Trastornos de la Alineación PDF - Estudio Radiográfico

TRASTORNOS DE LA ALINEACION ¿Qué proyecciones radiográficas deben emplearse? El estudio radiológico básico incluye las proyecciones anteroposterior ( AP) y lateral (L) en carga. En los lactantes o en aquellos niños incapaces de estar de pie, son necesarias técnicas simulando la bipedestación (la...

TRASTORNOS DE LA ALINEACION ¿Qué proyecciones radiográficas deben emplearse? El estudio radiológico básico incluye las proyecciones anteroposterior ( AP) y lateral (L) en carga. En los lactantes o en aquellos niños incapaces de estar de pie, son necesarias técnicas simulando la bipedestación (la AP se realizará sentado con las rodillas juntas, mantenidas mediante una cinta, y las piernas paralelas y perpendiculares al plano de la película radiográfica, forzando el apoyo de los pies sobre el chasis radiográfico, pudiendo inmovilizarse el antepié mediante otra cinta); la L se obtendrá con presión plantar directa mediante una tabla. Cuando hay una deformidad en varo o valgo del retropié se puede complementar con una proyección de Saltzman o de Coby, que evalúan el alineamiento en el plano coronal desde el tercio inferior de la pierna hasta el talón. En el plano coronal el ángulo tibio-calcáneo es de 0 ±4º. Proyección de Coby Proyección de Saltzman (A)Las medidas normales incluyen la distancia calcáneo-tibial y ángulo calcáneo-tibial. (B) La deformidad en valgo del retropié dará como resultado una deformidad de traslación lateral del eje del calcáneo en la superficie de carga del calcáneo. (C) Varo la deformidad del retropié dará como resultado una deformidad de traslación medial del eje del calcáneo en la superficie de carga del calcáneo. (Matthew J. Hentges, et al. Realignment Subtalar Joint Arthrodesis. The Journal of Foot & Ankle Surgery 55 (2016) 16–21). ¿Qué nos permite el estudio radiográfico? El examen radiográfico es una herramienta valiosa para evaluar al paciente pediátrico. Muchas condiciones clínicas se pueden visualizar fácilmente con radiografías. Sin embargo, las radiografías pueden estar infrautilizadas para la población pediátrica. Esta infrautilización puede ser provocada por una fuerte preocupación por la mayor sensibilidad del paciente pediátrico a las radiaciones ionizantes. Sin embargo, en términos relativos, la exposición a radiación X es muy baja para los estudios de pie y tobillo y no se encuentran órganos críticos expuestos. Por lo tanto, el riesgo de no utilizar la radiografía para diagnosticar una afección en un niño puede ser mayor que la exposición a la radiación en muchos, si no en todos los casos. Además, algunos creen que, debido a que muchos huesos en el pie del niño y el tobillo no se han osificado por completo, es posible que una radiografía no proporcione información útil. Sin embargo, las relaciones entre los huesos del pie están bien establecidas y pueden identificarse mediante el uso de las porciones osificadas visibles de los huesos. Se debe ser capaz de determinar la diferencia entre hallazgos radiográficos normales y anormales en cualquier etapa de la vida. La historia clínica y los hallazgos físicos combinados con la evaluación radiográfica proporcionan documentación válida de una anomalía pediátrica. Las radiografías también se emplean para controlar y documentar el progreso de una anomalía. Los hallazgos clínicos de ausencia de mejoría o falta de cambio en la gravedad de la deformidad determinarán la frecuencia con la que las radiografías debe realizarse en niños, siempre que el estudio esté justificado y optimizado. ¿Cómo debe hacerse la valoración radiográfica? La valoración radiográfica ha de hacerse obligatoriamente en carga y debe incluir el retropié, mediopie y antepie, así como los arcos longitudinal y transversal, tanto por separado como en su conjunto. ¿Qué terminología básica hay que recordar? Es importante conocer el vocabulario básico para describir las deformaciones del pie del niño