Blok Saraf Tepi (PDF)

# Blok Saraf Tepi ## Abstrak Anestesi regional adalah teknik penting dalam manajemen nyeri dan prosedur bedah. Tipe-tipe anestesi regional meliputi anestesi spinal (juga disebut blok subaraknoid), anestesi epidural, dan blok saraf perifer. Blok saraf perifer / Peripheral nerve block (PNB) melibat...

# Blok Saraf Tepi ## Abstrak Anestesi regional adalah teknik penting dalam manajemen nyeri dan prosedur bedah. Tipe-tipe anestesi regional meliputi anestesi spinal (juga disebut blok subaraknoid), anestesi epidural, dan blok saraf perifer. Blok saraf perifer / Peripheral nerve block (PNB) melibatkan pemberian anestesi lokal ke daerah saraf tertentu untuk menghalangi transmisi nyeri. Blok saraf perifer sering digunakan untuk mencapai blokade saraf sensorik, tetapi juga dapat digunakan untuk blokade saraf motorik dan otonom. Anestesi lokal / local anesthesia (LA) golongan amida yang paling umum digunakan dalam PNB meliputi lidokain, bupivakain, dan ropivakain. Agen-agen ini sangat stabil dan jarang menyebabkan reaksi alergi, dan reaksi tersebut biasanya disebabkan oleh metabolitnya asam p-aminobenzoat atau metilparaben (pengawet yang ditemukan dalam beberapa sediaan). Blok saraf perifer bisa dilakukan di saraf-saraf pada ekstremitas atas dan bawah. ## Kata kunci Anestesi regional, peripheral nerve block (PNB) ## Abstract Anestesi regional adalah teknik penting dalam manajemen nyeri dan prosedur bedah. Tipe-tipe anestesi regional meliputi anestesi spinal (juga disebut blok subaraknoid), anestesi epidural, dan blok saraf perifer. Blok saraf perifer / Peripheral nerve block (PNB) melibatkan pemberian anestesi lokal ke daerah saraf tertentu untuk menghalangi transmisi nyeri. Blok saraf perifer paling sering digunakan untuk mencapai blokade saraf sensorik, tetapi juga dapat digunakan untuk blokade saraf motorik dan otonom. Anestesi lokal amide yang paling umum digunakan dalam PNB meliputi lidokain, bupivakain, dan ropivacain. Agen-agen ini sangat stabil dan jarang menyebabkan reaksi alergi, dan reaksi tersebut biasanya disebabkan oleh metabolitnya asam p-aminobenzoat atau metilparaben (pengawet yang ditemukan dalam beberapa sediaan). Blok saraf perifer bisa dilakukan di saraf-saraf pada ekstremitas atas dan bawah. ## Keywords Anestesi regional, peripheral nerve block (PNB) # BAB I ## Pendahuluan Anestesi regional merupakan teknik penting dalam penanganan nyeri dan prosedur pembedahan. Anestesi regional membuat bagian tubuh tertentu mati rasa untuk menghilangkan rasa sakit atau memungkinkan prosedur pembedahan dilakukan. Jenis anestesi regional meliputi anestesi spinal (juga disebut blok subaraknoid), anestesi epidural, dan blok saraf perifer. Anestesi regional sering digunakan untuk operasi ortopedi pada ekstremitas (lengan, tungkai, tangan, atau kaki), untuk operasi reproduksi wanita (prosedur ginekologi dan operasi caesar) atau operasi reproduksi pria, dan untuk operasi pada kandung kemih dan saluran kemih. Analgesia epidural (pereda nyeri) umumnya digunakan untuk meredakan nyeri persalinan dan melahirkan tetapi juga dapat digunakan untuk memberikan anestesi untuk jenis operasi lainnya (Levine and DeMaria, 2015). Anestesi blok, khususnya blok saraf perifer/peripheral nerve block (PNB), merupakan teknik penting dalam penanganan nyeri dan prosedur pembedahan. Metode ini melibatkan pemberian anestesi lokal ke daerah saraf tertentu untuk menghambat transmisi nyeri. Metode ini digunakan secara luas untuk penanganan nyeri akut dan kronis, menjadikannya komponen penting dalam praktik anestesi modern. Saraf berawal di sumsum tulang belakang dan bergerak ke berbagai bagian tubuh. Saraf-saraf ini dapat tersumbat di beberapa titik sepanjang jalurnya. Hal ini dapat meredakan nyeri sekaligus menghalangi fungsi motorik. Larutan anestesi lokal diberikan sedekat mungkin dengan saraf tanpa memasuki saraf itu sendiri. Menemukan saraf dapat dipermudah dengan menggunakan stimulator saraf atau perangkat ultrasound portabel. Suntikan tunggal atau kateter dapat digunakan, tergantung pada tujuan