UGD - Ulcerul Gastric și Duodenal PDF

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL  Definitie. Ulcerul gastric (UG) si ulcerul duodenal (UD) = pierderea limitata de substanta a mucoasei gastrice sau duodenale care depaseste in profunzime musculara mucoasei, inconjurata de un infiltrat inflamator acut sau cronic (in...

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL  Definitie. Ulcerul gastric (UG) si ulcerul duodenal (UD) = pierderea limitata de substanta a mucoasei gastrice sau duodenale care depaseste in profunzime musculara mucoasei, inconjurata de un infiltrat inflamator acut sau cronic (in functie de faza de activitate a bolii) sau de un proces de fibroza (in faza de cicatrizare)  UGD Epidemiologie - Prevalenta anuala = 0,2 – 1,5% - Tendinta de reducere a prevalentei si a ratei spitalizarilor – eradicarea Infectiei cu H Pylori si eficienta tratamentului antiseretor - UD mai frecvent ca UG - Frecventa in decadele 3 si 4, mai frecventa la B - Rolul infectiei cu H Pylori este covarsitor, dar nu explica ulcerele H Pylori negative UGD Fiziopatologie  Rolul infectiei cu H Pylori este important  Nu explica ulcerele H Pylori negative  Teoria clasica a dezhichilibrului intre:  Factorii agresivi  Factorii de aparare  Sub influenta:  Factorilor de mediu  Factorilor individuali, genetici  UGD Etiologie si patogeneza Factori de agresiune 1 Infectia cu H Pylori – cea mai frecventa cauza  1983 – Warren si Marshall identifica in stomac o bacterie gram negativa, spiralata si o asociaza cu patogeneza bolii ulceroase  Infecteaza aproximativ 50% din populatia umana  Infectarea se produce pe cale fecal-orala, oral-orala sau hidrica  Infectia odata contractata, nu se vindeca fara tratament  90-95% dintre ulcerele duodenale sunt H Pylori pozitive  70-80% dintre ulcerele gastrice sunt H Pylori pozitive UGD Etiologie si patogeneza Factori de agresiune 1. Infectia cu H Pylori  Factori de patogenitate:  Secretia de ureaza (scindeaza ureea cu eliminare de amoniu, creand un pH alcalin)  Secretie de fosfolipaze si proteaze (digera mucus si mucoasa apicala gastrica)  Citotoxina vacuolizanta  H Pylori nu se dezvolta pe mucoasa duodenala, ci numai pe plajele de metaplazie gastrica (reactie de aparare la hiperaciditatea gastrica)  H Pylori are efect ulcerogenetic prin  1. direct prin procesul inflamator declansat de toxinele microbiene  2. indirect prin secretia de ureaza, determinand un pH alcalin in jurul celulelor secretoare de gastrina, ce are ca efect hipersecretia gastrica acida  UGD Factori de agresiune 2. Hipersecretia acida  rol mai ales in ulcerul duodenal  HCl - produs de mucoasa oxintica din regiunea corporeala-fundica  celulele parietale sintetizeaza H2CO3 si elibereaza in lumen ionii de H+ cu ajutorul pompei de protoni ATPaza K+/H+  Reglarea secretiei acide este realizata prin a) mecanisme umorale: stimulare -sinteza antrala de gastrina inhibare – secretia antrala de somatostatina b) Mecanisme nervoase: stimulare – nervul Vag  UGD Factori de agresiune Cauzele hipersecretiei de HCl:  cresterea numarului de celule parietale prin mecanism genetic sau prin hipergastrinemie  hipersensibilitatea celulelor parietale la stimuli vagali  hipertonia vagala  tulburari de motilitate gastrica  crescuta în UD, cu “bombardarea” în permanenta a duodenului cu acid  scazuta în UG, cu staza gastrica – UD – pacientii prezinta hiperesecretie acida – UG – pacientii pot prezenta normo/hipoclorhidrie Pepsina  enzima proteolitica secretata de catre celulele parietale, ce se activeaza in mediul acid intraluminal  PG I este produs de mucoasa oxintica si creste in UD  PG II (origina gastrica si duodenala) – creste la pacientii cu UG 3. Acizii biliari – efect ulcerogen prin mecanism de detergent asupra lipidelor din celulele mucoasei gastrice  UGD Factorii de aparare  Preepiteliali: – Secretia de mucus – produs de celulele epiteliale gastrice mucoase  vascos, se opune retrodifuziei ionilor de H  lubrifiaza mucoasa  Rezistenta este diminuata de AINS si H Pylori – Secretia de bicarbonat (HCO3-) - creeaza un gradient de pH neutru la nivelul epiteliului, fata de cel acid din lumenul gastric – Secretie redusa de AINS, saruri biliare, fumat, alcool, H. Pylori  Bariera mucoasei gastrice  Epiteliul gastric  celule unite prin jonctiuni intercelulare stranse – determina impermeabilitatea pentru ioni de H;  capacitate ridicata de regenerare;  PG locale – PGE2 si F2  stimuleaza sinteza de mucus si bicarbonat  mentin fluxul sangvin local  accelereaza regenerarea epiteliala  Scaderea secretiei produsa de AINS, fumat, alcool, saruri biliare  Microcirculatia locala - capilarele au rol nutritiv, de aport de ioni de bicarbonat si de preluare a ionilor de H+  Factori de crestere cu rol in regenerarea epiteliala Etiopatogenia UD  H. Pylori – Rata infectiei la ulcerosi – 90-95%  Ulcerogeneza indusa de HP:  prin actiune directa asupra mucoasei gastroduodenale:  prin procesul inflamator initiat de toxinele HP, care declanseaza o gastrita acuta antrala, ce ulterior se cronicizeaza si progreseaza spre aria oxintica  si indirect prin cresterea secretiei clorhidropeptice  secretia de ureaza --> crearea unui mediu alcalin în jurul celulelor secretoare de gastrina -->se stimuleaza secretia de gastrina --> hipersecretia acida.  Metaplazia gastrica – se defineste prin prezenta celulelor de tip muco-secretoare in duoden; – Apare ca mecanism adapatativ (aparare a mucoasei duodenale la titrul mare de acid eliberat in duoden); – Ariile de metaplazie gastrica constituie o nisa pentru colonizarea cu H Pylori, deoarce bacteria nu creste pe mucoasa duodenala, ci doar pe plajele de metaplazie gastrica în duoden  Secventa de evenimente cuprinde: – Metaplazie gastrica acid-indusa la nivelul duodenului proximal, urmata de colonizarea epiteliului gastric metaplazic cu H Pylori si dezvoltarea unui raspuns inflamator activ cu injurie epiteliala si aparitie de eroziuni/ulcer Etiopatogenia UG  Inflamatia antrala progreseaza spre aria oxintica (pangastrita) cu reducerea secretiei de HCl, pana la hipo-aclorhidrie  UG proximal (tip I) – caracterizat prin hiposecretie gastrica  UG distal (tip II) – prezinta nivel normal/crescut al secretiei gastrice UGD Factori etiopatogenici 1. Factori genetici -UD - grup sangvin 0 (1) si statusul nesecretor al Ag de grup ABO -agregarea familiala  UGD Factori etiopatogenici 2. Fumatul  Creste secretia clorhidropeptica  scade sinteza de mucus, bicarbonat, PG, scade debitul sangvin local  Favorizeaza recurentele si complicatiile ulcerului 3.Medicamentele:  Aspirina/AINS:  mecanism direct: patrund prin membrana apicala a epiteliului gastric, eliberand H+; depletia de ATP, alterarea membranei celulare  mecanism indirect: inhiba ciclooxigenazei I si blocheaza sinteza PGE2, F2 si I2 =PROSTAGLANDINE VASODILATATOARE cu rol protector  Corticoterapia - controversata > 1g de HHC/zi: afecteaza mucusul si sinteza de prostaglandine 4. Alimentatia si stressul  Alcool, cafea si alimente excitosecretorii – exacerbarea bolii  Stressul chirurgical asociat cu interventiile majore/afectiune grave (IMA, AVC, traumatisme craniene) UGD asociat altor afectiuni Boli asociate -sindromul Zollinger-Ellison –tumora secretanta de gastrina -mastocitoza sistemica si bolile mieloproliferative (eliberare de Histamina) -rezectii intestinale extinse (scade metabolizarea gastrinei la nivel intestinal) -Neoplazia endoscrina multipla tip I;au originea in celule enterochromaffin–like –aspect de polipi mici -Ciroza hepatica prin scaderea apararii mucoasei -Boala Crohn, rezectii ale intestinului subtire ; -IRC,transplantul renal -Pancreatita cronica, radioterapia , chimioterapia -Boli pulmonare cronice prin hipoxemie , fumat UGD