Salud global: una visión latinoamericana PDF

Opinión y análisis / Opinion and analysis Pan American Journal of Public Health...

Opinión y análisis / Opinion and analysis Pan American Journal of Public Health Salud global: La salud global se inscribe en la concepción acadé- mica del desarrollo disciplinario de la salud pública una visión como área político-científica. No obstante, su centro de análisis pasa por dos hechos importantes. Por un lado, latinoamericana se entiende como una categoría teórica nueva que esta- blece puentes de conexión entre los determinantes glo- bales y la salud (1). Por otro, está condicionada por el Álvaro Franco-Giraldo1 contexto político internacional y el ejercicio de los de- rechos humanos en general, dos factores cuya influen- cia es decisiva en la salud de la población mundial. Forma de citar: Franco-Giraldo A. Salud global: una visión En consecuencia, dos fenómenos ­condicionan el latinoamericana. Rev Panam Salud Publica. 2016;39(2):128–36. surgimiento y el desarrollo de la salud global: la ­globalidad y la gobernanza. La globalidad lo hace en ­relación con el plano filosófico y conceptual de la salud global, y la gobernanza, vinculándola con la realidad política, con la praxis de la salud global. El RESUMEN detonante de estos y de otros conceptos ha sido la globalización. De hecho, una de las ­interpretaciones En este artículo se presenta una visión latinoamericana de más fuertes de la salud global es aquella que la asocia la salud global desde una perspectiva contrahegemónica, extensiva a varios países del mundo que viven circunstan- con la ­globalización; de ahí que tenga exaltados de- cias parecidas. Se parte del reconocimiento de varias tractores y defensores acérrimos y dé lugar a diferen- ­concepciones y tendencias de la salud global y de las con- tes enfoques y corrientes de pensamiento en salud tradicciones entre la salud pública convencional, la salud global, como se expone en este artículo. internacional y la salud global sin antagonizarlas y lo- La globalización se ha acompañado de daños a la grando ubicarlas en un modelo construido desde la salud salud y algunos beneficios (2). Aunque la globalización global que incluye las otras dos disciplinas. Se supone facilita la interdependencia entre todos los seres y or- que lo global condiciona ­teorías, esquemas y modelos ante- ganizaciones que forman parte de la humanidad, trae cedentes de la salud internacional clásica y se subraya la consigo grandes amenazas, como las guerras que se importancia de varios hechos de la geopolítica mundial y de ciernen sobre todo el planeta, la crisis económica mun- la globalización económica que confinan la salud mundial, dial, que agudiza aún más el gran flagelo del hambre, así como la teoría de los ­determinantes sociales y ambienta- la degradación de la biosfera, los desplazamientos les del binomio salud– e­ nfermedad, que inciden más allá del ­étnicos o los conflictos religiosos e ideológicos. riesgo epidemiológico. El presente enfoque se apoya en el En general, la globalización se ha c­ aracterizado como cosmopolitismo y en el holismo, corrientes filosóficas y po- un proceso de liberalización internacional del ­comercio, líticas mundiales que ­permiten interpretar mejor los fenó- de privatización y de desregulación interna, en la cual menos mundiales y son más plausibles porque generan las personas en el planeta ­tierra comienzan a formar vertientes para la acción. Estructuralmente, se presentan parte de una s­ ociedad única (3). La globalización hace las bases teóricas de la salud global en tres ejes analíticos: ­referencia a la intensificación de la t­ ransnacionalización la justicia global y la equidad, la gobernanza y la preserva- de fenómenos de diferente orden y puede mostrar, por ción supranacional de los derechos, y el holismo y una tanto, una cara menos amable y negativa para la salud, nueva conciencia global. Se concluye resaltando la impor- tancia de construir un enfoque acerca del ser y la praxis de porque es capaz de desencadenar el deterioro de las la salud pública global desde la perspectiva latinoameri- condiciones s­anitarias en razón del calentamiento cana, que destaca los movimientos sociales ciudadanos global, la pobreza, la enfermedad y las inequidades. como una alternativa para conseguir un nuevo orden y una El presente ensayo discurre alrededor de algunos de conciencia global por los derechos y ­redefinir la arquitec- estos elementos genéricos y se propone delinear los al- tura de gobernanza global de la salud. cances de una “perspectiva de salud global latinoameri- cana” siguiendo