Traitement de la Dentinité - Université de Constantine 3

**UNIVERSITE DE CONSTANTINE 3** **FACULTE DE MEDECINE** **DEPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE** **SERVICE D'ODONTOLOGIE CONSERVATRICE / ENDODONTIE** **Thérapeutiques des atteintes dentinaire d'origine carieuse** **Introduction :** Dans les lésions dentinaires, la suppression plus ou moins complèt...

**UNIVERSITE DE CONSTANTINE 3** **FACULTE DE MEDECINE** **DEPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE** **SERVICE D'ODONTOLOGIE CONSERVATRICE / ENDODONTIE** **Thérapeutiques des atteintes dentinaire d'origine carieuse** **Introduction :** Dans les lésions dentinaires, la suppression plus ou moins complète de la lésion carieuse et le coiffage constituent le traitement étiologique de la carie qui permettra la guérison. Ces thérapeutiques consisteront à protéger la dentine , retrouver une dentinogénèse normale après le passage par une forme cicatricielle. **II. Thérapeutiques des atteintes dentinaires d'origine carieuse :** **II.1. Définition :** Les thérapeutiques dentinogéne sont des procédés chirurgicaux portant sur l'ensemble pulpo-dentinaire, ayant pour but de redonner à la pulpe enflammée une structure normale et une vie saine pour que ses fonctions naturelles, en particulier la dentinogénèse, puissent à nouveau s'exercer régulièrement. **II.2. Objectifs :** - Eliminer les tissus cariés infectés et désorganisés - Arrêter l'évolution de la lésion carieuse - Éviter les récidives carieuses - Préserver la vitalité pulpaire - Redonner à la pulpe ses fonctions normales \*\* Intérêt de la conservation de la vitalité pulpaire : \- La participation à la dentinogenèse ce qui offre une plus grande résistance à la progression carieuse. - Une dépulpation précoce arrête l'édification radiculaire ou maintient une cavité pulpaire trop volumineuse. - Conservation de la sensibilité nerveuse constitue un facteur de limitation de l'évolution des pathologies, et même une alarme pour le malade incité ainsi à se faire soigner. - L'absence de vascularisation pulpaire entraine: - La suppression des échanges métaboliques, donnant une déshydratation et une nécrose de la substance fondamentale des tissus minéralisés. - La dent devient inesthétique (changement de teinte). - Diminution de la résistance mécanique et immunitaire de la dent. **Le curetage :** C'est un acte opératoire spécifique au traitement de la carie dentaire. Il consiste à éliminer en totalité la dentine ramollie superficielle dite infectée « irréversiblement détruite » et, en partie ou en totalité, selon les cas, la dentine décalcifiée plus profonde dite affectée « reminéralisable et conservable ». [Curetage manuel : ] Ce type de traitement fait appel à des instruments manuels : les excavateurs Ces instruments sont choisis en fonction de l'importance de la cavité, Leur efficacité reste limitée dans les cavités assez larges. La lame est enfoncée dans les tissus mous, par un mouvement de rotation du manche, elle soulève un copeau de dentine ramollie, ce geste est répété jusqu'à la fin du curetage. [Curetage mécanique] : Se fait à l'aide des fraises : Fraise boule : Montée sur contre angle, la rotation fait en sorte que les lames se succèdent rapidement, on utilise une fraise qui correspond au volume de la cavité. Le curetage à la fraise est contre-indiqué dans les coiffages pulpaire indirect, ne permet pas de conserver la dentine affectée. **[Curetage chimio-mécanique le Carisolv® :]** Gel issu d'un mélange d'hypochlorite de sodium et d'acides aminés que l'on place directement dans la cavité à l'aide d'une seringue auto-mélangeante munie d'un embout jetable [Avantages :] Réduction de l'inconfort opératoire  Offre la possibilité de s'affranchir de l'anesthésie  N'engendre pas de complications post opératoires. [Inconvénients : ] Durée de traitement allongée pour la phase d'exérèse carieuse [Indications :] Toutes lésions à partir du moment où l'atteinte est dentinaire [Contre-indication :] Pathologies pulpaires irréversibles \[cat III et IV de Baume\]. **[Air abrasion :]** Le principe est basé sur la projection de particules abrasive d'Alumine de 27 à 50µm à très grande vitesse par un flux d'air comprimé sous pression L'effet sur