Uro-Néphro Physiologie 1 PDF

PARIS VI RONÉOS 2022-2023 Rédactrice 1 : Sarah AIHI PEREIRA Rédacteur 2 : Clarisse CARLUEC URO - NEPHRO Physiologie 1 : Régulation de la ﬁltration glomérulaire I- Généralités (pages 3-4) A) Fonctions des reins B) Rappels anatomiques II- Mécanismes de la ﬁltration glomérulaire (pages 5-13) A) Introduction B) Structures C) Pression de ﬁltration (PUFm) 1- La pression hydrostatique 2- La pression colloïde-osmotique 3- La pression d’ultraﬁltration 4- Le coefﬁcient d’ultraﬁltration III- Les déterminants du débit de ﬁltration glomérulaire (pages 13-15) A) Déterminants de la pression hydrostatique 1- La pression artérielle systémique 2- Les résistances artériolaires rénales 3- La pression hydrostatique dans l’espace urinaire B) Déterminants de la pression de ﬁltration colloïde-osmotique 1- Concentration des protides 2- Flux plasmatique rénale (FPR) C) Déterminants du coefﬁcient de ﬁltration IV- Régulation intrinsèque de la ﬁltration glomérulaire (pages 16-18) A) Réﬂexe myogénique B) Rétrocontrôle tubulo-glomérulaire V- Régulation extrinsèque de la ﬁltration glomérulaire (pages 18-19) 1 VI- Estimation de la ﬁltration glomérulaire (page 20) A) Formule de Crockroft et Gault B) Formule MDRD VII- Illustrations (pages 21-22) A) DFG et grossesse B) DFG et HTA maligne C) Inhibition du SRA VIII- Comment mesure-t-on le débit de ﬁltration glomérulaire (pages 23-28) A) Qu’est ce que la clairance d’une substance? B) Mesure pratique de la ﬁltration glomérulaire C) Mesure pratique du FPR D) Relation DFG-créatinine et stades de la maladie rénale chronique 1- Interprétation de la créatininurie (ici la créatinine est seulement ﬁltrée) 2- Intérêt du DFG estimé/calculé IX- Interprétation du ionogramme urinaire (pages 29-30) 2 I- Généralités A) Fonctions des reins Il se fait par des ajustements des sorties (urines) aux entrées (absorption rénale) concernant l’eau et les électrolytes. Cette fonction d’homéostasie est essentielle au fonctionnement normal de l’organisme. Le maintien d’un milieu Elle s’applique : intérieur constant aux compartiments extracellulaires - pour les électrolytes et l’eau. aux compartiments intracellulaires - pour l’eau et certains produits des déchets du métabolisme (urée, créatinine, acide urique…). Cela participe notamment : à la régulation de l'hémodynamique systémique et rénale La synthèse et la (notamment la rénine). sécrétion d’hormones au métabolisme minéral (vitamine D…) à la production des hématies (érythropoïétine). Les reins jouent également un rôle dans le catabolisme des Autre rôle hormones peptidiques et la synthèse de glucose (néoglucogenèse) dans certaines conditions cliniques ( jeûne notamment ). B) Rappels anatomiques Rétropéritonéaux Position lombaire (L1-L3) Environ 12 cm en hauteur Les reins Symétriques, par rapport au rachis dorso-lombaire 3 Dans l’ordre on a : aorte artères rénales artères segmentaires artères lobaires artères arquées artérioles lobulaires Segmentation des artérioles afférentes vaisseaux capillaires glomérulaires artérioles efférentes afferentes rentert capillaires péri-tubulaires Puis ensuite on a les veines. les veines et les artères ont le même trajet sortie du rein : veine rénale qui se jette dans la veine cave inférieure Chaque rein est constitué de 800 000 à 1 200 000 néphrons (unités anatomiques fonctionnelles. Le néphron est composé : du glomérule - unité élémentaire de ﬁltration du plasma qui se trouve uniquement dans le cortex du néphron - une partie du sang provenant des artérioles afférentes est ﬁltré dans la chambre urinaire Puis les capillaires glomérulaires sont raccordés à des artérioles efférentes, elles-mêmes en série avec un deuxième réseau capillaire: les capillaires péritubulaires. (autoor des tubules ( La chambre glomérulaire se poursuit par un tubule qui va cheminer Caractéristiques du rein à travers le cortex et la médullaire rénale où des processus de réabsorption et de sécrétion contribueront à élaborer l’urine déﬁnitive (débit = 1 mL/min) qui sera évacuée dans les calices puis dans le bassinet , les pyélons puis les uretères , la vessie (où l’urine est stockée) et enﬁn l’urètre. NB : Les artères arquées ont un sens radial puis parallèles à la surface des reins , elles délimitent la corticale (partie superﬁcielle du rein). Les artérioles lobulaires sont perpendiculaires à la surface des reins. Une diminution du DFG (donc de la quantité d’urine ﬁltrée) caractérise l’insufﬁsance rénale. 