Üst Gastrointestinal Sistem Hastalıklarında Tıbbi Beslenme Tedavisi - PDF

26.12.2023 Üst Gastrointestinal Sistem Hastalıklarında Tıbbi Beslenme Tedavisi Do ç. Dr. G ö z d e ARI T I CI ÇO L AK 1 GASTROİNTESTİNAL SİSTEM Ağız Sindirim kanalı F...

26.12.2023 Üst Gastrointestinal Sistem Hastalıklarında Tıbbi Beslenme Tedavisi Do ç. Dr. G ö z d e ARI T I CI ÇO L AK 1 GASTROİNTESTİNAL SİSTEM Ağız Sindirim kanalı Farinks Özefagus (erişkinlerde Mide 5m) İnce bağırsak Kalın bağırsak Salgıladığı Tükrük bezleri Karaciğer maddelerle Safra kesesi Pankreas kanalla ilişkili organlar 2 1  26.12.2023 BESİNLERİN SİNDİRİMİ ü Ağız; mekanik sindirim ile başlar, amilaz ile polisakkaritler kısmen parçalanır ü Özefagus ; mideye iletimi sağlar ü Mide; sindirim, sekresyon, motilite, intoksisite, yapım (intrinsik faktör) az miktarda emilimi sağlar 3 Orofasiyal Granülomatozis - İlk olarak 1985 yılında tanımlanmıştır - Orofasiyal şişlik ve granülomatöz idiyopatik durum olarak tanımlanmış - Orofasiyal alanla sınırlı granülomatöz inflamasyon - Yüzde, ağız ve çevresinde granülomasyon yapan nadir görülen kronik bir grup hastalık - Dudaklarda, dil, damak, ağız içinde ve yüzde ödem ve ağızda ülserasyon, iltihaplanma Journal of Crohn’s and Colitis 14. Supplement (2020) 4 2  26.12.2023 Etiyoloji Tam olarak bilinmemektedir, çoklu faktörlerin etkilediği düşünülmektedir Genetik (İskoçya en sık görülen ülke) Bulaşıcı Alerjik İmmünolojik Enfektif (ağız hijyen malzemeleri ) mekanizmalar olabilir Vücut genel sistemini etkileyen bazı hastalıklar; inflamatuar bağırsak hastalıkları (crohn), sarkoidozis, çoklu arter iltihapları ile seyreden granuomatozis; granulomatosis with polyangiitis (GPA) ve Melkersson-Rosenthal sendromu (yüz felci, çatlak dil) gibi hastalıklar kaynaklı olabilir Journal of Crohn’s and Colitis 14. Supplement (2020) Oral manifestations in Crohn´ s disease and orofacial granulomatosis. Dissertationes Scholae Doctoralis Ad Sanitatem Investigandam Universitatis Helsinkiensis, 2019. 5 Orofasiyal Granülomatozis Genelde akut ve ağrısızdır (bazı vakalarda yanma hissi tanımlanmış) Tekrarlayıcı olabilir Bağırsak tutulumu uzun süre semptom göstermeyebilir Disfaji Çiğneme kaslarında atoni Allergy.2021;76:2189-2200 6 3  26.12.2023 TEŞHİS Ağız muaynesi, histolojik tanı kriterleri (biyopsilerde gözlenen kazeifiye olmayan granülomlar Allergy.2021;76:2189-2200 7 TEDAVİ Sistemik ve intralezyonel kortikosteroidler en yaygın kullanılan tedavi yöntemidir (infliximab, tacromilus, adalimumab, metotreksat), anti-TNf alfa tedavisi (iyileşmeme durumunda) Antifungaller veya antibiyotikler Başarı sağlanamama durumunda, öncelikli şüphelilerin dışlanması *Tekrarlama sık görülmektedir Oral manifestations in Crohn´ s disease and orofacial granulomatosis. Dissertationes Scholae Doctoralis Ad Sanitatem Investigandam Universitatis Helsinkiensis, 2019. 8 4  26.12.2023 Tarçın (Sinnamaldehit) ve Benzoat İçermeyen Diyet (İmmunopatolojik mekanizmaları net değil) Astım ve alerjik dermatitte benzoat içermeyen diyetin olumlu etkileri görülmekte Tip IV hipersensitivite reaksiyonları (efektör hücreler antijen spesifik efektör T hücreleridir) Geç faz IgE bağımlı yanıt Benzoatların alerjen olarak hareket edemeyecek kadar küçüktür ancak ağızda proteinlere bağlanan haptenler gibi davranabilirler Sodyum benzoatın Th1 yolunu baskıladığı gösterilmiştir, Th2 baskın olduğu görülmüştür bu bireylere IgE testi yapılarak neye karşı alerjik oldukları belirlenebilir Advanced nutrition and dietetics in gastroenterology. John Wiley & Sons, 2014. 9 Tıbbi Beslenme Tedavisi Besinsel ve çevresel tanımlanabilir alerjenlerden kaçınmak gerekir Tarçın(sinnamaldehit) içermeyen diyet: tarçın, yaban mersini Çocuklarda: Özel enteral nutrisyon (elemental nutrisyon): Limitasyonu uygulanabilir mi?, sürdürülebilir mi? Gıda katkı maddelerine dikkat (benzoat) (içecekler, sakızlar, Yapılan ilk çalışmalarda, hastalarda bisküviler, kekler, yoğurtlar, turşular, parfümlere ve tatlandırıcılara (benzoik asit ve sinnamaldehit) ve çikolataya soslar, konserve balık ve et) duyarlılık tanımlanmıştır The role of allergy in oral mucosal diseases. Quarterly Journal of Medicine 2000; 93(8): 507–511. Inflammatory Bowel Diseases 2011; 17(10): 2109–2115. 10 5  26.12.2023 Benzoik asit; diş macunlarında, gargaralarda, güneş kremlerinde, dudak balsamlarında, sabunlarda ve diğer kozmetiklerde kullanılır hem parfüm hem de hijyen ürünlerinde ve antimikrobiyal koruyucu ajan AY R I C A 11 Tarçın ve Benzoat İçermeyen Diyet İçecekler, sakızlar, bisküvi, kek, yoğurt, turşu, soslar, konserve et balıklar. Max doz: 150 mg/kg Advanced nutrition and dietetics in gastroenterology. John Wiley & Sons, 2014. 12 6  26.12.2023 Benzoat İçermeyen Diyet Çiğ domates eser miktarda benzoat içerir. O nedenle taze domates pişmiş veya çiğ kullanılabilir 01 Soya doğal bir benzoat kaynağıdır. Soya lesitini olarak hazır pastane ürünlerine katılabilir. Margarin, yoğurt, puding.. 02 İçerisinde bulunabilir Doğal olarak benzoik asit kaynakları; dut, ıspanak, balkabağı, bazı baharatlar 03 Hint, Çin, Endonezya, Vietnam kaynaklı ürünlere/ 04 mutfaklara dikkat Oral manifestations in Crohn´ s disease and orofacial granulomatosis. Dissertationes Scholae Doctoralis Ad Sanitatem Investigandam Universitatis Helsinkiensis, 2019. 