directrices de la justicia global basada Palabras clave: Salud global; políticas públicas; en el ejercicio de los derechos sociales y la equidad, si- ­derechos humanos; justicia social; América Latina. guiendo una tendencia emancipadora desde el sur. Sus objetivos se dirigen a definir algunas áreas de la salud global y algunos ejes trazadores de la salud pública, a debatir la postura hegemónica de la salud global y la 1 Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. La corresponden- cia se debe dirigir a Álvaro F ­ ranco- Giraldo. Correo electrónico: concepción anglosajona (centros del norte), y a propo- ­[email protected], [email protected] ner cambios en la arquitectura de la gobernanza global. 128 Rev Panam Salud Publica 39(2), 2016 Franco-Giraldo Salud global: una visión latinoamericana Opinión y análisis La perspectiva latinoamericana afronta los efectos de la globalización sobre la salud poblacional, su impacto en las políticas y sistemas de América Latina tiene una oportunidad para impug- ­salud de los países de la Región, reafirma el pensa- nar el hegemonismo de la globalización que impone la miento y el análisis crítico de la institucionalidad y de etapa neoliberal de la sociedad mundial y de encontrar las estructuras de poder, y utiliza la colaboración inte- una alternativa conceptual, política y práctica para rinstitucional e internacional. ­re-significar el mundo y construir otro escenario para La más importante de tales iniciativas, la Alianza la salud, como se ha propuesto con la idea de “globali- Latinoamericana y del Caribe de (ALASAG), entiende zar la salud” (4). Es imperativo construir un nuevo la salud global como “un bien público mundial que modelo y una nueva forma de pensamiento en torno a trasciende fronteras, que está relacionado con la justi- la salud mundial: la salud global desde una perspec- cia social y que tiene como ejes a la equidad, la ética y tiva latinoamericana. el respeto a los d­ erechos humanos [basado en] la coo- Esta postura trasciende los debates más actuales, peración técnica y abogacía en [aportando] la mirada como el que ha circundado la tendencia de la latinoamericana a los temas más candentes de la “Cobertura universal en salud” (5), contradictoria en agenda mundial sobre salud y desarrollo” (13). su formulación y derivada de un marco no menos im- Por otro lado, algunos ejemplos de la práctica sanita- portante, el de la “Agenda post 2015” (Objetivos de ria en países como Brasil, Uruguay, Costa Rica y Cuba Desarrollo S ­ ostenible) (6), y el de la “Salud en todas las se han ­basado en teorías y modelos en la salud pública Políticas (7), temas que ya empiezan a expresarse en latinoamericana que van propiciando una nueva visión varios estudios y análisis (8, 9). de sí misma, aunque no toda la praxis sanitarista en En los países de América Latina y el Caribe se pre- Latinoamérica es igual, ni lo es el enfoque de los cuatro sentan ideas diversas sobre la forma de organizar la países mencionados comparados con Colombia, Chile, sociedad y sus propios regímenes políticos, así como México y Perú. Esta perspectiva latinoamericana de ­diferentes enfoques en salud pública dentro de la di- salud global se avivaría por la práctica del primer versidad cultural y política. Estas propuestas siguen bloque de países, así como por la perspectiva acadé- una tendencia ideológica que puede aproximarse a un mica renovadora en otros frentes de trabajo sumados a punto común, al menos en la manera de concebir la los movimientos sociales en la mayoría de los países. respuesta social en salud pública, y en ello presentan Esta propuesta se ha diferenciado del enfoque hege- divergencias con los países del norte. mónico anglosajón de la s­alud global, predominante La salud pública en Latinoamérica se ha visto me- en los países centrales del capitalismo (Europa y diada por acontecimientos r­ egionales y, últimamente, Norteamérica). Con las críticas vertidas, este enfoque por presiones globales, así como por acciones de las latinoamericano se perfila como un nuevo núcleo de instituciones públicas y de otras multilaterales como la análisis, el de las desigualdades sociales, según el cual Organización Panamericana de la Salud (OPS), y por es prioritario establecer un análisis crítico de las causas iniciativas privadas y de otros organismos bilaterales o estructurales de dichas desigualdades. También ha re- multinacionales, sin que se haya ­alcanzado la madurez cibido críticas la Comisión de determinantes sociales regional en los propios países de la Región de las de la salud 2008, que, a semejanza de la salud global