOGRAFISK AGNOSI/AMNESI: Topografisk orientering er evnen til at finde rundt i kendte omgivelser. Svækkelsen af dette område skyldes manglende evne til at genkende (agnosi) eller huske (amnesi) rumlige forhold i omgivelser. Skader i den mediale del af højre occipititotemporale cortex, der inkluderer hippokampale og parahippokampale områder. Optræder tit sammen med prosopagnosi (ansigtsblindhed) DORSALE FORSTYRRELSER VISUOSPATIAL DESORIENTERING: Manglende evne til at orientere sig rumligt, selvom perceptionen rumlig er intakt. Ses fx. ved placering af byer på et kort. Kobling mellem syn og bevægelse. APRAKSI: Forstyrrelse i udførelsen af indlærte symbolske eller redskabsorienterede handlinger, hvor forstyrrelsen ikke peger på motoriske forstyrrelser som fx. parese (skade i muskel eller nerve). Forekommer hos patienter med læsioner i venstre hemisfære hyppigst parietale eller frontale læsioner. PERSONLIGHED OG VÆREMÅDE Skader i hjernen ses også i patientens følelsesliv og væremåde. Depression ses fx. oftte hos personer med apopleksi (blodprop/blødning i hjerne). Ændringer i personlighed og væremåde forekommer hyppigt ved læsioner i præfrontal cortex. Læsioner dorsolateralt: svigt i opmærksomhed og styringsfunktioner Læsioner medialt frontalt: nedsat initiativ og apati Frontale regioner (thalamus eller fronto-striatale forbindelser): adfærdsændringer og psykiske funktioner Højre hemisfæreskader: Manglende sygdomserkendelse, svigt i opmærksomhed og priroriteringsevne. ORBITOFRONTALE OG VENTRO-MEDIALE SKADER Orbitiofrontale cortex og områdets forbindelser til medial præfrontal cortex, temporale regioner, amydala og insula er et centralt netværk af funktioner som er relateret til en persons handlinger og reaktioner (personlighed). Central funktion for Orbitiofrontale cortex er mentalisering → evnen til at sætte sig i andres sted og være opmærksom på ens egen mentale tilstand. Når dette svækkes ses tab af empati og hæmninger. Disinhiberede: Følelsesmæssigt flad og påfaldende ubekymret. Svært ved aflæse ansigtsudtryk eller forstå abstrakte emotionsudtryk (sarkasme). MEDIALE FRONTALE SKADER Skader i dorsomediale områder kan medføre nedsat igangsætningsevne og apati. Mange intakte kognitive færdigheder men bruger dem ikke nødvendigvis aktivt. Bliver afhængig af input fra omgivelserne. SVIGT I SYGDOMS-/SYMPTOM-ERKENDELSE Manglende sygdomserkendelse er hyppigt set hos hjerneskadede personer. Anosognosi: svigt i neurale funktioner der gør at vedkommende ikke er i stand til erkende egne evner og tilstand. Lokation af anosognosi i højre hemisfære og involverer både frontale og parietale strukturer. Kognitiv defekt med størst negativ indvirkning på muligheder for rehabilitering, da motivationen påvirkes negativt. Specifik anosognosi: Specifikke udfald som vedkommende ikke kan erkender. Fx. ved lammelse, synsfeltdefekt m.m. Global anosognosi: Svigt ved erkendelse af mere generelle forandringer fx. i væremåde, adfærd og personlighed. Fx. ved demenssygdomme. UNDERSØGELSE AF NEUROPSYKOLOGISKE FORSTYRRELSER KOGNITIV VURDERING Vigtigt at kende patientens tilstand før skade og lave grundig undersøgelse med elementer fra beskrevne ting indtil nu. KOGNITIVE SCREENINGSTESTS Ved et kognitivt screeningsintrument kan undersøgeren opnå at få et groft mål af patienten kognitive funktion. Der findes en masse eks. MMSE: Mini Mental State Examnitation. Selvom man får en “god score” udelukker det ikke at der kan være kognitive svigt, så kan ikke anvendes på alle personer og kan ikke stå alene. NEUROPSYKOLOGISK UNDERSØGELSE Test af kognitive funktioner er centralt i en neuropsykologisk undersøgelse. Omfanget er større end en kognitiv screeningstest så her den mere følsom overfor at opdage kognitive svigt. Sammensætningen af en neuropsykologisk undersøgelse er individuel. KOGNITIVE PROFILER Vurderingen af kognitive funktionsniveau herunder svækkede funktioner, grad af svækkelse og eventuelle intakte kognitive funktioner. Dette udgør den kognitive profil hos det undersøgte individ.