Tema 9: Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) PDF

Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 9 TEMA 9: TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC) DR. JUAN ANTONIO GUISADO MACÍAS - 29/09/22 *ESTE TAMBIÉN ES TEMA KAHOOT!! Las preguntas empiezan en...

Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 9 TEMA 9: TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC) DR. JUAN ANTONIO GUISADO MACÍAS - 29/09/22 *ESTE TAMBIÉN ES TEMA KAHOOT!! Las preguntas empiezan en la página 9. 1. TRASTORNO OBSESIVO-CONVULSIVO Y TRASTORNOS ASOCIADOS Trastorno obsesivo compulsivo Pregunta de examen: ¿cuál de estas opciones no Hipocondría es un trastorno obsesivo compulsivo? Trastorno dismórfico corporal Trastorno de referencia olfativa Trastorno de acumulación Body-Focused Repetitive Behavior (BFRB): o Tricotilomanía o Trastorno por exocoriación o Onicofagia (uñas) o Dermatilomanía (pellizcos) 2. TRASTORNO OBSESIVO-CONVULSIVO Cuadro con existencia de obsesiones y compulsiones que producen un malestar significativo. OBSESIONES Ideas (pensamientos) COMPULSIONES Motores Sonidos Mentales Imágenes Impulsos OBSESIONES: Son ideas (pensamientos), sonidos, imágenes o impulsos que aparecen de forma involuntaria y recurrente en la a mente del paciente, siendo reconocidas por él mismo como absurdas e inapropiadas, que le provocan malestar y lucha por ignorarlas o suprimirlas. COMPULSIONES: aparecen como consecuencia de las obsesiones en un intento de calmar el malestar que estas generan. Son actos motores o mentales que el paciente realiza de forma voluntaria a pesar de reconocerlos como absurdos e innecesarios. A veces tienen un carácter Página 1 de 13 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 9 mágico buscando anular el peligro de la idea obsesiva con actos complejos y estereotipados (rituales). 2.1 EPIDEMIOLOGÍA 3% sin diferencia de género. Inicio del cuadro en adolescencia o juventud. Más precoz en varones No aparece en edades avanzadas. Nivel socioeconómico elevado. Coeficiente de inteligencia alto. Si aparece TOC en adultos hay que descartar trastorno neurológico asociado. 2.2 ETIOPATOGENIA En el 60% de los casos existe un factor desencadenante al inicio de la enfermedad: fallecimiento de personas cercanas, problemas sexuales o de pareja, enfermedades… Los factores genéticos tienen una clara tendencia a la agregación familiar, se multiplica por cuatro la incidencia en familiares de primer grado, con mayor concordancia en monocigotos. Factores inmunitarios: se ha descrito un síndrome neuropsiquiátrico infantil donde coexisten síntomas. De TOC y TICS como consecuencia del daño de origen autoinmunitario de los ganglios de la base tras una infección estreptocócica (PANDAS). Factores psicológicos: o Problema en procesamiento de la información (cognitivo-conductual). o Anulación como mecanismo de defensa que subyace en las compulsiones y del regreso del paciente a la fase anal-sádica del desarrollo psicosexual (psicoanálisis). 2.2.1. NEUROBIOLOGÍA (MUY IMPORTANTE) Anomalías funcionales en región orbitomediales del lóbulo frontal (aumento del metabolismo) y una reducción del volumen del núcleo caudado. Disfunción en los ganglios de la base Hiperactividad frontal Neurotransmisores más implicados en el TOC: o SEROTONINA: Es el más implicado y está avalado por la eficacia de fármacos que modulan esta vía. o DOPAMINA: también interactúa con la serotonina ya que es frecuente la asociación de trastornos extrapiramdales y TOC (Tourette, Corea de Sydenhan, Síndromes parkinsonianos). Página 2 de 13 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 9 *Cuidado con recetar ISRSS para el TOC o la ansiedad ya que disminuye la dopamina y podemos favorecer la aparición de sintomatología parkinsoniana. Tourette: cuadro obsesivo-compulsivo con prolalia y TIC 2.3 CLÍNICA Las obsesiones y compulsiones son los síntomas característicos. Los focos de preocupación obsesiva son: o Agresión: agresión física o verbal sobre uno mismo, accidentes, desgracias, guerras, desastres naturales, muerte. o Contaminación: excrementos, suciedad, polvo, semen, sangrado