Anatomía del Dorso (Espalda) - PDF

DORSO EL DORSO (ESPALDA) Parte posterior del tronco Debajo Del Cuello Encima De Las Nalgas (Región Glútea). Comprende la columna vertebral y la médula espinal. El dorso incluye: Piel y tejido celular subcutáneo. Músculos: una capa superficial (posicionar y movilizar los miembros superiores), y las capas profundas (intervienen específicamente en la movilidad del esqueleto axial). Columna vertebral Costillas (en la región torácica) Médula espinal y meninges (las membranas que recubren la médula espinal). Diversos nervios y vasos segmentarios. Regiones del dorso Supraescapular Escapular Interescapular Infraescapular Vertebral Lumbar (espalda baja) Sacra LA COLUMNA VERTEBRAL Pilar óseo central del cuerpo. Proporciona soporte al cráneo, la cintura escapular, los miembros superiores y la caja torácica, y a través de la cintura pélvica transmite el peso del cuerpo a los miembros inferiores. Dentro de su cavidad está situada la médula espinal, las raíces de los nervios raquídeos y las meninges. COMPOSICIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL Compuesta por 33 vértebras: 7 cervicales 12 dorsales 5 lumbares 5 sacras (fusionadas para formar el sacro) 4 coccígeas (las tres inferiores fusionadas con frecuencia). Aumentan de tamaño de forma gradual a medida que la columna vertebral desciende hacia el sacro, y luego dicho tamaño disminuye progresivamente hacia la punta del cóccix. Soporte de cuantías crecientes del peso corporal a medida que se desciende en la columna vertebral. Las vértebras alcanzan su máximo tamaño justo por encima del sacro, que transmite el peso a la cintura pélvica a nivel de las articulaciones sacroilíacas. Es flexible porque está formada por muchos huesos relativamente pequeños, las vértebras, que están separadas entre sí por discos intervertebrales resistentes Las vértebras cervicales, torácicas, lumbares y primera sacra también se unen mediante las articulaciones cigapofisarias sinoviales, que facilitan y controlan la flexibilidad de la columna. Constituidas por vértebras separadas por almohadillas de fibrocartílago denominadas discos intervertebrales Es una estructura flexible. Discos intervertebrales dan 1/4 de la longitud de la columna. Características generales de una vértebra Presentan diferencias regionales Característica común: un cuerpo redondeado en la parte anterior y un arco vertebral en la posterior Formando el agujero vertebral EL CUERPO VERTEBRAL Es la parte anterior, más grande y aproximadamente cilíndrica, del hueso Aporta fortaleza a la columna vertebral Soporta el peso del cuerpo. Se compone de hueso vascular trabecular (esponjoso, reticulado), rodeado por una delgada capa externa de hueso compacto. El hueso trabecular o esponjoso. Continene espacion intertrabeculares están ocupados por médula ósea roja, (hematopoyesis) más activos del individuo maduro. Uno o más orificios grandes situados en la superficie posterior del cuerpo vertebral están ocupados por las venas basivertebrales, que drenan la médula ósea El arco vertebral 1 pareja de pedículos cilíndricos (CORTOS) 1 pareja de láminas aplanadas (DELGADAS) Completan el arco en la parte posterior. Sirve de origen a siete apófisis: una espinosa, dos transversas y cuatro articulares. La apófisis espinosa está dirigida hacia atrás desde la unión de las dos láminas. Las apófisis transversas están dirigidas en sentido lateral desde la unión de las láminas y los pedículos. Tanto las apófisis transversas como la espinosa actúan como palancas, y reciben inserciones de los músculos y de los ligamentos. Las apófisis articulares Sentido vertical Dos apófisis superiores y dos inferiores. (CIGA-APOFISIS) Nacen de la unión de las láminas y los pedículos. se articulan formando dos articulaciones sinoviales. Los pedículos tienen escotaduras y forman el agujero intervertebral. Permiten el paso de los nervios raquídeos y los vasos sanguíneos. Las raíces nerviosas anterior y posterior se unen dentro del agujeros Características regionales de las vértebras Cada una de las 33 vértebras es única La mayoría posee rasgos característicos que las identifica como pertenecientes a una de las cinco regiones Las variaciones regionales en el tamaño y la forma del conducto vertebral acomodan los diversos grosores de la médula espinal Articulaciones de la columna vertebral Articulaciones cartilaginosas en sus cuerpos Articulaciones sinoviales entre sus apófisis articulares VÉRTEBRAS CERVICALES Forman el esqueleto del cuello Son las más pequeñas de las 24 vértebras móviles Localizadas entre el cráneo y las vértebras torácicas. Su menor tamaño = Soportan menos peso. Los discos intervertebrales cervicales son más delgados, son relativamente gruesos. El grosor y la escasa cantidad CUERPO permiten la gran variedad de movimientos. Su rasgo: foramen transverso oval en los procesos transversos. (arterias vertebrales y venas acompañantes) * excepto en C7. Vertebras típicas C3 a C6 Vertebras a típicas C1, C2 Y C7* C1, ATLAS Carece de cuerpo vertebral y de proceso espinoso. Tiene dos masas laterales que cumplen la función del cuerpo vertebral; soportan el peso de un cráneo en forma de globo. Los procesos transversos surgen de las masas laterales La más ancha de las vértebras cervicales, lo que aumenta la acción de palanca de los músculos allí insertados. C2, AXIS La más robusta de las vértebras cervicales. Posee dos grandes superficies planas, las caras articulares superiores, sobre las cuales gira el atlas. Proceso en forma de diente (proceso odontoides). El diente del axis anterior a la médula espinal y sirve como pivote. Mantiene la posición por el ligamento transverso del atlas. C2 posee un proceso espinoso grande y bífido C3-C7 Forámenes vertebrales grandes para acomodar el abultamiento de la médula espinal. Procesos transversos de las vértebras cervicales finalizan lateralmente en dos proyecciones: un tubérculo anterior y un tubérculo posterior. Inserción a un grupo lateral de músculos cervicales (elevador de la escápula y escalenos). Los tubérculos anteriores de C6 se denominan tubérculos carotídeos C7 largo proceso espinoso Hace prominencia “vértebra prominente” VÉRTEBRAS TORÁCICAS Parte superior del dorso Proporcionan articulación a las costillas. * presentan las fositas costales T1-T4 comparten algunas características con las vértebras cervicales. T1 es una vértebra torácica atípica: posee un proceso espinoso largo y casi horizontal T1 posee también una fosita costal completa y una hemifosita en su borde inferior. T5-T8 Presentan todas las características típicas de las vértebras torácicas. Disposición vertical de las apófisis espinosas Disposición vertical de las apófisis articulares T9-T12 Presentan algunas características de las vértebras lumbares Los procesos mamilares T12. con fositas costales desprovista de fositas costales y con procesos articulares que sólo permiten la flexión y la extensión. T12 está sometida a fuerzas de transición que dan lugar a que sea la vértebra que se fractura con más frecuencia. ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LAS VÉRTEBRAS CERVICALES Y TORÁCICAS VÉRTEBRAS LUMBARES Parte inferior del dorso, entre el tórax y el sacro. Soportan GRAN PESO CORPORAL EN procesos articulares superiores(porción posterior) se encuentran procesos mamilares, donde se insertan los músculos multífido e intertransversos de la espalda. L5 Gran tamaño de su cuerpo Y procesos transversos Soporta el peso de la parte superior del cuerpo. SACRO Forma de cuña Formado por cinco vértebras sacras fusionadas en el adulto. Localizado entre los huesos ILIACOS La mitad inferior del sacro no soporta peso. Proporciona fuerza y estabilidad a la pelvis, y transmite el peso del cuerpo a la cintura pélvica El conducto sacro es la continuación del conducto vertebral. La superficie pélvica del sacro es lisa y cóncava La cara dorsal del sacro es rugosa, convexa y presenta cinco crestas longitudinales prominentes. El hiato del sacro se produce por la ausencia de las láminas y procesos espinosos de S5 y, a veces, de S4. CÓCCIX hueso triangular formado por la fusión de cuatro vértebras coccígeas La superficie pélvica del cóccix es cóncava y relativamente lisa, y la superficie posterior presenta unos procesos articulares rudimentarios. CO 1 es la vértebra coccígea más voluminosa y ancha. Proporciona inserciones a parte de los músculos glúteo mayor y coccígeo, así como al ligamento anococcígeo, o banda fibrosa media de los músculos pubococcígeos Articulaciones de la columna vertebral Articulaciones de los cuerpos vertebrales. Articulaciones de los arcos vertebrales. Articulaciones craneovertebrales (atlanto- axial y atlanto-occipital). Articulaciones costovertebrales. Articulaciones sacroilíacas. Curvaturas de la columna vertebral La columna vertebral del adulto presenta cuatro curvaturas: 1. Cervical 2. Torácica 3. Lumbar 4. Sacra MÚSCULOS DEL DORSO Existen dos grupos principales de músculos en el dorso. 1. Los músculos extrínsecos del dorso son los músculos superficiales e intermedios que producen y controlan los movimientos de los miembros superiores y de la respiración, respectivamente. 2. Los músculos intrínsecos (profundos) del dorso incluyen los que actúan específicamente sobre la columna vertebral, producen los movimientos de esta y mantienen la postura. XI). MÚSCULOS EXTRÍNSECOS DEL DORSO MÚSCULOS EXTRÍNSECOS SUPERFICIALES DEL DORSO Trapecio Dorsal ancho Elevador de la escápula Romboides Conectan el esqueleto axial (columna vertebral) con el esqueleto apendicular superior (cintura escapular y húmero) La mayor parte de estos músculos recibe su inervación de ramos anteriores de los nervios cervicales y actúan sobre el miembro superior. El trapecio recibe de(NC XI). LOS MÚSCULOS EXTRÍNSECOS INTERMEDIOS DEL DORSO Serrato posterior Son músculos delgados, designados habitualmente como músculos respiratorios Situado a los romboides, y el serrato posterior inferior lo está profundamente al dorsal ancho. Inervados por los nervios intercostales: el superior, por los cuatro primeros, y el inferior por los cuatro últimos. Músculo serrato posterosuperior: Sus fibras se originan en las apófisis espinosas de las últimas vértebras cervicales y primeras torácicas. Desde ahí sus fibras van hacia afuera y hacia abajo, siguiendo la dirección de las del romboides hasta insertarse en las primeras costillas. Al contraerse eleva las primeras costillas por lo que actúa como inspirador. Músculo serrato posteroinferior: Sus fibras se originan en las apófisis espinosas de las últimas vértebras torácicas y primeras lumbares. Desde allí se dirigen hacia fuera y hacia arriba (misma dirección que el dorsal ancho) para insertarse en las últimas costillas. Al contraerse desciende las últimas costillas hacia abajo, por lo que es un músculo espirador. Músculos intrínsecos del dorso Músculos profundos del dorso Inervados por ramos posteriores de los nervios espinales Actúan para mantener la postura y controlar los movimientos de la columna vertebral. Se extienden desde la pelvis al cráneo, están encerrados por la fascia profunda que se une medialmente al ligamento nucal, a los vértices de los procesos espinosos de las vértebras, al ligamento supraespinoso y a la cresta media del sacro. La fascia se une lateralmente a los procesos transversos cervicales y lumbares, y a los ángulos de las costillas. Las porciones torácica y lumbar de la fascia profunda constituyen la fascia toracolumbar, que se extiende lateralmente desde los procesos espinosos y forma una delgada cubierta sobre los músculos intrínsecos del dorso en la región torácica, y una gruesa cubierta sobre los músculos en la región lumbar. Los músculos intrínsecos del dorso se distribuyen en capas superficial, intermedia y profunda, según su relación con la superficie. CAPA SUPERFICIAL Los músculos esplenios son gruesos y planos, están situados en las caras lateral y posterior del cuello Los músculos esplenios se originan en la línea media y se extienden superolateralmente hasta las vértebras cervicales (esplenio cervical) y el cráneo (esplenio de la cabeza). Los músculos esplenios cubren y mantienen en su posición a los músculos profundos del cuello. CAPA INTERMEDIA Son los principales extensores de la columna vertebral y se dividen en tres columnas: Iliocostal (columna lateral) Longísimo (columna intermedia) Espinoso (columna medial) CAPA PROFUNDA Profundamente al erector de la columna se dispone de forma oblicua un grupo de músculos mucho más cortos, el grupo de músculos transversoespinosos: Semiespinosos Multífidos Rotadores. El semiespinoso es el miembro superficial del grupo. Como su nombre indica, se origina aproximadamente a partir de la mitad de la columna vertebral. 