Sbobine da Modificare per Studiare PDF

ODONTOIATRIA DI COMUNITA’ ORTODONZIA PREVENTIVA E INTERCETTIVA Si tratta di una branca che si occupa di individuare rapporti sbagliati tra arcate, ma anche tra le ossa mandibolare e mascellari nei bambini in crescita. Definizione: settore dell'ortodonzia che si prefi...

ODONTOIATRIA DI COMUNITA’ ORTODONZIA PREVENTIVA E INTERCETTIVA Si tratta di una branca che si occupa di individuare rapporti sbagliati tra arcate, ma anche tra le ossa mandibolare e mascellari nei bambini in crescita. Definizione: settore dell'ortodonzia che si prefigge come scopo l'eliminazione delle anomalie potenziali che potrebbero svilupparsi, quindi i fattori di rischio che possono portare a malocclusione, e delle mal posizioni, durante lo sviluppo del complesso dento facciale. Esistono due livelli: - anomalie già presenti in età infantile, che si possono osservare e si possono protrarre fino all’età adulta (dove si può intervenire chirurgicamente) - potenziali anomalie. È quindi necessario indagare obiettivamente e/o facendo domande su particolari aspetti per scoprire un eventuale fattore di rischio che può portare a malocclusione. [Esempio: in un bambino che si ciuccia il dito vediamo morso aperto e risulta essere abbastanza visibile; oppure se il bambino ha il morso incrociato posteriore, i denti dell'arcata superiore chiudono all'interno rispetto all'arcata inferiore (situazione passa inosservata al genitore)]. Le anomalie, se non prese in tempo, vanno incontro a peggioramento in concomitanza con lo sviluppo osseo; inoltre, dopo aver determinato la gravità del danno, è difficile correggerlo anche dal punto di risorse (tempo e soldi). Nei primi anni di vita è necessario verificare sia le situazioni già presenti sia individuare eventuali fattori di rischio in modo da prevenire una malocclusione, Le anomalie che caratterizzano ogni bambino derivano da più fattori, di fatto vediamo come alla loro insorgenza partecipino i FATTORI GENETICI, AMBIENTALI e le ABITUDINI che confluiscono ed interferiscono negativamente con lo sviluppo delle ossa facciali e della cavità orale. Correggendo i fattori possibili, quindi tutti tranne quelli genetici, si minimizzano le anomalie dal punto di vista ortodontico e si rimette in armonia un sistema che era sfociato nel disequilibrio. Aspetti dell’ortodonzia intercettiva: - aspetto PREVENTIVO: eliminazione dei fattori che possono determinare la malocclusione in una dentizione che altrimenti si svilupperebbe in maniera normale; in questo caso, la prevenzione punta all’eliminazione di tutti quei fattori modificabili che altrimenti porterebbero alla determinazione di forti e significative anomalie dello sviluppo oro-facciale (come possono essere ad esempio le malocclusioni dento scheletriche); - aspetto INTERCETTIVO: adozione di misure correttive necessarie a prevenire una potenziale anomalia e ad impedire che evolva in una malocclusione più grave, in modo che in un futuro i trattamenti possano essere meno complessi. La finalità è quella di evitare, se possibile, un trattamento ortodontico complesso e, nel caso in cui non fosse possibile evitarlo, ridurne la durata. La prevenzione ortodontica deve essere interpretata come una vera e propria strategia terapeutica! [Esempio: in caso di perdita precoce di un dente deciduo o mal posizionamento di un dente permanente sono situazioni in cui l’osservazione viene fatta prima del pedodontista seguita poi dall’ortodontista] La prevenzione ortodontica deve essere interpretata come una vera e propria STRATEGIA TERAPEUTICA, è un percorso di correzione più che di prevenzione poiché metto in atto una terapia per eliminare i fattori di rischio. OCCLUSIONE Occlusione: è il modo in cui entrano in rapporto le arcate dentarie. Dobbiamo capire a modo un situazione normale per poi capire qual è il problema e dov’è. I denti superiori occupano più circonferenza rispetto all’inferiore; ogni dente con le cuspidi (dal canino indietro) dovrà cadere un po' più indietro rispetto a quelli inferiore. In una situazione normale (I° classe) il canino superiore deve stare leggermente più indietro del canino inferiore. A partire da questa situazione i premolari e molari seguiranno il canino andando anche loro via via leggermente più indietro dell’antagonista inferiore. Rimane fuori un aspetto: ogni bocca è a sé! Negli aspetti descrittivi dell’occlusione si deve andare a descrivere anche l’occlusione anteriore: per prima cosa verifichiamo la distanza dei denti inferiori e superiori fino ad arrivare alla parte vestibolare degli incisivi inferiori; questa distanza si chiama OVERGET. Un altro aspetto che può essere alterato: quanto i denti superiori coprono quelli inferiori, OVERBITE. MALOCCLUSIONE: Definizione: alterazione del rapporto fisiologico interdentale con o senza compromissione delle strutture scheletriche e muscolari. In ortodonzia quindi non dobbiamo considerare solo i rapporti tra arcata superiore e inferiore, ma bisogna considerare anche l'aspetto delle strutture scheletriche e muscolari. Quando si descrive una malocclusione bisogna specificare se si tratta solo di una situazione dentale o anche scheletrica. Le malocclusioni si classificano secondo la CLASSIFICAZIONE DI ANGLE, che si basa sull’osservazione dei rapporti di occlusione tra i sesti superiori e inferiori, dei canini e degli incisivi, 3 classi: 1° CLASSE: in questo caso si osservano i primi molari, i canini e gli incisivi e come questi cascano sui rispettivi inferiori; dato che i denti superiori hanno dimensioni maggiori rispetto a quelli dell’arcata inferiore va da sé che tutti i denti superiori debbano essere sfalsati indietro di circa mezzo dente rispetto al corrispondente inferiore. Si scelgono tali denti da osservare perché i primi ad erompere sono i sesti e questi determinano tutti gli altri rapporti dentari. La prima classe rappresenta l’occlusione fisiologica. 2° CLASSE: in questo caso l’osso mascellare risulta più in avanti della mandibola e si osservano spesso primi molari, canini ed incisivi in avanti. 3° CLASSE: in questo caso ci troviamo nella casistica opposta alla precedente di fatto abbiamo la mandibola più in avanti dell’osso mascellare e molari e canini di III classe appunto, quindi sfalsati indietro molto più di mezzo dente rispetto agli inferiori. [In un bambino di 6 anni i primi permanenti a erompere sono i sesti, poi gli incisivi, solo questi sono i gruppi permanenti presenti che troviamo in dentatura mista. I denti da latte rimanenti saranno nelle zone intermedie, quindi per questo si vanno a osservare le zone anteriori e posteriori. Inoltre, i permanenti cambiano l'altezza rispetto alla dentatura di latte. Se consideriamo il sistema che si sta sviluppando anche a livello di muscolatura, se abbiamo due punti strategici, uno dietro e uno davanti, il sistema inizia già a svilupparsi e i settori intermedi si adatteranno poi di conseguenza. Per questo quando siamo in dentatura mista si inizia ad assumere la struttura permanente, e la dimensione verticale che si manterrà poi per tutta la vita. Dobbiamo rispettare il più possibile la dimensione verticale del soggetto se non è alterata, se è alterata, ad esempio anziano che ha vissuto per molto tempo senza qualche dente, si sistema la situazione senza fare passi repentini.] Sia la seconda che la terza classe ovviamente, appena vengono notate ed individuate vanno corrette immediatamente tramite cure ortodontiche per evitare di sfociare in futuri interventi maxillo-facciali. Inoltre, il MORSO INCROCIATO LATERO-POSTERIORE MONOLATERALE O BILATERALE, il MORSO INCROCIATO ANTERIORE ed il MORSO INCROCIATO TOTALE. Ci sono poi anche malocclusioni legate a situazioni patologiche ad evoluzione incerta che DENTATURA DECIDUA PATOLOGICA Nella dentatura di latte si distinguono situazioni palesemente alterata e di rischio potenziale: - Malocclusioni legate a situazioni patologiche ad evoluzione incerta: presenza di qualcosa che non va ma non sappiamo se tende a peggiorare o no, queste anomalie riguardano come il paziente chiude la dentatura ma anche come è la struttura ossea. Quindi si guarda se abbiamo alterazione dei canini. Nei bambini la posizione dei denti rispecchia molto la posizione delle ossa, se focalizziamo l'attenzione sui canini, dato che sono infissi in una particolare maniera nell'osso si può capire come sono posizionate le ossa. Se il canino è in seconda o terza classe allora anche le ossa molto probabilmente sono in questi rapporti, quindi dobbiamo controllare