TRAVMA PSİKOLOJİSİ NOT PDF

TRAVMA PSİKOLOJİSİ TRAVMA NEDİR? Ölüm veya ölüm tehdidin bulunduğu, bireyin ziksel veya yaşamsal bütünlüğüne yönelik bir tehdidin çıkması gibi beklenmedik, kişinin uyum sağlayıcı baş etme yollarını felç eden olaylar olarak tanımlanabilir. DSM5 TRAVMAYI ŞU ŞEKİLDE TANIMLAR: Aşağıda bir veya daha çok...

TRAVMA PSİKOLOJİSİ TRAVMA NEDİR? Ölüm veya ölüm tehdidin bulunduğu, bireyin ziksel veya yaşamsal bütünlüğüne yönelik bir tehdidin çıkması gibi beklenmedik, kişinin uyum sağlayıcı baş etme yollarını felç eden olaylar olarak tanımlanabilir. DSM5 TRAVMAYI ŞU ŞEKİLDE TANIMLAR: Aşağıda bir veya daha çok ölüm, ciddi yaralanma veya cinsel şiddete veya tehdine maruz kalma 1) travmatik olayları doğrudan yaşamak 2) Olaylar diğerlerine olurken şahsen tanık olmak 3) Yakın birisinin travmatik olaylar yaşadığını öğrenmek. Ya da ölümü veya ölüm tehlikesi yaşaması durumunda olayların şiddet içermesi veya kaza sonucu olması gerekir 4) Travmatik olayların detaylarına tekrar tekrar maruz kalmak TRAVMA TÜRLERİ 1) Çocuk istismarı 2) Kitlesel kişiler arası şiddet 3) Doğal afetler 4) Yangın ve yanıklar 5) Motorlu araç kazaları 6) Tecavüz ve cinsel saldırı 7) Yabancıların ziksel saldırıcı 8) Yakın partner şiddeti 9) Sex ticareti 10) İşkence 11) Başka birisinin intiharı veya cinayeti ile yüz yüze gelmek 12) Yaşamı tehdit eden tıbbi durumlar 13) Acil durum çalışanlarının travmaya maruz kalması HİSTERİ Histeri çalışmalarının kurucu babası Fransız Nörolog Jean-Martin Charcot. Pierre Janet, William James ve Sigmund Freud. Salı Dersleri Hastaları aralıksız şiddet, sömürü ve tecavüzden hastaneye sığınmış kadınlardı. Charcot sayesinde histeri hastalarına olan aşağılama ve küçümseme bakış açıları değişti. Histeriyi ‘’Büyük Nevroz’’ olarak isimlendirdi. fi fi  Savaş travmasıyla ilgili ilk ciddi ve gerçekçi çalışmayı 1941 yılında Abram KARDİNER tarafından yaptı. “Travmatik Savaş Nevrozları” isimli eserini yayınladı. 2. Dünya savaşının başlamsıyla Herhangi bir insanın ateş altında ruhsal sarsıntı geçirebileceği ve maruz kalınan çatışmanın şiddetiyle dorudan orantılı bir şekilde psikiyatrik zayiatın beklenebileceği ilk kez kabul edildi. İlk histeri çalışmalarında olduğu gibi muharebe nevrozu için de “konuşma tedavisi” temel yöntem olarak görülmüş ve travmatik anılara eşlik eden öfke ve keder duygularının azaltılmasında katharsis yöntemi uygulanmıştır Vietnam savaşının en yoğun olduğu bir dönemde, çoğu cesaretiyle ve savaştaki kahramanlıklarıyla öne çıkmış bir grup asker, madalyalarını reddederek kendi savaş suçlarını açıklamıştır. Bu kişiler “Savaşa Karşı Vietnam Gazileri” adlı bir örgüt kurmuş ve savaşı gösterilerle protesto etmiştir. Bu örgütlenmeler psikiyatrik araştırmalar yapılmasında önemli rol oynamış ve psikiyatristler travma konusuyla yakından ilgilenmeye başlamıştır. Yapılan çalışmalar muharebeye maruz kalmayla travma sonrası oluşan psikiyatrik bozuklukların doğrudan ilişkisini göstermiş ve bu çalışmaların sonucunda travma sonrası stres bozukluğunun ana hatları belirlenmiştir 1980’de ilk kez karakteristik psikolojik travma sendromu gerçek bir tanı haline geldi. 1980’de Amerikan Psikiyatri Birliği “Travma Sonrası Stres Bozukluğu” adı altında yeni bir kategoriyi, resmi mental bozukluklar (DSM) elkitabına aldı. Feminist hareketi destekleyen kadınlar, kadına yönelik şiddeti araştırmaya tecavüz araştırmaları ile başlamış ve ev içi şiddet, kamusal şiddet gibi konularla da devam etmiştir. Bu araştırmaların sonucunda tecavüzün bilinenden çok daha sık olduğu ve örtbas edildiği ortaya çıkmıştır (Eitinger, 1980, s:134). Başta kadına karşı şiddetin bir biçimi olarak tecavüz üzerinde olan odak, ev içi dayak ve özel hayattaki zorlamanın diğer biçimlerinin araştırılmasına götürdü ve başta erişkin tecavüzü üzerinde olan odak kaçınılmaz olarak çocuğun cinsel istismarının yeniden keşfedilmesine götürdü (Herman ve Hirschman, 1977, s:740). DSM- 1’de ‘Büyük Stres Reaksiyonu’ isimli bir tanıya yer verilmiştir. Buna göre öncelikli olarak travmatik olayın savaş sırasında meydana gelen bir olay olup olmadığı (askeri mercileri ilgilendirip ilgilendirmediği) kaydedilmeliydi. DSM-I’de bu başlık altında tanımlanmış olarak olay kavramı; Kişinin aşağıdaki özellikleri olan bir olaya maruz kalmış olması gerekir; Kişi ciddi bir fiziksel eksikliğe veya çok yüksek duygusal strese sebep olan bir olaya maruz kalmalıdır (örneğin yangın, deprem, patlama vs). DSM2 de uyum bozukluğu olarak sınırlı kalmıştır. DSM3te ilk defa tssb ve buna bağlı olaraka ‘travma’ kavramı tanımlanmıştır. DSM-IV-TR’de, kişinin olay anında ciddi düzeyde korku, çaresizlik ve dehşet yaşaması şart koşulmaktaydı. ▪TSSB tanısı alan bir çok insan olay anıdan duygusal küntlükyaşar ve hiçbir duygu hissetmezler. ▪Bu ifade DSM-5’ten çıkarılmıştır. ▪DSM-IV-TR’de medya yolu ile olayları izleme travmatikolaylar kriterlerini karşılamaktaydı. ▪DSM-5’te medya yoluyla olaylara maruz kalma travma olarak değerlendirilmemektedir.  ▪DSM-5’te tanımlanan belirtilerin travma sonrası başlaması açıklaması getirerek majör depresif bozukluk ile olası karışıklıklar çözümlenmiştir. DSM-IV-TR’de tanı için duygusal küntlük veya kaçınma belirtilerinden birisinin olması yeterli idi. ▪DSM-5’te ise sadece kaçınma belirtilerinden bahsetmektedir. ▪Duygusal küntlüğünise biliş ve duygularda oluşan diğer değişimlerde birlikte görüldüğü düşünülmektedir. ▪DSM-5 çocuklarda TSSB tanısı için daha özgül kriterler getirmiştir. ▪7 yaşından küçük çocuklarda A,B, E ve F ölçütleri karşılanmalıdır. OTONOM SİNİR SİSTEMİ -Genellikle, sindirim, işeme, cinsellik ve stres gibi durumları yönetir. -Uyanık olmak istemek ya da uyumak istemek bu sistemin iki farklı yönü SEMPATİK OTONOM SİNİR SİSTEMİ : Uyanık ve tetikte olmak ile ilgili sistem PARASEMPATİK OTONOM SİNİRSİSTEMİ: Sakinleştirme ve yatıştırma ile ilgili sistem HİPOTALAMUS Beyinde talamusun altında bulunur. -Üç nc ventrik l n tabanını oluşturan ön beyin bölgesidir. -En önemli görevlerinden birisi hipofiz bezi aracılığı ile beyin ve endokrin sistem arasındaki bağlantıyı sağlamaktır. -T m omurgalılarda bulunur. -İnsanda, kabaca bir badem şeklindedir. -Memelilerde beyin merkezleri arasında ilinti sağlar. -V cut sıcaklığı mekanizmasını, sempatik sinir sistemini