Participación en Salud: Factores que Favorecen una Implementación Efectiva (PDF)

Número 6 J ul io - D i c i e m b re 2 0 1 4 M O N I T O R E S T R A T É G I C O La participación en salud, factores que favorecen una implementación efectiva Francy Yanira Pineda GranadosI la poblac...

Número 6 J ul io - D i c i e m b re 2 0 1 4 M O N I T O R E S T R A T É G I C O La participación en salud, factores que favorecen una implementación efectiva Francy Yanira Pineda GranadosI la población, el compromiso, la parti- sobre su propia salud en colabo- l cipación espontánea, la representa- ración con el sector, a través de la tividad, la capacidad para construir planificación y la implementación de Resumen relaciones, la disponibilidad de los políticas. Se planteó que un sistema recursos, el liderazgo, la construc- de salud “centrado en las personas” a participación en salud ha sido ción de confianza y la sostenibilidad podría responder mejor ante las incorporada dentro de las políticas y de las estrategias, así como factores necesidades locales (2, 3) y como en las reformas del sector en nume- políticos, económicos y culturales. consecuencia llegaría a toda la po- rosos países del mundo. A pesar de blación, particularmente a los grupos su amplia implementación median- Por otro lado, la literatura cien- de mayor riesgo y con menores posi- te mecanismos que involucran a la tífica evidencia múltiples beneficios bilidades de acceso (4). comunidad, a los pacientes y a los asociados con la participación, entre De igual forma, más adelante, usuarios en los servicios de salud, estos la mejora en los resultados en en 1986, la Carta de Ottawa, que re- su impacto o efectividad ha sido salud y en la promoción de la salud, cogió los resultados de la Conferen- cuestionada tanto en países desa- el cambio en los comportamientos cia Internacional sobre la Promoción rrollados como en países con bajos relacionados con la atención sanita- de la Salud, estableció que la promo- ingresos. ria, la reducción en el gasto en salud, ción incluye la participación efectiva El objetivo de este artículo fue el control y toma de decisiones por y concreta de la comunidad median- identificar a partir de una revisión de parte de la población en la planifi- te la definición de prioridades, toma literatura internacional los factores cación en salud, el incremento en la de decisiones, elaboración y puesta que favorecen y limitan la participa- calidad, accesibilidad, aceptabilidad en marcha de estrategias de planifi- ción en salud, así como los beneficios y el aumento en la utilización de los cación para alcanzar un mejor nivel asociados. Se realizó una búsqueda servicios, mejora en las relaciones de salud (5). de literatura en la biblioteca EBSCO- entre proveedores de salud y la co- Posteriormente, en el 2004, HOST del Instituto Nacional de Salud munidad y el impulso para el desa- el Comité de las Naciones Unidas Pública de México, seleccionando rrollo de los sectores marginados. sobre los Derechos Económicos, las bases de datos como Academic Sociales y Culturales (CDESC) des- Search Premier, MedicLatina, eBook tacó el papel de la participación para Collection y Medline Complete. En to- Palabras clave lograr la igualdad de oportunidades tal se encontraron 1991 resultados, de y creación de una relación entre los los cuales 882 cumplieron los criterios Participación, salud, factores ciudadanos y su gobierno, buscando de inclusión; finalmente, se seleccio- favorecedores, beneficios asociados. reducir la distancia a través de pro- naron 59 artículos para la lectura y cesos de diálogo (7). Para la Organi- análisis documental. zación Mundial de la Salud, la parti- Los resultados mostraron que Introducción cipación significa que los ciudadanos entre los factores que propician la tienen la posibilidad de expresar a participación se encuentran: el acce- El concepto de participación en los órganos de decisión sus puntos so de las personas a la información salud ha sido dinámico a lo largo del de vista y preferencias respecto a las sobre participación, la motivación tiempo. Surgió a partir de 1970 en políticas de salud, convirtiéndose en para buscar información sobre salud, conjunto con el de promoción de la parte activa dentro del proceso de el empoderamiento o la capacidad salud y autocuidado como respuesta toma de decisiones (8). en la toma de decisiones sobre la a las limitaciones de los sistemas de En la actualidad, gran parte de salud, la capacidad de asociación de salud, especialmente en países en las iniciativas de reforma a los siste- desarrollo (1). En 1978 en la declara- mas de salud utilizan un enfoque so- ción de Alma Ata, la participación se bre la participación, centrado en las 10 I Bacterióloga. MSc en Infecciones y Salud en el Trópico. Especialista en Epidemiología. Cordinadora editorial Revista Monitor Estraté- gico. Superintendencia Nacional de Salud. constituyó en un pilar de la atención primaria en salud (APS), propiciando la responsabilidad de las personas personas más que en el de las co- munidades (11, 12, 13); este concep- to de participación establece que la  Su pe rin te n de n c ia N ac ion al de Salu d Número 6 I N S T I T U C I O N A L en el cuidado de la salud se promo- vió como una estrategia para el con- trol social del sistema de atención de la salud (15). La reforma del sector de 1993 tuvo entre sus propósitos fortalecer la participación, creando nuevos mecanismos para ejercer el derecho a influir sobre la salud (15, 20). La política de participación social se formuló en 1994 para pro- mover el control social a través de la participación en la gestión, la planifi- cación y la evaluación (15, 22). A pesar de la amplia implemen- tación de los mecanismos para invo- lucrar a la comunidad, a los pacientes y a los usuarios en los servicios de salud en una gran cantidad de paí- ses, su impacto o efectividad ha sido cuestionada (23, 24). Para muchos políticos, profesionales y miembros de la comunidad existen importantes va- cíos en la comprensión del propósito, el proceso y los resultados de la parti- cipación (12), y muchos de los actores institucionales no tienen una opinión favorable sobre la participación en los servicios de salud (15). población es portadora de necesida- de África y una de las naciones más El objetivo de este artículo fue des que los servicios de salud deben pobres del planeta; allí los mecanis- identificar a partir de la literatura pu- tratar de satisfacer, entendiendo al mos de participación de la comunidad blicada sobre participación en salud ciudadano como consumidor o clien- han sido implementados para regular los factores que favorecen y limitan te en la prestación de un servicio de el manejo técnico de los fondos de su implementación, así como los be- salud y desestimando en ocasiones cobertura, la planificación, la gestión neficios asociados. el propósito de estimular la autono- administrativa y la promoción de la sa- mía local y la participación activa en lud (18). En Kenia, con necesidades la política de salud (14). evidentes de mejorar la