en los tres planos del espacio. Se hace una distinción entre la posición del retropié, del antepié y de todo el pie. Retropié Equino: posición en flexión plantar del retropié (plano sagital). Es la flexión plantar del retropié, siendo el ángulo tibiocalcáneo mayor de 90º en L. Calcáneo: posición en flexión dorsal del retropié (plano sagital) (antes talo). Es la dorsiflexión anormal del calcáneo, con disminución del ángulo tibiocalcáneo en L. Varo: posición hacia dentro del retropié en el plano frontal. Es la supinación y desviación del calcáneo hacia la línea media del cuerpo, por lo que los ejes del astrágalo y calcáneo son más paralelos o están superpuestos, disminuyendo el ángulo astragalocalcáneo. Valgo: posición hacia fuera del retropié en el plano frontal. Es la pronación y desviación del calcáneo hacia fuera de la línea media del cuerpo, perdiendo el astrágalo su sustentación y desviándose medialmente, por lo que su eje pasará medial a la base del primer metatarsiano, aumentando el ángulo astragalocalcáneo. Existe un valgo fisiológico (unos 4º) valorado en un plano coronal. Antepié Aducto: el antepié está orientado en rotación interna respecto al retropié. Es la desviación medial de los metatarsianos en el plano del pie, sin pronación ni supinación de la planta del pie. En L se verá la superposición normal de los metatarsianos centrales. Abducto: el antepié está orientado en rotación externa respecto al retropié. Es la desviación lateral de los metatarsianos opuesta a la aducción. Supinación: todo el pie está orientado en rotación interna respecto al eje longitudinal. Pronación: todo el pie está orientado en rotación externa respecto al eje longitudinal. Hay que tener en cuenta que las deformidades no van a ser aleatorias. Así, es el retropié quien va a marcar en cuanto a las diferentes formas de alineación del pie. Así, pues:  Retropie Mediopie Antepie Valgo + plano Prono + abducto Eversión Varo + cavo Supino + aducto Inversión Varo + equino Supino + aducto Inversión ¿Qué son y cuáles las deformidades congénitas estructurales? Son deformidades fijas. Suelen existir alteraciones óseas, ligamentosas y tendinosas. La valoración clínica se completa con el estudio radiológico. El grado de rigidez es variable y puede ser determinado por el estudio con proyecciones forzadas, lo que puede influir en la elección de su manejo, conservador o quirúrgico. Su evolución será controlada tanto clínicamente como con métodos de diagnóstico por imagen. Pie equinovaro congénito (pie zambo, «Clubfoot o palo de golf»). Astrágalo vertical congénito (pie plano congénito, pie en mecedora, “congenital rocker-bottom”). Pie en serpentín (metatarso varo congénito, pie en «Z», “skewfoot”). ¿Qué ángulos son fundamentales en la valoración radiológica de las deformidades en la alineación del pie? Previamente, deben hacerse unas consideraciones importantes: 1. Las mediciones de distancias y de ángulos resultan importantes, ya que pueden ser clave para el diagnóstico y pronóstico de muchas lesiones e influir en el tratamiento. 2. Las medidas normales presentan con frecuencia una variación significativa en personas sin síntomas. 3. Las mediciones, en especial en las radiografías, a menudo cambian al ser medidas por diversos observadores, especialmente cuando no se encuentran automatizadas en software adecuado. 4. Es imprescindible una técnica radiológica impecable si deben realizarse medidas sobre las radiografías. 5. Los valores normales propuestos para las distintas mediciones deben tomarse con prudencia y no deben considerarse como criterios rígidos para definir la existencia o ausencia de enfermedad.  