les tissus varie en fonction de la masse et de la vitesse des particules \*\*[Inconvénients :] Absence de sensation tactile, et les particules en suspension qui sont potentiellement inhalées par le patient **[Sono et ultra sono abrasion :]** Le principe est l'application d'un instrument diamanté abrasif animé d'un mouvement vibratoire sur la lésion carieuse engendré par des pièces à main pneumatique subsonique ou ultra-soniques en fonction des systèmes. [Avantages :] -L'éviction de la dentine cariée est plus satisfaisante qu'avec l'instrumentation rotative -L'économie tissulaire est excellente -Les risques de lésion iatrogènes de la dent concernée ou ses collatérales sont faibles. [Inconvénients : ] Le temps opératoire est augmenté et le cout elevé [ **Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) :**] **\ **Le laser ErYAG : le plus utilisé [Avantages :] -L'absence de douleur -Suppression du bruit, des vibrations -ablation des tissus dentaires plus efficace, moins de dommages thermiques -réponses pulpaires minimes -pas de boue dentinaire ni de couche d'enduit ; l'émail pseudo-mordancé, surface dentinaire montre des tubuli ouverts. [Inconvénients :] -Présence de craquelures -Moins efficace sur l'email et provoque son éclatement -Coûteux. **5. Thérapeutiques des lésions dentinaires à évolution rapide :** **[Le coiffage :]** C'est une intervention qui consiste à placer : -Sur une plaie vive de la dentine. -Ou sur un opercule de dentine cariée décalcifiée, supposée en contact direct avec la pulpe et volontairement laissé en place -Ou bien sur une pulpe dénudée superficiellement ; Une substance capable de permettre une guérison pulpaire accompagnée d\'une cicatrisation et d\'une apposition dentinaire entraînant au besoin, une nouvelle fermeture de la chambre pulpaire. **Produit de coiffage :** \*\*Qualité d'un produit de coiffage idéal : Protection dentino-pulpaire a un double rôle : \- un rôle biologique actif , une action bactéricide, analgésique, un rétablissement de la physiologie pulpaire, ou une action dentinogénétique, \- un rôle de protection, passif dans lequel le matériau joue un rôle de barrière destinée à protéger l'organe dentinaire. Ce matériau doit posséder certaines qualités que Koubi et coll. (2013) recensent : - Biocompatibilité - Étanchéité marginale - Résistance mécanique - Effet bactériostatique - Mise en place rapide - Stabilité dimensionnelle pendant la prise - Compatibilité avec les systèmes adhésifs et composites Molécules : L'hydroxyde de calcium Ca(OH)2 : (chaux hydratée ou chaux éteinte), est une fine poudre blanche inodore Avantages : -antiseptique et bactéricide. -anti-inflammatoire. -Hémostatique. -pouvoir dentinogène. -faible solubilité dans l'eau et les fluides tissulaires. -forte alcalinité : une cause de succès, PH 11 offre l'avantage de s'opposer à l'acidose inflammatoire pulpaire (PH 5.5-6.6).  Inconvénients : -une faible adhésion à la dentine, -une instabilité mécanique et une résorption persistante qui amène à une perte d\'étanchéité, et une diminution de la stabilité de la restauration sus-jacente. -le pH élevé (12,5) des suspensions d'hydroxyde de calcium occasionne des nécroses par liquéfaction à la surface des tissus pulpaires (Duda et Dammaschke 2008), ce qui pourrait causer des calcifications intra pulpaires rendant une éventuelle réintervention difficile. En revanche, le tissu réactionnel induit par l\'hydroxyde de calcium est mal organisé, plus poreux Mode d'action : Au contact des tissus de la pulpe vitale, l'hydroxyde de calcium contribue à la formation de dentine de cicatrisation. il a été montré que l'hydroxyde de calcium favorisait la différenciation des odontoblastes et des odontoblastes de remplacement, lesquels vont former un pont de tissu dur dans la pulpe (Duda et Dammaschke 2008), et induit la prolifération des fibroblastes pulpaires. Cet effet est en rapport avec le caractère alcalin du matériau : au contact de la pulpe, il induit une nécrose de coagulation du tissu pulpaire. Le tissu vivant sous-jacent va alors réagir, et initier une cicatrisation qui va se dérouler entre 9 et 14 jours. Le MineralTrioxideAgregate (MTA) : est un matériau dérivé du ciment de Portland. Propriétés: -PH ⁼12,5. -Non