4 II- Mécanismes de la ﬁltration glomérulaire A) Introduction Dans le sang on a des cellules et de l’eau avec des solubles. Or les cellules ne peuvent pas passer les capillaires glomérulaires (pas de sang dans les urines physiologiquement). La majorité du volume cellulaire est représenté par les globules rouges (GR). Ainsi, on a 40% du volume sanguin est occupé par les GR 60% du volume sanguin est occupé par le plasma (et petite quantité de leucocytes et plaquettes) Composition en protéines : ﬁltrat glomérulaire : 10-20 mg/L plasma : 60-70 mg/L Notre plasma est “lavé” environ 3 fois par jour Volume de plasma dans le corps = 3-4 L Débit Cardiaque (Qc) = 5L/min Débit Sanguin Rénal (DSR) = 1L/min pour les 2 reins urine 1. mL/min 20% du débit cardiaque Valeurs Flux Plasmatique Rénal (FPR) = DSR x (1-Ht) = 600 mL/min arrivent au Fraction de Filtration (FF) = DFG/FPR = 19-20% rein 20% de ce qui va passer par les reins va être ﬁltré par les membranes basales glomérulaires : urine primitive Débit de ﬁltration glomérulaire (DFG) = FPR x FF = 90-120 ml/min.1,73m² soit 140-200 L/j Pourcentage d’eau + soluté ﬁltrés qui sont réabsorbés : 99% Aalbumine pas ne passe 5 B) Structures Le ﬁltre glomérulaire est formé de cellules endothéliales de la membrane basale glomérulaire* de podocytes - leurs pieds forment les fentes de ﬁltration Image 1 : vu extérieure d’un glomérule Image 2 : vu d’un podocyte (agrandissement de l’image 1), ses expansions cytoplasmiques forment les fentes de ﬁltration. Image 3 : vu des fentes de ﬁltration glomérulaires (agrandissement de l’image 3) Les cellules endothéliales sont fenêtrées à l’eau et aux solutés de passer la membrane glomérulaire, puis de passer les fentes de ﬁltration (en jaune). Les pieds de podocytes : sont reliés entre eux par des molécules d’adhésion (le diamètre des fentes de ﬁltration est à peu près constant) déterminent donc la ﬁnesse de la ﬁltration. Sur le schéma : GMB = Membrane Basale Glomérulaire SD = Fente de ﬁltration 6 La taille : cette barrière est très peu perméable aux substances de poids moléculaires (PM) supérieurs à 60-70 kDa (moins de 1%) - albumine - myoglobine - immunoglobulines très perméable pour les substances de poids moléculaires inférieur ) 10-20 kDa (75-95%) - hormones polypeptidiques 2 critères de ﬁltration - β2-microglobuline - myoglobine La charge électrique : la négativité de la membrane basale glomérulaire forme une barrière électrostatique diminuant la perméabilité des macromolécules négatives (anioniques). Une molécule non chargée passe quasi complètement. Remarques : En fonction de son degré de liaison aux protéines plasmatiques (notamment l’albumine), une substance de faible PM sera plus ou moins ultraﬁltrable (calcium, nouveaux médicaments et hormones). C) La pression de ﬁltration (PUFm) Les capillaires glomérulaires sont en série, entourés par : 2 artérioles (afférentes et efférentes) les capillaires péritubulaires le réseau veineux 1- La pression Carl Ludwig a apporté d’importantes données concernant les hydrostatique pressions hydrostatiques : Il avait compris que la pression variait en fonction des segments des vaisseaux et que la pression artérielle (PA) était constante ) 80-100 mmHg en moyenne dans l’artériole afférente malgré une perte de soluté sur le chemin. Puis elle chute dans l’artériole efférente car celle-ci à un calibre beaucoup moins important. Ainsi, en aval du glomérule la pression baisse, puis retrouve celle du système général. 