Américas, aunque existan iniciativas más autóctonas hegemónica, excluye el tema político de las relaciones como la mesoamericana de salud pública (10) y la me- de poder supra-determinantes de tales desigualdades dicina social latinoamericana. (14, 15). Han sido varios los intentos desde Latinoamérica de En consecuencia, desde la perspectiva latinoameri- asumir posiciones más autónomas (10, 11) o para desen- cana, los desafíos de esta S­ alud Global se producen por trañar aquellos contenidos académicos y políticos que dos vías: la primera es recoger el legado de los desarro- los diferencien de las posturas anglosajonas más tecnifi- llos y las limitaciones del esfuerzo iniciado por la salud cadas, aunque no consultadas por ausencia de partici- internacional de viejo cuño, y, la segunda, tener la agu- pación ciudadana (cuadro 1). Como e­ nfoque de “Salud deza y la habilidad de implementar nuevas estrategias Global Latinoamericano”, se debe asumir la perspectiva para hacer frente a los determinantes sociales de la de la sociedad civil y establecer alianzas adicionales desigualdad y buscar un escenario renovado para tanto con organizaciones no gubernamentales (ONG) e cambiar las relaciones internacionales, las ­relaciones instituciones académicas organizadas en comunidades de poder en el mundo y los arreglos institucionales en científicas (comunidades epistémicas), como con coali- los países (cuadro 1). ciones de políticas públicas (advocacy coalitions). Otras iniciativas han definido esta salud global El concepto de salud global bajo una perspectiva latinoamericana (12, 13). Así, de acuerdo con algunos de sus autores, “la Salud Global Siguiendo el debate mantenido durante de déca- tiene un gran potencial de crecimiento y de colabora- das acerca de la transición de la salud internacional ción en América Latina, ya que ella permite compren- a la salud ­ global (16), una definición reciente de der mejor los factores globales que influyen en la salud esta tendencia la concibe como un “enfoque transdis- de la población en un contexto de profundos cambios ciplinario que aborda la ­salud desde la perspectiva sociales y económicos” (12). Según esa visión, la salud del derecho universal a la salud y el bienestar social” y global en Latinoamérica (a diferencia de la a­ nglosajona) añade ­varios temas interconectados (17) (­cuadro 2). Rev Panam Salud Publica 39(2), 2016 129 Opinión y análisis Franco-Giraldo Salud global: una visión latinoamericana CUADRO 1. Enfoques en salud global y salud internacional Enfoque de salud internacional Enfoque de salud global Perspectiva latinoamericana Teoría Las teorías liberales. La teoría libertariana y teorías Teoría propuesta: El cosmopolitismo crítico socialdemócratas, según vertiente. Conceptos y Aplicar principios de salud pública a Bien público global basado en un nuevo Dar prioridad a la mejora de la salud y la equidad objetivos los problemas de países pobres. valor público propio de la época reciente, para todas las personas en todo el mundo. No Intervención de países desarrollados centrado en los derechos humanos, en puede entenderse este enfoque de la salud global en países pobres (visión imperialista una filosofía altruista, política y ética (23). fuera del ejercicio de los derechos sociales y la intelectual). Se construye en el espacio Pone de relieve los problemas equidad. Fortalecer la gobernabilidad democrática, “internaciones” (entre naciones). trasnacionales de la salud, los fomentar sociedades seguras, inclusivas para la Enfoque clásico: intervención, modelo determinantes y las soluciones. (20). ciudadanía. Basarse en el trabajo de organizaciones biomédico de atención. Lograr la justicia global y la salud de la sociedad civil en función del desarrollo y la Toma en cuenta las relaciones pública mundial. implementación y evaluación de las políticas internacionales en salud pública y públicas. políticas neoliberales. Ejes La salud internacional, disciplina muy El énfasis recae en el desarrollo de Los de la salud global, pero basados en la analíticos aferrada a: los Estados-nación y a las políticas públicas globales y en el análisis relación global-local. Otros ejes de trabajo son: viejas relaciones internacionales, el académico. Debe propiciar la acción la gobernanza y la rendición de cuentas bilateralismo y los acontecimientos internacional y supranacional, y estar (transparencia, responsabilidad, etc.), la justicia que acontecen entre fronteras. presente en todos los escenarios de la social, los derechos humanos y la disminución de salud a nivel global. Eje principal, la las desigualdades, los procesos de