periodicamente il bambino. - Malocclusioni legate alle situazioni patologiche ad aggravamento progressivo: situazioni patologiche che possono aggravarsi. Basale= basi ossee, non è più un problema che si vede solo a livello dentale, ma coinvolge anche le ossa. - Morso incrociato totale: classe terza molto grave poiché la mandibola è molto più grande del mascellare - Morso incrociato latero-posteriore, monolaterale e bilaterale - Morso incrociato anteriore EZIOLOGIA DELLE MALOCCLUSIONI Le cause più comuni delle malocclusioni che creano uno squilibrio delle ossa mascellari e della dentatura nella prima infanzia (da 0 a 6 anni): a) Allattamento artificiale ¾ on per la somministrazione del latte artificiale, ma per il fatto che di solito tramite il biberon questo tipo di allattamento viene protratto nel tempo per un periodo maggiore di quello previsto b) Alimentazione e igiene orale c) Abitudini viziate: tutto ciò che viene interposto tra le arcate del bambino creando squilibrio e alterazione della forma - succhiotto soprattutto se di forma non anatomica - suzione digitale (viene messo un limite di tempo oltre il quale inizia a non essere piùaccettabile perché crea molti danni) - morso del labbro e/o delle guance - deglutizione atipica (quando il bambino mette i denti, la lingua deve cambiare tipo di movimento perché non deve più succhiare e non deve più posizionarsi nella parte anteriore. La lingua, infatti, non è più un qualcosa che serve per sigillare la parte anteriore affinché si crei una pressione negativa all’interno della bocca per succhiare, ma oltre a muovere il bolo al momento della masticazione deve aiutare a deglutire il bolo (sostanza di consistenza maggiore a quella dei liquidi). Ci deve essere quindi un movimento coordinato che va dal davanti all’indietro. La lingua non deve stare più al davanti ma appoggiarsi sul palato e muoversi verso il dietro. La deglutizione dovrebbe cambiare automaticamente perché è un meccanismo fisiologico che si viene a creare a livello del sistema nervoso e dei muscoli. Se invece ciò non si verifica si creano anomalie sia a livello dentale che a livello osseo. - respirazione atipica: la nostra fisiologia prevede che si respiri dal naso (l’aria ha bisogno di essere filtrata, riscaldata e umidificata), ma, se siamo sotto sforzo o se abbiamo il raffreddore, si tende a respirare a bocca  aperta: si perdono così funzioni di filtrazione/umidificazione dell’aria con alterazioni sia della struttura ossea sia dei tessuti molli. Avremo quindi cavità nasali poco ampie e/ o intasate in alcune zone da tessuti molli. Questo tipo di situazione va corretta precocemente, intervenendo chirurgicamente qualora ci fossero delle vere e proprie occlusioni delle vie aeree, oppure, se è soltanto una brutta abitudine, senza impedimenti anatomici, bisognerà intervenire attraverso degli esercizi di riabilitazione per una corretta respirazione nasale. - Bruxismo. d) Estrazione precoce dei denti il dente di latte ha un’importanza pari a quelli permanenti dal punto di vista funzionale ma ha anche la funzione di mantenere lo spazio per i denti permanenti, quindi un’estrazione precoce porta ad alterazione di spazio e di posizionamento dei permanenti. Esistono anche dei rimedi come i mantenitori di spazio però non sempre si possono utilizzare. Per quando riguarda invece la dentatura della seconda infanzia (da 6 anni in poi) in cui hanno generalmente hanno una dentizione mista (ha messo il primo molare permanente e ha sostituito qualche incisivo ma ha ancora i molaretti e i canini di latte) le cause più comuni sono: a) alimentazione e igiene orale b) presenza di abitudini viziate c) anomalie degli elementi dentali¾ debolezze a livello di struttura (hanno uno smalto non adatto e quindi è più soggetto all’attacco degli acidi); eruzione in posizione anomala (sarà più sofferente e inoltre tende ad essere espulso dalla normale linea); anchilosi (caratterizzata dalla fusione dei denti con l’osso che ne impedisce l’eruzione e/o il movimento ortodontico). Da trauma o da otturazioni con materiali metallici eruzione ectopica (quando il dente erompe in una zona che non è la sua. Es.capita spesso agli incisivi inferiori che possono nascere o linguali o vestibolari) -prolungata ritenzione dei denti decidui, persistenza oltre il tempo fisiologico del dente di latte d) anomalie nel tempo di eruzione ¾ denti che tendono a nascere prima oppure se sono otturati i denti di latte tendono a rimanere per più tempo bisogna monitorare la situazione radiograficamente per vedere se è presente un problema. e) Alterazioni del combaciamento: - Crossbite (morso incrociato) ¾ stiamo parlando di bambini che hanno già messo il primomolare permanete e gli incisivi che sono i pilastri che danno il limite della bocca, quindi vedere un cross-bite è grave perché si stabilizza e potrebbe dare problemi di occlusioni importante - Open bite e deep bite (morso aperto, morso profondo) anomalie di tipo verticale. (Ricordiamoci che nella seconda infanzia si stabilisce la dimensione verticale del soggetto e quindi è bene intervenire precocemente qualora ci fossero delle alterazioni in questo senso). Il morso aperto può essere causato da un problema della lingua, o da anomalia scheletrica. Per il primo caso dovrò andare ad agire sull’abitudine viziata e poi correggere le arcate mentre nel secondo caso dovrò fare una terapia importante sulla malocclusione ossea. - Morso profondo Intorno ai 6/7 anni tutti i bambini devono fare almeno una visita odontoiatrica. MALOCCLUSIONI INCIPIENTI: Relative alla prima fase di sviluppo, di solito quindi dopo i 6 anni, non sono eclatanti ma comunque da trattare subito. Esse possono derivare da: a) deficit della crescita: - problemi in senso Antero-posteriore il mascellare è troppo in avanti o la mandibola è troppo indietro: sono spesso condizionati da una fase genetica o dall’interferenza di abitudini sbagliate - problemi in senso trasversale, legati al al morso incrociato - problemi in senso verticale, riguardano il morso aperto e il morso profondo b) perdita prematura dei denti decidui s e viene perso un dente nella zona posteriore laterale, c’è la tendenza naturale dei denti posteriori a inclinarsi in avanti. Se c’è un avvicinamento dei denti, è più probabile che il dente permanete non riesca ad erompere correttamente. Per la perdita prematura dei denti si possono usare i mantenitori di spazio, cioè dei dispositivi fissi applicati ai denti vicini a quelli caduti; sostanzialmente sono delle bande e dei fili montate sui denti decidui non ancora caduti, facendo in modo che questi non migrino e non invadano il posto del futuro dente permanente. Tuttavia, ci sono delle controindicazioni all’utilizzo di tali dispositivi, come: uno spazio residuo ampio; l’agenesia del dente permanente per cui lascio lo spazio e l’assenza di osso al di sopra del permanente in via di eruzione. c) anomalie di numero le anomalie di numero invece possono essere sia per eccesso che per difetto; quando abbiamo una situazione di eccesso di solito si procede eliminando chirurgicamente l’elemento in questione e poi in base ai danni di mal posizionamento che ha creato sui permanenti si ricorre a terapia ortodontica mobile o fissa. (In caso di estrazione ci sono dei criteri che bisogna rispettare come il sostegno osseo e paradontale o dove è posizionata la radice a livello della cresta). In caso invece di anomalie di numero in difetto dobbiamo decidere se conviene tenere lo spazio a fini protesici oppure chiuderlo precocemente. In caso di anomalie di numero come gli affollamenti, ci sono delle correzioni temporanee possibili; di fatto solitamente si sacrifica il dente deciduo successivo a quello permanente, che devo avvantaggiare e dopodiché ridistribuisco in modo ottimale i denti in arcata (si parla di estrazioni mirate d) Prolungata permanenza dei decidui un’altra problematica è quella della persistenza dei denti decidui, essa può avvenire a causa, ad esempio, delle anchilosi dentali dei decidui (l’anchilosi dei denti è una condizione rara in cui i denti sono fusi con l’osso, impedendone l’eruzione ed il movimento ortodontico); esse ritardano il trattamento ortodontico e questo determina l’insorgenza del dente permanente molto probabilmente, se non sicuramente, fuori posto. e) abitudini viziate sono principalmente: la suzione del dito, labbro, oggetti; l’uso protratto del ciuccio, la deglutizione atipica e la respirazione orale. Parlando della suzione del dito possiamo dire che è molto