1. Angulo talocalcáneo anteroposterior (ángulo de divergencia astrágalo- calcáneo o ángulo de Kite) Es el ángulo formado por las líneas trazadas a lo largo de los ejes longitudinales del astrágalo y del calcáneo. Se obtiene en radiografía anteroposterior del pie en carga, con las rodillas juntas para evitar corregir la deformidad que pudiera presentar el paciente. Su medida dentro de la normalidad es de 20º-40º. Valores inferiores a 20º se consideran indicativos de deformidad en varo del retropié, que puede observarse en el pie equinovaro congénito o en el pie cavo. Valores superiores a 40° indican una deformidad en valgo, que puede observarse en el astrágalo vertical congénito, en el metatarso varo congénito o en el pie plano. 2. Angulo talocalcáneo lateral Se mide en proyección lateral en carga. Es el ángulo que forman las líneas trazadas a lo largo de los ejes longitudinales del astrágalo y del calcáneo. Su rango de normalidad es de 35º-50º. Cuando es inferior a 35º indica la existencia de una deformidad en equino, como en el pie equinovaro congénito. Cuando es superior a 50º existe una deformidad en valgo, que puede observarse en el astrágalo vertical congénito, en el metatarso varo congénito y en algunos tipos de pie plano. Ángulo astrágalo-calcáneo (AP) y L en una niña de 13 años. AP: el eje longitudinal del astrágalo apunta medialmente hacia el primer metatarsiano y el del calcáneo lateralmente hacia el cuarto metatarsiano, formando el ángulo astragalocalcáneo. Es útil resaltar que en proyección AP, el eje longitudinal del talo es coincidente con el del primer metatarsiano, y el del calcáneo con el del cuarto metatarsiano. Así, en retropié valgo el eje del astrágalo se sitúa medial al primer metatarsiano y en varo lo hace lateralmente.  Normal Valgo Varo 3. Angulo de inclinación calcánea (calcaneal pitch angle) Se mide en una radiografía lateral del pie en carga. El ángulo está formado por una línea tangente a la cortical inferior del calcáneo y una línea de referencia horizontal (o plano plantar). Su rango de normalidad se sitúa en 17º-35º. Disminuye en el pie plano, y puede llegar a los 0º o incluso hacerse negativo en el astrágalo vertical congénito. Aumenta en el pie cavo. Ángulo de inclinación del calcáneo. 1 = Línea tangente al borde inferior del calcáneo 2 = Plano plantar α = Ángulo de inclinación del calcáneo. 4. Angulo de Moreau-Costa-Bartani interno (proyección lateral) En el arco interno, el ángulo formado por la línea que une el polo inferior del sesamoideo interno y el punto más bajo de la cabeza astragalina, y por la línea que une este último al punto más bajo de la tuberosidad posterior del calcáneo. Su valor normal es de 120 - 130º.  Angulo de Moreau-Costa:Bartani interno 5. Ángulo talar-primer metatarsiano (ángulo de Meary Tomeno) El ángulo talar-primer metatarsiano se mide en una proyección radiográfica lateral verdadera del pie. Está formado por el eje longitudinal de la diáfisis del primer metatarsiano y el eje longitudinal del astrágalo. En un arco pedal normal, los dos ejes son paralelos o congruentes, de modo que el ángulo entre el primer metatarsiano y el astrágalo debe tender a 0. su valor normal es entre 0 y 10°. Ángulo talar-primer metatarsiano en proyección lateral. 1 = Eje longitudinal del astrágalo 2 = Eje longitudinal del primer metatarsiano. a) un ángulo que es mayor de 4 ° convexo hacia abajo se considera pie plano; b) pie normal; c) un ángulo mayor de 4 grados convexo hacia arriba se considera pie cavo.  6. Angulo tibio-calcáneo Es el ángulo medido en la proyección lateral entre líneas dibujadas a lo largo del eje de la tibia y de la región inferior del calcáneo. Normal: 70-90 grados. En equino >90 grados. ¿Qué es el pie equinovaro congénito? El pie equino-varo congénito, también denominado «talipes equinovaro» , “palo de golf” o «pie zambo» (del latín straumbus, «estrábico»). Es un trastorno congénito de las extremidades inferiores y puede ir de leve y flexible a grave y rígido. Las deformidades presentes son: equino, varo y aducto. Su incidencia es variable según las razas y/o los criterios de inclusión, pues suele tratarse de estadísticas hospitalarias. En la raza blanca es de 1-1,2 casos por cada 1.000 recién nacidos, en tanto que en África y en Polinesia