1. semiespinoso de la cabeza 2. semiespinoso torácico 3. semiespinoso cervical. El músculo multífido es la capa media del grupo; está compuesto por cortos haces musculares triangulares, más gruesos en la región lumbar Los músculos rotadores constituyen la más profunda de las tres capas de los músculos transversoespinosos y están más desarrollados en la región torácica. Los interespinosos Intertransversos Elevadores de las costillas son músculos profundos dorsales menores Los músculos interespinosos e intertransversos conectan los procesos espinosos y transversos, respectivamente. Músculos suboccipitales y profundos del cuello La región suboccipital es un «compartimento» muscular situado profundamente en la zona posterosuperior cervical. Es un espacio piramidal situado inferior a la protuberancia occipital externa e incluye las caras posteriores de las vértebras c1 y c2. Inervados por el ramo posterior de C1, el nervio suboccipital. Estos músculos son posturales, pero típicamente se describen acciones para cada uno de ellos en cuanto a los movimientos que producen en la cabeza. TÓRAX EL TÓRAX Situado entre el cuello y el abdomen. El tórax incluye los órganos principales de los sistemas respiratorio y cardiovascular. Pecho: la parte superior del tronco que se ensancha por arriba debido a la presencia de la cintura escapular (clavículas y escápula), y en las mujeres adultas por las mamas. LA CAVIDAD TORÁCICA Forma de cono truncado Más estrecha superiormente La circunferencia inferior es más grande, alcanza su máximo en la unión con la parte abdominal. La caja torácica (parrilla costal), con sus barras horizontales formadas por las costillas y los cartílagos costales, está sostenida también por el esternón y las vértebras torácicas, verticales. La cavidad torácica está dividida en tres grandes espacios: el compartimento central o mediastino: que aloja las vísceras torácicas excepto los pulmones las cavidades pulmonares derecha e izquierda que alojan los pulmones. El suelo de la cavidad torácica (diafragma torácico) está profundamente invaginado inferiormente por las vísceras de la cavidad abdominal. Por consiguiente, casi la mitad inferior de la pared torácica rodea y protege vísceras abdominales (p. ej., el hígado) en lugar de torácicas. PARED TORÁCICA La pared torácica está formada por la caja torácica y los músculos que se extienden entre las costillas, así como por la piel, el tejido subcutáneo, los músculos y las fascias que cubren su cara anterolateral. Las glándulas mamarias de las mamas se localizan dentro del tejido subcutáneo de la pared torácica. Los músculos axioapendiculares anterolaterales constituyen el lecho de la mama. Funciones Proteger los órganos vitales del tórax y del abdomen frente a las fuerzas del exterior. Resistir las presiones negativas internas (subatmosféricas) que se generan por el retroceso elástico de los pulmones y por los movimientos de inspiración. Proporcionar inserción para los miembros superiores y sostener su peso. Proporcionar inserción (origen) a muchos de los músculos que mantienen la posición de los miembros superiores, así como a los músculos del abdomen, el cuello, el dorso y encargados de la respiración. ESQUELETO DE LA PARED TORÁCICA La caja torácica osteocartilaginosa. 12 pares de costillas y los cartílagos costales asociados 12 vértebras torácicas con los discos intervertebrales interpuestos entre ellas El esternón. COSTILLAS, CARTÍLAGOS COSTALES Y ESPACIOS INTERCOSTALES Las costillas: Huesos planos y curvos que constituyen la mayor parte de la caja torácica Son ligeras en cuanto a su peso, y muy elásticas. Posee un interior esponjoso que contiene la médula ósea (tejido hematopoyético), productora de células sanguíneas. Hay tres tipos de costillas: 1. Las costillas verdaderas (vertebrocostales, 1.ª-7.ª costillas) se unen directamente al esternón mediante sus propios cartílagos costales. 2. Las costillas falsas (vertebrocondrales, las costillas 8.ª, 9.ª y normalmente la 10.ª) tienen cartílagos que se unen al de la costilla inmediatamente superior a ella; de este modo, su conexión con el esternón es indirecta. 3. Las costillas flotantes (libres, costillas 11.ª, 12.ª y a veces la 10.ª) tienen cartílagos rudimentarios que nunca conectan, ni directa ni indirectamente, con el esternón; por el contrario, terminan en la musculatura posterior del abdomen. LAS COSTILLAS TÍPICAS (3.ª-9.ª) POSEEN LOS SIGUIENTES COMPONENTES: Una cabeza con forma de cuña y dos caras articulares separadas por la cresta de la cabeza de la costilla. Una cara se articula con su vértebra numéricamente correspondiente y la otra lo hace con la inmediatamente superior. Un cuello que conecta la cabeza con el cuerpo al nivel del tubérculo. Un tubérculo en la unión del cuello y el cuerpo. Porción articular lisa para la articulación con el proceso (apófisis) transverso de la vértebra correspondiente, y una porción no articular rugosa para la inserción del ligamento costotransverso. Un cuerpo delgado, plano y curvo, especialmente en el ángulo de la costilla donde la costilla gira de forma anterolateral. El ángulo también constituye el límite lateral de la inserción en las costillas de los músculos profundos del dorso En la superficie interna cóncava del cuerpo hay un surco de la costilla, paralelo al borde inferior de la costilla, que protege en parte al nervio y los vasos intercostales. Las costillas atípicas (1.ª, 2.ª y 10.ª-12.ª) La 1.ª costilla: La más ancha (su cuerpo es más ancho) y casi horizontal. Corta y curvada de las siete costillas verdaderas. Tiene una única cara en su cabeza para articularse sólo con la vértebra T1 Dos surcos, que cruzan transversalmente su cara superior, para los vasos subclavios; los surcos están separados por una cresta y un tubérculo del músculo escaleno anterior, que proporciona inserción a dicho músculo. La 2.ª costilla Es más delgada, menos curva y más larga que la 1.ª costilla. Tiene dos caras articulares en su cabeza para la articulación con los cuerpos de las vértebras t1 y t2. Área rugosa en su cara superior, la tuberosidad del músculo serrato anterior, en la cual tiene parcialmente su origen este músculo. Las costillas 10.ª-12.ª Tienen sólo una cara articular en sus cabezas y se articulan con una sola vértebra. Las costillas 11.ª y 12.ª son cortas y no presentan cuellos ni tubérculos. LOS CARTÍLAGOS COSTALES Prolongan las costillas anteriormente y contribuyen a la elasticidad de la pared torácica, proporcionando una inserción flexible para sus terminaciones anteriores (extremos). La longitud de los cartílagos es creciente en los siete primeros, y decrece gradualmente en los siguientes. Los siete primeros cartílagos costales se insertan, de manera directa e independiente, en el esternón. El 8.º, 9.º y 10.º se articulan con los cartílagos costales justo por encima de ellos, formando el arco costal cartilaginoso, continuo y articulado. Los cartílagos costales 11.º y 12.º forman bulbos sobre las extremidades anteriores de las costillas correspondientes y no llegan a ponerse en contacto ni se articulan con ningún hueso ni cartílago. LOS ESPACIOS INTERCOSTALES Separan las costillas y sus cartílagos costales entre sí. Se denominan de acuerdo con la costilla que forma el borde superior del espacio. Hay 11 espacios intercostales y 11 nervios intercostales. Ocupados por los músculos y las membranas intercostales, y dos grupos (principal y colateral) de vasos sanguíneos y nervios intercostales, que se identifican por el mismo número asignado al espacio. El espacio situado por debajo de la costilla 12.ª no se encuentra entre dos costillas y por eso se denomina espacio subcostal, y el ramo anterior del nervio espinal T12 es el nervio subcostal. VÉRTEBRAS TORÁCICAS La mayoría de las vértebras torácicas son vértebras típicas, ya que son independientes y tienen cuerpo, arco vertebral y siete procesos para las uniones musculares y articulares. Los detalles característicos de las vértebras torácicas son: Dos fositas costales (hemicarillas) bilaterales en los cuerpos vertebrales, normalmente dos superiores y dos inferiores, para la articulación con las cabezas de las costillas. Las fositas costales en sus procesos transversos para la articulación con los tubérculos de las costillas, excepto en las dos o tres vértebras torácicas inferiores. Unos procesos espinosos largos inclinados inferiormente. Las fositas costales superiores e inferiores, la mayoría de las cuales son pequeñas hemicarillas, en los bordes posterolaterales superior e inferior de los cuerpos de las vértebras torácicas típicas (T2-T9). Ellas forman una única fosa, junto al borde posterolateral del disco intervertebral, para recibir la cabeza de la costilla identificada con el mismo número que la vértebra inferior Las vértebras torácicas atípicas tienen fositas costales completas en lugar de hemicarillas: T1: presenta una carilla articular completa a cada lado del cuerpo para la cabeza de la primera costilla, y una semicarilla para la mitad superior de la cabeza de la segunda costilla. La T10 tiene un único par bilateral de fositas costales (enteras), situadas parcialmente en su cuerpo y parcialmente en su pedículo. Las T11 y T12 también tienen un único par de fositas costales (enteras), situadas en sus pedículos. Los procesos espinosos se proyectan desde los arcos vertebrales de las vértebras torácicas típicas (p. ej., T6 o T7), son largas e inclinadas inferiormente, y normalmente se solapan con la vértebra inferior. ESTERNÓN El esternón es el hueso plano y alargado verticalmente que forma la parte central de la porción anterior de la caja torácica. Recubre directamente y protege las vísceras mediastínicas en general y gran parte del corazón en particular. Tres porciones: Manubrio Cuerpo Proceso xifoides. En adolescentes y adultos jóvenes, las tres partes están unidas mediante articulaciones cartilaginosas (sincondrosis), que se osifican durante la edad adulta media o tardía. EL MANUBRIO (como la empuñadura de una espada, con el cuerpo esternal formando la hoja) hueso más o menos trapezoidal. Porción más ancha y gruesa de las tres partes del esternón. La parte central cóncava del borde superior: la incisura yugular (incisura supraesternal). La incisura se acentúa por los extremos mediales de las clavículas, justo lateramente encontramos las pequeñas incisuras claviculares del manubrio, formando las articulaciones esternoclaviculares. Inferolateral a la incisura clavicular, el cartílago costal de la 1.