Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) - Guía PDF

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Robert Burton 1883 “el individuo no se atrevia a atravesar el puente, pasar cerca de un embalse o peñasco o permanecer en una habitación con vigas por miedo a que tuviera tentaciones de ahorcarse, ahogarse o precipitarse. Si se hallaba en auditorio silencioso, como en un sermón, temía que pudiera proferir en voz alta e incontroladamente palabras indecentes y malsonantes” Morel “Delire emotif” “delirio emotivo” a una especial idea fija y de acto anormal cuya existencia no representa afectación de facultades intelectuales Westphal 1878 : “ideas que aparecen en un primer plano en la conciencia de un individuo con una inteligencia por otra parte intacta, sin ser causada por un estado emocional o afectivo y en contra de la voluntad de la persona” “Ideas parásitas que se imponen a la conciencia contra su voluntad y que el paciente reconoce como anormales o extrañas al Yo”. El trastorno obsesivo-compulsivo es un trastorno crónico (duradero) frecuente que se caracteriza por pensamientos incontrolables y recurrentes (obsesiones) que pueden llevar a las personas a tener comportamientos repetitivos (compulsiones). ! Estas obsesiones y compulsiones interfieren en las actividades diarias y causan un gran sufrimiento emocional. ! Puedes intentar ignorar o detener tus obsesiones, pero eso solo aumenta tu sufrimiento emocional y ansiedad. Finalmente, sientes la necesidad de realizar actos compulsivos para tratar de aliviar el estrés. A pesar de los esfuerzos por ignorar o deshacerte de los pensamientos o impulsos que te molestan, estos vuelven una y otra vez. Esto conduce a más comportamientos ritualistas, el círculo vicioso del trastorno obsesivo compulsivo 3 EPIDEMIOLOGIA ⦿ Prevalencia-vida: 0,5-3 % de la población general ⦿ Sexo: No Diferencias. ⦿ Edad de inicio: infancia tardia-comienzo edad adulta. más precoz en varones (6-15) - Mujeres (20-29) ⦿ Patrón bifásico 25% primeros episodio se producen entre 10 y 15 años, 75% a los 30 años ⦿ Mayoria sin desencadenante concreto ⦿ Inicio insidioso evolución hacia cronicidad ⦿ Si inicio repentino enfermedad de base neurológica ! ! ETIOPATOGENIA Genética: > concordancia gemelos monocigotos (65% vs 45%). Estudios familiares: Resultados variables. Tasas TOC 1-17% de familiares de 1º grado así como otros tr. Neuroanatomía: Circuito Frontosubcortical (corteza órbito-frontal- ganglios basales-tálamo) TAC y RM: reducción bilateral del tamaño del Núcleo Caudado PET: incremento metabolismo en corteza orbitofrontal y núcleo caudado, Hiperactividad del circuito corticoestriadotalámico - Disfunción serotoninérgica: respuesta terapeútica -Posible hiperactividad dopaminérgica: Obsesiones compulsiones en enfermedades neurológicas con lesion ganglios basales (Corea de Sydenham, Sínd de Tourette, Parkinsonismo postencefalítico) - Anomalias neuropeptidas (oxitocina, vasopresina) Estudios Neuroinmunológicos: sx obsesivos a enfermedades neurológicas autoinmunes : PANDAS Mayor expresión de antigeno particular de linfocitos B D8/17 Anticuerpos contra ganglios basales después de infección estreptocócica ! ESTILO COGNITIVO ! -Estilo educativo sobreprotector / rígido: orden, culpa, limpieza, moral valores dominantes -Déficit en procesamiento de información: dificultad para discriminar estímulos relevantes vs irrelevantes -Sobreestimación errónea de amenaza, alt en percepción del riesgo -Dar excesiva importancia al hecho de tener un determinado pensamiento -Enfasis en la importancia de los intentos de suprimir pensamientos intrusos en la exacerbación de dichos pensamientos -Necesidad de control, intolerancia a ambigüedad e incertidumbre, necesidad de perfección “y si..” ! -Excesivo sentido de responsabilidad personal por un daño que ha sufrido el propio sujeto u otra persona como consecuencia de lo que el sujeto ha hecho a dejado de hacer o incluso pensar -Sobrevaloración de la probabilidad que se produzca un resultado negativo -Creencia que ansiedad producida por pensamientos intrusos es peligrosa ! ! Imagen sexual ⇓ Estos pensamientos son inaceptables ⇓ No debo tener estos pensamientos y debo controlarlos ⇓ Si no puedo controlarlos, no soy como los demás ⇓ Si tengo estos pensamientos, significa que debo realmente desear hacerlo ⇓ Soy un pervertido, una persona moralmente mala Estímulo disparador Aumento del Pensamiento intruso control no deseado percibido Baja la Sobreestimación ansiedad de la amenaza Neutralización y compulsiones CLINICA Cuadro clínico se caracteriza por dos fenómenos distintos: obsesiones y compulsiones Obsesiones: pensamientos, impulsos, imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusivos (egodistonica), inapropiados (absurdo) y generan importante malestar. Reconocimiento que es la propia mente la que lo produce, contenido negativo, resistencia-lucha. (5 % sin conciencia de enfermedad) CONTENIDO OBSESIONES: Temática de sexual, orden, simetria más frecuente en hombre Temática de contaminación y limpieza y de impulsos agresivos más en mujeres FORMA DE LAS OBSESIONES: -Imágenes obsesivas: escenas imaginadas muy vívidas -Rumiaciones obsesivas: discusiones internas, se revisan continuamente serie de reflexiones -Dudas obsesivas: por acciones que pueden haber sido inadecuadamente completadas -Impulsos obsesivos: “necesidad” de realizar un acto, generalmente carácter agresivo o sexual, cuya represión provoca tensión interna muy desagradable (Fobias de impulsión) -Temores obsesivos: contaminación -Convicciones obsesivas con pensamiento mágico: pisar la linea de separación de las baldosas da mala suerte Compulsiones: comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo que la persona se ve obligada a hacer en respuesta a una obsesión. Acciones repetitivas, estereotipadas llevadas a cabo a pesar de resistencia del sujeto contra su realización. Reconocidas como irracionales, por ello se intentan ocultar Función de prevenir que ocurra algún hecho objetivamente improbable, reducir ansiedad Su conexión con pensamientos obsesivos puede o no ser lógica (ideas de contaminación y lavado de manos) Provocan alivio inmediato de angustia asociada al pensamiento obsesivo, aunque a largo plazo la prolongan con arreglo a ciertas normas que debe seguir estrictamente (rituales) Resistirse a ellas empeora ansiedad Si dudas acerca de correcta ejecución del ritual, la secuencia puede repetirse durante horas Todo ello conduce a progresivo enlentecimiento para realizar actividades cotidianas ! OBSESIÓN Y COMPULSION RELACIONADA CONDUCTAS EVITATIVAS -No utilizar baños públicos -No pasar por delante de basura o de un hospital -no utilizar toallas que hayan sido tocadas por alguien... CONDUCTAS DEFENSIVAS -Me pongo guantes CONDUCTAS DE ACOMODACIÓN -Cierro la puerta con el hombro, Abro con los codos CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE -Pedir a alguien que lo haga por m Y DE FAMILIA DISMINUIDA Familia involucrada en los rituales ▪ Obsesión por la suciedad o contaminación/lavado o evitación de objetos que podrían estar contaminados. (50%) ▪ Duda patológica/rituales de comprobación. Preocupación sobre su responsabilidad frente a acontecimientos catastróficos por temor a haber cometido un descuido. (25%) “¿habré atropellado a alguien?”, vuelvo al mismo paso de cebra, voy al hospital cercano y pregunto si alguien acudió por este motivo. ▪ Pensamientos sobre impulsos. Pensamientos repetitivos de actos sexuales o agresivos (fobias de impulsión), intolerables y repugnantes para el paciente. (15%) /compulsiones mentales ▪ Simetría y precisión. Seguimiento de un patrón conductual rígido en actividades cotidianas, cuya interrupción lleva a reiniciar de nuevo la tarea. (10%) Genera importante lentitud. ! Grupo reducido de pacientes que necesitan enorme cantidad de tiempo en la realización de tareas cotidianas habitualmente relacionadas con la higiene y el cuidado personal, no por que comprueben sus actos sino porque se ven obligados a seguir un patrón rituales especifico ! Parsimonia o procrastinación Lentitud sin rituales visibles EJEMPLOS -Obsesiones de contaminación: No dar la mano o tocar ciertas sustancias, incluso propios fluidos -Dudas: Si han cerrado o no la puerta, o el gas, autocomprobación, volver a atrás a ver si han tocado a alguien o han atropellado a alguien -Impulsos: matar al bebe, Blasfemias en la iglesia, coger los cuchillos para hacer daño a alguien.fobias de impulsión -Imágenes obsesivas: escena pornografica -Rumiaciones: larguisimos periodos de tiempo pensando de forma improductiva sobre alguna cuestión metafísca, filosófica, religión -Compulsiones mentales: repasar acciones previas, formar contraimagenes, oraciones o autoinstrucciones -Orden de simetria. La lectura perfectamente leida, la escritura perfectamente escrita Si no limpio mis dientes simetricamente tendré que hacerlo hasta que lo consiga ! ! ! “Una paciente tenía el pensamiento (obsesión) de que podía transmitir el cáncer a su familia y fregaba sus manos (compulsión) con desinfectante hasta 40 veces al día de 5 a 20 minutos cada vez. Sabía que el cáncer no se transmite por contacto (aunque no podía estar 100% segura) y la mayoría del tiempo se daba cuenta de que su lavado era inútil y perturbador. Sin embargo, cuando tenía la obsesión, experimentaba ansiedad y malestar, y sólo lavándose podía tener la certeza de no hacer daño a su familia. Su lavado era estereotipado e implicaba el fregado de cada dedo y parte de la mano en un orden estricto (si no, tenía que repetir el lavado) y empleando movimientos afectados y estereotipados”. (Salkovskis) CURSO Y PRONOSTICO DE TOC !