reforma del globalización. Nuevos actores, más allá sector, la cobertura universal y la calidad de los de los convenios multilaterales. servicios (perspectiva del derecho a la salud). Método Utiliza como herramientas las Las intervenciones de la salud pública Tener una visión geopolítica global, pero relaciones entre las autoridades global deben ser transectoriales y defendiendo las particularidades regionales y sanitarias nacionales a través de la transnacionales. Las intervenciones se locales. La defensa de los intereses de las personas, diplomacia en salud y la cooperación dan para afrontar los determinantes el bienestar y el desarrollo humano. Basados en el técnica. sociales de la salud. Identificar desarrollo de políticas públicas, interviniendo las determinantes supranacionales y necesidades reales de la población y los fomentar la acción global. Las políticas determinantes sociales de la salud. Alianzas con transectoriales en el ámbito global (7). la sociedad civil y actores no gubernamentales y movimientos sociales. Posiciones No toma en cuenta las estructuras de Crítica de las estructuras de poder en el Una autonomía propia, cognitiva y práctica políticas poder en el mundo (12). mundo, gira en torno a la globalización en (en la acción). Énfasis en estructuras de poder en sus conductas, sus reglas y sus valores el mundo, crítica al lucro (salud como mercancía), (12). Propende por una nueva arquitectura en los efectos de la liberalización del comercio, de poder global (en salud). crítica de la naturaleza desigualitaria de la globalización. Construcción de abajo hacia arriba. Desafíos Afrontar las epidemias, a lo cual se Los mismos de la salud internacional, Los asuntos de la salud global también atañen a la pueden agregar nuevas emergencias junto con el desorden en la gobernanza perspectiva latinoamericana. Y otros más propios: de enfermedades como el sida, la gripe por transferencia de responsabilidades del el dilema de la universalidad del acceso, la extensión aviar, el SARS y otras pandemias, por Estado-nación. Conflictos entre gobiernos de cobertura, basado en servicios de atención mencionar sólo las últimas y más y laboratorios internacionales por precios primaria de salud en medio de carencias de temidas. Otros desafíos: más de medio y patentes para medicamentos esenciales, financiación. Los sistemas nacionales de salud. centenar de nuevas enfermedades avances en genética y nuevos problemas Pero el primer gran reto es suspender las reformas, emergentes, incremento de la de bioética (genoma humano, clonación, que a partir de los noventa proliferan en una oleada migración poblacional. etc.). Cambio climático, violencia y marcada por la globalización y la reforma estructural guerras. del Estado-nación (economicistas). Cambios geopolíticos y geoestratégicos regionales. Fuente: elaboración propia. No obstante, son muchas las perspectivas que se es- define como un nuevo enfoque en un nuevo contexto bozan sobre la salud global desde los puntos de vista en el marco de la globalización entendido como la ético (18), de los derechos humanos, de los determi- “salud transnacional” (24). nantes de la enfermedad y de los factores de riesgo La salud global se constituye en nueva disciplina (19). La salud global también se expresa como un con- para la acción en torno a la salud de las poblaciones cepto centrado en la equidad, la justicia y la solidari- en el mundo (políticas públicas globales), que distin- dad (18), y como un área de estudio, de investigación y gue los ámbitos de la salud global, de la salud interna- de práctica para mejorar la salud, que pone de relieve cional y de la salud pública convencional (figura 1), problemas transnacionales (20) y se sitúa como una circunscritos a tres dimensiones: la trasnacional, la de extensión del dominio de la disciplina de la salud ­ las relaciones internacionales (extensión del espacio ­pública —aunque entre estas disciplinas existan dife- inter-fronteras) y la nacional (el Estado-nación), res- rencias s­ustanciales, que otros refutan (21). Otros la pectivamente. Todos ellos son ámbitos relacionados conciben como un área de la salud mental (22). La con dominios específicos de la gobernanza y de la di- salud global (global health) se valora como un bien plomacia internacional, según la interpretación que se global, un bien general basado en un nuevo valor haga de la arquitectura del poder en el mundo y de las ­público sustentado en una buena gobernanza (23), y se ­resistencias que se impongan desde la sociedad civil y 130 Rev Panam Salud Publica 39(2), 2016 Franco-Giraldo Salud global: una visión