ª costilla está fuertemente unido al borde lateral del manubrio —la sincondrosis de la 1.ª costilla. EL ÁNGULO DEL ESTERNÓN (DE LOUIS). El manubrio y el cuerpo del esternón se hallan en planos ligeramente diferentes superior e inferiormente a su unión, la articulación manubrioesternal EL CUERPO DEL ESTERNÓN es más largo, más estrecho y más delgado que el manubrio localizado a nivel de las vértebras T5-T9 Su anchura es variable debido a sus bordes laterales festoneados por las incisuras costales. La superficie anterior casi plana del cuerpo del esternón. Marcada en los adultos por tres crestas transversas variables: líneas de fusión (sinostosis) de sus cuatro esternebras. En las personas jóvenes son evidentes cuatro esternebras (segmentos primordiales del esternón). Las esternebras se articulan una con otra en las articulaciones cartilaginosas primarias (sincondrosis esternales). Estas articulaciones empiezan a fusionarse desde el extremo inferior entre la pubertad (madurez sexual) y los 25 años de edad. EL PROCESO XIFOIDES La porción más pequeña y variable del esternón Alargado y delgado. Se encuentra al nivel de la vértebra T10. Aunque a menudo es puntiaguda, el proceso puede ser romo, bífido, curvado o estar desviado hacia un lado o anteriormente. En las personas jóvenes el proceso es cartilaginoso, en adultos mayores de 40 años está más o menos osificado. En las personas ancianas, el proceso xifoides puede estar fusionado con el cuerpo del esternón. El proceso xifoides es un importante punto de referencia del plano medio debido a que: La xifoesternal señala el límite inferior de la parte central de la cavidad torácica; esta unión es también la localización del ángulo infraesternal (subcostal) formado por los arcos costales derecho e izquierdo. Es un marcador de la línea media para el límite superior del hígado, el centro tendinoso del diafragma y el borde inferior del corazón. APERTURAS TORÁCICAS La caja torácica proporciona una pared periférica completa, pero está abierta superiormente e inferiormente. La apertura superior, mucho más pequeña, es un lugar de paso que permite la comunicación con el cuello y los miembros superiores. La apertura inferior, más grande, proporciona el origen del diafragma (cierra completamente la apertura) APERTURA TORÁCICA SUPERIOR Posteriormente, por la vértebra T1, cuyo cuerpo protruye anteriormente en la apertura. Lateralmente, por el 1. er par de costillas y sus cartílagos costales. Anteriormente, por el borde superior del manubrio. Forma oblicua y en forma de riñón. Mide unos 6,5 cm anteroposteriormente y 11 cm transversalmente. Estructuras que pasan: La tráquea El esófago Los nervios y los vasos que proporcionan inervación, irrigación y drenaje a la cabeza, el cuello y los miembros superiores. APERTURA TORÁCICA INFERIOR Posteriormente, por la 12.ª vértebra torácica. Posterolateralmente, por los pares de costillas 11.º y 12.º. Anterolateralmente, por la unión de los cartílagos costales de las costillas 7-10, que forman los arcos costales. Anteriormente, por la articulación xifoesternal. Es mucho más espaciosa, tiene un contorno irregular. Es oblicua debido a que la pared torácica posterior es mucho más larga que la anterior. El diafragma separa las cavidades torácica y abdominal casi por completo. Las estructuras que pasan hacia o desde el tórax al abdomen, lo hacen a través de las aperturas que atraviesan el diafragma el esófago la vena cava inferior) o pasan posteriormente a este la aorta ARTICULACIONES DE LA PARED TORÁCICA 1. ARTICULACIONES COSTOVERTEBRALES 2. ARTICULACIONES INTERVERTEBRALES 3. ARTICULACIONES COSTOCONDRAL 4. ARTICULACIONES INTERCONDRAL 5. ARTICULACIONES ESTERNOCOSTAL 6. ARTICULACIONES ESTERNOCLAVICULARES 7. ARTICULACION MANUBRIOESTERNAL 8. ARTICULACION XIFOESTERNAL ARTICULACIONES COSTOVERTEBRALES Una costilla típica se articula posteriormente con la columna vertebral mediante dos articulaciones: la articulación de la cabeza de la costilla y la articulación costotransversa. Articulaciones de las cabezas de las costillas. La cabeza de la costilla se articula con la fosita costal superior de la vértebra correspondiente (del mismo número), con la fosita costal inferior de la vértebra superior a ella, y con el disco intervertebral adyacente que une las dos vértebras La cresta de la cabeza de la costilla se une al disco intervertebral por un ligamento intraarticular de la cabeza de la costilla dentro de la articulación, dividiendo este espacio cerrado en dos cavidades sinoviales. No lo presentan: 1, 11 y 12 costilla La membrana fibrosa de la cápsula articular es más fuerte anteriormente, donde forma un ligamento radiado de la cabeza de la costilla que se abre en abanico desde el borde anterior de la cabeza de la costilla hacia los lados de los cuerpos de dos vértebras y el disco intervertebral que hay entre ellas. Articulaciones costotransversas. Superficies articulares: costilla tubérculo costal y vertebra: fosita costal de apófisis transversa Poseen finas cápsulas articulares. Reforzada por: El ligamento costotransverso El ligamento costotransverso lateral. El ligamento costotransverso, que pasa desde el cuello de la costilla hasta el proceso transverso, fortalece la cara anterior El ligamento costotransverso lateral, que pasa desde el tubérculo de la costilla hasta el vértice del proceso transverso, fortalece la cara posterior. Puede dividirse en : un ligamento costotransverso anterior fuerte un ligamento costotransverso posterior débil El ligamento costotransverso superior es una banda ancha que une la cresta del cuello de la costilla al proceso transverso superior a ella. La apertura que se forma entre este ligamento y la vértebra permite el paso del nervio espinal y de la rama posterior de la arteria intercostal. ARTICULACIONES ESTERNOCOSTALES El 1. er par de cartílagos costales Se articula con el manubrio por medio de una fina y densa lámina de fibrocartílago fuertemente adherido interpuesto entre el cartílago y el manubrio, la sincondrosis de la 1.ª costilla. Los pares 2.º-7.º de cartílagos costales Se articulan con el esternón por medio de articulaciones sinoviales, con superficies articulares fibrocartilaginosas en ambas caras, condral y esternal, que permiten el movimiento durante la respiración. Las débiles cápsulas articulares de estas articulaciones se espesan anterior y posteriormente para formar los ligamentos esternocostales radiados MOVIMIENTOS DE LA PARED TORÁCICA Los movimientos de la pared torácica y del diafragma durante la inspiración aumentan el volumen intratorácico y los diámetros del tórax. Lo contrario ocurre durante la espiración. MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA Los músculos axioapendiculares se extienden desde la caja torácica (esqueleto axial) hasta los huesos del miembro superior (esqueleto apendicular). De forma similar, algunos músculos de la pared anterolateral del abdomen, el dorso y el cuello tienen su inserción en la caja torácico Músculos verdaderos de la pared torácica. LOS MÚSCULOS AXIOAPENDICULARES actúan sobre todo en los miembros superiores músculos accesorios de la respiración (pectoral mayor, pectoral menor y la porción inferior del serrato anterior); elevando las costillas para expandir la cavidad torácica cuando la inspiración es profunda y forzada. Los músculos escalenos, que descienden desde las vértebras del cuello hasta la 1.ª y la 2.ª costillas, actúan principalmente sobre la columna vertebral. Actúan como músculos accesorios de la respiración fijando estas costillas y permitiendo que los músculos que unen las costillas situadas por debajo sean más eficaces para elevar las costillas inferiores durante la inspiración forzada. LOS VERDADEROS MÚSCULOS DE LA PARED TORÁCICA Los serratos posteriores Los subcostales Los elevadores de las costillas Los transversos del tórax Los intercostales Son 12 músculos en forma de abanico La capa superficial está formada por los intercostales externos, y la capa interna por los intercostales internos. A las fibras más profundas de estos últimos, dispuestas internamente en los vasos intercostales, se les designa, un tanto artificialmente, como un músculo diferenciado, los intercostales íntimos. Los músculos intercostales externos (11 pares) ocupan los espacios intercostales desde los tubérculos de las costillas posteriormente hasta las uniones costocondrales anteriormente Anteriormente, las fibras musculares son reemplazadas por las membranas intercostales externas. Discurren a nivel inferoanterior desde la costilla superior hasta la inferior. Se inserta superiormente en el borde inferior de la costilla que tiene por encima, e inferiormente en el borde superior de la costilla que tiene por debajo. Se continúan inferiormente con los músculos oblicuos externos en la pared anterolateral del abdomen. Los intercostales externos son más activos durante la inspiración. Los músculos intercostales internos (11 pares) Discurren profunda y perpendicularmente a los intercostales externos. Sus fibras discurren a nivel inferoposterior desde el suelo de los surcos costales hasta los bordes superiores de las costillas inferiores a ellos. Los intercostales internos se insertan en los cuerpos de las costillas y a sus cartílagos costales, alcanzando anteriormente el esternón y posteriormente el ángulo de las costillas Entre las costillas posteriormente, medial a los ángulos, los intercostales internos son sustituidos por las membranas intercostales internas. Los músculos intercostales internos inferiores se continúan con los músculos oblicuos internos en la pared anterolateral del abdomen. Los intercostales internos —más débiles que los músculos intercostales externos— son más activos durante la espiración. Los músculos intercostales íntimos son similares a los intercostales internos y son, en esencia, sus porciones más profundas. Los intercostales íntimos están separados de los intercostales internos por los vasos y los nervios intercostales. Estos músculos se extienden entre las superficies internas de las costillas adyacentes y ocupan las partes más laterales de los espacios intercostales. Formas y tamaños variables, y normalmente sólo están bien desarrollados en la pared torácica inferior. Discurren en la misma dirección que los intercostales internos y se mezclan con ellos. Cuatro o cinco tiras que irradian superolateralmente desde la cara posterior de la porción inferior del esternón. Se continúan inferiormente con los músculos transversos del abdomen en la pared anterolateral del cuerpo. El papel primordial de los músculos intercostales en la respiración es sostener el espacio intercostal, oponiéndose al movimiento paradójico cuando las presiones torácicas internas son negativas. El diafragma es el principal músculo de la inspiración. La espiración pasiva es dada por la retracción elástica de los pulmones y la descompresión de las vísceras abdominales expelen el aire inhalado previamente. EL DIAFRAGMA Es una pared compartida (en realidad, un suelo/techo) que separa el tórax del abdomen. Aunque tiene funciones relacionadas con ambos compartimentos del tronco, Su función más importante (vital) es la de ser el músculo principal de la inspiración. FASCIA DE LA PARED TORÁCICA Cada parte de la fascia profunda se denomina según el músculo que reviste. Una gran porción de la fascia profunda que recubre la pared torácica anterior se denomina fascia pectoral. Una buena porción de la fascia pectoral forma la mayor parte del lecho de la mama (estructuras sobre las cuales descansa la cara posterior de la mama). Profunda al pectoral mayor y a su fascia hay otra lámina de fascia profunda que, suspendida desde la clavícula, envuelve el músculo pectoral menor, la fascia clavipectoral. La caja torácica está tapizada internamente por la fascia endotorácica Esta fina lámina fibroareolar fija a la pared torácica la pleura parietal costal. se vuelve más fibrosa a nivel de los vértices pulmonares (membrana suprapleural). Nervios de la cavidad torácica 12 pares de nervios espinales torácicos. En cuanto salen de los forámenes (orificios) intervertebrales, se dividen en ramos anterior y posterior (ramos primarios) Los ramos anteriores de T1-T11 forman los nervios intercostales que discurren a lo largo de los espacios intercostales. El ramo anterior del nervio T12, inferior a la 12.