Diapositives de Sarcoïdose et maladies granulomateuses (04.11.2024) - PDF

Sarcoïdose et maladies granulomateuses Dr Thomas Moulinet Médecin Interne – CHRU de Nancy UMR 7365 IMoPA CNRS-Université de Lorraine Plan ▪ La sarcoïdose ▪ Définition ▪ Épidémiologie ▪ Physiopathologie ▪ Diagnostic ▪ Différentes atteintes d’organe...

Sarcoïdose et maladies granulomateuses Dr Thomas Moulinet Médecin Interne – CHRU de Nancy UMR 7365 IMoPA CNRS-Université de Lorraine Plan ▪ La sarcoïdose ▪ Définition ▪ Épidémiologie ▪ Physiopathologie ▪ Diagnostic ▪ Différentes atteintes d’organe ▪ Formes particulières : syndrome de Löfgren, syndrome de Heerfordt, syndrome de Mikulicz ▪ Marqueurs biologiques ▪ Traitements ▪ Diagnostics différentiels Définition ▪ Maladie systémique : atteinte potentielle de plusieurs organes ▪ Granulomatose : granulomes : ▪ Épithélioïdes ▪ Giganto-cellulaires ▪ Sans nécrose caséeuse (Tuberculose+++) ▪ Non spécifique ▪ Etiologie non déterminée Nécrose caséeuse / fibrinoïde Epidémiologie ▪ Pas rare mais prévalence variable ▪ En France ≈ 30 cas / 100 000 habitants ▪ Nord de l’Europe ≈ 100 cas pour 100 000 habitants ▪ Plus fréquent (et + grave et + chronique) chez afro-américains ▪ Sex ratio équilibré ▪ Tout age, mais ++ entre 20 et 50 ans ▪ Auparavant : souvent dépistée à l’armée, ou à la médecine du travail : formes asymptomatiques Physiopathologie ▪ Formation d’un granulome ▪ Réaction macrophagique à divers éléments (agent infectieux ou non, organique/inorganique, endo/exogène) ▪ Difficulté/impossibilité d’éliminer cet agent 🡺 activation ++, production de cytokines pro-inflammatoires (TNF-α, IL-12) et chimiokines ▪ Immunité adaptative : Lymphocytes T, surtout CD4 profil Th1 (IFN-γ) ▪ Sarcoïdose : IFN- γ ▪ Agent déclenchant inconnu ▪ Facteurs environnementaux ▪ Terrain génétique prédisposant ▪ Forme monogénique : Syndrome de TNF- α IL-12 Blau Chimiokines Diagnostic ▪ Aucun élément suffisamment spécifique / pathognomonique ▪ Faisceau d’arguments reposant sur un trépied : 🡺 Tableau clinique / biologique / imagerie compatible 🡺 Documentation histologique : granulome épithélioïde gigantocellulaire sans nécrose caséeuse 🡺 Exclusion des diagnostiques différentiels ▪ Seule situation ne nécessitant pas ces 3 éléments : syndrome de Löfgren ▪ Documentation histologique : ▪ Biopsie de glande salivaire accessoire ▪ Biopsie ganglionnaire transpariétale (transcutanée, trans-bronchique : EBUS ) ▪ Exérèse ganglionnaire chirurgicale ▪ Biopsie d’organe atteint Différentes atteintes d’organes ▪ Atteinte pulmonaire/ganglions médiastinaux : 90% ▪ 5 stades : Radiographie +++ ▪ Stade 0 : RP normale (atteinte extra-thoracique seulement) ▪ Stade 1 : ADP médiastinales seules ▪ Stade 2 : ADP + atteinte interstitielle parenchymateuse pulmonaire ▪ Stade 3 : atteinte interstitielle seule sans fibrose ▪ Stade 4 : fibrose Différentes atteintes d’organes ▪ Atteinte cutanée :20% ▪ Erythème noueux ▪ Sarcoïdes ▪ Lupus pernio Différentes atteintes d’organes ▪ Ophtalmologiques : 20(25% ▪ +++ uvéites : œil rouge douloureux avec BAV : granulomateuses, bilatérale ▪ Conjonctivite, nodules conjonctivaux : biopsies ++ ▪ Ganglions periphériques : 25% ▪ Hépatomégalie : 20% ▪ Splénomégalie : 10% ▪ Atteinte ORL : ▪ Dacryoadénite ▪ Parotidomégalie ▪ Rhinite Différentes atteintes d’organes ▪ Cardiaque : 5% ▪ Bloc de conduction ▪ Dysfonction ventriculaire ▪ rare, mais grave ++ pronostic vital ▪ Atteinte neurologique : 5% ▪ Paires crâniennes ▪ Méninges / parenchyme cérébral ▪ Pronostic fonctionnel ++ et vital Formes particulières ▪ Syndrome de Löfgren : ▪ Forme aigüe ▪ Signes généraux : Fièvre, perte de poids ▪ Erythèmes noueux ▪ ADP médiastinales ▪ Arthralgies (++ chevilles) ▪ IDR à la tuberculine négative ▪ 🡺 Excellent pronostic ▪ 🡺 > 90% de guérison sans traitant, dans les 6 à 18 mois Formes particulières ▪ Syndrome de Heerfordt : ▪ Uvéites + méningite + parotidite + PF périphérique ▪ Souvent fébrile ▪ Rare mais typique (< 6%) ▪ Indication thérapeutique 🡺 CTC Formes particulières ▪ Syndrome de Miculicz : ▪ Parotidomégalie + glandes salivaires ▪ Sarcoïdose mais pas seulement : ▪ Sjögren ▪ Maladie associée aux IgG4 Marqueurs biologiques ▪ NFS : normale hormis lymphopénie (séquestration ganglionnaire) ▪ Hypercalcémie : ▪ Activité 1-α hydroxylase des granulome 🡺 hypervitaminose D 🡺 hypercalcémie : pas de supplémentation en calcium ▪ Enzyme de conversion de l’angiotensine : augmentée dans 60 %, normale ou éffondrée sur traitement par IEC ▪ Hypergammaglobulinémie ▪ Chitotriosidase augemntée Traitements ▪ Indications : ▪ Patients asymptomatique/ sans retentissement fonctionnel : pas de traitement, surveillance ▪ Atteinte fonctionnelle respiratoire ▪ Atteinte ophtalmologique / neuro / cardiologique ▪ Cutané : traitement topique possible Modalités de traitement ▪ Première ligne : Corticothérapie : 1 mg / kg par jour pendant 3 à 4 semaines puis décroissance progressive : objectif : sevrage au bout d’un an ▪ Seconde ligne (pulmonaire, uvéite) : immunossupressur classique : ▪ Méthotrexate 1 fois par semaine + spéciafoldine ▪ Azathioprine ▪ 3eme ligne / forme grave (cardiaque, neurologique centrale) ▪ Anti-TNFα ▪ Cyclophosphamide ▪ !!!! Jamais de supplémentation en vitamine D avec les corticoïdes !!! Atteinte orofaciales ▪ Granulomatoses oro-faciales : pathologies inflammatoires ▪ Idiopathiques : ▪ Syndrome de Melkersson-Rosenthal: ▪ Paralysie Faciale + Cheilite granulomateuse + langue plicaturée ▪ Macrochéilite de Mischer ▪ Secondaires : ▪ Maladie de Crohn ▪ Sarcoïdose Diagnostiques différentiels ▪ Granulome : non spécifique d’une étiologie ▪ Diverses étiologies en fonction de l’agent causal Catégorie étiologique Etiologies Infectieuses Mycobactéries Tuberculose, Lèpre Bactérienne Yersinia, Bartonella, Trophyrema Whipplei Mycotique Cryptococcose, histoplasmose, Parasitaire Leishmaniose, Corps étranger Talc, Silice, Berrylium (prothèse dentaire) Inconnu : auto-immun/inflammatoire Sarcoïdose Maladie de Wegener / granulomatose avec polyangéite Maladie de Crohn Déficit Immunitaire Cancer Maladie de Hodgkin : cellules de Reed-Sternberg Histiocytose Granulomatose satellite de néoplasie solide Merci pour votre attention