7 Les artérioles afférente et efférente vont jouer un rôle important pour déﬁnir un niveau de pression dans les capillaires glomérulaires. Ainsi une forte pression explique une forte ﬁltration au niveau des capillaires glomérulaires situés entre ces deux derniers. La pression hydrostatique vasculaire dépend de la PA : le débit cardiaque et résistance systémique notamment celle des artérioles rénales. La pression hydrostatique de l’espace urinaire est très faible : sauf si on a un obstacle par exemple. Pression osmotique (ou plus précisément oncotique pour les protéines) les macromolécules, dans un environnement hydrophile, vont attirer et retenir les molécules d’eau dans le compartiment correspond à la présence de 60 à 70 g/l de protides dans le compartiment plasmatique. La pression osmotique s’oppose à la pression hydrostatique. La pression colloïdo-osmotique ( = oncotique ) est négligeable 2- La pression dans la chambre urinaire : colloïdo-osmotique la concentration en protides est négligeable du fait de la faible perméabilité de la barrière glomérulaire. Du côté du compartiment vasculaire , on a l’albumine qui est présente en grande quantité dans le sang ( environ 40 g/L ). on va avoir de l’eau qui va passer le long du capillaire glomérulaire : - plus on va cheminer le long de celui-ci , moins on aura d’eau dans le compartiment vasculaire c’est à dire que la concentration en protides (ex : albumine) va augmenter donc la pression oncotique va s’élever jusqu’à atteindre la valeur de la pression hydrostatique. 8 La pression de ﬁltration nette (PUF = Pression hydrostatique - Pression colloïdo-osmotique) : diminue progressivement le long du capillaire glomérulaire jusqu’à devenir nulle. - à cet endroit , la ﬁltration s’arrête on arrive alors au point d’équilibre. La ﬁltration a lieu car il existe une pression dans les capillaires supérieure de la pression dans la chambre urinaire. Elle est fonction de la porosité de la membrane glomérulaire et des forces de Starling, qui sont déﬁnies par : PUFm = (PHc –PHt) - ( POc – POt) On a la différence de pression hydrostatique qui est de l’ordre de 35-55 mmHg 45 mmHg ~ en faveur d’un passage d’eau vers l’espace urinaire. Car on a 45 mmHg et 10 mmHg , qui s’opposent - 45 - 10 = + 35 mmHg. On a la différence de pression oncotique qui est de l’ordre de 25 mmHg qui s’oppose au passage d’eau (contre la ﬁltration) car on a 28 mmHg et 3 mmHg , qui s’opposent - 28 - 3 = + 25 mmHg. 9 = DP-DTT Finalement , la pression de ﬁltration nette (PUF) est de l’ordre de 10-35 mmHg en faveur d’une ﬁltration passage d’eau du compartiment vasculaire vers la chambre urinaire car on a PUF = PH - PO - 35 - 25 = + 10 mmHg Ainsi, la formule de Starling qui essaye de rendre compte du phénomène de ﬁltration est la suivante : Pont APED debit = eae pressiostat n T Le ﬂux d’eau est proportionnel à Kf => coeff d'ultrafilteto la différence de gradient de pression Att pression onrotique NB : Elle représente un instant T mais elle ne fait pas apparaître le ﬂux plasmatique rénal (FPR), seulement des pressions et l’élément structurel qu’est la barrière glomérulaire. Smith a dit que : le capillaire glomérulaire est linéaire (pour simpliﬁer le raisonnement) toute la longueur du capillaire n’est pas utilisée pour la ﬁltration seulement une petite partie est utilisée pour la ﬁltration - par l’existence d’un point d’équilibre où la ﬁltration s’arrête (PUF = 0) 3- La pression Graphique 1 : Situation de référence d’ultraﬁltration La pression hydrostatique (PH) : - favorise la ﬁltration - est constante le long du glomérule La pression oncotique (PO) : - s’oppose à la ﬁltration - varie le long du glomérule D & car #20 y diminue (absorbe) mais albumine