se estima en 6, 8 casos por cada 1.000 recién nacidos. Predomina en el varón (3:1) y en el 50% de los casos es bilateral. Aunque no sabemos exactamente qué causa el pie equinovaro, sí se sabe que es una combinación de factores genéticos y ambientales. La etiología es multifactorial, puede ser hereditaria en algunos casos. Los factores de riesgo incluyen tener antecedentes familiares del trastorno y pertenecer al sexo masculino. Cuando un niño presenta un pie zambo idiopático, existe una probabilidad del 2 al 6 % de que el siguiente descendiente se vea afectado. Hay una concordancia del 33% en gemelos idénticos. Así mismo, si el padre también lo tiene, existe una probabilidad del 25% de que el siguiente miembro de la familia tenga la enfermedad. El pie zambo puede ocurrir como parte integrante de un síndrome complejo. Entidades clínicas como la artrogriposis, el síndrome de las bridas amnióticas, la displasia en desarrollo de la cadera (luxación congénita) y el mielomeningocele se asocian muy frecuentemente al pie zambo. Por ello es importante realizar una exploración completa y sistemática del niño para descartar otras anomalías asociadas. También puede formar parte del síndrome de Streeter (aparece en niños que se han gestado en úteros con bridas amnióticas). Ninguno de los huesos del medio y del retropié tiene una forma completamente normal. La anatomía de estos pacientes presenta un astrágalo más pequeño de lo normal y un calcáneo que se encuentra en equino, varo y rotación ¿Cómo se valora radiológicamente? Generalmente el diagnóstico es clínico y, en la práctica habitual, las exploraciones radiológicas se reservan para los casos en los que existe sospecha de etiología teratológica. Se realizarán radiografías en carga AP y L (la L es difícil de obtener, y debe cuidarse que el tobillo quede en lateral, siendo menos importante como quede el antepié). Las radiografías forzadas nos ayudarán a valorar las deformidades fijas. Generalmente, realizamos la L, forzando la dorsiflexión y, en ocasiones, se complementa con una AP forzando la pronación. En AP, el retropié presenta un astrágalo y un calcáneo casi superpuestos (disminución del ángulo astragalocalcáneo) y el escafoides estará desplazado medialmente. El eje del astrágalo pasará lateral al primer metatarsiano. El antepié está en varo (aducido y supinado), con superposición de las bases de los metatarsianos. En L, hay aumento del paralelismo entre el astrágalo y el calcáneo (disminución del ángulo astragalocalcáneo), y el calcáneo está en equino con aumento del ángulo tibiocalcáneo. El antepié supinado muestra los metatarsianos desdoblados en escalera, siendo el primer metatarsiano el más alto. a) b) c) Pie equinovaro. a) Marcada aducción y supinación de las plantas de los pies, que están encaradas. b) AP: el astrágalo y el calcáneo aparecen superpuestos con pérdida del ángulo normal entre ellos. El eje del astrágalo apunta muy lateralmente a la base del primer metatarsiano. c) L: astrágalo y calcáneo paralelos. El antepié supinado muestra los metatarsianos desdoblados en escalera. (Amparo Vallcanera Calatayud y Jacinto Gómez Fernández. Trastornos de la alineación. En Radiología ortopédica y radiología dental: una guía práctica. Monografías SERAM. Ed. Panamericana, 2004). El diagnóstico del pie zambo puede ser realizado a la 12ª semana de gestación mediante ecografía transvaginal y a la semana 16 mediante ecografía transabdominal. La ecografía transvaginal brinda una mejor visualización del feto, pero puede ser utilizada sólo hasta la semana 17 por su corta distancia focal. Mejor momento para utilizar esta técnica es entre las semanas 14 y 16, cuando la mayoría de las anomalías músculo-esqueléticas pueden ser detectadas. Puede representar un hallazgo aislado en aproximadamente un tercio de los casos; sin embargo, suele estar asociado a otras anomalías cromosómicas o anatómicas, por lo que requiere mayor atención en el examen ecográfico una