menstrual, secreciones corporales, gérmenes, enfermedades de transmisión sexual (venéreas, SIDA). o Simetría: orden de colocación de las cosas. o Sexualidad: impulsos incestuosos, genitales, homosexuales, masturbación. o Acumulación: coleccionar objetos, incapacidad para tirar las cosas. o Religión: existencia de Dios. o Soma: preocupación por el cuerpo (nariz). TOC con poca conciencia de enfermedad: en casos avanzados desaparece la resistencia a las obsesiones y toda la vida se convierte en un ritual, lentificándose la acción. También ocurre en las formas infantiles. Las compulsiones típicas son: o Comprobación de los actos (haber cerrado grifos o gas, apagar las luces, cierre de puertas, coger las llaves) o Lavado de manos o Repetición de una conducta varias veces o Necesidad de contar las cosas o Acumulación de objetos Página 3 de 13 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 9 Los principales síndromes obsesivos son: o Obsesiones de contaminación y contagio con compulsiones de lavado y evitación de objetos (50%). o Obsesiones con la posibilidad de haberse equivocado al hacer algo con compulsión de comprobación (25%). o Pensamientos intrusivos (fobias de impulsión, pensamientos sexuales) (15%) o Lentificación obsesiva sin resistencia a los rituales ni ansiedad (10%). 2.4 DIAGNÓSTICO Existencia de ideas obsesivas y compulsiones que provoquen importante malestar y disfunción psicosocial. Un 75% de los pacientes con TOC presentan obsesiones y compulsiones que provocan: o Malestar clínicamente significativo. o Representan una pérdida importante de tiempo (más de una hora al día). o Interfieren en la rutina diaria y las relaciones laborales o sociales del sujeto. o El paciente reconoce que las obsesiones y compulsiones son excesivas e irracionales. 2.5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hacer diagnóstico diferencial con el Trastorno Anancástico de la personalidad o Trastorno de la personalidad Obsesivo-compulsivo: El paciente no considera su modo de actuar patológico (lo vive como egosintónico) aunque genere molestias en su entorno. Considera que su forma de actuar (preocupación por el orden, control, puntualidad,…) es la correcta siendo los demás los que están equivocados. No es patológico. Es un rasgo de la personalidad. Son personas muy responsables, implicadas, muy trabajadoras y cuidadoras de sus seres queridos. Sufren más en la vida porque se preocupan mucho por todo. Tienen cosas buenas y malas. Página 4 de 13 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 9 2.6 CURSO Y PRONÓSTICO Inicio insidioso y evolución crónica. Exacerba tras acontecimientos vitales estresantes. Demora en consultar al médico. Claras consecuencias sociales a causa de la enfermedad. Mejor pronóstico cuanto antes se empiece tratamiento. Tras 40 años de enfermedad los síntomas mejoran de forma significativa. Comorbilidad con depresión es alta (70%), fobias, trastorno de la conducta alimentaria, abuso de sustancias, tics, rasgos patológicos de personalidad. 2.7 TRATAMIENTO Fármacos: o Antidepresivos Serotoninérgicos (antiobsesivos) a dosis altas. PREGUNTA MIR: en el tto del TOC los antidepresivos serotoninérgicos se dan a dosis MÁS ALTAS que en el tto de la ansiedad. o Benzodiacepinas ineficaces como antiobsesivos. o Antipsicóticos si hay tics o para potenciar antidepresivo. Psicológico: o Técnicas cognitivo-conductuales. Neurocirugía funcional en TOC grave e incapacitante y TOC resistente al tratamiento: o Mediante cirugía estereotáxica: ▪ Capsulotomía bilateral anterior. ▪ Cingulotomía. ▪ Tractoctomía subcaudada. 3. HIPOCONDRÍA Preocupación y miedo a tener una enfermedad o creencia de padecer una enfermedad a partir de una creencia equivocada de síntomas corporales. La preocupación persiste a pesar de la evaluación médica negativa. Página 5 de 13 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 9 No se requiere que exista un síntoma como motivo de preocupación siendo lo importante LA PREOCUPACIÓN GENERAL DE PODER ENFERMAR EPIDEMIOLOGÍA: o A Cualquier edad e igual de frecuente por género. o 2-7% en primaria. o 10-20% en personas sanas de manera ocasional. NOTA (años anteriores): la mayor parte de las personas pasa por un momento en la vida en la que sufren una conducta hipocondriaca, pero eso no significa que tengan hipocondría. Son personas sanas con un exceso de preocupación en un momento determinado. 