diffusa in percentuali comprese tra il 75% ed il 95%; l’età limite per il termine di questo vizio è quella dei 3 anni oltre la quale non dovrebbe protrarsi. Tale abitudine provoca mal posizioni frequenti, deformazioni mascellari ed anche interferenza con la fonazione. Ci sono variabili da considerare che sono molto importanti per capire se l’abitudine è preoccupante come: l’epoca di inizio, la durata (anche nel corso della giornata), l’intensità con cui viene fatto, il tipo di suzione e il biotipo (cioè, il substrato) su cui viene svolto. Parlando dei tipi di suzione si deve considerare: la suzione semplice interlabiale che avviene posizionando il dito solo tra le labbra e non provoca grandi anomalie dentarie; la suzione con interposizione di lingua o labbra + dito, questo crea uno spessore maggiore e quindi determina anche lo sviluppo di un morso aperto ampio e infine la suzione con trazione che si ha interponendo il dito nel cavo orale e fornendo anche una spinta. Questi ultimi due tipi di suzione manifestano importanti effetti a livello di: osso mascellare, mandibola e complesso muscolare. Gli effetti sul complesso muscolare sono puramente scompensanti. Gli effetti sull’osso mascellare superiore sono molto più numerosi e sono: la vestibolo-versione dento-alveolare, il morso aperto anteriore, le alterazioni della curva di Spee (piano di occlusione anomalo, che ricorda una S), l’aumento dell’overjet e la riduzione dei diametri trasversi a causa della forza della suzione. Gli effetti sulla mandibola sono: le possibili deviazioni della stessa, la distalizzazione forzata (causa stress all’ATM) e la linguoversione degli incisivi. Altre conseguenze della suzione digitale: - sul piano verticale porta assenza di contatto interdentale in sede incisiva o evidente open- bite dentario anteriore conseguente all’interposizione digitale tra le arcate e assenza di contatto molare che produce un over-bite o una sovraocclusione incisiva; - sul piano sagittale provoca una proalveolia incisiva superiore o overjet e la lingualizzazione degli incisivi inferiori; - sul piano trasversale provoca una laterodeviazione mandibolare che dà origine ad un cross- bite posteriore unilaterale tra il 7,7% ed il 17% dei pazienti e un cross-bite posteriore bilaterale nel 2% dei pazienti. Si possono avere anche: conseguenze sulla deglutizione che determina favoreggiamento dello stallo alla deglutizione infantile, di fatto la lingua viene interposta tra gli incisivi durante la deglutizione; conseguenze sulle dita succhiate, respirazione orale, sulla morfogenesi dentaria, sulla masticazione (protrusione e retrusione accentuate, lateralità limitata e masticazione attuata sui molari) e sulla fonazione, di solito con alterati consonanti dentali e suoni sibilanti (come il sigmatismo ed il rotacismo) tutto sfocia in un ritardo di linguaggio ed in una fonazione anormale per cui l’unico valido metodo di terapia è la logopedia. Cosa fare? Eseguire la palpazione dei condili e far fare all’articolazione piccoli movimenti come scivolamenti laterali, in avanti, indietro e apertura. I mezzi terapeutici invece dipendono dall’età (3 anni=età limite come criterio di normalità per la suzione del dito) e dal fattore psicologico (occorre considerare la maturità o l’immaturità psicologica del bambino e la situazione familiare in cui si trova prima di intraprendere un trattamento; il classico esempio è la nascita di un fratello più piccolo). Tra i mezzi terapeutici troviamo: - apparecchi rimovibili funzionali come la placca superiore in resina con griglia e la placca o schermo antilingua inferiore - apparecchi fissi funzionali come la griglia antilingua saldata a bande e la forchetta di Graber - apparecchi rimovibili meccanici come la placca superiore con vite di espansione - apparecchi fissi meccanici come il quad Helix - apparecchi ortopedici funzionali o attivatori come l’attivatore di Andresen/Bionator/Frankel - mezzi fisioterapici sussidiari come la mioterapia e la rieducazione della deglutizione e della fonazione. NOTA: l’apparecchio rimovibile è preferibile per 4 motivi: rappresenta un ostacolo al succhiamento del dito, il bambino può toglierlo quando vuole e questo è un aiuto psicologico, aiuta a normalizzare il comportamento neuromuscolare e può correggere anche l’eventuale malocclusione. Per quanto riguarda le strategie terapeutiche nei bambini più piccoli sono molto semplici come l’umanizzazione del dito che così non viene succhiato per non essere “ucciso”. Un altro tipo di suzione che viene effettuato dai bambini è la suzione del labbro inferiore che porta all’insorgenza di problematiche muscolari come ipotono del labbro superiore, ad un ipertono del labbro inferiore e all’interposizione linguale. - Interposizione linguale: l’organo interposto è la lingua, grande e formata da molti muscoli, per cui la sua potenza è notevole; l’effetto dell’interposizione di questa è molto più evidente rispetto a quello generato dalla suzione digitale. Quasi nella totalità dei casi, tale abitudine viziata se protratta nel tempo porta ad una variazione della fisiologica e normale posizionelinguale. Un’altra delle conseguenze maggiormente diffusa a causa di tale vizio è l’insorgenza della deglutizione atipica o infantile protratta. In un adulto con deglutizione atipica (Cosa provoca la deglutizione atipica? Il morso aperto, succhiamento del dito, ecc) si ha la contrazione del muscolo orbicolare e mentoniero, l’interposizione linguale tra le arcate e un mancato contatto dei denti. La lingua spinge con la punta tra gli incisivi superiori o inferiori, mentre la parte centrale si abbassa e non aderisce al palato; inoltre, si hanno accentuate contrazioni dei muscoli mimici per permettere un buon sigillo anteriore e si ha ipotonia del massetere, dello pterigoideo e del temporale per l’incompleto utilizzo dei muscoli masticatori nel portare i denti a contatto. Possibili cause dell’insorgenza della deglutizione atipica: suzione, permuta prematura, interposizione del labbro inferiore, tonsille ipertrofiche, denti di latte incarcerati, prematurità dentale, denti anchilosati, disfunzioni dell’ATM e macroglossie. Terapia: la terapia prevede la correzione dell’anomalia dento-scheletrica tramite apparecchi ortodontici (fissi o mobili) abbinati ad una terapia miofunzionale (ha lo scopo di ristabilire l’equilibrio funzionale e creare una nuova abitudine inconscia) volta alla riabilitazione delle forze muscolari. In passato veniva usata la cosiddetta griglia palatina cementata sui molari superiori (fissa) volta sia ad eliminare l’abitudine viziata che l’interposizione linguale. Oggi vengono utilizzati degli apparecchi mobili quali attivatori, placche con griglia, placche con stimolatori meccanici e placche con perla di Tucat; nel caso delle ultime due opzioni il bambino gioca con la lingua con la perla/gli stimolatori, attivandoli e stimolando il cambiamento scheletrico. Quando si parla di respirazione orale è una situazione in cui il paziente tende a stare a bocca aperta, l’aria passa quasi esclusivamente attraverso la bocca in stato di riposo a causa di una ostruzione delle vie aeree nasali come, ad esempio, ipertrofia adenoidea o deviazione del setto nasale; a volte ci possono essere anche anomalie però non su base allergica come può essere la rinite (quella su base allergica è così staziona per un periodo così breve di tempo che non porta il paziente ad assumere una respirazione orale fissa). Le cause dell’ostruzione nasale si dividono in: - generali: malattie croniche dell’apparato respiratorio e circolatorio, l’asma, le allergie, le malattie endocrine e tutti quei disturbi sistemici che impediscono un normale controllo muscolare (disfunzioni di origine nervosa). - locali: malformazioni rinofaringee, le infiammazioni dei seni paranasali, la macroglossia, il labbro superiore più corto del normale, le abitudini viziate e le dismorfosi dento maxillofacciali ereditarie. Una delle principali complicanze da respirazione orale è la FACIES ADENOIDEA (presente nel 25% dei casi): in tal caso il paziente riporterà un volto ipotonico e poco espressivo a causa della muscolatura debole, difficoltà nella chiusura delle labbra sempre a causa della muscolatura che in questo caso sarà ad andamento prevalentemente verticale e che a volte lascia scoperti gli incisivi superiori (spesso si incorre anche in morso aperto); il pz ha un volto stretto e lungo con flaccidità labiale, un naso affilato e piccolo a causa della sua funzione ridotta (poca