Tema 1: Valoración Geriátrica Integral y Escalas de Valoración

Summary

Este documento proporciona una visión general de la valoración geriátrica integral, un proceso multidisciplinar para evaluar la salud de los ancianos. Se destacan los fundamentos, los objetivos y los diferentes componentes de la valoración, incluyendo escalas específicas como la de Braden y el Mini Nutritional Assessment (MNA). También se abordan los tipos de ancianos y su vulnerabilidad a la fragilidad.

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Tema 1: Valoración geriátrica integral y escalas de valoración La valoración geriátrica integral es un proceso dinámico, holístico, multidisciplinar y estructurado que permite detectar y cuantificar problemas, necesidades y capacidades, para elaborar estrategia interdisciplinar de intervención, trat...

Tema 1: Valoración geriátrica integral y escalas de valoración La valoración geriátrica integral es un proceso dinámico, holístico, multidisciplinar y estructurado que permite detectar y cuantificar problemas, necesidades y capacidades, para elaborar estrategia interdisciplinar de intervención, tratamiento y seguimiento con el fin de optimizar recursos y lograr el mayor grado de independencia y calidad de vida. Fundamentos - Problemas complejos: aproximación amplia e interdisciplinar - Aumento de la prevalencia de enfermedades, problemas, disfunciones y dependencias reversibles no reconocidas (cuando es de forma puntual, consecuencia de alguna patología o porque se le puede poner solución) - La fisiología humana (mecanismos de funcionamiento y recuperación) envejece. Sistemas y aparatos disminuyen sus capacidades - Prevención del deterioro funcional incipiente - Recuperación de pacientes con deterioro - Establecimiento de objetivos - La institucionalización o la atención continuada precisa de una valoración previa Anciano – Necesidades no satisfechas - Institucionalización inapropiada: no se valoran los recursos que tiene y las opciones a las que puede optar - Diagnósticos incompletos: paciente que ingresa con ITU ¿solo es infección de orina? ¿o tiene otros problemas detrás? Si nos quedamos cortos, las acciones de cuidado son escasas - Deficiente coordinación entre niveles asistenciales - Iatrogenia: efectos secundarios que intervienen en la sintomatología del paciente - Sobreprescripción de fármacos - Subutilización de la rehabilitación Es necesario identificar al anciano frágil de forma precoz --> Esto lo realizaremos en Atención Primaria a través del despistaje y la prevención Objetivos - Mejorar el proceso de cuidados: o Mejorar la exactitud diagnostica y del pronostico o Trabajar con objetivos funcionales o Promover objetivos razonables o Mejorar el tto médico y prevenir o detectar a tiempo la iatrogenia o Planificar cuidados adecuados a corto y largo plazo o Monitorizar la evaluación - Mejorar la evolución de los cuidados o Mejorar la situación funcional o Maximizar la calidad de vida - Limitar el coste de los cuidados o Disminuir el consumo de fármacos o Promover el empleo de recursos comunitarios o Reducir el uso innecesario y la duplicación de recursos o Determinar el emplazamiento optimo, posponer la institucionalización - Formación de equipos o Promover el uso de objetivos y modelos de trabajo funcionales o Promover un lenguaje común o Promover el trabajo interdisciplinario - Conocer características basales, historia neutra y evolución (investigación) Beneficios teóricos de una aplicación adecuada - Aumento de precisión diagnostica - Optimización del tto médico - Mejora en el pronostico - Restauración, mantenimiento y maximización de la autonomía funcional - Compensación de la perdida de autonomía con un apoyo adecuado - Mejora de la calidad de vida - Reducción de los costes Equipo básico: médico, enfermera, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, trabajador social, psicólogo. 1. TIPOLOGÍA DE ANCIANOS Anciano sano - Edad avanzada y ausencia de enfermedad objetivable - Independiente para AVD - Baja tendencia hacia la dependencia - Baja probabilidad de desarrollar síndromes geriátricos Anciano frágil - Edad avanzada y enfermedad o condición compensada - Dependiente en AIVD e independiente en ABVD - Alta tendencia hacia la dependencia - Alta probabilidad de desarrollar síndromes geriátricos Paciente geriátrico - Edad avanzada, enfermedad/es crónica/s que producen dependencia, probable alteración mental y problema social - Dependiente en AVD - Tendencia a mayor progresión de la dependencia - Probabilidad muy alta de desarrollar síndromes geriátricos 2. ANCIANO FRÁGIL Es aquel que tiene una disminución de las reservas fisiológicas y un mayor riesgo de declinar, lo que lo sitúa en una situación de mayor vulnerabilidad ante perturbaciones externas y resulta más probable que presente episodios adversos de salud y perdida de función, discapacidad o dependencia. Alteraciones fisiopatologicas y Alteraciones AIVD Alteraciones ABVD homeostasis Fase preclínica Deterioro Dependencia funcional Reversible o avanzada incipiente irreversible Relevancia de la detección del anciano frágil: - Pronostica y anticipatoria - Clínica y asistencial - Epidemiológica Detección de la fragilidad: 1. Factores de riesgo predictores de resultados adversos, perdida y/o deterioro de la funcionalidad y dependencia o Edad avanzada o Hospitalización reciente o Caídas de repetición, alteraciones en la movilidad y equilibrio o Debilidad muscular y poco ejercicio o Comorbilidad: especialmente enfermedad osteoarticular, sensorial, cardiovascular y mental o Deficiente soporte o condicionantes sociales adversos (pobreza, soledad, incomunicación, viudedad) o Polifarmacia 2. En base a la pérdida de funcionalidad precoz, sin discapacidad sostenible y reversibilidad o AIVD o Test de ejecución o desempeño físico § “Levántate y anda” § Velocidad de la marcha 3. VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL Realizamos la VGI a través de: - Anamnesis - Exploración física - Escalas. Además, debemos explorar las 4 esferas de valoración ESFERA CLÍNICA Inspección general: Constantes vitales: Exploración física: - Aspecto - Temperatura - Cabeza y cuello - Cuidado - TA - Tórax - Aseo - FC y FR - Abdomen – tacto rectal - Colaboración en exploración - Extremidades - Neurológica - Piel Aparato locomotor - Valoración osteoartritis en dedos y rodillas - Examinar el estado de pies y uñas en las cuatro extremidades - Valoración de la marcha (caídas) Tinetti - Escala de Marcha y Equilibrio - Importante valorar si tiene dolor o no Test Test Tinetti Tinetti – Marcha – Marcha y Equil y Equil ibrioibrio - Se realiza en base al desempeño del paciente - No esta validada en nuestro contexto - A mayor puntuación mejor funcionamiento - Puntuación total máx 28: o Marcha: puntuación máx 12 o Equilibrio: puntuación máx 16 Piel y mucosas - Buscar signos de posible desnutrición y/o deshidratación - Buscar hematomas - Observar si existen laceraciones y/o lesiones de decúbito en sacro, caderas y talones (Escalas de UPP) - Búsqueda de lesiones tumorales - Buscar adenopatías en localizaciones habituales Escala de Braden - Bergstrom - Evalúa 6 parámetros o Percepción sensorial (capacidad para responder al disconfort) o Humedad o Actividad o Nutrición o Fricción y desplazamiento o Movilidad - A mayor puntuación menor riesgo (6-23) - Buenas propiedades métricas aunque no es una adaptación transcultural española Sistema cardiovascular - Medir pulso y TA en decúbito y en bipedestación (hipotensión ortostática) - Búsqueda de crepitantes basales (si son al toser no son significativos) - Evaluar la eventual presencia de fibrilación auricular - Auscultar sistemáticamente las carótidas - Valorar arterias periferias por indicio de enfermedad vascular periférica - Búsqueda de edemas Sistema respiratorio - Disnea --> Ansiedad - Tos seca --> toma de IECAs - Pérdida de peso significativa. e inexplicable puede estar asociada a una reactivación de lesión tuberculosa Aparato digestivo - Hábitos de eliminación intestinal - Tacto rectal (próstata): sensibilidad, tamaño, consistencia, límites y movilidad - Valoración de la boca - Valoración del estado nutricional Nutritional Screening Initiative (NSI) - En personas mayores de 65 años - 2 niveles: o Nivel I: IMC y cuestionario (autoinforme) § Detección del riesgo de malnutrición § Parte más utilizada § Cribaje muy sensible pero no específico o Nivel II: aplicado por un profesional sanitario. Incluye información sobre enfermedades, medicación, estado oral y dental, autónoma, encuesta dietética, medidas antropométricas, albumina y colesterol. Mini Nutritional Assessment (MNA) - Especifico en ancianos, en domicilio, residencias y hospitales - 18 preguntas, en 2 partes (cribado y evaluación): o Indicadores antropométricos o Evaluación global o Parámetros dietéticos o Valoración subjetiva - Mal nutrición --> Riesgo de mortalidad 24% - Mal estado nutricional --> Riesgo mortalidad 48% Sistema neurológico - Explorar fuerza, movilidad, lenguaje, reflejos y sensibilidades - Exploración de los pares craneales - Valoración de los ritmos sueño-vigilia - Valoración del dolor - No sentarse dentro del campo visual afectado de un paciente con infarto cerebral Escala Visual Analógica (EVA) Escala de severidad (10cc) No dolor El mayor dolor imaginable Escala de alivio (10cc) No alivio Alivio completo Sistema genito-urinario - Evaluar la presencia de incontinenecia urinaria - Evaluación de la función renal (aclaramiento de creatinina en función de edad y peso – Fórmula de Cockcroft y Gault). La cratinina repercute directamente en la toxicidad de los fármacos Órganos de los sentidos - Llevar a cabo algún test de audición (hablar en voz baja) - Realizar alguna escala de visión, siempre teniendo en cuenta las enfermedades más frecuentes: caratas, degeneración macular de la retina, retinopatía diabética y glaucoma. Polifarmacia y comorbilidad ESFERA FUNCIONAL Recoger información sobre la capacidad del anciano para realizar su actividad habitual y mantener su independencia Actividades básicas de la vida diaria (ABVD) Índice de Barthel - Evalúa autocuidado y movilidad - Test más utilizado - Adaptado a nuestro contexto y tiene buenas propiedades métricas Índice de Katz - Valora la capacidad de cuidado personal - Evalúa 6 actividades de forma jerarquizada - Buenas propiedades métricas, menor sensibilidad que Barthel Escala de incapacidad física de la Cruz Roja - Evalúa autocuidados y movilidad - Escala española - No permite la comparación de los resultados Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) Escala de Lawton y Brody - Evalúa la realización de 8 AIVD, solo 5 en hombres - No valida en español ni en nuestro medio - Sesgo cultural y de genero Actividades avanzadas (AAVD) Escala de valoración rápida de actividad física (RAPA) - Detección del nivel de actividad física del paciente - 9 ítems - Fuerza, flexibilidad e intensidad de las actividades físicas - Clasifica al paciente en físicamente activo o inactivo Test de ejecución o desempeño físico Levántate y anda (Timed up and go) - Se evalúa el tiempo (en segundos) que tarda la persona en levantarse de la silla, caminar 3 metros, regresar a la silla y sentarse Test de velocidad de la marcha - Recorrer una distancia (5m, 4m, 3m) a un ritmo normal ESFERA MENTAL - No diagnostican, solo son útiles como métodos de cribaje o despistaje - El diagnóstico requiere una valoración completa y se establece en base a la historia y criterios DSM-V Estatus cognitivo Test de Pfeiffer (SPMSQ) - Cribaje de deterioro cognitivo - 10 