⦿ < 15% fásico con periodos de remisión completa ⦿ + frecuente, evolución crónica con fluctuación ⦿ Repercusión en esfera personal (solteria) y laboral ⦿ Aproximadamente 1/3 resistentes al tratamiento ⦿ Alta comorbilidad ⦿ Tr. depresivo 30% y con tr. ansiedad (fobia social, fobia simple) ⦿ ¿Transición 3-16% a esquizofrenia “esquizotoc”? o dx incierto ! ! PEOR PRONOSTICO ⦿ Edad de inicio precoz ⦿ Mayor duración de la enfermedad ⦿ Presencia tanto de obsesiones como de compulsiones ⦿ Más bajo nivel de funcionamiento social inicial ⦿ Pensamiento mágico CARACTERISTICAS DEL TOC PRECOZ Más frecuente sexo masculino Mas alta prevalencia de TOC en familia de 1º Mayor asociación a tic 20-30% y Gilles la Tourette Mayor duración y gravedad de la enfermedad Bajo insight Obsesiones especificas ( agresivo, sexual, religioso) Compulsiones de acumulación Comorbilidad con otros tr de la conducta y del desarrollo ! ! Impulsividad-compulsivo ! ! ⦿ Deficit de control Excesivo control ⦿ Desinhibición Inhibición conductual ⦿ Busqueda de riesgo y placer, egosintónico Egodistónico ⦿ Escasa evitación del peligro Evitación del peligro ⦿ Poca ansiedad anticipatoria Ansiedad anticipatoria ⦿ Hipofrontalidad DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ⦿ Enfermedades Neurológicas Sx Obsesivoides. Predominio de actos motores ⦿ Trastornos psiquiátricos: ⦿ Trastorno obsesivo de la personalidad ⦿ Esquizofrenia (valorar conciencia de enfermedad y adhesión a la idea patológica), existe deterioro. Dificil distinguir obsesión(contaminación) o un delirio (estar siendo envenenado) ⦿ Depresión: Curso episódico. Rumiaciones depresivas: no son tan intrusivas, incluso consentidas, congruente con estado depresivo ⦿ Fobias: temores concretos, eficacia de la evitación, conductas acordes con el temor Vs asco, obsesiones sin el estimulo ⦿ Tr.de alimentación,Tr dismorfico corporal, Hipocondría (centrado en un tema y egosintónica) PERSONALIDAD PREMORBIDA ⦿ No continuum entre personalidad obsesiva y TOC ⦿ “Ni es necesario ni suficiente” ⦿ Rasgos obsesivos de personalida: más asociado a depresion, paranoidismo, somatización que TOC ⦿ Tr. evitativos y dependientes TRASTORNO DE PERSONALIDAD ANANCASTICA/OBSESIVO 4 de los siguientes sx: 1.Sentimientos de duda y precauciones excesivas 2.Preocupación por detalles, listas, reglas, orden, organización u horarios 3.Perfeccionismo que interfiere con la realización de tareas 4.Rectitud y escrupulosidad excesivos 5.Preocupación injustificada por la productividad, hasta el extremo de renunciar a actividades placenteras y relaciones interpersonales 6.Excesiva pedantería y adhesión a las convenciones sociales 7.Rigidez y obstinación 8.Insistencia irracional en que los demás se somentan a la propia rutina de hacer las cosas o resistencia irracional a permitir que los demás realicen tareas TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ¡Se tarda en pedir ayuda 5-10 años! Psicoterapia: Exposición con prevención de respuesta: Exposición con supresión del acto compulsivo de la respuesta. Eficaz en ritualistas sobre todo en Limpieza/ comprobación. Antidepresivos de acción serotoninérgica a dosis altas Mantenimiento prolongado (mínimo 1 año) a veces permanente Neurocirugía: Interrumpe fibras que conectan corteza orbitofrontal con estructuras subcorticales: Capsulotomía o Cingulotomía ! “No podía hacer nada sin convertirlo en un ritual. Los rituales invadían cada aspecto de mi vida. Quedaba realmente atrapado contando cosas. Me lavaba el cabello tres veces en lugar de una porque tres era un número de buena suerte y uno no lo era. Me tomaba más tiempo leer porque contaba los renglones de los párrafos. Cuando ponía mi despertador por la noche, tenía que ser en un número que no equivaliese a un número ‘malo’”. ! “Vestirme por la mañana era difícil, porque tenía una rutina, y si no la seguía, me ponía ansioso y tenía que vestirme nuevamente. Siempre me preocupaba que si no hacía algo, mis padres iban a morir. Tenía esos terribles pensamientos de que podía herir a mis padres. Eso era completamente irracional, pero los pensamientos provocaban más ansiedad y más comportamiento absurdo. Debido al tiempo que pasaba haciendo estos rituales, no podía hacer muchas cosas que eran importantes para mí. Sabía que los rituales no tenían sentido, y me sentía profundamente avergonzado de ellos, pero parecía que no pudiese superarlos”. ! Carmen le asalta continuamente a su mente, la imagen de su marido asociada a la palabra “muerte” y a un crespón negro. Para contrarrestar este pensamiento tiene que rezar un determinado número de veces hasta que la imagen desaparece de su pensamiento. En ocasiones puede llegar a estar de cuatro a seis horas rezando sin parar. Si no realiza esta compulsión, piensa que su marido va a morir por su culpa. Carmen tiene la “creencia” de que su pensamiento puede provocar una consecuencia directa en la vida de su marido FIN PSICOPATOLOGIA DE LA PERCEPCIÓN Definición Sensopercepción: Proceso a través del cual capturamos estímulos de nuestro entorno para que puedan ser procesados e interpretados a nivel cerebral, es tener noticia de todo lo que nos rodea. ILUSION Presencia del estimulo u objeto Deformación de lo percibido Ausencia del convencimiento absoluto de realidad Aspecto corregible En sanos o también en estados patológicos ILUSION A)De ficie n cia e n la ca pa cida d a t e n cion a l: somnolencia, cuadros confusionales, intoxicación por drogas ! B)Estado afectivo:ilusiones catatímicas ! C)Ilusión inducida voluntariamente:pareidolia ! ALUCINOSIS Naturaleza nítida y amenazante Con claridad o minima alteración del nivel de conciencia Juicio de realidad preservado Alucinaciones intensas en cualquier esfera sensorial especialmente auditivas y visuales Presentación variable con oscilaciones y cambios dependiendo del contexto o del estimulo Egodistónicas Conciencia de irrealidad Naturaleza orgánica cerebral: Alcoholismo en delirium tremens, estados orgánicos cerebrales, estados confusionales Sind. de Charles Bonnet: ancianos con problemas oculares en ausencia de delirios y con nivel adecuado de conciencia y buen estado cognitivo, experimentan alucinosis visuales complejas por deprivación sensorial ALUCINACIONES Ausencia de objeto o estimulo inductor de la percepción Vivenciado en campo de conciencia externo Convencimiento absoluto de realidad Imposibilidad de ejercer un control voluntario sobre el fenómeno Independencia del grado de intensidad de la alucinación La conducta del sujeto es consecuente con la experiencia , comportamiento alucinatorio SEGÚN MODALIDAD SENSORIAL -AUDITIVO-VERBALES Simples/complejas Sonorización(eco del pensamiento) Eco de lectura Alucinaciones dialogantes Alucinaciones insultantes Amenazantes Imperativas Que hacen critica de la conducta SEGÚN MODALIDAD SENSORIAL -VISUALES Elementales (fotomas) luces, colores, figuras,geométricas, complejas(escénicas) Zoopsias (microzoopsias) ! SEGÚN MODALIDAD SENSORIAL -TACTILES: Sindrome paraneoplásicos, cancer de pulmón o mediastino Activas (sentir tocar objeto inexistente) Pasivas (sentir que alguien te toca) Térmicas Hídricas Parestesias (sensación de hormigueo) Formicación: insectos reptan por encima o debajo piel —> delirio de Ekbom SEGÚN MODALIDAD SENSORIAL ! -OLFATIVAS-GUSTATIVAS: epilepsia del lóbulo temporal , inicio de cuadros degenerativos -SOMATICAS,CENESTESICAS: Interior del organismo, visceras, órganos concretos tengan o no sensibilidad. (percibir alteración en el tamaño de una parte del cuerpo, que una parte del cuerpo cambia de consistencia, que tienen cuerpos extraños incluidos en su propio cuerpo…) -PSICOMOTRICIDAD: Sensaciones de que se mueven o son movidos. ALUCINACIONES PSICODELICAS Consumo agudo de sustancias alucinógenas Sentimiento general de placer Incremento de excitación junto a la de todos los sentidos Distorsión de la dimensión espacio-temporal “mal viaje” Gran susceptibilidad al sonido, hiperestesia Persistentes ideas de persecución, estado maniforme Alteración emocional con frecuencia incrementando sentimientos preexistentes Impulsos irresistibles Ilusiones y alucinaciones. Alucinaciones hipnagógicas e hipnapompicas Hipnagógicas: al adquirir el sueño Fase 3y 4 No REM Hipnapómpicas: al despertar Auditivas, visuales, táctiles Vividas “Paralisis del sueño” No patologicas son las más frecuentes vs inicio de cuadro degenerativos, consumo de tóxicos PSICOPATOLOGÍA DEL PENSAMIENTO CONCEPTO Función cognitiva superior Flujo de ideas, símbolos o asociaciones dirigidos hacia una meta, conducentes a una conclusión adaptada a la realidad. Se expresa a través del lenguaje. Permite formar conceptos, resolvemos problemas, tomamos decisiones y emitimos juicios. CARACTERISTICAS Forma: lógica que subyace al pensamiento Curso: modo en que se asocian las ideas -Ritmo: velocidad de asociación, por exceso por defecto - Continuidad: secuencia de asociación Contenido: ideas, conceptos y juicios mantenidos. Delirio. Trastornos del curso del pensamiento Inhibición del pensamiento,bradipsiquia Lentitud en los procesos psíquicos, se manifiesta por un aumento del periodo de latencia de respuesta. El paciente habla poco, con un discurso lento (Estados depresivos). Aceleración del pensamiento,taquipsiquia Desarrollo exageradamente rápido del proceso racional. Disminución del periodo de latencia, verbalizando alto número de representaciones por unidad de tiempo (Estados maniacos). - Fuga de ideas: falta aparente de finalidad completiva de las operaciones intelectuales -Asonancia de palabras -Facilidad de desviarse del curso central del pensamiento ! ! Perseverancia del pensamiento:Incapacidad de conmutar de un tema a otro, deteniéndose de forma continuada en los mismos conceptos. Repeticiones, lenguaje pegajoso, viscoso Interceptación brusca del curso del pensamiento que se reinicia poco después retomando el curso anterior o un curso diferente. Bloqueo del pensamiento Rigidez del pensamiento:Persistencia de una idea a la que se le da un carácter preferente. Hay resistencia a abandonarla. Deterioro cognitivo, discapacidad intelectual ALTERACIONES DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO: DELIRIO Delirare (del latín): salirse del surco. ! IDEA DELIRANTE: Falsa creencia incorregible: absoluta convicción. Se sale de lo comúnmente aceptado como razonable. No esta en consonancia con la procedencia social y cultural del paciente. No es influenciable por la experiencia, la logica, ni la evidencia empírica. No le afecta un argumento racional o evidencia de lo contrario. 19 ALTERACIONES DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO: DELIRIO De control, influencia o pasividad: sentimientos, impulsos o actos se experimentan como si estuvieran bajo el control de alguna fuerza externa más que bajo el de uno mismo. Difusión del pensamiento: propios pensamientos son difundidos de modo que pueden ser percibidos por otros. Inserción del pensamiento: pensamientos propios no son de uno mismo, sino que son insertados en la propia mente. Robo del pensamiento: alguien le ha retirado sus pensamientos. ! ALTERACIONES DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO: DELIRIO Erotomaníaco. Síndrome de Clerambault. Otra persona de status superior, está enamorada del sujeto, más frecuente en mujeres Religiosos, místicos, mesiánicos. Persecución o perjuicio. El sujeto o alguien cercano a él está siendo atacado, atormentado, perseguido o se conspira contra él. Somáticos-hipocondriacos. Apariencia o funcionamiento del propio cuerpo. Delirio de culpa y condenación: depresión Delirios de Negación: síndrome de Cotard. Delirio de dobles: delirio de Capgras/Frégoli ALTERACIONES DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO: DELIRIO Delirio de Infidelidad,celotipia. El sujeto cree que es traicionado por compañero. Alcoholismo,paranoia,deterioro cognitivo Delirio de grandeza, megaloide. Valor, poder, conocimientos o identidad exagerados, relación especial con deidad o persona famosa. Delirio de referencia: hechos, objetos o personas del ambiente inmediato del sujeto adoptan significación particular. Idea delirante de ruina: depresión Idea delirante extravagante: contenido realmente absurdo. Delirio de filiación, genealógico. Delirio de infestación (sdme de Ekbom) EN FUNCIÓN DE LA FORMA (JASPERS, 