Anatomía Radiológica del Tobillo y Pie PDF

Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 ANATOMIA RADIOLÓGICA DEL TOBILLO Y PIE José M. Pastor Vega Profesor titular de Universidad Radiología y Medicina Física Universidad de Málaga right3gr...

Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 ANATOMIA RADIOLÓGICA DEL TOBILLO Y PIE José M. Pastor Vega Profesor titular de Universidad Radiología y Medicina Física Universidad de Málaga right3green.png 1/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Clasificación estructural de los huesos right3green.png 2/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 3/38  Anatomíaa MERRadiológica a M 3.1 Anatomía radiológica de los huesos largos right3green.png 4/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Anatomía radiológica de los huesos cortos Los huesos cortos tienen la forma aproximada de un cubo, contienen en su mayoría hueso esponjoso y están localizados en las manos y en los pies. Los huesos cortos están conformados por una cápsula de hueso compacto, con carillas articulares, que rodea una estructura de hueso esponjoso que presenta numerosas trabéculas. Estas características hacen al hueso corto, ligero y voluminoso, al tiempo que apto para soportar y trasmitir las presiones de las superficies articulares. Estructura interna con trabéculas del calcáneo. right3green.png 5/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 ANATOMIA RADIOLÓGICA DEL TOBILLO right3green.png 6/38  Anatomía aMER Radiológica a M 3.1 El hueso talo (astrágalo), es el segundo hueso más grande del T tarso i T P b i er b o i i n a é a Mortaja Malélolo Mortaja medial Maléolo Talo lateral  Talo right3green.png 7/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 “Maléolo” P T “Pequeño mazo” Coronal T2 FatSat E R i No tiene inserciones tendinosas O b Tiene inserciones de ligamentos N i ML MM é a   Deltoideo   Talo-peroneo Maléolo Maléolo medial lateral Talo Lig.Deltoide. Lig. Talo- ✓Forma de Peroneo. Anterior abanico ✓Anterior y Posterior right3green.png 8/38  Anatomía a MERRadiológica aM 3.1 Anteroposterior (AP) Permite evaluar la articulación tibioastragalina, tibia distal, peroné y cúpula astragalina right3green.png 9/38  Anatomía a MERRadiológica aM 3.1 Anteroposterior (AP) right3green.png 10/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 11/38  AnatomíaaMERRadiológica aM 3.1 T 3D i TC b i a Sindesmosis* Mortaja Talo right3green.png 12/38  Anatomía a MERRadiológica aM 3.1 3D TC Ti P Sindesmosis right3green.png 13/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Sindesmosis Articulación“ligamentosa” Vista superior No es una articulación sinovial Axial T1 P T ✓Como la mayoría de articulaciones E i Ligamentos Tibio- R b O peroneos,Anterior y Posterior N i ✓“Ligamentos sindesmóticos” é a Vista anterior Sindesmosis Incisura: Peroné asienta en la incisura tibial Ant LTP Post LTP Ligamentos sindesmóticos Vista superior right3green.png 14/38  Anatomía a MERRadiológica aM 3.1 Proyección de mortaja Evaluar la cúpula del astrágalo, el perfil de la sindesmosis y la integridad de la mortaja right3green.png 15/38  Anatomía a MERRadiológica aM 3.1 Proyección de mortaja right3green.png 16/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Proyección Lateral ¡Debe incluirse la base del 5º metatarsiano! right3green.png 17/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 18/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Proyección Lateral Grasa pretalar Triángulo de Kager right3green.png 19/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Espacio graso de Kager El borde anterior del triángulo de Kager (espacio graso; radiolúcido) (puntas de flechas) corresponde a la parte posterior del músculo y tendón del flexor largo del primer dedo. El borde posterior (asterisco) corresponde al tendón de Aquiles, y la base (flecha) a la superficie superior del calcáneo. right3green.png 20/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 AP Mortaja Lateral Mire a través de la tibia para ver el peroné en la superposición lateral!!!  ML MM  Espacio MP   Espacio libre libre Tercer maléolo” lateral medial o “maléolo posterior” o “maléolo de Rotación interna Destot” 15-20° La AP NO demuestra el perfil de la sindesmosis La P. de mortaja SI demuestra el perfil de la sindesmosis Muchas veces la mejor proyección para ver la fractura peroneal es através de la tibia en la proyección lateral right3green.png 21/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 El espacio libre de la sindesmosis tibio-peronea, medido a 1 cm El espacio libre entre el maléolo tibial (medial) y el contorno interno del proximal de la interlínea entre la tibia y el astrágalo. No debe astrágalo. No debe superar los 4 mm medir más de 5 mm right3green.png 22/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Lesión grave de ligamentos Fractura inestable right3green.png 23/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Tobillo Tres articulaciones Tibio-talar