ª costilla, forma el nervio subcostal. Los ramos posteriores se dirigen hacia atrás para inervar las articulaciones, los músculos profundos del dorso y la piel del dorso en la región torácica. NERVIOS INTERCOSTALES TÍPICOS Los nervios intercostales 3.º-6.º entran en las porciones más mediales de los espacios intercostales posteriores; inicialmente discurren dentro de la fascia endotorácica, entre la pleura parietal (revestimiento seroso de la cavidad torácica) y la membrana intercostal interna cerca de la línea media de los espacios intercostales. Cerca de los ángulos de las costillas, los nervios pasan entre los músculos intercostales internos e íntimos. Ahí, los nervios intercostales entran en los surcos de las costillas y luego continúan su recorrido por ellos, situándose en o justo inferiores a los surcos de las costillas, y discurriendo inferiores a las arterias intercostales (que a su vez son inferiores a las venas intercostales). Por tanto, los paquetes neurovasculares (y especialmente los vasos) están protegidos por los bordes inferiores de las costillas suprayacentes. Los ramos colaterales de estos nervios se originan cerca de los ángulos de las costillas y discurren a lo largo del borde superior de la costilla situada inferiormente. Los nervios continúan anteriormente entre los músculos intercostales internos e íntimos, proporcionan ramos para estos y otros músculos, y dan origen a ramos cutáneos laterales, aproximadamente en la línea axilar media. Anteriormente, los nervios se encuentran sobre la cara interna del músculo intercostal interno. Próximos al esternón, los nervios giran anteriormente, pasando entre los cartílagos costales, y entran en el tejido subcutáneo como ramos cutáneos anteriores. Mediante su ramo posterior y los ramos cutáneos lateral y anterior de su ramo anterior, la mayoría de los nervios espinales torácicos (T2-T12) inervan un área del tronco semejante a una franja, o dermatoma, que se extiende desde la línea media posterior a la línea media anterior. Los miotomas de la mayoría de los nervios espinales torácicos (T2-T11) incluyen los músculos intercostales, subcostales, transversos del tórax, elevadores de las costillas y serratos posteriores relacionados con el espacio intercosta. LOS RAMOS DE UN NERVIO INTERCOSTAL TÍPICO SON LOS SIGUIENTES 1. Ramos comunicantes, que conectan cada nervio intercostal al tronco simpático homolateral. 2. Ramos colaterales, que se originan cerca de los ángulos de las costillas y descienden para correr por el borde superior de la costilla inferior, colaborando en la inervación de los músculos intercostales y la pleura parietal. 3. Ramos cutáneos laterales, que se originan cerca de la línea axilar media, atraviesan los músculos intercostales internos y externos y se dividen a su vez en ramos anterior y posterior. Estos ramos terminales inervan la piel de las paredes laterales torácica y abdominal. 4. Ramos cutáneos anteriores, que atraviesan los músculos y las membranas del espacio intercostal en la línea paraesternal y se dividen en ramos medial y lateral. Estos ramos terminales inervan la piel de la cara anterior del tórax y el abdomen. 5. Ramos musculares, que inervan los músculos intercostales, subcostales, transversos del tórax, elevadores de las costillas y serratos posteriores. NERVIOS INTERCOSTALES ATÍPICOS Nervio espinal torácico (T1) se divide primero en una porción superior grande y una inferior pequeña. La porción superior se une al plexo braquial, el plexo nervioso que inerva el miembro superior, y la porción inferior se convierte en el 1. er nervio intercostal El 1. er nervio intercostal no tiene ramo cutáneo anterior, y a menudo tampoco ramo cutáneo lateral. El 1. y el 2.º nervios intercostales recorren la cara interna de las costillas 1.ª y 2.ª, no en el borde inferior de los surcos de las costillas El 2.º (y a veces el 3. er ) nervio intercostal da origen a un gran ramo cutáneo lateral, el nervio intercostobraquial, que surge del 2.º espacio intercostal en la línea axilar media, penetra el serrato anterior y entra en la axila y el brazo. Los nervios intercostales 7.º-11.º, tras dar origen a ramos cutáneos laterales, atraviesan posteriormente el arco costal y continúan para inervar la piel y los músculos abdominales. Cuando abandonan el espacio intercostal se convierten en nervios toracoabdominales de la pared anterior del abdomen. Sus ramos cutáneos anteriores perforan la vaina del recto, convirtiéndose en cutáneos en la proximidad del plano medio. Vascularización De La Pared Torácica ARTERIAS DE LA PARED TORÁCICA La irrigación arterial de la pared torácica deriva de: 1. La aorta torácica, a través de las arterias intercostales posteriores y subcostal. 2. La arteria subclavia, a través de las arterias torácica interna e intercostal suprema. 3. La arteria axilar, a través de las arterias torácicas superior y lateral. La irrigación de la pared torácica proviene por las arterias intercostales anteriores y posteriores que conforman un circulo anastomótico. A excepción de los espacios intercostales 10.º y 11.º, cada espacio intercostal es irrigado por tres arterias: 1 gran arteria intercostal posterior (y su rama colateral) 2 pequeñas arterias intercostales anteriores. LAS ARTERIAS INTERCOSTALES POSTERIORES Del 1. y 2.º espacios intercostales se originan de la arteria intercostal suprema, una rama del tronco costocervical de la arteria subclavia. De los espacios intercostales 3.º- 11.º (y las arterias subcostales del espacio subcostal) se originan posteriormente de la aorta torácica. Las arterias intercostales derechas 3.ª-11.ª cruzan sobre los cuerpos vertebrales. Todas emiten una rama posterior que acompaña al ramo posterior del nervio espinal para irrigar la médula espinal, la columna vertebral, los músculos del dorso y la piel. Dan lugar a una pequeña rama colateral que cruza el espacio intercostal y discurre a lo largo del borde superior de la costilla. Acompañan a los nervios intercostales a través de los espacios intercostales. Cerca del ángulo de la costilla, las arterias entran en los surcos de las costillas, donde se sitúan entre la vena y el nervio intercostales. Primero, las arterias discurren en la fascia endotorácica entre la pleura parietal y la membrana intercostal interna; después discurren entre los músculos intercostales íntimos e internos. Tienen ramas terminales y colaterales que se anastomosan anteriormente con las arterias intercostales anteriores. LAS ARTERIAS TORÁCICAS INTERNAS (ARTERIAS MAMARIAS INTERNAS): Se originan en la raíz del cuello, en las caras inferiores de las primeras porciones de las arterias subclavias. Descienden hacia el interior del tórax posteriormente a la clavícula y al 1. Er cartílago costal. Se cruzan cerca de su origen con el nervio frénico homolateral. Descienden sobre la cara interna del tórax ligeramente laterales al esternón y posteriores a los sextos cartílagos costales superiores y los músculos intercostales internos interpuestos. Después de descender más allá del 2.º cartílago costal, las arterias torácicas internas discurren anteriores al músculo transverso del tórax. Entre las tiras del músculo, las arterias entran en contacto con la pleura parietal posteriormente. Terminan en el 6.º espacio intercostal dividiéndose en las arterias epigástrica superior y musculofrénica. Dan lugar directamente a las arterias intercostales anteriores que irrigan los seis espacios intercostales superiores. LOS PARES HOMOLATERALES DE ARTERIAS INTERCOSTALES ANTERIORES: Irrigan las porciones anteriores de los nueve espacios intercostales superiores. Discurren lateralmente en el espacio intercostal, una cerca del borde inferior de la costilla superior y la otra cerca del borde superior de la costilla inferior. De los dos primeros espacios intercostales se sitúan inicialmente en la fascia endotorácica entre la pleura parietal y los músculos intercostales internos. Las que irrigan los espacios intercostales 3.º-6.º están separadas por tiras del músculo transverso del tórax. Las de los espacios intercostales 7.º-9.º proceden de las arterias musculofrénicas, que también son ramas de las arterias torácicas internas. Irrigan los músculos intercostales y dan ramas que, a través de ellos, van a irrigar los músculos pectorales, las mamas y la piel. Faltan en los dos espacios intercostales inferiores, que están irrigados únicamente por las arterias intercostales posteriores y sus ramas colaterales. ARTERIAS INTERCOSTALES LATERALES Irrigan los primeros tres espacios intercostales. El 1° intercostal lateral procede de la arteria torácica superior. La 2° y 3° intercostales laterales proceden de la arteria torácica lateral. VENAS DE LA PARED TORÁCICA Las venas intercostales acompañan a las arterias y a los nervios intercostales y se sitúan más superiores en los surcos de las costillas. A cada lado hay 11 venas intercostales posteriores y una vena subcostal. Las venas intercostales posteriores se anastomosan con las venas intercostales anteriores (tributarias de las venas torácicas internas). A medida que se aproximan a la columna vertebral, las venas intercostales posteriores reciben una rama posterior, que acompaña al ramo posterior del nervio espinal de ese nivel, y una vena intervertebral que drena los plexos venosos vertebrales asociados a la columna vertebral. Las mayoría de las venas intercostales posteriores (4-11) termina en el sistema venoso ácigos(derechas) / hemiácigos(izquierdas), que conduce sangre venosa hacia la vena cava superior (VCS). Las venas intercostales posteriores del 1. espacio intercostal suelen entrar directamente en las venas braquiocefálicas derecha e izquierda. Las venas intercostales posteriores de los espacios intercostales 2.º y 3.º (y algunas veces el 4.