1913): Delirios primarios (idea delirante): carácter original, autóctona. Incomprensibles, inquietantes, con cambio en el significado del mundo y de las cosas. Explican todo lo que ocurre desde la aparición del delirio. -Intuición delirante: idea delirante que asalta repentinamente a la cabeza de carácter autorreferencial. -Percepción delirante: interpretación - Atmósfera delirante: experiencia subjetiva de que el mundo ha cambiado de modo sutil pero siniestro e imposible de definir. Se suele acompañar de humor delirante (temple, trema). -Recuerdos o representaciones delirantes: reconstrucción delirante de un recuerdo real. Delirios secundarios (idea deliroide): surgen comprensiblemente de otros procesos psíquicos, la personalidad o conflictos del paciente. Comprensibles al ser consecuencia de intentar explicar una experiencia anormal o un estado afectivo mórbido TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO TRASTORNO NEGATIVO DEL PENSAMIENTO: en cantidad o contenido -Pobreza en la producción del pensamiento, pobreza en el habla: habla lacónica, respuesta en monosilabos. -Pobreza del contenido del habla (discurso vacuo, alogia, lenguaje vago, repetitivo y estereotipado, con mucha producción y poco contenido, divagatorio, impreciso TRASTORNO POSITIVO DEL PENSAMIENTO: Producción de habla profusa, inusual o extraña. -Presión del habla (logorrea): Incremento en la cantidad de habla espontánea. -Tangencialidad: Respuestas oblicuas, tangenciales o incluso irrelevantes con la cuestión planteada. (Ej; “¿dónde vives?. Donde las llanuras de la tierra se juntan con el cielo.”) -Descarrilamiento (fuga de ideas, pérdida de asociaciones): unas ideas se escabullen unas de otras. Se dicen cosas yuxtaponiéndolas y falta una adecuada conexión entre frases o ideas (a nivel de discurso). -Circunstancialidad (discurso prolijo): Discurso indirecto (detalles tediosos, excesivos paréntesis) llegan a idea meta -Incoherencia (ensalada de palabras, esquizoafasia, paragramatismo): Discurso ininteligible debido a una falta de adecuada conexión entre palabras. Problemas a nivel de de sintaxis o sustituciones semánticas que acaban con el significado. -Ilogicidad: Patrón de habla en que las conclusiones alcanzadas no se siguen lógicamente (inferencias inductivas). Psicosis Conjunto de síntomas que afectan la mente y que hacen que se pierda cierto contacto con la realidad. Se alteran los pensamientos (delirios), las percepciones (alucinaciones) y la conducta. Dificultad para reconocer lo que es y lo que no es real. 27 Psicosis - Esquizofrenia Trastorno mental grave. Curso crónico y deteriorante. Prevalencia en torno al 1% Debut entre los 15 y 30 años. Más precoz en varones. Etiología: genética 80% + ambiente 20% (trauma, inmigración y tóxicos) Gemelo monocigóticos: 47% Hermano: 8% Un padre/madre: 12% Ambos padres: 40% 28 Psicosis - Esquizofrenia Cuadro clínico. Personalidad previa esquizoide o esquizotípica, a veces sana. Ruptura biográfica (disminución del nivel de funcionamiento). Síntomas psicóticos positivos (fenómenos que no estaban presentes en el pasado): delirios extravagantes y poco sistematizados, alucinaciones, desorganización del pensamiento, conducta extravagante. Síntomas negativos (pérdida de funciones previas): bajo nivel de activación emocional, escasa motivación e iniciativa, aplanamiento de la actividad mental, deterioro en la cognición, escasa iniciativa par ale contacto social. 29 Psicosis - Esquizofrenia Pronóstico ! Curso crónico. Regla de los tercios tras un primer episodio: 1/3 asintomáticos y pueden llevar vida relativamente normal 1/3 persisten síntomas moderados con buen funcionamiento social 1/3 curso deteriorante Morbimortalidad aumentada por causas orgánicas y accidentales: 10-15% fallecen por suicidio ! Peor pronóstico: debut precoz (mas carga genética), varón, periodo prolongado de enfermedad sin tratamiento, síntomas negativos predominantes, deficit cognitivo severo. 30 Psicosis - Trastorno de ideas delirantes (paranoia) Trastorno delirante crónico pero sin deterioro ni alucinaciones. Personalidad predispuesta: paranoides y suspicaces o desintegrados sociales. Debut entre los 35 y 55 años con inicio muy insidioso. Generalmente temas de persecución, autorreferencialidad o celotipia. El delirio es lógico y de apariencia verosimil, sistematizado (bien construido, fijo y estable), parte de hechos o situaciones aparentemente reales. 31 Psicosis - Trastorno de ideas delirantes (paranoia) FOLIE A DEUX ! Delirio compartido por dos o más personas. Estas personas tienen una relación muy estrecha (convivientes). Normalmente hay un inductor (psicótico) y un sujeto pasivo (posición más debil en la relación). Tratamiento: separación del sujeto pasivo y del inductor. - El pasivo mejora con la separación. - El inductor precisará tratamiento específico. 32 PSICOPATOLOGIA DE LA AFECTIVIDAD AFECTIVIDAD Conjunto de experiencias que definen y delimitan la vida emocional del individuo.(Bulbena, 1991) ! Tendencias y estados que la persona experimenta de manera propia e inmediata. ! Influye en nuestra personalidad y en nuestro comportamiento, especialmente en su expresión. 34 ! CONCEPTOS BÁSICOS EMOCIÓN: Respuesta afectiva intensa, brusca y breve, acompañada de síntomas somáticos (vegetativos). No son procesos conscientes, sino respuestas automáticas y rápidas, compartidas en todas las culturas. (El miedo, la alegría, la rabia) ! SENTIMIENTO: Experiencia subjetiva, menos intensa y más duradera, de la emoción. Aparición paulatina, curso más estable. Son sensaciones aprendidas y moduladas por la cultura (El amor, los celos o el orgullo). ! HUMOR (estado de ánimo): Estado emocional basal del sujeto, generalizado y persistente. Influye en la percepción del mundo. Instauración aun más lenta y progresiva. Se trata de una disposición a reaccionar con un cierto tipo de emoción a los diferentes acontecimientos. (La alegría o la tristeza) PSICOPATOLOGÍA DEL AFECTO Afecto aplanado, indiferencia afectiva: Ausencia de expresión afectiva (voz monótona , cara inmovil). Alexitimia: Incapacidad para percibir, reconocer y e x p r e s a r s e n t i m e i n t o s. ( Tr. d i s o c i a t i v o s , psicosomáticos) Afecto embotado: Reducción significativa de intensidad de la expresión emocional. Afecto lábil: Cambios bruscos y rápidos de la expresión afectiva, independiente de estimulos externos. (Síndromes afectivos como depresivos, maníacos o disfóricos y en trastornos Orgánicos como las epilepsias, demencias y pseudobulbares. Anhedonia: incapacidad para experimentar placer. ! Incontinencia afectiva: Falta de control afectivo, existiendo estados afectivos o emociones que surgen de modo exageradamente rápido, con intensidad y duración excesiva, y sin poder ser dominados. Afecta a la mímica y gesticulación. Rigidez afectiva: Pérdida de capacidad para modular los afectos (sentimientos y emociones fijos y persistentes) Incongruencia afectiva, paratimia: Discordancia entre expresión afectiva y contenido del habla (discordancia ideoafectiva). (Esquizofrenia o cuadros pseudobulbares). TIPOS DE HUMOR Deprimido: Estado de ánimo bajo. Disfórico: Estado de ánimo desagradable con predominio de sensación subjetiva de malestar. Estados mixtos Elevado, euforico: Ánimo elevado con sentimiento exagerado de bienestar Eutímico: Ánimo normal Ansioso: tenso, inquieto, atemorizado, alarmado de forma desagradable y con un intenso componente somático. Delirante ALTERACIONES SINTOMÁTICAS TRISTEZA PATOLÓGICA O HIPOTIMIA: Descenso patológico del estado de ánimo y síntoma nuclear de la depresión. Incongruencia estímulo-respuesta. Duración desproporcionada Disminución notable del rendimiento y concentración Síntomas físicos acusados. Tristeza vital: engloba otras funciones psíquicas y también instintivas como apetito, sueño, impacto en vida social, laboral. ! ALTERACIONES SINTOMÁTICAS ALEGRÍA PATOLÓGICA O HIPERTIMIA: Exaltación patológica del humor (sintoma nuclear de la mania) Aumento del tono vital a todos los niveles. Reducción de la capacidad de juicio. Hiperactividad poco productiva o dirigida. Conducta fluctuante, desadaptada y temeraria. Sobreestimación de capacidades y habilidades. ! EPISODIO DEPRESIVO Tristeza vital y profunda que envuelve al sujeto hasta afectar todas sus esferas y que dura al menos 2 semanas. Engloba sintomas de 5 áreas: síntomas afectivos, cognitivos, conductuales, trastornos somáticos y síntomas relacionados con los ritmos biológicos. ! Prevalencia depresión: 5-20% (en pacientes psiquiátricos puede ser 50%) Más frecuente en mujeres Pico máximo de incidencia entre los 40-60 años. Etiopatogenia: psicógenas (factores estresantes externos) y endógenas (factores biológicos-genéticos). Factores de riesgo: sexo femenino, mediana edad (35-45 años), marco ambiental desfavorable, bajos recursos, escasa relaciones interpersonales, antecedentes familiares de alcoholismo o depresión o parte reciente (menos de 6 meses). Aumento de la tasa de suicidios: más intentos en mujeres, más suicidio consumado en hombres. 41 Síntomas depresivos: ! Afectividad: tristeza, apatía, indiferencia, ansiedad, irritabilidad, anhedonia, anestesia afectiva. Pensamiento-cognición: enlentecimiento, pesimismo, desesperanza, ideas de suicidio, disminución de la concentración, baja autoestima. En depresiones graves síntomas psicóticos (delirio de culpa, ruina o delirio de negación). Conducta: abandono personal, inhibición, aislamiento, llanto, tentativas suicidas. Ritmos biológicos: insomnio con despertar precoz, mejoría vespertina. Trastornos somáticos: hiporexia, pérdida de peso, anergia, disfunción sexual, algias, trastornos digestivos. 42 CURSO Y PRONÓSTICO Tasa de suicido: 10-15%. La duración de los episodios suele ser unos 5-6 meses (se acorta con tratamiento). La presencia de un solo episodio a lo largo de la vida es excepcional. Un 20% se recuperan de forma incompleta al cabo de un año. Peor pronóstico: bajo nivel intelectual, neuroticismo, histeria, hipocondría, personalidad dependiente, paracaidismo o enfermedades físicas. TRATAMIENTO ! Episodio depresivo leve: psicoterapia +/- tratamiento antidepresivo. Episodio depresivo moderado: psicoterapia + tratamientos antidepresivos. Episodio depresivo grave: psicoterapia + fármacos (antidepresivos, antipsicóticos y/o estabilizadores) +/- TEC. 43 TEC Terapia electroconvulsiva: técnica de neuroestimulación no invasiva. Altamente eficaz en trastornos depresivos resistentes (remisión 50-80%). Otras indicaciones: episodio maníaco, esquizofrenia resistente o catatonía. Los efectos adversos cognitivos transitorios (confusión y amnesia anterógrada) son frecuentes. La TEC es efectiva y segura pero sigue siendo un tratamiento infrautilizado en la depresión resistente al tratamiento. 