Evaluación Geriátrica Integral (VGI) PDF

Valoración Geriátrica Integral (VGI) Dr. Octavio Vega Mendoza Monterrey, NL  Introducción  La atención del anciano requiere una evaluación integral que merece cúmulo de consideraciones especiales, basadas en aspectos propios del organismo envejecido.  Var...

Valoración Geriátrica Integral (VGI) Dr. Octavio Vega Mendoza Monterrey, NL  Introducción  La atención del anciano requiere una evaluación integral que merece cúmulo de consideraciones especiales, basadas en aspectos propios del organismo envejecido.  Variaciones fisiológicas de los diferentes sistemas, otras con las concepciones psicológicas de esta edad y otras inherentes a la personalidad y conducta propias del anciano, la dinámica familiar y las condiciones socioeconómicas que influyen en él y en su entorno. Introducción  El crecimiento acelerado de la población envejecida, va acompañado de un incremento en las enfermedades crónicas en individuos con mayor vulnerabilidad, haciendo que el manejo sea más complejo y se requiera un mayor número de recursos por la alta demanda asistencial.  Requiriendo profesionales especializados en el área, capaces de identificar y diferenciar la población que requiere atención especializada y la que no, permitiendo diseñar estrategias que mejoren las condiciones de salud y mantener la autonomía funcional del adulto mayor.  Introducción Paciente geriátrico es aquel que cumple tres o más de los siguientes criterios:  Edad superior a 75 años.  Presencia de pluripatología relevante.  El proceso o enfermedad principal posee carácter incapacitante.  Existencia de patología mental acompañante o  predominante.  Hay problemática social en relación con su estado de salud. Valoración geriátrica integral: Instrumento de evaluación multidimensional (biopsicosocial y funcional) que permite identificar y priorizar de manera oportuna problemas y necesidades del anciano con el fin de elaborar un plan de tratamiento y seguimiento. Objetivos  Mejorar la exactitud diagnóstica con base en un diagnóstico multidimensional.  Descubrir problemas tratables no diagnosticados antes.  Establecer un tratamiento cuádruple.  Mejorar el estado funcional y cognitivo.  Mejorar la calidad de vida.  Evitar siempre que sea posible la dependencia, y con ello reducir el número de ingresos hospitalarios.  Disminuir la mortalidad.  Evaluar en el entorno socioeconómico y la red de apoyo social del paciente VGI Menta l Social Funcion al Clínic a VALOPRACIÓN CLÍNICO BIOLÓGICA  Entrevista clínica clásica  Presentación atípica e inespecífica de enfermar.  Interrogatorio directo sobre la presencia de los síndromes geriátricos  Historia farmacológica y nutricional  Exploración física y exploraciones complementarias  Evaluación social  Listado de problemas. Anamnesis  Antecedentes personales patológicos  Revisión por aparatos y síntomas (detección de síndromes geriátricos).  Historia farmacológica completa (>5 fármacos) F/F efectos adversos  Historia nutricional (dieta habitual, número de comidas al día, número de alimentos, independencia para comer, capacidad de adquisición y preparación)  Cambios orgánicos asociados al envejecimiento, problemas psíquicos, económicos. Dificultades en la Anamnesis  Dificultades en la RECOMENDACIONES comunicación  Entrevistas cortas y  Déficits sensoriales frecuentes  Deterioro cognitivo  Acercarse al adulto  Lentitud psicomotriz mayor  Descripción vaga de  Hablarle despacio y síntomas. en volumen alto  Múltiples Quejas.  Darle tiempo para responder  Solicitar información **Síntomas Depresivos al cuidador para o Aislamiento Social. completar los datos  Exploración Física  No difiere de la exploración habitual, debe ser más minuciosa y por lo tanto más tardada.  Cabeza - boca (estado dentario, prótesis dentales, presencia de micosis oral, tumoraciones), ojos (cataratas).  Cuello - Bocio, adenopatías, ingurgitación yugular, soplos carotídeos, rigidez cervical.  Tórax - La existencia de deformidades torácicas y escoliosis, y la palpación de mamas.  