ORTODONZIA - Revisionata PDF

ORTODONZIA Sommario PRINCIPI E CONCETTI DI CRESCITA E SVILUPPO................................................................................................... 2 SVILUPPO E CRESCITA DELLA BASE CRANICA................................................................................................... 8 CRESCITA DEL MASCELLARE............................................................................................................................... 10 CRESCITA DELLA MANDIBOLA............................................................................................................................. 12 SVILUPPO DELLA DENTIZIONE................................................................................................................................. 15 DENTIZIONE DECIDUA........................................................................................................................................... 15 DENTIZIONE MISTA PRECOCE.............................................................................................................................. 18 DENTIZIONE MISTA TARDIVA................................................................................................................................ 19 DENTIZIONE PERMANENTE E AFFOLLAMENTO................................................................................................ 20 INCLUSIONI ED AGENESIE DENTARIE................................................................................................................. 21 IMPLICAZIONI FUNZIONALI NEL PAZIENTE IN CRESCITA.................................................................................... 22 LE ABITUDINI VIZIATE: implicazioni funzionali sulla crescita................................................................................. 24 DIAGNOSI IN ORTODONZIA....................................................................................................................................... 29 ANAMNESI................................................................................................................................................................ 29 VALUTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE............................................................................................................... 30 VALUTAZIONE RADIOGRAFICA DEL PAZIENTE.................................................................................................. 36 ANALISI CEFALOMETRICA................................................................................................................................................................................... 39 ANALISI DEI MODELLI IN GESSO.......................................................................................................................... 48 ESAME FOTOGRAFICO.......................................................................................................................................... 51 INQUADRAMENTO DELLE MALOCCLUSIONI.......................................................................................................... 53 ALTERAZIONI SUL PIANO SAGITTALE................................................................................................................. 54 ALTERAZIONI DEL PIANO TRASVERSALE........................................................................................................... 62 ALTERAZIONI SUL PIANO VERTICALE................................................................................................................. 67 PRINCIPI DI PIANIFICAZIONE DEL TRATTAMENTO............................................................................................... 71 TIMING...................................................................................................................................................................... 74 TERAPIA ORTODONTICA:.......................................................................................................................................... 80 GENERALITA’........................................................................................................................................................... 80 TERAPIE ORTODONTICHE SEMPLICI................................................................................................................... 84 TRATTAMENTO DELLE ABITUDINI VIZIATE.............................................................................................................................................. 84 TRATTAMENTO DELL’AFFOLLAMENTO E DELLE DISCREPANZE.................................................................................................... 91 MANTENIMENTO DELLO SPAZIO e RECUPERO DELLO SPAZIO........................................................................................................ 95 ESPANSIONE PALATALE........................................................................................................................................ 99 0 TERAPIA ORTOPEDICA FUNZIONALE (dispositivi)............................................................................................. 105 TERAPIA DELLE MALOCCLUSIONI DI CLASSE II................................................................................................. 117 TERAPIA DELLE MALOCCLUSIONI DI CLASSE III................................................................................................. 122 BIOMECCANICA........................................................................................................................................................ 126 BIOLOGIA DEL MOVIMENTO ORTODONTICO................................................................................................... 127 CORTICOTOMIA......................................................................................................................................................................................................144 MECCANICA DEL MOVIMENTO DENTALE......................................................................................................... 150 ANCORAGGIO E SUO CONTROLLO.................................................................................................................... 166 TIPOLOGIE DI ATTACCO, POSIZIONAMENTO DEGLI ATTACCHI E DELLE BANDE. BONDING E DEBONDING............................................................................................................................................................... 177 CONTENZIONE.......................................................................................................................................................... 182 ARCHI ORTODONTICI............................................................................................................................................... 186 ALLINEATORI INVISIBILI........................................................................................................................................... 192 STRIPPING................................................................................................................................................................. 200 ORTODONZIA PRE-CHIRURGICA........................................................................................................................... 201 1 PRINCIPI E CONCETTI DI CRESCITA E SVILUPPO La conoscenza dei diversi principi accrescitivi che regolano lo sviluppo del complesso dento- maxillofacciale è alla base di qualsiasi considerazione in ambito ortognatodontico. Senza conoscere le variazioni biologiche e quelle potenzialmente indotte a livello della morfologia cranio-facciale, nessun caso ortodontico sarebbe risolvibile. La crescita è l’espressione di una variazione normale della quantità di sostanza vivente. È un aspetto quantitativo che si può misurare in unità di aumento per unità di tempo. Essa è espressione del risultato di un processo biologico che può comportare un aumento della materia. Rappresenta una variazione quantitativa di dimensione. Lo sviluppo è una trasformazione in modo unidirezionale e funzionale, da una singola unità morfofunzionale come la cellula. Definisce non solo l’aumento in numero delle cellule, bensì anche delle funzioni multiple. La differenziazione è una variazione qualitativa che porta una cellula o un tessuto a trasformarsi in un’entità più specializzata. La traslocazione è lo spostamento nello spazio, la variazione di posizione di un determinato tessuto (osseo) ed è correlato a vari aspetti, tra cui i modelli di crescita. Lo spostamento può essere primario se lo spostamento è conseguenza della crescita, oppure secondario se è conseguenza della spinta di ossa vicine. È valutabile rilevando nello spazio lo spostamento dei punti anatomici. La maturazione è la variazione qualitativa che si verifica nel corso dei processi di sviluppo. DEFINIZIONE DI MOYERS: Crescita + differenziazione + spostamento = sviluppo. La crescita è una variazione di dimensioni. La differenziazione è un processo di specializzazione. La traslocazione è una variazione di posizione. Lo sviluppo è espressione di tutto: crescita, differenziazione, traslocazione. Il modello di sviluppo è variabile, è individuale. Lo sviluppo è quindi una conseguenza di un parametro quantitativo (crescita), un parametro qualitativo (differenziazione) e lo spostamento (conseguenza principalmente della crescita ma anche dello sviluppo). Lo sviluppo è quindi un processo omnicomprensivo. La crescita segue un modello, una variabilità e una sequenza temporale. Tutti gli individui seguono un certo modello di crescita, ciò che differenzia un soggetto da un altro è la sequenza temporale e una variabilità dovuta a vari fattori. Se analizzassimo le curve di crescita di 10 soggetti, vedremmo che tutte hanno il medesimo andamento (le curve cioè sono sovrapponibili), ciò che cambia è il picco, il quale può manifestarsi a età diverse. 