ve hipofizin çalışmasını denetler. -Susama, acıkma hislerinin merkezi olup v cut ısısını ve kan basıncını ayarlar. -V cut sıcaklığı, cinsel arzu, açlık, susuzluk, vs. gibi temel şeyleri kontrol ediyor. Aynı zamanda cinsel birleşmeyi istememe, yemek veya su istememe gibi şeyleri de kontrol ediyor. Yani hipotalamus hem gaz, hem de fren kontrollerine sahip. HİPOFİZ BEZİ endokrin bezdir. Beyin tabanında, hipotalamusun altında bir çıkıntı şeklinde uzanır. Beyni örten dura mater (sert zar) ile çevrilmiştir. Hipofiz hormonu retip salgılayarak Homeostasiyi d zenler. Bunu b t n iç salgı bezlerini (endokrin bezleri) denetleyerek yapar. Hipotalamus, hipofize bağlanıyor. Hipofiz, ağzınızın tavanına yakın bir yerde bulunan bir bez. Hipofiz kan dolaşımınıza hormon salgılayan bir bez ve hipotalamus da bazı hormonların ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü  salınmasını tetikleyebiliyor ya da durdurabiliyor. Bu hormonlar örneğin kortizol, testislerde / yumurtalıkta testosteron / östrojen ya da adrenal bezlerinde adrenalin salgılanmasını tetikleyen hormonlar. Epiferin ve adrenalin stres hormonu olarakta bilinir ama aynı zamanda stres içinde yer almazlar. Sabah uyanma sürecimizde de yer alırlar Böberekler de 2 adet adrenal bez bulunur. Sinir hücreleri aracılığıyla ve sinyal alarak değişik hormonlar ve kimyasallar salgılarlar HPA aksı ç parçadan oluşan ve beyninizin v cudunuzu uyandırması ve harekete geçmeye hazırlaması için kullandığı bir sistem. Bunu da kısa vadede, sizi uyanık ve harekete geçmeye hazır yapan hormon ve kimyasalların salgılanmasını tetikleyerek yapabiliyor. Ve aynı zamanda uyanıklığın çok uzun bir s re s rmesini sağlayan nörotransmitterlerin, hormonların ve kimyasalların salgılanmasını tetikliyor. AMİGDALA Tehdit refleksinin bir parçasıdır. Korku merkezi değil ama tehdit refleksinin önemli bir parçasıdır. Tehdit refleksleri üretir. Hafıza sistemimizden, duyu organlarımızdan gelen bilgiler, amigdaloid komplekse akıyor. Bunun yanında amigdaladan dışarı doğru birden fazla çıktı var. Bunlar içinde 2 önemli yol var. Biri hipotalamusu içeriyor. Hipotalamus denilen bu nöron koleksiyonu ilkel seks d rt m z n, yemek d rt m z n, susuzluğumuzun, sıcaklık ihtiyacımızın önemli bir kısmını kontrol ediyor ve aynı zamanda tetikte olma ve aksiyon hissi yaratan adrenal bezlerimizi de kontrol ediyor. Bir başka yol da beynimizde PAG (periakuaduktal gri) denilen bir alana ulaşıyor. PAG donup kalmayı tetikleyebiliyor ya da travmatik olayları yatıştırmaya yönelik bir tepki olan yaltaklanma refleksini tetikliyor. Donup kal tepkisinin yöneten birkaç beyin merkezi var ama bu tepki için merkezi olan bölge PAG. Periakuaduktal gri (PAG), içg d sel davranışları d zenlemek için ön beyinden motor ve otonomik beyin sapı merkezlerine bilgi aktaran kritik bir orta beyin merkezidir. PAG’daki nöronlar aynı zamanda içsel afyon (opioid) salgılıyorlar. Bu kimyasallar bir çeşit acıya karşı uyuşmuşluk hissi yaratıyor. Bu mekanizmayı anlamak çok zor değil. Tehdit ile karşılaştığımızda fiziksel olarak çok rahatsız edici bir duruma girme ihtimalimiz y ksek ve v cut buna karşı içsel ağrı kesici salgılıyor. Temel olarak amigdaloid kompleks çeşitli tehditlerle ya da tehdit algıları ile (örneğin korkutucu bir şeyin hatırası ile) aktif hale gelebiliyor. Ama sonra korku tepkisi meydana geliyor ve bu belli oranda tehdit refleksinin aktif hale gelmesi sonucu ortaya çıkıyor. Ve bu tehdit refleksi, birçok fonksiyonu harekete geçiriyor: donup kalma, adrenal bezlerinin aktif hale gelmesi, uyarılma, tetikte olma, içsel ağrı kesicilerin salgılanması, vs. Bu amigdalan dışa doğru giden bir yoldur. Diğer bir yol ise ödül ve bağımlılık. Amigdala kompleksinin dopamin sistemine uzanması ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü Dopamin aktif rol oynadığı, peşinden koşma, motivasyon ve ödül ile alakalı bu beyin yolları tehdit merkezi ile iletişim halinde ve tehdit merkezi tarafından aktif hale getirilebiliyor. Tehdit refleksi devresinin iki temel çıktısı var; -tetikte olma, acı yönetimi ve donup kalma -ödül ve pekiştirme PREFRONTAL KORTEKS Prefrontal korteks, tepeden aşağı doğru işleme dediğimiz işlemle ilgili. Bu işlem ile prefrontal korteks bir refleksi bastırabiliyor. Örneğin sivri bir cisme bastığınızda, ayağınızı hemen kaldırıp diğer bacağınızı uzatıyorsunuz. Bu refleks sizi yaralanmalara ve d şmeye karşı koruyor. tehdit refleksi, nefesin ve kalp atışının hızlanması ve v cüda adrenalin salgılanması gibi tepkilere neden oluyor. Ama tehdit refleksi v cuda bolca adrenalin salgılanmasına neden olur ve bundan sonra da soru donup kalmak mı, ileri gitmek mi yoksa kaçmak mı tercihine döner. tepki olan tehdit korku tepkisine bir anlatı, bir anlam, bir amaç oluşturmak da prefrontal korteksle ilgili. Korkunun nasıl hissettirdiğini değiştiremezsiniz ama ne anlama geldiğini değiştirebilirsiniz. Sadece ilerlemeyi mi, donup kalmayı mı yoksa geri dön p kaçmayı mı tercih edeceğinizi kontrol edebilirsiniz. Dr. Ressler anılarımızı koruyucu veya tehlikeli olarak ikiye ayırıyor. Bazı anılarımız, içimizde korku uyandırsalar da koruyucular. Bizi köt hatalar yapmaktan, kendimizi tehlikeli durumlara sokmaktan, yaralanmaktan veya ölmekten koruyorlar. Diğer anılar ise tehlikeliler zira içimizde bir huzursuzluk yaratıyorlar, davranışlarımızı uyumsuz olacak şekilde sınırlıyorlar. Başkaları ile sağlıklı ilişkiler kurmamızı engelliyorlar, sağlıklı olmamızı, işte başarımızı, kendimizle sağlıklı bir ilişki kurmamızı engelliyorlar TEPKİSEL KOŞULLANMA Tepkisel koşullanma, uykusuzluk sorunlarını da açıklar. Her gece yorgun hissedip esnemeye başladığımızda (koşulsuz uyaran) uykuya dalarız (koşulsuz tepki). Yorgun halimizle esnerken yatağa (nötr uyaran) girmek uykuyla eşleşir ve yatak uyumamıza yol açan (koşullu uyaran) haline gelir. Eğer bir kişi yatağını kitap okumak, bilgisayarda dizi izlemek, cep telefonunda oyun oynamak ya da sosyal medyada gezinmek gibi başka amaçlar için uzun süreler kullanmaya başlarsa yatakla uyku arasındaki koşullu ilişki bozulur. Kişi yatakta uyumamaya başlar ve döner durur, ilginç bir şekilde yer değiştirdiğinde uykuya dalabilir. DUYGUSAL TEPKİSEL KOŞULLANMA Duygular sayesinde düşünmek zorunda kalmadan önemli olaylarla başa çıkmaya