Tumeurs Digestives - Dr. ASSOR - 01/12/2023 - PDF

Docteur Philippe ASSOR Praticien Hospitalier – Chef de Service Service de Gastroentérologie Maladies du Foie et Cancérologie Digestive 1 Centre Hospitalier de Blois 0...

Docteur Philippe ASSOR Praticien Hospitalier – Chef de Service Service de Gastroentérologie Maladies du Foie et Cancérologie Digestive 1 Centre Hospitalier de Blois 01/12/2023  PREAMBULE 01/12/2023 2  PREAMBULE  Bilan : -loco-régional : l’organe atteinte et son environnement immédiat (imagerie, endoscopie, chirurgie) , staging tumoral, biologie moléculaire (études « carte d’identité de la tumeur = susceptibilité de réponse à certains tt chimiothérapies) - à distance : imageries - Opérabilité : état général, comorbidités.  Traitement  Curatif : pas de maladie résiduelle. Souvent un traitement chirurgical complet +- chimio adjuvante  Parfois traitement combinant radiochimiothérapie uniquement  Palliatif : malade non opérable  Chimiothérapie  néo adjuvante = avant traitement chirurgical  Adjuvante = après traitement chirurgical curatif  Palliative : chirurgie incomplète ou non opérable 01/12/2023 3 01/12/2023 4 01/12/2023 5  Les Tumeurs Bénignes : Rare < 1 % des tumeurs oesophagiennes Symptômes peu spécifiques  Dysphagie  Douleurs rétrosternales, brûlures  Dyspnée Examens complémentaires :  Fibroscopie OesoGastro Duodénale + biopsies  Echoendoscopie oesophagienne  TDM / IRM 01/12/2023 6 01/12/2023 7 01/12/2023 8 01/12/2023 9  Autres étiologies bénignes :  Léiomyome  L'adénome ou le polype inflammatoire oesogastrique. 01/12/2023 10  Cancer de l’œsophage  Age moyen 65 ans  Homme >> femme  En France, incidence 5 000 cas/an  3 e cancer digestif  4ème cause de mortalité par cancer (après le cancer du poumon, le cancer colorectal et le cancer de la prostate)  ¾ des cancers de l’œsophage = carcinome épidermoïde  Pronostic grave 10% survie à 5 ans Facteurs de risque  tabac, alcool +++ 11  Symptômes :  Dysphagie solides +- liquides voire aphagie  Régurgitations / stase oesophagienne  Altération état général  Odynophagie / douleurs thoraciques / dyspnée, toux / dysphonie 01/12/2023 12  Examens complémentaires FOGD avec biopsies 01/12/2023 13  Bilan Extension : Dépistage lésions synchrones Panendoscopie ORL Fibroscopie Bronchique Bilan loco régional : Echoendoscopie oesophagienne A distance : TDM TAP +- PET scan Echographie creux sus claviculaire Bilan opérabilité 14  Traitement proposé en fonction  état général  staging tumoral  localisation  souhait patient  Après discussion dossier Réunion Concertation Pluridisciplinaire (RCP) Stratégies :  Chirurgie  Radiothérapie Chimiothérapie (5 FU, oxaliplatine,irinotecan, taxol)  Mucosectomie, Dissection sous muqueuse  Prothèse oesophagienne,  Soins palliatifs, confort du malade 01/12/2023 15  16 01/12/2023 Aspect Normal 01/12/2023 17  Symptômes peu spécifiques : Nausées Hémorragie digestive  Etiologies : Polype glandulo kystique, polype hyperplasique, adénome, lipome 01/12/2023 18 01/12/2023 19  Cancer de l’estomac (adénocarcinome) Symptômes  Epigastralgies, sensation de plénitude gastrique, retard vidange gastrique  AEG  Dégoût de la viande  Hémorragie digestive, syndrome occlusif  métastase : foie, adénopathie (Troisier), ovarienne, carcinose péritonéale  syndrome paranéoplasique : phlébite, acanthosis nigricans. 01/12/2023 20  Terrain  ATCD ulcère gastrique  Helicobacter Pylori  Tabac  ATCD familial 01/12/2023 21 - Diagnostic  FOGD + biopsies - Bilan extension et opérabilité : loco régional et à distance : échoendoscopie, TDM TAP, TOGD 22  Traitement  état général  staging tumoral  localisation  souhait patient  Discussion dossier Réunion Concertation Pluridisciplinaire  Stratégies :  Chimiothérapie (neo adjuvante et adjuvante FLOT 4)  radiothérapie chimiothérapie  Mucosectomie, dissection sous muqueuse, prothèse  Soins palliatifs, confort du malade 01/12/2023 23 01/12/2023 24  Tumeurs bénignes Symptômes :  Découverte fortuite.  Douleurs abdominales région épigastrique  Nausées +- vomissements. 