2 PROPORZIONALITA’: La crescita segue un modello che ha delle proporzioni che riflettono la proporzionalità non di una sola relazione ma di un sistema complesso che definisce i cambiamenti nel tempo, ad esempio, la struttura fisica del corpo Questo modello descrive le variazioni delle proporzioni nel tempo. L’esempio più calzante è il rapporto tra testa cranio tronco e arti dalla fase prenatale fino a 25 anni, su cui si basa il concetto di gradiente cefalo-caudale. RITMO: Non tutti i tessuti crescono allo stesso ritmo perché hanno un’origine embriologica diversa, anzi, crescono a velocità differenti e si trovano in vari distretti del corpo. PREVEDIBILITA’: eventuali modifiche del modello di crescita rappresentano un riferimento indicativo di una alterazione nella sequenza prevedibile delle modificazioni facciali attese nell’individuo. VARIABILITA’ DI CRESCITA La variabilità è legge di natura, per cui due individui non sono uguali l’uno rispetto all’altro e ciò risulta dimostrabile anche nei soggetti con stessa età, stesso sesso e stessi fattori socio-sanitari. Lo stato attuale di un individuo è come una tappa intermedia verso il completamento di un suo modello di sviluppo. Questo è individuabile valutando la crescita dell’individuo e confrontando il pattern di crescita alla luce dell’anamnesi familiare e delle tendenze statistiche della popolazione alla quale appartiene. La variabilità non consiste nel dire che un soggetto sia normale e un altro anormale, ma deve essere intesa come una deviazione da un modello abituale, esprimendo quantitativamente la variabilità riscontrata. I percentili di crescita (National Center for Health Statistics percentiles) collocano il bambino nella popolazione coetanea per confrontarne l’andamento di crescita, seguirlo nel tempo e per rilevare un possibile cambiamento nel tempo. Alla nascita, un bambino si colloca ad un percentile e durante lo sviluppo deve collocarsi sulla stessa linea, a tutte le età. Il percentile è la % di persone che, in una popolazione di 100 persone, si colloca in quel determinato percentile. Un soggetto al 50-60esimo percentile di crescita significa che il 60% di popolazione in quella fascia è collocata in quel punto (Esempio: se il peso del bambino a due anni si colloca al 50° percentile significa che, alla stessa età e nella popolazione di riferimento (ad esempio italiana, maschile), probabilmente 50 bambini saranno meno pesanti e 50 bambini più pesanti di lui. Se il peso del bambino è al 25° percentile, avrà probabilmente 25 bambini meno pesanti e 75 bambini più pesanti di lui). In particolare, non è tanto importante rilevare in quale percentile si colloca l’accrescimento del bambino, quanto la presenza di eventuali cambiamenti marcati (variabilità di crescita) di percentile durante lo sviluppo/accrescimento. Se la posizione percentile di un bambino rispetto ai suoi coetanei risulta differente o, in fase di crescita, si verifica un cambiamento marcato, il clinico deve sospettare la possibilità di un accrescimento anomalo. La variabilità di crescita è intesa come una variazione normale che ci si aspetta in una previsione di crescita e può essere dovuta ad eventi accidentali che possono accadere e a una variazione della sequenza temporale. Un evento si può verificare in tempi diversi tra due soggetti, ma questo non significa che uno sia normale e l’altro non lo sia, semplicemente seguono un iter differente. Il fattore età non è correlato con il fattore crescita, o meglio l’età cronologica non costituisce un buon indice dello stato di crescita individuale. La variabilità temporale può essere ridotta se si considera l’età di sviluppo e non quella cronologica. L’età cronologica non costituisce un buon indice dello stato di crescita individuale. L’età scheletrica o anche quella dentale non sono correlate all’età cronologica. Quello che cambia è la velocità di crescita, Il modello di crescita è simile in tutti i soggetti, ma è presente una differente sequenza. A fare la differenza non è l’andamento del fenomeno (che è uguale per tutti), ma 3 quando questo si verifica, che è correlato a quel determinato soggetto. Per questo in differenti soggetti il picco di crescita (es. il menarca) può verificarsi in età anagrafiche diverse. I FATTORI che possono concorrere alla variabilità della crescita sono: - Alimentazione: carenze nutrizionali possono ritardare la crescita influenzando dimensioni fisiche, assetto biochimico, istologia di alcuni tessuti, ritardo del picco di crescita prepuberale. - Ereditarietà: il controllo genetico si realizza in gran parte su dimensioni fisiche, velocità di crescita e comparsa degli eventi più caratteristici legati alla crescita. - Malattie: possono influenzare crescita e plasticità dell'organismo in fase evolutiva. - Fattori climatici: influenzano la quantità di tessuto adiposo, la velocità di accrescimento, ma hanno scarsi effetti sulla velocità di crescita. - Fattori costituzionali: influenzano la velocità di accrescimento in base al tipo somatico. - Fattori psicologici: lo stress emotivo inibisce l'ormone della crescita. - Fattori razziali: il patrimonio genetico condiziona alcune variabili accrescitive. - Attività fisica: può favorire lo sviluppo delle capacità motorie ed aumento della massa muscolare. Ricordare: · Uno stesso evento può verificarsi in tempi differenti nei vari individui · L’orologio biologico di ognuno di noi è regolato in modo diverso · Le variazioni temporali nella crescita e nello sviluppo sono particolarmente evidenti nell’adolescenza · L’età cronologica non costituisce un buon indice dello stato di crescita individuale · La variabilità temporale può essere ridotta se si considera l’età di sviluppo, anziché quella cronologica · Si distingue una maturazione normale da una precoce o da una tardiva. GRADIENTE CEFALO-CAUDALE Modello di proporzionalità per cui l’asse di crescita avviene progressivamente dalla testa ai piedi. Nel feto di 2 mesi la testa rappresenta il 50% del corpo e gli arti il 10%; mentre, a 4 mesi si riducono le proporzioni della testa rispetto al corpo. Infatti, alla nascita, la testa rappresenta circa il 30%, fino ad arrivare all’adulto dove la testa rappresenta il 12% e gli arti il 50%. Si nota che, man mano che il soggetto cresce vi è uno sviluppo che va in senso cefalo-caudale, ovvero c’è una crescita maggiore nelle strutture che si trovano più lontane dall’encefalo rispetto all’encefalo stesso: motivo per cui la mandibola, più lontana dalla testa rispetto al mascellare, cresce dopo. Progressivamente, i rapporti proporzionali cambiano: infatti, nel primo anno di vita, il neurocranio prevale sullo splancnocranio. Successivamente, questi rapporti proporzionali ritrovano il loro equilibrio. La mandibola è paragonabile alle ossa lunghe (è un osso a ferro di cavallo) che, per il gradiente cefalo - caudale, cresce dopo rispetto al mascellare. OSTEOGENESI - Ipertrofia cellulare: l'aumento del volume delle cellule che costituiscono un organo o anche un tessuto; 4 - Iperplasia cellulare: l’aumento in numero delle cellule che comporta l’aumento in volume dell’organo o tessuto; - Secrezione extra-cellulare: incremento dovuto al materiale secreto, indipendentemente dal numero o dalle dimensioni delle cellule. L’iperplasia cellulare avviene più frequentemente rispetto alla ipertrofia. Infatti, durante l’accrescimento e l’allungamento delle ossa lunghe, si verifica l’iperplasia e la secrezione extra cellulare (matrice organica) che va incontro a mineralizzazione. Invece, i tessuti molli sono caratterizzati da una crescita interstiziale (anche nelle cartilagini non calcificate) che avviene in ogni parte del tessuto in cui troviamo iperplasia, ipertrofia e secrezione extra-cellulare. La crescita interstiziale avviene in ogni parte del tessuto. Ha un ruolo determinante nella crescita scheletrica, come nel tronco, la base del cranio, gli arti che hanno un’origine cartilaginea. (la mandibola invece ha un modello cartilagineo iniziale chiamato di Meckel e regredisce per diventare un modello attorno al quale si ha ossificazione intra-membranosa e residuano solo alcuni legamenti ed ossicini dell’orecchio, per cui la mandibola non ha origine cartilaginea). Inoltre, nei tessuti duri, i processi di Iperplasia, ipertrofia e secrezione di materiale extra-cellulare sono possibili solo superficialmente (periostio), non all’interno della massa mineralizzata. In altri termini, dopo la mineralizzazione della matrice, non avviene la crescita interstiziale perché la cellula non può crescere in volume ed in numero. La crescita periostale avviene anche in questo caso più per iperplasia, ipertrofia e secrezione extra- cellulare. Questa crescita non determina una crescita interstiziale dell’osso ma solamente circostante all’osso stesso (apposizione ossea diretta o superficiale). L’osteogenesi, ovvero la formazione di tessuto osseo può avvenire secondo due meccanismi 1) Tessuto cartilagineo (ossificazione encondrale) 2) Tessuto mesenchimale (ossificazione intra-membranosa) Ossificazione encondrale: è la trasformazione indiretta del tessuto mesenchimale in tessuto osseo, che prevede una fase intermedia di tessuto cartilagineo. Interessa le articolazioni mobili ed alcune parti della base del cranio). La cartilagine, di derivazione mesenchimale (nella porzione esterna alla cartilagine) si accresce tramite crescita interstiziale, cioè con la proliferazione dei condrociti e formazione della matrice intercellulare. Durante il processo, avviene la ipertrofia delle cellule cartilaginee, calcificazione della matrice intracellulare, degenerazione cellulare, invasione della cartilagine da parte del tessuto osteogenico. Infatti, l’ossificazione non avviene per origine diretta dalla cartilagine dell’osso ma da un processo di invasione della cartilagine da parte del tessuto osseo e sostituzione. Dalla cartilagine, il processo di ossificazione encondrale segue questo schema: 1) dallo strato cartilagineo basale le cellule entrano nella zona di proliferazione 2) zona di proliferazione (iperplasia), formazione di colonne longitudinali, crescita in lunghezza dell’osso 3) ipertrofia cellulare 4) matrice intercellulare va incontro a calcificazione 5) riassorbimento della matrice ed invasione da parte degli elementi osteogenici 5 6) da questi ultimi originano gli osteoblasti che depositano un sottile strato di tessuto osseo sulle lamelle di cartilagine in degenerazione Il meccanismo si ripete, portando alla trasformazione di uno strato in quello successivo. La proliferazione della cartilagine e la sua sostituzione da parte del tessuto osseo seguono la stessa direzione lineare. Le ossa lunghe sono caratterizzate da aree di ossificazione al centro dell’osso e all’estremità, e si possono distinguere tre porzioni: - la diafisi: è la parte allungata che si trova al centro - le epifisi: sono le teste ossee collocate all’estremità - il piatto epifisario: area intermedia non calcificata cartilaginea (cartilagine di coniugazione) che costituisce il maggior centro di crescita insieme al periostio (il quale comporta un aumento dello spessore e un rimodellamento del contorno superiore). Durante il processo di proliferazione ossea: 1. l’estremità del piatto epifisario si accresce. 2. Vi è una proliferazione delle cellule cartilaginee che si spostano verso la diafisi per allinearsi in direzione longitudinale 3. Ipertrofia delle cellule (quindi aumento di volume) 4. Avviene una produzione di matrice extracellulare 5. Mineralizzazione 6. Degenerazione cellulare. La crescita continua finché la velocità di accrescimento cartilagineo risulta uguale o maggiore alla velocità di maturazione delle cellule cartilaginee, ovvero quando la cartilagine viene sostituita da osso ed il piatto epifisario scompare; All’interno di un osso lungo in ognuna delle due epifisi la proliferazione avviene in senso unidirezionale (l’altra andrà nel senso opposto), al contrario nelle sincondrosi del cranio i meccanismi proliferativi sono bidirezionali. Nel condilo mandibolare la zona di proliferazione della cartilagine è situata immediatamente al di sotto della capsula fibrosa. Ossificazione intramembranosa: la trasformazione diretta da tessuto mesenchimale embrionale a tessuto osseo. si verifica la differenziazione in osteoblasti delle cellule mesenchimali, produzione di matrice osteoide e conseguente calcificazione. Il processo osteogenico si verifica: - Su superfici periostali ed endostali; - Superfici suturali - Membrana parodontale è un meccanismo di ossificazione presente soprattutto a livello craniale. Il periostio, in seguito alla formazione di osso, si espande verso l’esterno, subendo trasformazioni per mantenere la continuità tra periostio, tessuto osseo e tessuto muscolare, con conseguente continuo processo di rimodellamento delle superfici ossee. La crescita in questo caso è dovuta a meccanismi di apposizione e riassorbimento: 6 – Apposizione: processo che porta alla formazione di un nuovo osso sulla superficie della corticale che si trova nella direzione di crescita e si verifica sul lato interno. – Riassorbimento: processo che porta alla scomparsa di osso sulla superficie sottoposta alla direzione di crescita e si verifica sul lato esterno. Questi due aspetti portano