hazırlanırız. Korku tehdit altında olduğumuz yönünde bizi uyarır, sevinç iyi hissettiren kişilere ve aktivitelere bizi yöneltir, öfke engellendiğinde ya da haksızlığa uğradığımız uyarısı yapar. Duygular çeşitli durumlarda otomatik olarak deneyimlenen koşulsuz tepkilerdir. Tüm duygular arasında korkunun tepkisel koşullanması kaygı bozukluklarını açıklamaya önemli katkıda bulunduğundan araştırmalarda özel ilgi görmüştür. Bu araştırmaların bulguları kaygı sorunları olan vakaların öğrendikleri korku tepkilerini koşullu uyaranlara benzeyen diğer nötr uyaranları daha kolay genelleme eğiliminde ü ü ü ü ü  olduğunu ya da itici bir bağlamda bir güvende olduklarını işaret eden uyaranlar varken korkuyu engelleme becerilerinin bozulmuş olduğunu düşündürmektedir. Korkunun tepkisel koşullanması kaygı bozukluklarını açıklamaya önemli katkı sunmuştur. Koşullu uyaranlar sevinç, sevgi, tatmin gibi olumlu duygusal tepkilere de yol açabilir. ÖRNEK Hande babasının kullandığı arabada yan koltukta otururken bir trafik kazası geçirirler. Akşam saatlerinde boş sayılabilecek bir yolda ilerlerken önlerine aniden çıkan bir arabaya hızla çarparlar. Kazada iki araba da ağır hasar alsa da kimse fiziksel bir yaralanma yaşamaz. Olay sırasında çok korkan Hande, bundan sonra her arabaya bindiğinde, özellikle de ön koltuğa oturduğunda, aynı korkuyu hisseder. Kaza beklentisiyle kaygı duyar. Elinden geldiğince arabaya binmemeye çalışır. Nötr uyaran: ön-yan koltuk (kaza öncesi) Koşulsuz uyaran: trafik kazası Koşulsuz tepki: Hande’nin kaza anında yaşadığı korku Koşullu uyaran: Arabaya binmek, ön-yan koltuk (kaza sonrası) Koşullu tepki: korku, kaygı İÇ DUYUMSAL KOŞULLANMA Bedenlerimizde organ sistemlerinin çalışmasına bağlı ortaya çıkan fizyolojik tepkileri algılama, iç duyumdur. İç duyumsal koşullanma aracılığıyla bedensel hisler birbirleriyle ilişkilenir ve bedenin içindeki değişimler koşulsuz tepkinin geldiği uyarısı yapan koşullu uyaran işlevi kazanırlar. BİLİŞSEL TEPKİSEL KOŞULLANMA Tepkisel koşullanma duygu ve fiziksel hisler gibi kişiye özel örtük davranışlar olan bilişleri ortaya çıkaran uyaranlar arasındaki ilişkileri öğrenmemizde de rol oynamaktadır. Düşünceler ve imgeler, iç ve dış uyaranlarla eşleşerek onların kontrolüne girebilirler. Örneğin, travmatik bir olay sonrası kişinin çevresinde bulunan nötr uyaranlar; travmayla ilişkili anıları hatırlatan, olaya ilişkin imgeleri tetikleyen koşullu uyaran işlevi edinebilirler. Sinir sistemimizde nöroplastisite denilen bir mekanizma olduğunu biliyorsunuz. Nöroplastisitenin kabaca sinir sistemimizin deneyimlere tepki olarak değişebilme kabiliyeti. Nöroplastisite h cre seviyesinde, değişik mekanizmalar sonucunda meydana geliyor. Temel nöroplastisite mekanizmalarından biri de Uzun s reli potansiyel artışı (USPA) USPA nöronlar arasındaki belli bağlantıların g çlendirilmesi anlamına geliyor. long term potentiation ya da Uzun s reli potansiyel artışı (USPA): Presinaptik sınır h cresinin y ksek frekansla (tekrar tekrar) uyarılmasının, uyarıcı postsinaptik potansiyelde yarattığı uzun s reli bir artış. ü ü ü ü ü ü ü  Başka bir deyişle, sinirsel bir yol ne kadar sık kullanılırsa, aynı yolu gelecekte de kullanmak o kadar kolaylaşır. Yine başka bir deyişle, tetiklenmeleri ilişkili birbirine bağlı iki sınır h cresi, gelecekte de birbiriyle ilişkili olarak tetiklenecektir NMDA alıcıları normal g ndelik aktivitelerde de kullanılsa da genellikle öğrenmede, sinir sistemimizde yeni bağlantılar oluşturmada kullanılıyorlar. Yani USPA ile geçmişte alakasız ve önemsiz olan olaylar artık korkutucu hale geliyorlar. Bu mekanizma ile bazı olayları travmatik hale getiriyoruz. neyse ki NMDA alıcıları ve USPA mekanizmaları tersine de çalıştırılabiliyorlar. Uzun S reli Bastırma (USB)47 denilen bir mekanizma daha var. USB, USPA’nın tersine bağlantıları zayıflatıyor. Korkuyu sönd rmeyi başardığımızda da olan bu, belli nöronlar arasındaki bağlantıların zayıflaması SLAYT4 Travmatik Risk Faktörü: Bir dizi değişkenlen ilişkilendirilen belirti dışavurumunun spesi k düzeyi ve türüne denir. Risk faktörlerine yönelik geliştirlen müdahaleler sayesinde travma sonrası tepkiler ve gelecekteki rahatsızlıklarla ilgili riskler azaltılabilir TRAVMA TEPKİLERİNİ DAHA ŞİDDETLİ VEYA DAHA KARMAŞIK KILAN NEDİR? Kişinin tecrübe etttiği travma sonrası belirtiler dizinin türü ve miktarı en az üç alan tarafından belirlenmektedir; - Kurbana ait değişkenler - Stres kaynağının özellikleri - Kurbanın çevresindekilerin ona nasıl tepki gösterdiği Söz konusu travmadan önce de mevcut olan fakat travma sonrasında uzun süreli sıkıntılar yaşanması olasılığını etkileyen değişkenlerdir. Kurbana ait belli başlı değişkenler şunlardır: Kadın cinsiyeti Yaş – daha genç ve daha yaşlı bireyler yetişkinliğin ortasındakilere göre daha fazla risk taşırlar Irk – Hispanikler ve Afrikalı Amerikalılar- beyazlara kıyasla- daha fazla risk taşırlar. Gelir düzeyi Yoksulluk ve düşük sosyoekonomik statü Önceki ya da bir arada var olan psikolojik işlev bozukluğu ya da hastalık Daha az işlevsel olan baş etme tarzları Ailesel işlev bozukluğu ve/veya ailede psikopatoloji geçmişi fi ü ü ü ü  Daha önce travmaya maruz kalma geçmişi Hiperaktif veya özellikle de hipotalamik pitüer adrenal ekseni ilgilendiren işlev bozukluğu olan sinir sistemi Genetik yakınlık denilen, genlerin ifadesinde çevresel stresin etkileşimsel etkileri de dahil olmak üzere genetik yatkınlık Travma esnasında derealizasyon ve depersonalizasyon içeren disosiyayson veya travma esnasında bilişsel kopma; ayrıca – travma esnasında başlayan ve sonrasında devam eden – kalıcı disosiyaysyon daha kuvvetli bir risk faktörüdür. Travma esnasında veya sonrasında daha fazla stres STRES KAYNAĞININ ÖZELLİKLERİ Kişiler arası olmayan olayların aksine kasıtlı şiddet eylemleri Yaşama dönük tehdit olması Fiziksel yaralanma Savaşta muharebeye maruz kalma düzeyi ve diğerlerini öldürmek Ölüme tanık olmak özellikle de sahneler rahatsız edici ve iğrenç ise Travma sebebiyle sevilen biri ya da bir arkadaşın kaybedilmesi Yaşamı tehdit eden hastalık ve özellikle acı veren tıbbi olay ve işlemler Öngörülemezlik ve kontrol edilemezlik Cinsel olarak kurban durumuna düşürülme Daha uzun süreli ve daha sık yaşanan travmalar Travmatik olaylar insanlara kontrol, bağ kurma ve anlam duygusu veren olağan davranış sistemlerini altüst eder. Psikolojik travmanın ortak paydası ‘’yoğun korku, kontrol kaybı ve yok olma tehdidi’’ hissetmedir. Travmatik olayın şiddetini tek bir boyutta ölçmek çok mümkün olmamakla beraber travmayı nitelemeye çalışan basit çabalar da dehşetin anlamsız kıyaslamalarına neden olur. Bununla beraber belirli tanınabilir deneyimler zarar olasılığını arttırmaktadır. Tehlikeye karşı olağan insan yanıtı hem bedeni hem de zihni içine alan karmaşık, entegre bir tepkiler sistemidir. İlk olarak sempatik sinir sistemi uyarılır. Buna ek olarak tehdit olağan algıyı değiştirebilir; insan çoğu kez açlık, bitkinlik ve ağrıya aldırmayabilir.  