calidad en sa- Metodología Así, la participación ha sido in- lud y la utilización de los servicios pro- corporada en las reformas del sector porcionados por centros de atención Se realizó una búsqueda de en numerosos países (15), siendo primaria, se instauraron los comités literatura en la biblioteca EBSCO- implementada tanto en países desa- de gestión de servicios de salud (19). HOST del Instituto Nacional de rrollados como en países de bajos in- En América Latina la importan- Salud Pública de México (http:// gresos. En Canadá se reconoce que cia de la participación en salud ha search.ebscohost.com/), seleccio- la participación ciudadana es clave sido ampliamente reconocida. Con nando las bases de datos: Academic (16), y en el Reino Unido las políticas distintos enfoques, propósitos y me- Search Premier, MedicLatina, eBook de gobierno han promovido la impor- todologías, se ha involucrado a las Collection y Medline Complete. tancia de la participación del público comunidades en los programas de Se utilizaron los siguientes tér- en la planificación de los servicios de promoción de la salud y en la gestión minos o palabras clave: salud, convirtiéndola en una caracte- de los servicios de salud (16, 20, 21). Social Participation in Health OR rística de su política gubernamental Especialmente en Brasil, el papel de Citizen Participation in Health OR en la mejora de la calidad de los ser- la participación en la toma de deci- Community Participation in Health. vicios (17). Burundi es un pequeño país sin salida al mar en el este central siones políticas es central. En Colombia, a finales de la dé- cada de los ochenta, la participación En total se encontraron 1991 artículos; posteriormente se limitó la búsqueda a los que cumplieran 11  Número 6 J ul io - D i c i e m b re 2 0 1 4 M O N I T O R E S T R A T É G I C O los criterios de inclusión tales como de fiscalización por parte de la co- En la actualidad, la FullTexto en idioma inglés o español, munidad de la calidad, la efectividad comunidad se considera que mostraran experiencias naciona- y la oportunidad del servicio y el uso relacional, es decir que les e internacionales y diferentes ti- eficiente de los recursos (14). La par- no está limitada por la pos de mecanismos de participación ticipación ciudadana apoya los de- localización y permite en salud. Se encontraron 882. De es- rechos de los pacientes y brinda un tos se seleccionaron 400 y finalmen- mayor papel de los ciudadanos y los a las comunidades con te se escogieron 59 para la lectura pacientes en la toma de decisiones intereses y necesidades y análisis. Los demás se excluyeron médicas (13, 25). comunes formarse porque no cumplieron con los crite- Uno de los principales objeti- independientemente de su rios de selección, hacían relación a vos de la participación ciudadana es proximidad geográfica otros temas o estaban repetidos. la mejora de un programa mediante Posteriormente se hizo una la inclusión de las preocupaciones lectura crítica de los 59 documentos y deseos de quienes van a usarlo, va, la participación comunitaria es seleccionados; estos fueron analiza- logrando un cambio sostenible (27). un proceso dinámico en el que las dos de acuerdo a los factores que Los mecanismos de participa- personas, a través del aprendizaje favorecen o limitan la implementa- ción ciudadana frecuentes en algu- y la participación, ganan el acceso y ción de la participación en salud, así nos países son: control sobre los recursos de aten- como a los beneficios asociados a la ción de salud (31). participación. La rendición de cuentas, como En muchos casos las dificulta- un derecho y una alternativa des encontradas en los programas de la ciudadanía para vigilar lo de salud basados en la comunidad Resultados que hace el Estado. se deben a una conceptualización in- La gobernanza, que enfatiza la adecuada y estrecha de una “comuni- Para abordar los factores que necesidad de influir en la políti- dad”. El concepto de comunidad que favorecen y limitan la participación ca pública. hace referencia a una zona geográfica en salud, se hace necesario conocer El empoderamiento, como la específica o localidad es obsoleto. En algunas definiciones, que se presen- posibilidad ofrecida a la gente la actualidad, la comunidad se consi- tan a continuación. de participar de manera de- dera relacional, es decir que no está terminante en los procesos de limitada por la localización y permite 1. Definiciones sobre política que afectan su vida co- a las comunidades con intereses y participación en salud tidiana (28). necesidades comunes formarse in- La regulación, como un papel dependientemente de su proximidad 1.1 Definición de participación de la participación ciudadana, geográfica, proporcionado una diver- social en salud puede ser vista como una for- sidad de oportunidades de partici- ma de habilitar la responsabili- pación, en ocasiones generando un La participación social se define dad compartida (29). mayor sentido de comunidad (25,30). como el derecho a una significativa participación en la toma de decisiones 1.3 Definición de participación 2 Factores que favorecen o acerca de la salud, la política y la pla- comunitaria propician una participación nificación, la atención y el tratamiento efectiva (10). Se entiende como un proceso Rifkin en 1986 anotó que la mediante el cual los miembros de una participación comunitaria se des- Es responsabilidad de quie- comunidad se comprometen indivi- cribía como las actividades de pro- nes diseñan e implementan las dual o colectivamente a desarrollar moción de la salud llevadas a cabo políticas de participación introducir la capacidad de asumir su responsa- por personas, bajo la dirección de mecanismos o generar factores que bilidad por sus problemas de salud y profesionales de la salud (25). El permitan la participación efectiva. actuar para buscar soluciones (14). término “participación comunitaria” Los factores frecuentemente refe- se entiende comúnmente como la renciados en la literatura dependen 1.2 Definición de participación participación colectiva de la pobla- de la comunidad, de los proveedo- ciudadana ción local en la evaluación de sus res de salud o de las políticas, de 12 La participación de la ciudada- nía es entendida como la instancia necesidades y estrategias de orga- nización para satisfacer esas nece- sidades (9, 30). En esta perspecti- factores compartidos entre las dos partes y de factores relacionados con el entorno.  