latinoamericana Opinión y análisis CUADRO 2. Conceptos relacionados con la salud global Conexiones de la salud global “En un mundo globalizado e interconectado se requieren abordajes globales con implicaciones locales que consideren los determinantes sociales de la salud y que con equidad, ética y respeto por los derechos humanos, se avance en soluciones transnacionales, regionales y globales q­ ue mejoren la salud de todos los ciudadanos del mundo” (17). Justicia global Justicia que asume al menos dos concepciones aplicadas a las relaciones entre países y sus implicaciones en las condiciones de desigualdad y de equidad internas. Dependiente de las relaciones de poder en el mundo y de la primacía de los países ricos sobre los países pobres. Justicia sanitaria Equidad como “la ausencia de disparidades sistemáticas en salud (o sus determinantes) entre grupos sociales más o menos aventajados en función de la riqueza, el poder o el prestigio” (30). Equidad global Equidad de acceso a los servicios En relación con el concepto amplio de salud y una perspectiva amplia La justicia sanitaria como equidad en el acceso, sustentada en la del derecho a la salud más integral en relación con los determinantes convicción de que resolviendo el acceso igualitario a los servicios de sociales de la salud. salud se pueden paliar los males sanitarios de acuerdo con A. Sen (29). Elementos de equidad y justicia sanitaria Estas disparidades obedecen a razones de género o clase social, o por ser pobres, ser mujeres o pertenecer a una determinada agrupación racial, étnica o religiosa, trayendo consecuencias en su salud y bienestar. Para definir la equidad en relación con la justicia sanitaria e requiere, por lo tanto, comparar la salud y sus determinantes sociales y su comportamiento en cada grupo poblacional más o menos aventajado desde el punto de vista social. Fuente: elaboración propia. FIGURA 1. Dimensiones de la salud global según ámbitos geoespaciales y la presencia de nuevos actores de la gobernanza mundial Salud Global y Políticas Globales Bien público global Relaciones de Poder y Gobernanza I. Salud Global Dimensión Trasnacional Dominios de Diplomacia Gobernanza Internacional II. Salud Internacional I Gobernanza Dimensión Relaciones Global Internacionales II III. Salud Pública Gobernanza Global de la Salud Dimensión Nacional III Gobernanza para la Salud Global res obal os Acto danía Gl Nuev C iuda Justicia Global y Equidad Fuente: construcción basada en la revisión de algunas fuentes citadas (25). Rev Panam Salud Publica 39(2), 2016 131 Opinión y análisis Franco-Giraldo Salud global: una visión latinoamericana la ciudadanía (nuevo juego de actores en las relaciones normativo fruto de las mutaciones estructurales en el internacionales) (25). ­contexto internacional debido al proceso de globaliza- ción económica” (26, 27). Conforme a este concepto, las Ejes analíticos de la perspectiva de salud reivindicaciones de la justicia se desplazan fuera del global latinoamericana marco del Estado-nación, lo que da origen a un nuevo orden internacional, postwestphaliano. Las relaciones Una teoría que puede dar coherencia a los análisis estructurales definen las opciones de vida de las gentes precedentes está relacionada con el enfoque “crítico que se someten a una normatividad dada configu- del cosmopolitismo”, basado en las transformaciones rando así un marco de la justicia que incluye unas con- sociales de la globalización convencional y “en las ex- diciones, la normatividad, los sujetos, “quienes cuen- periencias de las reivindicaciones de justicia de colecti- tan para el ideal de justicia”, y las relaciones que se vos y/o pueblos que denuncian los marcos regulativos establecen entre ellos. fruto de la globalización económica” (26). Estas ideas y T. Pogge profundiza en este debate en otro nivel. vertientes teóricas coinciden con el enfoque de salud Según este autor, históricamente se ha pasado de la global expuesto en este ensayo (figura 2). En consonan- “justicia internacional” al “derecho de las naciones” y a cia con este marco teórico se pueden definir tres ejes la “ética internacional”, y, posteriormente, a los cam- analíticos, que se proponen aquí para la investigación bios que denota el más reciente concepto de “justicia y profundización ulterior. global” (28), muy cercano al enfoque del “cosmopoli- tismo”. Según Pogge, se parte de un régimen norma- Justicia global y equidad tivo cosmopolita, que ­defiende, además del cumpli- miento de los derechos humanos, la necesidad de En general, el concepto de justicia global se asocia acompañarlo de medidas económicas para su realiza- con “la reflexión y discusión sobre un nuevo orden ción. Además, atribuye a la causalidad estructural y a FIGURA 2. Categorías de una visión alternativa de la salud global SALUD GLOBAL Visión Latinoamericana GOBERNANZA GLOBAL Preservación Supranacional ENFOQUE HOLÍSTICO JUSTICIA GLOBAL de los Derechos Y EQUIDAD Nueva Conciencia Global SISTEMA GLOBAL ENFRENTAR LA RELACIONES DE PODER DE SALUD DESIGUALDAD Movimiento SOCIAL Causas Estructurales Ciudadano Relaciones Internacionales Determinación Social de la Salud Arreglos Institucionales EFECTO LOCAL Relación Global Local Fuente: elaboración propia. 