Son olarak tehdit, korku ve öfkenin yoğun olarak hissedilmesine neden olur. Uyarılma, dikkat, algı ve duyulardaki bu değişiklikler normal, adaptif tepkilerdir. Bu tepkiler insanın kavga ya da kaçma halinde zorlu eylemler için harekete geçirir. Travmatik tepkiler eylemsizlik halinde olduğumuzda devreye girer. Ne direnme ne de kaçma mümkün olduğunda, insani öz savunma sistemi altüst olur ve düzensizleşir. Tehlikeye olağan yanıtın yararlılığını kaybetmiş her bir bileşeni, ili tehlike geçtikten uzun süre sonra bile, değişmiş ve abartılmış bir durumda kalma eğilimindedir. Travmatik olaylar psikolojik uyarılma, duygu, bilinç ve hafızada derin ve kalıcı değişiklikler yaratır. Travmatik olaylar normal olarak entegre olmuş bu fonksiyonları birbirinden ayırabilir. Travmatize insan yoğun duygular yaşayabilir, ancak olayın net hafızası olmadan; ya da her şeyi ayrıntısıyla hatırlayabilir, ancak duygu olmadan Travma sonrası stres bozukluğunun pek çok semptomu üç ana kategoriye ayrılmaktadır: 1. Aşırı uyarılma (hyperarosual): sürekli tehlike beklentisi 2. Müdahale (intrusion): travmatik anının silinmez izi 3. Büzülme (costriction): uyuşmuş kendini bırakma tepkisi 1) AŞIRI UYARILMA Travmatik bir deneyimden sonra, tehlike her an geri dönebilirmiş gibi, insanın kendini koruma sisteminin sürekli teyakkuza geçtiği görülür. Travmatize olmuş kişi kolaylıkla irkilir, küçük olaylara dahi asabi reaksiyonlar gösterir ve uykusu bozulur. Bu tepkiler otonom sinir sisteminin kronik uyarılmasının sonucu gerçekleşmektedir. fi  Travmatize insanların asabiliği ve patlayıcı saldırgan davranışları, çok büyük tehlikeye verilen parçalanmış bir ‘’dövüş ya da kaç’’ yanıtının düzensiz parçaları olarak da yorumlanmaktadır. 2) MÜDAHALE Tehlikenin geçmesinde uzun süre sonra, travmatize insanlar olayı şimdiki zamanda sürekli tekerrür ediyormuş gibi yeniden yaşarlar. Travmatik an, anormal bir hafıza formunda kodlanmıştır; bu da, hem uyanıklık anında geçmişe dönüş olarak hem de uyku esnasında travmatik kabuslar olarak, bilinçliliği kendiliğinden kesintiye uğratır. Travmatik hatıralar sözel bir anlatı ve bağlamdan yoksundur; tersine canlı duyular ve imgeler biçiminde kodlanmıştır. İmgelem ve bedensel duyumun hakim olmasıyla ve sözel anlatı yokluğuyla, travmatik hatıralar küçük çocukların hatıralarını andırır. Psikiyatrist Bassel van der Kolk yüksek sempatik sinir sistemi uyarılması durumunda, hafızanın dilsel kodlamasının inaktive olduğunu ve merkezi sinir sisteminin hayatın başlarında hakim olan hafızanın duyusal ve resimsel biçimlerine geri döndüğünü ifade etmiştir. Travmatik rüyalar da olağan rüyalardan farklıdır. Aynı rüyalar sık sık tekrar eder. Bunlar çoğu kez şimdiki zamanda oluyormuş gibi, korkutucu şekilde deneyimlenir. Rüyalar esnasında olan küçük, görünüşte önemsiz çevresel uyaranlar, şiddet reaksiyonları artıran düşmanca bir saldırının işareti olarak algılanabilir. Travmatik kabuslar, insanların olağan olarak rüya görmediği uyku evrelerinde olabilir. Uyanıklıkta olduğu kadar uykuda da, travmatik hatıraların değişmiş bir nörofizyolojik işleyişe dayandığı görülmektedir. Travmatize insanlar travma anını yalnızca düşünceleri ve rüyalarında değil, eylemlerinde de yeniden yaşarlar. Çocuklarda tekrarlayan oyun deneyimleri. Çocukların gündelik oyunları serbest ve kolayken-kıpır kıpır ve neşeliyken- travmayı takip eden oyun sert ve monotondur. Travma sonrası oyunlar takıntılı bir biçimde tekrar edilirler. Yetişkinler de çoğu kez kendilerini, terör anını birebir ya da farklılaşmış biçimde yeniden yaratmaya zorlanmış hissederler. İnsanlar bazen travmatik anı, tehlikeli karşılaşmanın sonucunu değiştiren bir fantaziyle yeniden canlandırırlar. Travmatik anı geri alıp eski haline geri getirme girişimlerinde, kendilerini daha fazla zarar görme riskine dahi atabilirler.  Freud travmatik deneyimin tekrarlayıcı müdahalesine ‘’tekrarlama zorlanımı (repetition compulsion)’’ adını verdi. İlk olarak travmatik olayı idare altına alma girişimi olarak kavramlaştırdı. Daha sonra ‘ Ölüm içgüsü’ Manici travmatik deneyimin yineleyen yeniden yaşanmasının, sağaltmada kendiliğinden, başarısız bir girişimi temsil etmesi gerektiğini ileri sürdü. Janet, başarıldığında bir ’’zafer’’ duygusu üreten travmatik deneyimi ‘’özümseme’’ ve ‘’bertaraf etme’’ yönündeki insani ihtiyaçtan söz etti. Böylece travmanın asıl aşağılayıcı yönünü çaresizliğin oluşturduğunu ve eski hale dönmek için bir güç ve etkililik hissinin onarılması gerektiğini örtük bir şekilde olsa da kabul etti. Çağdaş teorisyenler canlandırmayı içeren müdahale olgularını, travmatik olaya entegre olmakta kendiliğinden bir girişim olarak kavramlaştırdılar. Tamamlama ilkesi: kendiliğin ve dünyanın iç şemasını güncelleştirmek için yeni bilgiyi işlemede insan zihninin içsel yeteneğinin özeti. Travma, bu ‘’iç şemayı’’ parçalar. Özümsenmemiş travmatik bir deneyimin, ‘’içeriğin temsilinin tekrarlanması yönünde içsel eğilim’’ taşıyan özel bir tür ‘’aktif hafıza’’da depolandığı ileri sürülür. Travmanın yalnızca mağdur ne olduğunu anlamak için yeni bir mental ‘’şema’’ geliştirdiğinde çözümlendiğini öne sürerler. 