funzionalità) e la mandibola abbassata che tende al retrognatismo. Altre complicanze della respirazione orale che sfociano sempre nella facies adenoidea sono: gengiviti, aumento della cariorecettività, morso incrociato mono o bilaterale, incisivi superiori retroinclinati, broncofaringiti, tonsilliti, insufficienza respiratoria con ipossia e ipercapnia, scompenso cardiaco destro, sindrome da apnea notturna ostruttiva con riduzione della fase disonno REM. Terapia: prevede l’intervento durante il periodo di crescita del paziente pediatrico con un programma di ortodonzia intercettiva che sostanzialmente punta ad espandere l’arcata. Se il difetto è solo dento-alveolare e non scheletrico invece si usano gli apparecchi del QUAD HELIX o le PLACCHE DI ESPANSIONE; Se invece c’è anche una compromissione delle vie aeree occorre usare un ESPANSORE PALATALE RAPIDO con ATTIVATORE DI ANDERSEN o semplici SCUDI VESTIBOLARI. Tutta questa branca terapica però va affiancata ad una MIOTERAPIA FUNZIONALE, ovvero ad una terapia rieducativa della muscolatura ipotonica facciale (un esempio è far passare aria dal naso con la bocca chiusa); tutti questi esercizi devono essere calibrati ad incremento a livello del naso ed accompagnati anche da altri esercizi specifici per il tono dei muscoli facciali. Tali esercizi sono: ESERCIZI DI RINFORZO DEI MUSCOLI MASTICATORI, ESERCIZI DI ALLUNGAMENTO DEL LABBRO SUPERIORE ed ESERICIZI DI RINFORZO DEL MUSCOLO ORBICOLARE BUCCALE. L’interposizione della lingua, la deglutizione atipica e la respirazione orale portano molto spesso e tutte al MORSO INCROCIATO. Il palato rimane poco sviluppato ed espanso (sempre per queste 3 cause). Spesso si incorre nella III classe, anche se ci sono vari gradi e c’è da capire se è solo dentale (posizione delle ossa craniali ottimale ma posizione dei denti non fisiologica) o anche scheletrica. Si risolve con un espansore su modello cementato su bande con vite da girare per far espandere il palato. Ricorda: la struttura fisiologica delle arcate dentali è anche il risultato delle numerose forze muscolari calibrate al fine di creare una situazione armonica tra arcata superiore e inferiore. In caso di mancata armonia tra le arcate, si parla di squilibrio pressorio, situazione in cui i muscoli esterni ed interni alle arcate dentali premono sulle arcate con differenti forze (forze esterne esercitate da guance e labbra e forze interne da lingua) causando deformazione della struttura. Considerando come guida la muscolatura inferiore, poiché su di essa si modella la muscolatura superiore, si può definire come forma normale di arcata una forma non molto piatta sul davanti ma nemmeno con una curvatura troppo stretta o quadrata, mentre come forme anormali di arcata si distinguono in: Quindi, un’azione sbagliata della muscolatura porta inevitabilmente all’insorgenza di una forma anomala di arcata, previa correzione. Per ora, fino a qui ORTODONZIA PROTESICA - COME PREVENIRE PROBLEMI PROTESICI MEDIANTE ORTODONZIA Per prevenire problemi protesici è necessario immaginare che l’organo, per potersi esplicare, è dato dall’insieme dei denti; in campo protesico il ragionamento seguito è “tutto ciò che c’è può servire”. Da questo discende che ogni elemento può essere un punto di partenza. Obiettivo: creare le condizioni occlusali necessarie per ottenere il successo nella terapiariabilitativa. Quindi il punto di arrivo non è rimettere i denti, ma metterli in modo che funzionino bene e durino per più tempo possibile. Motivazioni dell’adulto a sottoporsi a trattamento ortodontiche: - Richieste ortodontiche propriamente dette: interessa soggetti con denti fuori posto, malocclusioni legate alla sporgenza dei denti, morso aperto o linea del sorriso alterata. - Estetiche: a causa di un difetto estetico che prima non era un problema ma per motivipsicologici lo diventa. - Protesiche: a fronte della perdita di qualche elemento dentario a causa di una patologia e/o traumi richiedono la sostituzione degli elementi mancanti. - Parodontali: in genere non è il pz che arriva con questa richiesta, ma evidenziata dallo specialista tramite l’esame clinico; gli unici casi in cui è il pz a rivolgersi all’odontoiatra èl’alterazione del sorriso (es. retrazioni della gengiva, mobilità di alcuni denti) - Articolari: fastidi saltuari o problematiche a livelli di articolazione (rumori, schiocchi). A prescindere da quale sia il punto di partenza, queste sono tutte motivazioni per intraprendere un percorso ortodontico. PROBLEMI PROTESICI: - Mancanza di parallelismo tra i pilastri di una ricostruzione protesica fissa - Assenza dei pilastri distali: ovvero perdita di denti posteriori e non ho abbastanza spazioper collocare il ponte. - Slivellamenti occlusali (estrusioni, intrusioni, disassamenti): in condizioni normali i denti hanno un andamento secondo delle curvature, nel caso in cui non ci sia una curvatura omogenea/regolare è richiesto un intervento correttivo. - Necessità di ridistribuire gli spazi tra i pilastri: è possibile che si abbia situazione in cui, dove è necessario, manchi spazio per la ricostruzione denti mancanti, mentre tale spaziosia presente dove non è necessario. - Rotazioni, cross-bite, inclusioni sono anomalie che ci ‘costringono’ ad eseguire spostamenti per coinvolgere i denti all’interno del trattamento ortodontico. - Rialzo della dimensione verticale: con l’avanzare dell’età e a causa della perdita/usura degli elementi dentali (soprattutto posteriori) si può avere perdita dell’altezza ideale, che si era stabilita con l’eruzione di molari e incisivi; per ricostruire/recuperare l’altezza persa vengono usati i denti ancora presenti. [processo molto delicato a seconda di quanto tempo il soggetto è stato in questa situazione, perché il sistema si potrebbe essere adattato e quindi, andando a recuperare l’altezza verticale, si potrebbe causare disequilibrio. Oltre al tempo, è importante anche la tipologia di soggetto: ci sono soggetti che non sono in grado fisicamente di adattarsi e quindi potrebbero essere in difficoltà ad adattarsi anche alle nostre variazioni] Elementi della diagnosi: una volta eseguiti tutti gli elementi si imposta un piano di lavoro. - Esame obiettivo: prevede il controllo di: - Rapporti occlusali - Situazione parodontale - Eventuali problematiche articolari (si fanno eseguire al pz movimenti base dellamandibola per valutare la presenza o meno di sofferenze articolari) - OTP - Teleradiografia: esame radiografico del cranio (visione laterale del cranio); ci permettedi studiare, oltre i rapporti dentali, i rapporti ossei del mascellare e della mandibola prendendo come riferimento le ossa del cranio (ossa più stabili).  - Analisi dei modelli: sulla base delle impronte delle arcate dentali del pz, si costruiscono i modelli di gesso, sui quali è possibile simulare gli eventuali spostamenti degli elementi - Setup diagnostico Caratteristiche peculiari del trattamento ortodontico dell’adulto: - Differenti implicazioni psicologiche - Maggiore collaborazione (prospettiva di poter risolvere situazioni estetiche e funzionali che creavano complessi) - Necessità di utilizzare materiali più estetici o apparecchiature sezionali o linguali (interferenza con la vita di relazione) - Mancanza di crescita - Differenze di struttura e reattività parodontale - Maggior attenzione al problema articolare PROBLEMATICHE PARODONTALI Se abbiamo in programma una terapia ortodontica ci dobbiamo ricordare di tener presente i traumi dell’occlusione. Problematiche parodontali + ortodonzia ha come obiettivi: - Eliminazione dei traumi occlusali - Danno parodontale o aggravamento di lesioni preesistenti. Quindi, se ci sono già problematiche parodontali, è importante evitare di creare ulteriori traumi. Inoltre, se si costruisce un apparecchio ortodontico in un adulto è necessario realizzarlo seguendo il più possibile percorsi che non traumatizzino o aggravino la situazione precedente. Supporti diagnostici: - Anamnesi mirata - E.O. mirato a quantificare il supporto parodontale: - Sondaggio parodontale - Valutazione del sanguinamento provocato - Valutazione della placca - Status radiografico (OPT + endorali) Particolari CAUTELE del trattamento ortodontico dell’adulto - Motivazione continua del paziente (nel caso di pz adulto rimotivazione: bisogna instaurare continuamente rapporto di fiducia; al contrario del bambino che fin da piccolo prende fiducia epersiste nel tempo. - Controllo frequente del grado di igiene domiciliare - Eliminazione degli eccessi di materiale: es. apparecchio fisso (bande cementate dei denti)devo stare attento a non avere eccesso di materiale, oltre a creare fastidio per il volume possono danneggiare il tessuto parodontale. - Controllo dei fenomeni allergici: è possibile che adulti sviluppino allergie nel tempo (es. aimetalli), da tenere in considerazione nella scelta dei materiali per apparecchi o protesi. - Controllo delle forze e tipi di movimento: il pz adulto, rispetto a quello giovane, ha una minore tollerabilità delle forze e del tipo di movimento che andiamo a fare: quindi si utilizzano FORZE PIÙ LEGGERE e si evitano movimenti prima in un verso e poi nell’altro, ma sono preferiti movimenti più unidirezionali possibili. Per il trattamento ortodontico a fini protesici si devono usare forze leggere a causa di: - Invecchiamento parodontale - Pericolo di ialinizzazione - Pericolo di riassorbimenti radicolari (danni alle radici causate dall’apparecchio fisso). Nel caso si usassero forze elevate, è possibile che il tessuto osseo risponda male trovando ostacolo nel movimento. Indicazioni al trattamento dell’adulto (Richiesta da parte del paziente per motivi estetici o disfunzionali) L’anomalia presente non è stata curata al momento opportuno, perché il paziente non ha consultato il medico o ha rifiutato il trattamento Ritrattamento per risultato insoddisfacente, errata esecuzione o scarsa collaborazione Recidive Comparsa di nuova anomalia per perdita dentale, megrazione, inclinazione, problemi parodontali Possibile correlazione tra una mioartropatia e anomalie delle arcate dentali Presenza di disgnazia come uno dei fattori principali della parodontopatia presente Opportunità di un trattamento ortodontico preliminare all'esecuzione di una corretta riabilitazione protesica: il trattamento ortodontico non è processo fine a sé stesso e all’ortodonzia, ma come processo preliminare tenendo a mente le condizioni/obiettivi per fare buon lavoro protesico. Anomalie delle arcate più frequentemente associate a mioartropatie progenismo morso incrociato morso aperto morso profondo denti allungati denti inclinati o ruotati Anomalie delle arcate più frequentemente associate a parodontopatie occlusione distale con morso profondo e protrusione dei denti frontali perdite dentali precoci affollamento dentale → n.b. queste situazioni determinano frequentemente direzione di carico sfavorevole, traumi occlusali, accumulo di placca batterica Motivi estetici per i quali viene più frequentemente richiesto il trattamento ortodont ico presenza di diastemi tra i denti frontali inclinazione eccessiva dei denti frontali con aumento dell’overjet morso incrociato con asimmetria del viso affollamento dentale indicazioni all’ortodonzia protesica Indizioni all’ortodonzia protesica - uprighting molare - risoluzione di affollamento e riallineamento - correzione di cross-bite - recupero di denti inclusi - derotazione - estrusione e intrusione - gestione e ridistribuzione degli spazi - trattamenti complessi Controindicazioni al trattamento stato dentale compromesso che non può fornire appoggio sufficiente per gli spostamenti richiesti (eventualmente iserire impianti di ancoraggio) non validità dei denti residui a scopo protesico supporto parodontale compromesso che non permette i movimenti senza presagire un peggioramento della situazione impossibilità di stabilizzare il risultato con una buona contenzione nei casi di rischio di recidiva (es. Diastemi e overjet aumentato in presenza di interposizione del labbro inferiore) Problemi di trattamento specifici (perdita di dimensione verticale) abrasione dei denti per parafunzioni perdita di denti nei settori laterali compromissione dell’estetica del viso trattamenti di compromesso mediante estrazioni o molaggi di alcuni elementi Esecuzione del trattamento cautele In presenza di parodontopatie è particolarmente importante: - eliminare il tartaro e tutti gli altri fattori di infiammazione locale - effettuare il curettage dei tessuti granulomatosi - levigare le superfici radicolari esposte - associare un trattamento farmacologico di sostegno e Nel posizionare le apparecchiature è importante: - essere certi che le bande, gli attacchi, i bordi in resina acrilica delle placche, i ganci e le legature non provochino traumi - verificare che i tessuti parodontali rimangano esenti da fenomeni infiammatori per tutto il periodo del trattamento - eliminare tempestivamente i traumi occlusali in corso di trattamento Contenzione: il rischio di recidive nell’adulto non origina più da un accrescimento sfavorevole, ma piuttosto dal fatto che le parti molli circostanti non si adattano nello stesso periodo di tempo e allo stesso modo alle nuove posizioni dento-alveolari. Tanto maggiore è l’età del soggetto, tanto meno si può contare sull’adattamento neuromuscolare. Bisogna porre particolare attenzione a dimensioni e postura della lingua Mezzi di contenzione: retiner linguali, apparecchi rimovibili attivi, apparecchi rimovibili passivi, trattamento protesico di finalizzazione I TRAUMI DENTALI I traumi esterni possono essere: - Diretti, quando il danno si osserva nella stessa regione del punto di applicazione della forza dovuta al trauma - Indiretti, quando il danno si osserva a distanza rispetto al punto di applicazione della forza dovuta al trauma. (Ad esempio, se il soggetto cade e batte il mento avremo la trasmissione della forza di impatto a livello del condilo della mandibola. È dunque importante valutare la zona di applicazione della forza ma anche le direzioni in cui la stessa forza può andare ad agire). I tessuti che possono essere coinvolti nel trauma sono: - Denti - Parodonto - Osso alveolare, mascellare e mandibolare Classificazione dei traumi dentari secondo l’OMS: 1. DANNI AI TESSUTI DURI E ALLA POLPA 2. DANNI AI TESSUTI DI SOSTEGNO O PARODONTALI 3. DANNI AL TESSUTO OSSEO DI SOSTEGNO 4. DANNI AL TESSUTO GENGIVALE E ALLA MUCOSA ORALE 1. TRAUMI AI TESSUTI DURI DENTALI E ALLA POLPA I danni causati da trauma possono essere classificati in (ordine crescente di gravità): - Infrazioni coronali= fratture incomplete o incrinature dello smalto senza perdita dei tessuti duri del dente. (-gravi) - Fratture coronali non complicate= fratture di gravità progressiva dello smalto o smalto-dentinale ma SENZA esposizione della polpa. - Fratture coronali complicate= fratture dello smalto o smalto-dentinali CON esposizione della polpa - Fratture corono-radicolari non complicate= fratture con coinvolgimento di smalto, dentina e cemento SENZA esposizione della polpa - Fratture corono-radicolari complicate= fratture con coinvolgimento di smalto, dentina e cemento CON esposizione della polpa - Fratture radicolari=fratture della dentina e del cemento CON esposizione della polpa Un’altra classificazione dei traumi ai tessuti duri e alla polpa è quella di Ellis del 1960 in cui i danni causati da trauma possono essere classificati in 5 classi: CLASSE 1= frattura semplice con coinvolgimento dello smalto CLASSE 2= frattura complicata della corona che interessa smalto e dentina CLASSE 3= frattura coronale che coinvolge smalto, dentina e polpa CLASSE 4= frattura che coinvolge corona e radice dentali CLASSE 5=frattura radicolare 2. TRAUMI AI TESSUTI DI SOSTEGNO O PARODONTALI I danni causati da trauma possono essere classificati in: - Concussione= trauma dell’apparato di sostegno del dente senza mobilità anormale o spostamento del dente, che però è fortemente reattivo alla percussione. (Abbiamo solo un risentimento dei tessuti di sostegno, una sola sollecitazione traumatica ma senza mobilità. L’elemento risulta sensibile alla percussione. In questo caso è da consigliare una sospensione momentanea dell’utilizzo di questo dente affinché in pochi giorni avvenga una completa guarigione). - Sublussazione= trauma dell’apparato di sostegno del dente con mobilità anormale ma senza spostamento del dente (più grave della precedente con mobilità del dente dal suo alveolo. Ma anche in questo caso se si mantiene il dente fuori dalla sua funzione e eventualmente possiamo ricorrere ad un bloccaggio, nel giro di pochi giorni abbiamo un completo recupero e una completa guarigione)  - Lussazione intrusiva= spostamento del dente nell’osso alveolare sempre associata a frattura comminuta o a frattura della parete alveolare (se si verifica su dente di latte può andare a creare danni sul germe del dente permanente) → Il dente è stato spinto dal trauma verso la parete alveolare - Lussazione estrusiva= spostamento parziale del dente dall’alveolo