ítems que valoran: memoria a corto plazo, memoria a largo plazo, orientación, Información de hechos cotidianos y cálculo. - Ha sido validada y adaptada a nuestro medio. Buena sensibilidad y especificidad Mini Mental State Examination (MMSE) - Valoración estado cognitivo - No se debe ayudar al paciente - Evalúa: orientación, memoria, concentración y calculo, lenguaje y construcción - Adaptado y buenas propiedades métricas - Punto de corte: 23 - 24 Test del Informador (TIN) - Detección de deterioro cognitivo - Evaluado a través del cuidador principal capaz de evalúa cambios - Evalúa: memoria, funcionalidad, capacidad ejecutiva y de juicio - Adaptado a nuestro medio y con buenas propiedades métricas. Muy sensible a cambios iniciales - Punto de corte: 57 probable deterioro (hasta 85) Global Deterioration Scale - Seguimiento de la demencia - Entrevista, observación - Se establecen 7 estadios en función de los datos observados y las cuestiones planteadas - Muestra buenas propiedades métricas Estado afectivo Escala de ansiedad y depresión de Goldberg - Escala de cribaje de ansiedad y depresión - Evalúa sintomatología en las dos últimas semanas - Dos escalas con una fase de despistaje previo - Puntos de corte: o > 4 para ansiedad (9 ítems) o > 2 para depresión (9 ítems) - Presenta buenos indicadores de su capacidad predictiva, mejores los de depresión Escala de Depresión Geriátrica (GDS -15) - Prueba de cribaje de depresión - Versión original 30 ítems, se redujo a 15 para personas mayores - No contiene ítems sobre sintomatología somática - Punto de corte: > 5 Riesgo de depresión - Ha sido aceptada y presenta buenas propiedades en nuestro contexto ESFERA SOCIAL Evaluación sociofamiliar Escala Sociofamiliar de Gijón - Valoración de riesgo social de paciente - Evalúa: situación familiar, situación económica, relaciones sociales, apoyo a las redes sociales - Instrumento de elaboración española y con poca información sobre sus propiedades métricas Valoración al cuidador Test de Zarit - Evalúa el grado de sobrecarga subjetiva de cuidadores familiares - Presenta buenas propiedades métricas, existen varias versiones con modificaciones 4. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN - Mayor objetividad - Sistematización de la exploración - Transmisión de la información entre profesionales - Monitorización y seguimiento - Características básicas: o Válidos y fiables o Sensibles a los cambios clínicos relevantes o Adaptados a la población o Viables en el contexto e interpretables Elementos relevantes en la valoración - Paciente que hay que evaluar - Modos de realizar la valoración - Entrevistadores - Informadores - Lugar en el que se realiza Beneficios contrastados - Mejoría en la exactitud diagnostica - Mejoría en el estado funcional - Mejoría en el estado afectivo o cognitivo - Reducción de la prescripción de fármacos a pesar del aumento de Dx - Disminución de la tasa de institucionalización - Aumento del uso de servicios de atención domiciliaria - Reducción del uso de hospitales de agudos y servicios hospitalarios - Mejoría de los cuidados de larga estancia - Prolongación de la supervivencia - Mayor satisfacción con el cuidado - Reducción del coste de cuidados médicos Escalas de Valoración Test Tinetti Test Braden – Bergstrom Nutritional Screening Initiative Mini Nutritional Assessment Índice de Barthel Indice de Katz Escala de Incapacidad Física de la Cruz Roja Escala de Lawton y Brody Test de Pfeiffer Mini Mental State Examination Test del Informador Global Deterioration Scale Escala de ansiedad y depresión de Goldberg Escala de depresión geriátrica Escala Sociofamiliar de Gijón Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit Tema 2 – Capacidad funcional y fragilidad 1. CAPACIDAD INTRÍNSECA, FRAGILIDA Y CONTINUUM FUNCIONAL El proceso de enfermedad en el adulto mayor es completamente distinto al del adulto joven. Los adultos mayores tienen una pérdida de la capacidad intrínseca asociada a una reducción de la reserva funcional de múltiples órganos o sistemas. CAPACIDAD FUNCIONAL Atributos relacionados con la salud que permiten a una persona ser y hacer lo que es importante para ella. Se considera el auténtico eje de atención sanitaria a los mayores. Se compone de la capacidad intrínseca. CAPACIDAD INTRÍNSECA Combinación de todas las capacidades físicas y mentales con las que cuenta una persona, las características del entorno que afectan a esa capacidad y las interacciones entre la persona y estas características. Compuesta por 5 grandes dominios: movilidad, cognición, sentidos, capacidad psicológica y vitalidad. Cada uno de ellos está compuesto por diferentes atributos que pueden ser medibles o identificables La reducción de la capacidad intrínseca asociada al envejecimiento (en fases iniciales --> Fragilidad), hace que cambios leves en el estado de equilibrio entre los sistemas del cuerpo por la enfermedad crónica, condiciones de salud, fármacos y estresores mentales o condicionantes desencadenen discapacidad. El concepto de capacidad intrínseca es muy relevante desde el punto de vista epidemiológico y poblacional, sin embargo, desde el punto de vista clínico es más adecuado hablar de fragilidad o discapacidad cuando existe pérdida de capacidad intrínseca. Desde un punto de vista clínico, se entiende por “función” o ”funcionalidad” la capacidad de realizar actividades que requieren acciones musculares y que nos van a permitir vivir de forma independiente. Compuesta por 2 grandes dominios: - Función física / limitación funcional --> Capacidad / incapacidad para realizar tareas motoras simples o individuales (caminar, agacharse, l evar objetos) - Capacidad / discapacidad --> Posibilidad / imposibilidad para realizar actividades, tareas y roles socioculturales definidos dentro de un entorno físico y sociocultural (conducir, comprar, bañarse) La capacidad intrínseca es la medida a nivel biológico de lo que somos capaces de hacer, alcanza el máximo a los 20 años y comienza a declinar a partir de los 30 de manera muy lenta. A medida que envejecemos comienzan a aparecer alteraciones en múltiples sistemas fisiológicos, que originan vulnerabilidad a estresores, y que son los responsables biológicos de la perdida funcional. Cuando esta vulnerabilidad no es capaz de mantener la homeostasis, la persona pasa a ser frágil, aunque todavía no está discapacitada. La progresión de la pérdida de capacidad intrínseca es lo que puede hacer que la fragilidad pase a discapacidad leve, moderada o muerte de la persona. Continuum funcional --> Conocido en geriatría como el proceso por el que una persona pasa de robusta (capacidad intrínseca conservada), por la fragilidad, la discapacidad y la muerte. 2. FUNCIONALIDAD La evaluación del estado funcional proporciona información básica del estado de salud, de la calidad de vida, de la necesidad de cuidados formales e informales y del pronóstico a corto y largo plazo. La existencia de discapacidad o fragilidad se ha asociado con discapacidad en la realización AIVD y ABVD, caídas, mortalidad, hospitalización, institucionalización, reingresos, necesidad de cuidados y un mayor coste de los cuidados de salud. La expectativa de vida disminuye con un peor estado funcional, una mayor edad y el sexo masculino. Igualmente, se ha descrito la velocidad de la marcha como mejor predictor de mortalidad. VELOCIDAD DE LA MARCHA La evaluación de la marcha a través de la velocidad es una medida indirecta del estado físico. Considerándose un marcador clínico y un predictor importante de salud y funcionalidad en adultos mayores. Velocidad de la marcha --> prueba que consiste en medir el tiempo que la persona tarda en recorrer 4 metros a su ritmo habitual. Se realizan 2 intentos y se elige el mejor tiempo. El participante debe l evar puesto su calzado habitual y puede usar su bastón o andador. Se han establecido como valores de referencia 0,8 y 1 m/s, mientras que para el seguimiento se ha propuesto un cambio mínimo significativo en 0,05 m/s, y un cambio sustancial a partir de 0,1 m/s. Es una prueba rápida, sencilla, barata y fácilmente reproducible en la población, aunque su interpretación puede estar influida por la edad, el sexo, el peso y la talla. Una disminución en la velocidad de la marcha se considera predictora de hospitalización, mayor estancia hospitalaria, institucionalización, mala calidad de vida, caídas, deterioro cognitivo, discapacidad y mortalidad. Por otro lado, este parámetro se incluye dentro de los criterios diagnósticos de la fragilidad y sarcopenia. La velocidad de la marcha es un marcador clínico importante en la evaluación de la salud y funcionalidad en adultos mayores. Por lo tanto, su evaluación regular y seguimiento son fundamentales para el cuidado integral de los adultos mayores y la prevención de resultados adversos de salud. Test de “Levántate y Anda” Cronometrado (Timed Up And Go Test “TUG”) Consiste en medir el tiempo que tarda la persona en levantarse de una silla con reposabrazos, caminar 3 metros, girarse y regresar a la silla y sentarse; se tiene que hacer la prueba una vez a modo de prueba y luego dos veces siendo cronometrado. Su tiempo de administración es de 1 - 2 minutos. Sus puntos de corte serían, normal menos de 10 segundos, discapacidad leve entre 11 y 13 segundos y por último riesgo elevado de caídas por encima de 13 segundos. 3. FRAGILIDAD La fragilidad es un estado clínico en el que el paciente presenta un mayor riesgo de evento adverso, definido como un mayor riesgo de discapacidad, dependencia, morbilidad, mortalidad, institucionalización y hospitalización. Es un concepto dinámico, de tal forma que a «mayor fragilidad, mayor riesgo de evento adverso», por lo que su detección permitirá una toma de decisiones más adecuada a las características de la persona mayor, a la hora de implementar una determinada intervención, de acuerdo con su vulnerabilidad. La detección del anciano frágil presenta su utilidad no solo en el valor predictivo y de planificación individualizada superior al que pueden proporcionarnos las herramientas habituales de la práctica clínica, sino en realizar un adecuado abordaje integral para el manejo del anciano frágil, con el objetivo de revertir dicha fragilidad y/o de evitar su progresión al evento adverso. Se estima que entre el 10% y el 27% de los adultos mayores de 65 años son frágiles, y esta prevalencia aumenta con la edad. CONCEPTO DE FRAGILIDAD El principal componente de la salud de los mayores es la función. La OMS en el “Informe mundial del envejecimiento y salud” ha desarrollado el término “capacidad intrínseca” como el conjunto de todas las capacidades física y mentales (incluyendo psicosociales) que una persona puede utilizar en cualquier momento. Esto permite a los mayores enfrentarse a los retos y cambios del entorno, originando discapacidad cuando falla. Por lo que el mantenimiento de la capacidad intrínseca (función) debe ser el objetivo principal de la atención sanitaria a los mayores. Está comprobado que, en edades avanzadas, la edad, la fragilidad, la discapacidad y la institucionalización son los principales condicionantes de mortalidad y deterioro funcional, y que marcadores de función como la velocidad de marcha predicen mejor la mortalidad que las enfermedades crónicas como hipertensión, diabetes, etc. Por todo ello, los sistemas de salud deberían adaptar sus recursos a las necesidades, lo que implica que los dispositivos asistenciales y los programas de salud deberían ir enfocados a prevenir el deterioro funcional más que ha tratar la enfermedad