soluble dans l'eau et les fluides buccaux. -Bonne résistance à la compression -Bonne radio-opacité. -Bonne étanchéité. -Faible cytotoxicité. -Pouvoir dentinogène. -Pouvoir antibactérien. -Biocompatibilité. -Absence de rétraction de prise. -Induction de formation de tissus durs Mode d'action : Lors de l hydration du mta, des molécules d\'hydrates de calcium-silicate (CSH) et de l\'hydroxyde de calcium \[Ca(OH) 2\] sont formés. Une partie de cet hydroxyde de calcium formé va alors interagir avec les ions phosphates des fluides corporels pour former des cristaux d\'hydroxyapatite qui vont assurer l\'étanchéité du joint MTA-dentine en se plaçant dans l\'interface entre les deux surfaces (Chang 2012). De plus, le MTA est mécaniquement plus résistant, et moins soluble que l\'hydroxyde de calcium (Hachmeister et coll 2002). Le Biodentine® : Nouvelle génération des ciments de portland  Propriétés : -Biodentine est un substitut dentinaire bioactif et biocompatible -Possède une stabilité dimensionnelle durant la prise et une étanchéité marginale optimale -Résistance mécanique est suffisante pour des indications de substitut dentinaire dans les techniques sandwich ouvert ou fermé ainsi que de restauration coronaire temporaire jusqu\'à 6 mois (Koubi et coll. 2013). -Son pH après hydratation est alcalin lui conférant des propriétés antibactériennes (Formosa et coll. 2012). Mode d'action : A une capacité d'induire l'apposition de dentine tertiaire ou réactionnelle. Elle induit une prolifération cellulaire à son contact qu\'un front de minéralisation contenant de l\'ostéopontine. A long terme, on observe la formation d\'un pont dentinaire épais et homogène sécrété par des cellules différenciées en odontoblastes. **Biomolécules:** isoformes d'amélogénine, peptides dérivant de la dégradation des molécules de la matrice dentinaire L'application de biomolécules stimulant le recrutement de ces cellules mésenchymateuses.\ la présence de ces cellules dans la pulpe permet la formation d'un pont dentinaire ; Cette réaction est facilitée par l'âge du patient et par la limitation du temps d'exposition à la septicité buccale **Différents types de coiffage :** **Le coiffage dentinaire :\ **Définition : C est une opération consistant à placer sur une plaie vive de dentine une substance capable de permettre une guérison accompagnée d\'une formation de dentine réactionnelle Indications thérapeutiques : -Les caries à évolution rapide non pénétrantes ; lorsque l\'épaisseur de dentine juxta-pulpaire résiduelle après éviction carieuse complète est inférieure à 0,5mm selon Smith (2002) -les traumatismes (fracture non pénétrante) -Les dénudations des collets. Contre-indication: -Fracture non pénétrante ancienne et cicatrisée. -Mylolyse -Abrasion -Carie à évolution lente -Carie sèche Mise en œuvre clinique : Après vérification de la vitalité pulpaire par les tests adéquats -Radiographie préopératoire: n'est pas indispensable -Anesthésie : le degré de sensibilité de la dentine détermine l'indication -Champ opératoire: -Curetage dentinaire : complet -Séchage : l'aire tiède -Désinfection : peut-être inutile (produit de coiffage a des propriétés antiseptiques) -Pose du produit de coiffage : Le matériau de protection dentino-pulpaire est alors apposé en fond de cavité sur une épaisseur de 2 à 3mm -Reconstitution provisoire de la dent : une obturation coronaire provisoire étanche est mise en place (un ciment à base d\'oxyde de zinc-eugénol, ciments verre-ionomère , biodentine). -Durée de coiffage : au minimum 6semaines Suivi postopératoire : Après le coiffage dentinaire le malade est soulagé  La dent peut rester sensible aux variations thermiques (froid) pendant quelques jours, cette douleur est en rapport avec une inflammation préalable ; -Dans une évolution favorable, la douleur disparaît en 2à 3 jours -Si elle persiste au-delà d'une semaine pulpectomie La surveillance périodique de la vitalité pulpaire de la dent et de la teinte de sa couronne est obligatoire. Si tout va bien après quelque semaines le produit de coiffage sera taillé comme fond de cavité. Résultat et pronostic : Le matériau de protection dentino-pulpaire, qu\'il soit MTA ou hydroxyde de calcium, va libérer des ions Ca2+ qui vont passer