vez sospechada esta deformidad. La eficacia reportada para el diagnóstico de esta deformidad varía ampliamente entre el 43% y el 100%, con un promedio del 79%. La tasa de falsos positivos varía significativamente en los diferentes estudios (0 a 40%). Esto puede estar relacionado con las características de la población que es sometida al estudio o con la inclusión de pacientes con pie zambo diagnosticados en el tercer trimestre (cuando ocurre la mayor tasa de falsos positivos). El sobrediagnóstico puede causar un estrés innecesario en la familia y requerir procedimientos que pongan en riesgo el embarazo. Algunos de estos casos falsos positivos han sido atribuidos previamente a un fenómeno transitorio: el feto puede temporalmente colocar el pie en una posición anómala, simulando la deformidad, y reacomodarse en una posición normal cuando se realiza un examen de 30 minutos. Ecografía. Pie zambo. A las 22 semanas de gestación, el antepié (flechas) está orientado en el mismo plano que la parte inferior de la pierna. ¿Qué es el pie en serpentín (metatarso varo congénito, pie en «Z», skewfoot)? El pie en serpentín consiste en la subluxación medial de las articulaciones tarsometatarsianas, con aducción y supinación de todos los metatarsianos, estando el retropié en valgo. La AP es la proyección demostrativa. El ángulo astragalocalcáneo está aumentado y el escafoides queda desplazado lateralmente en relación a la cabeza del astrágalo. Los metatarsianos están angulados medialmente (aducidos). Los ejes del astrágalo y primer metatarsiano son paralelos. Una línea que una el centro de la cabeza del astrágalo y la base del primer metatarsiano completará la «Z». Pie en serpentín. Aducción del antepié, desplazamiento lateral de la parte media del pie y valgo del retropié. Uniendo el centro de la cabeza del astrágalo y la base del primer metatarsiano (aducido y supinado), con superposición de las bases de los metatarsianos. (Amparo Vallcanera Calatayud y Jacinto Gómez Fernández. Trastornos de la alineación. En Radiología ortopédica y radiología dental: una guía práctica. Monografías SERAM. Ed. Panamericana, 2004) ¿Qué es el astrágalo vertical congénito (pie plano congénito, pie en mecedora, congenital rocker-bottom)? Es una malformación poco frecuente, grave, en la que se reconoce una etiología por detención del desarrollo embrionario. Se caracteriza por luxación rígida e irreductible de la articulación astragaloescafoidea. También se denomina «pie plano congénito en mecedora» por el aspecto típico de la planta del pie. Requiere tratamiento quirúrgico temprano. Afecta más a varones y puede ser uni- o bilateral, caso en el que uno de los pies puede presentar una forma incompleta de la malformación. Se presenta bien como malformación aislada, bien incluido en un cuadro malformativo, como pueda ser el mielomeningocele, la artrogriposis múltiple congénita, la neurofibromatosis o la luxación congénita de cadera. La deformidad es muy manifiesta desde el nacimiento: la planta es convexa, con aspecto de mecedora. La cabeza del astrágalo sobresale por las caras plantar e interna, y el escafoides, luxado, se palpa en el dorso del pie. El retropié está en equino-valgo, y el antepié, en abducción y dorsiflexión en la articulación mediotarsiana. El niño camina con torpeza, desequilibrado, y deforma el calzado. En el adolescente el pie es doloroso. ¿Cómo se valora radiológicamente? Desde el punto de vista radiológico, la apariencia dependerá de la osificación de los centros de osificación del tarso. Como se ha dicho, al nacimiento se ven con claridad el astrágalo, calcáneo, cuboides y metatarsianos, pero el del escafoides aparece de los dos a los cinco años. En AP, el ángulo talocalcáneo está aumentado y el antepié está abducido. La L es la proyección fundamental. La planta del pie tiene una forma convexa («mecedora»), con el antepié en dorsiflexión, el calcáneo en equino y el astrágalo verticalizado, apuntando a la zona