Su pe rin te n de n c ia N ac ion al de Salu d Número 6 I N S T I T U C I O N A L Entre los factores que facilitan la literatura sobre los factores antes participación se podría explicar por la la participación y que dependen de la mencionados. ausencia de una estrategia educativa comunidad se encuentran: el acceso e informativa hacia la comunidad (15). de las personas a la información so- 2.1 Acceso a la información so- bre participación, la motivación para bre participación 2.2 Motivación para buscar in- buscar información sobre salud, el formación sobre salud empoderamiento o la capacidad en La información sobre los me- la toma de decisiones sobre la sa- canismos de participación con la que Se ha demostrado que la parti- lud, la capacidad de asociación de la cuente una población es de gran im- cipación en las comunidades locales población, el compromiso, la partici- portancia para llevar a cabo una par- está relacionada con la motivación pación espontánea, el sentirse repre- ticipación efectiva. para buscar información sobre salud sentados, entre otros. Una prueba piloto realizada en (32). Una condición previa para la Frente a los factores que per- Cali para fortalecer los procesos lo- formulación de políticas con participa- miten la participación y que depen- cales como la rendición de cuentas ción es el acceso de las personas a den de los proveedores de salud o encontró como un primer obstáculo la la información sobre temas de salud políticas se encuentran la capacidad falta de acceso a la información sobre pública (3). El participante de la comu- para construir relaciones y compene- participación (20). En Colombia, en nidad socialmente comprometido está trarse con la población para trabajar ocasiones se ha evidenciado que los orientado a la búsqueda de informa- desde su perspectiva, así como la niveles de conocimiento y el uso de ción para cumplir con su papel como disponibilidad de los recursos. los mecanismos de participación han ciudadano, y el individuo que está mo- Entre los factores que depen- disminuido, es limitado el conocimien- tivado por la salud tiene un papel acti- den tanto de la comunidad como to de las normas sobre participación vo en su comunidad (32). Cuando las de los proveedores se encuentran social en salud. Se identificaron algu- comunidades están bien informadas el liderazgo, la construcción de nas causas, como la falta de claridad sobre temas de salud, su participación confianza y la sostenibilidad de las de la norma, la inexistencia de recur- en un sistema puede servir para man- estrategias. En cuanto al entorno, sos técnicos y financieros y la satu- tener el servicio (33). los factores políticos, económicos y ración de normas, que contribuyen a Sin embargo, se ha prestado culturales influyen en la participación agotar el comportamiento participati- poca atención a la investigación re- (Figura 1). vo de las comunidades y ciudadanos. lacionada con la motivación de los A continuación se describen al- Al mismo tiempo, la escasa difusión participantes (6). La percepción que gunas experiencias encontradas en del conocimiento sobre la política de el conocimiento de expertos es de mayor valor que las creencias de la Figura 1. Factores que propician o favorecen una participación efectiva comunidad puede dar lugar a la falta de motivación en la participación y por lo tanto a la pérdida de importan- Factores que tes fuentes de conocimiento ciuda- Factores que dependen de los dependen de la - Disponibilidad proveedores de dano, particularmente relevante para población de recursos salud la toma de decisiones por parte de - Construcción de - Información sobre participación y salud relaciones y capacidad las instituciones (34). de asociación con la - Empoderamiento población - Calidad de las redes sociales - Trabajo desde la 2.3 Empoderamiento perspectiva de la - Participación espontánea y autónoma población (empowerment) - Estrategías de - Representatividad información y educación - Compromiso La participación permite a los ciudadanos tomar el control y tener - Liderazgo Factores políticos, - Confianza económicos y - Sostenibilidad de culturales las estrategías de Factores que Una condición previa para participación Factores que dependen del dependen de la población y de la formulación de políticas entorno los proveedores con participación es el de salud Fuente: Elaboración del autor. acceso de las personas a la información sobre temas de salud pública 13  Número 6 J ul io - D i c i e m b re 2 0 1 4 M O N I T O R E S T R A T É G I C O La participación permite a los ciudadanos tomar el control y tener más poder sobre las decisiones que afectan sus vidas y a sus comunidades más poder sobre las decisiones que afectan sus vidas y a sus comuni- dades (26). La Organización Mun- dial de la Salud, en su glosario de promoción de la salud, establece que “una comunidad empoderada es aquella cuyos individuos y orga- nizaciones aplican sus habilidades 2.4 Capital social 2.5 Participación espontánea y recursos en esfuerzos colectivos desde lo local para abordar las prioridades sani- La capacidad de una comuni- tarias; mediante la participación, dad para rendir cuentas, participar y Cuando se produce la participa- los individuos adquieren una mayor mantener una conducta preventiva ción de la comunidad de forma espon- influencia y control sobre los deter- se desarrolla en términos de capi- tánea para apoyar a los servicios de minantes de la salud de su comu- tal social, que hace referencia a la salud, el desarrollo es más útil (11). nidad” (5). capacidad de una comunidad para En Nigeria, la experiencia de im- En el contexto del empodera- movilizar sus recursos colectivos y plementación de métodos participati- miento se da un cambio en el equi- asegurar el máximo de ganancias vos en los sistemas de información de librio de poder y un aumento en el a través de su red de relaciones y atención primaria en salud da a enten- control sobre el individuo, la familia, estructuras sociales (32). Putnam der que, a pesar de las graves limita- la comunidad y la calidad de vida (8, define el capital social como “las ciones, los desarrollos se dan a partir 35). Se ha demostrado una comple- características de las organizacio- de una participación genuina, y en la ja interrelación entre la sociedad y nes sociales, tales como redes, mayoría de los casos la participación el poder, que puede afectar a la par- normas y confianza que facilitan la podría ser vista como una necesidad, ticipación (34). Así, la participación coordinación y cooperación para el sobreviviendo a las duras condiciones está íntimamente relacionada con el beneficio mutuo”. socioeconómicas (39). poder, permitiendo a los que están Un estudio en Finlandia mostró En el caso de Palencia-Guate- afectados por la pobreza y la enfer- que la participación social está aso- mala, las redes sociales tienen inte- medad participar en la construcción ciada de una forma significativa al rés en su propio desarrollo, ajustán- de las soluciones a sus problemas capital social, en donde sus caracte- dose a su comunidad y convirtiendo (3, 36). El empoderamiento asegu- rísticas benéficas son atribuibles a la a los individuos en facilitadores de la ra el diálogo entre iguales, basado calidad de las redes sociales de los participación (2). en la experiencia de aprendizaje y individuos (38). en la contribución colectiva para la El capital social ha sido consi- 2.6 Representatividad de la construcción del conocimiento (31). derado un antecedente de los indica- comunidad Un estudio realizado en Suecia dores de salud de una comunidad, encontró factores asociados al em- de manera que los resultados en Desde