132 Rev Panam Salud Publica 39(2), 2016 Franco-Giraldo Salud global: una visión latinoamericana Opinión y análisis las decisiones globales el nivel de pobreza y el incum- a­ usencia de una institucionalidad global para la salud plimiento de los derechos humanos, y reclama la y el bienestar (gobernanza global de la salud). ­obligación de los países ­desarrollados de mejorar esta El déficit de gobernanza se ejemplifica en algunas situación: eliminar los obstáculos para lograr la univer- críticas hechas al sistema de las Naciones Unidas por salidad de los derechos humanos (28). Asimismo, la forma como han gestionado las epidemias del virus ­extiende los conceptos de justicia y equidad a escala del ébola y la gripe H1N1, la primera por defecto y la internacional a las relaciones entre países y al ámbito segunda por excesos en la actuación, que han global. ­levantado suspicacias y críticas en el medio sanitario En el campo de la salud, la aplicación de la justicia y propiciado llamadas vehementes a la rendición de global incluye los enfoques de justicia sanitaria que se cuentas y a la trasparencia. Se trata de errores y defec- deben ejercer en las diferentes dimensiones de la tos que demandan soluciones desde los propios orga- salud global según conceptos de Sen (29), Braveman y nismos con el acompañamiento de los defensores Guskin (30) (cuadro 2). de lo público. Así, Kickbusch y Cassar proponen una Aún y así, las teorías libertarianas de derechos (con- nueva estructura de la g ­ obernanza diferenciando tres trarias a la justicia global) consideran que la atención dominios políticos diferentes, en los cuales se apoya sanitaria no forma parte de los derechos de las perso- el presente marco analítico (31) (­ figura 1): nas ni es necesaria para ejercer el derecho fundamental 1. Gobernanza global y salud (Global governance for a la libertad ­personal, el único derecho reconocido por health) se refiere principalmente a las instituciones y a esta corriente según crítica de Puyol (31). Dichas teo- los procesos de gobernanza mundial que tienen un im- rías no consideran injusta la desigualdad global de la pacto directo e indirecto de la salud, como Naciones salud ­debida a una distribución desigual de prerroga- Unidas, la Organización Mundial del Comercio o el tivas económicas y sociales en el mundo. Consejo de Derechos Humanos. 2. La gobernanza de la salud mundial (Global health Gobernanza global y la preservación governance) hace referencia fundamentalmente a las supranacional de los derechos instituciones y los procesos de gobernanza que se rela- cionan de manera directa con el mandato de la salud, Dos temas relacionados con la gobernanza, que han como la Organización Mundial de la Salud. adquirido fuerza en los últimos años (32), son objeto de 3. La gobernanza para la salud mundial (Governance esta ­segunda arista de la salud global: las p ­ olíticas públi- for global health) guarda r­ elación con las instituciones y cas y la acción transnacional por los derechos humanos, los mecanismos establecidos a nivel nacional y regio- que debemos ampliar en el marco de la globalidad. nal que sirven a los intereses y contribuyen a la salud Las políticas públicas y los derechos ciudadanos es- mundial. tablecen una relación condicionada por la tensión entre el Estado y el nuevo Orden Global. Hoy, los Estados- El holismo y la nueva conciencia global nación parecen haber perdido su papel de defensa de sus poblaciones. En tal sentido se asiste a una gober- El holismo como corriente filosófica es una aporta- nanza sin Estado y a la ausencia de los sistemas ción importante que parte de una posición metodoló- de salud, dada esta anencefalia. Para los más escépti- gica y epistemológica aplicable al ejercicio discipli- cos, las soluciones no ­vendrán del Estado–nación. Por nario de la salud global y a la concepción ontológica consiguiente, se requiere una nueva dimensión supra- del objeto de la salud global. Reconoce en la totali- nacional para afrontar nuevos