44 Diagnósticos en pacientes que sufren depresión: ! ! - Episodio depresivo: si solo ha padecido un episodio afectivo depresivo a lo largo de la vida - Trastorno bipolar: si ha ha experimentado con anterioridad un episodio maniaco o hipomaniaco. - Distimia: si se ha cronificado la sintomatología depresiva en un estado de tristeza crónica más leve de duración superior a 2 años. - Trastorno depresivo recurrente: en caso de que la persona ya haya tenido al menos un episodio depresivo previo. 45 EPISODIO MANIACO Estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana. Autoestima exagerada o grandiosidad Disminución de la necesidad de dormir Verborrea Fuga de ideas o taquipsiquia Distraibilidad (la atención se desvía demasiado fácilmente) Aumento de la actividad intencionada (socialmente, en el trabajo/estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora. Implicación excesiva en actividades placenteras (enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas) Ideas delirantes de grandeza en casos graves. ! TRASTORNO BIPOLAR Trastorno de la regulación del estado de ánimo que combina aparición de episodios depresivos, maniacos y mixtos. ! Prevalencia: 3-4% Ligeramente más frecuente en mujeres Pico máximo de incidencia < 30 años. Etiopatogenia: factores genéticos más ambientales biológicos, psicológicos o meteorologicos. Interepisodios el paciente suele estar asintomático (eutimia). Si hay deterioro es mucho menor al de la Esquizofrenia. Tasa de mortalidad x3 con respecto a la población (suicidio 15-20%). DIFERENCIAS ENTRE EPISODIOS DEPRESIVOS UNIPOLARES Y BIPOLARES DEPRESIÓN UNIPOLAR DEPRESIÓN BIPOLAR EDAD INICIO 30-55 años EDAD INICIO 25-30 años AF BIPOLARES + AF BIPOLARES +++ INHIBICIÓN PSICOMOTRIZ + INHIBICIÓN PSICOMOTRIZ +++ HIPERSOMNIA + HIPERSOMNIA +++ DURACIÓN EPISODIO 6-9 meses DURACIÓN EPISODIO 3-6 meses SOMATIZACIONES Y ANSIEDAD +++ SOMATIZACIONES Y ANSIEDAD + PERIODOS EUTIMICOS más largos PERIODOS EUTIMICOS más cortos 48 49 Trastornos de personalidad Personalidad Predisposiciones estables en cada sujeto que rigen su idiosincracia funcional. El individuo tiende a comportarse de una manera congruente con su forma de ser. Mecanismos psicologicos y conductuales idiosincrásicos que configuran la identidad. Trastorno de la personalidad Patrón estable de procesamiento y de interacción que genera sufrimiento e inadaptación. Comportamiento marcado y poco saludable. Dan lugar a psicopatología y problemas biográficos Generalmente comienzan en la adolescencia o la adultez temprana. Clusters de personalidad Cluster A Cluster B Cluster C Raros Inestables Temerosos Cluster A de personalidad Procesamiento aberrante de la información. Comportamientos extraños o excéntricos. Experimentación de estados mentales inusuales. Aislamiento y marginación social. Cluster A de personalidad Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno esquizoide Trastorno esquizotípico Trastorno paranoide de personalidad Desconfianza excesiva e injustificada. Creencia de que los demás quieren hacerte daño. Suspicacia: Sospecha injustificada de la lealtad o la fiabilidad de los demás. Hipersensibilidad a la crítica/comentarios: Percepción de comentarios inocentes o situaciones no intimidantes como si fuesen insultos o ataques personales. Restricción afectiva. Tendencia a guardar rencor. Trastorno esquizoide Falta de interés en establecer relaciones sociales, prefieren estar solos. Ausencia de sentimientos cálidos y limitación de las emociones. Indiferencia a la aprobación, la crítica o los sentimientos ajenos. Incapacidad para disfrutar la mayoría de las actividades. Escaso interés en las relaciones sexuales. Trastorno esquizotípico Anormalidades en la percepción, pensamiento, conducta y lenguaje. Vestimenta, pensamientos, creencias, discurso o conductas peculiares o estrambóticos. Experiencias perceptivas extrañas, como escuchar que alguien susurra tu nombre. Creencia de que determinados incidentes o acontecimientos casuales tienen mensajes ocultos exclusivos para ti «Pensamiento mágico» (creer que puedes ejercer influencia en personas y acontecimientos con el pensamiento) Falta de expresión emocional o respuestas emotivas inadecuadas (también son fríos e impenetrables). Cluster B de personalidad Trastorno histriónico de la personalidad Trastorno narcicista Trastorno antisocial Trastorno límite Trastorno histriónico Conducta teatral y reactiva. Búsqueda constante de atención. Fácilmente influenciables. Expresión intensa de emociones que son a su vez superficiales y cambiantes. Relaciones interpersonales superficiales marcadas por el egocentrismo, la seducción y la manipulación. Preocupación excesiva por la apariencia física. Trastorno límite de la personalidad (TLP) Inestabilidad del estado de ánimo. Imagen personal inestable o frágil Dificultad para encontrar su identidad. Relaciones personales intensas e inestables. Conductas suicidas (cortes) o amenazas de autolesión Temor intenso a estar solo o a ser abandonado Sentimientos de vacío crónicos. Ataques de ira frecuentes e intensos. Trastorno narcicista Sentimientos de importancia y grandeza. Fantasías de éxito y poder. Necesidad de atención, admiración y reconocimiento. Incapacidad para reconocer las necesidades y los sentimientos de los demás. Arrogancia. Envidia hacia los demás o creencia de que los demás te envidian Explotación de los demás (uso de los demás para conseguir su objetivo individualista). Trastorno antisocial Conducta antisocial continua: Mentiras, robos, estafas, etc. Problemas legales recurrentes Indiferencia hacia las necesidades o los sentimientos de los demás Conducta agresiva/violenta e impulsiva. Viola los derechos de los demás sin remordimiento. No arrepentimiento. Es el TP que aparece de forma más temprana. Cluster C de personalidad Trastorno evitativo de personalidad Trastorno dependiente Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad o personalidad anancástica. Trastorno evitativo Sensibilidad excesiva a las críticas y al rechazo Sentimiento de ser inadecuado, inferior o desagradable Evasión de las actividades laborales/formativas que implican contacto interpersonal Inhibición, timidez y aislamiento en el plano social; evitar las actividades nuevas o reunirse con extraños Timidez extrema en situaciones sociales y en las relaciones personales Temor a la desaprobación, a pasar vergüenza o a hacer el ridículo Deseo de afecto y baja autoestima Trastorno dependiente Dependencia excesiva de los demás Conducta sumisa o apegada hacia los demás Temor a cuidarse o defenderse uno mismo Falta de confianza, necesidad de reafirmación para tomar incluso decisiones de poca importancia Dificultad para iniciar o llevar a cabo proyectos solo Dificultad para expresar desacuerdo con los demás por temor a la desaprobación Tolerancia hacia tratos abusivos o inadecuados Necesidad urgente de comenzar una nueva relación cuando ha terminado otra Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Preocupación por los detalles, el orden y las normas Perfeccionismo extremo, que genera disfunción y angustia cuando no se logra la perfección Deseo de controlar a las personas, las tareas y las situaciones; incapacidad para delegar Negarse a reunirse con amigos o a hacer actividades placenteras debido a un compromiso excesivo con el trabajo o con un proyecto Incapacidad para desechar objetos rotos o inútiles Rigurosidad y obstinación Inflexibilidad en cuanto a la moral, la ética o los valores Control mezquino del presupuesto y los gastos Fin T. ANSIEDAD GENERALIZADA Y T. PÁNICO Sx en mayoría de tr. psiquiátricos y en muchos cuadros médicos. Emoción básica del ser humano Miedo/Ansiedad Ansiedad normal Ansiedad patológica -Función adaptativa -Dificulta adaptación -Leve -Desproporcionada, persistente por - rendimiento encima de limites adaptativos mantiene -Menos somática al sujeto en estado de hiperactivación -Emoción reactiva inadecuado - rendimiento -Más somática -Sentimiento vital ANGUSTIA PATOLOGICA (Henry Ey) -Anacrónica: Lleva a revivir situaciones pasadas -Fantasmagórica: Génesis no es mundo real sino representación imaginaria de conflicto inconsciente -Estereotipada o repetitiva: Afincada en carácter del sujeto Definiciones de ansiedad  Spielberger (1972) “Es un estado emocional displacentero, caracterizado por sentimientos subjetivos de tensión, aprensión o preocupación y por activación del sistema nervioso autónomo.”  Asociación Psiquiátrica Americana (APA), (1975) “Aprensión, tensión o dificultad que surge por la anticipación de un peligro cuya fuente es desconocida.”  DSM-IV-TR (2001) “Es la anticipación aprensiva de un futuro peligro o adversidad, acompañada por un sentimiento de disforia o síntomas somáticos de tensión. El foco del peligro anticipado puede ser interno o externo.” Perspectiva evolutiva: “estado displacentero o aversivo que tiene una significación biológica, la detección rápida de signos incipientes de peligro, lo que posee un valor considerable de supervivencia” Epidemiología de Tr. ansiedad Sx de ansiedad muy frecuentes 20% de consultas médicas generales (sólo ¼ derivada a psiquiatra) Mujer > Hombre Edad de Inicio : Adolescencia y Adultez Joven ETIOLOGIA Multifactorial Modo de trasmisión desconocida Crisis de angustia, componente genético: -Prevalencia elevada familiares 1º grado -Mayor concordancia monocigotos>dicigotos (aunque50% varian factores ambientales) -Crisis de angustia se asocia con agorafobia ¿Qué es lo que se hereda? Fragilidad somática referida a funciones neurofisiológicas (Alt.SN Vegetativo) Factores bioquimicos Temperamento VS Rasgos de personalidad ( neuroticismo, inhibición conductual, sensibilidad ansiosa) “Constitución superemotiva” (Dupré) “Constitución ansiosa” (Ey) Tr. de ansiedad generalizada componente psicosocial>genética ETIOLOGIA BIOLOGICA Teoría biológica Darwin(1872) expresión de las emociones en animales y humanos Cannon(1927) importancia de glándula suprarrenal y adrenalina Seyle(1956) stress y “sindrome de adaptación general” Teoria metabólica: Lactato sódico i.v crisis de angustia (en pacientes con antecedentes) Provocación crisis por inhalación CO2 5% y por hiperventilación:Hipersensibilidad de quimioreceptores respiratorios.