13 Tıbbi Beslenme Tedavisi Kaçınılması Gereken Besinler Alternatifleri Otlar ve Baharatlar Tarçın, karanfil, hindistan cevizi, adaçayı, köri tozu, karışık Tuz, karabiber, tek otlar ve baharatlar (örn. kimyon, kişniş, baharatlar. Tarçın ilave edilmiş unlu mamüller zerdeçal, kırmızı biber, fesleğen ,kekik, nane vb.) İçecekler Tatlandırıcı eklenmiş herhangi bir içecek (ör. aromalı sular, aromalı alkollü içkiler), siyah çay, rooibos ve Kahve, meyve, bitkisel infüzyonlar, meyve suları yeşil çay veya yapraklı bitki çayları, chai "izin verilen" meyveler (ör. portakal, elma, greyfurt suyu). Kırmızı çayı, hindiba içecekleri, sıvı kahveler, alkolsüz üzüm içecekleri, veya beyaz şaraplar, aromalandırılmamış alkollü içkiler sıcak şarap ve meyve"izin verilmeyen" meyvelerden elde edilen %15'ten fazla alkol içeren alkollü içecekler, viski, elma şarabı, bira meyve suları (örneğin, kuru erik suyu, şeftali veya papaya suyu, tropikal meyve sularıbu eklemeler ile) Advanced nutrition and dietetics in gastroenterology. John Wiley & Sons, 2014.. 14 7  26.12.2023 Tıbbi Beslenme Tedavisi Kaçınılması Gereken Besinler Alternatifleri Sebze ve Meyveler Diğer tüm taze ve dondurulmuş meyveler (örn. elma, portakal, armut, muz, satsuma, mandalina, kavun, ananas, greyfurt, limon, misket limonu, üzüm, mango) veya sebzeler (örneğin brokoli, karnabahar, lahana, havuç, yeşil fasulye, marul, salatalık, Avokado, kabak, barbunya fasulyesi, soya fasulyesi, ıspanak, çilek (örneğin soğan, biber, fasulye filizi, taze domates. Diğer tüm taze ve dondurulmuş meyveler böğürtlen, kızılcık, yaban mersini, çilek, ahududu), kuru erik, şeftali, papaya, nektarin, kuru meyveler, reçeller bu meyvelerden yapılmış veya ilave edilmiş reçeller (örn. elma, portakal, armut, muz, satsuma, mandalina, kavun, ananas, greyfurt, Meyve sosları veya kompostoları. Domates püresi, kurutulmuş domates limon, misket limonu, üzüm, mango) veya sebzeler (örneğin brokoli, karnabahar, lahana, havuç, yeşil fasulye, marul, salatalık, soğan, biber, fasulye filizi, taze domates Tatlı ve Tuzlu Atıştırmalıklar Tarçın, çikolata ve çikolata içeren tatlılar, tatlandırıcı ilave edilmiş Sade veya tuzlu kuruyemişler, şeker, bal, pekmez, şurup, pudra şekeri tatlılar, baharatlı karışım, aromalı cips Advanced nutrition and dietetics in gastroenterology. John Wiley & Sons, 2014. 15 Tıbbi Beslenme Tedavisi Kaçınılması Gereken Besinler Alternatifleri Et, Balık, Süt Şarküteriden satın alınan et ve balık, konserve etler ve benzoat eklenmiş balıklar, et ve balık ilave baharatlar, tatlı veya tuzlu yoğurtlar Benzoat eklenmemiş diğer et veya balıklar veya aromalı soslar. ve peynirler ( 'izin verilmeyen' meyve ve baharatlar eklenmiş), Yumurta, süt, 'izin verilmeyenler dışındaki' peynirler ve yoğurtlar gorgonzola peyniri Advanced nutrition and dietetics in gastroenterology. John Wiley & Sons, 2014. 16 8  26.12.2023 Eliminasyon 12 hafta yapılır Bu sürede besin ögesi eksikliği olmaması için dikkatli takip edilmeli Besinler teker teker 4 günde bir porsiyona çıkacak şekilde yavaş yavaş arttırılır ve kişilerin yanıtı takip edilir (24 saat) Bireysel yanıta göre diyetinden tamamen çıkarılabilir 17 Özefagus Hastalıkları 25 cm uzunluğunda 1.5-2 cm çapında elastik tüp şeklindedir Özefagus ¼ üst kısmı çizgili, ikinci ¼ ü kısmen çizgisiz, alt 1/2 kısmı ise düz kaslardan oluşmuştur. Göğüs boşluğunda uzanır Diyaframın birkaç cm altında mide ile birleşir Özafagusun diyaframı geçtiği yer hiatus, Mideye açıldığı uç kardia ‘dır 18 9  26.12.2023 Özafagusun her iki ucu özafajial sfinkterin kasılı olmasından dolayı kapalıdır Üst özafajial sfinkterin gevşemesi ile yutmanın özafajial fazı başlar Peritaltik dalga 9 sn ‘de mideye ulaşır Alt özafajial sfinkter açılır besin mideye geçer 19 ÖZEFAGUSUN İŞLEVİ Peristaltik hareketlerle, besinleri farinksten mideye iletir Mide içeriğinin özefagusa kaçışını engeller 20 10  26.12.2023 ÖZAFAGUS HASTALIKLARI EOZİNOFİLİK REFLÜ HİATUS AKALAZYA ÖZEFAJİT ÖZAFAJİTİS HERNİ 21 AKALAZYA (Gevşeme Yetersizliği) Özefagusun motor fonksiyon bozukluğudur Distal özefagusta peristalsizm kaybı ve alt özefagus sfinkterinin yutma sırasında gevşeyememesi ile karakterizedir Erkek ve kadında aynı sıklıkla görülür (30-60 yaş aralığında) Morbid obezlerde sık görülür Özefagus nöronlarında dejenerasyon ve buna bağlı özefagus ve alt özefagus sfinkterinde sinir kaybı 22 11  26.12.2023 AKALAZYA Yemek borusunda peristaltik aktivite kaybolur Besinler özafagusta toplanır Alt özefagus sfinkter basıncı ve dilatasyona yol açar artar (aperistaltizm) Akalazyalı hastanın, alt özafagus gevşemesini Yutma sırasında sifinktersin sağlayan vasoaktif intestinal gevşemesi zorlaşır peptid ve nitrik oksit gibi maddelerin aktivitesinde azalma olur. 23 PSÖDOAKALAZYA Çeşitli hastalıkların varlığında akalazyaya benzer morfolojik değişikliklerin ortaya çıkması PSÖDOAKALAZYA NEDENLERİ Mide ca Eozinofilik gastroenterit Multiple endokrin neoplazi Nörodejeneratif bozukluklar Sarkoidoz Amiloidoz Nörofibromatozis 24 12  26.12.2023 AKALAZYA SEMPTOMLARI Disfaji Regürjitasyon Odinofaji (yutma sonucu ağrı duyulması) Sırt boyun ve kollara yayılan ağrı Malnutrisyon Akciğer aspirasyonu ve öksürük Ağızda kötü koku ve tat 25 DİSFAJİ (YUTMA GÜÇLÜĞÜ) NEDENLERİ; AKALAZYA, YAŞLILIK VE YAŞLILIĞA BAĞLI HASTALIKLAR, ÖZAFAGUS