Clinic  Durerea epigastrica  ritmicitate: legata de alimentatie (“foame dureroasa” în UD)  Periodicitate:  marea periodicitate (aparitia în decursul anului în mod clasic primavara si toamna)  mica periodicitate (în cursul zilei)  poate fi absenta (frecvente sunt ulcerele descoperite prin endoscopie în absenta unor simptome tipice, revelatoare)  uneori debutul poate fi dramatic, printr-o HDS (hematemeza si/sau melena) sau perforatie  Alte simptome:  varsaturi  modificari ale apetitului  simptome dispeptice (eructatii, balonari, satietate precoce)  Obiectiv:  Sensibilitate epigastrica  UGD  Biochimie Paraclinic - hiperclorhidrie bazala – sindrom Zollinger-Ellison (> 15 mEq/l) - gastrinemie (cresteri usoare/moderate – UD)  Evidentierea infectiei cu Helicobacter Pylori  este obligatorie în strategia evaluarii ulcerului  se face prin:  Metodele directe necesita endoscopie cu prelevarea unor biopsii gastrice, apoi HP este diagnosticat:  histologic (coloratii speciale)  prin testul ureazei (ce se bazeaza pe modificarea culorii unui indicator de pH în prezenta HP care produce o mare cantitate de ureaza)  prin cultura (pe medii speciale în mediu microaerofil)  Metode indirecte, care nu necesita endoscopie:  Anticorpi serici  Antigen fecal  Testul respirator cu uree  UGD Endoscopie Endoscopia digestiva superioara  permite evaluarea corecta a ulcerului (vizualizare, localizare, clasificare, complicatii)  permite biopsia în cazul ulcerului gastric – necesita 4-8 fragmente de biopsie (precizeaza caracterul benign sau malign al nisei ulceroase)  evaluarea vindecarii UGD Endoscopie Aspect endoscopic: 1. UG Benign:  baza rotunda, ovalara, de culoare alba;  margini netede si regulate;  pliuri gastrice convergente pana la nivelul bazei ulcerului  nisele mici se mobilizeaza odata cu peristaltica gastrica 2. UG Malign:  crater cu margini neregulate, mamelonate, cu panta abrupta catre baza  baza craterului neregulata  pliuri mucoasei nu converg catre nisa;  nisa nu se mobilizeaza odata cu peristaltica gastrica  mucoasa din jurul nisei este neregulata, mamelonata 3. UD:  nisa rotunda/ovala de dimensiuni variabile;  nisa liniara – asociata cu deformarea bulbului duodenal cu aspect de fisura pe creasta unui pliu cicatricial; Ulcer benign  UGD  Explorari Examenul radiologic imagistice  metoda complementara de diagnostic  mai ales atunci când se banuieste o tulburare de evacuare gastrica (stenoza pilorica)  diagnostic = nisa – plus de umplere pe conturul stomac sau duoden, cu halou radiotransparent periferic  Semne radiologice ce indica caracterul benign al nisei gastrice: – pliuri simetrice, convergente, vizibile pana la marginile nisei – colet radiotransparent regulate ce inconjoara craterul, datorat edemului – linia Hampton – linie radiotransparenta de 1 mm ce inconjoara craterul = tranzitia abrupta dintre mucoasa si crater – incizura spastica situata pe peretele opus – proiectia nisei in afara lumenului gastric  Semne radiologice ce indica caracterul malign:  nisa incastrata intr-o masa tumorala  pliuri rigide, nodulare, fuzionate, intrerupte la distanta de marginile craterului  marginile nisei cu aspect neregulat Tranzit baritat – ulcer gastric benign  UGD Diagnostic diferential  Alte suferinte de etaj abdominal superior:  neoplasm gastric  limfom gastric (diagnosticabile obligatoriu prin endoscopie cu biopsie)  litiaza biliara (diagnosticata prin ecografie)  pancreatita cronica  dispepsia functionala (“ulcer – like”),gastritele - SDR.ZOLLINGER ELLISON evolutie severa ,raspuns redus la tratament , diaree,.hipergastrinemie importanta (GASTRINOM )  Diferentierea endoscopica a unui ulcer gastric trebuie facuta cu un neoplasm ulcerat:  biopsia oricarui ulcer gastric este obligatorie atat la diagnostic, cat si la verificarea vindecarii UGD Tratament 1. Dieta – fumatul: întarzie vindecarea endoscopica – alimentele acide, condimentate: de evitat – AINS: de evitat UGD Tratament  2. Terapia medicamentoasa: –A) Antisecretorii Blocanti de receptori H2 histaminici: ranitidina 300 mg/zi, nizatidina 300 mg/zi, famotidina 40 mg/zi, roxatidina 75 mg x 2/zi Inhibitorii pompei H+/K+ ATP-aza (IPP): blocheaza etapa finala a sintezei H+ prin legarea de ATP-aza K+/H+  omeprazol (tb = 10, 20, 40 mg, flacoane 40 mg) – doza uzuala = 40 mg/zi  pantoprazol (tb = 20 mg, 40 mg) doza uzuala 20 mg/zi,  lansoprazol doza uzuala = 30 mg/zi  Rabeprazol doza uzuala = 20 mg/zi  esomeprazol doza uzuala = 40mg/zi. – Risc Clostridium difficile, osteoporoza, hipoMg, anemie, trombocitopenie.  Durata terapiei antisecretorii va fi de 4-6-8 saptamâni. UGD Tratament  B) Protectoare ale mucoasei gastrice  Sucralfat  1gx4/zi,(sucroza si hidroxid de aluminiu )  formeaza o bariera protectoare la nivelul ulcerului; neutralizeaza HCl  Preparatele de bismut coloidal:  subcitrat de bismut 240mg x2/zi  formeaza o pelicula protectoare la nivelul ulcerului, asigurand protectia impotriva agresiunii clorhidro-peptice, prezinta si activitate antibacteriana asupra H Pylori C) Tratament antibacterian  Eradicarea H Pylori este urmata de o reducere semnificativa a recurentelor ulceroase UGD Tratament  Scopul terapiei – eradicare H Pylori (definita prin absenta bacteriei la 1 luna de la finalizarea tratamentului)  Clase terapeutice 1. IPP (inhibitori de pompa de protoni): rabeprazol, esomeprazol  Bine tolerate – rar determina cefalee, diaree  Efecte pe termen lung: risc crescut de polipi glandulari fundici (hiperplazie celulelor parietale indusa de hipergastrinemie); pot determina malabsorbtia Ca, Vit B12, Mg si Fier – risc de fracturi pe osteoporoza; SIBO; 2. Preparate de Bismut: agenti antimicrobieni cu actiune locala directa pe peretele bacterian 3. Antibiotice: amoxicilina, claritromicina, tetraciclina, metronidazol, levofloxacina  UGD Tratament Regimuri terapeutice 1. Tripla terapie = IPP (doza dubla x 2/zi - esomeprazol/rabeprazol) + 2 antibiotice: Amoxicilina (1000 mg x 2/zi)/Metronidazol (500 mg x 2/zi)/Claritromicina (500 mg x 2/zi)  Durata tratamentului: 10 - 14 zile 2. Cvadrupla terapie  Pe baza de Bismut = IPP + 2 antibiotice (Metronidazol + Tetraciclina) + Bismut coloidal (durata 14 zile)  Terapia fara Bismut = IPP + antibiotice (Amoxicilina, Claritromicina, Nitroimidazol) 3. Terapia secventiala = IPP + Amoxicilina – 5 zile, apoi IPP + Metronidazol + Claritromicina – 5 zile 4. Terapia de salvare = IPP + Amoxicilina + Chinolona (Levofloxacina, Moxifloxacina) 10- 14 zile  Recomandarea antibioticelor trebuie sa tina seama de procentul de rezistenta regionala si sa nu includa acele antibiotice  Tripla terapie acceptata in Romania este reprezentata de IPP + Amoxicilina + Levofloxacina  In caz de rezistenta, se recurge la determinarea sensibilitatii la antibiotice (prin biopsii cu cultura si antibiograma) UGD Evolutie si complicatii Complicatii: 1. Hemoragia ulceroasa 2. Perforatia 3. Penetratia 4. Stenoza 5. Ulcerul refractar Perforatia  Complica 2-10% din ulcere  Poate fi libera (patrunderea continutului gastroduodenal in cavitatea peritoneala)/acoperita (prin peritoneu si viscere invecinate) Clinic:  Durere brusca Diagnostic:  Radiografia abdominala pe gol – pneumoperitoneu Tratament - chirurgical Stenoza ulceroasa  Complica 2% din ulcere Clinic:  Tipic- varsatura  Semn clinic – clapotajul a jeun  Semnul Kussmaul – bombarea epigastrica cu vizualizarea undelor peristaltice Diagnostic:  Aspect radiologic de stomac dilatat, in chiuveta  Endoscopic Tratament:  Chirurgical  Endoscopic (dilatare prin sonda cu balonas) Ulcer refractar  Ulcere peptice ce nu prezinta vindecare completa dupa 8-12 saptamani de tratament antisecretor standard  Cauza cea mai frecventa – persistenta H Pylori; consum AINS; fumatul Tratament:  chirurgical