“Falsa alarma de sofocación” Hipótesis serotoninérgicas: ISRS efectos terapeúticos Hipótesis gabaérgicas: flumazenilo (inhibidor de receptor benzodiacepínicos) Hipótesis receptores adrenérgicos alfa-2:Yohimbina (antagonista-alfa2) e isoproterenol (agonista betaadrenérgico) provocan crisis y la clonidina(agonista alfa-2) su bloqueo Hipótesis noradrenérgica (Locus Coeruleus) Alteración del eje HPT-HPF (liberación de factor liberador de corticotropa CRF) Disregulación del SNS NEUROANATOMIA Locus Coeruleus puente cerebral(> 50% neuronas noradrenérgicas): aferentes hipocampo, sist. limbico, amigdala y corteza. Procesos de vigilia, activado por estimulos estresantes: nociceptivos, hipoxia Proyecciones de nucleos del rafe dirigidas a: - LC (activación noradrenérgica) - Región gris periacueductal (respuesta de inmovilidad/huida) - Hipotalamo (liberación de factor liberador de corticotropa CRF) Disregulación SN simpático Disregulación del eje hipotalamo hipofisario , estructuras temporo-limbicas y amigdala Trastorno de ansiedad generalizada Preocupación y ansiedad crónicas y exageradas en relación a la vida cotidiana. Todos nos preocupamos en ciertos momentos, pero personas con TAG nunca logran relajarse y en general esperan lo peor. La preocupación no dirigida a nada en particular. “cada día provoca tensión y ansiedad” Se preocupan excesivamente por familia, trabajo, dinero y salud. La preocupación es tal que interfiere en su capacidad de vivir la vida. “se preocupan por preocuparse”. El concepto hace referencia a un desequilibrio que perturba el sentido o la conducta de un sujeto. No existe ningún acontecimiento único abrumador Nunca ha existido un momento en su vida donde no haya sentido ansiedad Descripción clínica  Ansiedad generalizada y persistente “ansiedad libre flotante” › No asociada o limitada a circunstancia ambiental › Es excesiva e interfiere con otros aspectos de la vida  No suele haber crisis  El sujeto “aprende a vivir con ella” I.- Tensión motora Hipertonicidad de la musculatura Inquietud psicomotora algias II.- Expectación ansiosa Presencia de preocupaciones irreales y excesivas Apremio psíquico Temor e incertidumbre respecto al futuro III.- Estado de hipervigilancia Hiperrespuesta a los estímulos. IV.- Hiperactividad autonómica Síntomas cardiovasculares Síntomas digestivos Síntomas respiratorios Síntomas de sueño Sd. hiperactivación del SN autónomo Síntomas cardiovasculares: Opresión precordial. Palpitaciones. Dolor precordial. Pulsaciones vasculares. Taquicardia Arritmias Síntomas digestivos: Diarrea tensional explosiva Alteraciones del apetito. Sensación de sequedad bucal Dolor u opresión epigástrica. Dolores abdominales de tipo cólico  Síntomas respiratorios: Taquipnea. Respiración irregular. Opresión torácica difusa.  Síntomas del sueño: Pesadillas. Insomnio de conciliación. Sueño liviano o sobresaltado.  Otros síntomas: Manos frías y sudorosas. Sensación de inestabilidad y mareo. Parestesias. Polaquiuria. Sensación de nudo en la garganta. Enrojecimiento o palidez faciales. Sensación fácil de fatiga o lipotimia. TAG mecanismos cognitivos Relaciones de apego inseguras y de ambivalencia Sobreprotección y falta de calidez emocional “Preocupación” estrategia para evitar afectos negativos intensos Preocupación acerca de amenazas poco probables y futuras (elimina necesidad de enfrentarse a amenazas cercanas o realistas y limita capacidad de encontrar soluciones a conflictos más inmediatos) Pensamiento mágico “preocupación” evita desenlace temido provocando un refuerzo negativo Esquemas cognitivos precoces surgidos de experiencias negativas que retrataron como peligros Disregulación emocional -Aumento intensidad de las emociones -Mala comprensión de emociones -Mayor reactividad negativa frente a experiencias emocionales -Reducción de la capacidad de autoconsuelo Especificidad del contenido cognitivo TAG confrontación interpersonal, competencia,necesidad de aceptación, preocupación sobre los demás, asuntos menores Crisis de angustia sensaciones corporales catastróficas Comorbilidad 74,6% con TAG comorbilidad con tr. psiquiátrico Trastorno depresivo mayor ¿cuadro diferenciado? Fobia social Fobia específica Otros cuadros de ansiedad Trastorno de pánico Abuso de alcohol Abuso de droga Distimia Trastorno obsesivo compulsivo Pronostico TAG Crónico y fluctuante con reagudizaciones en relación con estresores Peor pronostico: Inicio precoz, más ansiedad sin estresor, antecedentes de temores en infancia, familias disfuncionales , tr de personalidad evitativo y dependiente, consumo de toxicos Enfermedades médicas con sx ansiosa Hipertiroidismo Feocromocitoma. Hipoglucemia. Hipoparatiroidismo. Cardiopatías, Taquicardia supraventricular Vértigos centrales o periféricos. Crisis comiciales parciales complejas. Tóxicos y fármacos. Otros: Enfermedad de Cushing, Porfiria aguda intermitente, Acidosis metabólica, Síndrome carcinoide, Hipoxia (EPOC, Asma, apneas de sueño), enfermedad de Wilson, ACV de córtex frontal, insular o temporolímbico, Tumores de tercer ventrículo, Brucelosis, Déficit de Vitamina B12, enfermedades desmielinizantes, intoxicaciones por metales pesados. Tratamiento  Psicoeducación  Farmacoterapia Benzodiacepinas Antidepresivos  Terapia cognitiva - conductual › Reestructuración cognitiva › Técnica de relajación › Técnica de exposición Trastorno de pánico Trastorno de pánico Muy prevalente en AP Infradiagnóstico Alto gasto sanitario Prevalencia-vida: 1- 3% – crisis de angustia: 7-9% Sexo femenino (relación 2:1) Inicio vida adulta (20-30 años) Trastorno de Pánico Aparece de forma brusca Diurna o nocturna angustia intolerable Breve duración Sin relación con acontecimientos vivido con pánico y terror “me voy a morir,mevoy a volver loco” En circunstancias que no hay un peligro objetivo. No se presentan sólo en situaciones conocidas o previsibles. Inesperadas, sin desencadenante Período entre crisis libre de ansiedad aunque frecuente ansiedad anticipatoria leve. Palpitaciones, aceleración de la frecuencia cardíaca. Sudoración. Temblor o sacudidas. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia. Sensación de ahogo. Dolor o molestias en el tórax. Náuseas o malestar abdominal. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo. Escalofríos o sensación de calor. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueos). Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo). Miedo a perder el control o de “volverse loco”, miedo a morir FISIOLOGICO COGNITIVO DESCARGA SIMPATICA AMENAZA IRREAL DESPROPORCIONADA Sensación de FALTA DE CONTROL EL “mismo PANICO” SE CONVIERTE EN NUEVO DETONADOR ESTIMULO QUE RECONOCE COMO “AMENAZA” sobreestimar capacidad amenazante DETONAR ”SIST DEALARMA” FEED-BACK Taquicardia Sudoración Hiperventilación “me está dando un infarto”, “me voy a FOCALIZACIÓN morir” ATENCIONAL “me voy a desmayar” VALORACIÓN “nadie me va a ayudar” NEGATIVA “este es el fin” INFRAVALORACIÓN DE CAPACIDAD DE AFRONTAMIENTO Presentación de las crisis Inesperadas: – sin desencadenantes – características del trastorno de pánico Situacionales: – tras exposición a estímulos o desencadenantes ambientales o por mera anticipación – características de fobias específicas y fobia social Más o menos relacionadas: – tienen más posibilidades de aparecer tras exposición a determinados estímulos – no siempre aparecen tras exposición, o puede aparecer en diferido Diagnóstico Historia clínica detallada Exploraciones complementarias: – hemograma – bioquímica (incluyendo iones) – Función tiroidea (TSH), Ca – Función suprarrenal (cortisol basal) – ECG Evaluación psicopatológica Comorbilidades Pánico se asocia con Agorafobia 70% Otros trastornos de ansiedad – Fobia social – Fobia simple – Ansiedad generalizada – TOC Trastornos del humor (afectivos) – Depresión mayor – Distimia Consumo de alcohol y drogas Trastornos de la personalidad Tratamiento ISRS y IRSN: Tratamiento 1º linea en monoterapia o en combinación con benzodiacepinas Inicio dosis bajas Benzodiacepinas: -Mejoria rápida -ansiedad de anticipación o evitación fobica marcada -fase de tratamiento hasta respuesta de antidepresivo Ansiolitico para sx fisico / Antidepresivo para sx psiquicos Alprazolam tratamiento en crisis pero no indicación para Tr. de angustia Psicoterapia cognitivo-conductual Aprender: paciente conozca enfermedad, capaz de reconocer síntomas Monitorización: registro de crisis y situaciones que provocan ansiedad. Respiración: técnicas de relajación,control de la respiración “mientras usted controla su respiración, controla su cuerpo” Replanteamiento de pensamientos,reestructuración cognitiva: cambiar significado catastrófico de sx físicos. “que palpite el corazón no es malo, no significa que se va a morir de un infarto, todo lo contrario significa que su organismo está respondiendo a una demanda” Exposición: progresivamente a situaciones que le producen miedo. FIN  Es un trastorno frecuente que tiene tratamiento efectivo  La ansiedad produce, a veces, síntomas físicos alarmantes que desaparecen al desaparecer la ansiedad  La ansiedad mental y física se complementan y refuerzan. Concentrarse en los problemas físicos aumentará el miedo  No evitar las situaciones dónde se han producido ataques: incrementa la ansiedad › Permanecer dónde se está hasta que cese el ataque › Concentrarse en controlar la ansiedad › Practicar respiración lenta y relajada › Convencerse que es un ataque de pánico: los pensamientos y sensaciones pasarán pronto  Identificar los miedos exagerados que tienen lugar durante los ataques  Planificar medios para afrontar los temores Psicopatología de la psicomotricidad Definición movimientos, gestos y posturas Se establece un nexo entre aspectos externos y características o factores psicológicos Podemos conocer si una persona está alegre o triste, si está preocupada o tranquila.. Evaluación de la psicomotricidad: Expresión facial,características del habla,motórica general. Temblores Movimientos musculares oscilatorios regulares entorno a un punto fijo del cuerpo, en forma de sacudidas involuntarias, rítmicas y rápidas. Cabeza, cara, lengua y extremidades. No son frecuentes en el tronco.. Temblores de reposo o parkinsonianos: movimientos de corto recorrido con oscilaciones finas y rápidas de las extremidades distales de los dedos. rigidez muscular y acinesia. Suelen atenuarse con el control voluntario o cuando se inicia una actividad. Estados de ansiedad, encefalopatía WernickeKorsakoff, intoxicaciones etílicas o anfetamínicas Temblores posturales: al inicio o efectuar algún movimiento y se hace más evidente al mantener una postura. -De acción rápida: estados de ansiedad o intoxicaciones etílicas o farmacológicas. -De acción lenta: enfermedades estructurales del cerebro ,ej. Enfermedad de Wilson. Temblor intencional: Durante el movimiento voluntario y son de mayor amplitud y menor frecuencia. No durante reposo ni mantenimiento.Origen cerebeloso Convulsiones Movimientos musculares en forma de contracciones violentas e incontrolables de la musculatura voluntaria que se manifiestan en uno o varios grupos musculares o bien de forma generalizada en todo el cuerpo. Epilepsia:Pérdida instantánea de conciencia, alteraciones fisiológicas, frecuentes mordeduras de la lengua, lesiones o traumatismos por caídas, gritos o estertores epilépticos.. Fases: Aura:aviso.Hormigueo,obnubilación,alucinaciones(destellos,olores). -Fase tónica:apnea y pérdida de conciencia. -Fase convulsiva: Conductas involuntarias, rítmicas y regulares ,que se generalizan al resto del cuerpo. Pueden desaparecer al cabo de 20-30 segundos. Esta fase termina con recuperación ritmo respiratorio y en algunos casos con vaciado vesical urinario como consecuencia de la hipotonía. -Fase de recuperación: recuperación paulatina nivel conciencia(20- 30min).Estados confusionales, agitación y desorientación Crisis histéricas o psicógenas Sin patrón típico de crisis epilépticas (no apnea, convulsiones