crónica., controlando factores que provocan una pérdida de la capacidad intrínseca como son la situación funcional basal, los síndromes geriátricos y los condicionantes sociales, entre otros. Campbell y Buchner definieron en 1997 la fragilidad como “síndrome biológico de disminución de la reserva funcional y de la resistencia a los estresores, debido al declive acumulado de múltiples sistemas fisiológicos que originan pérdida de la capacidad homeostática y vulnerabilidad a eventos adversos” La fragilidad se puede estudiar a través de 2 constructos: Fenotipo de Fried (fragilidad física) Centrado en la fragilidad desde un punto de vista funcional. Se valora midiendo pérdida de peso, cansancio, fuerza de la presión manual, velocidad de la marcha y actividad física. Nos permite estudiarla desde estadios iniciales e identificar al anciano prefrágil. Define un fenotipo de la fragilidad como un estado previo a la discapacidad, y clasifica a las personas mayores en 3 categorías (Robusta (1), prefrágil (1 - 2) frágil (>3)) según la presencia o ausencia de 5 criterios (Fatigabilidad, Resistencia, Deambulación, Comorbilidad y Pérdida de peso). La presencia de cada ítem se valora con un punto y se obtiene la suma. Entiende la fragilidad como un estado previo a la discapacidad y dependencia, es considerado un síndrome geriátrico. A pesar de tener una correlación con la comorbilidad y la discapacidad, es una entidad diferente, y no se identifica con ninguna enfermedad. No forma parte del envejecimiento natural y muchos ancianos no la presentan. La importancia de su detección precoz es que puede ser reversible, disminuyendo la incidencia de eventos adversos asociados y frenando la evolución hacia la discapacidad y la dependencia. Modelo de acúmulo de déficits de Rockwood (fragilidad como continuum funcional) Basado en un modelo multidimensional por acúmulo de déficits en diferentes niveles (funcional, cognitivo, de comorbilidad, de síndromes geriátricos o social). De tal manera que entiende la fragilidad como un continuum y permite clasificarla en estadios como leve, moderada, severa y terminal según el grado de dependencia en la AVD.. En base a ello se elabora una escala jerárquica con siete niveles, que abarcan desde la fragilidad hasta un estado de robustez. Constructo mixto Juntan características de los dos anteriores: Escala Frail Basada en 5 criterios: - Cuatro del modelo físico de Fried --> debilidad-cansancio, deambulación-marcha-incapaz de subir un piso o andar una manzana, y pérdida de peso - Uno del modelo multidimensional --> > 5 enfermedades. Es una escala validada y de uso sencillo. Consta de 5 preguntas sencillas relativas cada una de ellas a un dominio (Fatigabilidad, Resistencia, Deambulación, Comorbilidad y Pérdida de peso). La presencia de cada ítem se valora con 1 punto y se obtiene la suma. Habitualmente 1 – 2 prefragilidad y >3 fragilidad. Sin embargo, se ha visto que el punto de corte en 3 tiene una baja sensibilidad para detectar fragilidad en AP, por lo que utilizamos un punto de corte de >1 para sospecha de fragilidad. Se ha comprobado que 2 marcadores precoces para la fragilidad son la disminución en la velocidad de la marcha y la fuerza de presión en las manos. Con todo lo anterior, entendemos que un anciano frágil sería aquel con una disminución de reservas fisiológicas y elevada vulnerabilidad y que, si no hacemos nada, evolucionará perdiendo independencia, calidad de vida y bienestar psicológico; lo que está asociado a un aumento en el número de caídas, polifarmacia, multimorbilidad, consultas médicas, hospitalizaciones, institucionalización y mortalidad, y con los costes sanitarios y la problemática social y familiar que acarrean. Se revela así la importancia clínica y la necesidad de detección de este síndrome de fragilidad; más si cabe conociendo su potencial reversibilidad y la capacidad que tenemos actualmente de reconocerla en estadios precoces. La piedra angular sobre la que se asienta la etiopatogenia de la fragilidad es la pérdida de masa muscular asociada con el envejecimiento (sarcopenia). La sarcopenia es un síndrome que se caracteriza por una pérdida gradual y generalizada de la masa muscular esquelética y la fuerza, con riesgo de presentar resultados adversos como discapacidad física, calidad de vida deficiente y mortalidad. 4. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA FRAGILIDAD La detección precoz y el diagnostico de fragilidad es fundamental ya que una intervención temprana ha demostrado ser efectiva. Aunque no existe una prueba Gold standard para ello, existen diversas herramientas validadas que deben escogerse en base a las características de la población, los objetivos de la evaluación y el contexto clínico-asistencial. Desde la Acción Conjunta Europea sobre Prevención de Fragilidad se recomiendan varias escalas o pruebas: Detección precoz - Prueba Corta de Desempeño Físico (Short Physical Performance Batery, SPPB) - Velocidad de la Marcha (VM) - Escala FRAIL. Otras para tener en cuenta son - Escala Clínica de Fragilidad (Clinical Frailty Scale-CFS) - Escala de Fragilidad Edmonton (Edmonton Frail Scale-EFS) - Inter-Frail - Prisma-7 - Cuestionario Postal de Sherbrooke - Índice de Estudio de Fracturas Osteoporóticas (Study of Osteoporotic Fractures (SOF) Index Scoring-SOF). Diagnostico - Índice de Fragilidad (Frailty Index-FI) - Fenotipo de Fragilidad de Fried - Escala de Rasgos de Fragilidad en su forma corta de 0 a 5 ítems (Frailty Trait Scale-Short Form-FTS-5). En 2013 en España se desarrolla la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el Sistema Nacional de Salud (SNS), de la que deriva el documento de consenso sobre prevención de la fragilidad en la persona mayor, recientemente actualizado (2022). En él se recomienda: realizar una detección temprana de fragilidad a personas mayores de 70 años con un Índice de Barthel > 90. - SPPB 12 alta probabilidad de padecer fragilidad a aquellas con resultados: - VM 1 La estrategia se centra en el abordaje desde atención primaria, sin olvidarse del cribado en el ámbito hospitalario y sociosanitario. ÍNDICE DE BARTHEL Medida que se emplea actualmente para evaluar las capacidades y habilidades de una persona a la hora de realizar ABVD. Actualmente, es una de las herramientas más utilizadas a nivel internacional para medir las ABVD. La escala evalúa alimentación, higiene, desplazamiento y control de los esfínteres. También evalúa el grado de ayuda que necesita una persona que ha solicitado ayudas a la dependencia. Además, se emplea habitualmente para ingresos en centros de día, residencias de mayores y servicios asistenciales en domicilios. La escala registra las acciones y comportamiento del paciente en el momento de la prueba. Por lo que el informe se basa en ese registro, pero siempre acompañado de lo reflejado en las 24-48 horas anteriores a la prueba. En ocasiones, este período previo a la prueba puede ser más extenso. Por lo general, su duración no supera la media hora, aunque varía en función de las capacidades de cada persona. Los 100 puntos son para una persona totalmente independiente y a medida que esta puntuación se acerca a cero estaríamos antes una persona totalmente dependiente. Las personas en sillas de ruedas pero que son independientes la puntuación máx que pueden alcanzar es 90. BATERÍA CORTA DE DESEMPEÑO FÍSICO Es una de las pruebas más validadas y fiables para detectar la fragilidad y predecir la discapacidad en las personas mayores. Es capaz de augurar eventos adversos, institucionalización y mortalidad. Además, permite monitorizar a lo largo del tiempo la evolución de la persona. Hoy en día, existe una inclinación por este tipo de pruebas de ejecución objetivas para valorar la capacidad funcional, que está íntimamente relacionada con la fragilidad. Son breves, sencillas, tienen una mayor reproducibilidad y una menor influencia del estado cognitivo, lenguaje, idioma o nivel cultural. La SPPB se compone de 3 partes que se realizan en el siguiente orden, para evitar la fatiga de la persona: - Test de equilibrio en tres posiciones: pies juntos, semitándem y tándem. - Test de velocidad de la marcha en 4 metros. - Test de levantarse de la silla 5 veces. RIESGO DE CAÍDAS EN EL ADULTO MAYOR En la práctica clínica habitual es muy común que, a la hora de hacer la historia clínica, las personas mayores y sus familiares minimicen el hecho de caerse. Hecho muy preocupante ya que no es normal caerse a ninguna edad, y esto ocurre incluso después de haber tenido consecuencias graves. Por este motivo es fundamental que a todas las personas mayores les preguntemos de una manera activa si han presentado caídas en el último año. Aunque una única caída ha podido ser accidental, es importante que nosotros, hagamos una correcta anamnesis y valoración médica. Ya que en muchas ocasiones es posible que sean secundarias a un trastorno de inestabilidad que puede ser tratado y la no intervención, puede conllevar a más caídas. Y en otras ocasiones puede conllevar a un síndrome postcaída (que si no se trata también puede conllevar posteriormente a nuevas caídas). Aunque en la última década se han desarrollado distintas guías para el manejo de las caídas tanto en salud pública (por los alarmantes costes sanitarios), como clínicas (enfocadas a evitar las graves consecuencias médicas que conllevan), entre ellas existían discrepancia y en ocasiones resultaba complicado l evarlas a la práctica clínica. Esta necesidad hizo que en 2019, 14 expertos internacionales en el abordaje de las caídas se reunieran y realizaran las World Falls Guidelines (WFG) Task Force. Se aconseja que a toda persona mayor se le formulen 3 preguntas: - ¿Se ha caído en el último año? - ¿Se siente inestable cuando está de pie o cuando camina? - ¿Le preocupan las caídas? Si la persona responde de manera negativa a las 3 preguntas, podríamos considerarlo de riesgo bajo para caídas. Sin embargo, si responde de manera positiva a cualquiera de las 3 preguntas deberíamos de evaluar su marcha y equilibrio. Existen muchas maneras de evaluar la marcha y equilibrio, pero la manera más sencilla es la utilización de test validados, porque por un lado la manera de realizarlo está estandarizada y sólo debemos de seguir los pasos para realizarlo correctamente y por otro lado dispondremos de puntajes que nos hará más fácil la interpretación de nuestros resultados. Las guías mundiales nos aconsejan realizar la prueba de la velocidad de la marcha y considerar una velocidad de la marcha < 0,8 m/s como de riesgo, clasificando a estos pacientes con riesgo intermedio o alto para caídas. Aquellos pacientes frágiles, con dos o más caídas en el último año, que presentaran consecuencias de la caída o precisaran tratamiento médico o quirúrgico, hayan permanecido más de una hora en el suelo o hayan sido incapaces de levantarse de forma independiente; se les consideran pacientes de alto riesgo de caídas. Los pacientes con alto riesgo de caídas o riesgo intermedio requerirán de un abordaje integral para la evaluación de las caídas. Ya que las caídas suelen ser multicausales, y es muy importante para detectar los factores de riesgo una anamnesis completa y evaluación clínica. Todo ello irá destinado a detectar factores de riesgo de caídas para intentar hacer una intervención eficaz en su tratamiento. Hay muchas maneras de clasificar los factores de riesgos de caídas. Los podemos clasificar en: - Intrínsecos (propios de la persona): factores sociodemográficos, trastornos del equilibrio y la marcha, factores relacionados con la