una perspectiva de la poderamiento, importantes para me- salud están relacionados con el ca- planificación de la salud, la partici- jorar la salud de la comunidad, como pital social. Mientras una comunidad el sentido de pertenencia, la con- rica en capital social goza de buena La participación social está fianza mutua y el proceso de traba- salud, una con un nivel bajo sufre de asociada de una forma jar por sí mismos (37). El Centro de enfermedad y mortalidad (32). significativa al capital social, Vida Saludable (en el Reino Unido) A la vez, algunas evaluaciones en donde sus características fomenta el empoderamiento a partir de proyectos y programas reportan 14 de la comprensión de la perspec- tiva local, la cultura y la estructura social (34). resultados como el aumento de “ca- pital social” y “empoderamiento” a partir de la participación (30). benéficas son atribuibles a la calidad de las redes sociales de los individuos  Su pe rin te n de n c ia N ac ion al de Salu d Número 6 I N S T I T U C I O N A L pación tiene que ser “representa- Las personas que participan y responsable debe garantizar la tiva”. Las personas que participan en la planificación sanitaria adopción de prioridades económi- en la planificación sanitaria se se- se seleccionan sobre la base cas basada en amplios consensos leccionan sobre la base de que son de que son conocedoras sociales en donde los más vulnera- conocedoras de las necesidades de de las necesidades de los bles sean tomados en cuenta a la los consumidores reales o potencia- hora de decidir sobre la asignación les de servicios de salud y pueden consumidores reales o de recursos (14, 43). representar esas necesidades (11). potenciales de servicios de Para que los líderes de la comuni- salud y pueden representar 2.11 Sostenibilidad dad sean vistos como portavoces esas necesidades de autoridad a los ojos de la comu- Las políticas sostenibles de nidad y del sistema de salud, la se- participación son un elemento im- lección y representación debe tener espacios sociales y políticos divididos, portante para lograrla. La falta de legitimidad (33). sin aparente relación entre sí (15). continuidad en las oportunidades La representación de la comu- de participación y la falta de actua- nidad se constituye en un elemento 2.8 Compromiso ción en el servicio o fatiga pueden importante para determinar la acep- terminar en una experiencia des- tación del programa o servicio de Un estudio realizado en Suecia alentadora para algunos miembros salud, influyendo a su vez en su im- que analizó las características indivi- de la comunidad, y en última instan- pacto. Un ejemplo importante es la duales de las personas que partici- cia pueden conducir al retiro de la falta de representación en los pro- paron durante los últimos dos años participación (44). En Australia se cesos de participación del Sistema mostró que sin importar los niveles encontró que se necesitan muchos Nacional de Salud del Reino Unido; altos o bajos de educación o ingre- años de acción sostenida en la co- este ha sido fuertemente cuestio- sos, siempre que se muestre un pa- munidad para cambiar una política nado a nivel internacional porque trón de comportamiento socialmente de salud (30). miembros de la comunidad no han comprometido, existirá una mayor logrado la representación (23). Un propensión a participar (40). 2.12 Liderazgo de los usuarios y aspecto, frecuentemente observado proveedores de políticas en diversos lugares, es la falta de 2.9 Construcción de relaciones conexión entre los proveedores de y compenetración con la po- En la literatura, el liderazgo se políticas y la comunidad; por ejem- blación ha considerado comúnmente un fac- plo, en Kenia, una propuesta para tor crítico para el logro de la partici- minimizar la inadecuada represen- En Canadá, un estudio cuali- pación comunitaria (31). tación de los grupos vulnerables tativo que evidenció el papel de las en los comités de participación es enfermeras de salud pública en el 2.13 Factores políticos y culturales asegurar que las poblaciones sean fomento de la participación ciuda- conscientes del comité, sus inte- dana y políticas públicas encontró Para avanzar en la imple- grantes y sus roles (19). como temas centrales “la capacidad mentación de una participación de asociación, el trabajar desde las real se requiere la voluntad políti- 2.7 Capacidad de asociación perspectivas de la población, la cons- ca del Gobierno y que la sociedad trucción de relaciones o compenetra- asuma su papel de manera más Se debe rescatar la importan- ción, la construcción de confianza y relevante y busque los espacios cia de la participación autónoma habilidades en las estrategias educa- creados, los potencie e incluso de abajo hacia arriba, basada en el tivas de capacitación” (41). pueda proponer nuevas formas de conocimiento y la conciencia crítica, participación (14, 24). Se ha esta- planteada desde una participación 2.10 Disponibilidad de recursos blecido que los actores con mayo- promovida desde lo local, destacada res posibilidades de implementar por pensadores como Freire en Bra- La participación requiere que políticas a partir de la participación sil y Fals Borda en Colombia (15). las organizaciones y los individuos comunitaria cuentan con recursos Una gran cantidad de llamados estén dispuestos a invertir sus re- como la legitimidad de la comuni- institucionales a participar fragmentan cursos. Si faltan incentivos econó- dad, el conocimiento de la cultura, lo local de lo global, lo sectorial de lo territorial, lo público de lo privado, por- que muchas propuestas se ubican en micos, el objetivo de la participación puede ser difícil de lograr (42). Una gestión participativa, transparente los valores y las costumbres loca- les y una profunda comprensión de los procesos sociales locales (2). 15  Número 6 J ul io - D i c i e m b re 2 0 1 4 M O N I T O R E S T R A T É G I C O 3. Beneficios asociados con la Figura 2. Beneficios asociados con la participación en salud participación en salud Control en la planificación La literatura científica evidencia en salud y priorización de necesidades, fortalecimiento múltiples beneficios asociados con la de las relaciones, apoyo social, potenciación desectores participación en salud: la mejora de marginados. los resultados en salud y en la pro- moción de la salud; el cambio en los comportamientos asociados con la atención sanitaria y la reducción en el gasto en salud; el control por parte Cambios de comportamientos, incremento en la calidad, de la población en la planificación en accesibilidad y aceptabilidad de servicios. salud; la inclusión en la toma de de- cisiones; el incremento en la calidad, accesibilidad y aceptabilidad de los servicios de salud; el aumento en la utilización de los servicios de salud; Mejores Resultados en Salud el fortalecimiento de las relaciones Reducción en el Gasto en Salud entre los proveedores de salud y la comunidad; la potenciación de los Fuente: Elaboración del autor. sectores marginados, así como la reducción del aislamiento y el incre- autoestima