Tacto rectal - Impactación, hemorroides o tumoraciones. Exploración Física  Estado neurológico - FMS, habla, temblor, rigidez, acinesia, marcha y equilibrio.  Extremidades – Tono muscular, presencia o ausencia de pulsos periféricos y limitaciones/deformidades articulares.  Piel - lesiones tróficas, úlceras por presión o vasculares, signos de isquemia.  **Incontinencia, Estreñimiento (uso de pañal/sondas), Marcha con o sin apoyo.  **Valoración Nutricional y Riesgo de Desnutrición.  **Exámenes complementarios. VALORACIÓN FUNCIONAL  Recoge información sobre la capacidad del anciano para realizar sus actividades habituales de la vida diaria y mantener su independencia (autocuidado, auto mantenimiento, actividades físicas y roles sociales).  Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD): Tareas que las personas deben realizar diariamente para su autocuidado. Barthel/Katz. Cruz Roja. Escala Plutchik.  Actividades instrumentadas de la Vida Diaria (AIVD): Tareas en las que la persona interactúa con el medio para mantener su independencia. Lawton & Brody.  Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (AAVD): Tareas que permiten al individuo su colaboración en actividades sociales, recreativas, trabajo, viajes y ejercicio físico intenso. VALORACIÓN MENTAL  Cognitivo. El estado cognitivo depende de variables orgánicas; factores psicosociales, y entidades clínicas. ◦ La prevalencia de deterioro cognitivo es del 20% en los mayores de 80 años. ◦ El estudio se inicia ante la queja del paciente o de sus familiares de pérdida de memoria (olvidos frecuentes). ◦ La queja suele ser de tipo cognitivo, y en ocasiones un trastorno conductual o afectivo.  Indicaciones Como parte de la Valoración geriátrica anual. Ante la sospecha de Deterioro cognitivo. Evaluación Cognitiva  La función cognitiva incluye la atención, memoria, lenguaje, habilidades visoespaciales y capacidad ejecutiva, praxias y gnosias.  Conocer el grado de deterioro cognitivo nos permite, estimar la calidad de la información que aporta el paciente y valorar su capacidad para comprender la información que recibe.  Permite detectar cambios en el nivel cognitivo a lo largo del tiempo, lo que influye en las decisiones diagnósticas, terapéuticas.  Postura  Marcha  Actitud  Saludo  Aseo personal  Tono y melodía de la voz  Compañía  Hipervigilancia  Desatención  Inexpresividad Observar Factores predisponentes  Nivel de escolarización, profesión.  Presencia de factores de riesgo cardiovascular  Historia familiar de demencia.  Antecedentes psiquiátricos.  Consumo de fármacos y tóxicos.  Motivo de consulta, forma de inicio y evolución de los síntomas.  Orientación  Problemas en reconocimiento de familiares y amigos.  Lenguaje  Capacidad de abstracción/juicio.  Trastornos de conducta: delirios, agitación psicomotriz, alucinaciones, ritmo vigilia-sueño, hipersexualidad, vagabundeo, auto/heteroagresividad física y/o verbal.  Test para valoración Cognitiva  Cuestionario de Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionnaire, SPMSQ). Baja escolaridad.  Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE).  Mini Cog  Montreal cognitive assesment(MoCA).  Test del reloj (apraxia constructiva, ejecución motora, atención, comprensión y el conocimiento numérico).  Set-tests (fluencia verbal, la denominación por categorías y la memoria semántica)  Test de los siete minutos (Orientación temporal y memoria imágenes/Pruebas de fluidez del lenguaje y praxia constructiva ) Es necesario que el paciente se encuentre vigil y lúcido. En la demencia por enfermedad de Alzheimer la tasa promedio anual de cambio en la puntuación del MMSE es de 2-5 puntos por año. El MMSE tiene baja sensibilidad para el diagnóstico de deterioro cognitivo leve, la demencia frontal- subcortical y el déficit focal cognitivo.  Explora orientación temporo- espacial, memoria reciente y remota, información sobre hechos recientes, capacidad de concentración y de cálculo. Se acepta un error más en ancianos que no han recibido educación primaria y un error menos en aquellos que han realizado estudios superiores.  