patología médica y comorbilidad, factores psicosociales, o factores sensoriales. - Factores extrínsecos (ajenos a la persona): factores ambientales o del entorno, medicación o polifarmacia. Aunque realmente una clasificación mucho más práctica para iniciarse en la práctica clínica diaria es clasificar los factores de riesgo en modificables y no modificables. Esta clasificación debe de ser individualizada porque un mismo factor puede ser en un paciente modificable y en otro no modificable. La evaluación va destinada a detectar todos estos factores de riesgo de caídas. Por lo que se caracteriza por una valoración geriátrica integral muy completa en la que resaltaremos únicamente los aspectos más característicos. Para ampliar información se recomienda el Manual de manejo de las personas mayores que sufren caídas de la SEMEG. Al ser una evaluación tan holística la que precisa el paciente caedor, es fácil que si no seguimos siempre la misma sistemática se te puedan olvidar algunos conceptos. Por ello se propone seguir siempre este orden: Anamnesis, exploración física y escalas de valoración Anamnesis Es muy importante describir detalladamente todas las caídas que ha presentado la persona en el último año, hacerlo de manera esquemática nos puede ayudar a no olvidarnos de ningún aspecto y a buscar de manera más visual patrones de caídas que nos pueden dar pistas de las causas de estas. Alguno de estos datos es: cuándo ha ocurrido la caída, si ha sido por la mañana o en qué momento del día, si ha sido dentro o fuera del domicilio, si el paciente ha presentado síntomas previa a la caída… Otro factor de riesgo con mucho peso en la etiología de las caídas son los fármacos. Tanto la polifarmacia o la alta carga anticolinérgica aumenta el riesgo de caídas. El grupo FRIDS hizo una revisión sistemática muy útil, de fármacos que pueden ser factores de riesgo de caídas. Exploración Debemos realizar una exploración física, una exploración neurológica, exploración cardiopulmonar junto con auscultación de soplos cardiacos y carotídeos, evaluación del índice tobillo brazo, el test de ortostatismo y sin olvidarnos nunca de la exploración completa de los pies, son imprescindibles en la evaluación del paciente caedor. Cuestionarios Debemos completar la exploración con una evaluación nutricional completa, una evaluación cognitiva y afectiva, para ello nos puede ser de utilidad usar escalas como el MNA, el mini mental, y escala de depresión geriátrica Yesavage. Un aspecto muy importante y que no debemos de olvidar evaluar es el miedo a caer, para evaluarlo podemos usar la escala FES 1. Con respecto a la evaluación funcional, es fundamental como hemos nombrado anteriormente no sólo evaluar y describir la marcha del paciente, si no completarla con test como la velocidad de la marcha e incluir algún otro que evalúe el equilibrio y la fuerza como el SPPB o el test de timed up and Go Una vez que tengamos la exploración física y la anamnesis completa y ya tengamos nuestros factores de riesgo de caídas identificados, deberemos de centrarnos en intentar revertir los factores de riesgo que sean modificables. Para el tratamiento utilizaremos la valoración geriátrica integral para diseñar nuestro plan de tratamiento. Es importante recordar que el tratamiento se basa en 4 pilares: 1 - Intervenciones farmacológicas (retirada, ajuste de tratamiento de patologías) 2 - Intervención nutricional: dieta hiperproteica y mediterránea 3 - Intervención con ejercicio: ejercicio físico multicomponente o de fuerza nos pueden ser de utilidad en nuestro paciente con fragilidad y los ejercicios de equilibrio han demostrado eficacia en la reducción de caídas. Una herramienta que te puede ser de mucha utilidad para la prescripción de ejercicio físico es el programa de entrenamiento Vivifrail, que utiliza el SPPB para individualizar el tratamiento y dispone de programa de entrenamientos específicos pensados en las personas mayores con caídas. 4 - Intervención sobre el riesgo de fractura: en aquellos pacientes que cuenten con muchos factores de riesgo no modificables, es posible que no podamos disminuir en su totalidad el riesgo de caídas, en estos casos es importante evaluar el riesgo de fractura. Aunque de nuevo debemos de tener en cuenta la valoración geriátrica integral para individualizar el tratamiento osteoporótico el tratamiento con calcio y vitamina D puede ser una buena opción terapéutica. 5. MANEJO DE LA FRAGILIDAD. LA FUNCION COMO MARCADOR DE OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Dada la relevancia de la fragilidad física como síndrome clínico dinámico, no lineal, potencialmente tratable y reversible, el consenso del Sistema Nacional de Salud, junto con el grupo ADVANTAGE, recomienda una serie de estrategias de detección precoz. La población diana más beneficiada en atención primaria de un programa de detección e intervención precoz es la mayor de 70 años, sin evidencia de deterioro funcional (índice de Barthel > 90) y/o con pérdida de peso reciente (>5% en un año) en relación con una patología médica. Siguiendo un criterio oportunista, también se recomienda cribado ante todo paciente mayor que acuda a las consultas de atención primaria o especializada por cualquier causa y que presente alguno de estos síndromes geriátricos: caídas, delirio, cambio en la función, deterioro cognitivo y/o reacción adversa a medicamentos. Por último, también se recomienda, debido a la alta prevalencia de fragilidad en el ámbito hospitalario (50%), realizar un cribado de fragilidad en el momento del ingreso y sobre todo del alta hospitalaria. Es importante valorar el estado de fragilidad en situación basal, considerando las dos semanas anteriores a eventos agudos, por ejemplo, un ingreso, que pueda modificar la situación clínica de forma intercurrente. La fragilidad es una condición tratable y reversible si se aborda antes de su evolución a discapacidad. La intervención sobre la fragilidad se ha demostrado efectiva y coste-efectiva, y necesita la valoración geriátrica integral, que permite un plan terapéutico y de cuidados de forma conjunta con la persona. La OMS recomienda un abordaje integrado e interdisciplinar de la fragilidad, lo que denomina cuidados integrales (Integrated Care for Older People), que supone el abordaje global de las necesidades de cada paciente en riesgo de fragilidad o ya presentándola. Este modelo precisa dos factores esenciales, la coordinación entre los agentes profesionales sanitarios y los niveles asistenciales, y la continuidad de los cuidados. Los tres pilares fundamentales del tratamiento son el ejercicio físico, la nutrición y la adecuada prescripción farmacológica, y tratamiento de la comorbilidad y de los síndromes geriátricos acompañantes. Estas intervenciones tienen que adaptarse a la condición de cada persona, creando un plan de seguimiento que vaya incentivando los hábitos recomendados, ya que se necesita un alto nivel de adhesión a largo plazo por parte del paciente y de su entorno para que se cumpla el objetivo de recuperación y mantenimiento de la independencia y el autocuidado. EJERCICIO FÍSICO Es la intervención con mayor evidencia en la prevención y el tratamiento de la fragilidad. Los programas se basan en el entrenamiento de fuerza, y se inician con intensidades del 40% de la capacidad máxima y progresión hacia el aumento de pesos y repeticiones, asociado a ejercicios de resistencia, equilibrio y flexibilidad. Para facilitar la prescripción de ejercicio a domicilio, la Unión Europea promueve el programa Vivifrail, el cual presenta un protocolo de ejercicio multicomponente, según el nivel funcional. Este programa es una herramienta muy útil porque permite al paciente realizar ejercicio en casa con una intervención recomendada según la Short Physical Performance Battery. Por otro lado, en el ámbito hospitalario, se están difundiendo unidades de prevención de fragilidad y caídas, organizadas con equipos multidisciplinares para abordar y tratar este síndrome, tras la valoración geriátrica integral, con programas grupales intensivos. NUTRICIÓN La evidencia apoya incluir una valoración e intervención nutricional que valore la cantidad y calidad de los nutrientes, así como los factores modificables de desnutrición más frecuentes entre los ancianos frágiles. El aporte debe garantizar suficiente energía para que no se gasten proteínas musculares. Por esto, se recomienda una dieta mediterránea por su equilibrio de alimentos variados, que incluya 30 kcal/kg/día, de las cuales un 60% sean carbohidratos (complejos de liberación lenta, como los cereales integrales y las leguminosas); un 15-20%, proteínas; y un máximo de un 30% de grasas (en particular monoinsaturadas, como el aceite de oliva). Se enfoca la atención en el contenido proteico de los alimentos, ya que los pacientes frágiles, sin contraindicaciones por patología renal, necesitan un mayor aporte de proteínas, hasta 1,2 - 2 g/kg/día si están desnutridos o con enfermedad grave. Las proteínas del suero de la leche son las más recomendadas por su alto contenido de aminoácidos esenciales, como la leucina, cuidando de incluir 25-30 g de proteínas y 2,5-2,8 g de leucina en cada comida para alcanzar el umbral de resistencia anabólica del anciano, con una toma extra de 20 g después del ejercicio. En los casos en los que la ingesta no cumple los requerimientos, se podría considerar una suplementación oral hipercalórica e hiperproteica. Niveles adecuados de vitamina D con suplementación cuando sea necesario han mostrado una mejoría de la fuerza muscular, así como de la prevención de caídas. POLIFARMACIA, COMORBILIDAD Y SINDROMES GERIÁTRICOS Para poder abordar adecuadamente este pilar del tratamiento se recomienda el trabajo multidisciplinar de equipos, en este caso de neurología, geriatría y atención primaria, junto con personal de enfermería y rehabilitador correspondiente, que compartan recursos y esfuerzos para un manejo adecuado integral y multidimensional de la fragilidad. La intervención sobre la prescripción adecuada y el tratamiento de síndromes geriátricos y comorbilidades es básico. Los ancianos frágiles generalmente se asocian a un mayor número de fármacos, con mayor riesgo de efectos secundarios por sus interacciones. La prescripción farmacológica tiene que ser cuidadosa, evitando medicamentos inapropiados y valorando bien su beneficio. Como normas generales: - Iniciar con la menor dosis posible los nuevos tto, revalorando si eficacia y efectos secundarios las primeras 2 – 4 semanas. - Repartir la pauta en más tomas de baja dosis - Retirar fármacos que no aporten beneficio (STOPP-START europeo, criterios de Beers y STOPP-FRAIL) La fragilidad es un síndrome geriátrico previo a la aparición de la dependencia funcional, que permite la identificación de personas de mayor riesgo de dependencia, institucionalización, efectos adversos de fármacos, mortalidad y otros eventos negativos de salud. Este síndrome es potencialmente reversible con una intervención multicomponente. La atención primaria de salud es el lugar preferente para el diagnóstico y seguimiento de la fragilidad, a través de escalas como la FRAIL scale, el fenotipo de Fried o modelos de acumulación de déficits. Para el seguimiento se precisa la intervención multidimensional y coordinada de diferentes profesionales sanitarios y sociales, con la implicación del paciente y su familia. Tema 3- Características de la enfermedad en la edad geriátrica. Grandes síndromes geriátricos 1. CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD EN LAS PERSONAS MAYORES