3.1. ETIOPATOGENIA Elevada sensibilidad a las manifestaciones de las funciones corporales: o Bajo umbral para el dolor. o Bajo umbral para el malestar físico. Han tenido enfermedades infantiles y prestan especial atención a los síntomas de enfermedades. Ambiente familiar centrado en los temores a enfermedades. 3.2. CLÍNICA Independientemente de que exista o no un síntoma debe existir: o Profunda preocupación corporal. o Temor persistente a estar enfermo. o Convicción firme de que se tiene una enfermedad. Los síntomas suelen ser de tipo digestivo y cardiovascular, aunque también pueden ser síntomas neurológicos. No se tranquilizan por realización de exámenes médicos. Se muestran hostiles, exigentes y a disgusto con la atención médica recibida. Comorbilidad con depresión y trastorno de angustia. Curso crónico con remisiones que se exacerban tras estrés. Tratamiento complicado con antidepresivos ISRS y psicoterapia. Página 6 de 13 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 9 4. TRASTONO DISMÓRFICO CORPORAL O DISMORFOFOBIA O ENFERMEDAD DE LA FEALDAD IMAGINARIA Preocupación por un defecto imaginario o mínimo de su aspecto. 2% población. Inicio en la adolescencia. Tiende a la cronicidad. 10-15% consultas de dermatología. 10% consultas de cirugía reparadora. Asociación familiar y abuso en la infancia. Reconocen que su preocupación es exagerada. Se miran en el espejo, se comparan con otros y ocultan la zona afectada. Solicitan cirugía plástica sin terminan satisfechos con los resultados. DEFECTOS: cara, cabeza, genitales,… ISRS + terapia cognitivo-conductual. 5. TRASTORNO POR ACUMULACIÓN (Trastorno de Diógenes) 2-6% población general y > 55 años. Base familiar en un 50%. Importante dificultad para deshacerse de objetos o pertenencias (que compra, recoge en establecimientos o en la calle). La visión de los objetos acumulados alivia y compromete la habitabilidad del hogar y salubridad de la propia casa. Dx Diferencial con la acumulación en TOC (la acumulación y la incapacidad de deshacerse de los objetos angustia), Esquizofrenia, Paranoia, Depresión Mayor, Autismo, Demencia, TCE, ACVA. En el TOC cuando acumulan cosas les crea angustia porque no son capaces de desprenderse de esas cosas. Sin embargo, a estos sujetos no les molesta ni les provoca angustia, les gusta acumular cosas. ISRS + Antipsicóticos atípicos. 6. TRICOTILOMANÍA Compulsión de arrancarse los propios pelos. 1% Mujeres. Se asocia a depresión, ansiedad, TOC y TLP. Asociación entre TOC y Tricotilomanía. Alteración putamen izquierdo, hiperactividad en cerebro izquierdo y lóbulo parietal superior derecho. Alteración en la sensibilidad dolorosa ya que no sienten cuando se arrancan el pelo. Página 7 de 13 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 9 Naltrexona (antagonista opiáceo) mejora el cuadro clínico por lo que se piensa que hay una regulación al alza del sistema opioide endógeno. *recordemos: También en tto del alcoholismo. Se arrancan de forma recurrente pelos del cuero cabelludo, barba, cejas que generan calvas de importante magnitud que afean el estado físico. Algunos muerden el bulbo piloso. No experimentan dolor y si experimentan picor arrancándose más para aliviar. ISRS, Naltrexona y BZD 7. TRASTORNO POR EXCORIACIÓN (Rascado compulsivo) Conducta de rascado de la piel. 1,5% población general. Mujeres, adolescentes, cronicidad. Rascado recurrente de la piel que a veces se infectan con repercusión laboral/escolar. ISRS, crema con corticoides y antibióticos. 