plantar del pie. El escafoides está luxado dorsalmemente (se articula sobre la superficie dorsal del cuello del astrágalo y no con la cabeza), lo que es imperativo para el diagnóstico. De forma directa, se puede valorar esta luxación dorsal del escafoides cartilaginoso mediante ecografía. De forma indirecta, se valora dibujando el eje longitudinal del primer metatarsiano (con el que permanece alineado) y viendo su relación con la cabeza del astrágalo. En el astrágalo vertical congénito, el eje longitudinal del primer metatarsiano apuntará dorsalmente a la cabeza del astrágalo (en el pie normal cortará la cabeza del astrágalo). Astrágalo vertical. El astrágalo está dispuesto verticalmente, paralelo al eje de la tibia. Calcáneo en equino y antepié en dorsiflexión. ¿Qué significa el término pie plano? Si bien el pie plano genéricamente es un concepto morfoclínico que se refiere a la disminución o desaparición del arco medial de la bóveda plantar, existen una serie de síndromes posturales o secundarios a patologías congénitas, degenerativas, infecciosas, postraumáticas o neurológicas que tienen en común la desestructuración de la bóveda acompañada de un aumento del valgo de talón. Junto con el pie cavo, constituye la expresión clínica más frecuente de las alteraciones de la bóveda plantar. Diferenciaremos el pie plano flexible del niño y adolescente del pie plano rígido del adulto, que acompaña a las patologías citadas. ¿Qué es el pie plano laxo infantil o pie plano valgo flexible? El pie plano valgo (PPV) constituye uno de los principales motivos de consulta en ortopedia infantil. En el 90% de los casos es idiopático y se debe a hiperlaxitud, y existen partidarios de considerarlo una variante de la normalidad. Generalmente es asintomático y se corrige con la maduración esquelética. La hiperextensión del primer dedo del pie generalmente corrige la deformidad (prueba de Jack). EL PPV genera mucha preocupación en las familias por la deformidad y el desgaste del calzado, lo que lleva a múltiples visitas al especialista en ortopedia infantil, al podólogo infantil, a atención primaria y a la búsqueda de tratamientos ortésicos, muchas veces innecesarios, que generan un gasto excesivo y con una evidencia científica muy limitada. ¿Cuáles son los tipos anatómicos de pie plano valgo? Hay varios tipos anatómicos: PPV subtalar: el astrágalo se desplaza hacia adelante, abajo y adentro. Este desplazamiento rotatorio ocurre dentro del complejo articular subtalar y talonavicular. El ápex de la deformidad está en la articulación TN. PPV mediotarsiano: se caracteriza por presentar una forma anormal del BCP con abducción mediotarsiana y ápex de la deformidad en la articulación naviculocuneiforme. El complejo articular talocalcáneo contribuye poco en este patrón de PPV. PPV mixto: combinación de los 2 anteriores. Pie plano-cavo: la columna medial está aplanada y la lateral presenta una concavidad anormal. Existe una abducción MT con un ápex variable. La pérdida de la cobertura TN es menor. Muchos autores dudan de su existencia. Esquema de los tipos anatómicos del pie plano ¿Cuál es su etiología? En función de su etiología, el pie plano se puede clasificar en: 1. PPV infantil o fisiológico: todos los niños hasta los 3-4 años tienen un PPV debido a la grasa plantar medial y la laxitud capsuloligamentosa. A partir de esta edad, este subtipo decrece progresivamente (14% al año en los grupos de edades más jóvenes) al desarrollarse el arco plantar (se pierde la grasa subcutánea, disminuye la laxitud capsuloligamentosa y aumenta la potencia muscular). El arco plantar puede no hacerse evidente hasta los 10 años. 2. PPV idiopático: es un pie flexible, reductible en descarga y plano en carga. Este subtipo, a diferencia del PPV infantil, tiende a persistir en la edad adulta. 