La mayor parte de las enfermedades en el adulto mayor responden a los principios de la patología general y a sus manifestaciones sintomáticas. Sin embargo, la disminución de la reserva funcional en los órganos y sistemas, sus cambios al envejecer y la falta de capacidad de adaptación condicionan que en muchos casos la expresión de los signos y síntomas en el adulto mayor sea diferente. Por lo tanto, debemos tener en cuenta la presentación atípica de la enfermedad en el adulto mayor que se caracteriza por: Síntomas inespecíficos Es habitual que el adulto mayor o sus familiares consulten por síntomas poco específicos o que parecen tener poca relación con el posterior diagnóstico: caídas, desorientación, astenia, anorexia, confusión o incontinencia. Esto plantea un reto y cuya importancia sólo puede ser determinada después de realizar una valoración geriátrica integral. Algunos ejemplos podrían ser los siguientes: la desorientación o la confusión mental pueden ser la única expresión de una fractura de cadera, una neumonía o una enfermedad neoplásica no diagnosticada. La depresión como primer indicio de una demencia. Enfermedades que se manifiestan mostrando sólo uno o unos pocos síntomas y que ocultan todos los demás o ausencia de las mismas Es frecuente que los síntomas sean poco expresivos, estén muy atenuados o no aparezcan. Ejemplos clásicos son la neumonía que se presenta sin fiebre, la anemia grave bien tolerada, el infarto agudo de miocardio, el tromboembolismo pulmonar, la úlcera péptica o el abdomen agudo sin dolor, pero que comienzan con deterioro funcional o confusión mental. Algunos síntomas generales pueden presentar cambios Fiebre Aunque se puede manifestar de la forma habitual, lo más frecuente es que sea menos intensa, o que en algunos casos no aparezca. Una febrícula en el anciano obliga a su estudio, y no es infrecuente diagnosticar una enfermedad infecciosa aguda. Las infecciones graves se pueden manifestar sin fiebre o con hipotermia. La febrícula mantenida también obliga a descartar neoplasias, alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, conectivopatías, enfermedades reumáticas o fracturas. Dolor El dolor es un síntoma que genera gran sufrimiento y en ocasiones no es identificado. Es un síntoma poco expresado por el paciente, poco reconocido por los profesionales sanitarios y en general infratratado. Puede ser insuficientemente expresado debido a la creencia errónea de que es consustancial al envejecimiento. Es menos reconocido porque entre los profesionales están extendidos los tópicos de que los ancianos son menos sensibles al dolor o que toleran peor los analgésicos. El dolor crónico requiere un abordaje multidisciplinar y a veces mayores dosis de analgésicos, combinados con medidas coadyuvantes. La prescripción de analgesia a demanda, como consecuencia de la dificultad de comunicación o el temor a molestar, genera mal control del síntoma. Taquicardia Es un síntoma frecuente y a veces la única expresión de una enfermedad grave. Puede ser consecuencia de una infección grave, alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, dolor, patología del aparato digestivo o hipertiroidismo. Taquipnea Una frecuencia respiratoria superior a veinte nos debe situar en la búsqueda de un problema serio. En muchas ocasiones va a ser la forma de expresión de una neumonía, pero puede ser también la de una enfermedad no relacionada con el aparato respiratorio: insuficiencia cardiaca, infecciones, anemia, deshidratación o enfermedad cerebrovascular. Estreñimiento Preocupa especialmente a los adultos mayores y a veces es causa del abuso de laxantes. En los pacientes inmovilizados o con movilidad limitada es más frecuente y puede dar lugar al impacto fecal. Los pacientes inmovilizados con impacto fecal y sobre todo en los que se asocia deterioro cognitivo, pueden presentar una emisión continua de heces líquidas, en cantidad más bien escasa, que a veces es confundida con una diarrea e incluso tratada de forma contraproducente. La exploración exhaustiva es la forma de evitar este frecuente error. Cuando el estreñimiento se presenta como síntoma de aparición reciente, o como cambio en el hábito intestinal, es obligado descartar el cáncer de colon, frecuente en algunos adultos mayores, sobre todo varones. El estreñimiento se trabajará más ampliamente como uno de los síndromes geriátricos más prevalentes. Confusión mental o delírium Es un cuadro, de etiología generalmente orgánica y extracerebral, caracterizado por alteraciones del nivel de consciencia, dificultad para mantener la atención, trastornos perceptivos, de orientación, del lenguaje, del ritmo sueño-vigilia y de la actividad psicomotora del organismo. Entre los factores etiológicos más frecuentes se encuentran: insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, deshidratación, insuficiencia renal o hepática, insuficiencia respiratoria, descompensación de una diabetes, déficit nutricional, hipotermia, golpe de calor, neoplasias, postoperatorio, impacto fecal, prácticamente cualquier infección, fracturas y otros traumatismos, quemaduras, convulsiones, enfermedad cerebrovascular, hematoma subdural, encefalopatía o vasculitis, entre otros 2. MANIFESTACIONES INESPECIFICAS DE LA ENFERMEDAD EN EL ADULTO MAYOR Con frecuencia, el proceso de la enfermedad es diferente en el adulto mayor; existen trastornos que se presentan con síntomas propios, según sean las edades a las que aparecen. El principio de parsimonia La explicación más sencilla es la más probable, aunque no siempre es la correcta y es aplicable en menos de la mitad de los adultos mayores. Los cambios fisiológicos, la prevalencia del deterioro cognitivo, una visión negativa de la vejez y el deseo del adulto mayor de no ser una carga para la familia y no quejarse, influyen en la presentación atípica de las enfermedades. La suma de estos factores propicia una demora en la consulta, una mala interpretación de los síntomas, un diagnóstico equivocado y un tratamiento inespecífico, casi siempre erróneo. Con frecuencia se atribuyen las molestias y las quejas a la edad, que además se subestiman o minimizan; asimismo, los ancianos presuponen que sus quejas no serán oídas ni atendidas; temen reconocer que están enfermos y envejecidos e iniciar un camino a la dependencia por temor a las consecuencias económicas, sociales o funcionales. Un alto porcentaje de adultos mayores presentan anormalidades crónicas, esto se debe a que muchas veces el paciente consume numerosos fármacos de forma simultánea (polifarmacia) que pueden inducir efectos adversos y agravar afectaciones subyacentes. De igual manera, la frecuente participación de varios especialistas y la institución de múltiples tratamientos a la vez. Abatimiento funcional Se manifiesta cuando el paciente deja de realizar sus actividades habituales, pierde capacidades de forma repentina, se muestra demandante e irritable o tan solo refiere no estar bien y deja de funcionar como hasta entonces. El inicio agudo o relativamente rápido de la disminución de la función 'habitual incluye desde dejar de caminar por la calle y efectuar actividades regulares 'hasta la sutil perdida de algún movimiento menor en un adulto mayor ya con baja funcionalidad. Cualquier cambio puede ser importante y reflejar un proceso como depresión, insomnio, disnea, efectos secundarios de fármacos, dolor osteoarticular, etc. Falta de apetito o anorexia Se refleja tanto el inicio de un proceso patológico como el desinterés y la desesperanza. Si la mala nutrición tiene una duración suficiente provoca graves consecuencias. Se deben de analizar los factores que contribuyen a la falta de interés por la comida, ser flexible en las opciones y tener paciencia. Enfermedades infecciosas Las infecciones en el paciente mayor presentan una menor expresividad clínica y suelen desarrollarse de forma atípica, con una sintomatología más ligera. La fiebre puede no existir o apenas percibirse en el anciano, y ello es debido a la existencia de cambios en el mecanismo de termorregulación. Otros síntomas guía para un correcto diagnóstico pueden no presentarse, hacerlo de forma atípica o ser relacionados con el propio proceso de envejecimiento. Síntomas inespecíficos de infección en el adulto mayor: Anorexia, Trastornos de la marcha, Caídas, Cuadro confusional, Deterioro cognitivo, Náuseas y vómitos. En cuanto a la neumonía, hay que saber que es una de las infecciones más frecuentes y graves en la etapa geriátrica. Debido a una serie de cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento, facilitan su desarrollo. No obstante, el factor que condiciona un mayor riesgo para su aparición es la presencia de enfermedades crónicas subyacentes (EPOC, insuficiencia cardíaca o diabetes). La fiebre, la tos, la expectoración o el dolor pleurítico se presentan con menor frecuencia. El desarrollo de un síndrome confusional puede ser la única manifestación inicial. La taquipnea en la exploración física es uno de los datos más valorable y se correlaciona con el pronóstico. Así, ante todo adulto mayor que presente fiebre sin focalidad evidente o con un deterioro inexplicable de su estado general, es aconsejable la realización de una radiografía de tórax. En los adultos mayores se presentan con menos síntomas pulmonares y no pulmonares en comparación con los adultos. Sin embargo, suele haber manifestaciones inespecíficas, como incontinencia, delirium, abatimiento funcional o anorexia, antes de la aparición de algún síntoma común indicativo de neumonía. Las infecciones de las vías urinarias Se pueden presentar como un empeoramiento o inicio de la incontinencia urinaria o estreñimiento intestinal, también con retención aguda de orina, delirium, descontrol glucémico en los diabéticos, inestabilidad y caídas. Se pueden obtener resultados analíticos negativos (bacteriuria negativa), lo cual hace que no se sospeche de infección urinaria y por tanto no se prescriba tratamiento. Ante la presencia de cambios en la conducta o hematuria se debe iniciar tratamiento, de preferencia dirigido con antibiograma. La incidencia de meningitis En personas mayores tiene alta prevalencia y mortalidad, que se relaciona con el diagnóstico tardío. La confusión es la manifestación más común seguida por la cefalea, estos síntomas se atribuyen de modo erróneo a causas no infecciosas. La rigidez de nuca no es un signo sensible ni específico de meningitis y puede deberse a rigidez cervical por espondilitis o enfermedad cardiovasculares. Enfermedades cardiacas Los adultos mayores sufren con frecuencia un infarto silente o alguna de las formas de presentación atípica variables, desde el delirium hipoactivo, accidente vascular cerebral isquémico transitorio, sincope, signos de insuficiencia cardiaca congestiva, fibrilación auricular y, en algunos casos, angina de reciente inicio. Aunque se refiere muchas veces dolor de tórax, por lo general se describe como vago o mal localizado. En la insuficiencia cardiaca el cuadro típico puede estar modificado por la ausencia de disnea de esfuerzo en los que están inmóviles o tienen poca actividad. Estos pacientes pueden manifestarse con delirium, caídas, sincope, y confundirse con infección de vías respiratorias bajas por la congestión pulmonar e incluso un accidente vascular cerebral. Enfermedades endocrinas La presentación habitual de diabetes mellitus (poliuria, polidipsia y polifagia) puede o no observarse en la hiperglucemia; en el adulto mayor, la deshidratación grave, un estado hiperosmolar y aun el coma pueden presentarse sin ningún signo previo. La poliuria, que es el signo clínico más frecuente en la hiperglucemia, se confunde fácilmente con problemas prostáticos o se interpreta como incontinencia urinaria. Las mucosas secas y un umbral más alto para desencadenar el mecanismo de la sed en el adulto mayor propician un deterioro sistémico mayor, antes de reconocer la gravedad de la deshidratación y con facilidad pueden l egar al coma. El delirium nocturno o cambios en el patrón del sueño recurrentes pueden deberse a la hipoglucemia nocturna por el uso de insulina o sulfonilureas. 