y empoderamiento (34). chos países europeos y americanos mento en el apoyo social (Figura 2). La participación asegura que las per- es una forma de promover la salud sonas afectadas por un problema es- pública y contribuir al bienestar de 3.1 Resultados en salud tán involucradas en la definición de los individuos (46). La participación este, la planificación y la adopción de comunitaria se ha relacionado po- Diversos estudios han mostra- medidas para resolverlo, así como sitivamente con la orientación de la do que la participación comunitaria en el establecimiento de estructuras prevención, las creencias de salud y se traduciría en mejores resultados para asegurar que los cambios se las actividades saludables, propor- en salud (30, 31, 45). En Australia, mantengan (42). cionando un enlace directo con los un estudio con el objetivo de sinte- La participación puede condu- comportamientos de salud positivos tizar la evidencia de los resultados cir a la mejoría de la propia salud a (32). Un individuo que practica con- de la participación comunitaria en través de un proceso de educación ductas saludables y que participa en el desarrollo de servicios de salud y promoción de hábitos de salud res- su comunidad es probable que des- rural demostró que la participación ponsables (24). La participación se encadene un comportamiento similar comunitaria proporciona mejores asocia con el cumplimiento en los entre los demás miembros de la co- resultados de salud (30). De la mis- comportamientos relacionados con munidad (32). ma manera, un estudio realizado en la salud (37). El estudio de Dutta demostró el 2011, centrado en el impacto de En el siguiente apartado se enfa- que la participación de la comuni- la participación de la comunidad, tiza en la promoción de la salud y com- dad está vinculada con la orienta- encontró que la mayoría de las per- portamientos saludables, asociados a ción de prevención, las creencias sonas que participaron activamente, su vez a mejores resultados en salud. de salud y conductas saludables experimentaron beneficios positivos (32). Las personas que participaron en términos de salud física, emocio- 3.2 Mejora en la promoción de estuvieron más propensas a tomar nal, bienestar y autoestima (44). Sin la salud y comportamientos control de su salud y a tener con- embargo, otros estudios enfatizan en saludables ductas que se la mejoraran (32). que la participación requiere un pe- Un estudio realizado en el 2011 ríodo de tiempo largo (hasta de diez La estrategia de incorporar encontró que los participantes in- años) para demostrar los resultados la participación ciudadana en mu- volucrados de forma activa en la relacionados con la salud (30, 31). promoción de la salud fueron impul- Existe evidencia que muestra La participación comunitaria sados por un cambio o una mejoría 16 que la participación tiene algún be- neficio directo para la salud a través de la construcción de un sentido de proporciona mejores resultados de salud en la situación actual de salud (6). Por otro lado, un estudio realizado con el propósito de comprender los  Su pe rin te n de n c ia N ac ion al de Salu d Número 6 I N S T I T U C I O N A L temas relacionados con la partici- La participación genera cam- La participación incrementa pación en las intervenciones que bios en la identificación de las ne- el control de la planificación, promueven la salud concluyó que la cesidades (32) y crea habilidades, implementación y participación depende de las orien- tales como la identificación continua evaluación de los programas taciones para el autocuidado, la cu- de los principales problemas y las de salud tanto individual riosidad general sobre la salud y las mejores soluciones para resolverlos influencias interpersonales en los (31). La participación en planeación como colectiva comportamientos de búsqueda de también es entendida como la capa- salud (46). cidad de priorizar las necesidades y básico para el éxito es proporcionar la Las comunidades que no con- la organización de estrategias para información necesaria (27). sideran la participación como su satisfacerlas (48). En varios países En el contexto de Tanzania, responsabilidad o derecho no tien- el establecimiento de prioridades en la participación de la comunidad den a buscar oportunidades para los servicios de atención de salud se se ha convertido en una dimensión adquirir el rango de las habilidades constituye en una posibilidad para importante en la planificación de la y conocimientos necesarios (25). proporcionar una distribución justa asistencia sanitaria y en la toma de- En Canadá se estudiaron los fac- de los recursos. De hecho, ya está cisiones dentro de los sistemas de tores asociados a la participación vigente en varios países, entre ellos salud. Los resultados de un estudio en un programa de promoción y Suecia e Inglaterra (49). mostraron que los ciudadanos par- prevención de la enfermedad basa- La toma de decisiones tradi- ticipantes en los procesos de toma do en la comunidad para población cionalmente ha sido considerada de decisiones de las organizaciones de adultos mayores; los resultados uno de los pilares de las socieda- consideraron que su participación encontraron que las tasas de parti- des democráticas (25). La partici- llevó a mejorar la oferta y los progra- cipación eran sustancialmente más pación de la comunidad contribuye mas que satisfacen las necesidades altas en personas física, social y a una mejor toma de decisiones, de la comunidad (48). mentalmente más saludables (47). porque los funcionarios son capa- No es fácil contar con expe- ces de comprender las necesidades riencias que demuestren una parti- 3.3 Control en la planificación en y preferencias del público (16, 44). cipación efectiva en la planificación. salud y mejora en la toma de La priorización es especialmente Una encuesta realizada con el fin decisiones importante en los países en desa- de evaluar la planeación en salud, rrollo, donde los escasos recursos el proceso de toma de decisiones y La participación incrementa no pueden ser desperdiciados (39). la formulación de políticas encontró el control de la planificación, imple- Sin embargo, en repetidas ocasio- que un gran número de usuarios no mentación y evaluación de los pro- nes los criterios de priorización uti- se ven representados; se observa- gramas de salud tanto individual lizados por los miembros de la co- ron obstáculos por la disparidad en como colectiva (41), permitiendo munidad son disímiles a los criterios el conocimiento de temas relaciona- que los programas y servicios que conducen a una mayor eficien- dos, lo cual los pone en desventaja. mejoren de forma exitosa la salud cia económica en la asignación de La falta de conocimiento sobre los (30). La participación en la planifi- los recursos, y en ciertos casos la problemas de salud por parte de los cación comprende la identificación participación ha existido solo para participantes, sumada a la subordi- y priorización de las necesidades el establecimiento de las priorida- nación y dominancia de