Tibio-peronea (sindesmosis) Talo-calcánea (subastragalina) Tres grupos de ligamentos Colateral lateral o externo Colateral medial o deltoideo Ligamentos de la sindesmosis right3green.png 24/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Articulaciones 2 1.Tibiotalar 1 2.Tibioperonea 3.Talocalcánea(subastragalina) - Faceta Anterior - Faceta Media (sustentaculum tali) - Faceta Posterior right3green.png 25/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Articulación subastragalina La faceta posterior es la más grande y la «verdadera» articulación subastragalina. La faceta media está formada por el sustentaculum tali (del calcáneo) y el astrágalo anterior. La faceta anterior (vestigial) puede ser independiente o contigua a la faceta medial, y tiene una superficie redondeada. right3green.png 26/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Articulación subastragalina Movimiento rotacional limitado Inversión/eversión del talón principalmente en la articulación subastragalina o subtalar Art. La mortaja del tobillo proporciona una Subtalar plataforma estable Rara vez se luxa de forma aislada Se fractura con facilidad Fracturas de tobillo = 10% de TODAS las fracturas de extremidades right3green.png 27/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Ligamentos Complejo ligamentario Ligamentos Sindesmótico tibioperoneodistal Tibio-peroneos Ligamentos tibioperoneos Colaterales Anterior Medial(tibiales) Posterior Lateral(peroneos) Ligamento intermaleolar right3green.png 28/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 RM. Axial y Coronal , densidad protónica (DP) Complejo ligamentario lateral Peroneo astragalino anterior (LPAA) Peroneo calcáneo (LPC) Peroneo astragalino posterior (LPAP) right3green.png 29/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Complejo ligamentario medial (deltoideo) A) T2 coronal, B) Coronal T2, C-D) Coronal T1. LTE: ligamento tibioescafoideo, LTS: ligamento tibiospring, LTC: ligamento tibiocalcáneo, LTA: ligamento tibioastragalino RF: retináculo flexor Kena Zaragoza-Velasco y Sergio Fernández-Tapia. Anales de Radiología México 2013;2:81-94 right3green.png 30/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Ligamentos Tibio-peronéos (anterior y posterior) P T E R i Estabilizan la sindesmosis O b N i E a Ligamentos Peronéo-astragalinos (anterior y posterior) Tib.-pero y peroneo-calcáneo  Estabilizan el espacio lateral Deltoideo  Talo Ligamento deltoideo (superficial y profundo) Estabiliza el espacio medial  Pero.-Astra Permiten muy poca inversión / eversión normal de la articulación del tobillo Las fuerzas de torsión pueden distender o romper los ligamentos (esguinces) Grandes fuerzas pueden producir fracturas right3green.png 31/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 En ecografía, los ligamentos aparecen como estructuras fibrilares ecogénicas. Sin embargo, tienden a ser menos ecogénicos que los tendones El peroneo astragalino anterior es el ligamento que más se rompe. (inversión y/o rotación interna con flexión plantar del tobillo) Ecografía, corte longitudinal, rotura parcial El peroneo calcáneo es el siguiente del peroneo astragalino anterior en frecuencia. El ligamento deltoideo es muy fuerte, y es raro que se rompa (5%). Las lesiones por eversión, más que romper el ligamento lo que suelen hacer es producir fracturas por avulsión del maléolo medial. Lado contralateral normal right3green.png 32/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 ¿Cómo es el aspecto normal de los tendones en RM? Estructuras hipointensas en todas las secuencias de RM La vaina sinovial sólo se ve cuando hay líquido dentro. Una mínima cantidad de líquido dentro de la vaina puede ser fisiológico y clínicamente insignificante en algunos tendones. right3green.png Tendón de Aquiles o calcáneo 33/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Grasa de Kager RM. Corte sagital en T2 RM. Corte axial en T2 El tendón de Aquiles NO lleva una vaina asociada En su inserción, el tendón de Aquiles se encuentra rodeado por dos bursas cuya función es proteger al tendón de la fricción. La bursa retrocalcánea o preaquilea se localiza anterior (o profunda) al tendón y posterior a la grasa de Kager, y lo protege de la fricción con el calcáneo. La bursa retroaquílea o superficial, es una bursa adquirida que se localiza posterior (o superficial) al tendón, en el tejido celular subcutáneo entre el tendón y la piel. 18:33:09 right3green.png 34/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 El tendón de Aquiles es el tendón del tobillo que se lesiona con más frecuencia. Grasa de Kager Suele romperse a 3-5 cm por encima de su inserción calcánea, donde el aporte sanguíneo del tendón es menor. Las roturas se producen también en la unión musculo- tendinosa (generalmente, el gemelo lateral), pero es mucho menos frecuente. Las roturas menos habituales se producen en la inserción del calcáneo. La radiografía lateral del tobillo muestra atenuación en la grasa de