verso l’esterno in direzione assiale - Lussazione laterale= spostamento parziale del dente dall’alveolo in direzione diversa da quella assiale sempre associata a frattura comminuta o a frattura della parete alveolare - Lussazione totale o exarticolazione= allontanamento totale del dente dal suo alveolo. (Corrisponde dunque alla perdita dell’elemento con sanguinamento dell’alveolo, eventuali lesioni ai tessuti molli, labbra o gengive). Ci sono state delle proposte terapeutiche sul reimpianto del dente ma solo in pochissimi casi è possibile farlo, è preferibile dunque un trattamento di tipo implantare. ASPETTI EPDEMIOLOGICI DEI TRAUMI DENTALI I traumi a carico dei denti costituiscono una patologia di sempre più frequente riscontro per la maggiore diffusione delle pratiche sportive e della crescente motorizzazione che coinvolgono, direttamente o indirettamente, anche l’età infantile. Questi fattori si aggiungono alla articolare predisposizione dei bambini ad andare incontro ad eventi traumatici, legati in età prescolare sostanzialmente all’incoordinazione motoria tipica delle prime fasi dell’apprendimento della deambulazione, mentre in età scolare all’estrinsecazione dell’attività ludica. Quindi in età adulta e scolare i traumi dentali sono causati essenzialmente da sport o dall’utilizzo di mezzi di trasporto, specialmente a due ruote anche le biciclette, e ad oggi da considerare anche l’incremento dell’utilizzo del monopattino. Nell’età infantile i traumi dentali sono dovuti essenzialmente al gioco o durante la fase dei primi passi dove abbiamo uno scarso coordinamento. STUDI EPIDEMIOLOGICI Le percentuali sono estremamente variabili (dal 4% al 30% a seconda del campione e dell’area scelta). Molti studi indicano che la traumatologia dentaria rappresenta il 6-7% di tutta la patologia orale infantile; la letteratura svedese e statunitense riporta nella popolazione generale infantile un’incidenza di oltre il 30%. Uno studio retrospettivo sui traumi degli incisivi permanenti condotto da Kowash, Fayle e Curzon (1999) ha riportato addirittura una percentuale del 47% di traumi frontali, con un rapporto maschio:femmina di 1,6:1,0. Nella popolazione in esame le cadute rappresentavano molto spesso le conseguenze di incidenti in bicicletta. Inoltre, la metà dei bambini il trauma colpisce un unico dente e il tipo più frequente di trauma è la frattura coronale semplice con il 41%. Per Andreasen l’incidenza media è del 18,9% nei bambini fino a 6 anni e del 30% nei bambini fino a 14 anni, relativamente ai denti decidui; nel caso della dentatura permanente la percentuale riscontrata è del 22% a 14 anni. Secondo Caprioglio e Vernole i decidui sono interessati da trauma nella misura del 4,6% fino a 6 anni, mentre i permanenti lo sono per l’8,4% dai 6 ai 15 anni. L’incidenza maggiore nella dentizione primaria si ha tra i 2 e 4 anni di età, mentre in quella permanente il picco è tra gli 8 anni e gli 11 anni e si osserva una frequenza stagionale (in linea con gli altri studi) massima nel periodo estivo (settembre) e minima nel periodo invernale. Mentre però nella dentatura permanente il rapporto M:F è di 2,5:1, nella dentizione decidua il rapporto M:F è 1,5:1; questo trova una spiegazione plausibile nella stessa eziologia dei traumi: è infatti ovvio che il bambino nel periodo della dentizione temporanea è particolarmente soggetto, senza distinzione di sesso, a lesione dentarie accidentali, data la necessità di apprendere la postura ortostatica e la deambulazione. Se un bambino prende un colpo e subisce ad esempio una lussazione intrusiva e il germe del dente permanente viene colpito si possono avere danni su questo anche se non è visibile nell’immediato ma solo nel corso del tempo. Da qui si evince che: le ripercussioni tardive del trauma nel bambino sono in genere molto più importanti che non nell’adulto in quanto essendo l’apparato stomatognatico in via di sviluppo, un trauma che agisce sul deciduo può influenzare la crescita e la maturazione dei germi permanenti lasciando di solito nel bambino una deformità permanente e ben visibile. Le conseguenze a carico della dentatura permanente sono molteplici e di gravità diversa, difficilmente prevedibili al momento dell’azione lesiva, maevidenziabili solo a sviluppo o ad eruzione avvenuta del permanente. I denti più frequentemente interessati dai traumi sono, sono sia nella serie decidua che in quella permanente: Gli incisivi centrali superiori (82%) Laterali superiori Incisivi inferiori Canini (raramente) Premolari e Molari (più raramente specialmente nei casi di traumi indiretti) Statisticamente sono più frequentemente interessati i laterali superiori rispetto agli incisivi inferiori ma dipende molto dall’occlusione del soggetto. Se arriva un paziente che ha subito un trauma alla dentatura dobbiamo ricostruire almeno le informazioni base su come si è verificato il trauma e procedere con la raccolta dei dati anamnestici. Ma se si tratta di un bambino, si presuppone che esso sia anche molto spaventato e dunque ci limiteremo almeno nella prima parte del colloquio a rilevare solo le cose essenziali soprattutto porre le domande: -Come si è svolto? - Come è successo? ovviamente seguito sempre da un esame clinico obiettivo. L’esame obiettivo prevede un’osservazione extra orale e un’osservazione intra orale andando ad ispezionare sia i tessuti duri e sia i tessuti molli, in particolare sarà utile valutare l’occlusione ed eventualmente la presenza di un’anomalia successiva al trauma, un segnale di mobilità del/i denti, e valutare anche l’integrità della mandibola. TIPI DI TRAUMA La lesione può verificarsi o per un TRAUMA DIRETTO, cioè che agisce direttamente sul dente, e si realizza per esempio con il meccanismo di una caduta al suolo con urto diretto del dente, o per l'urto del dente contro lo spigolo di qualche oggetto, oppure al contrario quando un oggetto in movimento (sasso, pallone, pugno) agisce direttamente sul dente; o per un TRAUMA INDIRETTO, cioè il trauma agisce ad esempio colpendo le ossa mascellari (supponiamo una caduta con violento colpo sul mento) cui segue la chiusura forzata di un'arcata contro l'altra, e per la quale per contrazione si verifica la trasmissione della sollecitazione, con lesione da contraccolpo e un risultato finale che spesso consiste in una frattura degli incisivi; oppure il trauma interessa un corpo estraneo duro che il bambino tiene tra i denti. Le fratture possono essere il risultato di un trauma sia diretto che indiretto. Il trauma diretto è quello che agisce direttamente sul dente, per esempio quando urta contro il suolo, un piano di lavoro, un tavolo, una sedia. Il trauma indiretto si riscontra quando l'arco dentale inferiore viene chiuso forzatamente contro il superiore a causa di un colpo al mento durante una caduta, la lotta. Mentre il trauma diretto di solito procura fratture alla regione anteriore, il trauma indiretto favorisce fratture di corona e fratture di radici e corona nelle regioni premolari e molari, oltre a fratture mandibolari in regione condilare e sinfisaria. IMPORTANZA DELL’ETA’ DENTALE Età dentale: è un fattore che gioca un ruolo fondamentale nella realizzazione del danno, i postumi oltre che dalla violenza e dal tipo di trauma, sono in diretta conseguenza con l’età del soggetto: uno stesso tipo di trauma può causare danni diversissimi se inferto ad un anno di distanza; infatti, il germe del permanente è particolarmente vulnerabile durante gli stadi precoci del suo sviluppo. L’Età più a rischio è quella compresa fra la fase di completa eruzione del deciduo e quella di rizolisi. (= rizolisi processo che avviene alla fine della dentizione primaria e consiste in un riassorbimento della radice del dente, per permettere la sostituzione con il corrispondente dente permanente di rimpiazzo). Un trauma è un evento improvviso che crea un danno di varia entità; tuttavia, a volte è prevedibile e prevenibile. Molti succedono nello sport, per questo è molto importante organizzare delle serate informative per insegnanti e collaboratori delle società sportive sui possibili traumi in cui si può incorrere praticando quel determinato sport. Anche se uno sport non prevede l’utilizzo di particolari oggetti che possono causare traumi, ma è uno sport di contatto o dove si cade facilmente, è opportuno utilizzare mezzi di protezione. Dunque, è opportuno e strettamente consigliato per ovviare ai traumi dentali in ambito sportivo usare dei mezzi di protezione come CASCHI e PARADENTI. Per i