prestadores específicas, permitiendo una me- des, quedando la decisión final en de servicios, no permite una adecua- jor toma de decisiones por parte cuanto a la asignación y distribución da calidad en la participación de los de los proveedores y originando a de los recursos en manos de los to- usuarios (50). su vez mejores resultado en salud, madores de decisiones (14). En el 2010, un estudio reali- así como una mejor distribución de La literatura presenta diversos zado en Chile que tenía el propó- los recursos. estudios relacionados con la partici- sito de discutir la participación so- pación y la planificación en salud. Una cial en salud dentro del proceso de Las personas que revisión sistemática encontró que para priorización de intervenciones GES participaron estuvieron crear un mejor ambiente en la toma de (Garantías Explícitas en Salud) en más propensas a tomar decisiones, los participantes deben te- la implementación de la reforma de ner una clara comprensión de lo que salud encontró que no se han ge- control de su salud y a tener conductas que se la mejoraran está involucrado en un proceso de pla- nificación, así como de las decisiones que dependen de esta; un requisito nerado cambios culturales que per- mitan avanzar hacia la toma de de- cisiones y participación efectiva en 17  Número 6 J ul io - D i c i e m b re 2 0 1 4 M O N I T O R E S T R A T É G I C O priorización de problemas de salud 3.4 Mejora en la calidad de los (14). La participación en planeación servicios de salud implica una carga extraordinaria de personal especializado para apoyar La participación es un com- y guiar. En el Reino Unido, la plani- ponente esencial de la efectividad, ficación de servicios se ha desarro- eficiencia y cuidado de la salud (53). llado en conjunto con la participación En los países con bajos ingresos comunitaria integrado a un enfoque la participación significativa es una multisectorial. Los resultados de un estrategia para mejorar la atención estudio para entregar servicios de primaria en salud en pro de ofrecer atención primaria mostraron que los servicios de salud de alta calidad, y administradores de servicios de sa- se considera un elemento clave para lud y los médicos siguen ejerciendo el fortalecimiento de un sistema de en salud ha dado lugar a servicios más una influencia considerable en com- salud eficaz (54). Diferentes estudios accesibles, pertinentes y aceptables paración con la de los pacientes y de de casos han dado a entender que (30). En Camboya se presenta una los ciudadanos (51). un incremento en la calidad puede relación positiva entre la participación ser el resultado de la participación comunitaria a través de los comités de comunitaria (55); por ejemplo, en el salud y el aumento en el volumen de Evaluación de programas o políticas Sistema Nacional de Salud (NHS) prestación de servicios y utilización de de salud del Reino Unido, las quejas de los los servicios de salud (58). pacientes han permitido que el Sis- Como ya se mencionó, la par- tema aprenda de sus errores y por lo 3.6 Reducción en el gasto en ticipación de la población puede ser tanto mejore la calidad (24). salud implementada para la evaluación de los programas en salud. En los últi- 3.5 Mejora en la accesibilidad, La teoría detrás de un nuevo mos años, la Evaluación del impacto aceptabilidad y pertinencia modelo de servicio basado en “parti- en salud (EIS) ha tenido gran trascen- de los servicios de salud cipación ciudadana” es que se puede dencia; la Organización Mundial de reducir el gasto en salud. La participa- la Salud (OMS) la define como “una La participación en el sistema ción ciudadana es fundamental, con combinación de procedimientos, mé- de salud es considerada un mecanis- el fin de reducir los costos actuales y todos y herramientas por las cuales mo para garantizar que los servicios futuros a través de un cambio de com- una política, programa o proyecto sean accesibles y adecuados a las portamiento e intervenciones tempra- puede ser juzgada según sus poten- necesidades de la población (25). nas (59). La participación ciudadana ciales efectos en la salud de la pobla- Los servicios de salud rurales busca la priorización de la atención ción y la distribución de esos efectos deben comprender servicios integra- al paciente, un paso necesario para dentro de ella”. La participación de la les y sostenibles, así como contar con el establecimiento de prioridades de comunidad se ha constituido en una la disponibilidad y la proximidad de servicio, el diseño de las políticas de parte integral de los procesos de la estos para cubrir las necesidades de contención de costos y la imposición EIS, y su uso se ha expandido a nivel la población. Se ha demostrado que de tarifas a los usuarios (49). internacional como una herramienta la participación tiene incidencia en la Estudios realizados en dife- para la toma de decisiones cada vez accesibilidad a los servicios de salud, rentes partes del mundo indican la más influyente. La EIS se ha adopta- principalmente de las áreas rurales. efectividad y la costo-efectividad de do en los distintos niveles de gobierno Por ejemplo, en un estudio realizado las intervenciones de autocuidado, en una serie de países, entre ellos en Escocia en un área rural, los resul- promoción de la salud y reducción Australia, Canadá, Inglaterra, Gales, tados mostraron que el uso de la par- de costos de los servicios de salud Suecia e Irlanda (52). ticipación comunitaria puede conducir en los países en desarrollo (1). a diseñar nuevos modelos de servi- cios que se ajustan y hacen frente a La participación en el sistema las perspectivas locales y prioritarias, de salud es considerada un La participación es un identificando las dificultades en el ac- mecanismo para garantizar componente esencial de ceso para los servicios de salud (56, 18 la efectividad, eficiencia y cuidado de la salud 57). De igual forma, otro estudio mos- tró que en Australia la participación de la comunidad en la atención primaria que los servicios sean accesibles y adecuados a las necesidades de la población  Su pe rin te n de n c ia N ac ion al de Salu d Número 6 I N S T I T U C I O N A L 3.7 Mejora en la gestión de los tificación social, mediante el impul- de los programas o servicios recursos o movilización de so para el desarrollo de los sectores de salud. recursos marginados, y, de igual forma, el Son múltiples los beneficios incremento en la utilización de los asociados con la participa- La movilización de recursos es servicios de salud (58). ción en salud: el control en la uno de los indicadores de la partici- planificación, priorización de pación comunitaria exitosa (42, 24). necesidades, así como toma La participación comunitaria es vista CONCLUSIONES de decisiones más acertadas, como un medio que tiene el fin de que pueden al mismo tiempo movilizar recursos para apoyar a los La participación en salud in- originar cambios de compor- servicios de salud y las intervencio- cluye diferentes definiciones, tamiento en las poblaciones, nes (31). La participación permite a entre las más conocidas se incremento en la calidad, acce- los miembros de la comunidad tomar encuentran: la participación so- sibilidad y aceptabilidad de los decisiones estratégicas con respecto cial, que hace referencia al de- servicios, generando impactos a los recursos disponibles en la co- recho en la toma de decisiones importantes en los resultados y munidad (32). Una revisión sistemá- acerca de la salud, la política y gasto en salud. tica de la literatura sobre la eficacia la planificación; la participación de los comités de establecimiento de de la ciudadanía, entendida salud (HFC) y de los factores que de- como una fiscalización por par- REFERENCIAS terminan su eficacia encontró que la te de la comunidad de la cali- 1. Bhuyan K. Health promotion through self-care participación mejora la gestión de los dad, efectividad y oportunidad and community participation: Elements of a recursos y servicios de los estableci- del servicio y el uso eficiente proposed programme in the developing cou- ntries. BMC Public Health. 