º) se unen formando un tronco, la vena intercostal superior. La vena intercostal superior izquierda, sin embargo, drena normalmente en la vena braquiocefálica izquierda. La vena intercostal superior derecha es habitualmente la tributaria final de la vena ácigos, antes de que desemboque en la VCS. Vena intercostal superior izquierda Pasa anteriormente a lo largo del lado izquierdo del mediastino superior, en concreto cruzando el arco de la aorta o la raíz de los grandes vasos que nacen de ella, y entre los nervios vago y frénico. En ocasiones se comunica inferiormente con la venahemiácigos accesoria. Las venas torácicas internas son las venas satélites de las arterias torácicas internas. El drenaje venoso se realiza por venas intercostales anteriores que drenan en las venas torácicas internas y de éstas a las venas braquiocefálicas de cada lado. De la 2ª en adelante drenan en las venas torácicas internas y musculofrénicas ipsilaterales y estas en las venas braquiocefálicas. REGIÓN MAMARIA Es parte de la región anterolateral del tórax. Los planos superficiales de esta región están constituidos por la piel y la tela subcutánea, en cuyo interior se desarrolla la glándula mamaria. La piel: elástica y lisa, lampiña en la mujer y en el niño, con vello más o menos abundante en el hombre. A nivel del extremo anterior de la glándula mamaria se diferencia para formar la areola y el pezón. La areola tiene forma circular y rodea al pezón. Es más pigmentada, y posee en su capa más profunda el músculo de la areola que contiene glándulas sudoríparas y sebáceas que producen eminencias externas visibles. El pezón (o papila mamaria) se ubica (habitualmente protruido) en el centro de la areola, del mismo color que ésta. Presenta en su extremo los orificios de drenaje de los conductos galactóforos. Tela subcutánea en su espesor se desarrolla la glándula mamaria. No existe a nivel de la areola y pezón. El espacio entre las dos mamas se denomina región intermamario. Glándula mamaria Corresponden a glándulas sudoríparas modificadas, compuesta por alvéolos secretores y conductos. Su desarrollo se inicia en la pubertad y su función es la producción de leche. En el hombre adulto la glándula está muy poco desarrollada excepto en casos patológicos (ginecomastia). La glándula se extiende entre la 2ª y la 6ª costilla entre el esternón y la axila. Es bastante móvil al deslizarse en la pared del tórax sobre la fascia pectoral. Habitualmente una prolongación axilar rodea el borde inferior del pectoral mayor hasta la axila. La glándula esta constituida por 15 a 20 lobos, cada uno drena a un conducto lactífero. Los lobos están separados por tejido adiposo que es el que determina el tamaño y forma de la mama. Cada lobo a su vez esta dividido en lóbulos que contienen los alvéolos mamarios. Entre los lóbulos se encuentran los ligamentos suspensorios que se extienden desde la piel hacia la fascia profunda. Entre la mama y la fascia pectoral se sitúa un plano de tejido subcutáneo laxo o espacio potencial —el espacio (bolsa) retromamario. Este plano contiene una pequeña cantidad de grasa, y permite a la mama cierto grado de movimiento sobre la fascia pectoral. MAMAS FEMENINAS El tamaño de las mamas de una mujer que no amamanta depende de la cantidad de grasa que rodea el tejido glandular. El cuerpo más o menos circular de las mamas femeninas descansa en el lecho de la mama, que se extiende transversalmente desde el borde lateral del esternón hacia la línea axilar media, y verticalmente desde la 2.ª hasta la 6.ª costillas. Dos terceras partes del lecho de la mama están formadas por la fascia pectoral que cubre el pectoral mayor, y el tercio restante por la fascia que cubre el serrato anterior. Una pequeña porción de la glándula mamaria puede extenderse a lo largo del borde inferolateral del pectoral mayor hacia la fosa axilar (axila) y formar el proceso axilar o cola (cola o proceso de Spence). El proceso axilar puede agrandarse durante el ciclo menstrual. Las glándulas mamarias están unidas con firmeza a la dermis de la piel que las recubre, en especial por ligamentos cutáneos consistentes, los ligamentos suspensorios (de Cooper). Estas condensaciones de tejido conectivo fibroso, particularmente bien desarrolladas en la porción superior de la glándula, ayudan a sostener los lóbulos y lobulillos de la glándula mamaria. Durante la pubertad (8-15 años de edad), normalmente las mamas crecen, debido en parte al desarrollo glandular pero sobre todo por el aumento del depósito de grasa. Las areolas y los pezones también crecen. El tamaño de la mama y su forma vienen determinados parcialmente por factores genéticos, raciales y dietéticos. Los conductos lactíferos dan lugar a yemas que se desarrollan en 15-20 lóbulos de la glándula mamaria, que constituyen el parénquima (tejido funcional) de la glándula mamaria. Las areolas contienen abundantes glándulas sebáceas, que se dilatan durante el embarazo y secretan una sustancia oleosa que proporciona un lubricante protector para la areola y el pezón. Los pezones (papilas mamarias) son prominencias de forma cónica o cilíndrica situadas en el centro de la areola. no tienen grasa, pelo ni glándulas sudoríparas. Las puntas de los pezones están fisuradas por los conductos lactíferos que desembocan en ellos. Compuestos sobre todo por fibras musculares lisas dispuestas de forma circular que comprimen los conductos. Irrigación Ramas de la arteria axilar: toracoacromial, torácica lateral y especialmente la torácica externa (por su parte lateral). Ramas perforantes de las arterias intercostales anteriores. Ramas perforantes de la torácica interna para la porción medial de la glándula. El drenaje venoso El drenaje profundo sigue el recorrido de las arterias. El drenaje superficial es por venas que forman una verdadera “malla” que se continúa la pared abdominal, comunicándose en numerosos puntos con el sistema profundo. INERVACIÓN La inervación sensitiva proviene de los ramos intercostales anteriores del 4º, 5º y 6º de los nervios torácicos. DRENAJE LINFÁTICO Tradicionalmente se han distinguido dos grupos de linfáticos periareolares Lateral: Compuesto por los conductos linfáticos que cruzan el borde inferior del pectoral mayor y desembocan en los grupos linfáticos axilares. Estos grupos son los más importantes pues drenan fundamentalmente la región del pezón y gran parte del parénquima. Medial: Drena los segmentos mediales de la glándula hacia los grupos linfáticos en relación a los vasos torácicos internos. Drena la porción dorsal de la mama. Está descrito también el drenaje a nodos linfáticos interpectorales y contralaterales. el drenaje de la mama se puede clasificar AXILAR NIVEL I ◦ Aquellos situados medialmente al músculo dorsal ancho y lateralmente al borde externo del músculo pectoral menor, en la parte más inferior de la pirámide grasa. ◦ Comprenden el 60% aproximadamente de los ganglios axilares y se dividen en 3 grupos ganglionares: LATERAL: (Profundo) 4-6 ganglios. Cerca de la vena axilar (por delante y por detrás) Drenan el miembro superior. SUBESCAPULAR (Posterolat) 6-7 ganglios A lo largo de la arteria toracodorsal. Drenan región escapular y pared posterior tórax PECTORAL / Mamario ext (Anteromedial) 4- 5 ganglios A lo largo de arteria torácica lateral Drenan la mama. Drenan hacia nivel II NIVEL II (Centrales) ◦ Entre los bordes medial y lateral, en la grasa por detrás del pectoral menor. ◦ Incluyen ganglios en el espacio de Rotter/interpectorales (1-4 ganglios). ◦ Reciben linfa del nivel I y de ganglios apicales/infraclaviculares. NIVEL III (apicales/infraclaviculares) ◦ Superomediales al pectoral menor. ◦ 1 grupo ganglionar (6-12 ganglios) ◦ Reciben linfa del nivel II ◦ Drenan a tronco linfático subclavio y ganglios supraclaviculares que a su vez drenan en el conducto torácico del lado izquierdo y en el conducto linfático del lado derecho. EXTRAAXILAR ◦ CADENA MAMARIA INTERNA ◦ Incluye desde los ganglios frénicos anteriores en el diafragma hasta su desembocadura en el sistema venoso torácico en el lado derecho y conducto torácico en el izquierdo. Los ganglios se localizan entre el primer y sexto espacio intercostal. ◦ Siguen el trayecto de la arteria y vena mamarias internas, entre la pleura y la pared torácica cerca del margen esternal y llegan a los ganglios paraesternales. ◦ Sus vasos aferentes se unen al tronco broncomediastínico del mismo lado, por donde tienen conexión con hígado, mediastino y pulmones. ◦ Metástasis en los ganglios mamarios internos puedes surgir de una lesión primaria en cualquier cuadrante de la mama. En las mujeres, las glándulas mamarias de las mamas son estructuras accesorias para la reproducción. En el hombre son rudimentarias y carecen de función; consisten sólo en unos pocos conductos pequeños o cordones epiteliales. ANATOMÍA DE SUPERFICIE UNIDAD 5 EPIDÍDIMO Estructura alargada situada en la cara posterior del testículo Los conductillos eferentes del testículo transportan, desde la red testicular hacia el epidídimo, los espermatozoides recién formados. Formado por sinuosidades diminutas del conducto del epidídimo, tan compactadas que tienen un aspecto macizo. El conducto se va volviendo progresivamente más pequeño a medida que pasa desde la cabeza del epidídimo, sobre la parte superior del testículo, hasta su cola. Durante el largo recorrido de este conducto, los espermatozoides se almacenan y siguen madurando. El epidídimo está formado por: Cabeza: la porción superior ensanchada, compuesta por lobulillos formados por los extremos enrollados de 12 a 14 conductillos eferentes. Cuerpo: el conducto sinuoso del epidídimo. Cola: se continúa con el conducto deferente, que transporta los espermatozoides desde el epidídimo al conducto eyaculador para su expulsión a través de la uretra durante la eyaculación. ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN El ombligo: Rasgo evidente de la pared anterolateral del abdomen. Vestigio del sitio de unión del cordón umbilical y un punto de referencia del plano transumbilical. Excavación fruncida de la piel. Esta al nivel del disco intervertebral entre las vértebras L3 y L4. (poder variar segun la grasa subcutánea abdominal) A nivel del dermatoma T10. La fosa epigástrica Ligera depresión de la región epigástrica, justo inferior al proceso xifoides. Visible en posición supina. El dolor provocado por la pirosis («ardor de estómago», debido al reflujo de ácido gástrico hacia el esófago) suele percibirse en esta zona. Los cartílagos costales 7.º a 10.º se unen a cada lado de la fosa epigástrica; sus bordes mediales forman el arco costal. El arco costal es la divisoria entre las porciones torácica y abdominal de la pared corporal. Observar el ascenso y descenso de la pared abdominal con la respiración: superiormente con la inspiración inferiormente con la espiración Los músculos rectos del abdomen Palparse y observarse cuando se solicita a una persona acostada que levante la cabeza y los hombros contra resistencia. Línea alba Visible en individuos delgados gracias al surco vertical de la piel que hay sobre ese rafe. Normalmente es visible por encima del ombligo la línea alba tiene aproximadamente 1 cm de anchura entre las dos partes del recto del abdomen. Algunas mujeres embarazadas, tienen una línea intensamente pigmentada, la línea negra, en la piel de la línea media exterior a la línea alba. Durante o después del embarazo, el color de esta línea se atenúa. En el extremo inferior de la línea alba pueden notarse los bordes superiores de los huesos púbicos (cresta del pubis) y la articulación cartilaginosa que los une (sínfisis del pubis). El pliegue inguinal Surco oblicuo poco profundo que se encuentra por encima del ligamento inguinal en su recorrido entre la EIAS y el tubérculo del pubis. La cresta ilíaca ósea, a nivel de la vértebra L4, es fácilmente palpable mientras discurre posteriormente desde la EIAS. La cresta del pubis, los pliegues inguinales y las crestas ilíacas definen el límite inferior de la pared abdominal anterior, separándola centralmente del periné y lateralmente de los miembros inferiores (muslos). Las líneas semilunares Lineales de la piel, ligeramente curvas. Se extienden desde el arco costal inferior, cerca de los novenos cartílagos costales hasta los tubérculos púbicos. 