HASTALIKLARI BAŞ BOYUN KANSERLERİ MULTİPLE SKLEROZ 26 13  26.12.2023 AKALAZYA KOMPLİKASYONLARI ü Regürjitasyon üSırta, boyuna kollara yayılan ağrı üOdinofaji ü Özafajit ü Pnömoni ü Özafajial karsinom 27 AKALAZYA TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ Besin seçiminde hastanın isteği göz önünde alınmalıdır Yüksek proteinli Posası az, sulu, yumuşak besinler verilmelidir Öğün sayısı arttırılmalıdır Besinler iyi çiğnenmelidir Her lokma sonrası biraz su içilmelidir Enteral solüsyonlardan destek düşünülmeli 28 14  26.12.2023 AKALAZYA TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ Gazlı içecekler, hastaya rahatsızlık veren gıdalar; kızartma, koyu çay, kahve, alkol, baharat türleri, sirke hastanın diyetinden çıkarılmalıdır Çok sıcak ve soğuk yiyecekler, içecekler tüketilmemeli Hastalar yeterli beslenemediklerinden beslenme yetersizliği görülebilir böyle durumlarda enteral beslenme uygulanır 29 EOZİNOFİLİK ÖZEFAJİT 01 Çocuk ve genç erişkinlerde sık görülen özofagus fonksiyon bozukluklarının önde gelen nedenlerinden bir tanesidir 02 Kronik/ immün-antijen aracılı, ilgili semptomlarla klinik olarak tanımlanan bir hastalıktır (özofagusun kronik Th2 aracılı alerjik hastalığı) 03 İlk olarak 1977 yılında pediatri hastalarında tanımlanmış, sonrasında erişkinlerde de sıklıkla görülmeye başlanmıştır Gastroenterology 1977;72(6):1312-6. Am J Gastroenterol. 2007; 102 (12): 2627-32. J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5:312-24 30 15  26.12.2023 Klinik Semptomlar 01 *Disfaji, 02 Malnutrisyon, 03 Retrosternal yanma, Özofagus mukozasında yoğun eozinofil infiltrasyonu ile karakterize inflamatuar 04 bir hastalıktır (çevresel ve genetik faktörler etkilidir) 05 Tedavi edilmezse fibrozis ve darlık oluşumuna neden olabilir J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5:312-24 31 Klinik Semptomlar 2 yaş altı 01 Beslenme bozukluğu, büyüme yetersizliği 3-12 yaş Kusma, karın ağrısı, reflü 02 semptomları, kusma 12 yaşından büyük adölesan 03 Disfaji, yutma sırasında besinlerin takılması hissi, retrosternal ağrı Yetişkin 04 Disfaji, mide ekşimesi, göğüs ağrısı ** Çocuklarda atak-remisyon ** Yetişkinlerde tedavi edilmeden remisyon gözlenmez Am J Gastroenterol 2000 ;95(6): 1422-30. Eosinophilic esophagitis: update on management and controversies. BMJ 2017;359:j4482 32 16  26.12.2023 Klinik Semptomlar Add Text 01 Pediatrik hastalarda, reflü semptomları, yutma güçlüğü, beslenme bozukluğu ve büyüme Get a modern yetersizliği tanımlanmıştır PowerPoint Presentation Yetişkinlerde, son yıllarda sık görülmeye başlanmış. Tedavi edilemeyen reflü. Endoskopi esnasında 02 özefagus mukozasından alınan endoskopi ile (özofagus eozinofillerin miktarına göre) tanısı konmaktadır Expert Rev Clin Immunol 2014;10:133- 33 Hastalığın Patogenezi 01 Net değildir 02 Çoğu hastanın etiyolojisinde alerjik hastalıklar (besin alerjileri, alerjik rinit veya sinüzit, atopik dermatit, astım) 03 Allerjik reaksiyona aracılık eden immünoglobulin kesin olarak belirlenmemiştir 04 Hastaların %50-75’i atopik, besin kaynaklı allerjen spesifik IgE prevalansı yüksek 05 Besin alerjileri (alerjik reaksiyon veya pozitif deri prick testi) %70 (en sık belirlenen alerjenler; inek sütü, yumurta, soya, fıstık ve buğday) Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2020 World J Gastrointest Pharmacol Ther 2016;7:66–77. 34 17  26.12.2023 Prevalans Add Text Add Text Add Text 01 En sık görüldüğü yaşlar 35-39 PowerPoint 04 Get a modern Presentation Dünya’da 100.000’de 5-10Get Get a modern (artmaktadır) PowerPoint Presentation vakaa modern PowerPoint Presentation Add Text Add Text Add Text ABD ve Birleşik Krallıkta çocuk ve 03 Get a modern PowerPoint Erkeklerde ve çocuklarda 3 kat daha fazla Presentation 05 Get a modern 100.000’de 56.7, yetişkinlerde PowerPoint yetişkinlerde Presentation 100.000’de Get a modern PowerPoint 50.5 vaka Presentation Add Text Add Text Add Text Ülkemizde Get a modernprevalansını bildiren veri 03 1995’den önce tanımlı vaka sayısı 15 PowerPoint 06 Get a modern Presentation PowerPoint bulunmamaktadır Presentation Get a modern PowerPoint Presentation Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12:589-596.e1. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2020 35 Tedavi Mevcut tedavi yaklaşımlarının temelinde Th2 bağışıklık yolağının antijenik uyarımını ortadan Eliminasyon diyetleri kullanılır (inflamasyon 01 kaldırmak enflamasyonu ve patolojik doku onarımını kontrol etmek için diyet modifikasyonu üzerine 04 tetikliyicileri diyetten uzaklaştırmak) odaklanılmaktadır Add Text Add Text Eliminasyon diyetlerinde günlük enerji ve besin Topik ve sistematik kortikosteroidler (uzun süreli 02 kullanımda yan etkiler) 05 ögelerini yeterli aldığından emin olmak Hastaların %50-75’i atopiktir ve besin kaynaklı allerjen Add Text Besin etiket okuma alışkanlığı ve kontaminasyon 03 spesifik IgE prevalansı yüksektir ancak klasik IgE aracılı immün tepkiden ziyade, alerjenler tarafından tetiklenen ve Th2 tarafından yönetilen enflamatuar süreç vardır 06 riskini azaltmak Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2020. 