alla deriva corticale, ovvero ad un movimento graduale di quella parte dell’osso in crescita. Inoltre, a causa della complessa anatomia delle ossa craniche non v’è un accrescimento uniforme di tutte le superficie (crescita differenziata). L’osso intra-membranoso si costituisce nelle sedi soggette a tensione. Le diverse inserzioni muscolari, le suture, la componente dentaria e altre strutture presentano diverse richieste funzionali che portano ad un’irregolarità della forma dell’osso. Sono aree definite “centri di crescita” ed hanno un ruolo fondamentale nella crescita di alcune ossa; si intendono i distretti nei quali è localizzata la forza motrice dell’intrinseco meccanismo accrescitivo dell’osso. Tra le più importanti abbiamo le suture, i processi alveolari e le tuberosità del mascellare. Il rimodellamento: è una conseguenza della crescita differenziale (caratterizzata dai processi di apposizione e riassorbimento) ed è responsabile delle variazioni dimensionali e morfologiche locali, ma anche degli assestamenti locali necessari per la funzione in continua evoluzione di osso e tessuti molli. È determinato dalle attività di crescita funzionale dei tessuti molli che circondano le ossa. Si può opporre alla traslazione. Possiamo averne di diversi tipi: - Biochimico: data dalla continua deposizione e rimozione di ioni minerali - Accrescitivo: in età infantile - Haversiano: trasformazione in osso corticale compatto ad osso spugnoso primario - Riparativo: rigenerazione e ricostruzioni per eventi patologici o in seguito a traumi L’accrescimento porta a due diversi movimenti che si verificano insieme: - Deriva corticale: movimento di spostamento o riposizionamento di una parte di osso in accrescimento dovuta all’azione rimodellante dei tessuti osteogenici, che portano alla deposizione di nuovo tessuto osseo su una delle due superfici corticali ed il riassorbimento sul versante opposto. Infatti, il risultato dei processi di apposizione e riassorbimento porta ad un movimento verso la superficie apposizionale. Inoltre, nel processo di riposizionamento una sezione di osso viene avvolta da osso in nuova formazione fino a collocarsi in una sede opposta a quella occupata inizialmente. - Spostamento: è un movimento in toto di osso soggetto a rimodellamento e mantiene i normali rapporti tra le diverse ossa, mentre i processi di crescita tendono ad allontanarle l’una dall’altra. Questo può essere di tipo primario, se dovuto alla crescita intrinseca dell’osso, o secondario se dovuto all’accrescimento di altre ossa. Importante da sapere è che possono andare in contrapposizione l’uno con l’altro contemporaneamente e in senso opposto: il risultato finale sarà la differenza tra i due vettori; quindi, vettore più grande meno vettore più piccolo sarà l’espressione dell’effettivo spostamento dell’osso nello spazio. https://www.osteolab.net/ossificazione-tipologie-e-meccanismi-di-osteogenesi/ 7 SVILUPPO E CRESCITA DEL NEUROCRANIO La volta cranica è costituita da un numero di ossa piatte che si formano direttamente dall’osso con meccanismo di tipo intramembranoso, senza precursori cartilaginei. Dal momento in cui inizia l’ossificazione in un certo numero di centri deputati a definire l’abbozzo dell’unità anatomica, il processo di crescita è interamente dovuto all’attività periostale superficiale delle ossa. Il rimodellamento e la crescita avvengono primariamente a livello delle suture scheletriche, aree di contatto rivestite da periostio tra le ossa craniche adiacenti, ma l’attività periostale interviene modificando sia l’interno che l’esterno delle superfici di queste ossa piatte. Alla nascita le ossa piatte del cranio sono ampiamente separate da tessuto connettivo piuttosto lasso, le fontanelle, che permettono una considerevole deformazione del cranio (importante per consentire alla testa di passare attraverso il canale del parto. Dopo il parto, l’apposizione di osso in corrispondenza dei margini delle fontanelle elimina piuttosto velocemente questi spazi aperti; tuttavia, le ossa rimangono separate per molti anni da sottili suture rivestite da periostio, che vanno incontro a fusione in età adulta. Nonostante le loro piccole dimensioni, l’apposizione di nuovo osso in corrispondenza delle suture costituisce il meccanismo principale per la crescita della volta cranica. Quindi, la crescita della volta cranica avviene primariamente a livello suturale, ma contemporaneamente si verifica un meccanismo di rimozione e apposizione ossea, rispettivamente sulla superficie interna ed esterna della volta cranica stessa, tale meccanismo consente il rimodellamento in età adulta. SVILUPPO E CRESCITA DELLA BASE CRANICA La base cranica è caratterizzata dalla comparsa precoce dei centri di ossificazione del condrocranio durante la vita embrionale, determinati dallo sviluppo dell’occipitale, dello sfenoide e dell’etmoide. Queste tre ossa strutturano la base cranica. Contrariamente alla volta cranica, le ossa della base cranica sono formate inizialmente da cartilagine e sono più tardi trasformate in osso da un meccanismo di ossificazione encondrale. Durante il quarto mese di vita intrauterina, si verifica la penetrazione di elementi vascolo-ematici in vari punti del condrocranio (abbozzo cartilagineo dello scheletro). Queste aree divengono centri di ossificazione, nei quali la cartilagine viene trasformata in osso. A un certo punto il condrocranio originario è rappresentato solo da piccole aree di cartilagine interposte tra ampie zone d’osso, che assumono la caratteristica forma di etmoide, sfenoide e osso basioccipitale. La crescita a livello di queste connessioni cartilaginee tra le ossa dello scheletro è simile a quella osservabile a livello delle ossa degli arti. Con la progressione dell’ossificazione, bande di cartilagine dette sincondrosi rimangono interposte tra i centri di ossificazione. Questi siti importanti di crescita sono rappresentati dalla sincondrosi sfeno-occipitale tra l’occipitale e lo sfenoide, dalle sincondrosi inter-sfenoidee tra le due parti dello sfenoide stesso e dalla sincondrosi sfeno-etmoidale tra sfenoide ed etmoide. Da un punto di vista istologico, la sincondrosi è simile ad un piatto epifisario ed è doppia, poiché vi è una zona centrale e due zone di accrescimento che vanno in due diverse direzioni: dunque, è bi-direzionale. Nella sincondrosi esiste uno strato di cellule cartilaginee immature che va incontro ad iperplasia al centro, e lo strato di cellule che è in fase di maturazione si trova nelle due parti laterali della sincondrosi partendo dal centro (dove c’è la cartilagine) andando in senso bidirezionale. La crescita avviene con un allungamento del distretto interessato, ma anche con un processo di rimodellamento dei seni sfenoidali che sono cavità pneumatiche. 8 Di fronte ad una cefalometria, si andrà ad individuare il vertice inferiore nel ‘’triangolo’’ in basso che la caratterizza, ovvero la base dell’occipitale (BASION), il centro della sella turcica (S) e i processi clinoidei posteriori e anteriori; si traccia una linea che va da BASION e S (centro geometrico della turcica) e poi si ricongiunge al punto anteriore che è la sutura naso-frontale (NASION). L’angolo formato da BASION- SELLA-NASION rimane costante nel tempo ed è punto di riferimento importante come sovrapposizione di un tracciato anche a distanza di anni. Questa è l’unica struttura anatomica che NON si modifica proporzionalmente e morfologicamente con la crescita perché caratterizzata da una crescita attiva in più luoghi e in diverse direzioni che si compensano, per cui la morfologia rimane sempre la stessa. L’angolo Ba-S-N si chiama ANGOLO DELLA BASE DEL CRANIO. Il piano S-N (sella-nasion) nel tempo si allunga e dovrà essere proporzionato al piano mandibolare La crescita della base cranica ha delle conseguenze immediate sul 3° medio del viso e della mandibola; si tratta di un allungamento della base cranica e della fossa cranica anteriore, cioè della linea S-N: - l’encefalo si accresce - la volta del cranio si accresce - le suture si distanziano (tutte quelle che separano anche splancnocranio da neurocranio) - l’osso frontale si distanzia. La crescita del neurocranio determina l’ampliamento della volta del cranio, durante il primo anno di vita. Infatti, quando le suture si distanziano, viene apposto osso; l’ampliamento determina anche l’allungamento della base cranica e della fossa cranica anteriore. Tutto questo è dovuto ad un input funzionale dell’encefalo che si va a sviluppare e rappresenta un punto di riferimento per cui si allunga e si allarga. Mentre la volta del cranio si sviluppa tridimensionalmente sotto spinta encefalica, si verifica lo spostamento della zona sottostante che, per uno spostamento secondario, si sposta nello spazio. Quindi, il mascellare e il mandibolare hanno una crescita intrinseca che determina uno spostamento primario nello spazio, poi hanno anche uno spostamento secondario che simula una sorta di crescita conseguente alle strutture con le quali sono articolate. In senso antero-posteriore, a livello di allungamento del complesso cranio-sfeno-occipitale, questa struttura svolge un ruolo fondamentale nella crescita del mandibolare e del mascellare, perché la cavità glenoide NON si trova nello splancnocranio; quindi, nel momento in cui c’è una crescita che può spingere in avanti, come uno stimolo funzionale neuromuscolare-periorale che tira in avanti, c’è anche una crescita adattativa da parte del mascellare e della mandibola. Quindi, uno spostamento anteriore del 3° medio della faccia dovuto alla crescita della zona circostante è un’espressione di un riposizionamento secondario dovuto alla crescita delle strutture superiori circostanti che hanno una crescita propria, ma sono tutti correlati tra di loro. L’unico osso che non è correlato completamente è la mandibola perché è un osso mobile; se si eliminassero i legamenti, la capsula articolare e i capi muscolari, la mandibola sarebbe libera. Dal momento che però c’è un’articolazione funzionale tra l’arcata superiore e la mandibola che sono correlate tra loro tramite l’intercuspidazione, automaticamente questo stira anteriormente e funzionalmente la mandibola perché tutto intorno sono presenti i gruppi muscolari; quindi, funzionalmente concorrono allo spostamento in avanti, in basso e in alto. Dunque, per questa crescita circostante, c’è un ampliamento degli spazi faringei e una spinta anteriore del mascellare e della mandibola. La base cranica rappresenta la struttura più stabile delle regioni del cranio, quella meno alterabile da influenza esterne, come funzione neuromuscolare alterata o terapia ortodontica, con la quale si può agire 9 sul mascellare trasversalmente, verticalmente e sagittalmente, invece limitatamente sulla mandibola. Quindi, la crescita di compenso è inferiore rispetto allo splancnocranio, più di quanto sia possibile osservare sulle strutture craniche stesse. Ricapitolando: la crescita del neurocranio avviene prima rispetto a quella dello splancnocranio. La prima è correlata a fattori funzionali, all’ampliamento della massa cerebrale che si completa nel primo anno di vita, tanto è vero che da quel momento in poi si modificano le proporzioni facciali e del cranio rispetto al resto del corpo. Lo stesso discorso, parlando di gradiente cefalo-caudale, dovrà essere fatto con il mascellare e la mandibola, che hanno una crescita estrinseca, quindi conseguente alla crescita intrinseca, attraverso uno spostamento che simula la crescita, la quale è correlata ai rapporti diretti con le zone circostanti che determinano uno spostamento tridimensionale, in basso e in avanti. CRESCITA DEL MASCELLARE Per il gradiente cefalo-caudale, l’osso mascellare cresce prima rispetto alla mandibola. È strutturalmente correlato alla base del cranio (la mandibola è correlata invece funzionalmente poiché il complesso maxillo-mandibolare concorre a fonazione, masticazione, deglutizione, respirazione e mimica facciale) ed allo splancnocranio mediante diverse suture. Concorre a diverse funzioni perché si articola alle ossa nasali, base cranica e mandibola. Il complesso naso-maxillare si accresce mediante due principali meccanismi accrescitivi: - Crescita attiva (intrinseca) dovuta a rimodellamento e crescita suturale – DIRETTA - Spostamento passivo dovuto alla crescita della base del cranio (estrinseca) - INDIRETTA Dopo la nascita, il mascellare subisce un’ossificazione intramembranosa; poi, va incontro ad attività suturale e rimodellamento superficiale, due meccanismi ugualmente importanti rispetto alla crescita della volta del cranio. L’osso mascellare è sottoposto a due tipi di riposizionamento: 1) Primario = crescita intrinseca, stiramento delle strutture neuromuscolari funzionalmente correlati allo splancnocranio in toto; 2) Secondario = crescita della base del cranio, cioè della zona cuscinetto. 