paradenti si può effettuare una generale classificazione in: - PARADENTI PREFORMATI: generici, non adattati alla singola persona; ne esistono di varie misure - PARADENTI INDIVIDUALI: costruiti sulla forma dei denti di ognuno Caratteristiche ideali del paradenti: - ottima adattabilità e comfort - avere buona elasticità ed un assorbimento d'acqua molto basso - assenza di sapori e odori - non discomfort occlusali (dimensione verticale troppo aumentata) - consentire la deglutizione e fonazione - essere anallergico ed atossico - resistere alla compressione - essere facilmente realizzabile - avere un basso costo - garantire la respirazione ad arcate chiuse PARADENTI PREFORMATI ADATTABILI → Da una parte troviamo i paradenti acquistabili nei negozi specializzati, preformati e adattabili (cosiddetti selfadapted) i quali sono venduti in genere in tre misure standard e prima dell'uso devono essere ammorbiditi al calore dall'atleta che li "indosserà “, il quale, portando le arcate in occlusione, li modella a propria misura. PARADENTI PREFORMATI → Il risultato è chiaramente "deludente" in quanto hanno scarsissima adattabilità e stabilità, tendono a cadere durante l'apertura del cavo orale, propongono un rialzo della dimensione verticale occlusale il più delle volte non compatibile con un loro prolungato utilizzo; possono presentarsi «a valva unica» o doppia, ma il risultato finale non migliora; l'unica nota positiva è il costo molto basso e la facilità nel reperimento. PARADENTI INDIVIDUALI → Dall'altra parte stanno i paradenti individuali (i cosiddetti Custom-made) o costruiti in laboratorio con materiali e metodiche codificate. Fondamentalmente si equivalgono sia come materiali utilizzati che come metodiche di laboratorio: partendo da una accurata impronta individuale sono in grado, utilizzando materiali denominati EVA (Etilene e Acetato di Vinile), di produrre dei manufatti accurati, precisi, igienici e che rispondono alle caratteristiche ideali più sopra elencate; il vantaggio dei paradenti individuali è quello della maggior precisione: il paradenti deve essere abbastanza esteso da proteggere tutte le zone, ma non troppo esteso per evitare che sia dislocabile nel momento dell’eventuale trauma; dunque, un paradenti modellato sulle arcate dentarie del soggetto garantisce queste caratteristiche. Alcuni possono essere fabbricati trasparenti, altri con colorazioni differenti e aromatizzabili a seconda delle preferenze del paziente. Propendiamo chiaramente per consigliare l'utilizzo di questi ultimi, che come attestato da indagini di provenienza statunitense, incontrano maggior gradimento anche tra gli atleti a cui sono stati proposti. Rimangono da risolvere in futuro due problemi realizzativi: la difficoltà che qualche soggetto segnala nella respirazione a bocca serrata, ed i costi elevati di produzione. INDICAZIONI STRINGENTI ALL’USO DEL PARADENTI Nei soggetti con disfunzioni ATM che pratichino attività sportiva possono essere di estrema utilità; vicariando l'utilizzo di "positioner gnatologici" e consentendo una occlusione ottimale possono comportare un potenziale miglioramento delle prestazioni dell'atleta; in giovani soggetti che abbiano concluso la terapia ortodontica di recente e necessitino della apparecchiatura di contenzione, tali manufatti possono assolvere il duplice compito di contenzione e protezione. Nei soggetti che abbiano già subito un trauma o che portino un apparecchio ortodontico fisso possono rappresentare un valido aiuto (soprattutto psicologico) alla ripresa o allo svolgimento di una normale attività sportiva. La precisione è fortemente condizionata da come viene indossato il paradenti: il soggetto deve creare una pressione negativa nella cavità orale facendo una specie di “risucchio”. PARAFUNZIONE C’è parafunzione quando un organo agisce in modo prolungato, ripetuto, con attività disordinata rispetto alla normale funzione. Come si mettono in risalto? Le parafunzioni possono essere rilevate e osservate nel corso dell’esame clinico, nel caso in cui si esercitino in modo continuativo o intermittente, ma ad intervalli ravvicinati. Quindi si possono presentare in maniera spontanea, il pz li racconta, oppure si possono evidenziare attraverso dei piccoli test. Si può trattare di casi saltuari o ripetitivi, ma fastidiosi. Nelle parafunzioni in molti soggetti c’è un’alterazione dei meccanismi di protezione. Ce ne accorgiamo più con gli effetti che con l’atto in sé guardandolo. Queste funzioni avvengono nei momenti in cui si esercitano altre funzioni come la deglutizione e la masticazione Forme più comuni: BRUXISMO NOTTURNO Nel bruxismo notturno si ha contratto in media per 9 secondi circa. L’apporto di ossigeno diventa allora insufficiente molto rapidamente e la formazione di acido lattico insieme agli altri cataboliti è la causa di una sensazione di stanchezza, persino di dolorea livello muscolare. Si è dimostrato che l’intervento dei meccanismi riflessi è ridotto durante il sonno. I riflessi di protezione sono ugualmente ridotti mentre si esercita la parafunzione. Tuttavia, in stato di veglia, il soggetto può eventualmente accorgersi del bruxismo e in una certa misuracercare di controllarlo. Per questa ragione si pensa che il bruxismo notturno sia più nocivo. Di solito il paziente riferisce sensazione di non aver riposato, mal di testa, muscoli dolenti. Differenti cause occlusali: 1. Ostacoli che vengono in contatto prematuramente nel corso della occlusione o nei tragitti mandibolari funzionali (non è che, se c’è una malocclusione si crea la profanazione ma solo in determinati casi è così): - Otturazioni occlusali o protesi fisse in sovraocclusione - Protesi fisse cementate in malocclusione - Denti malposizionati per la deglutizione disfunzionale - Denti in corso di spostamento ortodontico (es. nel morso incrociato, si presuppone chein una certa fase i denti scavallino gli altri denti: in quel momento non chiuderà bene, benché sia previsto dal percorso). In questi casi può capitare che si presentino dei fastidi in quella fase; se capita si utilizzano ad esempio placche di rialzo di materiale composito o apparecchi rimovibiliche fanno distanziare di più i denti. Il grado di adattamento di ogni soggetto è diverso, quindi due soggetti con la stessasituazione occlusale possono non sviluppare la stessa problematica. Se l’ostacolo è piccolo, il soggetto, inconsciamente, crea continuamente di abraderlo; se è più voluminoso, un movimento può portare i denti in una posizione alterata di chiusura 2. Una protesi fissa molto estesa in malocclusione: è presente una disarmonia dento-dentaria nella relazione mandibolo-mascellare, che è quindi disfunzionale; per deglutire la saliva il paziente cerca una stabilità occlusale che non trova e quindi digrigna i denti sulla protesi. [protesi rimovibile/parziale si può ritoccare più facilmente; protesi fissa, essendo permanente, dovrebbe essere ideale; se protesi è fatta male crea i problemi maggiori; anche il materiale influisce: se il materiale della protesi è dura (es. ceramica) c’è il rischio che la protesi danneggi e consumi i denti circostanti]  3. Edentulia unilaterale distale: mancanza degli ultimi elementi dentari di una emiarcata; il contatto nella zona posteriore è presente solo su un lato: questo fa sì che l’occlusione, nel tempo, avrà due altezze diverse sui due lati della bocca. Dal punto di vista occlusale, sul lato in cui si edentulia, si ha anche abbassamento dell’ATM; dal punto di vista parafunzionale, ciò che può creare problematiche è il meccanismo di adattamento della mandibola all’occlusione alterata: la mandibola (mobile), in mancanza dei punti di contatto, lavora in modo asimmetrico. Quindi, se da una parte il sostegno occlusale è scomparso e se, inoltre, i canini antagonisti non sono in contatto, Il paziente ricerca senza tregua il contatto: la muscolatura in spasmo determina il bruxismo. Tutti i movimenti hanno in comune il punto di arrivo, che è un punto soggettivo caratterizzato dalle caratteristiche del soggetto] 4. Inocclusione a livello di un esteso settore delle arcate: le protesi cementate in infraocclusione possono essere responsabili di un bruxismo dal lato opposto, specialmente se il contatto canino antagonista è inesistente. 