no rítmicas y regulares). Registro EEG normal. Duración y frecuencia mayor No aparecen estando solo. No mordeduras de la lengua, incontinencia urinaria o lesiones por caídas. Convulsiones anárquicas, no simétricas e intencionales TICS Estereotipias motoras: movimientos involuntarios rítmicos, repetitivos y predecibles que parecen ser a propósito pero que no tienen ninguna función adaptativa ni finalidad y que se detienen con la distracción. Ej.agitar /rotar la mano, aletear los brazos y mover los dedos. Corea: acciones rápidas, aleatorias, continuas, abruptas, irregulares, impredecibles y no estereotipadas que normalmente, son bilaterales y afectan a todas las partes del cuerpo. Ritmo, dirección y la distribución de los movimientos varían de un momento a otro, y los movimientos normalmente empeoran durante los intentos de acción voluntaria. Manierismos: movimientos parásitos que aumentan la expresividad de los gestos y la mímica. Acatisia: sensación interna de inquietud, se manifiesta por la necesidad de estar en movimiento constante. Debido a antipsicóticos DEFINICION DE AGITACION La ansiedad intensa asociada a inquietud psicomotriz y en ocasiones acompañada de conducta agresiva Sind. caracterizado por aumento significativo de actividad motora de intensidad variable acompañado por alteración de la esfera emocional, puede presentarse desde una mínima inquietud hasta movimientos totalmente incoordinados y sin finalidad alguna Estadio de inquietud motora acompañado de tensión mental ( Battaglia 2005, Drugs) “CONTINUUM” Deambular constantemente Tensión facial, ceño fruncido Puños cerrados La noción de continuum es Tensión muscular interesante por: Hiperventilación - Protocolizar nuestra actuación Midriasis -Capacidad del clínico en incidir Sudoración sobre los primeros sx Tono alto de voz EVITAR LA TRANSICIÓN Mirada amenazante Amenazas verbales Mutismo Mentón alto Leve mordisqueo TIPO DE AGITACION -Agitación orgánica: alt de conciencia, fluctuante, desorientación temporo espacial, confusión mental, discurso incoherente, dificultad para la marcha, alucinaciones visuales. Expl física: fiebre, taquicardia, taquipnea, sudoración, temblor, ataxia. La imagen cerebral puede estar alterada -Agitación psiquiátrica: Presente psicopatología propia de alguna entidad psiquiátrica, conciencia no alterada. -Agitación mixta: paciente psiquiátricos que presentan un componente de organicidad, consumo de tóxicos Ej: pacientes con demencia , retraso mental, respuesta a un malestar subjetivo como dolor, fiebre, estreñimiento o cualquier otro síntoma -Agitación aguda indiferenciada AGITADO AGRESIVO:hostilidad, tendencia a conductas destructivas hacia personas u objetos VIOLENTO: uso deliberado de la fuerza o el poder tanto como amenaza o como de forma efectiva contra una mismo o terceros que cause o que tenga mucha posibilidad de causar lesiones Agitación psicomotriz – Importante inquietud psicomotora en la que hay un aumento incontenible de la motilidad y de la sensación de tensión interna. – El paciente puede gritar, chillar, reírse, etc. – Puede ser leve o muy intensa. – Puede aparecer en trastornos mentales psiquiátricos u orgánicos y en consumo de sustancias. Enlentecimiento psicomotor, inhibición psicomotriz – Progresivo enlentecimiento de la actividad mental y motora. – Mayor latencia en las respuestas. – Disminución de la velocidad del pensamiento y del habla. – Menor actividad motora espontánea. – Menor expresividad mímica. Mutismo – El paciente se mantiene callado y no emite sonidos. – Está vigil, consciente y entiende órdenes – selectivo, causa psicótica Negativismo – Oposición a los movimientos que se le ordenan. Estupor – Disminución de la reactividad a los estímulos que se puede acompañar de una cierta disminución de la conciencia del entorno. – Puede aparecer en trastornos mentales orgánicos y en trastornos psiquiátricos. Catatonía – Estuporosa: Enlentecimiento psicomotor con inmovilidad. – Flexibilidad cérea – Agitada: agitación extremadamente importante. Otros trastornos del movimiento Distonía – Contracción tónica involuntaria de grupo muscular que provoca una postura anormal sostenida. – Pueden ser idiopáticas o asociadas a trastornos neurológicos. Ej. efectos extrapiramidales de los fármacos antipsicóticos. PSICOANÁLISIS Dr. José Luis Hernández Fleta ULPGC SCS Psicoanálisis como método para la investigación de procesos químicos. Psicoanálisis como concepción de la vida psíquica: una nueva psicología. Psicoanálisis como terapia para algunas enfermedades psíquicas. Psicoanálisis: Psicoanálisis como intento de elaborar un esquema filosófico. introducción Surge con Sigmund Freud en 1900 con la publicación de la interpretación de los sueños. Freud dixit, se es psicoanalista cuando se admite: La existencia de procesos inconscientes. El reconocimiento de la resistencia y de la represión. La importancia de la sexualidad y el complejo de Edipo. Psicoanálisis: historia Mesmer (1734-1815): mesmerismo. Braid (1843): magnetismo animal o hipnosis. Liebault (1860): utiliza la hipnosis como terapia. Escuela de Nancy. Charcot (1878): la histeria es una enfermedad. Causa heredo-degenerativa. Escuela de París. Breuer (1880): trata el caso Ana “O”. Freud (1885): reestudia el caso Ana “O” con Brauer. Ambos publican “estudios sobre la histeria” en 1895: los síntomas histéricos se deben a procesos cargados de afectividad que no han llegado a la conciencia. La curación depende de hacer conscientes dichos procesos provocando un revivir de la afectividad como forma de descarga. A partir de 1892 empieza a plantear sustituir la catarsis por la asociación libre: se convierte en la regla técnica fundamental y nace el psicoanálisis. Observa que el esfuerzo de concienciar los elementos olvidados pugna con una resistencia constante. Del estudio de la resistencia surgió uno de los fundamentos del psicoanálisis: la represión como fuerza que separa de la conciencia del sujeto aquellos hechos que le son desagradables. Psicoanálisis: la resistencia En el análisis hay que vencer una fuerza psíquica opuesta en el sujeto a la concienciación de las representaciones reprimidas, que debe ser la misma que origino los síntomas neuróticos. La resistencia está siempre al servicio de la represión. La mejor forma de vencerla es la asociación libre. Las resistencias proceden del yo (sería un mecanismo de defensa del yo): una defensa se convierte en resistencia cuando el análisis aproxima a la conciencia lo reprimido, creando angustia. Psicoanálisis: la transferencia Proyección de amor, odio, desconfianza… sobre el analista. Los pacientes, en lugar de recordar, reproducen sentimiento y actitudes de su vida pasada, transfiriéndolos de forma inconsciente sobre el analista. El psicoanalista reviste para el paciente características de determinadas personas que han sido influyentes para el paciente y durante el análisis reaccionan ante el analista como reaccionaban ante dichas personas. Es la actitud que se ha tenido con los padres durante el complejo de Edipo (1915): se proyectan tendencias libidinales conscientes e inconscientes. En toda neurosis hay una disminución de la libido consciente y un aumento de la inconsciente, que alimenta las fantasías del neurótico. Inicialmente se interpretó como una resistencia: puede llegar a serlo. El análisis no crea la transferencia sino que la descubre. Transferencia positiva: sentimientos afectuosos, amistosos (conscientes), eróticos (inconscientes) Transferencia negativa: sentimientos agresivos. Se produce una neurosis de transferencia, desligándose la pulsión del objeto primitivo y proyectándose en el analista. La actitud del paciente hacia el analista es una mezcla de transferencia y valoración real (1920). Psicoanálisis: primera tópica (I) Hay ciertos recuerdos que no desaparecen jamás, sino que son confinados por la represión y siguen manifestando su influencia. Al estudiar los sueños conceptualizó los integrantes del aparato psíquico: 1ª censura 2ª censura Inconsciente ______ Preconsciente ______ Consciente. Es una concepción tópica, no descriptiva, y dinámica El inconsciente esta constituido por recuerdos reprimidos. Sus contenidos son representantes (representantes representativos) de las pulsiones. De allí emanan los sintomas. Psicoanálisis: primera tópica (II) Proceso primario = inconsciente: condensación, desplazamiento y simbolismo. Energía libre. Principio del placer. Proceso secundario = preconsciente – consciente: vigilia, atención, juicio, razonamiento. Energía ligada. Principio de la realidad. Fuertemente catectizados de energía pulsional, buscan retornar a la conciencia y a la acción. Retorno de lo reprimido pero solo pueden retornar al sistema PCS – CS en la formación de compromiso, tras haber sido deformados por la censura. Son, especialmente, los deseos infantiles los que experimentan una fijación en el inconsciente Psicoanálisis: los sueños (I) Los sueños son una manifestación de la vida psíquica durante el reposo. Son una forma de reacción de la psique durante el estado de reposo a las excitaciones que actúan sobre ella: Estímulos externos. Estímulos interiores, orgánicos. Sucesos reales revividos durante el sueño. Estímulos subjetivos, intrapsíquicos. El sueño esta integrado por imágenes visuales. 1ª hipótesis: el sueño seria un recurso defensivo del psiquismo para poder continuar reposando pese a los estímulos. Interpretar los sueños es analizar su sentido: “el sujeto sabia lo que significaba su sueño, pero no sabiendo que lo sabia, creía ignorarlo”. Psicoanálisis: los sueños (II) La técnica consiste en dividir el sueño en todas sus partes, sin olvidar ninguna y pedirle al sujeto que, partiendo de la representación inicial de cada una de dichas partes, diga todo lo que se le ocurre, sin omitir nada. Contenidos manifiestos: no son auténticos sino sustitutos de algo inconsciente. Contenidos latentes: representaciones inconscientes “ignoradas”. Existe una deformación de lo latente a lo manifiesto por la censura onírica que seria paralela a la resistencia a la interpretación. La censura asegura el reposo psíquico impidiendo que lleguen a la conciencia hechos provocadores de angustia y facilitando el cumplimiento de deseos “en forma sustitutiva”. Psicoanálisis: los sueños (III) Formas de deformación onírica: Omisión. Debilitamiento. Desplazamiento. Condensación. Simbolismo. El sueño es, pues, en su totalidad una sustitución deformada de un suceso inconsciente Los sueños infantiles se muestran provocados por un deseo, deseo que en el sueño se realiza. Psicoanálisis: los sueños (IV) Resumen El sueño tiene dos finalidades: Suprimir la excitación nocturna. Satisfacer deseos. El sueño es un acto psíquico representativo cuyas características principales son la realización de deseos y la vida psíquica alucinatoria. El sueño utiliza con preferencia impresiones de los días inmediatos al mismo: “restos diurnos” que se asocian a algo inconsciente. Efectúa una selección para mostrar en lo manifiesto solo lo accesorio. Dispone de las más tempranas impresiones infantiles. El sueño no se ocupa nunca de cosas nimias. Todo sueño “inocente” deja de serlo en cuanto es interpretado. Psicoanálisis: los sueños (V) Sueños típicos: Sueño de la muerte de personas queridas con profunda aflicción: indican deseos de muerte durante la infancia. Sueño de avergonzamiento ante la propia desnudez: cumplen un deseo exhibicionista. Sueño de examen: recuerdo de castigos merecidos en la infancia. Sueño en que se pierde el tren: mitigar angustia ante la muerte. Sueños en los que se nada, se flota, se vuela…: excitación sexual. Sueños en los que se atraviesan lugares estrechos: fantasías referidas a la vida intrauterina o al nacimiento. Sueños de asaltantes nocturnos: proceden de recuerdos infantiles cuando el niño era levantado a orinar. Sueños de caída: deseos de ser mimado (como cuando el niño se cae). En una mujer: deshonra sexual. Todos los sueños son una realización de deseos. Psicoanálisis: la angustia (I) 1ª teoría (1900) El organismo masculino, al llegar a la madurez sexual, produce excitación sexual somática que se constituye en un estimulo psíquico. La angustia aparece cuando los impedimentos a una completa descarga sexual producen una parcial disipación subcortical de la excitación fisiológica. A. La sexualidad frustrada se traduce en angustia. B. La neurosis también es causa de angustia ya que conlleva perturbaciones sexuales (inhibición sexual por trastornos neuróticos). 