10 Crescita sul piano verticale Le suture, principalmente la sutura naso-fronto-mascellare (maxillo-palatina), concorrono limitatamente a questa crescita. Il ponte zigomatico è anch’esso una sutura importante ma NON contribuisce in termini terapeutici. Un grande ruolo hanno i processi di apposizione e riassorbimento: sulla volta del palato si appone osso; mentre, sulla parte superiore, cioè il pavimento del naso, si riassorbe. Dunque, aumentano le cavità nasali e aumentano le dimensioni del terzo medio del volto. Alla crescita verticale concorre anche il processo di apposizione delle ossa alveolari, conseguente all’eruzione dentaria, stimolo accrescitivo importante. Crescita in senso trasversale Sul piano trasversale, si verificano: - attività suturale della sutura palatina mediana - processi di rimodellamento correlati all’eruzione dentale. Nella dentizione decidua si ha un ingranaggio inter-dentale con un rapporto quasi verticale (angolo di 180° tra incisivo sup e inf); mentre, in quella permanente, al momento della permuta, i denti erompendo si vestibolarizzano lievemente. Perciò, il percorso che il dente compie è vestibolarmente espansivo. Questo comporta che il processo di eruzione, che porta con sé lo sviluppo di un alveolo, determina anche una maggiore apposizione sul versante vestibolare degli elementi dentari, e quindi un’espansione. Crescita antero-posteriore In questo tipo di crescita, la sutura palatina trasversa (maxillo-palatina), perpendicolare alla sutura palatina mediana, determina una crescita a cassetto del mascellare, Si hanno anche dei processi di rimodellamento: - apposizione: a livello della tuberosità del mascellare, che servirà a creare lo spazio per fare erompere i denti; 11 - riassorbimento: lieve riassorbimento sulla superficie anteriore, tranne in una piccola regione intorno alla spina nasale anteriore. Essendo dei movimenti con direzione opposta, la risultante è la differenza di un vettore rispetto all’altro e l’effetto finale sarà l’accrescimento della mascella in basso e in avanti. Tutta la crescita è legata a questi meccanismi, avviene verso il basso e in avanti; si hanno delle suture superiori e posteriori; si ha un rapporto funzionale e anatomico delle strutture; le suture rimangono della stessa ampiezza, mentre i processi mascellari si possono allungare. Questo determina un ampliamento delle ossa mascellari. La crescita dei tessuti molli trascina in basso e in avanti il complesso naso-mascellare, determina un input sugli spazi suturali superiori e posteriori, dove si appone osso, su entrambi i lati delle suture stesse con ampliamento delle ossa con le quali si rapporta il mascellare. Bisogna ricordare che esiste una zona posteriore del mascellare dove è presente la tuberosità del mascellare; lì si appone osso addizionale che concorre alla crescita antero-posteriore del mascellare poiché li andranno ad erompere gli elementi dentali. Cronologicamente l’accrescimento dei processi alveolari è strettamente collegato all’eruzione dentale, sia decidui che permanenti. Decidui quando erompono, permanenti quando inizia la permuta. CRESCITA DELLA MANDIBOLA È un osso unico, impari e mediano. Esiste una sinfisi che si ossifica al primo anno, quindi NON ha suture. A differenza della maxilla, la crescita mandibolare avviene attraverso un’attività sia encondrale che periostale. La mandibola si ossifica da un modello cartilagineo, la cartilagine di Meckel, che poi regredisce e viene usata solo come modello intorno al quale si ha una crescita intramembranosa. La cartilagine rimane solo sulla superficie del condilo mandibolare a livello dell’articolazione temporomandibolare. Tutte le altre aree della mandibola sono formate e crescono direttamente per apposizione e rimodellamento superficiale. Tutte le altre aree della mandibola sono formate e crescono direttamente per apposizione e rimodellamento superficiale. La mandibola nella sua crescita si sposta in basso e in avanti mentre in dimensione cresce in alto e indietro mantenendo il contatto con il cranio grazie alla cavità glenoide. Essa non ha un’inter-relazione anatomica (suture o sincondrosi), ma solo funzionale. Anatomicamente è legata al cranio da una capsula, dei legamenti e dei fasci muscolari (ATM). 12 I processi accrescitivi mandibolari sono tre: 1) un modello accrescitivo di rimodellamento correlato all’eruzione dei denti. 2) una crescita funzionale correlata alla quota delle inserzioni muscolari, che hanno un ruolo fondamentale nella crescita del periostio e quindi all’inserzione del muscolo sulla base mandibolare. (quindi un rimodellamento causato dalle inserzioni mandibolari) 3) crescita dovuta a fattori intrinseci (cartilagine condilare) A livello dell’apofisi coronoide si è visto che si inserisce il tendine fibroso del muscolo temporale. È stato dimostrato che in assenza del tendine del temporale non si sviluppa il coronoide; dunque, è molto importante l’unità funzionale per lo sviluppo della componente scheletrica. Il muscolo che si inserisce e il dente che erompe rappresentano importanti fattori (input) osteogenici intrinseci. La mandibola è paragonabile ad un osso lungo a forma di ferro di cavallo, che, invece delle epifisi, possiede due condili (per il resto la cartilagine condilare è diversa dalle altre cartilagini). Si colloca in mezzo ad un corridoio muscolare: tra la muscolatura intrinseca, la lingua, e la muscolatura estrinseca, periorale. L’inserzione muscolare stimola il periostio e migliora la funzione e lo sviluppo trasversale della mandibola. Accrescimento dei condili Per molti anni si è ritenuto che il condilo fosse il principale centro di crescita della mandibola a causa della presenza della cartilagine condilare. Secondo la Teoria della matrice funzionale: lo sviluppo dei tessuti molli è responsabile dello spostamento antero-inferiore della mandibola; mentre, la crescita condilare mantiene il contatto funzionale tra la mandibola e la base cranica (se c’è uno stimolo alla crescita osteogenica, lì si sviluppa osso, si accresce e si rimodella) L’ossificazione intramembranosa NON avviene quando è presente un carico pressorio, ma dove c’è tensione e questa concorre ai fenomeni di rimodellamento (apposizione e riassorbimento). La mandibola, là dove c’è cartilagine, è in grado di accrescersi quando sottoposta a dei carichi pressori: ad esempio, la muscolatura periorale che stira ha un’influenza, sia sul mascellare che sul mandibolare. Questo stiramento comporta una crescita in senso postero-anteriore quando il condilo mantiene funzionalmente il rapporto con la cavità glenoide, quindi una crescita tridimensionale. Inoltre, il processo condilare si accresce nella stessa direzione in cui si esercitano questi carichi pressori. Infine, il condilo NON si accresce intrinsecamente, ma è la mandibola con lo stiramento che determina questa crescita, poiché subentrano dei fattori di crescita di tipo muscolare che determinano lo stiramento in senso postero- anteriore. DA RICORDARE: Il meccanismo di adattamento morfogenetico consente di avere una formazione di osso in zone sottoposte a livelli di compressioni. Nelle sedi in cui il vettore di crescita coincide con il carico pressorio, le cartilagini di crescita, che sono un centro di crescita fondamentale, consentono all’osso di accrescersi in lunghezza nella stessa direzione. 13 Ricapitolando: Il corpo mandibolare si allunga per apposizione ossea periostale nella sua parte posteriore, dalla parte anteriore si riassorbe. La mandibola che è così piccola, si sviluppa in senso antero-posteriore; quindi, è come se la branca ascendente si spostasse posteriormente perché c’è apposizione nella zona posteriore e riassorbimento anteriore. Nella zona in cui va via l’osso, aumenta lo spazio in cui vi è il trigono retromolare. Avviene uno spostamento nello spazio, ma soprattutto un allungamento della base, quindi un aumento dello spazio per far erompere i denti Il ramo diventa più alto per un meccanismo di sostituzione ossea encondrale a livello condilare e di rimodellamento superficiale. Quindi si allunga e si allarga per adattarsi: 1. Alla massa in aumento dei muscoli masticatori inseriti su di essa 2. All’allungamento mascellare verticale al quale è correlato funzionalmente dall’intercuspidazione 3. All’ampliamento dello spazio faringeo La corticale ossea si muove da A a B per deriva corticale: espressione del processo di rimodellamento. La mandibola quindi, si sposta in basso e in avanti mentre si accresce in alto e indietro; mantenendo i contatti con la cavità glenoide, avvengono i processi di rimodellamento e subisce i meccanismi di spostamento correlato a fattori funzionali che avvolgono, come il complesso naso-mascellare, anche la mandibola stessa. In conclusione: -il complesso naso-mascellare è a contatto con il pavimento della base del cranio e con il pavimento del cranio; -esiste una zona cuscinetto che è la base cranica, -l’intera regione maxillare viene spinta in basso ed in avanti, lontana dal cranio, per effetto dell’azione espansiva dei tessuti molli medio-facciali. Tale stiramento che avviene si accompagna a delle apposizioni ossee in corrispondenza della zona suturale; ricordare che la crescita del neurocranio avviene per l’allontanamento delle suture e lì si appone osso. In mandibola avviene la stessa cosa: lo stimolo funzionale dei tessuti molli periorali e del complesso maxillo facciale, diretti verso il basso e avanti, determina uno stiramento dei gruppi scheletrici in basso ed in avanti e quindi stimolano anche l’apposizione in questi centri di crescita. Contestualmente nella parte opposta, posteriormente, vi è un’apposizione ossea per mantenere i contatti inalterati. La mandibola contemporaneamente viene riposizionata lontana dalla sua articolazione, all’intero della fossa glenoide, per l’effetto di crescita dei tessuti molli facciali. Per cui mentre si verifica il processo di riposizionamento, il condilo ed il ramo crescono verso l’alto e posteriormente nello spazio creato dal riposizionamento stesso. Il ramo si rimodella per apposizione posteriore e riassorbimento anteriore mentre si colloca postero-superiormente La mandibola da una parte è stirata anteriormente, dall’altra vi è una deriva corticale dovuta ad apposizione nella zona posteriore e riassorbimento nella zona anteriore. Questo comporta anche una crescita della base della mandibola (fatta da corpo, branca montante con condilo e apofisi coronoide). 