01/12/2023 25 Étiologies  Cystadénome séreux / mucineux   Tumeurs Intra cananlaires Papillaires et Mucineuses du Pancréas (TIPMP)   Adénome  Pseudo kyste post pancréatite aigue 01/12/2023 26 01/12/2023 27  Examens complémentaires  Lipasémie, tests hépatiques  Échographie abdominale (débrouillage)  Scanner abdominal  IRM abdominale  Echoendoscopie bilio pancréatique +- ponction  Traitement chirurgical Si risque de dégénérescence (cystad mucineux, TIPMP ) En cas de doute diagnostic En cas de complication locale – loco régionale  Traitement endoscopique parfois 01/12/2023 28  Cancer du pancréas Epidémiologie 60-70 ans Sex ratio = 1 5000 nouveaux cas / an Incidence en augmentation Médiane de survie 8 à 24 mois FdR : tabac, alcool (PCC), diabète, ATCD familiaux Symptômes  Douleurs abdominales (transfixiantes, nocturnes, résistantes)  AEG  Vomissements  Ictère  Décompensation diabète 01/12/2023 29 Examens complémentaires :  Scanner abdominal  Echoendoscopie bilio pancréatique  Ponction per echoendoscopique pour examen histologique  Marqueurs tumoraux Ca 19 9, ACE Bilan extension et opérabilité 01/12/2023 30  Etiologies Adénocarcinome pancréatique TIPMP dégénéré Cystadénocarcinome Tumeurs endocrines 01/12/2023 31  Traitement  état général  staging tumoral  localisation  souhait patient  Discussion dossier Réunion Concertation Pluridisciplinaire  Stratégies :  Chirurgie  Chimiothérapie (FOLFIRINOX, GEMZAR, Nab Paclitaxel) +- radiothérapie  Prothèse biliaire, dérivation chirurgicale  Soins palliatifs, confort du malade 01/12/2023 32 01/12/2023 33 Circonstances diagnostiques  Souvent de découverte fortuite échographique Rarement symptomatique Examens Echographie abdominale, echographie de contraste IRM hépatique (caractérisation), TDM Ponction Biopsie Hépatique (PBH) Tests hépatiques, sérologies parasitaires 01/12/2023 34 Etiologies :  Kyste hépatique simple (ou kyste biliaire) Echographie +++  Angiome ou hémangiome hépatique Echographie ou echo de contraste voire IRM  Hyperplasie Nodulaire Focale IRM +++  Adénome hépatique  IRM +++ et PBH Choledochocèle, maladie de Caroli 01/12/2023 35 01/12/2023 36  Symptômes Douleurs abdominales HCD, épigastre Irradiation scapulaire Signe de Murphy Ictère Signes généraux : T°c, frissons, tachycardie, signes de choc 01/12/2023 37 Examens :  Echographie abdominale  TDM abdominal  Parfois ponction drainage par radiologue  NFS, plaquettes, CRP, Tests hépatiques, hémostase, iono sang, créatinine, sérologies parasitaires, hémocultures  Recherche porte d’entrée 01/12/2023 38 Etiologies  Abcès à pyogènes - Souvent polymicrobien (BGN, anaérobies)  Abcès parasitaires - Echinococcus granulosis, multilocularis - Amibiase - Distomatose 01/12/2023 39 Traitement  Traitement antibiotiques ou antiparasitaires ciblé sur Bacilles Gram –, anaérobies  Antalgiques, antipyrétique  Recherche de la porte d’entrée (abcès à pyogènes)  Parfois drainage radiologique ou chirurgicale  Surveillance 01/12/2023 40  Carcinome Hépato Cellulaire  Terrain maladie chronique du foie (cirrhose, hépatopathie virale, OH…)  Homme > femme  Mauvais pronostic 01/12/2023 41  Symptômes AEG Ictère Décompensation cirrhose, hépatopathie Douleurs abdominales Métastases Mais aussi  découverte échographie au cours d’un examen de surveillance (cirrhose) 01/12/2023 42  Diagnostic  Echographie hépatique  TDM ThoracoABDO pelvien  IRM hépatique  Alpha foetoprotéine  PBH Bilan extension et opérabilité 01/12/2023 43 01/12/2023 44  Traitement proposé en fonction  état général  staging tumoral  localisation  souhait patient  Après discussion dossier Réunion Concertation Pluridisciplinaire (RCP) Stratégies : Chirurgie, transplantation hépatique Radiofréquence, chimio ou radioembolisation Chimiothérapie (immunothérapie, anti VEGF, tyrosine kinase) Soins palliatifs, confort du malade 01/12/2023 45  Cholangiocarcinome / cancer de la vésicule AEG, ictère, prurit, angiocholite + rares Traitement chirurgical Ou Chimio palliative (immunothérapie Gemzar Cisplatine), traitement palliatif, drainage biliaire.  