3) BÜZÜLME Kısmi anestezi ya da özel bir duyu kaybıyla algılar uyuşabilir ya da çarpılabilir. Çoğu kez bir yavaş çekim hissiyle zaman duygusu değişebilir ve deneyim olağan gerçeklik niteliğini kaybedebilir. İnsan, olay kendi başına gelmemiş gibi, bedeninin dışından gözlemliyormuş gibi ya da bütün deneyim az sonra uyanacağı kötü bir rüyaymış gibi hissedebilir. Bu algısal değişiklikler, bir kayıtsızlık hissi, duygusal ilgisizlik ve kişinin bütün inisiyatif ve mücadelelerden vazgeçtiği derin edilgenlikle bir arada olur. Bu ilgisiz bilinç durumu hipnotik trans durumuna benzer. İstemli eylemden vazgeçme, inisiyati n ve eleştirel yargının askıya alınması, öznel ilgisizlik ya da sukünet, artmış imgesel algı, uyuşukluk ve acı hissetmemeyi kapsayan değişmiş d yumlar, kişilik yitimi ve gerçeklik yitimini kapsayan gerçeklik çarpılması ve zaman duygusunda değişiklik gibi özellikleri vardır. Büzülmeci semptomlar, müdahaleci semptomlar gibi, ilk olarak hafıza alanında tanımlandı. Janet travma sonrası unutmanın nedeninin, olağan farkındalıktan bölünerek ayrılan acı verici hatıraları muhafaza eden bir ''bilinç alanı büzülmesi'' o duğunu not etti. l­ u­ fi  Kardiner da büzülmeci bir sürecin travmatik hatıraları, bir hafıza parçasının ancak müdahaleci bir semptom olarak ort ya çıkmasına izin vererek, normal bilincin dışında muhafaza ettiğini fark etti. Travmatik nevrozun büzülmeci semptomları yalnızca düşünce, hatıra ve bilinç durumlarında değil, amaçlı eylem ve inisiyatif alanının tamamında da görülür. Travmatize insanlar biraz güvenlik duygusu yaratma ve yayılan korkularını kontrol etme çabası içinde kendi hayatlarını kısıtlarlar. Büzülmeci semptomlar, geleceği planlama ve öngörmeye de engel olur. MAJÖR DEPRESYON Depresyon tssb ile birlikte en çok görülen bozukluklardan biridir. Depresyonun bazı belirtileri tssb ile örtüşmektedir:.Uykusuzluk.psikomotor huzursuzluk. Daha önce keyif alınan olaylara karşı ilgi kaybı.konsantrasyon yeteneğinde azalma Travma yaşamış kişileri değerlendiren klinisyenin aşağıdaki şu depresif belirtileri dikkate alması önemlidir: ▪ Geri döndürülemez kayıpla ilgili aşırı üzüntü veya disfori ▪ Gelecekte olası travmatik olaylar hakkında umutsuzluk ▪ Değersizlik duygusu, aşırı suçluluk veya travmatik bir olayı hak etmekle ilgili düşünceler ▪ İntihara yatkınlık ▪ Daha önce keyif alınan faaliyetlere ilgi kaybı ▪ Konsantrasyon yeteneğinin kaybı ▪ Psikomotor huzursuzluk veya yavaşlama ▪ Anoreksi ve/veya kilo kaybı ▪ Bitkinlik ve enerji kaybı ▪ Uyku bozukluğu, uykusuzluk veya fazla uyuma PSİKOTİK DEPRESYON Şiddetli travma hem psikoz hem depresyon üretebilir Psikotik depresyona yatkın olanlar, azalmış duygulanım düzenleme yetenekleri veya stres altında bilişsel olarak dağılma eğilimleri nedeniyle TSSB riski taşıyabilirler. a­  Aynı zamanda depresyon yaşayan TSSB’den musdarip kişilerin ‘’psikotik’’ belirtilerinin bir kısmının, aslında travma sonrası stresle bağlantılıdır. KAYGI İLE İLİŞKİLİ. GENEL KAYGI : Travmaya tepki olarak tssb yaşanması açısından risklidir ve travmaya maruz kalmayı takip edebilecek bir sendrom PANİK: Panik ataklar özellikle stresli olaylar ve önemli kayıplara tepki olarak ortaya çıkabilirler. Travmatik olay yaşayan birçok kişi olayı takiben panik dönemleri bildirmişlerdir. Bunlar panik bozukluğun bir kriteri olarak görülmezler. Panik bozukluk bir tetikleyiciye veya olaya bağlanmamalıdır. Panik bozukluk beklenmeyen bir durum olmalıdır. TSSB panik ataklarla ilişkilendirilir. FOBİK KAYGI: TSSB ve ASB’nin birçok kaçınmacı belirtisi fobiktir: söz konusu uyaranlarla ilişkilendirilmiş korku yüzünden, belirli travmayı hatırlatan insanlar, yerler ve durumlardan kaçınmayı içermektedir. Hem sosyal fobiler hem de özgül fobilerin TSSB ile bir arada görüldüğü ve travmaya maruz kalanlarda daha yaygın olduğu bulunmuştur. STRES BOZUKLUKLARI DSM IV: TSSB ve ASB kaygı bozuklukları kategorisinde yer almaktaydı. DSM V: Travma Ve Stresle İlişkili Bozukluklar: Tepkisel bağlanma bozukluğu Sınırsız toplumsal katılım bozukluğu Travma Sonrası Stres Bozukluğu Akut Stres Bozukluğu Uyum Bozuklukları Tanımlanmış Diğer Travma ve Stresle İlişkili Bozukluklar Tanımlanmamış Travma ve Stresle İlişkili Bozukluklar Aşağıdaki yollardan biriyle ölümle, ağır yaralanmayla karşılaşmış ya da cinsel saldırıya uğramış olma: 1. Doğrudan örseleyici olay(lar) yaşama. 2. Başkalarının başına gelen olay(lar)ı, doğrudan doğruya görme (bunlara tanıklık etme). 3. Bir aile yakınının ya da yakın bir arkadaşının başına örseleyici olay(lar) geldiğini öğrenme. Aile bireyinin ya da arkadaşının gerçek ölümü ya da ölüm olasılığı kaba güçle ya da kaza sonucu olmuş olmalıdır. 4. Örseleyici olay(ların)ın sevimsiz ayrıntılarıyla, yineleyici bir biçimde ya da aşırı bir düzeyde karşı karşıya kalma (örn. insan kalıntılarını toplayan ilk kişiler; çocuk sömürüsünün ayrıntılarıyla yeniden yeniden karşılaşan polis memurları). B. Örseleyici olay(lar)dan sonra başlayan, örseleyici olay(lar)a ilişkin, istenç- dışı gelen aşağıdaki belirtilerin birinin varlığı: 1. Örseleyici olay(lar)ın yineleyici, istemsiz ve istençdışı gelen, sıkıntı veren anıları. Not: Altı yaşından büyük çocuklarda, örseleyici olay(lar)ın kapsandığı konuların ya da bu olay(lar)ın birtakım yönlerinin dışa vurulduğu yineleyici oyunlar ortaya çıkabilir. 2. İçeriği ve/ya da duygulanımı örseleyici olay(lar)la ilişkili, yineleyici sıkıntı veren düşler. Not: Çocuklar, içeriği belirsiz korkutucu düşler görüyor olabilirler. 3. Kişinin örseleyici olay(lar) yeniden oluyormuş gibi hissettiği ya da davrandığı çözülme (dissosiyasyon) tepkileri (örn. geçmişe dönüşler). (Bu tür tepkiler, belirli bir görülme aralığında ortaya çıkabilirler; en uç biçimi, o sırada çevresinde olup bitenlerin tam olarak ayırdında olmamadır.) Not: Çocuklar, oyun sırasında, örselenmeyle ilgili yeniden canlandırma yapabilirler. 4. Örseleyici olay(lar)ı simgeleyen ya da çağrıştıran iç ya da dış uyaranlarla karşılaşınca yoğun ya da uzun süreli bir ruhsal sıkıntı yaşama. 5. Örseleyici olay(lar)ın simgeleyen ya da çağrıştıran iç ya da dış uyaranlara karşı fizyolojiyle ilgili belirgin tepkiler gösterme. C. Aşağıdakilerden birinin ya da her ikisinin birlikte olmasıyla belirli, örseleyici olay(lar)dan sonra ortaya çıkan, örseleyici olay(lar)a ilişkin uyaranlardan sürekli bir biçimde kaçınma: 1. Örseleyici olay(lar)la ilgili ya da yakından ilişkili, sıkıntı veren anılar, düşünceler ya da duygulardan kaçınma ya da bunlardan uzak durma çabaları. 