14 SVILUPPO DELLA DENTIZIONE Integrare capitolo 4 odontoiatria pediatrica DENTIZIONE DECIDUA La dentatura decidua si forma intorno alla sesta settimana di vita intrauterina e l’eruzione inizia dopo la nascita, intorno ai 6 mesi, per completarsi verso i 36 mesi. È composta da 20 denti, di cui: 4 incisivi, 2 canini e 4 molari decidui. I denti decidui hanno una morfologia più abbozzata, un colore più bianco e gessoso ed una camera pulpare più grande (invece, i denti permanenti sono morfologicamente e anatomicamente diversi, ma sono sostanzialmente simili). Nella permuta, gli incisivi e i canini decidui (I, II, III) sono sostituiti dai corrispettivi denti permanenti (1°, 2° e 3°) che sono simili tra loro. Invece, i molari decidui (IV, V) vengono sostituiti dai premolari permanenti (4° e 5°), anatomicamente e morfologicamente differenti. Differentemente dai denti permanenti, i decidui non hanno un equatore (punto di massima sporgenza; inoltre, in particolare nel V, la parte più ampia si trova in corrispondenza del margine gengivale e non esistono punti e superfici di contatto. Si ha una discrepanza dento-dentale favorevole per i settori posteriori e sfavorevole per i settori anteriori. I denti decidui sono posizionati perpendicolarmente alle basi ossee. L’intercuspidazione non prevede le caratteristiche occlusali, si parla soprattutto del IV e del V, i quali s’interfacciano con una intercuspidazione NON “integrata e morfologica”. I canini e gli incisivi superiori e inferiori formano tra di loro un angolo piatto (fra il 51, 52, 61, 62 e 71, 72, 81, 82). Successivamente l’angolo si chiude un po’, in permuta, dopo l’esfoliazione del settore anteriore. Perciò, le caratteristiche morfologiche, anatomiche e di numerosità diverse. Mentre i canini e gli incisivi sono molto simili con l’anatomia dei permanenti, questo non vale per i premolari, anzi il V deciduo assomiglia al primo molare permanente (6°). La permuta è un processo che porta all’esfoliazione di un dente deciduo e la sostituzione con il dente permanente. Ci sono due concetti fondamentali: emergenza ed eruzione -L’eruzione intraossea è il tragitto che un dente compie dal punto di sviluppo della gemma e il punto in cui dovrà erompere in arcata. -L’emergenza è il processo che porta dente ad affiorare, chiamato anche taglio della gengiva; -L’eruzione intraorale è la situazione nella quale l’elemento dal punto di emergenza raggiunge il piano occlusale. Un dente può completare il percorso di eruzione intraossea e non emergere; ciò può succedere per esempio a causa di un problema di spazio, questo può sia non far completare l’eruzione intraossea oppure la fa completare ma il dente non emerge a causa della mancanza di spazio. Tra le cause della incompleta/mancata eruzione intraorale riconosciamo la mancanza di spazio necessario alla eruzione intraossea; questo può essere determinato da ostacoli come: denti soprannumerari, trasposizione (due denti sono trasposti quando la radice di uno interferisce sull’altra o vi è un’anomalia di posizione dei denti vicini), odontomi. 15 Oppure può emergere ma non erompere intraoralmente, per esempio a causa di denti vicini che hanno occupato il suo spazio andando incontro a mesioinclinazione (sarebbe meglio perché si possono raddrizzare) o mesializzazione. Quest’ultima è una tipica conseguenza della perdita precoce di un deciduo (magari per estrazione del deciduo). Per esempio, il canino superiore si sviluppa sotto il pavimento dell’occhio, si sposta poi verticalmente iniziando la sua eruzione intraossea; arriva verso il canino deciduo, inizia il processo di rizalisi ed esfoliazione del deciduo ed emerge in arcata iniziando il tragitto di eruzione intrarcata, giungendo alla posizione finale. A differenza del processo di eruzione intraossea quella intraorale è correlata a diversi fattori ambientali: attività funzionale della muscolatura linguale e labiale, e condizioni di spazio in arcata. L’attività funzionale della lingua e del labbro è fondamentale poiché per esempio un bambino di 5 -6 anni arriva in studio con un “doppio dente”, ossia con due incisivi centrali inferiori, di cui il permanente è posizionato lingualmente. Quest’ultimo infatti emerge ed erompe in posizione linguale rispetto al deciduo. Questa è una situazione fisiopatologica; banalmente si estrae il deciduo poiché non esfolierà mai se il permanente è già erotto, in secondo luogo si deve intercettare subito il posizionamento linguale del permanente perché deve evitare che il dente erompa completamente. Infine, ma fondamentale, nel momento in cui si estrae il deciduo il permanente si posiziona al posto fisiologico, proprio per la muscolatura linguale che aiuta a spingere e riposizionare il permanente. Riguardo il processo di eruzione intraossea, la lunghezza di un dente è proporzionata al tragitto che deve percorrere dal punto in cui si sviluppa la gemma al punto in cui emergerà in arcata. Per esempio, il 33 e il 43 sono inizialmente localizzati in prossimità della corticale ossea della mandibola, il 13 e il 23 sono vicini al pavimento dell’orbita dell’occhio, e devono percorrere un tragitto lungo. Perciò, avranno una radice più lunga; mentre, il 33 e il 43 sono posizionati più occlusalmente, percorrono un tragitto più breve e hanno una radice più corta rispetto ai superiori. Gli stadi di crescita nello sviluppo della dentizione sono: 1) Stadio pre-eruttivo 2) Dentizione decidua 3) Dentizione mista 4) Dentizione permanente La dentatura decidua si forma intorno alla sesta settimana di vita intrauterina e l’eruzione inizia dopo la nascita, intorno ai 6 mesi, per completarsi verso i 36 mesi. Van Der Linden, un esperto di ortodonzia, ha individuato sette stadi della dentizione dalla fase prenatale addirittura alla dentizione permanente completa. Demirijan, un altro studioso, ha parlato della valutazione qualitativa dello sviluppo della dentizione individuando alcuni parametri come la presenza del follicolo, l’inizio della calcificazione e lo sviluppo della corona. Nella fase prenatale (di Van Der Linden) influisce molto la madre, la circolazione e il passaggio nella barriera ematoplacentare dei nutrienti ed elementi che possono concorrere positivamente o negativamente. In quella postnatale è importante l’alimentazione del neonato, fino alla dentizione decidua che inizia il primo anno di vita dove da qui in poi è importante l’igiene orale, l’igiene alimentare e la dieta. 16 Alcuni fattori possono influenzare e condizionare lo sviluppo dei denti come: assunzione di farmaci particolari (antibiotici, tetracicline) che possono influenzare lo sviluppo dello smalto, fluorosi, traumi sui decidui e durante la formazione dei permanenti, alimentazione postnatale, ecc. La dentizione possiede un range (penso intenda linearità), importante da mantenere, ovvero: se inizia precocemente termina precocemente e se inizia tardivamente termina tardivamente. Se dovesse esserci il ritardo anche di solo un dente, ci si dovrebbe iniziare a preoccupare. I denti decidui sono posizionati perpendicolarmente alle basi ossee. Diversamente quelli permanenti presentano una certa inclinazione rispetto ai piani ossei. Questo perchè la gemma dei decidui risiede immediatamente al di sotto della cresta ossea e durante l’eruzione non incontra alcun ostacolo che possa alterare l’inclinazione. L’occlusione decidua, quindi, rispecchia fedelmente quelli che sono i rapporti scheletrici tra mascellare e mandibola sul piano sagittale. Invece, i denti permanenti hanno la possibilità di mascherare le patologie scheletriche, grazie ai compensi che possono realizzare modificando la loro inclinazione durante l’eruzione. La dentizione decidua può presentare diastemi, specialmente nei settori anteriori, perché i denti decidui sono più piccoli. La presenza di diastemi in dentizione decidua non è indicativa di assenza di problemi di spazio per la dentizione permanente; diversamente, l’assenza di diastemi è certamente indicativa di problemi in dentizione permanente. Circa ad un anno dopo l’eruzione, i denti decidui raggiungono la completa strutturazione della radice ; successivamente, inizia la rizalisi che porta al progressivo riassorbimento della radice. Nello stadio pre-eruttivo si sviluppano i cuscinetti gengivali, caratterizzati da ispessimenti e depressioni che delimitano la posizione dei denti in via di sviluppo. Generalmente, il cuscinetto mascellare si sovrappone a quello mandibolare, come se si simulasse l’overjet e quindi l’avanzamento del mascellare rispetto alla mandibola. Tale rapporto fra superfici opposte favorisce anche la suzione durante l’allattamento. I denti iniziano a calcificarsi tra il terzo e quarto mese della vita intrauterina, quelli che vanno incontro primariamente a questo processo sono i centrali, mentre gli ultimi sono i secondi molari. Caratteristiche dentizione decidua: - Le arcate hanno forma ovoidale - Gli elementi dentali sono perpendicolari al piano occlusale - L’occlusione a livello dei molari decidui si articola su un’ampia superficie, non su punti di contatto - Presenza fisiologica di diastemi - L’Arcata è più arrotondata - Colore: chiari e lattescenti (i permanenti tendono al giallo/grigio) - Forma: globosi (maggiore convessità della corona e ispessimento di smalto al colletto) - Dimensioni: più piccoli di circa 1⁄3 (ad eccezione dei molari decidui che sono M-D più grandi dei premolari permanenti che li sostituiscono) - Radici: proporzionalmente più lunghe e affusolate, tronco radicolare molto corto - Spessore dello smalto: circa 1⁄3 dei permanenti - Cavità pulpare: proporzionalmente più ampia con cornetti più accentuati - Margini incisali e cuspidi: il più delle volte abrase - Piani Terminali Il rapporto molare sagittale nella dentizione decidua è descritto in termini di relazione tra i piani terminali (piano tangente al molare), e cioè tra le superfici distali dei secondi molari decidui mascellari e mandibolari. I due piani terminali possono essere correlati tra loro in diversi modi: 17 A. Piano terminale coincidente B. Piano terminale con gradino mesiale C. Piano terminale con gradino distale Durante lo stadio della dentizione decidua overbite, overjet e rapporto sagitale non subiscono sostanziali cambiamenti a meno che non intervengono fattori ambientali. I molari decidui guidano l’eruzione dei molari permanenti, perché a seconda che si abbia un gradino piatto, uno mesiale o distale si può andare a vedere come va ad evolvere il rapporto tra molare superiore e inferiore. A giocare un ruolo fondamentale è il Lee-Way Space, ovvero la differenza tra la somma delle dimensioni mesio-distali dei canini, primi e secondi molari decidui rispetto a quella dei canini, primi e secondi premolari permanenti. In genere è maggiore per l’arcata inferiore rispetto alla superiore. In natura è utilizzato per sistemare la classe molare e per risolvere l’affollamento anteriore. Ragionamento: - Si hanno 4 incisivi, 2 canini e 4 molari, per arcata (dentizione decidua) - Le dimensioni degli incisivi superiori e inferiori decidui sono più piccole rispetto ai permanenti - Il canino permanente superiore ha una morfologia e dimensioni più grandi del deciduo superiore, la dimensione di quello inferiore è poco più grande del deciduo inferiore. - La corona del premolare permanente è molto più piccola del molare deciduo - si ha un deficit di spazio nel settore anteriore (es. incisivi decidui sono 15mm, i permanenti sono 20mm, deficit di 5mm) - si ha un eccesso di spazio nei