Kager con mala definición del borde posterior de la almohadilla grasa de Kager que se correlaciona con el tendón de Aquiles (flechas). En estas imágenes, también hay mala definición de la franja de grasa alrededor de la atenuación que se ve típicamente en la región del tendón de Aquiles (flechas). Esto es un signo en la radiografía de que es probable una patología subyacente del tendón de Aquiles. La resonancia magnética muestra claramente una rotura del tendón de Aquiles. https://premierradiologyservices.com/achilles-tendon-tear-mri-abnormal-x-ray/ right3green.png 35/38  Anatomía a MERRadiológica a M 3.1 ¿Cómo es el aspecto normal de los tendones en ecografía? Los tendones se muestran en planos longitudinales como líneas hiperecoicas delgadas, distribuidas de manera paralela, con una trayectoria recta, agrupadas compactamente a todo lo largo y ancho del tendón (patrón fibrilar) En el plano transversal, estructura oval o redondeada, hiperecoica, bien delimitada, con un patrón densamente punteado (correspondiente al patrón longitudinal fibrilar). Las vainas tendinosas anatómicamente corresponden a una extensión de la cápsula articular que envuelve a algunos tendones a Longitudinal manera de estuche. Ecográficamente se presentan como una capa o anillo anecoico que rodea la estructura tendinosa. Transversal Aquiles normal right3green.png 36/38  Anatomía a MER Radiológica aM 3.1 Visibilidad de líquido Pueden presentar una pequeña cantidad de Presencia de líquido sinovial que se considera líquido sinovial que se considera normal​: anormal​: Receso anterior de la articulación del tobillo Receso posterior de la articulación del tobillo Tendones peroneos Tendón de Aquiles Tendón tibial posterior Tendón tibial anterior Tendón flexor largo del hallux Bursa retroaquílea o superficial Bursa retrocalcánea o preaquilea Transversal right3green.png 37/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Visibilidad de líquido Exostosis Artefacto de señal, comparar con otros cortes Líquido alrededor del tendón peroneo Transversal Sinovitis, art. Tobillo (receso anterior) right3green.png 38/38  Anatomía a MERRadiológica a M 3.1 ¿Cuáles son los compartimentos del tobillo? La articulación del tobillo contiene cuatro compartimentos: Anterior, medial, lateral y posterior. Compartimento anterior: de medial a lateral: tendón tibial anterior (“Tom”), tendón del extensor largo hallux (“Harry”), nervio peroneo, la arteria dorsal del pie y tendón del extensor largo de los dedos Tibia (“Dick). Mnemotecnia «Tom Harry y Dick». Astrágalo Tom, Harry y Dick Compartimento medial: de medial a lateral: tendón tibial posterior Tom, Dick y Harry (“Tom”), tendón flexor común de los dedos (“Dick”), arteria tibial Peroneo Lateral Largo posterior, vena tibial posterior, nervio tibial posterior y tendón flexor Peroné Peroneo Lateral Corto largo del hallux (“Harry”). Mnemotecnia «Tom, Dick y Harry». Compartimento lateral: tendones peroneo largo (PLL) y peroneo corto (PLC). El tendón del peroneo corto se apoya en el hueso. El tendón del peroneo largo es más lateral. Compartimento posterior: tendón calcáneo o de Aquiles (TA). Los tendones extensores rara vez son anormales RM. Corte axial en DP right3green.png 39/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Pie right3green.png 40/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 División anatómica del pie F Antepie Art. tarsometatarsiana Lisfranc 1°C MTT 2°C E 3 Art. mediotarsiana A Cub Mediopie Chopart C Retropie right3green.png 41/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 42/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Niveles de amputación de pie y tobillo. Quesada. CF. Pie y Tobillo. Consideraciones generales y síndromes dolorosos. Médica Panamericana (ed.), 2022 right3green.png 43/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Columnas right3green.png 44/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Columnas right3green.png 45/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 46/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 1. Maléolo medial (tibial) 2. Maléolo lateral (peroneal) 3. Cabeza del astrágalo 4. Calcáneo 5. Navicular 6. Cuboides AP 7. Base del quinto metatarsiano (dorsoplantar) 8. Tercer cuneiforme (lateral) 9. Segundo cuneiforme (intermedio) 10. Primer cuneiforme (medial) 11. Sesamoideo lateral 12. Sesamoideo medial 13. Diáfisis del segundo metatarsiano 14. Cuello del tercer metatarsiano 15. Cabeza del cuarto metatarsiano 16. Articulación metatarsofalángica 17. Falange proximal 18. Falange media 19. Falange distal right3green.png 47/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 48/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 49/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Lateral right3green.png 50/38 Lateral Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 ¡Debe incluirse la base del 5º metatarsiano! right3green.png 51/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Tomografía