aste 10 donc DT & Au ﬁl du temps , on voit que la différence entre la PH et la PO diminue ( moins d’eau et de solutés qui passent ) jusqu’à atteindre un point d’équilibre : il n'y a alors plus de mouvement d’eau et le reste du capillaire “ne sert plus à rien” L’air sous la courbe représente la quantité de plasma ﬁltré Graphique 2 : Cas d’une hémorragie ou d’une insufﬁsance rénale (IR) On perd du sang, alors la pression chute donc la PH chute. La concentration de l’albumine est identique car le sang qu’on a perdu est parti avec de l’albumine (alors pas de changement de concentration). On aura une ﬁltration mais on atteindra rapidement le point d’équilibre. Graphique 3 : cas d’une HTA Les reins sont débordés : la PH devient très supérieure (trop) à la PO - on aura une hyperﬁltration - on atteindra difﬁcilement un point d’équilibre ou il ne sera jamais atteint Conclusion : diminution du DFG (baisse de la ﬁltration) : IR augmentation du DGF : hyperﬁltration 11 Maintenant, on va moins se concentrer sur les pressions et plus sur “le reste”. si debit + important => enrichissement en albumine en internete Graphique de gauche : a Si on a une albumine basse, alors la PO est basse donc là encore on augmentera la PO mais plus lentement - le point d’équilibre est retardé - PH est bien supérieure à PO : hyperﬁltration glomérulaire Graphique de droite : Si on a une augmentation du FPR pour une PH normale une PO initiale identique - hyperﬁltration glomérulaire car on a plus de plasma Kf = K. S avec K = coefﬁcient de perméabilité (nl/(s.mm².mmHg)) S = surface de ﬁltration (mm 4- Le coefﬁcient Le coefﬁcient d’ultraﬁltration (Kf) c’est : d’ultraﬁltration l’épaisseur et donc la perméabilité hydraulique de la paroi des capillaires - cellules endothéliales - membrane basale - fentes de ﬁltration 12 la surface de ﬁltration effective - elle peut varier sous l’action des cellules mésangiales qui en se contractant diminuent cette surface Ces capillaires peuvent faire varier leur calibre et la surface d’échange va donc se modiﬁer aussi. Voici les différents cas de ﬁgures : = angiotensine Le débit de ﬁltration glomérulaire est donc contrôlé par PUFm Kf Remarques : Le ﬂux plasmatique rénal intervient dans le DFG à la fois dans la détermination de PUFm et de Kf. Une diminution modérée de Kf a pour effet de déplacer le point d’équilibre vers la ﬁn du capillaire glomérulaire et donc modiﬁe peu le DFG (la valeur de PUFm augmente nécessairement). III- Les déterminants du débit de ﬁltration glomérulaire Les capillaires glomérulaires étant situés entre deux systèmes artériolaires. La pression hydrostatique est déterminée par 3 facteurs la pression aortique les résistances des artérioles afférentes et efférentes. La pression nette de ﬁltration hydrostatique dépend également de la pression hydrostatique de l’espace urinaire glomérulaire - en situation physiologique elle est supposée constante. 13 A) Déterminants de la pression hydrostatique Lorsque la PA systémique moyenne est inférieure à 80 mmHg : la PH diminue au niveau des capillaires glomérulaires. Le DFG devient nul pour des valeurs de pression aux alentour de 50 mmHg (la PUF est alors proche de zéro). - Le patient se trouve alors en insufﬁsance rénale dite « fonctionnelle ». 1- La pression artérielle systémique Lorsque la PA systémique moyenne est supérieure à 160 mmHg : la PH augmente au niveau des capillaires glomérulaires de façon dangereuse contribuant à une destruction rapide des structures glomérulaires. - Cette circonstance est rencontrée au cours de l’hypertension artérielle maligne. En dehors de ces situations extrêmes la pression artérielle n’a pas d’inﬂuence sur le DFG du fait d’une autorégulation de l’hémodynamique rénale. Une VC isolée des artérioles afférentes entraîne une diminution du DFG du fait d’une diminution des PH capillaires (associées à une diminution du FPR). 