3. SÍNDROMES GERIÁTRICOS Los síndromes geriátricos son un conjunto de cuadros originados por la concurrencia Inmobility: inmovilidad de una serie de enfermedades que tienen su expresión a través de cuadros Inestability: inestabilidad y caídas patológicos no encuadrados en las enfermedades habituales. Es una forma habitual de Incontinence: incontinencia urinaria y fecal presentación de las enfermedades en los adultos mayores y exigen una cuidadosa Intellectual impairment: demencia y síndrome confusional agudo valoración. Se conocen como «los gigantes de la geriatría», y su conocimiento resulta Infection: infecciones imprescindible para realizar una correcta valoración geriátrica. Son manifestaciones de Inanition: desnutrición un proceso subyacente, en la mayor parte de los casos no reconocido o mal Impairment of visión and hearing: alteraciones en vista y oído diagnosticado con múltiples componentes. Irritable colon: estreñimiento, impactación fecal Isolation (depression) / insomnio: depresión / insomnio Los síndromes geriátricos fueron definidos por Kane (1989) como problemas Iatrogenesis: yatrogenia geriátricos, permitiendo a través de una regla nemotécnica su memorización por Inmune deficiency: inmunodeficiencias medio de la regla de las «ies». Impotence: impotencia o alteraciones sexuales Debemos desterrar de la mente la idea de que los procesos patológicos en la vejez siguen el modelo clásico de enfermedad; esto sólo ocurre en la mitad de los pacientes geriátricos. Las personas mayores presentan varias enfermedades diferentes, agudas o crónicas, relacionadas o no, y en ocasiones las interacciones entre ellas hacen que el manejo clínico del adulto mayor sea complicado. Por todo lo expuesto, en este tema, vamos a poner el foco de atención en 5 de los síndromes más prevalentes, teniendo en cuenta, que la fragilidad es uno de ellos. SÍNDROME DE INMOVILIDAD (SI) El inmovilismo es el descenso de la movilidad normal hasta el extremo de afectar el normal desempeño de las ABVD. Se considera un síndrome geriátrico ya que en el anciano el reposo prolongado puede empeorar la capacidad funcional y producir efectos secundarios de gravedad. Causas de inmovilismo: enfermedades agudas y crónicas que producen invalidez: musculoesqueléticas, neurológicas, cardiovasculares. Los déficits sensoriales. Antecedentes de caídas. Iatrogenia farmacológica. Las barreras arquitectónicas. Conflictiva situación social. Consecuencias del inmovilismo - Alteraciones cardiovasculares: hipotensión ortostática, reducción del volumen circulante, reducción de la reserva funcional, tromboembolismo. - Alteraciones respiratorias: neumonía, disminución de la capacidad vital, menor actividad ciliar, descenso del reflujo tusígeno. - Alteraciones musculoesqueléticas: atrofia por desuso, debilidad muscular, contracturas, osteoporosis. - Alteraciones genitourinarias: retención urinaria, cálculos, incontinencia urinaria, infecciones urinarias. - Alteraciones digestivas: estreñimiento, impactación fecal, incontinencia fecal, inapetencia. - Alteraciones cutáneas: úlceras por presión, dermatitis. - Alteraciones del sistema nervioso: deterioro cognitivo, ansiedad, depresión, cuadro confusional y menor equilibrio. - Las úlceras por presión son unas de las consecuencias más frecuentes y graves relacionadas directamente con el inmovilismo. Cuidados de enfermería Una vez valorada la situación de inmovilidad del paciente se realizará un plan de cuidados que incluya: - Tratamiento de la causa de la inmovilidad. - Plan de cuidados centrado en la rehabilitación de la inmovilidad existente y a evitar su progresión. - Uso de ayudas y adaptaciones en el hogar. - Prevención de las complicaciones asociadas. El objetivo será recuperar la situación basal previa, si la rehabilitación total no es posible. La determinación del potencial de rehabilitación puede valorarse mediante la escala de Barthel (IB). Así, un marcador pronóstico desfavorable es la dependencia en más de tres actividades de la vida diaria. Por el contrario, un IB mayor de 60 se relaciona con mayor probabilidad de continuar en el propio domicilio a los seis meses. Antes de iniciar cualquier tratamiento debe asegurarse un buen control del dolor, hidratación y nutrición. La aproximación a la movilización debe realizarse de forma progresiva y debe tener como objetivo mínimo en todo paciente la consecución de la sedestación. La rehabilitación incluye: - Promoción de la salud, entendida como el mantenimiento de la unidad funcional cuerpo-mente - Rehabilitación propiamente dicha que intentará prevenir la incapacidad tras la pérdida funcional - Participación comunitaria, de la familia y la sociedad para el cuidado del adulto mayor - Desarrollo de actividades. En términos generales se tratará de: aliviar el dolor, mejorar el control muscular, mantener la movilidad articular, potenciar la musculatura de forma global, mejorar la capacidad respiratoria, la circulación general o periférica, coordinación, estática y actitudes posturales. El plan de trabajo a realizar ha de ser individualizado y progresivo sin sobrepasar la capacidad funcional del enfermo. Encamamiento Si la inmovilidad es total se realizarán cambios posturales pasivos, asegurando una postura correcta. Si existe estabilidad se puede iniciar movilización articular pasiva (ejercicios de estiramiento y relajación muscular) evitando provocar dolor. Cuando el estado del paciente lo permita se pueden comenzar movilizaciones activas e intentos de flexión anterior del tronco con ayuda de barandillas o del trapecio, así como la incorporación progresiva de la cabecera de la cama. Sedestación Cuando el adulto mayor está encamado hay que iniciar la sedestación al borde de la cama con los pies colgando, enseñándole a hacerlo sin ayuda. Una vez conseguido este aspecto se reforzará con ejercicios de control de tronco. La sedestación al borde de la cama es la preparación para realizar las transferencias. Transferencias Dependerán del grado de dependencia del adulto mayor, requiriendo mayor o menor grado de ayuda según el mismo. Bipedestación Si no existe equilibrio se mantendrá al adulto mayor en bipedestación durante unos minutos con ayuda de la enfermera, aumentando progresivamente el tiempo. También es importante corregir posturas anómalas, como la flexión de tronco, caderas o rodillas. Deambulación Se iniciará en la habitación con la ayuda técnica más adecuada a cada caso. Ayudas técnicas Bastones Soportan el 15-20% del peso corporal y han de utilizarse con la extremidad contraria al lado afecto. La altura debe ser desde el suelo a la apófisis estiloides del cúbito. Está indicado en patología articular o neurológica para aligerar el dolor articular secundario a la marcha, aumentar la estabilidad, compensar deformidades o como punto de referencia en déficit sensoriales. Puede tener uno o varios puntos de apoyo. Muletas En caso de debilidad muscular de ambas EEII, imposibilidad de apoyar una de las dos EEII o afectación importante de equilibrio. Pueden aguantar todo el peso del cuerpo, proporcionan más sujeción, descarga y estabilidad. Hay dos tipos: las que se ajustan al codo y las axilares que, como complicación, pueden producir lesión del plexo braquial. Su uso aumenta el gasto de energía en la deambulación hasta un 60%, por lo que hay que potenciar la fuerza y resistencia de extremidades y tronco. Andadores Se recomienda su uso en períodos prolongados de inmovilidad, con debilidad generalizada o si la marcha no es estable. Aguantan el peso de una extremidad inferior, pero no todo el peso del cuerpo. Existen diferentes tipos: con asiento, cesta, plegables, de cuatro patas, con ruedas (indicados si hay dolor en hombros o tendencia a la retropulsión, pero si hay riesgo de antepulsión están contraindicados por el riesgo de caídas), etc. El andador produce una marcha en tres tiempos: primero avanza el andador, después una de las EEII y después la otra. Sil as de ruedas Tienen que adaptarse a la constitución, peso, discapacidad y pronóstico del adulto mayor. La silla tiene que ser cómoda, estable y distribuir las presiones de forma adecuada, así como facilitar las transferencias. La estabilidad se consigue con la cabeza y cuello en posición vertical, caderas flexionadas a 100º, caderas en ligera abducción y hombros en rotación interna, con los brazos y pies apoyados y la espalda ligeramente inclinada hacia atrás. SINDROME DE INESATBILIDAD Y CAIDAS Las caídas representan el 90% de los accidentes en adulto mayor. Aproximadamente sólo el 50% de las personas mayores de 70 años hospitalizadas después de sufrir una caída sobreviven transcurrido un año. Los factores relacionados con las caídas pueden ser intrínsecos (alteraciones en la marcha, en el control postural, patologías que favorecen las caídas) o extrínsecos (ambientales, iatrogénicos). Será especialmente importante el control de los medicamentos o la detección de posibles interacciones que puedan dar lugar a hipotensión, como hipnóticos, ansiolíticos, hipotensores, betabloqueantes, hipoglucemiantes, antidepresivos, neurolépticos, diuréticos.. Las caídas pueden tener diversas consecuencias como la pérdida de movilidad, miedo a volver a caer, restricción de la actividad, aislamiento social, aumento del consumo de medicamentos, alteraciones psíquicas (depresión, ansiedad), desvalorización de la autoimagen. Las caídas pueden conducir a una pérdida de la autonomía. Serán factores pronóstico de esta pérdida de autonomía el no poder levantarse sólo tras la caída, permanecer en el suelo más de una hora y antecedentes de caídas previas. SÍNDROME DE INCONTINENECIA URINARIA Y FECAL (SIUF) Incontinencia Urinaria La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina que produce un problema higiénico y social y que se puede demostrar objetivamente. La prevalencia aumenta con la edad. Tiene una gran repercusión sobre el entorno social y familiar del paciente. La persona incontinente tiende a ser institucionalizada con el consecuente gasto social. Algunos estudios han hallado que las personas incontinentes muestran un deterioro en la percepción de su calidad de vida y un aumento de trastornos emocionales y aislamiento social. Por otra parte, mantener seca a una persona incontinente es muy caro, tanto por la sobrecarga del personal que la atiende como por los tratamientos (pañales, sondas.. ). Cuidados de enfermería Tratamiento conservador Ejercicios de fortalecimiento de los músculos del suelo pélvico (SEPFM). Están indicados para cualquier tipo de IU como tto primario, pero pueden ser más eficaces en casos de IU de esfuerzo y/o mujeres de edad avanzada. Terapia conductual - Mejora la calidad de vida y el bienestar psicológico - Se puede realizar sola o asociada a SEPFM, reentrenamiento de vejiga o biofeedback. - En casos cuya causa sea distinta a enfermedad neurogénica - Se recomienda una modulación de la ingesta de líquidos, cafeína, modificación saludable del cuidado del cuerpo, etc. En mujeres con obesidad se