computerizada (TC). Corte sagital (también se observa un os trigonum) right3green.png 52/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 La zona (triángulo) neutral contiene la menor cantidad de trabéculas y, por tanto, es la parte más vulnerable del calcáneo. right3green.png 53/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Oblicua right3green.png 54/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 55/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 56/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 57/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 58/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 59/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Centros de osificación RECIEN NACIDO Metatarsianos y falanges Calcáneo Astrágalo Cuboides right3green.png 60/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Escafoides: osificación excéntrica right3green.png 61/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Calcáneo right3green.png 62/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 La apófisis estiloides de la base del quinto metatarsiano se desarrolla entre los 9 y los 11 años en las niñas y entre los 11 y los 14 años en los niños, fusionándose dos o tres años después. right3green.png 63/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 1 año 3 años 5 años right3green.png 64/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 1 año 3 años 5 años Huesos sesamoideos y accesorios del pie right3green.png 65/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Huesos sesamoideos y accesorios del pie 1 año 3 años 5 años Los huesos accesorios más frecuentes son el os trígonum, el navicular o escafoides accesorio y el os intermetatarsiano right3green.png 66/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Huesos sesamoideos del hallux Los sesamoideos del hallux o gran artejo forman parte de la articulación metatarso-falango-sesamoidea del primer radio. Son constantes right3green.png 67/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 ¿Qué es el complejo sesamoideo del hallux? Es un complejo estructural formado por la 1ª articulación metatarsofalángica con sus inserciones musculares (flexor corto del hallux, abductor y aductor del hallux), el ligamento intersesamoideo, el tendón del flexor largo del hallux, fascículos próximos de la fascia plantar y el ligamento intermetatarsiano del primer espacio right3green.png 68/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Sesamoideos del primer dedo 1) Siempre presentes 2) Funcionalmente importantes: Guía del tendon del Flexor largo 1º Ayudan a estabilizar la 1ª Ar. M-F Previenen el hallux valgus Protegen el cartílago de la cabeza metatarsiana right3green.png 69/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 El sesamoideo bipartito (multipartito) lateral es raro (aprox. 1%). Si se observa y hay clínica Tangencial de sesamoideos de dolor compatible en la zona = alta sospecha de fractura Varón 24 años right3green.png 70/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Os trigonum (hueso trígono) Centro de osificación secundario del proceso posterolateral del astrágalo que aparece entre los 8 y los 13 años y aproximadamente 1 año más tarde se fusiona. Cuando no lo hace: Os trigonum que se articula al astrágalo por una sincondrosis Presente hasta en el 25% de la población. Bilateral < 2% En algunos casos puede producir un cuadro clínico (síndrome del os trigonum) ocasionado por trauma o tensión repetida (pronación subastragalina excesiva con aducción del astrágalo, flexión del plantar). 18:33:09 right3green.png 71/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 “Proceso trigonal”, o “proceso de Stieda” En caso de fusionarse el os trigonum al astrágalo recibe el nombre de proceso trigonal o proceso de Stieda right3green.png 72/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Escafoides accesorio Se encuentra hasta en el 21% de la población right3green.png 73/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Accesorio del navicular o escafoides accesorio, también llamado os tibial externo Tipo I: hueso sesamoideo de 2-3mm, en el espesor del tendón tibial posterior (TTP), conocido como “os tibiale externum”, respresenta el 30% de los huesos naviculares accesorios. Tipo II: centro de osificación secundario del hueso navicular, conocido como “pre-hallux”, que representa un 50-60% de las variantes. Se visualiza encima del polo medial del centro de osificación del navicular entre 9-11 años de edad. Radiológicamente, el osículo tiene morfología triangular o en corazón, mide aproximadamente 9 x 12mm, y su base se situa 1-2mm póstero-medial respecto el hueso navicular. Tipo III: tuberosidad navicular prominente, se considera una variante fusionada del tipo 2 (escafoides cornuato) 18:33:09 right3green.png 74/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Os intermetatarsiano Hasta en un 10% de la población. Entre segunda cuña y base del 1º y 2º metatarsiano No suele