5-8 cm desde la línea media Son paralelos a los bordes laterales de la vaina de los rectos. Intersecciones tendinosas del recto del abdomen Visibles en personas con unos rectos bien desarrollados. Los vientres entrelazados de los músculos serrato anterior y oblicuo interno también son visibles. PERITONEO Y CAVIDAD PERITONEAL EL PERITONEO Membrana serosa transparente, continua, resbaladiza y brillante. Recubre la cavidad abdominopélvica y envuelve las vísceras. Formado por dos hojas continuas: el peritoneo parietal, que tapiza la superficie interna de la pared abdominopélvica el peritoneo visceral, que reviste vísceras como el estómago y los intestinos. Las dos hojas del peritoneo están constituidas por mesotelio, una capa de células epiteliales escamosas simples. EL PERITONEO PARIETAL Tiene la misma vascularización sanguínea y linfática, y la misma inervación somática, que la región de la pared abdominal a la que es subyacente. Es sensible a la presión, el dolor, el calor, el frío y la laceración. El dolor está bien localizado, excepto el de la cara inferior de la porción central del diafragma, cuya inervación procede de los nervios frénicos; la irritación en esa zona se refiere a menudo a los dermatomas c3-c5, sobre el hombro. EL PERITONEO VISCERAL Cuenta con la misma vascularización sanguínea y linfática, y la misma inervación visceral de los órganos que recubre. Es insensible al tacto, el calor, el frío y la laceración, y es estimulado principalmente por estiramiento e irritación química. Dolor es referido a los dermatomas de los ganglios sensitivos de los nervios espinales que aportan las fibras sensitivas, especialmente a las porciones de la línea media de dichos dermatomas. LOS ÓRGANOS INTRAPERITONEALES están casi totalmente cubiertos por peritoneo visceral (p. ej., el bazo y el estómago). En este caso, intraperitoneal no significa dentro de la cavidad peritoneal. Los órganos intraperitoneales conceptualmente se invaginan en un saco cerrado. LOS ÓRGANOS EXTRAPERITONEALES, RETROPERITONEALES Y SUBPERITONEALES están fuera de la cavidad peritoneal —externos respecto al peritoneo parietal— y sólo están cubiertos parcialmente por el peritoneo. Ej.: riñones, entre el peritoneo parietal y la pared posterior del abdomen. (peritoneo parietal sólo en sus caras anteriores) Ej.: la vejiga urinaria, subperitoneal, sólo presenta peritoneo parietal en su cara superior. LA CAVIDAD PERITONEAL Está dentro de la cavidad abdominal y se continúa inferiormente en el interior de la cavidad pélvica. Espacio potencial, del grosor de un cabello, entre las hojas parietal y visceral del peritoneo. No hay órganos, pero contiene una fina película de líquido peritoneal (compuesto por agua, electrólitos y otras sustancias procedentes del líquido intersticial). EL LÍQUIDO PERITONEAL Lubrica las superficies peritoneales y facilita así que las vísceras se desplacen unas sobre otras sin fricciones, lo cual permite los movimientos peristálticos. Contiene leucocitos y anticuerpos que combaten las infecciones. Se absorbe por los vasos linfáticos, sobre todo en la cara inferior del diafragma, que siempre se encuentra activo. La cavidad peritoneal está completamente cerrada en el hombre. En la mujer hay una vía de comunicación con el exterior a través de las tubas uterinas, la cavidad uterina y la vagina. Esta comunicación constituye una posible vía de infección desde el exterior. ESTRUCTURAS PERITONEALES La cavidad peritoneal tiene una forma compleja, debido alberga una gran longitud de intestino, la mayoría recubierto por peritoneo. Para conducir las estructuras vasculonerviosas necesarias desde la pared corporal a las vísceras se precisan amplias continuidades entre el peritoneo parietal y visceral. Las dos capas peritoneales tienen una superficie mucho mayor que la piel. (está muy plegado) Para describir las partes del peritoneo que conectan órganos con otros órganos o con la pared abdominal, y para describir los compartimentos y recesos que se forman, se utilizan diversos términos. MESENTERIO Doble capa de peritoneo que se produce por una invaginación del peritoneo por parte de un órgano, y constituye una continuidad del peritoneo visceral y parietal. Medio de comunicación vasculonerviosa entre el órgano y la pared corporal. Conecta un órgano intraperitoneal con la pared corporal. El mesenterio del intestino delgado suele denominarse simplemente «el mesenterio»; Los mesenterios relacionados con otras partes específicas del tubo digestivo adoptan el nombre correspondiente: Mesocolon transverso y sigmoide Mesoesófago Mesogastrio Mesoapéndice Los mesenterios tienen una parte central de tejido conectivo que contiene vasos sanguíneos y linfáticos, nervios, grasa y nódulos linfáticos MESENTERIO Raiz mide aprox 15 cm Inicio en angulo yeyunal Hasta el ilion en su unión con el ciego Borde visceral se une en toda la longitud del intestino delgado Aprox 5 a 6 mts Ancho: distancia entre la raíz y el borde visceral Aprox 20 cm Arteria mesentérica superior Vena mesenterica MESOCOLON Art colica media MESOAPENDICE Arteria apendicular MESOCOLON SIGMOIDE Arterias sigmoideas UN OMENTO (O EPIPLÓN) Es una prolongación o un pliegue bilaminar de peritoneo que se extiende desde el estómago y la porción proximal del duodeno hasta órganos adyacentes de la cavidad abdominal. Une órganos entre sí. Tiene estructuras vasculares. EL OMENTO MAYOR Es un pliegue peritoneal grande, de cuatro capas, que cuelga como un delantal desde la curvatura mayor del estómago y la porción proximal del duodeno. Tras descender, se pliega hacia atrás y se une a la cara anterior del colon transverso y a su mesenterio. Adherido al colon ascendente y descendente Se adhiere a través de los apéndices epiploicos Pliegue bilaminar (4 capas) Espacio o transcavidad de los epiplones (se cierra) EL OMENTO MENOR Pliegue peritoneal mucho más pequeño, de dos capas, que conecta la curvatura menor del estómago y la porción proximal del duodeno con el hígado. También conecta el estómago y la tríada portal que discurren entre el duodeno y el hígado en el borde libre del omento menor. LIGAMENTO PERITONEAL Constituido por una doble capa de peritoneo que conecta un órgano con otro o con la pared abdominal. Función de sostén. No tiene estructuras vasculares. Lig. Umbilical medio (peritoneo parietal que se superpone al uraco) Lig. Umbilical interno o medial (peritoneo parietal se superpone sobre arteria umbilical) Lig. Umbilical externo o lateral (peritoneo parietal se superpone sobre arterias epigástricas) El hígado está conectado con: La pared anterior del abdomen por el ligamento falciforme. El estómago por el ligamento hepatogástrico, la porción membranosa del omento menor. El duodeno por el ligamento hepatoduodenal, el borde libre engrosado del omento menor, que contiene la tríada portal: la vena porta hepática, la arteria hepática propia y el conducto biliar (conducto colédoco) Los ligamentos hepatogástrico y hepatoduodenal son partes continuas del omento menor. El estómago está conectado con: La cara inferior del diafragma por el ligamento gastrofrénico. El bazo por el ligamento gastroesplénico, que se refleja en el hilio del bazo. El colon transverso por el ligamento gastrocólico, la porción en delantal del omento mayor, que desciende desde la curvatura mayor del estómago, cambia de sentido, y luego asciende hasta el colon transverso. Un pliegue peritoneal es una reflexión del peritoneo que se eleva desde la pared corporal por la presencia de los vasos sanguíneos, conductos y vasos fetales obliterados subyacentes (p. ej., los pliegues umbilicales de la cara interna de la pared anterolateral del abdomen). Algunos pliegues peritoneales contienen vasos sanguíneos que sangran si se cortan, como los pliegues umbilicales laterales, que contienen las arterias epigástricas inferiores. Un receso peritoneal o fosa es un fondo de saco formado por un pliegue peritoneal (p. ej., el receso inferior de la bolsa omental entre las capas del omento mayor y las fosas supravesical y umbilical entre los pliegues umbilicales. SUBDIVISIONES DE LA CAVIDAD PERITONEAL Tras la rotación y el desarrollo de la curvatura mayor del estómago durante el desarrollo, la cavidad peritoneal se divide en los sacos peritoneales mayor y menor (bolsa omental). EL SACO MAYOR La porción principal y más grande de la cavidad peritoneal. Una incisión quirúrgica a través de la pared anterolateral del abdomen penetra en el saco mayor. Gran cavidad peritoneal. El mesocolon transverso (mesenterio del colon transverso) divide la cavidad abdominal en un compartimento supracólico, que contiene el estómago, el hígado y el bazo, y un compartimento infracólico, que contiene el intestino delgado y el colon ascendente y descendente. SUPRACOLICO Espacios sub frénicos derecho e izquierdo Espacio infrahepatico o bolsa hepatorenal El hiato de Winslow, también conocido como foramen epiploico o foramen omental, es un orificio que se encuentra entre el epiplón mayor y el epiplón menor. Es el único lugar del cuerpo donde puede originarse una hernia abdominal interna. INFRACOLICO El compartimento infracólico se sitúa posterior al omento o epiplón mayor Espacio infracolico Está dividido en espacio infracólico derecho e izquierdo por el mesenterio del intestino delgado. (espacios meso-cólico) Hay una libre comunicación entre los compartimentos supracólico e infracólico a través de los surcos paracólicos. El flujo es más libre del lado derecho. Pliegues menores Duodenal superior Paraduodenal Duodenal inferior Fosas (acumulara liquido peritoneal) Duodenal superior Duodenal inferior Mesentericoparietal Pliegue iliocecal Fosa ileocecal superior Fosa ilieocecal inferior Fosa retrocecal Pliegues cecales Fosita intersigmoidea (discurre el uréter izquierdo, punto de bifurcación de la arteria iliaca izquierda (primitiva) en art iliaca externa e interna) Fondo de saco vesicorectal Fosas para rectales Canales latero vesicales Fonso de saco de Douglas o saco recto uterino Saco vesicouterino LA BOLSA OMENTAL (TRANSCAVIDAD DE LOS EPIPLONES O SACO MENOR) se sitúa posterior al estómago y al omento menor. LA BOLSA OMENTAL Amplia cavidad sacular situada posterior al estómago, al omento menor y a las estructuras adyacentes. Limites superior: el diafragma y las hojas posteriores del ligamento coronario del hígado Limite inferior: entre la porción superior de las hojas del omento mayor Permite el movimiento libre del estómago sobre las estructuras posteriores e inferiores a él. La mayor parte del receso inferior de la bolsa omental es un espacio potencial cerrado a partir de la parte principal de la bolsa omental posterior al estómago, tras la adhesión de las hojas anterior y posterior del omento mayor. HIATO DE WINSLOW Receso superior Receso inferior Receso esplenico VÍSCERAS ABDOMINALES Las principales vísceras del abdomen son: La porción terminal del esófago El estómago Los intestinos El bazo El páncreas El hígado La vesícula biliar Los riñones Las glándulas suprarrenales El hígado, el estómago y el bazo casi llenan por completo las cúpulas del diafragma. Están protegidas por la parte inferior de la caja torácica. El ligamento falciforme se inserta a lo largo de una línea continua a la pared abdominal anterior, hasta el ombligo Divide superficialmente el hígado en los lóbulos derecho e izquierdo. El omento mayor, cuando se encuentra en su posición típica, oculta casi todo el intestino. La vesícula biliar se proyecta por debajo del borde agudo del hígado Los alimentos pasan desde la boca y la faringe a través del esófago hacia el estómago, donde se mezclan con las secreciones gástricas. La digestión tiene lugar principalmente en el estómago y el duodeno. La peristalsis, una serie de ondas de contracción anulares, se inicia alrededor de la porción media del estómago y avanza lentamente hacia el píloro. Se encarga de mezclar los alimentos masticados con los jugos gástricos y de vaciar el contenido del estómago en el duodeno. El estómago se continúa con el duodeno, que acoge las desembocaduras