MMSE Limitaciones: es un instrumento de tamizaje, no hace diagnóstico de demencia ni diferencial; su validez en 8 años de escolaridad es baja y en altos grados de escolaridad (+ de 12 años) puede dar falsos negativos, además no evalúa funciones ejecutivas.  MOCA TEST Añada un punto si el sujeto tiene 12 años o menos de estudios (si el MoCA es inferior a 30). Un puntaje igual o superior a 26 se considera normal. Puntaje 24 a 26 Deterioro cognitivo leve. Puntaje debajo de 24 Demencia. Limitaciones El nivel de escolaridad afecta la prueba, se han observado falsos positivos en pacientes con baja escolaridad, por lo que se sugiere su aplicación en pacientes con alta escolaridad(>7 años). Evaluación Afectiva ◦ La fragilidad afectiva, 25% de los ancianos padecen algún trastorno psíquico, con repercusiones sobre la calidad de vida, la situación funcional y cognitiva. ◦ Depresión trastorno más frecuente, seguido de la ansiedad.  Factores predisponentes  Biológicos: antecedentes familiares, cambios en la neurotransmisión asociados a la edad, sexo y raza.  Médicos: por patologías preexistentes (>50%)  Funcionales.  Psíquicos: episodios previos, alcoholismo, ansiedad, demencia.  Sociales: viudez, institucionalización, hospitalización, soledad, abandono, pobreza, poco apoyo social y pérdidas recientes.  Signos y Síntomas  Estado anímico.  Labilidad emocional.  Anergia/hipoergia.  Anhedonia/hipohedonia.  Trastorno del apetito.  Trastorno del sueño.  Signos de ansiedad.  Ideación de muerte.  Ideación o tentativas autolíticas.  Quejas somáticas o Dolor crónico  Baja autoestima.  Hiporexia  Pérdida de Peso  Disminución de la libido. Escalas de Evaluación Escala de depresión geriátrica de Yesavage (Geriatric Depressión Scale, GDS). PHQ2 y PHQ9 Inventario de depresión de Hamilton. Inventario de depresión de Beck. Escala de Zung. Escala de Cornell de depresión en la demencia. Escala de depresión y ansiedad de Goldberg. Yesavage (Geriatric Depressión Scale, GDS). Desarrollada específicamente para la detección de la depresión en pacientes ancianos. Sensibilidad de 85% y Especificidad del 74%. Escala de Hamilton para la depresión ( HAM-D) ◦ Desarrollada para valorar el resultado de las intervenciones terapéuticas en la depresión ◦ Instrumento de 21 items ◦ No ha sido validada en ancianos TRASTORNOS PSICOAFECTIVOS Inventario de Ansiedad de Beck ◦ Valora los síntomas somáticos de ansiedad en desórdenes de ansiedad como en cuadros de depresión ◦ Desarrollado en 1981 ◦ Se ha recomendado su empleo como screening en población general. ◦ Apropiada para valorar cambios tras el tx. ◦ Consta de 21 ítems que describen síntomas de ansiedad. Escala de Cornell (Demenci a). Cornell Puntaje 12 a 20 untos: depresión menor o probable trastorno depresivo mayor. + de 25 puntos Depresión Mayor. GOLDBERG Puntuación Diagnostico Propuesta de acciones PHQ-9 Provisional para el tratamiento 0–4 Ninguno o Ninguno mínimo 5–9 Leve Observación: repetir PHQ-9 en el seguimiento 10 – 14 Moderada Plan de tratamiento considerando asesoramiento, seguimiento y/o farmacoterapia 15 – 19 Moderadament Tratamiento activo con e Severa farmacoterapia y/o psicoterapia. 20 - 27 Severa Iniciación inmediata de farmacoterapia y si hay deterioro grave o una respuesta deficiente a la terapia derivar a un especialista en salud mental para psicoterapia y/o manejo conjunto. VALORACIÓN SOCIAL  Permite conocer la relación entre el anciano y su entorno. Aspectos relacionados con el hogar, apoyo familiar y social son cuestiones importantes a la hora de organizar el plan de cuidados de un anciano.  Los instrumentos de medición más utilizados son:  --- Inventario Díaz – Veiga.  —Escala OARS de recursos sociales.  —Escala de valoración sociofamiliar de Gijón.  —Escala de Filadelfia (Philadelphia Geriatric Center Morale Scale). Su objetivo es detectar situaciones de riesgo y problemas sociales para la puesta en marcha de intervenciones sociales. La puntuación oscila entre 0 y 20, indicando mayor puntuación peor situación social MOVILIDAD, MARCHA, BALANCE Y CAÍDAS La capacidad de los adultos mayores para desarrollar las AVD depende de su capacidad de moverse de una forma segura y eficiente. El deterioro de esta función se asocia con aumento del riesgo de caídas y lesiones. Las caídas son la causa principal de lesiones no fatales y de lesiones no intencionales en los adultos mayores 30% de los adultos caen cada año.  