2. örseleyici olay(lar)a ilgili ya da yakından ilişkili, sıkıntı veren anılar, düşünceler ya da duyguları uyandıran dış anımsatıcılardan (insanlar, yerler, konuşmalar, etkinlikler, nesneler, durumlar) kaçınma ya da bunlardan uzak durma çabaları. D. Aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha çoğunun) olmasıyla belirli, örseleyici olay(lar)ın ortaya çıkmasından sonra başlayan ya da kötüleşen, örseleyici olay(lar)a ilişkin bilişlerde ve duygudurumda olumsuz değişiklikler olması: 1. örseleyici olay(lar)ın önemli bir yönünü anımsayamama (özellikle unutkanlık çözülmesine [dissosiyatif amnezi] bağlıdır. 2. Kendisi, başkaları ya da dünya ile ilgili olarak, sürekli ve abartılı olumsuz inanışlar ya da beklentiler (örn. “Ben kötüyüm”, “Kimseye güve- nilemez”, “Dünya tümüyle tehlikeli bir yerdir”, “Bütün sinir sistemim kalıcı olarak bozuldu”). 3. Örseleyici olay(ların)ın nedenleri ve sonuçlarıyla ilgili olarak, kişinin kendisini ya da başkalarını suçlamasına yol açan, süreklilik gösteren, çarpık bilişler. 4. Süreklilik gösteren olumsuz duygusal durum (örn. korku, dehşet, öfke, suçluluk ya da utanç). 5. Önemli etkinliklere karşı duyulan ilgide ya da katılımda belirgin azalma. 6. Başkalarından kopma ya da başkalarına yabancılaşma duyguları. 7. Sürekli bir biçimde, olumlu duygular yaşayamama (örn. mutluluğu, doyumu ya da sevgi duygularını yaşayamama). E. Aşağıdakilerden ikisi (ya da daha çoğu) ile belirli, örseleyici olay(lar)ın ortaya çıkmasıyla başlayan ya da kötüleşen, örseleyici olay(lar)la ilintili, uyarılma ve tepki gösterme biçiminde belirgin değişiklikler olması: 1. İnsanlara ya da nesnelere karşı sözel ya da sözel olmayan saldırganlıkla dışa vurulan, kızgın davranışlar ve öfke patlamaları (bir kışkırtma olmadan ya da çok az bir kışkırtma karşısında). 2. Sakınmaksızın davranma ya da kendine zarar veren davranışlarda bulunma. 3. Her an tetikte olma. 4. Abartılı irkilme tepkisi gösterme. 5. Odaklanma güçlükleri. 6. Uyku bozukluğu - Bu bozukluğun süresi bir aydan daha uzundur Çözülme belirtileri (dissosiyatif belirtiler) gösteren: Kişinin belirtileri örselenme sonrası gerginlik bozukluğunun tanı ölçütlerini karşılamaktadır, ayrıca kişi, tetikleyici etkene tepki olarak aşağıdakilerden birinin belirtilerini sürekli ya da yineleyici olarak yaşamaktadır: 1. Kendine yabancılaşma (depersonalizasyon): Kişinin, zihinsel süreçlerinden ya da vücudundan koptuğu duyumunu yaşadığı, sanki bunlara dışarıdan bir gözlemciymiş gibi baktığı, sürekli ya da yineleyici yaşantılar (örn. sanki bir düş içindeymiş gibi olduğu duyumu; kendisinin ya da vücudunun gerçekdışı olduğu ya da zamanın yavaş aktığı duyumu). 2. Gerçekdışılık (derealizasyon): Çevredekilerin gerçekdışı olduğuna ilişkin, sürekli ya da yineleyici yaşantılar (örn. kişinin çevresindeki dünya gerçekdışı, düşsel, uzak ya da çarpık olarak yaşanır). Varsa belirtiniz: Gecikmeli dışavurum gösteren: Olaydan sonra en az altı ay geçmeden tanı ölçütleri tam olarak karşılanmıyorsa (kimi belirtiler kısa bir süre içinde başlasa da). 6 YAŞINDAKİ VE 6 YAŞIN ALTINDAKİ ÇOCUKLAR İÇİN ÖRSELENME SONRASI GERGİNLİK BOZUKLUĞU A. Altı yaşındaki ve daha küçük çocuklarda, aşağıdaki yollardan biriyle (ya da birden çoğuyla), gerçek ya da göz korkutucu bir biçimde, ölümle, ağır yaralanmayla karşılaşma ya da cinsel saldırıya uğrama: 1. Doğrudan örseleyici olay(lar) yaşama. 2. Özellikle birincil bakımverenler olmak üzere, başkalarının başına gelen olay(lar)ı, doğrudan doğruya görme (bunlara tanıklık etme). Not: Doğrudan doğruya görme (tanıklık etme), elektronik yayın ortamları, televizyon, sinema ya da görseller aracılığıyla görmüş olmayı kapsamaz. 3. Anababasından birinin ya da bakımveren kişinin başına örseleyici olay(lar) geldiğini öğrenme. B. Örseleyici olay(lar)dan sonra başlayan, örseleyici olay(lar)a ilişkin, istenç- dışı gelen aşağıdaki belirtilerin birinin (ya da daha çoğunun) varlığı: 1. Örseleyici olay(lar)ın yineleyici, istemsiz ve istenç dışı gelen, sıkıntı veren anıları. Not: Kendiliğinden ortaya çıkan ve istenç dışı gelen anıların sıkıntı veriyor gibi görünmesi gerekmez ve bunlar, oyunda yeniden canlandırılıyor gibi dışa vurulabilirler. 2. İçeriği ve/ya da duygulanımı örseleyici olay(lar)la ilişkili, yineleyici sıkıntı veren düşler. Not: Korkutucu içeriğin örseleyici olayla ilişkini kurmak olanaklı olmayabilir. 3. Çocuğun örseleyici olay(lar) yeniden oluyormuş gibi hissettiği ya da davrandığı çözülme (dissosiyasyon) tepkileri (örn. geçmişe dönüşler). (Bu tür tepkiler belirli bir görülme aralığında ortaya çıkabilirler; en uç biçimi, o sırada çevresinde olup bitenlerin tam olarak ayırdında olmamadır.) Çocuklar, oyun sırasında, örselenmeyle ilgili yeniden canlandırma yapabilirler. 4. Örseleyici olay(lar)ı simgeleyen ya da çağrıştıran iç ya da dış uyaranlarla karşılaşınca yoğun ya da uzun süreli bir ruhsal sıkıntı yaşama. 5. örseleyici olay(lar)ı anımsatıcılara karşı fizyolojiyle ilgili belirgin tepkiler gösterme C. Örseleyici olay(lar)la ilintili uyaranlardan sürekli bir kaçınmayı ya da örseleyici olay(lar)a ilintili bilişlerde ve duygudurumda olumsuz değişiklikler olduğunu gösteren, olay(lar)dan sonra başlamış ya da kötüleşmiş, aşağıdaki bir belirti bulunmalıdır: Uyaranlardan Sürekli Kaçınma 1. Örseleyici olay(lar)ın anılarını uyandıran etkinlikler, yerler ya da nesnel anımsatıcılardan kaçınma ya da bunlardan uzak durma çabaları. 2. Örseleyici olay(lar)ın anılarını uyandıran insanlar, konuşmalar ya da kişilerarası durumlardan kaçınma ya da bunlardan uzak durma çabaları. Bilişlerde Olumsuz Değişiklikler 3. Olumsuz duygusal durumların sıklığının önemli ölçüde artması (örn. korku, suçluluk, üzüntü, utanç, şaşkınlık). 4. Önemli etkinliklere karşı duyulan ilgide ya da katılımda belirgin azalma, bu durum, oyun oynamada bir kısıtlılık göstermeyi de kapsar. 5. Toplumsal olarak geri çekilme, içine kapanma. 6. Sürekli bir biçimde, olumlu duyguları daha az gösterme. D. Aşağıdakilerden ikisi (ya da daha çoğu) ile belirli, örseleyici olay(lar)ın ortaya çıkmasıyla başlayan ya da kötüleşen, örseleyici olay(lar)la ilintili, uyarılma ve tepki gösterme biçiminde değişiklikler olması: 1. İnsanlara ya da nesnelere karşı sözel ya da sözel olmayan saldırganlıkla dışa vurulan, kızgın davranışlar ve öfke patlamaları (bir kışkırtma olmadan ya da çok az bir kışkırtma karşısında) (aşırı huysuzluk yapmaları da kapsar). 2. Her an tetikte olma. 3. Abartılı irkilme tepkisi gösterme. 