36 18  26.12.2023 Tedavi Hastalığın tedavisi için FDA onaylı ilaçlar Eliminasyon diyeti (çocuk ve yetişkinlerde histolojik ve 07 bulunmamaktadır 10 klinik remisyonun sağlanmasında etkili), Add Text Allerji testine dayanan besin eliminasyonu ve 08 Proton-pompa inhibitörleri 11 elemental diyet tedavisi gibi diyette yapılan değişiklikler Add Text 09 12 Topikal kortikosteroidler etkili ancak uzun süre Özofagus darlıklarının dilatasyonu (özellikle remisyonda kullanımı? yetişkinlerde), disfajiyi hafifletir J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58:107–18. 37 TEDAVİ HEDEFLERİ Remisyonu sağlamak Klinik komplikasyonların çözülmesi Beslenme yetersizliklerinin önlenmesi Tedaviye bağlı komplikasyonların önlenmesi Yaşam kalitesinin sürdürülmesi Expert Rev Clin Immunol 2014;10:133-42. 38 19  26.12.2023 Tıbbi Beslenme Tedavisi Beslenme tedavisini uygulamada zorluklar olabilir Besin tetikleyicilerini tanımlayan bir test yok Her hasta için pratik çözümler sunan öneriler hazırlanmalı Etkili ve dengeli bir diyet hazırlanması için diyetisyen ile çalışılmalı Expert Rev Clin Immunol 2014;10:133-42 39 Önerilen Diyet Modifikasyonları Elemental diyet Ampirik eliminasyon diyetleri Alerji testine dayalı eliminasyon diyetleri Eosinophilic esophagitis: update on management and controversies. BMJ 2017;359:j4482. 40 20  26.12.2023 Elemental Diyet Histolojik semptomların giderilmesinde steroid tedavisi kadar etkilidir. (7 çalışmanın sonucu %90.8 etkili) Proteinleri veya olası diyet antijenlerini içermeyen diyet Serbest aminoasitlerden oluşan elemental formüller kullanılır Bireysel hesaplamaların yapılması oldukça önemlidir (enerji, protein, vitamin ve mineral) Bu diyet çocuk ve yetişkinlerde histolojik iyileşmeye neden olur ancak sürüdürülebilmesi (maliyet ve yaşam kalitesini olumsuz etkilediği için) oldukça güçtür Gastroenterology 2014;146:1639-48. The J Allergy Clin Immunol: In Practice 2017;5:312–24.e329. 41 Ülkemizde Mevcut Aminoasit Bazlı Ürünler ve 100 g Enerji ve Makro Besin Ögesi Değerleri Turk J Immunol, 2020, 8.1: 21-28. 42 21  26.12.2023 Elemental Diyet İlk 3 yaş için yalnızca elemental formül içeren diyet İlk 3 yaş beslenme alışkanlıklarının kazanılmasında önemli bir dönem Bu dönemde yiyeceklerin çıkarılması tat tercihlerini ve beslenme becerilerini olumsuz etkileyebilir Sadece formula alan çocukların diyetlerin 1-2 tane besinin (patates, elma) diyetine ilave edilmesi (ezilmiş, küp küp doğranmış, kızarmış vb) oral motor becerileri ve besin tercihlerini olumlu etkileyecektir. Bunun yanı sıra su, proteinsiz besinler verilebilir Yetişkinlerde elemental diyet remisyonun sağlanmasında yararlı bir başlangıç noktası olabilir Pediatrics 2010;126:e672-7. 43 Bu süreçte kullanılması serbest besinler Journal of asthma and allergy, 2014 44 22  26.12.2023 Elemental Diyet Nazogosatrik veya gastrostomi ile de verilebilir Süre: 8-12 hafta sonra biyopsili endoskopi histolojik remisyona bakılır Tekrar başlama; Histolojik remisyon sonrası besinler tek tek veya gruplar halinde verilir. 8-12 hafta sonra histolojik yanıt için endoskopi Diyetlerinde önemli çeşitlilik elde etmek için en az 9-12 ay gerekir Güvenli besinleri belirlemek için birkaç yıl endoskopi ile devam edilebilir Journal of asthma and allergy, 2014 45 Eozinofilik Özofajitte Besinlere Yeniden Başlangıç Yaklaşımı Journal of asthma and allergy, 2014 46 23  26.12.2023 Elemental Diyet Yüksek maliyet Diyette besinlerin olmaması Sürdürülebilir olmaması Pediatrics 2010;126:e672-7 47 Empirik Eliminasyon Diyeti Prick testi, atopi yama testi veya besine spesifik serun IgE seviyeleri gibi testler yapılmadan yaygın besin alerjenlerinin diyetten çıkarılması Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1097–102. 48 24  26.12.2023 Besin Eliminasyonları ile Risk Altında Olan Besin Ögeleri J Parenter Enteral Nutr. 2020 May;44(4):600-609. 49 Besin Eliminasyonları ile Risk Altında Olan Besin Ögeleri Parenter Enteral Nutr. 2020 May;44(4):600-609. 50 25  26.12.2023 Altı Besin Eliminasyon Diyeti Ancak Besinlerin Çalışmalarda Yeniden diyete ekleme aşamasında (6-8 haftada 1 kez) endoskopi Besin Alerjisi Bireylerin %74 ‘ünde klinik ve histolojik sayısının fazla olması diyete düşük İle en çok ilişkili altı besinin (inek sütü, buğday, iyileşme sağladığı görülmüştür uyuma neden olmaktadır yumurta, soya, yer fıstığı/ fındık, ceviz, kaju gibi kuruyemiş çeşitleri ve balık/tüm deniz ürünleri) diyetten çıkarılıp yanıtın histolojik muayene ile değerlendirilmesi. Sonrasında besinlerin diyete tekrar eklenmesi ile uygulanır J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;53:145–9. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2020 51 Dört Besin Eliminasyon Diyeti Çalışmalarda bireylerin %64 ‘ünde klinik ve histolojik iyileşme sağladığı görülmüştür Dört temel alerjen besin grubunun (inek sütü, buğday, yumurta ve soya/baklagilleri) diyetten çıkarılması ilkesine dayanmaktadır Daha az sınırlı besinin olması, besin tetikleyicisini belirlemede daha az sayıda endoskopi gerektirmesi uyumu arttırmaktadır Hastaların %65’inde tek besin alerjisi belirlenmiş bunun %88’ini inek sütü oluşturmakta BMJ 2017;359:j4482. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2020 52 26  26.12.2023 Adım Adım Eliminasyon Diyeti Besin alerjilerine en sık rastlanan besinlerin (süt, Gereksiz diyet kısıtlamalarını ve endoskopi buğday), sonra dördünü ve sonra altısını ortadan sayısını %25 oranında azaltmaktadır kaldıran bir yaklaşımdır Hastaların %40’ında remisyon sağlamaktadır Uygulama: 8-12 hafta diyette eliminasyon yapılır. Endoskopi yapılır sonra diyete haftada 3-4 kez Pediatride %65’inde remisyon sağlanmakta olarak eklenir. Eozinofil yoğunlaşması tekrarlanırsa uzun süre besin elimine edilir Gastroenterology 2017;152:S207. 53 Alerji Testine Dayalı Eliminasyon Diyeti Besine özel deri prick, atopi yama testi ve spesifik IgE serum seviyeleri sonuçları ile belirlenen eliminasyon diyeti yöntemidir Besin alerjenlerini doğru şekilde tahmin edebilen, invazif olmayan hızlı bir teste ihtiyaç duyulmaktadır Bazı yeni çalışmalar, deri prick testi, yama testi ve serum besin antijenine özgü IgE testinin besin tetikleyicilerini belirlemede yararlı olmadığını göstermiştir. Bunun nedenleri tam olarak anlaşılmamıştır, ancak kısmen gecikmiş tip IgE aracılı olmayan bir hipersensitivite reaksiyonunun rolüne bağlı olabilir The J Allergy Clin Immunol: In Practice 2017;5:312–24.e329 54 27  26.12.2023 Kombine Tedavi Kortikosteroid ve eliminasyon diyetiyle yapılan kombine tedavi, bazı hastalarda klinik ve histolojik olarak gerilemeyi sağlamada daha etkili olabildiği bildirilmektedir J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017;64:933–8 55 Tüm Tedavilerin Yanıt Oranı Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2020 56 28  26.12.2023 TBT’de Dikkat Edilmesi Gerekenler İlaçsız elimasyon diyeti ile takip edilen hastalar var Diyetin iyi planlanması ve takibi Disfaji (enerji, protein, posa, mikro besin ögeleri, dehidratasyon) Beslenme Durumunun iyi Belirlenmesi ve Dikkatli takip edilmesi (çocuklarda büyümenin, yetişkinlerde besin ögesi eksiklikleri, sarkopeni, obezite ve sarkopenik obezitenin takibi) Etiketlerin en sık rastlanan alerjenlerle ilgili bilgilendirici olması (Amerika, Avrupa birliğinde bu uygulama var) Journal of asthma and allergy, 2014 57 DİSFAJİDE YETERLİ VE GÜVENLİ BESLENME TEDAVİNİN ÖNEMLİ BİR PARÇASIDIR Yutma sırasında besinlerin hava yoluna girmesi, Doğrudan hava yollarının tıkanmasıyla ölüme ya da ciddi enfeksiyonlara yol açarak prognozu kötüleştirebilir 58 29  26.12.2023 DİSFAJİNİN EN ÖNEMLİ KOMPLİKASYONLARI Malnütrisyon Dehidratasyon Dietary treatment in Dysphagia. ESPEN Congress 2011 59 DİSFAJİDE ETKİN BESLEME Sağlığın ve iyi olma halinin optimize edilmesi, Yetersiz beslenme ve dehidratasyon ve aspirasyon pnömonisi riskinin riskinin azaltılması ve oral beslenmenin sürdürülmesi ! hedeflenmektedir Sıvıların ve gıdaların kıvamlarının değiştirilmesi ve yemeklerin besin öğelerince zenginleştirilmesi ile bireye özgü beslenme planının hazırlanması, beslenme sırasında doğru pozisyon ve manevraların uygulanması yeterli ve güvenli beslenmeyi sağlar 60 30  26.12.2023 DİSFAJİSİ OLAN HASTAYA BESLENME YAKLAŞIMI 61 Kıvamı/Yapısı Değiştirilmiş Diyetler Hastanın yutması değerlendirilmeli, hastaya göre bireysel kıvam planlanmalıdır Kıvam değişikliği besinlerin ve sıvıların farenksten geçişini kolaylaştırır 62 31  26.12.2023 YEMEKLER NASIL VERİLEBİLİR? Öğün sıklığı arttırılmalıdır Sebzeler haşlandıktan sonra içlerine bir miktar süt, tereyağı veya peynir eklenerek püre haline getirilebilir Yiyeceklere sos, et ya da balık suyu eklenerek nem içeriği arttırılabilir Çorbaların içerisine patates, mercimek veya bulgur katılarak kıvam verilebilir. Yumurta ilave edilerek besin değeri arttırılabilir Sütlü tatlıların içerisine yumurta ilavesi yapılarak besin değeri arttırılabilir Refractory myasthenia gravis, dysphagia and malnutrition: a case report to suggest disease-specific nutritional issues. Nutrition 2009 63 Dietary treatment in Dysphagia. ESPEN Congress 2011 64 32  26.12.2023 KLİNİKTE NELERE DİKKAT EDELİM? Aspirasyon ve boğulma riskine karşı takip edilmeli, sıvılar verilirken kıvam vericiler kullanılmalı, Ağırlık kontrolü yapılmalı, Yemekler yutma durumuna göre püre veya puding kıvamında verilmeli, Karaciğer, böbrek fonksiyonları Muz, fıstık ezmesi gibi yapışkan takip edilmeli, yiyeceklerden kaçınılmalı, Posa, A ve C vitamin eksiklikleri Ağız kuruluğu varsa tükrük salgısını görülebilir, arttırıcı gıdalar verilmeli, Tube-feeding, parenteral beslenme tercih edilebilir 65 KLİNİKTE NELERE DİKKAT EDELİM? Çatalla kolayca ezilebilen gıdalar tercih edilmeli (muhallebi, haşlanmış meyve gibi), !!!!!!!!!!! Pirinç, kılçıklı, patlamış mısır gibi boğazda tıkanmaya sebep olabilecek ufak tanelerden kaçınılmalı, !!!!!!!!!!! Alkol, çok sıcak ve çok sıcak yiyecek tüketiminden kaçınılmalı !!!!!!!! 66 33  26.12.2023 Eozinofilik Özofajit Tedavisinde Diyetisyenin Hasta Merkezli Bakım Modeli Journal of asthma and allergy, 2014 67 GASTROÖZAFAJİAL REFLÜ (GÖR) GASTROÖZAFAJİAL REFLÜ HASTALIĞI (GÖRH ) Mide ve duodenum içeriğinin özafagusa geri kaçması gastroözafajial reflü olarak tanımlanır GÖR yemek sonrası ve uykunun REM fazı olmak üzere günde 8-10 kez görülen fizyolojik bir olaydır Fizyolojik GÖR kısa sürer, farkına varılmaz veya kısa semptomlar oluşturur. Yetişkinlerin %20-40 ‘ında her hafta en az bir kez gastroözafajial reflü semptomları vardır. 