settori posteriori (somma dei molari decidui 10mm, ma i decidui sono 12mm, eccesso di 2mm) - si consideri che il settore frontale è unico, MA i settori posteriori sono doppi (dx, sx) La differenza è in genere 1,7/1,8 mm per emiarcata inferiore e 0,9 mm per l’emiarcata superiore. Questo è dovuto alla grandezza del canino inferiore e dei 5°. Questo spazio si rende libero quando c’è l’esfoliazione del III, IV, e V e devono erompere il 3°, 4° e 5°. In condizioni normali tale spazio è utilizzato per uno spostamento mesiale dei primi molari permanenti. DENTIZIONE MISTA (DAI 6 AI 12 ANNI): - Dentizione mista precoce - Dentizione mista tardiva DENTIZIONE MISTA PRECOCE Nella dentizione mista precoce avviene l’eruzione dei primi molari permanenti e la permuta del settore anteriore; quindi, l’esfoliazione degli incisivi decidui, che verranno sostituiti dai permanenti. Questa permuta comporta che il permanente sia lingualizzato rispetto al deciduo determinando un riassorbimento “a baionetta” della radice del deciduo. In questo caso non è detto che ci sia una coincidenza tra l’eruzione del permanente e l'esfoliazione del deciduo (possono passare anche 8-9 mesi prima che erompa il permanente dopo l’esfoliazione). Nei settori anteriori, tutti i denti permanenti sono più grandi dei decidui anteriori (fatta eccezione per il canino inferiore che potrebbe avere dimensioni simili o maggiori del deciduo). In generale nei settori 18 anteriori tutti i denti decidui sono più piccoli dei permanenti; quindi, in fase di permuta si ha un deficit di spazio, che verrà compensato dal Lee-way space. Esiste poi una fase intermedia detta intertransizionale tra la dentizione mista precoce e quella tardiva. Si dice intertransizionale perché Van Der Linden definiva la dentizione mista precoce come prima fase traslazionale e la tardiva la seconda fase traslazionale, la fase tra le due quella intertransizionale. Questa fase intertransizionale inizia con l’eruzione degli incisivi laterali permanenti: ci sono quindi i quattro incisivi permanenti e i primi molari. Non si vede nulla in bocca ma avviene tutto all’interno della compagine ossea. Caratteristica in questa fase è la condizione dell’ugly duck: fase nella quale ci sono cambiamenti che avvengono nella compagine ossea non nel cavo orale: il canino superiore comincia il suo percorso intraosseo che va dall’alto verso il basso e in direzione mesiale a incontrare la radice dell’incisivo laterale permanente che usa come guida per erompere. La spinta esercitata dal canino sul laterale è causa di una rotazione di quest’ultimo, la radice si mesio-inclina mentre la corona si disto-inclina causando l’apertura di un diastema tra i quattro incisivi. Questa è una condizione fisiologica che si può verificare intorno ai 8-9 anni. DENTIZIONE MISTA TARDIVA La permuta nei settori latero-posteriori avviene in dentizione mista tardiva e vede la permuta del III, IV e V sostituiti dal 3, 4 e 5. Il processo di rizalisi ed esfoliazione seguirà una modalità diversa da quella vista nel settore anteriore; infatti, la permuta avviene con dei denti che si trovano tra le radici, quindi la rizalisi è orizzontale. Dunque, quasi sempre con l’esfoliazione del deciduo si vede già il permanente. I canini permanenti hanno una dimensione superiore rispetto al corrispettivo deciduo, i premolari hanno dimensioni inferiori ai molari decidui corrispondenti. Il fatto di trovarsi di fronte a un premolare permanente più piccolo del molare deciduo corrispondente e a un canino permanente più grande del deciduo corrispondente è un gioco di spazi che comporta un “credito” di spazio e si chiama Lee way space. Il Lee way space serve in natura ad assestare la classe molare e a risolvere l’affollamento anteriore. Va ricordato che i valori di 1,7 e 0,9 sono dei valori medi. Questo è un range utile perché quando inizia la permuta dei canini o dei settori anteriori si sa che ci sta un affollamento dovuto alla sostituzione dei 4 decidui con i 4 permanenti più grandi. La mista tardiva inizia con l'esfoliazione dei settori laterali posteriori. Il quinto e il quarto soprattutto sono ben incastrati con le loro radici ma, quando c’è un movimento tipo masticazione o lavando i denti, questi cadono ed è subito pronto il permanente. In genere i permanenti tendono ad erompere un po' vestibolarmente e questo processo di vestibolo-eruzione si associa a un processo di apposizione ossea nella zona vestibolare. Questo fa sì che l’arcata in dentizione permanente sia più ampia oltre che più lunga e che i denti permanenti siano più inclinati rispetto a quanto non siano perpendicolari tra loro i decidui. Importante è anche notare come l’anatomia guidi la sequenza eruttiva: gli elementi 1.4 e il 2.4 hanno una concavità sulla superficie mesiale in prossimità della giunzione amelo-cementizia, chiamata fossa canina. Vale a dire che il canino è incastrato con il quarto perché è appoggiato nella compagine ossea nella fossa canina. In funzione di tale rapporto di contiguità, i quarti erompono in genere prima dei canini, cioè una volta erotti i quarti, i canini sono liberi. Questo è il motivo per cui superiormente il canino erompe per ultimo, finché non erompe il quarto nella sequenza normale non esfolia il canino deciduo. Nell’arcata superiore avviene il cosiddetto salto del canino. 19 DENTIZIONE PERMANENTE E AFFOLLAMENTO Nella dentizione permanente gli elementi decidui sono più vestibolari rispetto ai permanenti, cioè la gemma del permanente è linguale rispetto alla gemma del deciduo. Quindi normalmente i permanenti emergono in una posizione linguale anche quando c’è spazio sufficiente in arcata. Questo aiuta, infatti a volte vengono i pazienti col “doppio dente nell'arcata inferiore", subito va estratto il deciduo così poi la lingua aiuta con la sua spinta a portare il dente nella corretta posizione. Va ricordato che un sintomo precoce di affollamento è quando il laterale permanente nell’esfoliare il deciduo esfolia anche il canino deciduo. Significa che c’è carenza di spazio e non bisogna farsi confondere dal fatto che gli incisivi sono tutti e quattro allineati: sono allineati perché occupano il posto di 5 denti. Inoltre, in questo caso è alterata anche la linea mediana perché i 4 incisivi si spostano nella direzione del canino, per cui si avrà il laterale a contatto col quarto deciduo, a seguire il centrale, poi il centrale controlaterale e poi il laterale. Per cui si potrebbe avere un centrale che si trova al centro della linea mediana e il centrale controlaterale che si trova al centrasse della linea mediana. L’affollamento è transitorio perché il diametro intercanino termina di crescere intorno ai 9 anni ed anche perché si potrebbe risolvere con il Lee Way space. Come si crea lo spazio in dentizione permanente? 1- Ricordare che i denti permanenti hanno una maggiore inclinazione rispetto ai decidui, nel processo di eruzione si spingono verso l’esterno, vanno più verso la zona vestibolare, l'angolo non è piatto ma è tra i 125-130 °. Certamente non un angolo di 180 com’era quello tra gli incisivi decidui. Questa angolazione comporta che i denti erompano più vestibolarmente. La discrepanza tra decidui e permanenti è sfavorevole nella zona anteriore e questo porta a un affollamento che potrebbe essere transitorio a seconda di come si gestiscono le fasi successive. Anche nei settori posteriori i denti erompono più vestibolarmente per il processo di apposizione vestibolare. Questa eruzione più vestibolare di tutti i denti, ma soprattutto nella zona incisale, comporta un aumento della circonferenza dell’arcata. Sebbene non sia così rilevante può portare anche a un aumento di spazio fino a 2mm. 2- Riposizionamento dei canini: dopo l’eruzione degli incisivi permanenti i canini si spostano più vestibolarmente ma anche più distalmente in uno spazio tipico dei denti decidui cioè tra canino e primo molare→ ciò contribuisce all’ ampiezza dell'arcata di 1 mm 3-Gestione del Lee-way space PUNTI IMPORTANTI DA RICORDARE: vedi sbob 26/01/22 La crescita e lo sviluppo cranio facciale sono strettamente correlati con lo sviluppo della dentizione e le implicazioni di tipo funzionali. ⮚ La crescita centrifuga dell’encefalo concorre alla crescita delle ossa del neurocranio. La assenza delle suture craniche è espressione di come nel primo anno di vita si sviluppa l’encefalo, con questa azione centrifuga, infatti, si allontanano le ossa, nelle suture si depone nuovo osso così da permettere a queste di chiudersi. ⮚ L’apparato stomatognatico risulta essere fortemente condizionato dalle influenze di tipo muscolare. La muscolatura intraorale e periorale rappresentano infatti delle strutture all’interno delle quali si trovano gli elementi dentari, influiscono dunque sulla crescita e sullo sviluppo delle arcate dentarie. 20 La funzione muscolare condiziona lo sviluppo dell’apparato stomatognatico e la morfologia delle ossa. La mandibola, infatti, è un osso mobile impari e non è legato anatomicamente con delle suture ma si regge grazie ai legamenti, alla capsula articolare, ai capi muscolari e tutti insieme concorrono alla funzionalizzazione della mandibola nella cavità glenoidea. INCLUSIONI ED AGENESIE DENTARIE INCLUSIONI DEI CANINI Le inclusioni dei canini sono spesso associate a: - agenesia degli ottavi; - incisivi laterali anomali di volume (microdontici) o morfologia (conoidi) o agenetici. Ad un paziente con incisivi laterali assenti o anomali va chiesto se ha altre anomalie dentali e se sia a conoscenza della presenza di queste nel suo albero genealogico, perchè queste, come anche la malocclusione di classe III hanno una forte componente ereditaria. Un paziente in crescita è un pz con una potenzialità enorme in termini evolutivi e quindi va seguito nel proprio iter accrescitivo (crescita dinamica) con visite periodiche. La radiografia è fondamentale per la diagnosi ortodontica. Nel caso in cui l’esame clinico ci guidi verso una diagnosi di un problema scheletrico si prescrive il telencefalo LL. L’iter diagnostico prevede dunque l’anamnesi, l’esame clinico, l’opt, etc. (dopodiché si procede con esami secondari). Esami di secondo livello si prescrivono in pazienti con problematiche che rientrano nelle indicazioni elettive per una possibile diagnosi con indagini 3d (denti soprannumerari, inclusi, contatti stretto fra dente incluso e canale mandibolare). È necessario seguire sempre il principio di giustificazione nel quale i costi devono essere inferiori rispetto ai benefici, e rispettivamente, costi e benefici devono essere chiari al paziente. Il dosaggio a cui viene esposto il paziente deve apportare vantaggio per effettuare la diagnosi. Definizione dente incuso: elemento dentario assente in arcata al momento della sua eruzione fisiologica che ha completato il suo sviluppo morfo-funzionale (se non l’avesse completato sarebbe ritenuto). I canini inclusi sono dopo i terzi molari gli elementi dentali più frequentemente inclusi, i superiori dovrebbero erompere intorno ai 12 anni però se sull’ortopanoramica si nota un’anomala inclinazione del 13 o del 23 si tratta di segni preventivi di inclusione. Se si notasse un dato del genere su un bambino di 8 anni non si potrebbe fare diagnosi di canino incluso perché per definizione un dente è incluso quando ha l’apice completamente formato ed è assente in arcata al momento in cui dovrebbe essere fisiologicamente presente. Nel momento in cui ci si rende conto che vi sia un’alterata posizione di una gemma dentaria (distopia) si deve informare il paziente di ciò, si procede poi con visite periodiche per tenere sotto controllo il caso in quanto vi è la possibilità che quel determinato elemento dentario possa in futuro avere un problema di eruzione in arcata: prognosi sfavorevole di eruzione dentale. La prognosi è essenziale per evitare alcuni quadri clinici agendo in maniera preventiva. È possibile che situazioni cliniche patologiche a 13 anni siano evitabili intervenendo a 7 anni con corretta prognosi. Per il non intervento/ intervento tardivo si hanno implicazioni anche a livello medico legale. 