d ­ esafíos, como la de- dad, la integralidad y la complejidad sus característi- fensa de los derechos ciudadanos y la salud en instan- cas centrales. Además, analiza y observa el sistema cias donde el Estado no responde ni existe como como un todo integrado y global y propone un sis- autoridad garante. En otras palabras, en el marco de la tema global de salud como uno de los pilares de inte- justicia global se necesita una nueva arquitectura del rés de la salud pública global. poder en el mundo y una reconfiguración de la gober- En relación con la nueva conciencia global, se parte nanza global. del principio que en­tiende que “los modos de produ- Puyol expresa con preocupación que los Estados, cir, de comerciar, de consumir, de aprender, de relacio- llamados a ser los principales agentes de protección narnos con la naturaleza, de comunicarnos y de hacer de los derechos humanos, no demuestran suficiente cultura, que el capitalismo ha producido son lo opuesto voluntad política, tan grave aún, que “el lenguaje de de lo que debemos hacer por forjar el bienestar de la los derechos (les) resulta demasiado ambiguo para humanidad y proteger la vida sobre la tierra” (33). Y determinar las obligaciones” (31). Los Estados legis- admite que es la determinación sociopolítica y econó- lan a escala nacional e internacional en contra de los mica del capitalismo global lo que está en la base de los derechos humanos y a favor de los intereses económi- problemas de salud y de los asuntos socio-sanitarios cos de particulares nacionales y empresas transnacio- actuales. nales, como lo ilustran, en lo nacional, las recientes Con una nueva conciencia global, el predominio de propuestas de reforma a la salud (Colombia), y en lo la globalización económica debe contrarrestarse con internacional, el aumento de la protección de las pa- luchas políticas en todos los lugares del mundo, dado tentes farmacéuticas (32). A ello se suman el débil que el actual orden económico no ga­rantiza el bienes- papel desempeñado por las Naciones Unidas y la tar ni la salud a todos los ciudadanos del mundo. Rev Panam Salud Publica 39(2), 2016 133 Opinión y análisis Franco-Giraldo Salud global: una visión latinoamericana Las decisiones globales y supranacionales afectan a etc.), la justicia global, los derechos humanos y la ciu- todos en ausencia de los impávidos ­Estados y go- dadanía, la acción supranacional, y la construcción de biernos nacionales que no cumplen ni siquiera el una conciencia global e internacional por la salud. papel para el cual fueron creados en sus ­orígenes. Estas áreas se constituyen en ejes fundamentales de Afortunadamente, en todos los rincones del mundo esta perspectiva de salud global y son perfectamente co- proliferan, como reacción, movimientos sociales herentes con los intereses de los países en desarrollo, que transnacionales o s­ uprasectoriales por la salud global luchan contra el hegemonismo de las corrientes neolibe- (movimientos por la salud de los pueblos, 2004–2012) rales, basadas en el individualismo y en la acumulación (34), por la defensa de los derechos humanos, en capitalista mundial, y contra los enfoques colonialistas contra de desigualdades étnicas y de género, y movi- hegemónicos de la salud global. mientos por causas justas y contra la injusticia global. A partir de todo ello, es importante avanzar en la cons- trucción de un enfoque (latinoamericanista) acerca del ser DISCUSIÓN y la praxis y de una nueva configuración de la salud pú- blica global, es decir, inspirar el movimiento social inter- Para lograr el cometido de la salud global se necesita nacional por la salud global y crear las instituciones su- sumar gobernanza de la salud y justicia igualitaria en pranacionales necesarias para la salud y para la defensa salud en un sistema global de salud, y ello debe com- de los derechos (una nueva arquitectura de poder de la plementarse con políticas globales, movimiento social gobernanza global) o, en otras palabras, desarrollar siste- ciudadano por la salud y un mejor desarrollo de las mas de salud universales acompañados de una nueva teorías que iluminen este camino (4). gobernanza global en salud. El último modelo defendido por la salud pública convencional, el de la comisión de determinantes socia- Agradecimientos. El autor agradece al comité de in- les de la salud (CDSS 2008) (14), se quedó sólo en un vestigaciones de la Universidad de Antioquia (CODI) enunciado sin estrategias de apoyo ni soluciones que y a la estrategia de sostenibilidad 2013-2014 el apoyo permitieran afrontar problemas reales. Por ejemplo, “la financiero y logístico