de los conductos del páncreas y el hígado, principales glándulas del sistema digestivo. La absorción de compuestos químicos se produce sobre todo en el intestino delgado, un tubo plegado de 5 m a 6 m de longitud, formado por el duodeno, el yeyuno y el íleon. La peristalsis también tiene lugar en el yeyuno y el íleon, aunque no es fuerte a no ser que haya una obstrucción. El intestino grueso está formado por el ciego, que recibe la porción terminal del íleon, el apéndice vermiforme, el colon (ascendente, transverso, descendente y sigmoide), el recto y el conducto anal. La reabsorción de agua tiene lugar, en su mayor parte, en el colon ascendente. Las heces se forman en el colon descendente y sigmoide, y se acumulan en el recto antes de la defecación. El esófago, el estómago y el intestino forman el tubo digestivo, y derivan del intestino anterior, el intestino medio y el intestino posterior primitivos. La irrigación arterial de la parte abdominal del sistema digestivo procede de la aorta abdominal. Las tres ramas principales de la aorta abdominal para el tubo digestivo son el tronco celíaco y las arterias mesentéricas superior e inferior. La vena porta hepática, formada por la unión de las venas mesentérica superior y esplénica. Es el vaso principal del sistema de la vena porta, que recoge la sangre de la parte abdominal del tubo digestivo, el páncreas, el bazo y la mayor parte de la vesícula biliar, y la transporta hacia el hígado. Esófago Esófago Tubo muscular, de unos 25 cm de largo y 2 cm de diámetro aprox. Transporta el alimento desde la faringe hasta el estómago El esófago empieza a nivel del cartílago cricoides y desciende por detrás de la tráquea. Abandona el tórax a través del hiato esofágico del diafragma. Comienza y termina en dos estructuras esfinterianas, el esfínter esofágico superior y el esfínter esofágico inferior, que lo independizan de la faringe y del estómago. Desde el punto de vista topográfico pueden distinguirse en él cuatro porciones: 1. una porción superior o cervical, que se extiende desde el cartílago cricoides hasta un plano horizontal formado por la horquilla esternal, 2. una porción media o torácica, que desde este mismo plano se prolonga hasta el diafragma 3. una porción diafragmática, que corresponde al anillo esofágico del diafragma 4. una porción inferior o abdominal, comprendida entre el diafragma y el estómago Presenta normalmente tres estrechamientos, provocados por la presión ejercida por estructuras adyacentes: El estrechamiento cervical (esfínter esofágico superior) en su inicio en la unión faringoesofágica, aproximadamente a 15 cm de los incisivos; provocada por el músculo cricofaríngeo. El estrechamiento torácico (broncoaórtico), que es un estrechamiento compuesto, provocado en primer lugar por el cruce del arco de la aorta, a 22,5 cm de los incisivos, y a continuación por el cruce del bronquio principal izquierdo, a 27,5 cm de los incisivos. El estrechamiento frénico (diafragmático), donde pasa a través del hiato esofágico del diafragma, aproximadamente a 40 cm de los incisivos El ligamento frenoesofágico conecta de forma flexible el esófago al diafragma; limita el movimiento hacia arriba del esófago, aunque le permite una cierta movilidad durante la deglución y la respiración. Una prolongación de la fascia diafragmática inferior. Permite el movimiento independiente del diafragma y del esófago durante la respiración y la deglución. Sigue la curvatura de la columna vertebral a medida que desciende a través del cuello y el mediastino. Está rodeado distalmente por el plexo (nervioso) esofágico. Pasa a través del hiato esofágico, elíptico, en el pilar derecho del diafragma, justo a la izquierda del plano medio, a la altura de la vértebra T10. Termina entrando en el estómago por el orificio del cardias gástrico, localizado a la izquierda de la línea media, a nivel del 7.º cartílago costal izquierdo y de la vértebra T11. Posee una capa muscular circular interna y otra longitudinal externa. En su tercio superior, la capa externa está formada por músculo estriado voluntario; el tercio inferior está compuesto por músculo liso y el tercio medio por ambos tipos de músculo. La porción abdominal del esófago, con forma de trompeta y sólo 1,25 cm de longitud, pasa desde el hiato esofágico del diafragma en el pilar derecho del diafragma al orificio del cardias gástrico, ensanchándose a medida que avanza, y pasando anteriormente y hacia la izquierda a medida que desciende inferiormente. Su cara anterior está cubierta por peritoneo del saco mayor, continuo con el que recubre la cara anterior del estómago. Encaja en un surco de la cara posterior (visceral) del hígado. La cara posterior de la porción abdominal del esófago está cubierta por peritoneo de la bolsa omental, continuo con el que recubre la cara posterior del estómago. El borde derecho del esófago abdominal se continúa con la curvatura menor del estómago; sin embargo, su borde izquierdo está separado del fundus gástrico por la incisura del cardias entre el esófago y el fundus. La unión esofagogástrica se encuentra a la izquierda de la vértebra T11, en el plano horizontal que pasa a través del extremo del proceso xifoides. Linea Z corresponde a esta unión: una línea dentada donde se produce la transición abrupta de la mucosa esofágica a la gástrica. Justo superior a esta unión, la musculatura de pilar derecho del diafragma que forma el hiato esofágico funciona como un esfínter esofágico inferior fisiológico, que se contrae y relaja. Cuando no estamos comiendo, la luz del esófago suele estar colapsada por encima de este nivel, para impedir que el alimento o los jugos gástricos se regurgiten hacia el esófago. Vascularización La irrigación arterial del esófago proviene de varias fuentes. a. El esófago cervical recibe la sangre de las arterias tiroideas superiores y, en menor medida de las arterias tiroideas inferiores. b. El esófago torácico depende fundamentalmente de ramas de la arteria traquebronquial y ramas directas de la aorta; estas ramas forman una extensa red de pequeños vasos en el mediastino y penetran como vasos de pequeño calibre en la muscular y submucosa. c. La unión gastroesofágica se nutre de ramas de la arteria gástrica izquierda en las caras anterior y lateral derecha, mientras que la cara posterior está irrigada por ramas de la arteria esplénica. La irrigación arterial de la porción abdominal del esófago procede de la arteria gástrica izquierda, una rama del tronco celíaco, y de la arteria frénica inferior izquierda. DRENAJE VENOSO El drenaje venoso se realiza en dos redes venosas, una red intramucosa y otra submucosa que tienen amplias interconexiones entre sí. Ramas perforantes atraviesan la túnica muscular y desembocan en una amplia red periesofágica en tres porciones: a. El tercio superior en la vena cava superior b. El tercio medio en la ácigos c. El tercio inferior en la vena porta, a través de las venas gástricas. El drenaje linfático del esófago Está muy interrelacionado entre sí, formando una amplia red periesofágica. Tenemos dos redes linfáticas de gran riqueza, una mucosa y otra muscular. Los vasos linfáticos que crecen de ambas zonas van a la superficie libre del esófago y de ahí siguen caminos distintos según la zona esofágica: Parte cervical: Drena a los ganglios cervicales profundos Parte torácica: Drena a los ganglios mediastínicos posteriores Parte abdominal: Drena a los ganglios gástricos y celíacos izquierdos EL ESÓFAGO ESTÁ INERVADO Por el plexo esofágico, formado por los troncos vagales (que se convierten en los ramos gástricos anteriores y posteriores) y los troncos simpáticos torácicos, a través de los nervios esplácnicos mayores (abdominopélvicos) y los plexos periarteriales que rodean la arteria gástrica izquierda y la arteria frénica inferior izquierda. El nervio vago (NC X) se divide en dos ramos que forman el plexo (nervioso) esofágico alrededor del esófago inferior. Los ramos gástricos anteriores y posteriores del plexo acompañan al esófago a través del hiato esofágico y se distribuyen por las caras anterior y posterior del estómago. Los ramos anteriores también se extienden hasta el píloro y el hígado. Las fibras nerviosas simpáticas postsinápticas del plexo celíaco alcanzan estos órganos a través de plexos periarteriales. Estómago El estómago Es la porción expandida del tubo digestivo que se encuentra entre el esófago y el intestino delgado. Está especializado en la acumulación de los alimentos ingeridos, a los que prepara química y mecánicamente para su digestión y posterior paso al duodeno. Mezcla los alimentos y sirve de depósito Su función principal es la digestión enzimática. El jugo gástrico convierte gradualmente los alimentos en una mezcla semilíquida, el quimo (del griego, jugo), que pasa con notable rapidez hacia el duodeno. El diámetro del estómago vacío es sólo algo mayor que el del intestino grueso, pero es capaz de una expansión considerable, pudiendo alojar entre 2 l y 3 l de comida. SITUACIÓN, PARTES Y ANATOMÍA DE SUPERFICIE DEL ESTÓMAGO El tamaño, la forma y la posición del estómago pueden variar mucho. En posición supina, el estómago suele encontrarse en los cuadrantes superiores derecho e izquierdo, o en las regiones epigástrica, umbilical y del hipocondrio y flanco izquierdos En posición erecta, el estómago se mueve hacia abajo. En los individuos asténicos (delgados y poco musculosos), el cuerpo del estómago puede extenderse hasta la pelvis. El estómago tiene cuatro porciones El cardias: rodea el orificio del cardias, la abertura superior o entrada del estómago. El fundus gástrico es la porción superior dilatada del estómago, relaciona con la cúpula izquierda del diafragma y está limitada inferiormente por el plano horizontal del orificio del cardias. El cuerpo, la porción principal del estómago, se encuentra entre el fundus y el antro pilórico. La porción pilórica del estómago (antro pilórico) región de salida del estómago, en forma de embudo. El píloro (del griego, guardián de la puerta) es la región esfinteriana, distal, de la porción pilórica. Se vacía de manera intermitente cuando la presión intragástrica supera la resistencia del píloro. El píloro presenta una contracción tónica, excepto cuando expulsa el quimo. El peristaltismo gástrico empuja el quimo por el conducto y el orificio pilóricos hacia el intestino delgado, donde continuará su mezclado, digestión y absorción. El estómago también presenta dos curvaturas: La curvatura menor forma el borde cóncavo, más corto, del estómago; la incisura angular es la parte más inferior, señala la unión del cuerpo y la porción pilórica del estómago La curvatura mayor forma el borde convexo, más largo, del estómago. INTERIOR DEL ESTÓMAGO La lisa superficie de la mucosa gástrica tiene un color marrón rojizo en vida, excepto en la región pilórica, que es rosa. Cuando la mucosa gástrica se contrae, es lanzada al interior de los llamados pliegues gástricos longitudinales. Estos pliegues son más marcados hacia la porción pilórica y a lo largo de la curvatura mayor. Los pliegues gástricos se reducen y desaparecen a medida que el estómago se distiende (se llena). RELACIONES DEL ESTÓMAGO Cubierto por el peritoneo. Anteriormente: el diafragma, el lóbulo izquierdo del hígado y la pared anterior del abdomen. Posteriormente: la bolsa omental y el páncreas. Inferior y lateralmente: con el colon transverso y flexura cólica izquierda. EL LECHO GÁSTRICO Formado por las estructuras que constituyen la pared posterior de la bolsa omental. De superior a inferior, el lecho gástrico está formado por: Cúpula izquierda