4. Odaklanma güçlükleri. 5. Uyku bozukluğu -Bu bozukluğun süresi bir aydan daha uzundur Olup olmadığını belirtiniz; Çözülme belirtileri (dissosiyatif belirtiler) gösteren: Kişinin belirtileri örselenme sonrası gerginlik bozukluğunun tanı ölçütlerini karşılamaktadır ve kişi, aşağıdakilerden birinin belirtilerini sürekli ya da yineleyici olarak yaşamaktadır: 1. Kendine yabancılaşma (depersonalizasyon): Kişinin, zihinsel süreçlerinden ya da vücudundan koptuğu duyumunu yaşadığı, sanki bunlara dışarıdan bir gözlemciymiş gibi baktığı, sürekli ya da yineleyici yaşantılar (örn. sanki bir düş içindeymiş gibi olduğu duyumu; kendisinin ya da vücudunun gerçekdışı olduğu ya da zamanın yavaş aktığı duyumu). 2. Gerçekdışılık (derealizasyon): Çevredekilerin gerçekdışı olduğuna ilişkin, sürekli ya da yineleyici yaşantılar (örn. kişinin çevresindeki dünya gerçekdışı, düşsel, uzak ya da çarpık olarak yaşanır). Varsa belirtiniz; Gecikmeli dışavurum gösteren: Olaydan sonra en az altı ay geçmeden tanı ölçtükleri tam olarak karşılanamıyorsa AKUT STRES BOZUKLUĞU: A. Aşağıdaki yollardan biriyle (ya da birden çoğuyla), gerçek ya da göz korkutucu bir biçimde ölümle, ağır yaralanmayla karşılaşmış ya da cinsel saldırıya uğramış olma: 1. Doğrudan örseleyici olay(lar) yaşama. 2. Başkalarının başına gelen olay(lar)ı, doğrudan doğruya görme (bunlara tanıklık etme). 3. Bir aile yakınının ya da yakın bir arkadaşının başına örseleyici olay(lar) geldiğini öğrenme. Not: Aile bireyinin ya da arkadaşının gerçek ölümü ya da ölüm olasılığı kaba güçle ya da kaza sonucu olmuş olmalıdır. 4. Örseleyici olay(ların)ın sevimsiz ayrıntılarıyla, yineleyici bir biçimde ya da aşırı bir düzeyde karşı karşıya kalma (örn. insan kalıntılarını toplayan ilk kişiler; çocuk sömürüsünün ayrıntılarıyla yeniden yeniden karşılaşan polis memurları). B. Örseleyici olay(lar)dan sonra başlayan ya da kötüleşen, istenç dışı gelen belirtiler, olumsuz duygudurum, çözülme, kaçınma ve uyarılmayı kapsayan aşağıdaki herhangi beş kümeden dokuz (ya da daha çok) belirtinin varlığı: İstençdışı Gelen Belirtiler 1. Örseleyici olay(lar)ın yineleyici, istemsiz ve istençdışı gelen, sıkıntı veren anıları. Not: Çocuklarda, örseleyici olay(lar)ın kapsandığı konuların ya da bu olay(lar)ın birtakım yönlerinin dışa vurulduğu yineleyici oyunlar ortaya çıkabilir. 2. İçeriği ve/ya da duygulanımı örseleyici olay(lar)ia ilişkili, yineleyici, sıkıntı veren düşler. Not: Çocuklar, içeriği belirsiz korkutucu düşler görüyor olabilirler. 3. Kişinin örseleyici olay(lar) yeniden oluyormuş gibi hissettiği ya da davrandığı çözülme (dissosiyasyon) tepkileri (örn. geçmişe dönüşler). (Bu tür tepkiler belirli bir görülme aralığında ortaya çıkabilirler; en uç biçimi, o sırada çevresinde olup bitenlerin tam olarak ayırdında olmamadır.) Not: Çocuklar, oyun sırasında, örselenmeyle ilgili yeniden canlandırma yapabilirler. 4. Örseleyici olay(lar)ı simgeleyen ya da çağrıştıran iç ya da dış uyaranlara tepki olarak yoğun ya da uzun süreli bir ruhsal sıkın Olumsuz Duygudurum 5. Sürekli bir biçimde, olumlu duygular yaşayamama (örn. mutluluğu, doyumu ya da sevgi duygularını yaşayamama). Çözülme (Dissosiyasyon) Belirtileri 6. Kişinin çevresindekilere ya da kendisiyle ilgili olarak değişmiş bir gerçeklik duyumu (örn. kendisini başkasının görüngesinden görme, şaşkın bir durumda olma, zamanın yavaşlaması). 7. Örseleyici olay(lar)ın önemli bir yönünü anımsayamama (özellikle unutkanlık çözülmesine [dissosiyatif amnezi] bağlıdır ve baş yaralanması, alkol ya da madde kullanımıma bağlı değildir). Kaçınma Belirtileri 8. Örseleyici olay(lar)la ilgili ya da yakından ilişkili, sıkıntı veren anılar, düşünceler ya da duygulardan uzak durma çabaları. 9. Örseleyici olay(lar)a ilgili ya da yakından ilişkili, sıkıntı veren anılar, düşünceler ya da duyguları uyandıran dış anımsatıcılardan (insanlar, yerler, konuşmalar, etkinlikler, nesneler, durumlar) uzak durma çabaları. Uyarılma Belirtileri 10. Uyku bozukluğu (örn. uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük ya da dingin olmayan bir uyku uyuma). 11. İnsanlara ya da nesnelere karşı sözel ya da sözel olmayan saldırganlıkla dışa vurulan, kızgın davranışlar ve öfke patlamaları (bir kışkırtma olmadan ya da çok az bir kışkırtma karşısında). 12. Her an tetikte olma. 13. Odaklanma güçlükleri. 14. Abartılı irkilme tepkisi gösterme. C. Bu bozukluğun (B tanı ölçütündeki belirtilerin) süresi, örselenmeyle karşılaştıktan sonra, üç günle bir ay arasında değişir. Not: Belirtiler örselenmeden hemen sonra başlar, ancak tanı ölçütlerini karşılaması için en az üç gün olmak üzere, en çok bir ay sürmüş olması gerekir. DİSOSİYASYON ’bilinç, hafıza, kimlik, duygu, algılama, beden temsili, motor kontrol ve davranışın’’ normal bütünleşmesindeki bir bozukluk. DSM 5’in tanımladığı dissosiyasyon bozuklukları Dissosiyatif Kimlik Bozukluğu Dissosiyatif Amnezi  Depersonalizasyon/ Derealizasyon Bozukluğu Tanımlanmış Diğer Bir Dissosiyatif Bozukluğu Tanımlanmamış Dissosiyatif Bozukluğu Dissosiyasyonun çoğunlukla travmayla ilgili olduğu bilinmektedir. Travma sonrası dissosiyasyonun risk faktörleri: 1. olumsuz yaşam deneyimleri 2. travma esnasında deneyimlenen stres düzeyi 3. Psikolojik ya da nörobiyolojik olarak stresi yatıştırmada yetersizlik Çocuklukta ihmalin ve ebeveyn-çocuk bağlanma stilinin güvensiz olmasının da dissosiyatif tepkilere yol açtığı bulunmuştur. DİSOSİYATİF KİMLİK BOZUKLUĞU A. İki ya da ikiden çok ayrı kişilik durumu ile belirli kimlik bölünmesi. Kimlikte bu bölünme, kendilik duyumunda ve eylemlerini yönetebilirlik algısında sürekliliğin belirgin olarak bozulmasını kapsar ve duygulanım, davranış, bilinçlilik, bellek, algı, biliş ve/ya da duyusal-devinsel işlevsellikte bununla ilişkili değişiklikler bulunur. Bu belirti ve bulgular, başkalarınca gözlenebilir ya da kişi bunları bildirir. B. Sıradan bir unutkanlıkla açıklanamayacak bir biçimde, günlük olayları, önemli kişisel bilgileri ve/ ya da örseleyici olayları anımsarken yineleyici boşluklar olması. DİSOSİYATİF AMNEZİ A. Sıradan bir unutkanlıkla açıklanamayacak bir biçimde, genellikle örseleyici ya da gerginliği tetikleyici nitelikte, öz yaşam öyküsüyle ilgili bilgileri anımsayamama. D. Bu bozukluk, kimlik çözülmesi bozukluğu, örselenme sonrası gerginlik bozukluğu, akut gerginlik bozukluğu, bedensel belirti bozukluğu, yeğin ya da ağır olmayan nörobilişsel bozuklukla daha iyi açıklanamaz. Depersonalizasyon/ Derealizasyon Bozukluğu A.Sürekli ya da yineleyici olarak, kendine yabancılaşma, gerçekdışılık yaşantıları ya da her ikisinin birlikte olduğu yaşantıların varlığı: 1. Kendine yabancılaşma (depersonalizasyon): Kişinin düşünceleri, duyguları, duyumları, vücudu ya da eylemleriyle ilgili olarak gerçek- dışılık, kendinden kopma ya da dışarıdan bir gözlemciymiş gibi olduğu yaşantıları (örn. algısal değişiklikler, zaman algısında çarpıklık, kendiliğin gerçekdışılığı ya da yokluğu, duygusal ve/ya da bedensel uyuşma). 