2004; 4(11): 1-12. mientos de salud (45). de los recursos, apoyando los 2. Ruano AL. The role of social participation in derechos de los pacientes; y municipal-level health systems: the case of 3.8 Mejora en las relaciones en- la participación comunitaria, Palencia, Guatemala. Glob Health Action. 2013, 6: 1-11. tre proveedores de salud y entendida comúnmente como 3. Yamin AE. Suffering and powerlessness: comunidad actividades de promoción de the significance of promoting participation in rights-based approaches to health. Health and la salud llevadas a cabo por la Human Rights Journal. 2009; 11(1): 5-22. La participación comunitaria for- comunidad, así como la par- 4. Organización Mundial de la Salud (OMS), talece los lazos de la comunidad (32), ticipación en la evaluación de (1978), “ALMA-ATA Atención Primaria en Sa- lud”, Ginebra. conduce a un mayor sentido de cola- sus necesidades y estrategias 5. Organización Mundial de la Salud (OMS), boración, disminuyendo el aislamiento de organización para satisfacer (1986), “Carta de Ottawa – Primera Confe- rencia Internacional sobre la Promoción de la mediante el fomento de la mejora de esas necesidades. Salud”, Ottawa. las relaciones entre los proveedores Son diversos los factores que 6. Fienieg B, Nierkens V. Why play an active role? de salud y la comunidad (33). Un artí- favorecen una participación A qualitative examination of lay citizens’ main motives for participation in health promotion. culo que muestra los resultados sobre efectiva en salud; estos depen- Health Promotion International. 2011: 1-11. participación en Amhara y Oromia, den tanto de la población como 7. ONU-Comité de Derechos Económicos, So- ciales y Culturales (CESCR)-Chile 2004. las dos regiones más pobladas de de los proveedores de salud o 8. Jakubowski E, Lister G, World Health Organi- Etiopía, mostró que la mayoría de los de políticas en salud. Se evi- zation (WHO), (2006), “Ninth Futures Forums miembros de la comunidad perciben dencia el papel de la informa- on Health Systems Governance and Public Participation”, Copenhagen. que el Gobierno y la comunidad tie- ción como una variable clave 9. Mahoney ME, Potter JL, Marsh R. Communi- nen cada uno un papel fundamental en la participación, por lo que ty participation in HIA: Discords in teleology and terminology. Critical Public Health. 2007; y complementario en la mejora de la es crucial generar estrategias 27(3): 229-241. salud de la comunidad (54). informativas y educativas en 10. Piškur B, Daniëls R, Jongmans M, Ketelaar M. cuanto a la participación en sa- Participation and social participation: are they distinct concepts? Clinical Rehabilitation 2014; 3.9 Otros beneficios de la parti- lud. Se rescata la importancia 28(3): 211- 220. cipación de la participación autónoma, 11. Taylor J, Wilkinson D, Cheers B. Is it consumer or community participation? Examining the de abajo hacia arriba, y promo- links between ‘community’ and ‘participation’. Se han encontrado beneficios vida desde lo local, generando Health Sociology Review. 2006; 15(1): 38-47. adicionales producto de la parti- la participación de la comuni- 12. Kenny A, Hyett N, Sawtell J, Dickson-Swift V, Farmer J, O’Meara P. Community Participa- cipación en salud, entre estos la dad de forma espontánea y 19 tion in Rural Health: A Scoping Review. BMC reducción en el aislamiento de la representativa. Estos son ele- Health Services Research. 2013; 13(64): 1-8. 13. Chinitz D, Regulated competition and citizen población y la mejora en el apoyo mentos importantes para deter- participation: lessons from Israel. 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Self- 27(3): 229-241. zan y se establecen las modalidades y formas rated Health and Social Capital Among Aging 53. Taylor J, Wilkinson D, Cheers B. Is it consu- de participación social en la prestación de ser- People Across the Urban-Rural Dimension. vicios de salud, conforme a lo dispuesto en el Int. J. Behav. Med. 2009; 16: 189-194. mer or community participation? Examining numeral 1 del artículo 4.º del Decreto-ley 1298 39. Korpela M, Soriyan HA, Olukofunbi KC, Ona- the links between ‘community’ and ‘participa- de 1994. yade A, Davies-Adetugbo A, Adesanmi D. tion’. Health Sociology Review. 2006; 15(1): 23. Nathan S, Johnston L, Braitwaite J. The role Community Participation in Health Informatics 38-47. of community representatives on health servi- in Africa: An Experiment in Tripartite Partner- 54. Currya L, Alpern R. Community perspectives ce committees: staff expectations vs. reality. ship in Ile-Ife, Nigeria. 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Pág. ORGANO LEGISLATIVO MINISTERIO DE SALUD Ramo de Salud Decreto No. 186.- Se establecen límites entre los municipios de San Rafael Obrajuelo y Santiago Nonualco, ambos del Acuerdo No. 1889.- Política Nacional de Participación departamento de La Paz.............................................................. 5-9 Social en Salud............................................................................ 26-47 Decreto No. 224.- Exoneración de impuestos a favor de la Cruz Verde Salvadoreña............................................................. 10-11 ORGANO JUDICIAL Corte Suprema de Justicia ORGANO EJECUTIVO Acuerdos Nos. 1678-D, 748-D, 904-D, 2118-D y 2152-D.- MINISTERIO DE GOBERNACIÓN Autorizaciones para el ejercicio de la abogacía en todas sus ramas........................................................................................... Ramo de Gobernación 48-49 Acuerdos Nos. 1032-D, 1050-D, 1056-D, 1063-D, 1067-D, Estatutos de la Asociación al Rescate de las Aves 1072-D, 1108-D, 1170-D, 1301-D, 1345-D, 1360-D, 1364-D, Salvadoreñas y Acuerdo Ejecutivo No. 230, aprobándolos y 1366-D, 1384-D, 1386-D, 1397-D, 1405-D, 1407-D, 1412-D, confiriéndole el carácter de persona jurídica.............................. 12-22 1437-D, 1456-D, 1457-D, 1462-D, 1482-D, 1494-D, 1500-D, 1514-D, 1528-D, 1540-D, 1544-D, 1568-D, 1569-D, 1592-D y MINISTERIO DE ECONOMÍA 1599-D.