8. TOC POR ENFERMEDAD MÉDICA O SUSTANCIAS Cocaína Anfetaminas Tourette (tics) Infección por estreptococo grupo A (PANDAS: Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections. Corea de Sydenham). EXAMEN 9. SÍNDROME REFERENCIAL OLFATORIO (SRO). EXAMEN SEGURO ¿Delirante somático, fobia social, TOC, dismorfofobia? Olores acusados (axilares, genitales, orina, heces, gases, halitosis) que los demás lo detectan. Se describen como extremadamente intensos. Sentimientos de vergüenza y angustia. Interpretan gestos y palabras ajenas lo que provoca retracción social y laboral. Chequeo constante del olor. Varones solteros. Inicio adolescencia o adulto joven. Evento precipitante en un 50%. Página 8 de 13 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 9 Ansiedad o depresión en 40%. Intentos suicidas en 30%. Hospitalización psiquiátrica en 50%. Predominio personalidad C (evitativo, dependiente y anancástico). Es como una alucinación olfativa, cuando ellos se huelen sienten que huelen mal siempre (aunque no sea así) y también sienten que la gente les está oliendo continuamente y que les juzgan por su olor. Todo está en su imaginación. 10. KAHOOT 1. Sobre el TOC y trastornos relacionados se incluyen: a) Trastorno obsesivo-compulsivo e hipocondría b) Body-Focused Repetitive Behavior c) Trastorno dismórfico corporal y trastorno de referencia olfativa d) Todas las anteriores son correctas 2. Body-Focused Repetitive Behavior (BFRB): a) Tricotilomanía b) Onicofagia y dermatilomanía c) Trastorno por excoriación d) Todas son correctas 3. En el TOC NO es correcto: a) 3% sin diferencias de género e inicio en adolescencia o juventud b) Nivel socioeconómico elevado y coeficientes de inteligencia alto c) Más precoz en varones d) Si aparece TOC adultos NO hay que descartar patología neurológica 4. El cuadro clínico del TOC: a) Obsesiones y compulsiones que producen malestar significativa b) Compulsiones son actos motores o mentales c) Obsesiones son ideas (pensamientos), sonidos, imágenes o impulsos d) Todas son correctas Página 9 de 13 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 9 5. Las obsesiones del TOC: a) Son ideas (pensamientis), sonidos, imágenes o impulsos b) Son reconocidas como absurdas e inapropiadas c) Aparecen de forma involuntaria y recurrente en la mente del paciente d) Provocan malestar y lucha por ignorarla y suprimirlas Todas son correctas 6. Las compulsiones del TOC: a) Actos motores o mentales que el paciente realiza de forma voluntaria b) Aparecen como consecuencia de las obsesiones en un intento de calmar c) Son reconocidas como absurdas e innecesarias d) Todas son correctas 7. En la etiopatogenia del TOC: a) Existe factor desencadenante (60%) al inicio de la enfermedad b) Factores inmunitarios (Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric DAS) c) Agregación familiar (x4) d) Todas son correctas 8. En la neurobiología del TOC: a) Disfunción en los ganglios de la base b) Implicada serotonina (eficacia ISRS) c) Hiperactividad frontal d) Implicada dopamina: Tourette, Corea Sydenhan, Parkinsonianos Todas son correctas 9. Los focos de preocupación obsesiva del TOC: a) Agresión física o verbal sobre uno mismo, accidentes, desgracias, muerte b) Simetría: orden de colocación de las cosas y acumulación: incapacidad de tirar c) Contaminación: excrementos, suciedad, polvo, semen, sangrado menstrual… d) Sexualidad: impulsos incestuosos, genitales, masturbación, homosexuales Todas son correctas 10. Las compulsiones típicas del TOC: a) Comprobación de los actos (grifos, luz, gas, puertas, llaves) b) Repetición conductas varias veces c) Lavado de manos d) Necesidad de contar las cosas y acumulación de objetos (ANGUSTIA) Todas son correctas Página 10 de 13 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 9 11. Los principales síndromes obsesivos son: a) Obsesiones de contaminación y contagio con compulsiones de lavado (50%) b) Pensamientos intrusivos (fobias de impulsión, pensamientos sexuales) (15%) c) Obsesiones de equivocación con compulsión de comprobación (25%) d) Lentificación obsesiva sin resistencia a los rituales ni ansiedad (10%) Todas son correctas 12. El TOC con Poca Conciencia de Enfermedad: a) Aparece en casos avanzados donde desaparece la resistencia por la obsesión b) Ocurre también en las formas infantiles c) Toda la vida es un ritual lentificándose la acción d) Todas son correctas 13. En el diagnóstico