68 34  26.12.2023 Reflüyü koruyan veya dengeleyen mekanizmalar Tükürük üretimi normal Supraözofageal Reflünün oluşturduğu yutma hissi bozulmamış Özofagus Primer ve sekonder peristaltizim normal Gövdesi Özefageal tight junctions normal Alt özefagusta geçici relaksasyon nadirdir Alt Özefagus Alt özefagus tonüsü istirahatte normaldir (reflüde azalmış) Anatomik bütünlük vardır (reflü hastalarında hiatus herni görülebilir) Mide Normal gastrik boşalma 69 PATAFİZYOLOJİSİ Azalmış tükrük fonksiyonu Özofageal klirensin (motilitenin) bozulması Özofageal mukozal defansın (tight junctions ) bozulması Hiatal herni (birlikteliğinde daha ağır seyirli) Uygunsuz alt özefagus sifinkter basıncı Asit-pepsin sekresyonunun artması Gastrik boşalmanın azalması Pilor yetersizliği, duodenogastrik reflü Helicobakter pylori enfeksiyonu 70 35  26.12.2023 GÖRH GÖR gün içinde sık tekrarlar, uzun sürer ve özellikle uyku esnasında oluşursa patolojik GÖRH söz konusudur Çeşitli Özefagus Değişik derecede semptomlar mukozasında; hasarlanma görülür J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017;64:933–8 71 GÖRH Reflü sonucu distal özefagusta inflamasyon oluşmuş ve semptomlar ortaya çıkmışsa GÖRH ‘den söz edilir. Global prevalence and risk factors of gastro-oesophageal reflux disease (GORD): systematic review with meta-analysis. Scientific reports, 2020, 10.1: 1-14. 72 36  26.12.2023 GÖRH için Risk faktörleri 18-34 Yaş arası en sık görülür (OR:1.2) Eğitim düzeyi artıkça GÖEH hastalığı görülme sıklığı azalmaktadır (OR:2.1) Kadınlarda erkeklere göre daha fazla görülür Şehirde yaşayanlarda daha sık görülmektedir(OR:2.2) Evli ve boşanmışlarda bekarlara göre daha fazla Yağlı beslenen, asitli içecek, çay, kahve ve baharat görülür tüketimi fazla olan bireylerde daha sık görülmektedir Düzenli NSAID ve aspirin kullananlarda daha yaygın görülür (OR:1.46) Global prevalence and risk factors of gastro-oesophageal reflux disease (GORD): systematic review with meta-analysis. Scientific reports, 2020, 10.1: 1-14. 73 ÜLKELERE GÖRE GÖRH PREVALANSI Dünya’da 1.03 milyon insanı etkilemektedir Global prevalence and risk factors of gastro-oesophageal reflux disease (GORD): systematic review with meta-analysis. Scientific reports, 2020, 10.1: 1-14. 74 37  26.12.2023 ÜLKELERİN DÜNYAYA GÖRE DURUMU Global prevalence and risk factors of gastro-oesophageal reflux disease (GORD): systematic review with meta-analysis. Scientific reports, 2020, 10.1: 1-14. 75 GÖRH SIK GÖRÜLDİĞİ PATOLOJİLER Hiatal herni Gebelik Hiperemesis Anestezi Uzun süre NG sonda kullanımı Gastrik volüm artışı Genetik nedenler 76 38  26.12.2023 ALT ÖZEFAGUS SFİNKTER BASINCI Normal insanlarda 15-40 mmHg arasında değişir. Yutkunma ile besinlerin özefagustan mideye geçişi sırasında alt özefagus sfinkter basıncı düşer ve 3-6 sn düşük kaldıktan sonra tekrar istirahat basıncına ulaşır. Alt özefagus sfinkter basıncı 10 mmHg altında ise reflü sıklığı artar, 5mmHg altına düşmesi her zaman gastroözofagial reflü ile birliktedir 77 Eroziv ve eroziv olmayan GÖRH ile gündüz ve gece gelişen GÖRH arasında farklar tanımlanmıştır. Eroziv ve gece GÖRH ciddi ve uzamış semptomlarla ilişkilidir. 78 39  26.12.2023 NEDENLERİ Obezite (visseral adipozite) Viral enfeksiyonlar İrrite eden ajan alımı İntubasyon Azalmış alt özefagus sfinkter basıncı Artmış abdominal basınç Gastirik boşalmanın gecikmesi Tekrarlayan kusmalar Mide fıtığı *Alt özafagus basıncını Alkol tüketimi düşürürler Sigara kullanımı Genetik 79 Obezite Visseral obezite; 01 Dolaşımdaki adiponektin düzeyini 02 İnterlökin- 6 gibi proinflamatuvar sitokinler 03 Özofagogastrik bileşkedeki lokal inflamasyon artar ***Gastroözafajial reflü tip 2 diyabet ilişkisi bu mekanizma ile açıklanabilir 80 40  26.12.2023 MUKOZAL HASARIN (ÖZAFAJİT) ŞİDDETİ Reflü materyalinin İçeriği Sıklığı Volümü Özefagus mukozası ile temas süresine bağlıdır 81 BULGULAR Pirozis (heartburn) retrosternal yanma Regurjitasyon Göğüs ağrısı Sırt ağrısı Odinofaji Disfaji **GÖRH kronik öksürük etyolojisinde 3. sıradadır Postprandial dolgunluk Geğirme Tükrük artması Globus Epigastrik ağrı Bulantı kusma Aspirasyon pnömonisi Boğazı temizleme Ses kısıklığı 82 41  26.12.2023 KOMPLİKASYONLARI Darlık Özafajial ülser Barret ‘s özafagusu Aspirasyon Malignite 83 BARRET’S ÖZAFAGUS GÖRH olan bireylerin %5- Özafagusta adenokarsinom 15 ‘inde gelişir artışından sorumludur 84 42  26.12.2023 Gastroözefajial Reflü Hastalığı Tanı Öykü (semptomatik değerlendirme: heartburn+regürjitasyon+ tedaviye iyi yanıt veriyor ise GÖRH) Endoskopi (mukozal hasar) Özofagus Manometresi 24 saat PH monitorizasyonu ve impedans Baryumlu özofagus grafisi 85 Tedavi Medikal tedavi (olası yan etkileri!!) Tedaviyle endoskopik düzelme ile semptomatik düzelme arasındaki Yaşam Tarzı değişiklikleri korelasyon iyi değil J Thorac Dis 2019;11(Suppl 12):S1594-S1601 86 43  26.12.2023 Gastroözofajial Reflü Hastalığı Tedavi Proton pompa H2 inhibitörleri Aljinik Reseptör asit blokerleri Antiasitler Motiliteyi Diyet arttırıcı ajanlar Nitratlar Teofillin, Kalsiyum Antikolinerjikler kanal blokerleri 87 Reflüyü arttıran ilaçlar Nitratlar, Alfa-adrenerjik Kalsiyum kanal Teofillin, Morfin ve Diazepam ve Beta agonistler antagonistler Antikolinerjikler Meperidin Barbituratlar blokerleri 88 44  26.12.2023 YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ Yatmadan 3-4 saat önce yemek Öğün yemeği sayısının Tok karna sonlandırmak arttırıp Sigara ve uzanmamak , sıvı Kilolu ise miktarını alkolün (en az 2 ideali alımından ağırlık kaybı azaltmak kesilmesi 3 saat) kaçınmak Diyetin Diyet