Métastases Hépatiques - Révélatrice d’une tumeur (bilan du primitif à faire) - Au cours de la surveillance d’un cancer 01/12/2023 46  Tumeurs bénignes Symptômes Douleurs abdominales Sd occlusif Hémorragie digestive Examens : Echographie abdominale TDM abdominal Endoscopies digestives (FOGD, iléocoloscopie, entéroscope) 01/12/2023 47 Etiologies - Polypes (contexte polypose) - Dystrophie kystique sur Pancréas Aberrant (DKPA) - Tumeurs infectieuses (abcès  contexte Crohn) - Traitement : - Résection endoscopique, chirurgicale - antibiothérapie, drainage Rx / chir 01/12/2023 48  Tumeurs malignes du grêle Symptômes  Douleurs abdominales  Sd occlusif  Péritonite  Hémorragie digestive  AEG  Métastases 01/12/2023 49 Examens : Echographie abdominale ASP (débrouillage) TDM abdominal +++ Etiologies :  Adénocarcinome du grêle (rare, contexte MICI, maladie coeliaque, syndrome familial, polypose)  Lymphome  GIST (= tumeurs stromales) 01/12/2023 50  33 000 cas / an; 15 000 décès / an; 15% des cancers Terrain  > 90 % des cancers du côlon et rectum sont sporadiques.  incidence augmente régulièrement avec l’âge.  Age moyen au diagnostic = 70 ans.  Dans 60 à 80 % séquence adénomecancer  Syndrome familial (HNPCC)  Polypose adénomateuse familiale  Maladies inflammatoires du tube digestif 01/12/2023 51  Longtemps asymptomatique  Douleurs abdominales, troubles du transit d’apparition récente, ou modification récente de troubles anciens  Anémie ferriprive  Rectorragies ou melaena  Syndrome rectal (cancer du rectum)  AEG  Tumeur abdominale ou un foie métastatique  Complication (occlusion intestinale ou perforation) 01/12/2023 52  Examens complémentaires 1. COLOSCOPIE + biopsies 2. Bilan d’extension du cancer TDM TAP IRM pelvienne et echoendoscopie rectale pour le K rectum PET scan parfois Marqueur tumoral ACE Opérabilité 01/12/2023 53  Traitement proposé en fonction  état général  localisation  staging tumoral  souhait patient  Après discussion dossier Réunion Concertation Pluridisciplinaire (RCP) Stratégies : Chirurgie, Chimiothérapie (FOLFOX, FOLFIRI, anti VEGFR, anti EGFR, immunothérapie, Inhibiteurs tyrosine kinase) Radiothérapie neoadjuvante dans cancer du rectum Prothèse colique Soins palliatifs, confort du malade 01/12/2023 54  Tumeurs bénignes : Symptômes  Douleurs ou une gêne intermittente  Souillure du linge  Rectorragies  Prurit  Constipation, diarrhées, incontinence Examen clinique +++ Inspection de la marge anale et des plis radiés, toucher rectal, anuscopie 01/12/2023 55 - Pathologie hémorroïdaire - Thrombose hémorroïdaire externe - Prolapsus hémorroïdaire - Prolapsus rectal - Marisque - Condylomatose anale (Tumeur de Buschke Lowenstein)  01/12/2023 56 01/12/2023 57  Cancer du canal anal (épidermoïde) Symptômes  Tuméfaction anale  Douleurs, suintement, rectorragie  adénopathie inguinale lors de l'examen de l'abdomen.  Femme âgée. Augmentation incidence homosexuels masculins, surout VIH+. Examens  Clinique proctologique +++  TDM TAP / TEP scanner/ + - IRM pelvienne  Serologie IST  Examen gynécologique Traitement radio-chimiothérapie, Chirurgie en cas d'échec ou récidive (amputation abdomino- périnéale du rectum) 01/12/2023 58 01/12/2023 59 Composition : gastroentérologue, oncologue, radiothérapeute, chirurgien, anatomo pathologiste, radiologue, infirmière du 3C Données démographiques Médecin correspondant, date et lieu du diagnostic Etat général OMS, Poids, Taille Antécédents familiaux de cancer CR opératoire et anatomo-pathologique (si malade déjà opéré) CR d'endoscopie et résultat écrit de l'examen anatomo-pathologique des biopsies Comorbidités du patient (cardiaque, rénal, neurologique en particulier) Bilan d'extension tel qu'il est prévu dans le référentiel. Propositions Décisions 60  Où ? En HdJ, à domicile, en hospi de semaine Quand ? Néoadjuvant, concomitant radiothérapie, adjuvant, palliatif Combien de temps ? En fonction de l’état général et souhait du malade, du stade de la maladie Comment ? Voie d’administration IV (périph, CIP), per os 61  Pourquoi ? Diminue le risque de récidive Augmente la survie Diminue les douleurs Par qui ? Médecin compétent en oncologie (oncologue médical, gastroentérologue) IdE [ rôle : accueil malade, administration des traitements, suivi malade_effets indésirables ] 01/12/2023 62 63