recomienda la pérdida de peso Cirugías (en caso de no mejoría con lo anterior) Deben seguir una escala ascendente en el grado de invasión. Esto se debe a que el objetivo es reducir el número de ingresos y mejorar la reinserción. Incontinencia Fecal La incontinencia fecal es la falta de control voluntario de la defecación, que con frecuencia causa también aprensión, desconcierto y puede conducir a la soledad, con lo cual se interfiere en las actividades y en la socialización de las personas mayores. Diversos estudios estiman su prevalencia en personas mayores de 65 años en torno al 3-18%. Las principales causas de incontinencia fecal en personas mayores son las siguientes: - Impactación fecal: es la principal causa en las personas mayores institucionalizadas. - Deterioro funcional físico o psíquico. - Disminución de la capacidad de reservorio rectal: causado por la edad, radiaciones, tumores, isquemias, resección quirúrgica. - Disminución de la sensibilidad a nivel rectal: causado por diabetes, megarecto, impactación fecal. - Deterioro funcional del músculo puborectal y del esfínter anal: causado por traumas, cirugía, neuropatías u otras causas. El diagnóstico se realiza habitualmente mediante la manometría ano-rectal, midiéndose la presión del canal anal. Cuidados de enfermería El objetivo es el control de la eliminación de las heces para mantener la piel que rodea el ano limpia y seca y en buen estado. Por lo tanto, debemos tener en cuenta las siguientes recomendaciones: - Modificar el estilo de vida: control de la obesidad, el sedentarismo y el tabaquismo - Cambios en la dieta: ingesta de cantidad adecuada de fibra soluble para retardar el vaciado gástrico y controlar la consistencia de las heces. La fibra se encuentra en el salvado de avena, el arroz, garbanzos, berenjenas, zanahorias, pan, manzana… La cantidad de fibra diaria que se debe consumir es de 20 a 35 gr de fibra diaria en adultos. - Retirar alimentos que puedan producir intolerancia o puedan resultar irritantes. - Ingesta de líquidos: el agua es el líquido principal de la dieta. Se debe consumir entre 1,5 y 2l diarios. Evitar bebidas irritantes que puedan incrementar la incontinencia fecal.1 - Educación intestinal. Es posible que las personas con incontinencia fecal eviten las comidas en lugares públicos o reuniones sociales para evitar la situación. La educación intestinal contribuye a controlar esas situaciones y hacer más l evadero el problema. El objetivo es planificar el momento de ir al baño. De forma progresiva el organismo se acostumbra a un patrón de deposiciones regulares. En cuanto a los cuidados de la piel es importante sabe que hay que lavar la zona después de una deposición y mantener la zona seca y asilada de la humedad. Usar ropa y ropa interior que permita el flujo de aire y mantener la piel seca. También se pueden utilizar absorbentes que se dividen en tres tipos: de día (600 a 900 ml), de noche (900 a 1200 ml) y absorbente super-noche (más de 1200 ml). Colocación de sonda tipo sonda flexi seal®. Este tipo de sondas está indicado en: - Pacientes con heces líquidas o semilíquidas. - Pacientes con lesiones en la piel en la parte posterior del muslo, región glútea y/o perineal. Los posibles efectos adversos relacionados con dispositivos rectales: - Fuga de heces en torno al dispositivo. - Sangrado rectal o anal debido a la necrosis o ulceración por presión de la mucosa rectal o anal, irritación de la piel perianal. - Atonía del esfínter anal. - Infección, obstrucción y perforación intestinales. Los cuidados de enfermería que requiere dicha sonda son: - Valorar la tolerancia del paciente al dispositivo. - Comprobar la consistencia de las heces y vigilaremos el estado de la piel evitando la aparición de lesiones y en el caso de que hayan aparecido seguir un control de su evolución. - Comprobar el correcto hinchado del globo mediante la burbuja indicadora de presión. - Comprobaremos periódicamente la correcta colocación de la sonda verificando la posición de la marca: - Si la línea está muy alejada del ano, es posible que el catéter se haya salido y el globo pueda ser expulsado, en este caso, hay que desinflar el globo, retirar la sonda y volver a introducirla nuevamente. - Si la línea no es visible la sonda estará demasiado introducida. En este caso tiraremos suavemente de la sonda para recolectar el globo en el suelo anal. Se deberá comprobar también el hinchado del globo (con 45 ml de agua) mediante la burbuja indicadora de presión. - Está indicado el lavado de la sonda cada 8 horas, y siempre que se sospeche obstrucción, con 20 ml de agua estéril a través del puerto de irrigación. - Administrar enemas, en caso necesario, a través del puerto de irrigación para mantener limpia la luz de la sonda y/o fluidificar las heces. - Realizar movimientos de ordeño de la sonda, al menos cada 8h, para facilitar el progreso de las heces a través de la misma. - Cambiaremos la bolsa colectora cuando sea necesario, cerrándola herméticamente con el tapón que incorpora para desecharla. - No puede utilizarse durante más de 29 días consecutivos, si pasado este tiempo la indicación persiste, se retiraría y colocaría una nueva. - Debe de quedar registrado: Fecha de colocación de la sonda. Cantidad de agua utilizada en los lavados. Valoración de la piel. Cantidad y características del débito por turno. 4. DEMENCIA Y SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO Alrededor del 80% de las personas que viven edades muy avanzadas no experimentan una pérdida importante de memoria, pero casi todas las funciones cognitivas declinan con la edad. La naturaleza y ritmo de declinación varía de unas personas a otras, dependiendo de la causa, el nivel educativo, el nivel de actividad y el estado general de salud. La pérdida o deterioro de las capacidades mentales se denomina demencia. Las personas con demencia muestran múltiples cambios que difieren de los que se observan en el proceso normal del envejecimiento. Las habilidades que en mayor medida se ven afectadas en las personas con demencia son la memoria verbal y no verbal, las capacidades perceptuales y de organización, las habilidades de comunicación y la función psicomotora. Muchos tipos de enfermedades se acompañan de demencia: Alzheimer, infartos múltiples. Se acepta que los medicamentos pueden alterar los procesos cognitivos de una persona. ESTADO CONFUSIONAL AGUDO El estado confusional agudo o delirio es un fenómeno frecuente en las personas mayores y presenta las siguientes características: - Alteración de la consciencia, que aparece habitualmente como somnolencia, letargia o estupor, pero que también se puede presentar como hipervigilancia o como déficit de atención. - Déficit cognitivo: pérdida de memoria, desorientación, alucinaciones o alteraciones en el lenguaje o en la percepción. - El delirio es agudo y fluctuante. Se desarrolla durante horas o días y habitualmente de forma más severa al anochecer. - Presencia de una o más causas médicas como enfermedad aguda o toxicidad farmacológica. - Alteración del sueño, agitación o cambios afectivos. Entre un 10-15% de personas mayores que ingresan en el hospital tienen evidencia de delirio. Un 5-20% desarrollaran delirio durante la estancia hospitalaria, lo cual aumenta hasta 35-65% en casos de cirugía. - Suele desaparecer a las 24-48 horas Factores de riesgo Como otros síndromes geriátricos, el delirio es multifactorial. Se pueden dividir los factores de riesgo en dos categorías: Factores que aumentan la vulnerabilidad: - Edad avanzada. - Enfermedad crónica cerebral: demencia, accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson. - Alteraciones de los sentidos. Factores que pueden precipitar delirio: - Fármacos. - Otras complicaciones: infección, deshidratación, inmovilidad, malnutrición, uso de sondas vesicales. El factor de riesgo más importante es la presencia subyacente de enfermedades a nivel cerebral, como demencia, Parkinson o ictus. Un gran número de fármacos se han visto implicados en casos de estado confusional agudo, pero sólo un pequeño número de ellos se han asociado con delirio, por ejemplo: benzodiazepinas, antidepresivos o anticolinérgicos, entre otros. Cuidados de enfermería El único tratamiento específico eficaz es el tratamiento de la causa que ha dado origen al delirio y medidas de adecuación del entorno que ayuden a la orientación son también útiles para mejorar o evitar los casos de estado confusional agudo. 5. ESTREÑIMIENTO Generalmente se piensa que el estreñimiento tiene una incidencia más alta en la población geriátrica. Es posible que en muchos casos no sea un estreñimiento si no un aumento del esfuerzo para evacuar, y no a una disminución de la frecuencia de evacuación o al desarrollo de heces duras. El estreñimiento es un síntoma y no una enfermedad y tiene un componente subjetivo. Como lo describen lo pacientes: (52%) esfuerzo al defecar, (44%) heces duras redondas y secas, (34%) dificultad de defecar cuando su cuerpo lo pide y (33%) defecaciones poco frecuentes Desde el punto de vista clínico, el estreñimiento puede definirse recurriendo a los criterios Roma. Deben cumplirse al menos dos para diagnóstico de estreñimiento: - Esfuerzo al defecar al menos en el 25% de las veces. - Heces duras al menos en el 25% de las veces. - Sensación de tenesmo al menos en el 25% de las veces - Una sensación de obstrucción anal al menos en el 25% de las veces. - Maniobras manuales para vaciado rectal al menos en el 25% de las veces. - Dos deposiciones o menos a la semana. Los criterios Roma sirven para diagnosticar el estreñimiento funcional, a partir de individuos principalmente sanos. Por otro lado, hay estudios que abogan que si una persona presenta menos de tres deposiciones por semana, se recomienda valorar en profundidad. Etiología y fisiopatología No existe evidencia de una reducción en la velocidad del tránsito de adultos mayores sanos. Aunque la capacidad rectal y la presión del esfínter anal en reposo disminuye con la edad. El estreñimiento se relaciona con una serie de situaciones en el adulto mayor. Es muy importante tener en cuenta causas iatrogénicas; muchos medicamentos, especialmente anticolinérgicos, fármacos antiparkinsonianos, antagonistas del calcio, antiácidos con aluminio cálcico y antidepresivos tricíclicos pueden causar un estreñimiento agudo en los adultos mayores, así como también el uso continuado de laxantes. Síntomas Se considera normal hacer deposición desde una vez cada dos días hasta 2-3 deposiciones día. El estreñimiento, según se define normalmente, es una interpretación subjetiva de cambios en las costumbres intestinales. Los adultos mayores pueden quejarse de una evacuación demasiado infrecuente, una evacuación difícil, un sentimiento de evacuación incompleta o deposiciones demasiado pequeñas o duras. Aproximadamente un tercio de los adultos mayores manifestarán una combinación de estos síntomas. Otras complicaciones del estreñimiento: - Obstrucción y perforación intestinal: en pacientes en situación de enfermedad terminal, únicamente está indicado el manejo sintomático. - Dolor abdominal: el esfuerzo de la musculatura del colon al pasar las heces provoca dolor cólico. - Síndromes anorrectales dolorosos. - Anorexia: la sensación de plenitud puede aumentar la inapetencia. - Abdomen globuloso, sensación de plenitud gástrica. - Náuseas y vómitos: debido al enlentecimiento intestinal. - Lengua sucia, halitosis, flatulencias, estados confusionales o delirium. Cuidados de enfermería Prevención La educación es crucial para evitar el estreñimiento