para la realización de esta revi- distribución no equitativa del poder el dinero y los re- sión documental y la elaboración del artículo y el cursos”, que explica la actual injusticia global y nacio- apoyo del Grupo de Investigación en Gestión y políti- nal, no recibió una respuesta efectiva y necesaria en el cas públicas, y su línea de Investigación en salud global informe de la Comisión sobre los determinantes socia- y políticas públicas globales, de la Facultad Nacional les de la salud 2008 (14). En este punto se diferencian de Salud Pública de Colombia (FNSP). fundamentalmente las posiciones europeas y del norte frente a las de América Latina y los países del sur Conflictos de interés. Ninguno declarado por el (el tema del poder y la salud pública). autor, salvo la afiliación, membrecía y contribución Las diferencias con el norte anglosajón también depen- académica con la Alianza Latinoamericana de Salud den de la interpretación del orden mundial actual, que es Global (ALASAG). producto de la globalización económica (el pensamiento hegemónico muy propio de los grupos del norte, euro- Declaración. Las opiniones expresa­das por los auto- peos y norteamericano), dado que favorece sus intereses res son de su exclusiva responsabilidad y no reflejan más inmediatos, aunque el orden mundial actual y las necesaria­mente los criterios ni la política de la RPSP/ consecuencias de la ­globalización, tal como se han confi- PAJPH o de la OPS. gurado, perjudican a la mayoría de los ciudadanos del mundo. En el eje de este desequilibrio se encuentran las relaciones local-global, dado lo global por el alcance (pla- netario) de las trasnacionales, la liberalización del comer- abstract cio y su efecto negativo en la salud. Scherecker coincide con este planteamiento y, además, habla de profundidad Global health: a Latin American vision local para mostrar cómo “los procesos económicos de This article presents a Latin American vision of global escala global transforman las vidas de las familias y co- health from a counterhegemonic perspective, applica- munidades, mientras profundizan divisiones y reprodu- ble to various countries of the world in similar cir- cen inequidades económicas” (35). En ese sentido, la cumstances. It begins by reviewing several concepts acción debe dirigirse a la reducción de las inequidades en and trends in global health and outlining the differen- salud y a los determinantes globales de la salud, para lo ces between conventional public health, international cual se “requerirán transformaciones que encarnen el health, and global health, but without seeing them as cambio a larga escala” (35). antagonistic, instead situating them in a model that is based on global health and also includes the other two disciplines. It is understood that global factors influen- CONCLUSIONES ced earlier theories, schemes, and models of classic international health. The article emphasizes the Con el fin de perfilar algunas áreas importantes para importance of several aspects of world—­geopolitics la salud global latinoamericana, en este trabajo se han and ­economic globalization that impose constraints definido como mojones principales: la gobernanza y la on world health; it also underscores the theory rendición de cuentas (transparencia, responsabilidad, of social and environmental determinants of the 134 Rev Panam Salud Publica 39(2), 2016 Franco-Giraldo Salud global: una visión latinoamericana Opinión y análisis health-disease spectrum, which have impacts beyond underscoring the need to construct an approach to the those of epidemiologic risk factors. The suggested existence and praxis of global public health that is approach is based on cosmopolitanism and holism: based on the Latin American perspective, an approach global philosophical and political currents that allow that highlights grassroots social movements as an for a better interpretation of world phenomena and alternative way to secure a new order and global are more relevant because they give rise to lines of awareness of rights and to redefine the architecture of action. Structurally, the theoretical foundations of global health governance. global health are presented in three analytical areas: global justice and equity, governance and the Key words: global health; public policies; human supranational protection of rights, and holism and a rights; social justice; Latin America. new global consciousness. The article concludes by REFERENCIAS 1. Franco-Giraldo A. Determinación glo- 9. Sheridan SA, Brolan CE, Fitzgerald L, 15. Breilh J. 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