causar clínica No confundir con fractura de la base del 2º metatarsiano right3green.png 75/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 DIFERENCIAR ENTRE FRACTURAS Y OSICULOS ACCESORIOS/ OSICULOS BIPARTITOS. Características de las fracturas: - Márgenes irregulares. - Ángulo agudo en el margen de la fractura. - Margen no esclerótico (si es agudo) - Edema de la médula ósea en RM. Características de los huesos accesorios/ osículos bipartitos - Márgenes redondeados, regulares. - Ángulo obtuso en los márgenes entre los osículos. - Rodeado por la cortical. - Aparecen en localizaciones predecibles - Edema óseo presente en algunos casos (antecedente traumático, contusión) Los centros de osificación pueden ser sintomáticos debido a un antecedente traumático o por sincondrosis entre el osículo y el hueso principal adyacente: buscar edema de la médula ósea en RM. Un aspecto importante a remarcar es que las variantes normales pueden no ser bilateralmente simétricas. right3green.png 76/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Otras variantes de la normalidad Apófisis troclear del calcáneo Rx simple e imagen RM en el plano axial ponderada en T1 con apófisis troclear calcánea que no debe ser confundida con exóstosis. right3green.png 77/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Otras variantes de la normalidad Depresión normal en la superficie superior astragalina Secuencias RM sagitales potenciadas en T1 y T2-fs apreciándose una depresión normal en forma de cuenco en el margen superior talar, con edema en el margen anterior talar en secuencia T1. right3green.png 78/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Otras variantes de la normalidad Pico talar Corte sagital en T1 y reconstrucción volumétrica de TC de pico astragalino que es una variante del desarrollo y que no ha de confundirse con osteofito adyacente a la articulación astrágalo-escafoidea. right3green.png 79/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Otras variantes de la normalidad Espolón falange distal 1º dedo del pie Rx simple y RM corte axial en T1 apreciándose un agrandamiento en forma de espolón bilateral en el margen medial de la falange distal del 1º dedo de los pies. right3green.png 80/38  Anatomía a MERRadiológica a M 3.1 Arcos del pie La bóveda del pie humano es una importante adaptación a nuestra forma de caminar. Es una cúpula parcial abierta por la parte interna, compuesta por arcos longitudinales y transversales, de mayor altura en el lado interno. Arcos del pie. Los arcos del pie están formados por huesos que se interconectan y los ligamentos del pie. Sirven como estructuras que absorben los golpes, y que brindan apoyo al peso del cuerpo y distribuyen el estrés en forma pareja al caminar. El arco longitudinal medial comprende el arco que se forma entre los huesos calcáneo, talo, navicular y los tres cuneiformes. El arco longitudinal lateral involucra el arco que surge de los huesos calcáneo, cuboides, 4º y 5º metatarsianos El arco transverso está compuesto por las bases de los metatarsianos y los huesos cuneiforme y cuboides El arco lateral longitudinal (rojo) es relativamente plano en comparación con el arco medial longitudinal (verde). El arco transverso (azul) en la región tarsometatarsiana corre perpendicular a los arcos longitudinales y es más alto medialmente que lateralmente. La articulación astrágalo-escafoidea normalmente se encuentra en la bóveda del plano curvo formado por estos arcos, y por tanto es el punto más alto del pie. right3green.png 81/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Articulación Tarsometatarsiana o de Lisfranc Importante estabilizador del mediopie y arco transverso La base de 2° MTT con 2° cuña, estabilizador del arco del mediopie 1°C 2°C E 3 Cub A C right3green.png 82/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Bases metatarsianas 1 1 2 3 2 3 I 4  4  II III 5 5 Piedra clave La base del 2º Met Cu desciende como una piedra clave …manteniendo tarso.metatarso en Alineación su lugar anatómica Los metarsianos se MT1:Cuneiforme I Piedra clave  mantienen como una MT2:Cuneiforme II Piedra clave unidad… MT3:Cuneiforme III “"Una gran piedra en la parte MT4y5:Cuboides superior de un arco que mantiene las otras piedras en su lugar"” right3green.png 83/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Ligamento de Lisfranc Sección RM RM anatómica DP FatSat DP 1 2 3 I 4 II III 5 Cu Une Las luxaciones de la articulación de Lisfranc, Cara lateral de la I cuña típicamente producen la fractura de la base Base medial del del 2º metatarsiano. 