en la vejez. Los adultos mayores deben de ser informados sobre los peligros del uso prolongado de laxantes, particularmente de aquellos de tipo irritante. Los fármacos que causan estreñimiento deberán ser evitados. Finalmente, el papel que juega la dieta, particularmente el consumo suficiente de fibra y líquidos debe tenerse muy en cuenta. Medidas generales - Evitar los laxantes irritantes y consumir cantidades adecuadas de líquido: ingerir al menos 1,5 litros de líquidos al día, incrementando esta cantidad en verano. - La fibra se encuentra en el grano y el cereal, y los adultos mayores deberían consumir al menos 10g y posiblemente más de 25 g diarios de fibra. - Especialmente en el caso de los adultos mayores institucionalizados es la educación en programar la evacuación a una hora concreta. - Realización de ejercicios - Masticación correcta: es esencial para un correcto tránsito intestinal y repercute en los hábitos de evacuación. Tratamiento general - Un buen control de síntomas: la presencia de dolor a la movilización puede inhibir el deseo de defecar. Un episodio de anorexia y/o odinofagia puede provocar en el paciente una defecación escasa y dolorosa. - Fomentar la movilidad en función de la tolerancia del paciente - Favorecer la hidratación oral - Revisar el tratamiento farmacológico, anticipándonos y sabiendo cuáles son los fármacos que pueden producir estreñimiento o en su defecto actuar de forma preventiva y añadir laxantes al tratamiento al pautarse dichos fármacos. - Aspectos ambientales: otro factor sería el entorno y el ambiente del paciente, es fundamental ofrecerle privacidad y comodidad para ir al baño. Tratamiento farmacológico Tipo de laxante Ejemplo Dosis Acción Efectos secundarios Formadores de Plantago ovata 3 -4 g/día Retienen liquido e No recomendado en pacientes con escasa movilidad e ingesta bolo incrementan la masa fecal hídrica estimulando el peristaltismo Lubricantes Parafina liquida 4 g/5 ml Lubrican y ablandan las heces Puede producir irritación perianal e incontinencia. Indicada en la subclusión intestinal. Interferencia en la absorción de vitaminas liposolubles Surfactantes Polietilenglicol 2 sobres/día Aumenta la penetración de Menor flatulencia. Puede dar sobrecarga hidrosalina agua y ablanda las heces Osmóticos Lactitol 10 g/1-2 Retienen fluidos en el intestino Requieren una adecuada ingesta hídrica. Requieren altas dosis en monohidrato sobres/día por ósmosis pacientes con opioides. Flatulencia importante. Dudosa tolerancia: cambios en la flora Estimulantes Senósidos A + B 150 mg/5 ml/20 Estimulación directa de la Dolor cólico: no usar en obstrucción intestinal gotas/día motilidad intestinal Medidas rectales Las medidas rectales no han de ser nunca el tratamiento de base. Generalmente se utilizan en caso de impactación fecal. La forma más habitual de administración es en forma de enemas o supositorios. Tipos: - Lubricantes: está recomendado su uso en caso de heces duras. - Osmóticos: supositorios de glicerina. - Salinos: estimulan el peristaltismo. Enemas Cassen de Suero Salino Fisiológico. - Estimulantes: supositorios de bisacodilo. Complicaciones Son impactación fecal, megacolon idiopático, vólvulo sigmoide, incontinencia fecal y hemorroides. La presencia de impactación puede ser difícil de distinguir de los casos de obstrucción intestinal debidos a otras causas. Puede manifestarse como estreñimiento persistente, diarrea paradójica, estado confusional agudo, obstrucción intestinal aguda o como incontinencia urinaria. Las hemorroides pueden dar lugar a un sangrado serio y pueden ser tratados quirúrgicamente o con ligadura. Tema 4 – Patología de la edad geriátrica. Administración de fármacos más comunes 1. EPOC Y NEUMONIA EN EL ADULTO MAYOR EPOC Lenta progresión hasta las fases avanzadas de la enfermedad, que se suelen producir en los adultos mayores, que por lo general suelen acabar con hospitalizaciones frecuentes. En el adulto mayor tiene algunas características propias que se suman a las limitaciones habituales del propio envejecimiento. En la actualidad se considera una afección prevenible y tratable, con una base inflamatoria y con una alta comorbilidad asociada. Sabemos que los pacientes mayores de 80 años hospitalizados por exacerbación de EPOC tienen más comorbilidad y mayor dependencia funcional y que los mayores de 85 años ingresados por exacerbación tienen el triple de posibilidades de fallecer durante el ingreso o en los 90 días siguientes al alta. Es interesante destacar que la EPOC se asocia a una inflamación sistémica de bajo grado y un envejecimiento prematuro en el parénquima pulmonar de pacientes con enfisema. En el envejecimiento se producen una serie de cambios anatómicos y fisiológicos que en parte se asemejan a los de la misma EPOC. Entre estos: - Aumento del tejido colágeno pulmonar - Disminución de su elasticidad - Aumento de las resistencias respiratorias por la disminución del diámetro bronquiolar - Disminución de los flujos espiratorios con aumento del volumen residual. - Cambios en la caja torácica por la cifoescoliosis y calcificación de los cartílagos intercostales - Disminuye la fuerza de los músculos respiratorios - Mayor reactividad bronquial. Hoy en día se acepta que la EPOC no es una enfermedad limitada a los pulmones, sino que la inflamación afceta prácticamente a todo el organismo. Muchas de las personas mayores con EPOC avanzada presentan sarcopenia y pérdida de fuerza muscular por el desuso y la misma inflamación, que empeora en caso de requerir hospitalización con una pérdida media en la fuerza de los cuádriceps de un 7% a los 5 días de ingreso y un aumento de la inactividad que se recupera sólo parcialmente al mes del alta. Existe un alto porcentaje de adultos mayores con EPOC que no reconocen la enfermedad salvo en los episodios de crisis o agudizaciones dado que van habituándose a su progresiva limitación de actividad. Son personas que, con frecuencia, hacen poco seguimiento de su problema de salud, no acuden al centro sanitario (salvo para renovar medicación o en agudizaciones) y están poco relacionados con el equipo de salud. Tratamiento El objetivo es: - Frenar la pérdida de función pulmonar - Prevenir las exacerbaciones - Mejorar el estado de salud y la capacidad de esfuerzo - Diisminuir la mortalidad. La vacunación antigripal anual está recomendada en todos los pacientes con EPOC, y la antineumocócica en aquellos mayores de 65 años o con una EPOC grave. Fármacos: - Betamiméticos o De corta duración (salbutamol, terbutalina, etc.) --> deben reservarse exclusivamente como medicación de rescate añadidos a la medicación de base o a demanda en pacientes con EPOC leve o De larga duración (formoterol, salmeterol e indacaterol) son preferibles a los de corta duración. Formoterol y salmeterol se administran cada 12 horas y están disponibles en cartuchos presurizados y polvo seco. Ambos son similares en cuanto a efectividad y duración. - Anticolinérgicos - Corticoides inhalados. Cuidados de enfermería En las personas con diagnóstico de EPOC, a lo largo del proceso se producen cambios que hacen que sea necesario que el profesional realice un seguimiento en todas las etapas. Como consecuencia de ello, presentarán manifestaciones de dependencia. La valoración se centrará en la detección de manifestaciones de dependencia para: - Conocimiento y manejo de la enfermedad - Manejo de dispositivos - Manejo del tratamiento farmacológico y no farmacológico Identificación de problemas cuya solución puede mejorar la calidad de vida del paciente (disnea, aislamiento social, depresión…). También se identificarán problemas cuya solución puede mejorar la calidad de vida del paciente y aquellos que requieren la colaboración de otros profesionales. Es importante, sobre todo en el caso de pacientes con incapacidad para AVD, efectuar la valoración de la persona cuidadora principal-familiar, que por sobrecargas en su rol puede necesitar de cuidados. El Plan de Cuidados está orientado a: - Deshabituación tabáquica. - Fomentar hábitos de vida saludables. - Detectar precozmente las agudizaciones: proporcionar al paciente/cuidador educación sanitaria de la enfermedad y de cómo protegerse, reconocer y actuar contra las agudizaciones. - Proporcionar conocimientos sobre los hábitos higiénicos y dietéticos que deberá adoptar para una mejor evolución de su proceso. - Fomentar la prevención de complicaciones. - Detectar factores de riesgo (ansiedad, depresión, comorbilidades). - Asegurar la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico. - Aumentar las capacidades para el manejo del régimen terapéutico: uso correcto de los distintos dispositivos utilizados en el tratamiento de la enfermedad, manejo de la terapia inhalatoria, equipos de oxigenoterapia… y de los efectos secundarios más importantes. - Adecuar los cuidados a la gravedad de la situación clínica. - Aumentar la independencia y autonomía en el manejo de la enfermedad: técnicas de ahorro de energía, alimentación, actividad física. - Mejorar la calidad de vida y la autonomía para realizar las actividades de la vida diaria. - Potenciar medidas higiénicas para la prevención de infecciones. - Formación al cuidador directo en los cuidados básicos, fármacos, manejo de inhaladores, equipos de oxigenoterapia y sistemas de nebulización. - Proporcionar atención y apoyo para los cuidadores de pacientes en situación avanzada de su enfermedad. - Informar y facilitar el acceso y uso adecuado de los recursos sanitarios. - Incorporación del paciente a un programa de ejercicios en función de su severidad, de su proceso, condición física y tolerancia al ejercicio. - Valoración sociosanitaria que facilite sistemas de apoyo y ayuda para superar situaciones de readaptación social. (cartera de servicios). - Colaborar con otros profesionales en las intervenciones necesarias para la vigilancia, prevención y control de los problemas clínicos (control de constantes vitales, administración de medicación…) Diagnósticos enfermeros A continuación, se desarrollan de manera esquemática algunos de los principales diagnósticos de enfermería con las intervenciones asociadas. 1. Conocimientos deficientes (00126): Que la persona tenga conocimientos e información para manejar su situación de salud. Educación en salud como un fin. 2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031): Que la persona consiga toser de forma eficaz y tenga una adherencia al tratamiento para mantener las vías aéreas libres de secreciones. Maximizar la permeabilidad de la vía aérea mediante el desarrollo de habilidades para conseguir una tos eficaz. - Fomentar la ingesta adecuada de líquidos - Enseñar a identificar síntomas que debe comunicar a los profesionales y que pueden ser la causa de aumento de secreciones. 3. Intolerancia a la actividad (00092): Que la persona recupere el mayor nivel de energía posible en función de sus capacidades. Se trabaja con el paciente para ayudarle a mantener y a manejar adecuadamente la energía que ya tiene. La realización de actividades puede suponer un gran esfuerzo, por lo que el paciente necesita estar motivado, desarrollar positivamente su energía anímica. Para ello el profesional le proporciona apoyo emocional, asesoramiento, le ayuda en la toma de decisiones y en la responsabilidad que debe asumir. 4. Baja autoestima situacional (00120): Que la persona sea capaz de afrontar la situación, que recupere la esperanza y la confianza en sí mismo. En función de la etapa de la enfermedad, la persona ex

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