2. Gerçekdışılık (derealizasyon): Çevredekilerle ilgili olarak gerçekdışı- lık ya da kopukluk yaşantıları (örn. insanlar ya da nesneler gerçekdışı, düşsel, sisli, cansız ya da görsel açıdan çarpık olarak yaşantılanır). B. Bu kendine yabancılaşma ya da gerçekdışılık yaşantıları sırasında gerçeği değerlendirme bozulmamıştır. E. Bu bozukluk, şizofreni, panik bozukluğu, yeğin depresyon bozukluğu, akut gerginlik bozukluğu, örselenme sonrası gerginlik bozukluğu ya da başka bir çözülme bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz. SOMATİK BELİRTİ BOZUKLUĞU Somatizasyon, travmatik diğer olayların yanı sıra çocukluktaki kötü muamele, özellikle de cinsel istismar geçmişi ile bağlantılanmıştır. Travma ve somatik belirtiler arasındaki bağlantının nedeni net değildir. Olası nedenler: 1. travma mağdurun bedenini etkilediğinde, sempatetik aktivasyona özellikle cevap veren organ sistemlerinin sürekli otonomik uyarımı ve cinsel istismar mağdurlarında görülen pelvik ağrı gibi, somatik savunmasızlıkla aşırı meşguliyetinin etkilerinin görülmesi ihtimal dahilindedir. A. Sıkıntı veren ya da günlük yaşamı önemli ölçüde kesintiye uğratan bir ya da birden çok bedensel belirti. B. Aşağıdakilerden en az biri ile kendini gösteren, bedensel belirtiler ya da bunlara eşlik eden sağlıkla ilgili kaygılarla ilişkili aşırı düzeyde düşünceler, duygular ya da davranışlar: 1. Kişinin belirtilerinin önemiyle orantısız, süreklilik gösteren düşünceler. 2. Sağlıkla ya da belirtilerle ilgili, sürekli yüksek düzeyde bir kaygı. 3. Bu belirtilere ya da sağlık kaygılarına aşırı zaman ve içsel güç harcanır. C. Herhangi bedensel bir belirti sürekli olarak bulunmasa da, belirti gösteriyor olma durumu süreklilik gösterir (altı aydan daha uzun süreli olarak). Varsa belirtiniz: Ağrının baskın olması ile giden (önceki adı ağrı bozukluğu): Bu belirleyici, bedensel belirtilerinde ağrının baskın olduğu kişiler içindir Varsa belirtiniz: Süregiden: Süregiden gidiş, ağır belirtiler, işlevsellikte belirgin bir düşme ve uzun sürme ile (altı aydan daha uzun) belirlidir. O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır olmayan: B tanı ölçütünde sıralanan belirtilerden yalnızca biri karşılanır. Orta derecede: B tanı ölçütünde sıralanan belirtilerden ikisi ya da daha çoğu karşılanır. Ağır: B tanı ölçütünde sıralanan belirtilerden ikisi ya da daha çoğunun karşılanmasının yanı sıra çoğul bedensel yakınmalar (ya da çok ağır bir bedensel belirti) vardır. A. Bir ya da birden çok, istemli devinsel (motor) ya da duyusal işlev değişikliği ile ilgili belirti. B. Klinik bulgular, söz konusu belirti ile bilinen nöroloji ya da genel tıp durumları arasında bağdaşmazlık ve uyuşmazlık olduğuna ilişkin kanıtlar sağlar. Güçsüzlük ya da inme (paralizi) ile giden Olağandışı devinim ile giden (örn. tremor, distoni devinimi, miyoklonus, yürüyüş bozukluğu) Yutma belirtileri ile giden Konuşma belirtisi ile giden (örn. distoni, sözü geveleyerek konuşma) Ataklarla ya da katılmalarla giden Anestezi ya da duyum yitimi ile giden Özel duyusal belirti ile giden (örn. görme, koku alma ya da duyma bozukluğu) Karma belirtilerle giden Varsa belirtiniz: Akut dönem: Belirtiler altı aydan daha kısa sürelidir. Sürekli: Belirtiler altı ay ya da daha uzun sürelidir. Varsa belirtiniz: Tetikleyici ruhsal bir etken olan (tetikleyici etkeni belirtin) Tetikleyici ruhsal bir etken olmadan KISA SÜRELİ PSİKOTİK BOZUKLUK A. Aşağıdaki belirtilerden birinin (ya da daha çoğunun) varlığı. Bunlardan en az birinin (1), (2) ya da (3) olması gerekir. 1. Sanrılar. 2. Varsanılar. 3. Darmadağın konuşma (örn. sık sık konudan sapma gösterme ya da anlaşılmaz konuşma). 4. İleri derecede dağınık davranış ya da katatoni davranışı. Not: Belirti, kültürel olarak kabul edilebilecek bîr tepki ise bu kapsamda değerlendirmeyin. B. Bu bozukluğun bir dönemi, en az bir gün, ancak bir aydan daha kısa sürer ve en sonunda hastalık öncesi işlevsellik düzeyine tam geri dönülür. SINIR KİŞİLİK BOZUKLUĞU Aşağıdakilerden beşi (ya da daha çoğu) ile belirli, erken erişkinlikte başlayan ve değişik bağlamlarda ortaya çıkan, kişilerarası ilişkilerde, benlik algısında ve duygulanımda tutarsızlık ve belirgin dürtüsellik ile giden yaygın bir örüntü: 1. Gerçek ya da imgesel bir ayrılıp gidilmeden (terk edilmeden) kaçınmak için çılgınca çaba gösterme (Not: Beşinci tanı ölçütü kapsamına giren intihar ya da kendine kıyım davranışını burada kapsamayın.) 2. Gözünde aşırı büyütme (göklere çıkarma) ve yerin dibine sokma uçları arasında gelip giden, tutarsız ve gergin kişilerarası ilişkiler örüntüsü. 3. Kimlik karmaşası: Belirgin ve sürekli, tutarsız bir benlik algısı ya da kendilik duyumu. 4. Kendine kötülüğü dokunabilecek en az iki alanda dürtüsellik (örn. para harcama, cinsellik, madde kötüye kullanımı, güvensiz araba kullanma, tıkınırcasına yeme). (Not: Beşinci tanı ölçütü kapsamına giren intihar ya da kendine kıyım davranışını burada kapsamayın.) 5. Yineleyici intihar davranışları, girişimleri ya da göz korkutmaları ya da kendine kıyım davranışları. 6. Duygudurumda belirgin bir tepkiselliğin olmasına bağlı olarak duygulanımda tutarsızlık (örn. yoğun dönemsel disfori, kolay kızma ya da genellikle birkaç saat, ancak seyrek olarak birkaç günden daha uzun süren bunaltı). 7. Süreğen bir boşluk duygusu. 8. Uygunsuz, yoğun bir öfke ya da öfkesini denetlemekte güçlük çekme (örn. sık sık kızgınlık gösterme, sürekli öfkeli olma, sık sık kavgaya karışma). 9. Zorlanmayla ilintili, gelip geçici kuşkucu düşünceler ya da ağır çözülme belirtileri.