Yatak başının Tok karna protein içeriği değişikliği yükselmesi spor arttırılır, yağlı (yağ, çikolata, yapmamak besinler kahve azaltılır tüketiminin azaltılması) 89 YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ Karın içi basıncı arttıran urumlardan kaçınmak Yemekten sonra ağır egzersizlerden kaçınmak Sıvı alımı öğün aralarına kaydırılmalı, yemekle sıvı alımından kaçınılmalı Çok sıcak ve soğuk yemek yemeden kaçınılmalı Kızarmış besinler tüketilmemeli 90 45  26.12.2023 NUTRİSYONEL RİSK Besin seçiminde zorlanma Akşam yemek yiyememe Besin alımında azalma Besin alımının kalite ve kantitesinde azalma 91 Beslenme ile İlişkili Risk Faktörleri Yüksek yağlı beslenme, Düşük diyet posası alımı, Obezite ve alkol tüketimi, Reflü olasılığını arttırır, ancak altta yatan neden veya aktivite eden neden değildir 92 46  26.12.2023 YAĞLI BESLENME Yatmadan 2-4 saat öncesinde yüksek yağlı beslenmeden kaçınılmalıdır Alt özefagus sfinkter basıncını düşürür Gastirik boşalımı geciktirir Yağ türü ile ilgili daha çok çalışmaların yapılmasına ihtiyaç vardır Dietary intake and the risk of gastro-oesophageal reflux disease: A cross sectional study in volunteers. Gut 2005;54:11-7. Fat digestion modulates gastrointestinal sensations induced by gastric distention and duodenal lipid in humans. Gastroenterology 2001;120:1100-7 93 GÖRH SEMPTOMLARININ GELİŞMESİNE NEDEN OLAN BESLENME İLE İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLERİ **Epidemiyolojik çalışmalar???? Alkol; asit sekresyonunu arttırır, alt özefagus sfinkter basıncını düşürür, özefajial motilite ve gastrik boşalmayı azaltır, gastrin salınımını uyarır (OR: 1.48 ) Nane ve kahve (OR:1.47) alt özefagus sfinkter basıncını düşürür Gazlı içecekler alt özefagus sfinkter basıncını düşürür (OR:1.2) Sakız çiğnemek tükürük salgısını arttırır, Your Text Here özafajial pH artışına neden olur Yemek yeme hızı J Thorac Dis 2019;11(Suppl 12):S1594-S1601 94 47  26.12.2023 Baharat ve Tuz Kullanımı??? Alt özefagus basıncı veya özefajial pH ‘a etkileri üzerinde çok az veri var ancak GÖRH olan hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda %88 ‘i baharatlı yiyeceklerin mide yanmasına neden olduğunu söylemiştir. Baharatlar özefagus mukozasında iritasyona neden olmaktadır Sofra tuzu tüketimi fazla olan bireylerde reflü bulguları daha yaygın görülmektedir 95 Asitli Yiyecek Kullanımı???? Turunçgiller mide yanmasını tetikler. Hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda %72’ sinin turunçgil ve greyfurtun mide yanmasını tetiklediği belirtilmiştir 96 48  26.12.2023 Çok merkezli randomize kontrollü yapılan çalışmada, kısa dönemde (4 hafta)reflü diyeti ile FODMAP grubu arasında semptomların kontrolünde bir farkın olmadığı görülmüştür 97 Posa Son yıllarda üst GIS hastalıklarında da faydaları araştırılmaktadır Çemen otu, galaktomannan ve deniz alglerinden elde edilen bioaktif bileşenler Çemen otu içerisindeki galaktomannan ve biyoaktif bileşenleri sayesinde mide yanma şiddet ve insidansını azalttığı görülmüştür. İki haftalık uygulama Pandian ve ark. yaptıkları çalışmada galaktomannanın gastrik asit çıkışında azalma sağladığı görülmüştür Eroziv olmayan GERD hastalarına güne 15 g fisilyum lifi verilmiş semptom kontrolü sağlanmıştır Marine Alginate= Deniz Yosunu Özü Müsilaj özelliğinden dolayı GÖRH semptomlarını hafiflettiği düşünülmektedir Nutrients2022 Feb 5;14(3):672.doi: 10.3390/nu14030672. 98 49  26.12.2023 Reflü semptomlarının fisilyum grubunda iyileştiği(orta düzey etki) görülmüştür. Probiyotik suşları, probiyotik yoğurt ve zeytinyağı müdahale grubunda semptom kontrolünde en olumlu sonucun probiyotik yoğurt grubunda olduğu görülmüştür. 99 ZENCEFİL Reflü semptom kontrolü için yapılan çalışmalarda zencefil içeren kapsüllerin kısa dönemde 4 haftada semptom kontrolüne katkı sağladığı görülmüştür. (Kanıt düzeyi: yüksek) Bazı vakalarda gastrointestinal yakınmalar ve göğüste yanma hissine sebep olmuştur. Dört haftalık zencefil ekstratı kullanımın semptomları iyileştirdiği görülmüştür. (%75 başarı) Am J Clin Nutr, 115 (6) (2022) 100 50  26.12.2023 Kafein Çalışma sonuçları tutarlı değil. Aşırı miktarların sınırlandırılması semptom kontrolüne faydalı olabilir. Ilımlı tüketimde sıkıntı görünmemektedir. BMJ, 359 (2017) 101 Düşük Nikel İçeren Diyet Düşük nikel içeren diyet(çikolata, bezelye, mercimek, ceviz,kayısı, ıspanak, fındık, badem, konserve gıdalar, soya, istiridye) nikel içeren besinlerin özefagusta neden olacağı duyarlılık defansif güçleri zayıflatabilir. GERH hastalarında nikel duyarlılığının olmayan kişilere göre daha yüksektir. Clinical Nutrition ESPEN 52 (2022)340-352 102 51  26.12.2023 Vejetaryen Beslenme modeli Bitkisel kaynaklı protein ağırlıklı beslenmenin, semptom kontrolünü sağladığı. Reflü hastalığı riskini %16-66 oranında azaltmaktadır. Therapeut Clin Risk Manag, 17 (2021) 103 Aloe Vera, Elma Sirkesi, Kakule, D-Limonene Aloe vera: ülser ve reflü şikayetlerinin azaltılmasında etkilidir. Bu etkinliğini antioksidan aktivitesi ile sağladığı düşünülmektedir. Çalışmalarda semptom kontrolü sağladığı görülse de etkinliği konusunda kapsamlı sonuçlar çıkarmak güçtür. Elma sirkesi: Mide motilitiesini ve yemek sonrası glisemik yanıtı azaltır bu üst GİS hastalıkları semptomları için paradoksal görünebilir. Ancak semptom