par les tubulis dentinaires jusqu\'à la pulpe.Cette augmentation de la concentration extra-cellulaire de calcium va induire la sécrétion de fibronectine par les cellules pulpaires. C\'est cette fibronectine, réservoir de facteurs de croissance, qui va déterminer la différenciation des néoodontoblastes et donc la production de dentine tertiaire (Graham et coll 2006). Le matériau le plus indiqué pour les coiffages pulpaires indirects semble donc être le MTA pour sa stabilité sur le long-terme. **Coiffage juxta pulpaire ou naturel(Bonsack) :** **\ Définition :** c\'est une intervention qui consiste a placer sur un opercule de dentine décalcifiée supposé en contact avec la pulpe et volontairement laisser en place une substance capable de permettre une apposition dentinaire. Il est donc tout à fait possible d'éliminer les métabolites bactériens, de reminéraliser la dentine et par conséquent de soigner la lésion. Mécanisme : -la suppression de l'agression -la création de dentine secondaire -la suppression de l'inflammation pulpaire -la reminéralisation de la dentine affectée -le scellement de la cavité. Indications : -Carie profonde à évolution rapide atteignant la pulpe -Pulpite chronique fermée \*Trois moyens qui nous permettent de s'assurer du contact entre de la dentine décalcifié et la pulpe : -la radio -le cerne laiteux de Marmasse : teinte de l'email très franchement laiteuse -la pression : sensibilité Contre-indications : -Pulpite irréversible. -Une trop grande perte de tissus coronaires \- Une contre-indication à l'anesthésie locale. Limites : \- l'âge de la pulpe de la dent incriminée : la pulpe d'un individu plus âgé, qui aura déjà subi de nombreux cycles inflammation/réparation, aura plus de difficultés à cicatriser -Le champ opératoire (la digue) : -La perte trop importante de substance : Mise en œuvre clinique : -Radio préliminaire : donne une idée sur la proximité pulpaire -L'anesthésie : une anesthésie peut être réalisée si la dent est douloureuse ou si le patient ressent une gêne lors du passage de la fraise -Champ opératoire  -Curetage dentinaire : Sur les parois de la cavité la suppression du tissu carieux à l'aide d'une fraise carbure de tungstène montée sur contre-angle réducteur et d'un excavateur affûté. À l'approche de la zone pulpaire on applique un léger curetage avec un excavateur bien affûté. Pour réaliser l'opercule, il faut que la dentine soit pelable « affectée », et non en bouillie (ramollie « infectée »). La recherche du cri dentinaire ne se fait qu'au niveau de la périphérie de la cavité. -Toilette de la cavité -Séchage :avec l'air tiède d'une façon modérée pour ne pas léser les odontoblastes. -Pose du produit de coiffage : le même que le coiffage dentinaire -Reconstitution provisoire de la dent \*la durée d'application : 6mois \*Évolution et pronostic : Idem que le coiffage dentinaire Coiffage pulpaire direct : Définition : Le coiffage pulpaire direct consiste à placer un matériau biocompatible au contact direct d\'une petite parcelle de tissu pulpaire mis à nu lequel est lui-même recouvert par un matériau d\'obturation coronaire définitif (Willershausen et coll. 2011). Indications thérapeutiques : catégorie I ou II de Baume Lésions carieuses: coiffage pulpaire est réalisé si les conditions suivantes sont réunies \- possibilité de reconstituer la dent après coiffage, \- pulpe vitale sans antécédents de douleur spontanée, \- possibilité de poser la digue, \- restauration étanche appliquée. Traumatismes Le coiffage ne sera réalisé uniquement si les conditions suivantes sont réunies: -exposition pulpaire peu étendue, inférieure à 1mm, -pulpe saine, -traumatisme de moins de 24 heures, -délabrement coronaire limité. Expositions pulpaires iatrogènes : Si les conditions aseptiques sont maintenues, la pulpe sous-jacente ne sera normalement pas inflammée ni infectée et l'exposition est généralement minime (moins de 0,5 mm). Contre-indication : -Sujet atteint de maladie générale -Dent délabrée -Lésion de la pulpe avec une fraise fine ou un instrument pénétré profondément dans le parenchyme pulpaire. -Dents temporaires; : pulpotomie représente le traitement de choix -Traumatisme de plus de 24 heures -Catégorie III, IV de Baume -Impossibilité