5. Overjet incisivo-canino, con spazio sul piano orizzontale. Tollerato quando i denti cuspidati assicurano un buon sostegno occlusale; quando quest'ultimo è diventato precario, può favorire il bruxismo sui denti anteriori. Il paziente cerca un appoggio stabile mettendo i canini antagonisti in contatto. Egli abrade i denti anteriori per stabilire delle buone condizioni di appoggio. Non c’è un buon contatto nella zona degli incisivi. Il soggetto, quindi, cerca dei contatti forzati con gli incisivi. Nel tentativo di cercare il contatto, abrade i denti. I denti abrasi anteriormente sono quelli che vediamo di più nel bruxismo Conseguenze cliniche del bruxismo a livello dei denti: - L’abrasione delle zone che sono in contatto anomalo, quindi zone in corrispondenza delle corone dei denti dove avviene bruxismo, si manifesta con sfaccettature dall’aspetto brillante,molto caratteristiche. - Ad uno stadio più avanzato, quando la dentina è già messa a nudo, si possono mostrare zone di colore giallastro o brunastro (nei casi peggiori si ha anche elevata sensibilità). - Qualche volta solo un gruppo di denti, anteriore o posteriore, è colpito, spesso unilateralmente e ciò può aiutare nell’individuazione dell’agente causale. In altri casi l'abrasione si estende ad una zona più vasta ed ha determinato delle curve occlusali manifestamente disordinate. - L’abrasione della dentina può, arrivata ad un certo stadio, far apparire dei segni di pulpite fino alla necrosi pulpare. Queste complicazioni sono osservabili più spesso a livello dei denti anteriori. La diagnosi etologica è allora evidente. - Le sfaccettature di usura sulle protesi metalliche non possono passare inosservate. Conseguenze cliniche del bruxismo a livello del parodonto: Il parodonto reagisce favorevolmente alle pressioni che si esercitano durante la funzione. Quelle che vengono esercitate nel bruxismo sono però più intense e soprattutto prolungate. Ha funzione di ammortizzare: in condizioni normali il parodonto costituisce una protezione naturale (es. durante movimenti normali, come masticazione) in grado di sopportare es forze masticatorie; se però il parodonto è sottoposto a forze “non normali” eccessive e su direzioni diverse, si può avere sofferenza delle strutture (es. bruxismo ècaratterizzato da forze eccessive e prolungate nel tempo). Dopo uno stadio iniziale di adattamento e difesa da parte delle strutture, la soglia di resistenza viene oltrepassata e le diverse strutture del parodonto possono essere lese,fino ad arrivare a perdita ossea. Il primo segno clinico è la recessione gengivale a livello dei denti dove avviene il digrignamento. Si possono produrre delle rizolisi quando le forze disordinate del bruxismo si applicano ad un piccolo gruppo di denti, il più delle volte in un edentulo parziale. La radiografia può anche semplicemente mettere in evidenza un ispessimento del ligamento parodontale o un allargamento della lamina dura. In questo stadio c'è ancora adattamento. Conseguenze a livello dei muscoli: - L'attività prolungata dei muscoli elevatori della mandibola porta in alcuni casi ad un loro ipersviluppo. Così si può osservare in certi pazienti un'asimmetria dovuta al massetere nettamente più sviluppato dalla parte in cui si esercita il digrignamento dei denti. - Una sensazione di fatica viene avvertita a livello dei muscoli elevatori, spesso più evidente al risveglio; tale sensazione di fatica può, alla lunga, fare posto ad un dolore lancinante che in alcuni si manifesta anche a distanza alle spalle, al collo, alla nuca, ai muscoli del cranio, manifestandosi a volte come mal di testa. - Non bisogna interpretare erroneamente la sensazione di fatica che può aversi a livello dell'intero corpo, poiché la sua postura risente degli effetti della posizione disfunzionaledella testa. Conseguenze cliniche del bruxismo a livello delle atm - Quando c'è dolore in questa regione, esso è dovuto allo stato di contrattura dello pterigoideo esterno. Nella maggior parte dei casi è unilaterale e colpisce il lato opposto a quello in cui si digrignano i denti. - Più spesso si produce uno scricchiolio a livelIo dell'ATM dello stesso lato. Come già visto, è dovuto alla mancanza di coordinazione funzionale dei due capi del muscolo e alla posizione deviata lateralmente della mandibola nel movimento di apertura. CONTRAZIONE A DENTI SERRATI (serramento): A causa di alcune contrazioni muscolari, intense e forti, il paziente resta con i denti serrati a lungo senza che si produca digrignamento. I denti antagonisti sono come “chiusi a chiave” tra loro. Anche questa parafunzione è correttamente osservata nel caso in cui le cuspidi siano molto sviluppate. Le contrazioni si esercitano soprattutto da svegli, ma succede che si prolunghino anche durante la notte. A differenza del bruxismo, la componente muscolare del serramento è molto forte e sviluppa forze esagerate. Cause serramento: - Fattore psico-emozionale: fattore predominante; può essere solamente un'abitudine presa, ad esempio, da un soggetto volitivo che si concentra sempre su quello che fa; ansia/stress o situazioni di concentrazione può portarci a serrare i denti. - Malocclusioni: in alcuni soggetti la presenza di malocclusione può essere causa di una parafunzione legata allo stringere i denti. La malocclusione determina spessissimo il bruxismo. C'è allora la tendenza a mantenere in modo energico e prolungato il contatto antagonista. Questa situazione si nota molto spesso in paziente che presenta un overjet incisivo-canino, in cui il sostegno occlusale posteriore non è più assicurato perfettamente: c’è quindi la tendenza a mantenere in modo energico e prolungato il contatto canino antagonista. - RIDUZIONE DELLA DVO: quando questa interviene bruscamente, per la perdita degli ultimi denti cuspidati o per la realizzazione di protesi in sottocclusione, la riduzione della dimensione verticale può esprimersi con la comparsa di una deglutizione a denti non serrati con l'interposizione della lingua. Conseguenze cliniche delle c.a d.s. a livello dei MUSCOLI: - L'ipertrofia dei masseteri, quando esiste, è bilaterale. - Come nel caso del bruxismo, il dolore muscolare colpisce gli elevatori con predominanza della regione temporale mediana da entrambe le parti. Può, in alcuni casi, estendersi ai muscoli della nuca e del collo. - Spesso si produce un fremito dei masseteri che non può passare inosservato. Infatti si manifesta con dei ripetuti tremiti della pelle a livello delle branche montanti della mandibola. Conseguenze cliniche delle c.a d.s. a livello dei DENTI: l'abrasione dentaria è in genere ridotta e, se esiste, si estende uniformemente a tutti i denti cuspidati. Conseguenze cliniche delle c.a d.s. a livello del PARODONTO: Consistono soprattutto in un aggravamento e accelerazione del processo distruttivo di parodontopatie preesistenti in soggetti nei quali l'igiene è generalmente scadente. Tuttavia anche i portatori di corone in metalloporcellana in antagonismo, pur avendo una buona igiene, sono soggetti alla comparsa di una distruzione ossea ad imbuto che, ad un certo momento, evolve rapidamente verso la mobilità dei denti supporto. CONCLUSIONI → Le parafunzioni devono attirare l'attenzione del clinico perché spesso rappresentano un prezioso elemento per fare una diagnosi etiologica dei disturbi muscolari, indispensabile per iniziare un'efficace terapia. COSTRUZIONE DI UNA DOCCIA OCCLUSALE - Montaggio dei modelli in articolatore con l’ausilio del morso di costruzione in cera. - Contatti occlusali in centrica (rilevati con carta da articolazione nera) presenti ed uniformemente distribuiti soltanto nei settori latero-posteriori. - Contatti occlusali nel corso della cinetica mandibolare (rilevata con carta di articolazione rossa). - Durante i movimenti di lateralità destra e sinistra entrano in contatto con la placca i settori lateroposteriori del versante lavorante, assieme ai denti del gruppo incisivo-canino dello stesso lato. - In protrusiva si realizza la guida incisiva con disclusione posteriore - Doccia rifinita e lucidata FUNZIONALIZZAZIONE DI UNA DOCCIA OCCLUSALE - Controllo dei punti di contatto in bocca. - Controllo dei punti di contatto in lateralità sui due lati. Guida di gruppo sul lato lavorante. - Controllo dei punti di contatto in protrusiva. Guida incisiva e disclusione posteriore. Compito Marradese domande: -Maggiori conseguenze di una abitudine viziata -Morso incrociato -Epoca di sequenza delle eruzioni -Caratteristiche delle abitudini viziate guardando il soggetto -Come si modifica il viso del soggetto -I denti più frequentemente interessati dai traumi -Traumi fattori predisponenti e tipi di lesioni, rapporto decidui e permanenti -Paradenti caratteristiche, trauma indiretto perché meglio due arcate che una