2- Les résistances artériolaires rénales Une VC isolée des artérioles efférentes entraîne une élévation des PH capillaires qui auront pour effet une augmentation du DFG du fait d’une augmentation de la FF (dans le cas où le FPR ne chute pas). Une augmentation de la PH dans l’espace urinaire, situation 3- La pression rencontrée au cours d’un obstacle tubulaire ou des voies hydrostatique dans excrétrices comme une lithiase, aura pour conséquence une l’espace urinaire diminution de la PH et donc du DFG. 14 B) Déterminants de la pression de ﬁltration colloïdo-osmotique Une déshydratation extracellulaire peut induire une élévation des protides de fait d’une hémoconcentration (par exemple au cours 1- La concentration des de vomissements importants ou de certaines diarrhées profuses) protides plasmatiques et ainsi avoir pour conséquence une élévation de la pression colloïdale et donc une diminution du DFG.* Le FPR dépend : du débit cardiaque des résistances intra rénales : (85%) du système artériolaire (artérioles afférentes et efférentes) 2- Le ﬂux plasmatique rénal (FPR) (15%) des capillaires péritubulaires et du système veineux. Lorsque le FPR augmente, la FF qui ﬁltre à travers le capillaire glomérulaire dans sa partie initiale diminue, les protéines se concentrent moins et l’élévation de la PO le long du capillaire glomérulaire est donc plus lente , sans modiﬁcation signiﬁcative de la PH d’où une augmentation de PUF. En outre, la surface de ﬁltration effective et donc Kf augmente : les deux mécanismes concourent à l'augmentation de DFG. C) Déterminants du coefﬁcient d’ultraﬁltration La contraction importante des cellules mésangiales, du fait de l’action systémique ou locale de médiateurs et notamment au cours d’une souffrance cellulaire dans certaines glomérulonéphrites aura pour conséquence de diminuer la surface de ﬁltration et le DFG sera donc diminué (présence d’une insufﬁsance rénale). 15 IV- Régulation intrinsèque de la ﬁltration glomérulaire Il existe 2 systèmes intrinsèques très puissants et efﬁcaces qui permettent de maintenir à peu près constante la ﬁltration glomérulaire. Les déterminants intrinsèques exercent un effet hémodynamique sur les artérioles afférentes et sont considérés comme des mécanismes d’auto-régulation du DFG. A) Réﬂexe myogénique On observe que lorsque l’on augmente la pression artérielle dans l'artériole afférente , pour des pressions entre 80 et 170 mmHg de moyenne : le DFG et le FPR qui vont passer dans l’artère rénal vont rester constants grâce au réﬂexe myogénique (RM) - VC quand pression augmente / VD quand pression chute ( on a une vaso-modulation seulement dans l’artériole afférente ). Si elle est < 80 mmHg , PA trop basse. Si elle est > 170 mmHg , PA augmente → destruction des glomérules. ( Ǫuand le système est dépassé et que le RM ne fonctionne plus ou maladie rénale ( ex : lié au diabète ) ). C’est un mécanisme hormono-indépendant mais un signal calcique réﬂexe qui a pour cible le réseau artériel fait varier le calibre pour le faire venir à une valeur proche de la normale. Ceci va permettre d'atténuer de manière très sensible les variations de pression en aval et de débit , de sorte que le DFG soit très proche de la pression avant l’intervention. Il s’agit d’un mécanisme de protection efﬁcace contre la pression et les poussées hypertensives. On dit aussi que c’est une autorégulation du FPR / DFG. 16 B) Rétrocontrôle tubulo-glomérulaire Il est volo-débit dépendant : on l'appelle le réﬂexe tubulo-glomérulaire ( RTG ). Chaque néphron a un trajet compliqué et sinueux ( avec une partie corticale et une partie médullaire ) mais au niveau du TCD , il revient au contact de sa propre artère afférente dans la zone de rencontre qu’est la macula densa on a donc une régulation “néphron par néphron” (système très précis). On a un débit tubulaire de NaCl détecté par des cellules spécialisées qui