2ª teoría (1917) La angustia es un estado afectivo. Existe una angustia real como reacción ante un peligro externo, como manifestación del instinto de conservación y una angustia neurótica producida por la represión inconsciente de un estado afectivo. Las neurosis se forman para impedir el desarrollo de la angustia, son su consecuencia no su causa. Psicoanálisis: la angustia (II) Las neurosis se forman para impedir el desarrollo de la angustia, son su consecuencia no su causa. La angustia es la reacción del yo ante los avances de la libido. Las inhibiciones son restricciones de las funciones del yo, no siempre patológicas, por precaución o por falta de energía. Los sintomas son signos de un instinto no satisfecho, son el resultado de la represión. Son el retorno de lo reprimido en forma de “formaciones substitutivas”, de “compromiso” o “transaccionales” y reactivas. Siempre patológicos. La represión transforma en displacer el placer que debía provocar la satisfacción del instinto porque la descarga de excitación propuesta en el ello no puede producirse. Psicoanálisis: 1ª teoría de los instintos (I) En el ser humano existen dos instintos: los sexuales (libido) y los de conservación. Libido: algo que existe en las funciones psíquicas (montante del afecto, magnitud de la excitación) que tiene todas las propiedades de una cantidad y que impregna las representaciones. Los niños tienen vida sexual manifestándose en ellos excitaciones, necesidades y una especie de satisfacción sexual. Freud llamo libido a la fuerza en que se manifiesta el instinto sexual, es decir, la libido es la energía sexual. Se califica así a fenómenos sensitivos, emotivos y afectivos en cuya genesis está la energía básica del ser, de origen psicosexual. No hay que identificar sexual con genital: por ejemplo, en el niño el acto de mamar proporciona un placer y eso es sexual. Psicoanálisis: 1ª teoría de los instintos (II) Etapa oral La libido se concentra en torno a la boca. La finalidad de las actividades orales (succión) es la asimilación del objeto (psicológico), mecanismo: psicológico. Desde el nacimiento hasta principios del 2º año. El chupeteo es el punto de partida de toda actividad sexual posterior: “el pecho materno es el primer objeto erótico del instinto sexual que actúa sobre toda etapa posterior de elección de objeto erótico”. El niño transforma en miedo su libido cuando no logra satisfacerla y comenzara a asustarse cuando este solo, o sea, sin una persona de cuyo amor no este seguro. Psicoanálisis: 1ª teoría de los instintos (III) Etapa sádico-anal Hasta los dos años y seis meses. La zona erógena se desplaza a la región anal, la sexualidad se apoya en las excreciones (también en la micción). Los niños consideran la materia fecal y la orina como parte de su propio cuerpo y pueden usarlos como juguetes o regalos a las personas que aman (heces = dinero). Se experimenta un instinto de dominio cercano a la crueldad; los deseos de esta época no satisfechos provocan reacciones agresivas y destructivas que pueden producir placer en el sufrimiento o destrucción de la persona amada. Masculino y femenino en esta época se expresan como activo y pasivo. Aparece la identificación: querer el sujeto incorporar el objeto, comiéndoselo (canibalismo): es la manifestación mas primitiva de enlace afectivo, es la prehistoria del complejo de Edipo. La identificación aspira a conformar el propio yo igual a otro tomado como modelo. Es siempre ambivalente (afectiva y hostil). Psicoanálisis: 1ª teoría de los instintos (IV) Etapa genital De tres a cinco años. La actividad de la zona genital es la iniciación de la vida sexual adulta. Los niños descubren que las excitaciones genitales provocan placer: masturbación. Se descubren las diferencias anatómicas de los sexos: pene y ausencia de pene. Los varones atribuyen, inicialmente, a todos los seres el mismo sexo que ellos. El niño engendra rápidamente la idea de que lo pueden castrar. El proceso mas importante que se desarrolla durante la etapa genital es el complejo de Edipo: Sentimientos amorosos hacia la madre. Sentimientos ambivalentes hacia el padre. Complejo de castración. Psicoanálisis: 1ª teoría de los instintos (IV) Etapa de latencia Entre los 5-7 años y la pubertad. La producción de la excitación sexual no desaparece, solo se detiene produciendo un mayor acopio de energía utilizada para formar sentimientos sociales y para poner “diques” a la sexualidad (pudor, vergüenza..). Psicoanálisis: 1ª teoría de los instintos (V) Etapa de la pubertad Resurge la sexualidad puesta al servicio de la procreación. Se pasa del autoerotismo al objeto sexual externo. La sexualidad normal se produce por la coincidencia de la ternura (restos de la sexualidad infantil) y la sensualidad enfocadas sobre el objeto sexual. Vuelven influencias edípicas pero se resuelven buscando “objetos diferentes” a quien amar o se cae en la neurosis. A mayor perturbación del desarrollo psicosexual, con mas claridad aparece la elección del objeto incestuoso y si se enferma tras “un trauma sexual”, la enfermedad solo es el retorno de la libido a las personas que amó en su infancia. En alguna de las fases del desarrollo sexual se puede producir un estancamiento de la libido: fijación. Toda neurosis implica una fijación pero no todas las fijaciones llevan a las neurosis. También puede suceder una marcha retrograda hacia fases anteriores: regresión. Psicoanálisis: el principio de placer y el de la realidad (I) El ser humano se ve solicitado por dos principios (1911): El de la realidad: lo útil, lo practico. El del placer: el deseo. El psiquismo humano funciona para buscar el placer y alejarse del dolor. La realidad va moldeando las distintas funciones del organismo, pero queda una cierta actividad mental sometida exclusivamente al principio del placer. Este busca la satisfacción inmediata, no tolera la frustración. Se puede satisfacer en la fantasía (relación entre los instintos sexuales y la actividad mental regida por el principio del placer). Por el principio de la realidad se aplaza la satisfacción, se renuncia a algunas formas de alcanzarla y hace aceptar el displacer durante el rodeo para llegar al placer. Psicoanálisis: el principio de placer y el de la realidad (III) Conclusiones: 1. Los instintos sexuales evolucionan desde el autoerotismo primitivo hacia el amor de objeto. La neurosis que puede sufrir un sujeto depende de: La fase de la evolución del yo (placer-realidad) La evolución de la libido (autoerotismo - objetivación) en las que se ha producido una inhibición del desarrollo. Psicoanálisis: el principio de placer y el de la realidad (IV) Conclusiones: 2. En los procesos inconscientes reprimidos la realidad mental queda equiparada a la realidad exterior y el deseo al suceso que lo cumple (según el principio del placer): dificultad de distinguir la fantasía de los recuerdos. En 1920 revisa la teoría: Relaciona el placer y el displacer con la cantidad de excitación psíquica y concluye que se tiende a mantener tal excitación lo más baja posible (principio del placer) o al menos constante (principio de constancia). El principio del placer puede modificarse por el instinto de conservación. Existe una obsesión por la repetición que va mas allá del principio del placer: una tendencia a la repetición que se presenta como más primitiva, más elemental y más impulsiva: gran parte del comportamiento humano puede ser explicado por la tendencia a revivir experiencias pasadas: compulsión a la repetición. Psicoanálisis: 2ª teoría de los instintos Adler (1910) introduce la agresión. Freud (1914): admite junto a los intentos sexuales a los instintos agresivos, la agresión es congénita en el ser humano y también puede ser reprimida “Un instinto seria una tendencia propia de lo orgánico vivo a la reconstrucción de un estado anterior”. Los instintos no son fuerzas de progreso, lo único que persiguen es volver al estado de cosa inanimada: a la muerte. Existe, pues, una fuerte tendencia regresiva, autodestructiva: instintos de muerte. Además hay una tendencia formada por instintos vitales, que alimentada por la libido, son los instintos sexuales en su mas amplio sentido: instintos de eros. La energía de eros es la libido, la de los de muerte, la agresión. Existiría otra fuente distinta de la sexual como fuente de neurosis: la agresión reprimida. Freud en 1923 publica el yo y el ello: teoría de la división de la personalidad. Psicoanálisis: Ello la estructura La parte de la personalidad que contiene los impulsos instintivos es el ello (id). Totalmente inconsciente. de la Al nacer casi todo es ello, pero en el adulto también es la parte mas “abundante” de la personalidad. personalidad Es ciego, sin control, irracional, atemporal y espacial, no sabe de valores morales. Yo (2ª tópica) (II) El yo (ego) es la región del ello modificada por la influencia del mundo exterior que se ejerce a través de la percepción, la cual es para ver yo lo que los instintos para el ello. Parte inconsciente, parte preconsciente y parte consciente. * lo inconsciente no concuerda forzosamente con lo reprimido. Todo lo reprimido es inconsciente pero no todo lo inconsciente es reprimido. Para su configuración también influyen las identificaciones que el ser experimenta. Es la organización coherente de todos los procesos psíquicos, es racional, integra la conciencia, ejerce la censura onírica y de el parte la resistencia durante el análisis. Así mismo establece