VALORACIÓN DE LA  MARCHA Get Up and Go  Timed Up and Go: Consiste en medir el tiempo que tarda el  adulto mayor en levantarse de una silla, caminar 3 metros, girar, regresar a la silla y sentarse nuevamente. Si el paciente realiza esta actividad en un tiempo igual o menor a 20 segundos se considera normal, si tarda más en ello, requerirá de evaluación de la alteración detectada. ◦ 20% en mayores de 75 años.  Mas de 90% de los adultos mayores necesita lentes.  Control de la visión (testeo con la carta de snellen).  Control tonometria (se recomienda una medición en >65 años).  Examen fondo de ojo AUDICIÓN  >33% de los adultos mayores de 65 años y 50% de los >85 años tienen cierto grado de pérdida auditiva.  La prebiacusia es el tipo de pérdida auditiva más común.  Inicialmente le paciente escucha pero no entiende sobre todo las voces de mujeres y niños, así como en lugares ruidosos.  Es fundamental el examen otoscópico para detectar cerumen u otitis cerosa. Deterioro Auditivo Prueba de la voz susurrada: El evaluador se lo coloca en unos 15 cm atrás del paciente y susurra 10 palabras. La incapacidad de repetir 50% de las palabras puede identificar aquellos pacientes en los cuales no será útil un auxiliar auditivo. INCONTINENCIA Prevalencia: 30% en comunidad, 30% en hospitales y 50% en asilos o unidades de cuidados crónicas Las mujeres tienen más probabilidades de ser incontinentes. Incrementa el riesgo de úlceras por presión, infecciones del tracto urinario, sepsis, caídas, fracturas, depresión, aislamiento, polifarmacia, dependencia.  TAMIZAJE  ¿Tiene problemas para retener su orina?  ¿Ha perdido orina cuando no lo desea?  ¿Tiene pérdida de la orina cuando tose, se ríe o tiene urgencia para orinar?  ¿Ha tenido usted pérdida de la orina en por lo menos 5 ocasiones diferentes?  ¿Perciben la incontinencia como un problema?  ¿Tiene la necesidad de utilizar protectores o pañales por la fuga de orina?  NUTRICIÓN 15% de los adultos mayores en comunidad están desnutridos. 50% de aquéllos hospitalizados. Indicador de un deterioro funcional, demencia o enfermedad médica. Mayor morbilidad, estancia hospitalaria prolongada, mayores readmisiones hospitalarias, susceptibilidad a úlceras de presión y mayor mortalidad.  NUTRICIÓN  Visita inicial ¿ ha perdido peso?.  Una pérdida de peso no intencionada de más de 5% del peso corporal total en un mes, debe seguirse de una evaluación más completa.  La pérdida de peso de 5% o más en 1 mes o 10% en 6 meses se asocia con mayor morbilidad y mortalidad.  El trastorno nutricional más común en los AM que viven en la comunidad es la obesidad INSTRUMENTOS  Mini Nutritional Assesment  Cuestionario para la detección de desnutrición en personas adultas mayores  Nutrition Screening Initiative  Polifarmacia Mas de 3 farmacos Se asocia con reacciones adversas a los medicamentos, menor adherencia y uso inadecuado de los medicamentos  Fragilidad Síndrome clínico en el que la desregulación de múltiples sistemas fisiológicos alcanza un umbral crítico que da lugar a un estado fisiológico de mayor vulnerabilidad a efectos adversos ante estímulos estresantes menores. Rockwood Gran parte de la información necesaria para evaluar a las personas mayores se puede obtener de registros antiguos, de personal profesional o no profesional o mediante informes personales de los pacientes o de miembros de la familia que completan formularios, en lugar de mediante una entrevista directa con el médico. Gracias!! BIBLIOGRAFÍA Kameyama. Valoración geriátrica integral. Instituto de Geriatria. Secretaria de Salud. México. 2010. Tratado de Geriatría para Residentes. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología Guía de practica clínica para la valoración geronto-geriatrica integral en el adulto mayor ambulatorio. México: Secretaria de Salud 2011.