- Autorizaciones para ejercer las funciones de notario y aumentos en la nómina respectiva.............................................. 49-56 Ramo de Economía Acuerdo No. 1017.- Se amplían las instalaciones de la INSTITUCIONES AUTONOMAS sociedad Outsourcing Services International, Sociedad Anónima de Capital Variable..................................................................... 23-24 Alcaldías Municipales MINISTERIO DE EDUCACIÓN Decreto No. 1.- Ordenanza Transitoria Reguladora de Ramo de Educación la Compensación Económica por Retiro Voluntario de los Funcionarios Públicos Municipales de San Francisco Gotera.... 57-58 Acuerdo No. 15-0252.- Se autoriza suspensión temporal del servicio educativo en el Colegio “Presbítero Walter Guerra”, Decretos Nos. 3 y 8.- Reformas a las ordenanzas de tasas ubicado en el municipio de Armenia.......................................... 24-25 por servicios municipales de El Tránsito y Chapeltique............. 59-61 Acuerdo No. 15-1220.- Se autoriza a la Universidad Decreto No. 4.- Ordenanza Transitoria de Exención de Tecnológica de El Salvador, la implementación de nuevas Intereses y Multas Provenientes de Deudas por Tasas e Impuestos asignaturas en los planes de estudios vigentes............................ 25 Municipales, de la municipalidad de El Tránsito, departamento de San Miguel............................................................................. 61-63 Dirección: 4a. C. Pte. y 15 Av. Sur # 829 S.S. Tel.: 2527-7800 Página Web: www.imprentanacional.gob.sv Correo: [email protected] 26 DIARIO OFICIAL Tomo Nº 397 Ministerio de Salud ramo de salud MINISTERIO DE SALUD ACUERDO No. 1889 San Salvador, 7 de diciembre del 2012. EL ÓRGANO EJECUTIVO EN EL RAMO DE SALUD CONSIDERANDO: Que de acuerdo a lo prescrito en el Artículo 65 de la Constitución de la República, la salud de los habitantes constituye un bien público, y que por ello, el Estado y las personas están obligados a velar por su conservación y restablecimiento; Que el Reglamento Interno del Órgano Ejecutivo en el Art. 42 numeral 1, regula que “Compete al Ministerio de Salud: 1.- Planificar, dirigir, coordinar y ejecutar la política del Gobierno en materia de salud pública y supervisar las actividades de dicha política”; Que de conformidad a la Política Nacional de Salud 2009-2014, en su estrategia 4 establece la capacidad del MINSAL para crear estructuras y procedimientos de participación comunitaria en atención primaria de salud en todos los niveles del sistema, y Que de acuerdo a lo establecido en los considerandos anteriores y con el propósito de garantizar este derecho, es necesario establecer estrategias y mecanismos que permitan garantizar la participación social de toda la población salvadoreña. POR TANTO: en uso de sus facultades legales, ACUERDA emitir la siguiente: POLÍTICA NACIONAL DE PARTICIPACIÓN SOCIAL EN SALUD  DIARIO OFICIAL.- San Salvador, 14 de Diciembre de 2012. 27 I. INTRODUCCION La Política Nacional de Salud 2009-2014 plantea como prioritario la participación como elemento diferenciador de la actual gestión gubernamental, estableciendo como reto nacional en materia de salud el implementar la participación social, que nos permite impulsar el fortalecimiento de la organización de la población tanto a nivel comunal, departamental, regional y nacional, para promover las capacidades de incidencia en las decisiones, además de profundizar y materializar el enfoque de la salud como Derecho. La participación social en salud, al igual que los enfoques de género, medio ambiente y derechos humanos, es considerada como eje transversal que permite fortalecer el impulso de la Reforma de Salud y desarrollar mecanismos efectivos de contraloría social. En ese contexto se elabora de manera participativa con más de cien actores nacionales relacionados a la materia, la Política Nacional de Participación Social en Salud, que se construye con la finalidad de orientar los esfuerzos dirigidos al fortalecimiento de los mecanismos de participación, que hará la diferencia en la protección, mantenimiento y mejora de la salud de las personas humanas de El Salvador. Para tal efecto, se han considerado los aportes que en otros momentos la sociedad salvadoreña ha venido construyendo, además de los realizados en los cinco Talleres Regionales, con participación de más de ciento cincuenta personas en cada evento, investigación de campo, consulta pública a través del Comité Consultivo, por vía web y entrevistas dirigidas a actores nacionales claves, que nos permite contar con un amplio panorama de compromiso por profundizar la Reforma de Salud. Por lo anterior este instrumento técnico jurídico dará pautas claras a la implementación de los ejes de la Reforma de Salud, en especial al referente al trabajo intersectorial e interinstitucional y al Foro Nacional de Salud, que permita continuar aportando decididamente al éxito de dicho proceso. En la presente Política Nacional de Participación Social en Salud, se define el enfoque, principios, valores y objetivos que facilitan la delineación de las líneas estratégicas y acciones que, convertidas en actividades operativas, relacionándolo a su respectivo Plan de Implementación, que contribuirán al logro de los objetivos planteados. Finalmente se plantean elementos de utilidad para considerar algunos aspectos relativos al financiamiento de las acciones por parte del Estado a través de las instituciones miembros del Sistema Nacional de Salud, como los relacionados con el seguimiento, control y evaluación de las acciones que lleve la implementación de la Política. 28 DIARIO OFICIAL Tomo Nº 397 II. MARCO CONCEPTUAL SITUACIÓN DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD EN RELACIÓN A LA PARTICIPACIÓN SOCIAL La Promoción de la salud es una Estrategia de Salud Pública que conlleva una acción intersectorial amplia, así como el cumplimiento de compromisos de país respecto de temas tales como impulsar Políticas públicas saludables, que garanticen la equidad y favorezcan la creación de ambientes y opciones saludables. El reto es posicionar la Promoción de la Salud en la agenda política para hacer de la salud una prioridad, fomentando la participación social y comunitaria, reorientando los servicios de salud hacia la promoción de la salud y prevención de enfermedades con enfoque de Atención Primaria en Salud Integral, así como desarrollando habilidades y capacidades en la población, para participar en las decisiones que afectan su vida y optar por estilos de vida saludables. Para ello se deben implementar planes nacionales de participación social, para avanzar hacia el logro de bienestar. Entre las estrategias relacionadas al impulso de la Reforma de Salud en El Salvador podemos mencionar: Fortalecimiento de las Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud. Fortalecer la intersectorialidad para movilizar recursos hacia la producción social en salud. Disponer de Recursos Humanos formados y/o capacitados, que complementen y faciliten la contraloría social. Estimular la investigación en promoción de la salud para generar ciencia y