2º metatarsiano ¡Puede presentarse una fractura por avulsion de la base medial del 2º metatarsiano! right3green.png 84/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 1 Fx base 2 MT  2 23 3 I 4 4 Fx Base MT II III 5 5 1  Fx Base 2MT  Cu 1 I 2 3 I 4 II 5 III 1º T-MT: Alineados 2º-5º T-MTs: Luxados AP Obl Normal right3green.png 85/38  Anatomía a MERRadiológica a M 3.1 Estabilizadores del arco plantar -La fascia plantar (1), el mayor estabilizador pasivo. Forma la base de la bóveda, dese la tuberosidad calcánea medial a la base de los dedos. Limita la elongación de la base, y el colapso del ápex de la bóveda. -El ligamento spring (2) (resorte, hamaca). Se extiende en forma de abanico desde el sustentaculum tali al hueso escafoides. Limita la flexión plantar del astrágalo y estabiliza la articulación astrágalo-calcáneo-navicular. El ligamento deltoideo a través de su fascículo tibio-calcáneo le da apoyo funcional. -El ligamento talocalcáneo interóseo y ligamento cervical, en el seno del tarso (3). Mantienen la estabilidad entre el astrágalo y el calcáneo, evitan la flexión y desviación medial del astrágalo, y la rotación del calcáneo. -El ligamento deltoideo (4). Limita la desviación medial de la cabeza astragalina. -Los ligamentos plantares (5). -El tendón del tibial posterior (TTP) (6) https://epos.myesr.org/poster/esr/seram2012/S-0862/revisi%C3%B3n%20del%20tema right3green.png 86/38  AnatomíaaMERRadiológica aM 3.1 Ligamento spring Las representaciones tridimensionales medial y plantar del mediopié muestran los 3 componentes principales del complejo ligamentario spring: Ligamentos calcaneonaviculares superomedial (SM-CNL), oblicuo medioplantar (MPO-CNL) y longitudinal inferoplantar (IPL-CNL). También se muestran el tendón tibial posterior (PTT) y el ligamento Stadnick, M. MRI Web Clinic - January 2008 tibiotarsiano (TS). right3green.png 87/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Fascia plantar Aponeurosis fibrosa Desde la tuberosidad calcánea posteromedial hasta las falanges proximales. Tres componentes diferenciados, bandas: medial, central y lateral. Función: da soporte mecánico de los arcos longitudinales del pie al unir los tres principales puntos de apoyo: el calcáneo y las cabezas del primer y quinto metatarsianos right3green.png 88/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 A y B: RM axial en T1 y C: RM coronal en T1. Rama medial (Flecha delgada), central (Flecha gruesa) y lateral (Cabeza flecha) Rama medial osteomuscular.com A: RM sagital en T2 y B: RM sagital en STIR. Estructura hipointensa en todas las secuencias right3green.png 89/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Calcáneo Ecografía, corte longitudinal La fascia plantar suele ser fina (2-4 mm), con dos hojas hiperecógenas, bien delimitadas y de bordes paralelos. right3green.png 90/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Tendón tibial posterior Tendón Tibial Posterior (TTP), es el mayor estabilizador dinámico: restringe la abducción del mediopié por contracción excéntrica durante la fase propulsiva de la marcha Se origina en la cara interna del peroné, en la membrana interósea y en superfície posterior de la tíbia, en los dos tercios proximales de la pierna. El tendón se forma en el tercio distal de la pierna, y se sitúa en el aspecto póstero-medial de la tíbia, para yacer más distalmente en una concavidad ósea, el surco retromaleolar. Se incurva a la altura del maleolo tibial, bajo la sujeción del retináculo flexor, que evita su arqueamiento. El retináculo flexor alberga el túnel del tarso, que contiene los tres tendones flexores del tobillo y el paquete vásculo-nervioso en el siguiente orden de medial a lateral: el TTP, el tendón flexor largo de los dedos, la arteria tibial, las venas tibiales posteriores y el nervio tibial, y finalmente el tendón flexor del hallux; es muy útil recordar la regla nemotécnica “Tom, Dick And Harry”. La inserción del tibial posterior es compleja, pero la mayor parte de fibras se inserta en el hueso navicular, en una prominencia de su aspecto medial, el tubérculo navicular. Existen otras prolongaciones tendinosas que se insertan prácticamente todos los huesos del tarso excepto el astrágalo: sustentaculum tali, huesos cuneiformes, y bases del segundo, tercero y quarto metatarsianos. https://epos.myesr.org/poster/esr/seram2012/S-0862/revisi%C3%B3n%20del%20tema right3green.png 91/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Tendón tibial posterior La vaina sinovial o mesotendón del TTP finaliza en la porción media del astrágalo, a unos 10-20mm de la inserción en el navicular. Es normal la presencia de líquido en la vaina, de grosor menor de 2mm, que no rodea circunferencialmente al tendón. La presencia de líquido rodeando la porción distal del tendón, donde no existe mesotendón, se asocia a sinovitis metaplásica más que a tenosinovitis. Igual que ocurre en el tendón de Aquiles, existe un área de hipovascularización de unos 14mm de longitud, entre el maléolo medial y el navicular. Además, hay una zona de estrés mecánico, donde el tendón se incurva alrededor del maléolo medial. Por estas tres razones, la ausencia de mesotendón, la hipovascularización, la curvatura alrededor del maleolo, la zona más común de lesión del tibial posterior es desde maléolo medial hasta la inserción en el tubérculo https://epos.myesr.org/poster/esr/seram2012/S-0862/revisi%C3%B3n%20del%20tema