kontrolünde (mide yanması ve asit geri akışı) olumlu olduğu çalımalar bulunmaktadır Kakule: Deney hayvanları ile yapılan çalışmalarda kakule ekstratının mide mukozal bariyerinin korunmasında ve düz kas gevşemesini kolaylaştırmada etkisinin olduğu görülmüştür D-Limonene: Narenciye esansiyel yağından ekstrate edilen terpen. GÖRH semptomlarının azaltılmasında etkili olduğu bulunmuş. (ektratlar farklı şekilde standardize edilmişti) Nutrients2022 Feb 5;14(3):672.doi: 10.3390/nu14030672 104 52  26.12.2023 REFLÜDE CERRAHİ TEDAVİ Fundaplication Reflüyü azaltmak için midenin fundusu alt özafagus çevresinden sarılır 105 Özetle; Stresi azaltın Haftalık 150 dk fiziksel aktivite Yatak başının yükseltilmesi (15-30 cm) Çok dar kıyafetlerin (mide bölgesini sıkan) giyilmemesi, kemerlerin çok sıkılmaması Sıvıların yemek aralarında tüketilmesi Bir öğünde fazla enerji almaktan kaçının Enerjinin yağdan gelen miktarını azaltın (Kızartma tüketiminden kaçının) Narenciye, domates gibi asidik yiyecekler Baharatlar Sigara ve alkol Gazlı içecekler Kahve ve çay tüketiminin fazla olması Günde 4 porsiyon ve fazla sebze ve meyve tüketimi İdeal vücut ağırlığına sahip olmak J Thorac Dis 2019;11(Suppl 12):S1594-S1601 Current opinion in gastroenterology, 2017, 33.2: 107-111. Global prevalence and risk factors of gastro-oesophageal reflux disease (GORD): systematic review with International Journal of Clinical Practice, 2021, 75.3: e13758. meta-analysis. Scientific reports, 2020, 10.1: 1-14 106 53  26.12.2023 HIATAL HERNİ Midenin üst kısmının, özafagusun hiatus kısmından göğüs boşluğuna çıkıntı yapmasıdır. Fıtık midenin dolgunluğuna, vücudun pozisyonuna göre aşağı veya yukarı kayar. 107 Gastroözafajial reflü ve özafajitin tetikleyicisidir Reflü semptom ve komplikasyonlarını arttırır Hiatal hernisi olan kişi uzandığında ya da eğildiğinde ve yoğun yemek sonrası epigastrik rahatsızlık hissedebilir. 108 54  26.12.2023 Dört alt gruba ayrılır Tip 1: en sık görüleni. Özafageal hiatal açıklığın çapı artar. Gebelik, obezite, kusma karın içi basıncı arttırarak neden olabilir. Spesifik semptomu yoktur. Semptom olduğunda gastroözofageal reflüyle ilişkilidir. Tip 2: Daha az görülür. Önemli ya da acil cerrahi gerekebilecek sorunlar yaratır. Yemek sonrası dolgunluk, ağrı hissi, erken doygunluk. Postprandiyal kusma sonrası yakınmalar hafifler Tip 3: Kardia diafragma üzerindedir. Klinik tablo tip 2 ye benzerdir Tip 4: Multiorgan tipi hiatal herni 109 Karın içi basınç artması Kronik kabızlık Gebelik NEDENLERİ Kronik öksürük Kusma Ani hareketler Obezite Genetik 110 55  26.12.2023 BESLENME TEDAVİSİ (REFLÜYE BENZERDİR) Vücut ağırlığı korunmalı, kilolu ise zayıflatılmalı Az ve sık beslenilmeli Düşük yağlı diyet Alkollü içecekler kullanılmamalı Sıvı alımı öğün aralarında olmalı Yatağın baş kısmı yükseltilmeli Kabızlığı önleyici beslenme (sıvı alımı arttırılmalı) Yatmadan 2-3 saat önce yemek yenmemeli Fıtık kanamaya neden olabilir hastalar anemi yönünden değerlendirilmeli 111 DİVERTİKÜLLER Özefagusun çeşitli kısımlarında oluşan çıkıntılardır İltihaplanmaları sonucu divertikulosis ortaya çıkar Özafagusun üst kısmında bulunuyorsa hastalarda bulantı, kusma, öksürük, nefes almada zorlanma ve besin yutulmasında zorluklar ortaya çıkar. Özefagusun alt kısmında ise belirtiler daha geç ortaya çıkar ve hafif seyreder 112 56  26.12.2023 DİVERTİKÜLLER TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ Bol proteinli beslenilmeli Yiyecekler iyi çiğnenmeli Hastalarda enfeksiyon olduğundan BMH yükseldiği unutulmamalı 113 MİDE HASTALIKLARI 114 57  26.12.2023 MİDEDE MEKANİK SİNDİRİM 01. Besinler midede parçalanır, ezilir ve karıştırılarak kimus haline getirilir 02. Kardiak sfinkter kimusun mideden özefagusa kaçışını engeller Krause's food & the nutrition care process-e-book. Elsevier Health Sciences, 2016. Hastalıklarda Beslenme Tedavisi. Ankara: Hatiboğlu Yayınları; 2013. 115 MİDE SEKRESYONLARI ve ENZİMATİK SİNDİRİM Mide duvarı iç yüzeyinde bulunan Bolusun özefagustan mideye geçmesiyle 01. gastrin, HCL salınımını arttırır. HCL proteinleri denatüre eder. Pepsinojenin pepsine dönüşümünü sağlar. Pepsin proteinleri polipeptidlere parçalar 02. Gastrik lipaz trigliseridleri kısa ve orta zincirli y.a kadar parçalar 03. İntrinsik faktör B12 ‘ye bağlanarak bu vitaminin ince bağırsaklardan emilimini sağlar 116 58  26.12.2023 Emilim Alkol Su Tuz İlaçlar 117 Mide Boşalımı Mide içeriği yaklaşık olarak 1-4 saat içinde boşalır (sıvı öğün: 1-2 saat, katı öğün:2-4 saat) Tek Başına alındığında mideyi en erken CHO ‘lar sonra protein ve yağlar terk eder Diyetin besin ögesi dağılımı, kıvamı, enerji yoğunluğu, hacmi, ağızdaki mekanik sindirim gastirik boşalım hızını etkileyen önemli faktörlerdir 118 59  26.12.2023 Koruyucu Mekanizmanalar 119 Mukus Özefagusun alt ucu ile duedonumun üst kısmındaki epitel hücreler tarafından salgılanır Mukus tabakası (%95 su, %5 glikoproteindir) asit ve pepsinin lümenden mukozaya geçişini engeller. Mukusun mide asidini nötralize edici özelliği vardır Ülserli hastada mukus heterojen ve zayıf yapıda Krause's food & the nutrition care process-e-book. Elsevier Health Sciences, 2016. Hastalıklarda Beslenme Tedavisi. Ankara: Hatiboğlu Yayınları; 2013. 120 60  26.12.2023 Bikarbonat Korpus ve antrumdan salınır Epiteli korur Mide lümeni