Sarcoïdose : Comprendre cette Maladie

Sarcoïdose

• Maladie systémique : peut affecter plusieurs organes
• Granulomatose : granulomes épithélioïdes et à cellules géantes sans nécrose caséeuse
• Etiologie inconnue

Epidémiologie

• Prévalence variable : 30 cas / 100 000 habitants en France, 100 cas / 100 000 habitants en Europe du Nord
• Plus fréquente et grave chez les Afro-américains
• Sexe ratio équilibré
• Tout âge, plus fréquent entre 20 et 50 ans

Physiopathologie

• Formation d'un granulome : réponse macrophagique à divers éléments (infections, substances organiques/inorganiques, endogènes/exogènes)
• Difficulté à éliminer l'agent déclencheur ➡️ activation macrophagique, production de cytokines (TNF-α, IL-12) et chimiokines
• Immunité adaptative : lymphocytes T, surtout CD4 profil Th1 (IFN-γ)
• Agent déclencheur inconnu : facteurs environnementaux, terrain génétique

Diagnostic

• Aucun élément spécifique ou pathognomonique
• Combiné de trois éléments : tableau clinique, biologie, imagerie
• Confirmation histologique : granulome épithélioïde gigantocellulaire sans nécrose caséeuse
• Exclusion des diagnostics différentiels
• Syndrome de Löfgren : exception nécessitant pas les trois éléments
• Documentation histologique : biopsie des glandes salivaires accessoires, biopsie ganglionnaire transpariétale, exérèse ganglionnaire chirurgicale, biopsie de l'organe atteint

Atteinte des organes

• Atteinte pulmonaire/ganglions médiastinaux : 90%
• 5 stades radiologiques :
  • Stade 0 : Radiographie pulmonaire normale (atteinte extra-thoracique seulement)
  • Stade 1 : Adénopathies médiastinales seules
  • Stade 2 : Adénopathies médiastinales + atteinte interstitielle parenchymateuse pulmonaire
  • Stade 3 : Atteinte interstitielle seule sans fibrose
  • Stade 4 : Fibrose

Atteinte cutanée

• 20% des cas
• Érythème noueux
• Sarcoïdes
• Lupus pernio

Atteintes ophtalmiques

• 20-25 % des cas
• Uvéites : œil rouge douloureux avec baisse de l'acuité visuelle
• Conjonctivite, nodules conjonctivaux (biopsie nécessaire)

Autres atteintes

• Ganglions périphériques : 25%
• Hépatomégalie : 20%
• Splénomégalie : 10%
• Atteinte ORL : dacryoadénite, parotidomégalie, rhinite
• Cardiaque : 5% (rare mais grave, bloc de conduction, dysfonction ventriculaire)
• Neurologique : 5% (paires crâniennes, méninges, parenchyme cérébral, pronostic fonctionnel et vital)

Formes particulières

• Syndrome de Löfgren : forme aiguë, signes généraux, érythème noueux, adénopathies médiastinales, arthralgies, IDR à la tuberculine négative, excellent pronostic (90% de guérison sans traitement)
• Syndrome de Heerfordt : uvéites, méningite, parotidite, paralysie faciale, souvent fébrile, rare mais typique
• Syndrome de Miculicz : parotidomégalie, glandes salivaires, peut être causé par d'autres maladies comme le syndrome de Sjögren ou la maladie associée aux IgG4

Marqueurs biologiques

• NFS : normale sauf lymphopénie (séquestration ganglionnaire)
• Hypercalcémie : activité 1-α hydroxylase des granulomes ➡️ hypervitaminose D ➡️ hypercalcémie (pas de supplémentation en calcium)
• Enzyme de conversion de l'angiotensine : augmentée dans 60% des cas, normale ou effondrée sous traitement par IEC
• Hypergammaglobulinémie
• Chitotriosidase augmentée