3. Pie plano secundario a patologías: Neuromusculares: en este subgrupo se incluyen patologías neurológicas (como parálisis cerebral infantil, mielomeningocele o poliomielitis) y miopatías (como distrofia muscular) que pueden ocasionar pies planos severos sintomáticos y evo- lutivos. Síndromes que favorecen la hiperlaxitud como el síndrome de Down, el síndrome de Ehlers-Danlos, el síndrome de Marfan o la osteogénesis imperfecta. Malformaciones congénitas: la causa más frecuente es la coalición tarsal, que es, a su vez, la causa más frecuente de PPV rígido y doloroso. Otras etiologías, menos frecuentes, son el astrágalo vertical y el pie en serpentín. Inflamatorias: se asocia a enfermedades de tipo reumático que afecta a los ligamentos y las articulaciones que sostienen el arco interno del pie, como la artritis reumatoide juvenil. ¿Cómo se valora radiológicamente el pie plano? En caso de pie plano flexible asintomático, no está justificado el estudio radiológico. En los ca- sos sintomáticos o de duda diagnóstica, se debe solicitar inicialmente una radiografía dorsoplantar y lateral de ambos pies en carga. En el pie plano, la deformidad básica es la depresión del arco longitudinal. Radiografía AP: Ángulo astrágalo-calcáneo (AC) o de Kite (normal entre 20 y 40°): su aumento es el reflejo de la divergencia AC aumentada en el PPV de componente subtalar. Ángulo entre el borde lateral del calcáneo y el eje longitudinal del quinto metatarsiano (C5M): su alteración se correlaciona con la abducción del antepié, siendo su valor normal 0°. Ángulo entre el eje del astrágalo y el eje del primer metatarsiano (valores normales de 0 a 5°). Este ángulo es útil para determinar el componente de metatarso aducto. Asociado a una divergencia AC aumentada, orienta a un pie en serpentina o en Z. Valoramos la cobertura talo-navicular (TN) con el ángulo de descobertura TN (valores normales de 10°) o con el porcentaje de descobertura de la cabeza del astrágalo (si > 40%, indica deformidad en abducción severa). Radiografía dorsoplantar en carga. Ángulo Kite (azul). Ángulo C5M (verde). Ángulo del eje del astrágalo y el eje del primer metatarsiano (rojo). Ángulo de descobertura talonavicular (negro). Radiografía lateral Ángulo de Meary (ángulo lateral del astrágalo-primer metatarsiano): su valor normal es entre 0 y 10°. Este ángulo también es una medida del aplanamiento del arco interno y está alterado en los diferentes patrones de pie plano (media de 35°)  Angulo de Meary (línea de Meary) normal. El eje del astrágalo está en ángulo hacia plantar en relación con el primer metatarsiano, consistente con pie plano. Calcaneal pitch angle (ángulo de inclinación del calcáneo): es normal entre 20 y 30°. Está disminuido en todos los patrones de pie plano, excepto en el patrón de pie plano cavo, que está aumentado. Angulo de inclinación del calcáneo normal.  Disminución del ángulo de inclinación del calcáneo en pie plano. También se medirá el ángulo de Moreau-Costa-Bartani interno, normal entre los 120 y los 130°. Aumentado en PPV, es una medida del aplanamiento del arco interno. Pie plano con ángulo de Costa Bartani de 150°. Radiografía lateral del pie en carga. A: pie normal; B: pie plano. Ángulo de Meary (rojo). Ángulo de Costa-Bartani (azul). Calcaneal pitch angle (negro). ¿Cuáles son las causas más frecuentes de pie plano rígido? El pie plano rígido es secundario a alteraciones óseas como las anomalías del escafoides, el astrágalo vertical o las coaliciones tarsianas: 1. Escafoides accesorio o escafoides prominente. Esta anomalía puede provocar una alteración funcional del tendón del tibial posterior que se traducirá en un aplanamiento del pie. 2. Astrágalo vertical. 3. Coalición tarsiana. Es la causa principal de pie plano rígido en niños y adolescentes. Pie plano en un paciente con coalición astrágalo-calcánea ¿Cuáles son las causas más frecuentes de pie plano adquirido? Es secundario a distintas afecciones como la hiperlaxitud articular, lesiones tendinosas, reumatismos inflamatorios crónicos, artropatía neuropática o traumatismos, y puede ser también flexible o rígido. 