right3green.png 92/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Tendón tibial posterior Podemos encontrar alteraciones congénitas en la inserción del TTP. El hueso navicular accesorio es un hallazgo que se encuentra en un 4% de la población, y se asocia a un mayor porcentaje de alteraciones en el tendón tibial posterior. En el navicular accesorio se insertará la mayor parte del haz tendinoso. La presencia de un hueso navicular accesorio o una prominencia del tubérculo navicular es un factor de riesgo para roturas tendinosas del tibial posterior. https://epos.myesr.org/poster/esr/seram2012/S-0862/revisi%C3%B3n%20del%20tema right3green.png 93/38  Anatomía a MERRadiológica aM 3.1 Tibial posterior Corte axial en T2. Por debajo del maléolo medial se observa aumento del diámetro del tendón y un aumento lineal de la intensidad de la señal en su interior Corte sagital en T1. Se observa una intensidad de señal alta anormal dentro del tendón tibial posterior justo debajo del maléolo medial. MRI Web Clinic - September 2005 Posterior Tibial Tendinopathy MRI Web Clinic - September 2005 Posterior Tibial Tendinopathy right3green.png 94/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 La ecografía es un método excelente para la evaluación tendinosa La disfunción del tendón del tibial posterior es una causa importante y poco reconocida de dolor en la cara interna del pie y región posteromedial, que condiciona discapacidad y conduce finalmente a un pie plano. Es la causa más frecuente de pie plano adquirido en el adulto. right3green.png 95/38  Anatomía a MERRadiológica a M 3.1 Flexor largo del primer dedo (flexor hallucis longus) “Quiasma plantar” (o nudo maestro de Henry): cruce entre el tendón flexor largo propio del primer dedo y el tendón flexor común de los dedos, debajo del escafoides, y ambos se refuerzan Se origina en la cara posterior de la pierna, es bastante grueso y relativamente corto. En mutuamente. su trayectoria se encuentra cruzado con el flexor común de los dedos (quiasma plantar). Se inserta en la falange distal del primer dedo. Es extensor del tobillo, aductor, supinador, Este pequeño espacio es propenso al “síndrome de intersección”, flexor del hallux y estabilizador de los arcos plantares también llamado «decusación plantar», es un punto de fricción y tensión entre los tendones mencionados anteriormente. Puede derivar en tendinosis o tenosinovitis de los mismos, además de comprimir el nervio plantar medial. right3green.png 96/38  Anatomía a MERRadiológica aM 3.1 Flexor largo del primer dedo (hallux) La tendinitis y tenosinovitis del flexor largo del primer dedo. Se considera una lesión propia de los bailarines, ya que su aparición fuera de la profesión es rara. Es una inflamación del tendón o de la vaina que lo rodea, Flexor 1º dedo (“tendón de provocada por un soporte incorrecto del peso, por un golpe directo, por la presencia de presión por parte de las zapatillas o por la debilidad muscular Aquiles de las bailarinas”) del antepié. right3green.png 97/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Tendones Peroneos El tendón peroneo corto se origina de los dos tercios distales del eje lateral del peroné y los septos musculares adyacentes y se inserta en la zona lateral de la base del quinto metatarsiano. El tendón peroneo largo se origina en el cóndilo lateral de la tibia, peroneo proximal y de los septos musculares adyacentes y se inserta en la superficie plantar de la cuña medial y en la porción proximal del primer metatarsiano. Los tendones peroneo corto y largo, los abductores y los pronadores son los estabilizadores dinámicos del margen lateral del tobillo. La unión miotendinosa de ambos músculos está localizada a distintos niveles; la del peroneo corto es más inferior que la del largo. https://epos.myesr.org/poster/esr/seram2014/S-1033 right3green.png 98/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Tendones Peroneos Imagen anatómica de los tendones peroneos y estructuras del túnel fibro-óseo mediante RM (secuencias T2 sagital y axiales https://epos.myesr.org/poster/esr/seram2014/S-1033 right3green.png 99/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Tendones Peroneos ✓Peroneo corto  Corto -Inserta base 1º MT Bajo el peroné  Largo-Inserta cara plantar 1º cuneiforme y del 1º MT  ~20% presenta Os Peroneo -Puede ser bipartito Surco peroneo OP Cu OP  Os peroneo bipartito OP: os peroneo right3green.png 100/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Por acción de: ✓Peroneo corto ✓Fascia plantar Mecanismo de torsión Inversión repentina del retropie, peso en zona lateral del 5º MT Tensión en peroneo corto y fascia plantar ✓FRACTURA POR AVULSION right3green.png 101/38  Anatomía a MERRadiológica aM 3.1 Seno tarsiano Haz cervical (C) Ligamento Tiene forma de embudo interóseo Haz calcáneo – astragalino (CA) Se extiende de fuera a dentro Se continúa por dentro con el túnel tarsiano LPAA LCE LPC Inserción del Raíz