21 Il ritardo di eruzione di un dente deve essere valutato insieme all’ eruzione del controlaterale in quanto se il confronto risultasse essere simmetrico allora la situazione potrebbe essere esclusiva ad un ritardo di eruzione generale. Ci si deve preoccupare invece quando si ha un disallineamento delle tempistiche di un dente rispetto al controlaterale. Bisogna quindi prestare attenzione se in caso di asimmetria il primo dente erotto non sia erotto precocemente o se in caso di simmetria siano coinvolti nello stesso problema entrambi i controlaterali. Spesso i canini inclusi sono inclusi bilateralmente. In quest’ultimo caso non vale la teoria dell’allineamento cronologico dei due elementi dentali. Se un dente risulta essere ingrandito rispetto al controlaterale o a quello adiacente ciò indica che si trovano in piani differenti, inoltre potrebbero essere orientati diversamente. Può essere necessario procedere con la tac per valutare come sia morfo-strutturato il dente. VEDERE CASO CLINICO 14/01/22 Agenesia degli incisivi laterali: la loro permuta dovrebbe avvenire intorno ai 7-8 anni, in quanto sono gli ultimi denti della dentizione mista precoce del settore anteriore ad esfoliare. Le agenesie sono l’assenza della gemma dell’elemento dentario. Si può avere: 1 agenesia di un singolo elemento dentale 2 agenesia di un elemento dentale associata ad altre agenesie 3 agenesia di un elemento dentale associate ad altre anomalie dentarie di sede, forma, posizione, etc… IMPLICAZIONI FUNZIONALI NEL PAZIENTE IN CRESCITA I 3 fattori che concorrono allo sviluppo del complesso dento-maxillo-facciale sono: 1. La crescita scheletrica; lo sviluppo delle arcate in una fase delicata della dentizione 2. La permuta dentaria; il passaggio dalla dentizione decidua alla dentizione mista e successivamente alla dentizione permanente, rappresentano fattori determinanti per un corretto equilibrio delle arcate. Un esempio di come l’eruzione dentale alterata può condizionare la posizione della mandibola: se l’elemento dentale non erompe correttamente va in cross- bite (la mandibola scivoli in avanti); 3. Il fattore funzionale; è quello che influisce di più nello sviluppo del soggetto in crescita, perché condiziona enormemente la forma. Un esempio di come la funzione modifichi l’anatomia: un frenulo linguale corto comporta una posizione bassa della lingua, questa determina un aumento della spinta in avanti della mandibola. Il fattore funzionale è molto più significativo rispetto a quello dentale e a quello scheletrico perché la permuta avviene su base mascellare; quindi, se la posizione dei mascellari è alterata ne risulterà un’occlusione sicuramente sbagliata, nonostante si abbia una permuta adeguata. 22 Le arcate si sviluppano correttamente se c’è equilibrio tra muscolatura intrinseca (lingua) ed estrinseca (Muscolo orbicolare e buccinatori). Se esiste un equilibrio tra forma e funzione le arcate dentarie si sviluppano in maniera armonica con un passaggio di permuta dalla dentizione decidua alla dentizione permanente, passando dalla dentizione mista precoce e tardiva. Il monitoraggio del passaggio dalla dentizione decidua a quella permanente non può prescindere da un controllo della crescita e soprattutto dei fattori funzionali. La teoria dell’equilibrio, così come viene applicata in ingegneria, afferma che un oggetto sottoposto a forze disuguali subisce accelerazioni e quindi si muove in una differente posizione nello spazio. Al contrario, se un oggetto è sottoposto a due forze uguali e contrarie, quell’oggetto è in equilibrio e non si sposta. La muscolatura della lingua prevale rispetto alla muscolatura periorale: dovrebbe avere fisiologicamente una doppia azione centrifuga: la forza e, quindi, la pressione che esercita sulla superficie palatale dei denti e sulla sutura palatina mediana è determinante per fa crescere il mascellare trasversalmente. A livello periorale la muscolatura di buccinatore e orbicolare si contrappone all’azione della lingua; questo equilibrio muscolare si altera laddove prevalga la muscolatura periorale in modo assoluto oppure si riduca (ipoattività) quella intraorale (quindi prevale la muscolatura periorale relativamente alla riduzione di quella linguale).Se la lingua NON sta sul palato, ma ha un frenulo basso e spinge in basso e in avanti, quindi viene meno l’azione centrifuga della lingua sul palato e si ha, di conseguenza, una prevalenza relativa della muscolatura periorale, perché quest’ultima non ha la contrapposizione della lingua. La dentizione è in equilibrio, dal momento che i denti, in circostanze normali, sono soggetti a forze di diverso tipo che NON provocano il loro spostamento. Anche quando i denti si muovono, i movimenti sono così lenti da presumere che, in ogni istante, esista un equilibrio statico. Pesanti contatti occlusali intermittenti sui denti possono determinare diverse risposte patologiche, come un aumento della loro mobilità e dolorabilità, ma finché l'apparato parodontale rimane intatto, raramente accade che le forze dell’occlusione si prolunghino per un tempo sufficiente a spostare il dente in una posizione in cui il trauma occlusale sia minore. La pressione esercitata dalle labbra, dalle guance e dalla lingua è generalmente più lieve di quelle della masticazione, ma è esercitata per un tempo molto più lungo. Diversi esperimenti indicano che persino forze molto lievi sono in grado di spostare i denti, se applicate per un periodo di tempo sufficientemente lungo. La soglia di durata nell’uomo sembra essere di circa 6h. Dal momento che le forze esercitate da labbra, guance e lingua a riposo vengono mantenute per la maggior parte del tempo, la posizione dentale dovrebbe risentire dell’influenza di tali tessuti molli. In presenza di una contrazione delle guance e/o del labbro, gli incisivi vicini verrebbero spostati lingualmente a causa della contrazione del labbro contro di essi. Queste osservazioni rendono evidente che, al contrario delle forze determinate dalla masticazione, le pressioni lievi e prolungate esercitate da labbra, guance e lingua a riposo sono fondamentali nel determinare la posizione dentale. Sembra tuttavia improbabile che le forze intermittenti di breve durata che si determinano quando la lingua e le labbra entrano in contatto con i denti durante la deglutizione e la fonazione possano avere un impatto significativo sulla posizione dentale: infatti come già osservato per le forze masticatorie, l’entità della pressione sarebbe sufficiente a spostare un dente, ma la durata è insufficiente. Se un’abitudine viziata come la suzione del dito produce una forza sui denti di durata superiore a quella soglia (6h o più al giorno), è in grado sicuramente di spostare i denti. Se invece l’abitudine ha una durata inferiore, NON ci si deve aspettare quasi nessun effetto, indipendentemente dall’entità della pressione. Pertanto, a prescindere del fatto che un certo comportamento sia essenziale o meno, innato o acquisito, il suo effetto sulla posizione dentale NON è determinato dall’entità della forza applicata ai denti, bensì dalla durata di tale forza. 23 Applicando la teoria dell’equilibrio, si può pertanto concludere che le pressioni o le forze intermittenti hanno poco o nessuno effetto sia sulla posizione dei denti che sulla dimensione e sulla forma dei mascellari. Riassumendo: La densità dell’osso dei processi alveolari e dell’area basale dei mascellari può subire variazioni in funzione delle forze masticatorie, mentre la forma NON subisce variazioni; - Né le forze della masticazione, né le pressioni esercitate dai tessuti molli durante la deglutizione e la fonazione hanno influenza significativa sulla posizione dentale; - Le maggiori influenze sull’equilibrio dentale provengono dalle lievi ma durature pressioni esercitate da lingua, labbra e guance in posizione di riposo. Queste influenze interessano la posizione dei denti sia sul piano verticale che orizzontale, avendo effetti quindi sia sul grado di eruzione che sul posizionamento in arcata. LE ABITUDINI VIZIATE: implicazioni funzionali sulla crescita Un’abitudine viziata è un movimento incongruo svolto volontariamente e ripetutamente da parte dell’individuo, può essere correlata a situazioni fisiologiche o fisiopatologiche, può stabilizzarsi e sortire esiti ed alterazioni, se si prolunga per sufficiente tempo. Quali sono? - Suzione del dito - Interposizione della lingua (🡪 espressione NON di una deglutizione atipica ma di un morso aperto), - Deglutizione atipica, - Respirazione orale (🡪 la respirazione orale è da intendere come abitudine viziata quando dopo la rimozione della causa di ostruzione respiratoria o di riduzione della funzionalità nasale, il paziente continua a respirare a bocca aperta), - Suzione del labbro inferiore. SUZIONE DEL DITO Il paziente interpone tra le arcate il dito, si instaura una doppia azione negativa, la parte interna del dito provoca una protrusione mascellare mentre la parte esterna provoca una retrusione della mandibola. La presenza del dito sull’arcata superiore determina: - I’impossibilità della lingua di mantenere la sua posizione sul palato e dunque di esercitare la sua funzione centrifuga sul mascellare, non stimola più dunque la sutura palatina mediana e la crescita centripeta trasversale del mascellare; - la formazione di una beanza anteriore dovuta al dito, che a sua volta determina una spinta in avanti del mascellare superiore mentre col dorso spinge indietro l’inferiore; - Venendo meno la funzione della lingua prevale la muscolatura periorale in senso assoluto o relativo rispetto all’intra-orale riducendo così gli angoli trasversi del mascellare; - l’interposizione del labbro inferiore, di solito secondaria ad un overjet accentuato, in presenza di incisivi superiori avanzati rispetto a quelli inferiori. DEGLUTIZIONE ATIPICA Fisiologicamente gli individui deglutiscono posizionando la punta della lingua in contatto con le rughe palatine e con le arcate in occlusione. Ha quindi un’azione centrifuga sulle arcate, ne stimola lo sviluppo sagittale e trasversale con un’azione diretta sulla sutura mediana. 