del diafragma El bazo El riñón y la glándula suprarrenal izquierdos La arteria esplénica El páncreas El mesocolon transverso VASCULARIZACIÓN ARTERIAL DEL ESTÓMAGO Se origina en el tronco celíaco y sus ramas. La mayor parte de la irrigación procede de anastomosis formadas en: Curvatura menor por las arterias gástricas derecha e izquierda Curvatura mayor por las arterias gastroomentales (gastroepiploicas) derecha e izquierda. El fundus y la porción superior del cuerpo del estómago reciben sangre de las arterias gástricas cortas y de la arteria gástrica posterior. DRENAJE VENOSO DEL ESTOMAGO Las venas gástricas presentan una posición y un trayecto paralelos a los de las arterias. Las venas gástricas izquierda y derecha drenan directamente en la vena porta hepática. Las venas gástricas cortas y las venas gastroomentales (gastroepiploicas) izquierdas drenan en la vena esplénica, que luego se une a la vena mesentérica superior (VMS) para formar la vena porta hepática. La vena gastroomental derecha desemboca en la VMS. La vena prepilórica asciende sobre el píloro hacia la vena gástrica derecha. LOS VASOS LINFÁTICOS GÁSTRICOS Acompañan a las arterias a lo largo de las curvaturas mayor y menor del estómago. Drenan la linfa de sus caras anterior y posterior hacia las curvaturas, donde se encuentran los nódulos linfáticos gástricos y gastroomentales. Los vasos eferentes de estos nódulos acompañan a las grandes arterias hasta los nódulos linfáticos celíacos. La linfa de los dos tercios superiores del estómago drena en los nódulos linfáticos gástricos. La linfa del fundus y de la parte superior del cuerpo del estómago también drena en los nódulos linfáticos pancreatoesplénicos. La linfa de los dos tercios derechos del tercio inferior del estómago drena, a lo largo de los vasos gastroomentales derechos, en los nódulos linfáticos pilóricos. La linfa del tercio izquierdo de la curvatura mayor drena en los nódulos linfáticos pancreatoduodenales. La inervación Parasimpática del estómago procede de los nervios vagos, formando ramo anterior y posterior. Entran en el abdomen a través del hiato esofágico. El tronco vagal anterior: procede del nervio vago izquierdo (NC X), Se dirige hacia la curvatura menor del estómago, donde emite los ramos hepático y duodenal, que abandonan el estómago en el ligamento hepatoduodenal. El resto del tronco vagal anterior continúa a lo largo de la curvatura menor, dando lugar a los ramos gástricos anteriores. El tronco vagal posterior: procede principalmente del nervio vago derecho. Entra en el abdomen por la cara posterior del esófago y pasa hacia la curvatura menor del estómago. Aporta ramos para las caras anterior y posterior del estómago. Emite un ramo celíaco, que alcanza el plexo celíaco, y luego continúa a lo largo de la curvatura menor, originando los ramos gástricos posteriores. La inervación simpática del estómago proviene de los segmentos T6-T9 de la médula espinal, pasa por el plexo celíaco a través del nervio esplácnico mayor y se distribuye formando plexos alrededor de las arterias gástricas y gastroomentales. INTESTINO DELGADO INTESTINO DELGADO Constituido por: el duodeno el yeyuno el íleon Lugar principal donde se absorben los nutrientes obtenidos de los materiales ingeridos. Se extiende desde el píloro hasta la unión ileocecal, donde el íleon se une al ciego (la primera porción del intestino grueso). DUODENO El duodeno (del latín, anchura de doce dedos) la porción inicial y más corta (25 cm), la más ancha y fija. Sigue un curso en forma de C alrededor de la cabeza del páncreas. Se inicia en el píloro, en el lado derecho, y termina en la flexura (unión) duodenoyeyunal, en el lado izquierdo. (L2, 2-3 cm a la izquierda) La mayoría del duodeno está fijado por peritoneo a estructuras de la pared posterior del abdomen y se considera parcialmente retroperitoneal. El duodeno puede dividirse en cuatro porciones: 1. Porción superior (1.ª porción): corta (unos 5 cm), situada anterolateral al cuerpo de la vértebra L1. 2. Porción descendente (2.ª porción): más larga (7-10 cm), desciende junto al lado derecho de las vértebras L1-L3. 3. Porción horizontal o inferior (3.ª porción): de 6- 8 cm de longitud, cruza la vértebra L3. 4. Porción ascendente (4.ª porción): corta (unos 5 cm), empieza a la izquierda de la vértebra L3 y asciende hasta el borde superior de la vértebra L2. Porción superior AMPOLLA O BULBO DUODENAL Los 2 cm iniciales de la porción superior del duodeno Tienen un mesenterio y son móviles. Los 3 cm distales de la porción superior y las otras tres porciones del duodeno carecen de mesenterio y no son móviles, puesto que son retroperitoneales. No esta recubierta de peritoneo en su cara posterior (excepto en la ampolla Relaciones de la porción superior del duodeno La porción proximal presenta superiormente la inserción del ligamento hepatoduodenal (parte del omento menor) e inferiormente la del omento mayor. LA PORCIÓN DESCENDENTE Discurre hacia abajo y se curva alrededor de la cabeza del páncreas. Inicialmente, se sitúa a la derecha y paralela a la VCI. Es totalmente retroperitoneal. Reciben la papila duodenal mayor. La cara anterior de sus tercios proximal y distal está cubierta de peritoneo AMPOLLA HEPATOPANCREÁTICA O AMPOLLA DE VATER Lugar donde se cruzan los canales de la vesícula biliar y del páncreas, permite el paso de la bilis y de las enzimas digestivas en el momento de la digestión. Se abren en papila duodenal mayor, localizada posteromedialmente. La ampolla es la porción que cubre el Esfínter de Oddi, el cual comprende la unión del conducto colédoco con el conducto pancreático. Cumulo de músculos lisos que controla la introducción de bilis y jugos pancreáticos al duodeno y previene la entrada retrógrada de contenido duodenal LA PORCIÓN HORIZONTAL Discurre transversalmente hacia la izquierda, pasando por encima de la VCI, la aorta y la vértebra L3. Sobre esta pasa la arteria y la vena mesentéricas superiores, y la raíz del mesenterio. Superior: la cabeza del páncreas y su proceso unciforme. Anterior en su parte inferior está cubierta por peritoneo, excepto donde se cruza con los vasos mesentéricos superiores y la raíz del mesenterio. Posteriormente: separada de la columna vertebral por el músculo psoas mayor derecho, la VCI, la aorta y los vasos testiculares u ováricos derechos. LA PORCIÓN ASCENDENTE DEL DUODENO Discurre superiormente y a lo largo del lado izquierdo de la aorta, hasta alcanzar el borde inferior del cuerpo del páncreas. Aquí se curva anteriormente para unirse al yeyuno en la flexura duodenoyeyunal, sostenida por la inserción del músculo suspensorio del duodeno (ligamento de Treitz). Músculo suspensorio del duodeno (ligamento de treitz). Este músculo está constituido por un fascículo de músculo esquelético del diafragma y una banda fibromuscular de músculo liso de la 3.ª y 4.ª porciones del duodeno. La contracción de este músculo suspensorio amplía el ángulo de la flexura duodenoyeyunal, facilitando el movimiento del contenido intestinal. El músculo suspensorio pasa posterior al páncreas y la vena esplénica, y anterior a la vena renal izquierda. IRRIGACIÓN ARTERIAL DEL DUODENO Se originan en el tronco celíaco y en la AMS. Del tronco celíaco se origina la arteria hepática común, la arteria gastroduodenal, rama terminal de la hepática común, da origen a la arteria pancreaticoduodenal superior, la que irriga el duodeno proximal a la entrada del conducto biliar en la porción descendente del duodeno. La AMS, a través de su rama, la arteria pancreatoduodenal inferior, irriga el duodeno distal a la entrada del conducto biliar (conducto colédoco). Las arterias pancreatoduodenales superior e inferior se encuentran en la curva formada entre el duodeno y la cabeza del páncreas, e irrigan ambas estructuras. se produce entre la entrada del conducto biliar y la unión de las porciones descendente y horizontal del duodeno LAS VENAS DUODENALES acompañan a las arterias y drenan en la vena porta hepática; algunas drenan directamente y otras indirectamente, a través de las venas mesentérica superior y esplénica. LOS VASOS LINFÁTICOS DEL DUODENO Acompañan a las arterias. Anteriores: nódulos linfáticos pancreatoduodenales situados a lo largo de las arterias pancreatoduodenales superior e inferior, y en los nódulos linfáticos pilóricos, que se sitúan a lo largo de la arteria gastroduodenal. Posteriores pasan posteriores a la cabeza del páncreas y drenan en los nódulos linfáticos mesentéricos superiores. Los vasos linfáticos eferentes de los nódulos linfáticos duodenales drenan en los nódulos linfáticos celíacos. LOS NERVIOS DEL DUODENO Proceden del nervio vago y de los nervios esplácnicos (abdominopélvicos) mayor y menor a través de los plexos celíaco y mesentérico superior. Posteriormente, llegan hasta el duodeno a través de plexos periarteriales que se extienden hacia las arterias pancreatoduodenales. YEYUNO E ÍLEON La segunda porción del intestino: El yeyuno, empieza en la flexura duodenoyeyunal, donde el tubo digestivo recupera un curso intraperitoneal. La tercera porción del intestino: El íleon, termina en la unión ileocecal, la unión de la porción terminal del íleon y el ciego En conjunto, el yeyuno y el íleon miden 6-7 m de largo. No existe una línea de demarcación externa clara entre el yeyuno y el íleon EL YEYUNO Constituye, aproximadamente, dos quintas partes de la longitud de la porción intraperitoneal del intestino delgado, y el íleon forma el resto. La mayor parte se encuentra en el cuadrante superior izquierdo (CSI) del compartimento infracólico, ILEON La mayoría del íleon se encuentra en el cuadrante inferior derecho (CID). La porción terminal del íleon suele situarse en la pelvis, desde donde asciende para terminar en la cara medial del ciego. Tienen características diferentes que son quirúrgicamente relevantes EL MESENTERIO Un pliegue peritoneal en forma de abanico, une el yeyuno y el íleon a la pared posterior del abdomen. El origen o raíz: aprox 15 cm de longitud, se dirige oblicuamente, hacia abajo y a la derecha. Ancho: aprox de 20 cm. Entre las dos hojas del mesenterio se encuentran los vasos mesentéricos superiores, nódulos linfáticos, una cantidad variable de grasa y los nervios autónomos. IRRIGACIÓN ARTERIAL La arteria mesentérica superior (AMS) irriga el yeyuno y el íleon a través de arterias yeyunales e ileales. Nace de la aorta abdominal a nivel de la vértebra L1, aproximadamente 1 cm inferior al tronco celíaco, y discurre entre las hojas del mesenterio, enviando 15 a 18 ramas al yeyuno y al íleon Las Arterias se unen para formar asas o arcos, las arcadas arteriales, que dan origen a unas arterias rectas, los vasos rectos. DRENAJE VENOSO La vena mesentérica superior drena el yeyuno y el íleon. La VMS se sitúa anterior y a la derecha de la AMS en la raíz del mesenterio. Termina posterior al cuello del páncreas, donde se une a la vena esplénica para formar la vena porta hepática. DRENAJE LINFATICO En las vellosidades intestinales (minúsculas proyecciones de la mucosa) existen unos vasos linfáticos especializados, denominados vasos quilíferos, que absorben la grasa. Drenan el líquido lechoso que transportan en los plexos linfáticos de las paredes del yeyuno y el íleon. Que drenan a su vez en vasos linfáticos situados entre las hojas del mesenterio, y luego, secuencialmente, a través de tres grupos de nódulos linfáticos: 1. Los nódulos linfáticos yuxtaintestinales, situados junto a la pared intestinal. 2. Los nódulos linfáticos mesentéricos, distribuidos entre las arcadas arteriales. Dren

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