los mecanismos de defensa. El yo se desarrolla para mediar entre el ello (regido por el principio del placer) y las fuerzas exteriores (regidas por el principio de la realidad). Super yo Psicoanálisis: Es la instancia psíquica desglosada del yo que autoobserva y critica las acciones del ser humano y le presenta la imagen ideal a la que debe parecerse (ideal del yo). Parte consciente y parte inconsciente. la estructura Se forma por identificaciones con la autoridad (padre) al final del complejo de Edipo, adquiere un carácter fiscalizador y se opone al resto del yo. de la Juzga y critica, representa las exigencias morales de la sociedad. personalidad El sentido de culpa se origina por tensiones entre el yo y el super-yo. También se conecta con el ello, conoce sus impulsos antes que el yo e informa al yo en forma de vergüenza, miedo, molestias. (2ª tópica) (I) El yo es una pobre cosa sometida a tres poderes: el ello, el super yo y el mundo exterior. El yo es la verdadera sede de la angustia, amenazado por tres peligros desarrolla el reflejo de fuga, retrae la carga de la representación o instinto que quiere suprimir y lo emite en forma de angustia. Toda angustia remite a una angustia infantil: el temor a la castración (aunque habría dos angustias previas preparatorias: el nacimiento y las primeras ausencias de la madre). Condiciones del paciente: Estar en un estado psíquico “normal”. Cierto grado de inteligencia. Cierto nivel ético. Cierto grado de cultura. Voluntariedad. No mas de 50 años. Encuadre: setting. Diván: favorece la regresión. Psicoanálisis: Frecuencia: varias sesiones semanales. Dinero: lo ideal es cobrar una suma que represente un pequeño sacrificio para la terapia el sujeto. Nunca debe efectuarse un tratamiento gratuito. Regla: asociación libre. Interpretación. La no ocurrencia es una resistencia No se debe interpretar hasta que la transferencia no sea aprovechable. Nunca sugestionar al enfermo. El análisis se hace de inconsciente a inconsciente. El analista jamás debe mostrar al paciente su propia intimidad. Duración: de seis meses a tres años. Psicoanálisis: Evolución Post-Freudiana (I) Karl Abraham (1877-1925) 1. Estudios sobre la evolución de la libido (fijaciones y regresiones en distintos estadios). 2. Primera etapa oral (de succión): narcisismo total. 3. Segunda etapa oral (canibalística): narcisismo parcial. Introyección total del objeto. 4. Primera etapa sádico-anal: tendencias agresivo-destructivas. Introyección parcial del objeto. 5. Segunda etapa sádico-anal: impulsos de conservación y posesión amigable. Revestimiento parcial sin introyección. 6. Primera etapa genital (fálica). 7. Etapa genital final. Revestimiento total. Anna Freud (1895) 1. Ampliación de conceptos sobre los mecanismos de defensa. 2. El psicoanálisis infantil. Alfred Adler (1870-1937) 1. Los sentimientos de inferioridad: existe un sentimiento de inferioridad universal que los padres pueden favorecer con su falta de ternura y con su negligencia. 2. Los impulsos de poderío: ante esta inferioridad el individuo experimenta la necesidad de ser un hombre completo, pletórico de fuerza y poderío: la voluntad de poder. 3. El instinto de comunidad: el hombre nace con capacidad social. Psicoanálisis: Evolución Post-Freudiana (II) Karl Gustav Jung (1875-1947) 1. Los complejos: agrupación de elementos psíquicos alrededor de contenidos de tipo emocional. 2. No aceptó la sexualidad como factor exclusivo de etiología en las neurosis. 3. Resto importancia al trauma infantil. 4. Conceptualizó la idea de inconsciente colectivo y los arquetipos (símbolos universales). Otto Rank (1884-1938) 1. El trauma del nacimiento: ansiedad primordial. 2. La voluntad de regreso al útero. 3. La lucha por lo individual. Sandor Ferenczi (1873-1933) 1. La terapia de relajación: estimulando la relación afectiva terapeuta-paciente y reconociendo los errores del terapeuta cuando se cometen. Wilhem Stekel (1868-1940) 1. El análisis debe abreviarse 2. El análisis debe ser activo: el analista debe convertirse en amigo del enfermo. Psicoanálisis: Evolución Post-Freudiana (III) Melanie Klein (el psicoanálisis de los niños, 1932). Teoría objetal. El niño en los primeros meses de la vida experimenta estados ansiosos provocados por causas externas e internas, relacionadas con sentimientos de frustración e impulsos de muerte, que provocan miedo a la aniquilación y son causa de ansiedades persecutorias. Las fantasías inconscientes están siempre presentes y activas en todo individuo. No indican enfermedad ni falta de sentido de realidad. La fantasía inconsciente es la expresión mental de los instintos y existe desde el comienzo de la vida Instintos = buscadores de objetos. Para cada instinto hay la fantasía de un objeto correspondiente. Crear fantasías es una función del yo. El yo, desde el nacimiento, es capaz de establecer relaciones objétales primitivas en la fantasía y en la realidad, es capaz de sentir ansiedad y utilizar mecanismos de defensa. La fantasía es también una defensa contra la realidad interna, es una forma alucinatoria de realizar deseos. Posición esquizo-paranoide Al nacer surge una lucha entre los instintos de vida y los de muerte, de ella deriva la ansiedad persecutoria que es la primera forma de relación objetar. Psicoanálisis: Evolución Post-Freudiana (IV) La primera experiencia para el niño es la nutrición y la figura de la madre: con ella se inauguran las relaciones de objeto. La primera emoción en esta etapa es la avidez, la codicia. Ella origina frustración y consecuentemente agresividad. El bebe empieza a relacionarse con el pecho y lo siente “bueno” o “malo” según le satisfaga o le frustre. Relaciones de objeto parcial. El niño incorpora estos objetos por introyección y comienza a formar el superyo. También proyecta aquellas partes malas de su yo que pueden destruirle o aquellas partes buenas que quiere preservar de los perseguidores internos. Lo constante es: en situaciones de ansiedad aumenta la disociación y se utilizan la proyección y la introyección para mantener alejados a los objetos persecutorios de los objetos ideales y controlados a ambos. Esquizoparanoide: escisión entre objeto ideal y objeto persecutorio. Para superar esta posición es necesario que las experiencias buenas predominen sobre las malas: a esto se oponen las privaciones externas y la envidia (interna). La envidia busca ser uno tan bueno como el objeto pero si no es posible busca arruinar al objeto para suprimir la fuente de envidia. Si se unen envidia y voracidad lo que se busca es agotar al objeto, poseer todo lo que tiene y vaciarlo para que ya no sea envidiable. La envidia es la primera externalización directa del instinto de muerte. Psicoanálisis: Evolución Post-Freudiana (V) Posición depresiva El bebe siente cada vez mas que su objeto ideal y sus propios impulsos libidinales son mas fuertes que el objeto malo y sus propios impulsos malos. Al fortalecerse el yo y crecer el objeto ideal, tiene menos necesidad de proyectar impulsos malos tolerando mejor dentro de si el instinto de muerte y los temores paranoides. La integración sustituye a la escisión; se comienza a reconocer a la madre como objeto total que puede ser a veces buena y a veces mala, que puede estar presente o ausente y a la que puede amar y odiar al mismo tiempo. Surge así, la ambivalencia. En esta posición, las ansiedades brotan de la ambivalencia. El niño teme que sus propios impulsos destructivos puedan destruir o hayan destruido al objeto amado de quien depende totalmente. Disminuye la proyección y aumenta la introyección. Aparece el duelo por el objeto bueno al que se siente perdido y la culpa de que tal objeto se perdió por su propia destructividad. La experiencia de depresión moviliza en el bebe el deseo de reparar a su objeto u objetos destruidos. La posición depresiva nunca se elabora completamente; siempre tenemos ansiedades relacionadas con la ambivalencia y la culpa y situaciones de perdida que reavivan experiencias depresivas. La posición esquizoparanoide y la posición depresiva son fases del desarrollo. Psicoanálisis: Evolución Post-Freudiana (VI) Wilhelm Reich (1897-1957) Estudios sobre el carácter. El carácter se estructura como resultado de las influencias culturales propias del medio donde crece y se desarrolla el individuo. El carácter puede ser una defensa (coraza caracterológica) y la terapia debe encarar el carácter como primer paso. Erich Fromm (1900-1980), Harry Sullivan, Karen Horney: los culturalistas. Tienen en cuenta las relaciones entre el hombre y la sociedad; disminuyen o niegan el valor de la libido. Existe una influencia cultural en las neurosis mayor que la de los instintos. Las neurosis no se gestan por no resolver el complejo de Edipo sino por las influencias adversas que hacen que el niño se sienta desamparado e indefenso y que le llevan a concebir el mundo como algo amenazador. Se pone énfasis en la situación actual del neurótico y sus conflictos reales teniendo en cuenta las condiciones especificas de la cultura en que vive. Jacques lacan (1931) Dicta en 1936 el estadio del espejo (el estadio del espejo como formador de la función del yo). Esta etapa va de los 6 a los 18 meses. Al poner a un niño frente a su imagen en un espejo, se producen 3 etapas: Al principio el niño reacciona como si la imagen fuese una realidad (orden real) o la imagen de otro. Luego deja de considerarla como real y ya no intenta apoderarse de ella. En una tercera etapa, el niño por identificación llega a reconocer en ese otro su propia imagen: ha conquistado su identidad. Psicoanálisis: Evolución Post-Freudiana (VII) Esta identificación primaria, dual es el origen de todas las demás identificaciones, es una identificación imaginaria (el niño se identifica con un doble de si mismo, con una imagen que no es el mismo pero que le permite reconocerse). Esta relación con el espejo es la misma que la relación inicial con la madre. No solo desea ser acariciado y cuidado sino ser su complemento, desea ocupar el lugar de lo que a su madre le falta: el falo. Se convierte en deseo del deseo de la madre. Es una relación dual e imaginaria. Interviene el padre, priva al niño de esa identificación y a la madre del falo: es el encuentro con la ley del padre. Posteriormente se produce una identificación con el padre que supone el ingreso en el orden simbólico, el orden del lenguaje ya que el nombre del padre significa la ley. Es preciso que la madre reconozca al padre como autor de la ley mediante lo cual el niño podrá reconocer el nombre-del- padre. Si la madre reniega de la función paterna y si el niño rechaza la ley, persiste el orden imaginario. Psicoanálisis: Evolución Post-Freudiana (VIII) Si la madre y el niño aceptan la ley paterna, el niño se identifica con el padre (como poseedor del falo), volviendo el padre a colocar en su lugar el falo: como objeto deseado por la madre, como objeto distinto

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