1. La disfunción del tendón del tibial posterior (TTP) es una causa importante y poco reconocida de dolor en la cara interna del pie y región posteromedial, que condiciona discapacidad y conduce finalmente a un pie plano. Es la causa más frecuente de pie plano adquirido en el adulto. 2. Reumatismos inflamatorios. La región media del pie puede afectarse en la mayoría de los reumatismos inflamatorios crónicos y conducir a un pie plano, aunque raramente se presenta como una manifestación inicial y su sintomatología suele ser una más dentro de la enfermedad. 3. Artropatía neuropática. El avance de la enfermedad comporta fragmentación y reabsorción ósea y también signos de proliferación ósea aparentes, como osteofitos y acusada esclerosis. Con la progresión del proceso aparecen  deformidades, angulación y subluxación articular, que son causa de seudoartrosis y mayor fragmentación ósea. Esta afectación del pie comporta hundimiento del arco plantar con prominencia plantar de los huesos del tarso, aparición de callosidades locales y gran susceptibilidad para las ulceraciones e infección. 4. El pie plano postraumático aparece como secuela de algunas lesiones del pie, tales como fracturas de calcáneo, fractura-luxación de escafoides o fractura- luxación de Lisfranc. 5. El pie plano paralítico se produce como consecuencia de parálisis flácidas o espásticas. La parálisis simultánea de los músculos tibiales anterior y posterior origina un pie plano. También la parálisis del músculo peroneo lateral largo favorece la aparición de la deformidad. En el pie espástico por lesión de origen medular o cerebral, se produce una gran retracción del tendón de Aquiles con equinismo secundario y valgo de calcáneo. Si se asocia una retracción de los peroneos, dará lugar a un pie plano muy rígido, de difícil tratamiento. ¿ Cómo se Clasifica el Pie Plano del Adulto? La clasificación del pie plano lleva el nombre de un traumatólogo norteamericano, se denomina Clasificación de Myerson. Grado 1: Degeneración-inflamación del tendón tibial posterior, SIN deformidad del pie. Hace referencia pues a una tendinopatía pura del tendón tibial posterior. Grado 2 Disfunción del tibial posterior (rotura parcial), ya con pie plano flexible y valgo del retropié Grado 3 Pie plano rígido con artrosis del pie (artrosis subastragalina) Grado 4 Pie Plano con artrosis del pie y de la articulación del tobillo ¿Qué es el ligamento spring? ¿Qué consecuencias tiene su lesión? El complejo ligamentoso calcaneonavicular o también conocido con el nombre de “spring ligament “ o ligamento de resorte. El complejo ligamentoso calcaneonavicular (spring) es un estabilizador clave del arco longitudinal y del retropié. Consta de tres partes: - Componente longitudinal inferoplantar. - Componente medioplantar oblicuo.  - Componente superomedial (situado justo debajo del tendón tibial posterior; se une proximalmente con el ligamento deltoideo). La lesión del ligamento tiene una alta asociación con lesiones del tendón tibial posterior y del ligamento deltoideo. Este ligamento se denomina a veces "ligamento del pie plano" porque estabiliza pasivamente el arco y su lesión puede provocar un aplanamiento del arco medial. Las lesiones del complejo ligamentoso de resorte se asocian con mayor frecuencia a una disfunción del tendón tibial posterior y son poco frecuentes de forma aislada. Las mujeres de mediana edad son las más afectadas. El ligamento superomedial es el componente más importante para proporcionar estabilidad funcional. Es el componente que se afecta con mayor frecuencia, y los desgarros suelen producirse en la porción superior y distal, en la unión con el ligamento tibiotarsiano. ¿Cuál es el mejor método de imagen para su evaluación? La RM. Se han sugerido los siguientes criterios de para una lesión del ligamento calcaneonavicular superomedial clínicamente relevante; - Engrosamiento o adelgazamiento anormal del ligamento superomedial (>5 mm o 5 mm o