sont localisées dans la macula densa et les cellules de l’appareil juxta-glomérulaire qui vont signalisées en fonction de la quantité de NaCl présente dans le tubule : plus on a de NaCl (donc + de ﬂuide tubulaire) , plus on aura une signalisation pro-vasoconstriction pour diminuer la ﬁltration. Moins on a de NaCl (donc - de ﬂuide tubulaire) , plus on aura une signalisation pro-vasodilatation pour augmenter la ﬁltration. Il s’agit d’un équilibre dynamique car on a une oscillation autour d’un point d’équilibre en augmentant et diminuant la ﬁltration aﬁn d’assurer une stabilité du DFG. Ainsi le TGF permet une relative stabilité du débit urinaire tubulaire distal, condition nécessaire pour assurer une stabilité hémodynamique. 17 Parmi les facteurs modulant le TGF on a : les hormones (angiotensine II) les médiateurs locaux (adénosine, thromboxane et le monoxyde d’azote (NO) Augmentation du débit tubulaire distal de chlore → stimulation des cellules de la macula densa → angiotensine II , adénosine, thromboxane → sensibilisation de l’action du TGF donc → VC des artérioles afférentes Diminution du débit tubulaire distal de chlore → stimulation du NO → diminution de l’action du TGF donc → VD des artérioles afférentes V- Régulation extrinsèque de la ﬁltration glomérulaire Les déterminants extrinsèques jouent un rôle dans l’homéostasie de l’eau et des substances dissoutes. Les principaux sont : le système sympathique (et notamment la sécrétion de noradrénaline) le système rénine angiotensine aldostérone les peptides natriurétiques l’endothéline, un puissant médiateur local vasoconstricteur. Vasoconstriction de l’artériole afférente : la pression sera plus basse dans le glomérule Vasoconstriction de l’artériole efférente : la pression sera plus haute dans le glomérule Pglom. car artirole pe glomere parteriole egfenente & VC Pglom. VC car dsang 18 art. eff. VC --- press. ↑ do glomerule 57 e Dans le tableau : - : vasoconstriction car AP M + : vasodilatation - et = : vasoconstriction + et = : vasodilatation Exemple : J’ai une hypotension : je lève l’inhibition sur mon système sympathique - vasoconstriction des vaisseaux (artérioles afférentes et efférentes - augmentation du débit cardiaque - pas de variation de pression dans le capillaire glomérulaire L’angiotensine II a une action de vasoconstriction sur l’artériole afférente (moins que l’artériole efférente) - diminution du ﬂux (FPR) dans les capillaires glomérulaires - augmentation de la FF dans les capillaires glomérulaires J’aurais alors un DFG constat NB : Les deux systèmes (intrinsèques et extrinsèques) peuvent jouer : indépendamment l’un de l’autre ensemble de façon opposée 19 & VI- Estimation de la ﬁltration glomérulaire Un certain nombre de formules sont utilisées en clinique aﬁn d’estimer le DFG sans avoir recours à une mesure de clairance rénale. Ces formules ont l’avantage de la simplicité, mais ont été calculées à partir de populations particulières de patients ayant une insufﬁsance rénale et doivent donc être appliquées avec discernement chez les patients s’écartant des caractéristiques de la population des études… A) Formule de Crockroft et Gault Cette formule permet une estimation du DFG chez un patient ayant une créatinine plasmatique stable (exprimée en µmolL) CCr (mL:min) = (140 - âge) x poids x (0,85 si femme) / (O,814 x Créatinine plasmatique) Remarques : cette formule n’est pas indexée à la surface corporelle, surestime de façon importante la fonction rénale chez les patients obèses et lors des insufﬁsances rénales sévères. Elle sous-estime la fonction rénale chez les patients dénutris avec une faible masse musculaire. B) Formule MDRD Cette formule permet une estimation du DFG plus ﬁable que la méthode précédente à partir d’une population US non diabétique ayant un DFG en moyenne de 40 mL/min/1,72m² MDRD (ml/min/1,73m²) = 186,3 x PCr (exp[-1,154]) x