de poser la digue Mise en oeuvre clinique : Contrôle de la vitalité pulpaire : Radiographie préopératoire :Le volume et la place de la chambre pulpaire, ainsi que l'édification radiculaire de la dent, sont évalués sur la radiographie Anesthésie : l'anesthésie est donc obligatoire pour éviter toute douleur au patient. Mise en place de la digue : Le curetage dentinaire: réalisé uniquement s'il existe une lésion carieuse -Hémostase:Si une hémorragie pulpaire se produit, le saignement est normalement contrôlé en plaçant une boulette de coton stérile sèche ou imbibée d'une solution sur la pulpe exposée. Cette boulette de coton doit être appliquée avec une légère pression jusqu'à ce que l'hémorragie cesse, et au minimum pendant 30 secondes. -Désinfection cavitaire : effectuée avec de l'hypochlorite de sodium à 2,5% -Rinçage :La cavité est ensuite rincée au sérum physiologique -Séchage :La cavité est séchée avec douceur à l'aide de boulettes de coton stérile -Préparation du produit de coiffage : selon les instructions du fabricant. -Mise en place du produit de coiffage : recouvrir le site exposé ainsi que la dentine environnante -Pose du matériau d'obturation coronaire : Suivi postopératoire du coiffage pulpaire direct : Swift et al. (2003) recommandent de réaliser une évaluation clinique et radiographique à 3-4 semaines, 3 mois, 6 mois, 12 mois, et chaque année par la suite. Suivi clinique : L'absence de signes cliniques et de symptômes (douleur, inconfort) indique un résultat favorable Suivi radiologique : Radiographie rétro-alvéolaire ; Les critères radiographiques suivants indiquent un résultat favorable du coiffage pulpaire \- formation de dentine de réparation et présence d'un pont dentinaire, \- développement normal continu de la racine pour les dents immatures (formation radiculaire continue) \- absence de calcification pulpaire \- absence de signe radiologique de résorption radiculaire interne, \- absence de signe radiologique de parodontite apicale. **Thérapeutiques des lésions dentinaires à évolution lente :** Dans cette lésion la pulpe a eu le temps pour se protéger par apposition de dentine tertiaire et sclérose des tubuli. La destruction se produit lentement et la cavité comprend peu de dentine ramollie. La sensibilité est réduite ou nulle. Si l\'on supprime l\'invasion microbienne en isolant la dentine de la salive l\'activité de la pulpe redevient normale et la carie ne progresse plus. Ici il ne s\'agit plus d\'un coiffage dentinaire (la dentinogénèse n\'a pas cessée, elle a été perturbée) mais plutôt d\'une protection dentinaire. Protocole opératoire : -Isolement du champ opératoire. -Ouverture de la cavité de carie. -Curetage dentinaire complet car la minéralisation en profondeur existe et le risque de dénudation pulpaire est exclu. -Préparation de la cavité. -Lavage et asepsie de la cavité. -Séchage de la cavité. -Restauration définitive et immédiate de la dent. **Le mécanisme de réparation :** -l'histologie a montré que la pose d'un produit de coiffage sur une plaie pulpaire occasionne une inflammation. -Il se produit une nécrose limitée et superficielle de la pulpe à cause de son PH élevé et caustique, mais sa faible solubilité limite cette action. -Ce n'est pas au contact du produit de coiffage que s'élabore la dentine, mais d'un tissu dénaturé qui peut être une escarre, un coagulum ou la coque d'un abcès qui sert une matrice pour la dentinogénèse. -les odontoblastes néoformés élaborent la dentine qui se minéralise avec le temps. Donc les qualités du potentiel dentinogénétique  dépendent de : La pulpe : lorsqu'elle est jeune, les réactions tissulaires sont + rapides, et + importantes que chez un sujet âgé. Baume, Holz et Frank, ont étudié la structure du pont dentinaire néoformé, il est constitué de 3 couches : Une couche coronaire superficielle formée de dentine amorphe avec débris tissulaires Une couche médiane atubulaire type fibro-dentine avec irrégularité du réseau fibreux  Une couche inférieure pulpaire périphérique d'une structure canaliculaire. **Conclusion :** Actuellement conserver une pulpe même symptomatique est devenu un acte souhaitable, possible et quotidien grâce aux thérapeutiques dentinaires par la technique de coiffage