Traitements

• Indications : patients asymptomatiques, atteinte fonctionnelle respiratoire, atteinte ophtalmologique, neurologique, cardiaque, atteinte cutanée (traitement topique possible)

Modalités de traitement

• Première ligne : corticothérapie (1 mg/kg/jour pendant 3-4 semaines, puis décroissance progressive, sevrage au bout d'un an)
• Seconde ligne (pulmonaire, uvéite) : immunosuppresseurs classiques (méthotrexate, azathioprine)
• Troisième ligne / forme grave (cardiaque, neurologique centrale) : anti-TNFα, cyclophosphamide
• Jamais de supplémentation en vitamine D avec les corticoïdes

Granulomatoses oro-faciales

• Pathologies inflammatoires
• Idiopathiques : syndrome de Melkersson-Rosenthal (paralysie faciale, chéilite granulomateuse, langue plicaturée), macrochéilite de Mischer
• Secondaires : maladie de Crohn, sarcoïdose

Diagnostics différentiels

• Granulome : non spécifique d'une étiologie
• Etiologies variées selon l'agent causal:
  • Infections : mycobactéries (tuberculose, lèpre), bactéries (Yersinia, Bartonella, Trophyrema Whipplei), mycotiques, parasitaires
  • Corps étrangers : talc, silice, béryllium
  • Inconnu : auto-immun/inflammatoire (maladie de Wegener, granulomatose avec polyangéite, maladie de Crohn, déficit immunitaire)
  • Cancer : maladie de Hodgkin, histiocytose, granulomatose satellite de néoplasie solide

Sarcoïdose

• Maladie systémique touchant potentiellement plusieurs organes.
• Granulomatose : présence de granulomes.
  • Épithélioïdes.
  • Giganto-cellulaires.
  • Sans nécrose caséeuse (à distinguer de la tuberculose).
• Etiologie non déterminée.

Épidémiologie

• Prévalence variable :
  • France ≈ 30 cas / 100 000 habitants.
  • Nord de l'Europe ≈ 100 cas pour 100 000 habitants.
  • Plus fréquente et plus grave chez les Afro-américains.
• Sexe ratio équilibré.
• Tout âge, mais plus fréquent entre 20 et 50 ans.
• Souvent dépistée à l'armée ou en médecine du travail (formes asymptomatiques).

Physiopathologie

• Formation d'un granulome : réaction macrophagique à divers éléments (infectieux ou non).
• Activation des macrophages ➡️ production de cytokines pro-inflammatoires (TNF-α, IL-12) et chimiokines.
• Immunité adaptative activée (Lymphocytes T).

Diagnostic

• Pas d'éléments pathognomoniques spécifiques.
• Diagnostic basé sur un faisceau d'arguments :
  • Tableau clinique, biologique, imagerie compatible.
  • Documentation histologique : granulome épithélioïde gigantocellulaire sans nécrose caséeuse.
  • Exclusion des diagnostics différentiels.
• Syndrome de Löfgren : seule situation ne nécessitant pas les 3 éléments précédents.
• Documentation histologique :
  • Biopsie de glande salivaire accessoire.
  • Biopsie ganglionnaire transpariétale (transcutanée, trans-bronchique : EBUS).
  • Exérèse ganglionnaire chirurgicale.
  • Biopsie d’organe atteint.

Atteintes d'organes

• Pulmonaire/ganglions médiastinaux : 90%.
  • 5 stades :
    • Stade 0 : radiographie pulmonaire (RP) normale (atteinte extra-thoracique seulement).
    • Stade 1 : adénopathies (ADP) médiastinales seules.
    • Stade 2 : ADP + atteinte interstitielle parenchymateuse pulmonaire.
    • Stade 3 : atteinte interstitielle seule sans fibrose
    • Stade 4 : fibrose.
• Cutanée : 20%.
  • Érythème noueux.
  • Sarcoïdes.
  • Lupus pernio.
• Ophtalmologiques : 20 à 25%.
  • Uvéites : œil rouge douloureux avec baisse d'acuité visuelle (BAV).
  • Conjonctivite, nodules conjonctivaux : biopsies nécessaires.
• Ganglions périphériques : 25%.
• Hépatomégalie : 20%.
• Splénomégalie : 10%.
• ORL :
  • Dacryoadénite.
  • Parotidomégalie.
  • Rhinite.
• Cardiaque : 5%.
  • Bloc de conduction.
  • Dysfonction ventriculaire.
• Neurologique : 5%.
  • Paires crâniennes.
  • Méninges / parenchyme cérébral.