âge (exp[-0,203]) x(0,742 si femme) x(1,21 si noir) Remarques : Cette formule est peu précise chez les sujets obèses, transplantés rénaux et ceux ayant une fonction rénale normale ou une hyperﬁltration notamment 20 VII- Illustrations A) DFG et grossesse Pendant la grossesse, le bébé métabolise beaucoup de déchets : il faudrait donc augmenter la ﬁltration glomérulaire de la mère. C’est ce qui est fait, car dès la ﬁn du 1er trimestre de grossesse, il y a une augmentation du débit cardiaque Ǫc. cette augmentation a pour effet de diminuer les résistances RR car le placenta va fabriquer une hormone: la relaxine (effet vasodilatateur puissant, c’est pour ça que la pression artérielle des femmes enceintes est basse pendant les 2 premiers trimestres, elle peut éventuellement remonter au 3ème). Ainsi, cela augmentera le ﬂux sanguin général et le FPR. La FF reste identique (elle peut parfois légèrement augmenter). En conclusion, on a bien une augmentation du DFG au cours de la grossesse qui permet d’épurer davantage les déchets. On a mesuré (par une technique expliquée plus tard dans le cours) qu’après la grossesse, on a environ 120 mL/min/1,73m de DFG alors qu’au cours de la grossesse, on a jusqu’à 200 mL/min/1,73m. - Il y a donc un mécanisme physiologique adapté pour créer une hyperﬁltration quand on a des besoins métaboliques augmentés. 21 B) DFG et HTA maligne L’HTA peut être sévère, mais elle devient maligne quand elle est en train de détruire les organes. Sur la couche histologique (à gauche), on voit un glomérule complètement détruit, avec une artériole bouchée. si toutes les artérioles sont vasoconstrictée ou bouchées, les résistances augmentent, et le FPR diminue (même si la pression reste élevée dans le reste de l’organisme). => Pd - Comme les artérioles afférentes sont bouchées ou vasoconstrictée, la pression des capillaires glomérulaires va baisser. Avant de traiter le patient par un traitement antihypertenseur, l’organisme va induire une contre-régulation. de l’angiotensine II est synthétisée de façon massive et est responsable de l’HTA, cela va induire - une VC de l’artériole efférente => P => doncP cite - et même si le débit est bas, l’angiotensine II va permettre de corriger en partie cette baisse de la pression (delta P) => dDFG C) Si inhibition du SRA Si on donne le traitement au patient en inhibant l’angiotensine II, l’effet de contre-régulation de l’organisme va disparaître, la pression va diminuer (delta P), et donc la FF va s’effondrer. Le patient deviendra donc anurique (=il ne fera plus pipi). Ce traitement va donc baisser le risque d’hémorragie dans le cerveau mais induire une insufﬁsance rénale anu * Il s'arrete ici 22 VIII- Comment mesure-t-on le débit de ﬁltration glomérulaire? A) Qu’est ce que la clairance rénale d’une substance? On a Ǫ1 qui est une certaine quantité d’un produit (déchets, sel, créatinine…) qui va passer dans les reins (en noir sur schéma). On va regarder ce qui se passe en sortie dans la veine. Dans la veine, on va retrouver ce qui est entré moins ce qui s’est retrouvé dans l’urine : donc Ǫ1-deltaǪ. On a deux possibilités pour Ǫ1-deltaǪ: la concentration de Ǫ1-deltaǪ est plus faible que Ǫ1 Ǫ1-deltaǪ a la même concentration que Ǫ1 MAIS il y aura un certain volume de plasma en sortie complètement épuré. - (Cela semble impossible car il y aura toujours des mélanges.) Mais en fait, d’un point de vue physiologique, c’est la deuxième représentation qui se passe car 20% de ce qui passe dans les reins est ﬁltré. Donc si on prend de l’inuline (sucre non métabolisé) ou si on injecte une substance couplée à un radioélément (Cr51 EDTA), on a 20% ﬁltrés, et 99% de l’eau réabsorbée. Et si, l’inuline ou le Cr51 EDTA ne sont pas sécrétés ou ré-absorbés, ils vont rester dans le tubule rénal et ne vont pas se retrouver dans la veine. et donc on a bien la deuxième représentation. La clairance