24 In una deglutizione atipica la lingua si interpone tra le arcate dentali anteriormente o lateralmente. Il paziente interpone la lingua tra le arcate quando sta a riposo, senza che venga invitato a farlo; questa è la situazione più “pericolosa” perché sicuramente la lingua sta in quella posizione per più di 6 ore al giorno, visto che ci sta a riposo. Si crea così un morso aperto anteriore. La deglutizione atipica determina frequentemente dislalie labio-dentali e linguo-palatali in quanto viene a mancare il corretto posizionamento della lingua sulle strutture d’appoggio, quali le arcate dentarie ed il palato duro. Va ricordato che in tutto questo processo funzionale/di alterazione di funzione, la lingua svolge un ruolo fondamentale nello sviluppo facciale in rapporto a forma, volume e alla postura. RESPIRAZIONE ORALE Durante la fisiologica respirazione nasale, a livello della cavità orale è presente una pressione negativa dovuta alla presenza di: - Sigillo anteriore 🡪 contatto labiale - Sigillo medio 🡪 contatto linguo-palatale - Sigillo posteriore 🡪 contatto lingua-velo pendulo La respirazione orale può essere obbligata o abituale: - Quella obbligata si instaura quando non si è in grado di utilizzare la via nasale, per la presenza di un’ostruzione naso-faringea (deviazione del setto, un’alterata funzione respiratoria, un’ostruzione meccanica piuttosto che funzionale dovuta per esempio a delle forme di rinite allergica, ipertrofia dei turbinati, e quant’altro); - Quella abituale quando, pur essendo possibile utilizzare la via aerea, quindi la funzione nasale, si utilizza invece la via oro faringea a causa di un’abitudine acquisita, secondaria a pregresse ostruzioni delle vie aeree naso-faringee. Le cause che possono determinare una respirazione orale possono essere: - cause congenite (meccaniche) che influiscono fortemente sul fatto che il soggetto ha una respirazione orale obbligata dovuta a: atresia coanale, diaframma vestibolare, deviazioni del setto, iperplasia, ipoplasia dei seni paranasali. - cause acquisite: un trauma, una deviazione del setto dovuta a cause secondarie, corpi estranei. Altre cause acquisite sono dovute ad allergie, riniti allergiche, poliposi croniche. A livello ipofisario: disfunzione ormonale, sonnolenza, ipofunzione corticosurrenale (alterazioni riconducibili probabilmente agli stretti rapporti di tipo circolatorio tra ghiandola pituitaria e naso). Sistema nervoso: debolezza, irritabilità, sonnolenza, apnee ostruttive. In un paziente con respirazione nasale: la lingua agisce stimolando la crescita, questo avviene perché la lingua NON si trova in basso, ma sul palato e stimola la sutura palatina mediana determinando lo sviluppo delle arcate in maniera centrifuga. Quindi, le forze laterali esercitate dalla lingua sul palato, influenzano la crescita trasversale del mascellare superiore. La muscolatura peri-orale si contrappone a quella intra orale, ma rimanendo in uno stato di riposo e le arcate rimangono in equ ilibrio. È importante che in questa fase si stabilizzi tale equilibrio e si mantenga durante tutta la crescita. Avere delle adeguate vie respiratorie superiori fa sì che la morfologia cranio facciale si sviluppi in modo fisiologico e vi sia una buona postura cefalica. Diversamente, di fronte ad un’alterata funzionalità delle vie aeree superiori, la postura cefalica si modifica: la postura del paziente acquisisce, infatti, una 25 posizione di adattamento ad una situazione migliorativa che condiziona e favorisce un’alterata postura cefalica. Ugualmente un’alterata morfologia cranio-facciale può condizionare la postura e l'adeguata funzione respiratoria. Cosa succede quando si ha una respirazione orale? Il paziente non respira col naso ma con la bocca. Sta a bocca aperta e le arcate non sono più in contatto tra di loro. Vi è una rotazione indietro della testa, una rotazione in alto verso gli occhi, una spinta in avanti della testa, con spostamento delle clavicole e rotazione in avanti delle spalle. Vi è una completa alterazione e modifica di tutta la postura. - Focus su apertura della bocca e disclusione delle arcate: si crea uno squilibrio tra la muscolatura estrinseca ed intrinseca del cavo orale. Nella cavità nasale c’è una stasi, una congestione, un’ipoanosmia, una rinolalia chiusa, un’ipotonia della muscolatura narinale causa di riniti, sinusiti, problemi a percepire gli odori e a livello faringeo si avrà un’ipertrofia adeno-tonsillare (un tentativo di compenso dell’organismo alla mancata filtrazione dell’aria da parte delle cavità nasali). Si possono verificare in questi soggetti delle otiti ricorrenti, delle problematiche a livello dell’apparato digerente e anche a livello polmonare perché c’è una scarsa ventilazione, un’ipossia e un’ipercapnia quindi il riciclo, il ricambio nel circolo di ossigeno e anidride carbonica evidentemente può diventare alterato. Quindi vi è un aumento delle resistenze al flusso e frequenti manifestazioni infettive. Esiste una relazione statisticamente significativa tra tessuto adenoideo ostruente e particolari caratteristiche scheletriche: - Rotazione oraria della mandibola; - Aumento dell’altezza facciale anteriore inferiore. Considerando la lingua, le forze laterali esercitate da quest’ultima sul palato influenzano la crescita trasversale del mascellare superiore. La lingua NON si trova più nel palato perché deve garantire il passaggio dell’aria. La postura della lingua verso il basso riduce le forze laterali espansive sul mascellare superiore. Ecco il motivo per cui, stando a bocca aperta, vi è un allungamento della muscolatura periorale. Va ricordato che i gruppi muscolari possono essere in equilibrio tra di loro con una posizione linguale alta sul palato, ma quando viene meno questa posizione della lingua in alto, prevale in senso assoluto e relativo la muscolatura periorale: - In senso relativo 🡪 perchè la lingua NON si contrappone più alla spinta centripeta - In senso assoluto 🡪 perché la muscolatura periorale, essendo stirata nei settori latero posteriori, ha un’azione di iperattività nei confronti delle arcate dentali. Quindi guardando un attimo il palato: se è vero che la lingua normalmente agisce con un’azione centripeta sulle arcate dentali, in particolare sull’arcata superiore sia perché viene a contatto con le superfici linguali dei denti, sia perché tocca la sutura palatina mediana, nel momento in cui viene meno l’azione della lingua ma prevale quella della muscolatura periorale, il mascellare superiore tenderà a contrarsi, perché vi è una riduzione delle forze laterali espansive a livello del mascellare superiore e contemporaneamente prevale l’azione peri orale. La mandibola si sposta in basso e indietro (post rotazione). Vi è una tensione dei muscoli masseteri e buccinatori e della muscolatura mimica e un aumento delle forze che agiscono con direzione centripeta. Dall’altra parte la postura della lingua si trova verso il basso, vi è una riduzione delle forze laterali espansive sul mascellare superiore, stimolo della sutura palatina mediana, stimolo centrifugo delle superfici linguali delle arcate dentarie, squilibrio tra forze centrifughe e centripete, riduzione del diametro 26 trasverso a carico del mascellare superiore. La mandibola cresce in basso e indietro facilitata non solo dall’aspetto funzionale neuro muscolare ma anche dall’estrusione dei denti dei settori latero-posteriori, questo perchè stando molto tempo a bocca aperta viene meno il contatto occlusale tra gli elementi dentari posteriori, determinando un’estrusione degli stessi Caratteristiche extra orali del soggetto respiratore orale (facies adenoidea): Visus allungato, tipico dei soggetti che hanno un’ipertrofia adenoidea, quindi respirano a bocca aperta. Narici strette e stirate, incompetenza delle labbra, il profilo è convesso, la cute è pallida, occhiaie accentuate, ipo -sviluppo del terzo medio del viso, labbro superiore ipotonico e corto, quello inferiore ipertonico, muscolo mentoniero ipertonico. Questo paziente sta spesso così perché ha fame d’aria, sta a bocca aperta perché non può respirare col naso. Quando chiude la bocca contrae spesso il muscolo mentoniero. Questo è il cosiddetto mento a palla da golf perché diventa simile ad una pallina da golf con tante piccole concavità. Caratteristiche intra orali: postura della lingua bassa, riduzione della mandibola, aumento delle dimensioni sagittali delle arcate, tendenza all’occlusione di classe 2, una volta palatina alta e sempre una riduzione dei diametri trasversi del mascellare, un morso aperto, un morso crociato, una vestibolo versione degli incisivi superiori, un’iperemia ed ipertrofia gengivale (il paziente sta a bocca aperta); c’è anche una secchezza delle mucose, quindi una riduzione anche della quantità dell’apporto difensivo di anticorpi, delle difese, oltre che all’umidificazione delle superfici gengivali. Proprio per questo motivo una tendenza alla carie, una postura della lingua bassa. Tutte queste cose sono una correlata all’altra e sono espressione e conseguenza di una respirazione orale. Spesso, nei soggetti che presentano la respirazione orale è presente una scorretta articolazione delle consonanti bilabiali probabilmente riconducibile ad un atteggiamento posturale caratterizzato da ipotonia dei muscoli orbicolari responsabili dell’incompetenza labiale. Sia la suzione del dito che la respirazione orale determinano il mantenimento di una beanza anteriore, che porta ad una deglutizione atipica. Questo perché durante la deglutizione, affinché si crei una pressione negativa adeguata, la lingua viene spinta anteriormente favorendo il mantenimento della beanza anteriore che non si risolve spontaneamente. Più precocemente si interviene su questa situazione maggiore sarà la possibilità di ottenere una restitutio ad integrum dei tessuti. Queste condizioni, dunque, non sono altro che uno squilibrio funzionale tra la muscolatura intraorale e quella periorale, che si vengono ad instaurare quando questo squilibrio perdura per più di 6 ore al giorno. La respirazione orale è una condizione molto frequente e particolarmente estesa nei suoi effetti, nel senso che comporta una alterazione funzionale-posturale del cavo orale e una serie di alterazioni strutturali. La respirazione orale è una causa frequente di malocclusione ed è una dei pochi casi in cui si può, con una relativa certezza, vista la difficoltà a stabilire gli agenti eziologici delle malocclusioni, identificare il rapporto causa-effetto, cioè alterazioni della respirazione e conseguente alterazione strutturale. L’individuazione del preciso rapporto causa-effetto non è altrettanto facile per altre alterazioni, per esempio: l’interposizione del labbro inferiore al disotto degli incisivi è sia causa che effetto. Nel senso che è causa di malocclusione, ma spesso e volentieri si sovrappone ad un quadro di malocclusione. L’interposizione del labbro inferiore determina lo sventagliamento degli incisivi superiori, la retrazione degli incisivi inferiori e una rima orale incompetente. Possiamo dire, inoltre, che è anche collegata ad un quadro di malocclusione sottostante, cioè le malocclusioni di 2° classa divisione 1 comportano in alcuni casi un’interposizione del labbro inferiore. Mentre per quasi tutte le alterazioni si considera l’influenza ambientale, cioè un’interrelazione tra la struttura di base e l’effetto peggiorativo dell’agente eziologico, per la respirazione orale ci sono dei quadri abbastanza ben definiti di malocclusione, che vengono sviluppati a seconda della tipologia di alterazione. La respirazione orale in base all’altezza dell’ostruzione, ostruzione nasale alta (adenoide) o ostruzione nasale bassa (tonsilla) e in qualche caso entrambe le ostruzioni, comporta una postura diversa della mandibola che corrisponde quasi sempre a due quadri un po’ differenti di malocclusione. Tratto distintivo di questa condizione è il morso crociato. Le azioni ortodontiche di correzione del morso crociato, per esempio le terapie ortopediche per allargare l’arcata superiore, sono anche terapie positive per la respirazione del paziente. 27 Prove cliniche funzionali di respirazione Prova di Quinn: valutazione della possibilità di respirazione nasale mantenendo le labbra chiuse attraverso una leggera pressione manuale ed alternando la chiusura di ogni narice: Se il paziente è un respiratore orale NON riesce a stare a bocca chiusa; Se invece la respirazione è nasale c’è una ventilazione con un recupero della dilatazione della narice quando a seguito di un’ostruzione (evidentemente d

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