medial retináculo Raíz lateral extensor Raíz intermedia inferior right3green.png 102/38  Anatomía a MERRadiológica aM 3.1 Seno tarsiano El seno del tarso tiene varias funciones. El ligamento interóseo calcáneoastragalino controla el astrágalo en los movimientos de eversión e inversión, el ligamento cervical limita la inversión del retropié, y el retináculo extensor inferior ayuda a limitar la inversión de la articulación subastragalina. right3green.png 103/38  Izquierdo Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 RM Sagital T1 Derecho Izquierdo Tejido graso hipointenso Mala definición Izquierdo Derecho Derecho Normal Tejido graso Ligamentos right3green.png 104/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Túnel Tarsiano El túnel del tarso se encuentra en la cara medial del tobillo y contiene los tendones flexores (tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del hallux), así como la arteria, la vena y el nervio tibial posterior que se divide en los nervios plantares medial y lateral dentro del túnel. El túnel comienza superiormente en el maléolo medial y se extiende inferiormente al hueso escafoides. Está bordeado lateralmente por el calcáneo (canal calcáneo de Richet) y, medialmente, por el retináculo flexor. El músculo abductor hallucis forma su piso. right3green.png 105/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Túnel Tarsiano AMC MM: maléolo medial. AMC: apófisis medial del calcáneo. La línea horizontal azul es la Línea A, que cruza la punta del maléolo medial. La línea oblicua verde (banda) es la Línea B, con una anchura de 1 cm, que se extiende desde la punta del maléolo medial hasta la apófisis medial del calcáneo. Este eje también representa el borde inferior del retináculo flexor y, por consiguiente, el túnel tarsiano. ① Tendón tibial posterior ② Tendón del flexor digitorum longus ③ Arteria tibial posterior ④ Vena que acompaña a la arteria ⑤ Nervio tibial posterior ⑥ Tendón del flexor hallucis. right3green.png 106/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Síndrome del túnel del tarso Imagen A: corte sagital T2 FS (supresión grasa) donde se observa un ganglión (punta de flecha) con vaso venoso preobstrucción (flecha punteada) y postobstrucción (flecha continua). Imagen B: corte coronal DP: ganglión en túnel (punta de flecha) y ramas del nervio tibial (flecha continua) https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1888441521000461#fig0005 right3green.png 107/38  Anatomía a MER Radiológica aM ¿Cuáles son los compartimentos del pie,3.1 y por qué son importantes? Los compartimentos plantares del pie son importantes para la valoración de la extensión de infecciones y tumores y para el abordaje quirúrgico. Los compartimentos plantares están separados por los planos fasciales. Compartimento medial Abductor del hallux Flexor largo del hallux Flexor corto del hallux Compartimento lateral Abductor del 5º dedo Flexor corto del 5º dedo Oponente del 5º dedo Compartimento dorsal Músculos interóseos Compartimento central Aductor del hallux Cuadrado plantar Flexor corto de los dedos Flexor largo de los dedos Lumbricales Quesada. CF. Pie y Tobillo. Consideraciones generales y síndromes dolorosos. Médica Panamericana (ed.), 2022 right3green.png 108/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Abordajes para el drenaje de abscesos mediales, dorsales y plantares. Quesada. CF. Pie y Tobillo. Consideraciones generales y síndromes dolorosos. Médica Panamericana (ed.), 2022 right3green.png 109/38  Anatomía aMERRadiológica Irrigaciónaarterial M 3.1 right3green.png 110/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 Inervación right3green.png 111/38  Bibliografía Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 M. Simonet Redondo, I. Santos Gomez2, A. Marin Canete, et al. El tobillo: Revisión anatómica y de la patología más frecuente mediante RM. Presentación Electrónica Educativa. 10.1594/seram2014/S-0617 https://dx.doi.org/10.1594/seram2014/S-0617 Helms, C. Fundamentos de Radiología Musculoesquelética. Editorial EDRA, 2021. Kena Zaragoza-Velasco y Sergio Fernández-Tapia, Ligamentos y tendones del tobillo: anatomía y afecciones más frecuentes analizadas mediante resonancia magnética. Anales de Radiología México 2013;2:81-94 Ken L. Schreibman. Musculoskeletal Radiology Lectures https://radiology.wisc.edu/education/resources/learning-materials/ IMAIOS. Recursos de anatomía y radiología https: //www.imaios.com/es/e-anatomy RADIOPEDIA https://radiopaedia.org/ OSTEOMUSCULAR.COM https://www.radiologymasterclass.co.uk/ WEIR Y ABRAHAMS. ATLAS DE ANATOMÍA HUMANA POR TÉCNICAS DE IMAGEN 6ª ED. SPRATT JOHN. Elsevier España,2021. Daniel Vazquez-Zorrilla et al. Anatomy of foot Compartments: a systematic review. Annals of Anatomy, Volume 229, May 2020, 151465. Quesada. CF. Pie y Tobillo. Consideraciones generales y síndromes dolorosos. Médica Panamericana (ed.), 2022 right3green.png 112/38  Anatomía aMERRadiológica aM 3.1 right3green.png 113/38