d’une substance est un débit qui représente le volume de plasma complètement épuré pour cette substance par unité de temps. donc si je ﬁltre 100mL/min d’une substance ni réabsorbée ni sécrétée, en sortie il y aura 100 mL/min de plasma épuré de cette substance. Et si je mesure la clairance de cette substance, j’aurai mesuré le DFG. 23 On va voir maintenant quelques cas où cette règle ne fonctionne pas. Si on prend une substance qui est librement ﬁltrée mais dont une partie est réabsorbée, il y aura une sous-estimation du DFG si on fait la clairance de cette substance. C’est donc important de choisir la bonne substance. A contrario, si je choisis une substance comme la créatinine dont une partie est sécrétée/ﬁltrée, il y a une partie qui va rentrer dans la lumière tubulaire par les tubules. Donc, il y aura une sur-estimation du DFG si on fait la créance de la créatinine. En clinique la valeur de la clairance est toujours plus haute que celle du DFG. B) Mesure pratique de la ﬁltration glomérulaire La clairance est un calcul : le dosage dans le sang et dans les urines de substances. Ce qui est retrouvé dans les urines, c’est ce qui a été ﬁltré. Par exemple si on ﬁltre 180 L par jour et que j’ai 1 mmol/L d’une substance, on a : 180 x 1 = 180 mmol ﬁltrées La charge ﬁltrée (ΔQ) c’est le produit du DFG et de la concentration de la substance c’est ce qu’on retrouve dans les urines - facile à doser. La quantité excrétée est le produit de la concentration en substance (U) et du débit urinaire (V). Ainsi, on a la formule de la clairance et du DFG : 24 DFG = UV/P il faut privilégier la clairance de l’insuline ou du Cr51EDTA pour calculer le DFG - les autres clairances ne servent à rien car elles sont le reﬂet d’une ﬁltration et d’une réabsorption tubulaire. Certains antibiotiques sont ﬁltrés et sécrétés : on dit que la clairance est importante. Ainsi, on va la calculer et on va se dire qu’il faut augmenter les quantités d’antibiotiques car on va obtenir des concentrations dans le plasma trop faible pour tuer le germe. On peut donc aussi faire des clairances rénales d’un antibiotique si besoin. C) Mesure pratique du FPR Avant, les physiologiques n’avaient pas le Doppler (arrivé dans les années 70/80). Ils ont donc calculé le FPR grâce à la clairance. Ainsi, il fallait qu’ils trouvent le PAH qu’ils ont perfusés en très faible quantité et qui est une molécule lentement ﬁltrée et facilement sécrétée par les tubules. En ayant perfusé une faible concentration de PAH, en sortie de veine, on se retrouve avec 0 PAH. Ainsi, avec un seul passage rénal, j’enlève complètement le PAH du plasma. Cela correspond donc au FPR. Et donc le PAH correspond au FPR. Ce patient à 180 µmol/L de créatinine. Est-ce donc une fonction rénale normale? Car la créatinine est une substance provenant de la créatine, qui est oxydée. Et la quantité de créatinine retrouvée dans les urines correspond à ce qu’on produit et la concentration dans le plasma est un reﬂet de la fonction rénale car c’est un déchet. Fiche d’un patient On a donc injecté du Cr51EDTA. On a fait des prises de sang et des recueils urinaires toutes les 30 minutes. À chaque période, on a fait UV/P. on obtient des résultats précis qui montrent une insufﬁsance rénale (entre 30 et 50 mL/min). la créatinine est plus élevée que la clairance. Il y a une 25 surestimation de la clairance de la créatinine. on voit aussi d’autres formules: Cockroft, MDRD qui ne sont pas calculées mais estimées. Ce sont des équations publiées pour estimer UV (en fonction du sexe, age, ethnie, masse corporelle…) en mesurant P. Tout cela permet de classer les stades en afﬁrmant qu’il n’y a pas d’insufﬁsance rénale quand DFG>90 et fonction rénale normale. Mais si ATCD néphrologiques, c’est une maladie rénale Stade 1 avec fonction rénale normale: DFG>90 ==> stade 1 60

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