Formes particulières

• Syndrome de Löfgren :
  • Forme aiguë.
  • Signes généraux : fièvre, perte de poids.
  • Érythèmes noueux.
  • ADP médiastinales.
  • Arthralgies (chevilles).
  • IDR à la tuberculine négative.
  • Excellent pronostic : 90% guérisons sans traitement (6 à 18 mois).
• Syndrome de Heerfordt :
  • Uvéites + méningite + parotidite + paralysie faciale (PF) périphérique.
  • Souvent fébrile.
  • Rare, mais typique (< 6%).
  • Indication thérapeutique : corticothérapie générale (CTG).
• Syndrome de Miculicz :
  • Parotidomégalie + glandes salivaires.
  • Peut être associé à d'autres maladies : Syndrome de Sjögren, Maladie associée aux IgG4.

Marqueurs biologiques

• NFS : normale hormis lymphopénie (séquestration ganglionnaire).
• Hypercalcémie :
  • Activité 1-α hydroxylase des granulome ➡️ hypervitaminose D ➡️ hypercalcémie (pas de supplémentation en calcium).
• Enzyme de conversion de l'angiotensine : augmentée dans 60%, normale ou effondrée sur traitement par IEC.
• Hypergammaglobulinémie.
• Chitotriosidase augmentée.

Traitements

• Indications :
  • Patients asymptomatiques/sans retentissement fonctionnel : pas de traitement, surveillance.
  • Atteinte fonctionnelle respiratoire.
  • Atteinte ophtalmologique / neuro / cardiologique.
  • Cutané : traitement topique possible.

Modalités de traitement

• Première ligne : Corticothérapie : 1 mg/kg par jour pendant 3 à 4 semaines, puis décroissance progressive (objectif : sevrage après un an).
• Seconde ligne (pulmonaire, uvéite) : immunossupresseurs classiques :
  • Méthotrexate 1 fois par semaine + sporafoldine.
  • Azathioprine.
• Troisième ligne / forme grave (cardiaque, neurologique centrale) :
  • Anti-TNFα.
  • Cyclophosphamide.
• Jamais de supplémentation en vitamine D avec les corticoïdes !!!

Granulomatoses oro-faciales

• Pathologies inflammatoires.
  • Idiopathiques :
    • Syndrome de Melkersson-Rosenthal : paralysie faciale + chéilite granulomateuse + langue plicaturée.
    • Macrochéilite de Mischer.
  • Secondaires :
    • Maladie de Crohn.
    • Sarcoïdose.

Diagnostics différentiels

• Granulome : non spécifique d'une étiologie.
• Diverses étiologies en fonction de l'agent causal :
  • Infectieuses:
    • Mycobactéries : Tuberculose, Lèpre.
    • Bactérienne : Yersinia, Bartonella, Trophyrema Whipplei.
    • Mycotique : Cryptococcose, histoplasmose.
    • Parasitaire : Leishmaniose.
  • Corps étranger: Talc, Silice, Berrylium (prothèse dentaire).
  • Inconnu : auto-immun/inflammatoire: Sarcoïdose, Maladie de Wegener, Granulomatose avec polyangéite, Maladie de Crohn, Déficit Immunitaire.
  • Cancer: Maladie de Hodgkin (cellules de Reed-Sternberg), Histiocytose, Granulomatose satellite de néoplasie solide.