del TOC NO ES CORRECTO: a) 75% pacientes existen obsesiones y compulsiones b) Interfieren en rutina diaria y las relaciones laborales o sociales c) NO provocan malestar clínicamente significativo con pérdida de tiempo (>1 hora) d) Reconoce que obsesiones y compulsiones son excesivas e irracionales 14. El trastorno Obsesivo-Compulsivo o Anancástico de la Personalidad: a) El paciente no considera patológico su forma de actuar (egosintónico) b) Los demás son los que están equivocados, aunque genere molestias en su entorno c) Considera correcta su forma de actuar (orden, control, puntualidad) d) Todas son correctas 15. El pronóstico del TOC ES INCORRECTO: a) Inicio insidioso y evolución crónica b) Demora en consultar al médico c) NO se exacerba tras acontecimientos vitales estresantes d) Claras consecuencias sociales por la enfermedad 16. El pronóstico del TOC: a) Mejor cuanto antes se empiece el tratamiento b) Depresión, fobias, TCA, adicciones, tics, personalidad anormal c) Tras 40 años de enfermedad los síntomas mejoran d) Todas son correctas Página 11 de 13 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 9 17. Sobre el tratamiento del TOC: a) Antidepresivos serotoninérgicos a dosis altas b) Antipsicóticos si hay tics o para potenciar antidepresivos c) Benzodiacepinas ineficaces como antiobsesivos d) Todas las anteriores son correctas 18. En la Hipocondria: a) Hay una preocupación y miedo a tener una enfermedad b) La creencia persiste a pesar de la evaluación médica negativa c) Padecer una enfermedad a partir de creencia equivocada de síntoma corporal d) Todas son correctas 19. En la Hipocondría es FALSO QUE: a) Hay elevada sensibilidad a las manifestaciones de las funciones corporales b) Ambiente familiar centrado en temores a enfermedades c) NO HAY bajo umbral para dolor y malestar físico d) Los síntomas suelen ser de tipo digestivo y cardiovascular 20. En la dismorfofobia: a) Preocupación por un defecto imaginario o mínimo de su aspecto b) Defectos suelen ser en cara, cabeza, genitales,… c) 10-15% consultas de cirugía reparadora d) Todas son correctas 21. En el Trastorno por Acumulación: a) 2-6% y en >55 años b) La visión de los objetos alivia (TOC angustia) y compromete en la casa c) Dificultad para deshacerse de objetos o pertenencias (que compra, calle) d) Todas son correctas 22. En la Tricotilomanía es FALSO QUE: a) Compulsión a arrancarse los propios pelos y algunos muerden bulbo piloso b) Se arrancan de forma recurrente pelos de cuero cabelludo, barba, cejas c) 1% prevalencia y predominio mujeres. No exprimentan dolor d) Naltrexona (antagonista opiáceo) NO mejora: regulación alza opioides Página 12 de 13 Psiquiatría Pilar Alfonso, Paula Bañez, Natividad Carrillo TEMA 9 23. En el Trastorno por Escoriación (Rascado Compulsivo): a) Conducta de rascado de la piel b) Rascado recurrente con sobreinfección y repercusión social y escolar c) 1,5% población general, mujeres, adolescentes, cronicidad d) Todas son correctas 24. El TOC por enfermedad médica o consumo de sustancias: a) Tras consumo de cocaína b) Tras infección por estreptococo Grupo A (PANDAS) c) Tras consumo de anfetaminas d) Todas son correctas 25. El Síndrome Referencial Olfatorio (SRO): a) Describen olores estrechamente intensos con vergüenza y angustia b) Interpretan gestos y palabras de los demás ajenas lo que provoca retracción c) Olores acusados (axilares, genitales, orina, heces, gases, halitosis) d) Todas son correctas 26. El Síndrome Referencial Olfatorio (SRO): a) Varones solteros b) Personalidad grupo C (evitativos, dependientes, anancásticos) c) Comorbilidad (ansiedad, depresión, suicida, hospitalización) d) Todas son correctas 27. El síndrome de Tourette (coprolalia, tics, TOC) presentan Autismo en un 20% (1 de cada 5): pérdida gen Neuroxin 1 a) Verdadero. b) Falso. 28. Síndrome PANDAS (Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcus): Beta hemolítico grupo A. a) Verdadero. b) Falso. 29. PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome): virus de la gripe, mycoplasma, varicela, enfermedad de Lyme: a) Verdadero. b) Falso. Página 13 de 13