pemblokiran saraf (Levine and DeMaria, 2015). Manfaat blok saraf perifer sangat banyak dan mencakup peningkatan hasil klinis, ekonomi, dan humanistik (Tabel 1). Blok saraf perifer sekarang menjadi komponen analgesia yang umum untuk ekstremitas atas (misalnya, blok pleksus brakialis menggunakan pendekatan saraf interskalenus, supra- atau infraklavikula, dan aksila) dan prosedur ekstremitas bawah (misalnya, blok pleksus lumbal, femoralis, skiatika, dan skiatika poplitea) | | Manfaat blok saraf perifer sebagai komponen regimen analgesia pascaoperasi multimodal | |---|---| | 1. | Peningkatan pengendalian nyeri pasca operasi dan pengurangan penggunaan opioid | | 2. | Pengurangan lama tinggal di rumah sakit | | 3. | Pencegahan masuknya kembali pasien ke rumah sakit | | 4. | Mengurangi mual dan muntah pasca operasi | | 5. | Mempercepat fase pemulihan | | 6. | Partisipasi lebih awal dalam terapi fisik | | 7. | Meningkatkan kepuasan pasien | Seiring meluasnya penggunaan PNB baik di rumah sakit maupun di fasilitas rawat jalan, pemahaman yang lebih baik tentang potensi risiko dari prosedur ini sangat dibutuhkan. Maka dari itu, tinjauan ini mengulas indikasi, kontraindikasi, dan mekanisme kerja obat yang digunakan dalam blok saraf perifer. # BAB II ## Tinjauan Pustaka ## Anatomi Saraf Tepi Saraf tepi adalah struktur yang terdiri dari banyak berkas saraf yang disatukan oleh lapisan jaringan ikat, epineurium (Gambar 1). Perineurium adalah selubung epitel berlapis-lapis yang mengelilingi setiap berkas saraf. Di dalam setiap berkas saraf, akson-akson dan pembuluh darah kapiler tertanam dalam jaringan ikat, endoneurium. Sel-sel perineural memiliki sambungan ketat, dan bersama dengan kapiler tanpa fenestrasi di dalam endoneurium, melindungi terhadap cedera kimia dan mekanis yang mirip dengan sawar darah-otak. Sebaliknya, epineurium adalah struktur yang sangat lentur dan permeabel. Jaringan interfasikular menanamkan berkas saraf dan mengandung jaringan adiposa, pembuluh darah, dan limfatik. Vasa nervorum, atau penyuplai darah ke saraf tepi, terdiri dari dua sistem yang saling terhubung dan independen: suplai ekstrinsik yang terdiri dari arteri, arteriol, dan vena yang terletak di dalam epineurium dan suplai intrinsik yang terdiri dari kapiler tanpa fenestrasi yang disebutkan di atas di dalam fasikel dan endoneurium. Ukuran dan jumlah fasikel pada saraf tepi sangat bervariasi dari satu saraf ke saraf lainnya, dengan proporsi jaringan ikat yang menempati area penampang saraf meningkat saat saraf menjauh dari neuraksis (O’Flaherty, McCartney and Ng, 2018). Gambar 1. Anatomi saraf. Pada saraf perifer, serabut mantel (luar) menginervasi struktur proksimal, dan serabut inti (dalam) menginervasi struktur distal (Gambar 2). Susunan seperti itu menyebabkan anestesi/analgesia berkembang dari arah proksimal ke distal. Serabut inti sangat vaskular, sehingga pemulihan terjadi dari arah distal ke proksimal (Sonawane et al., 2023). Gambar 2. Susunan mantel dan inti serabut saraf pada saraf tepi. ## Indikasi Blok Saraf Perifer Blok saraf perifer sering digunakan untuk mencapai blokade saraf sensorik, tetapi dapat juga digunakan untuk blokade saraf motorik dan otonom. Blok saraf perifer banyak digunakan untuk mencapai anestesi pada pasien berisiko tinggi dan untuk mengurangi lamanya tinggal di rumah sakit dan memfasilitasi operasi rawat jalan. PNB juga telah digunakan untuk analgesia dan anestesi perioperatif (misalnya, untuk operasi kepala dan leher, kardiotoraks, payudara, perut, ginekologi, dan ortopedi), untuk analgesia pascaoperasi, dan untuk mengelola nyeri akut dan kronis. Selain itu, telah digunakan untuk pengobatan sakit kepala, termasuk migrain, neuralgia, dan sindrom nyeri regional kompleks. Saat ini, blok saraf perifer juga digunakan dalam berbagai kondisi lain, seperti mengobati gangguan stres pascatrauma dan sindrom perimenopause (Midia and Dao, 2016). ## Kontraindikasi dan Risiko Blok Saraf Perifer Pemahaman dan kerja sama pasien adalah kunci keberhasilan dan keamanan setiap prosedur anestesi regional. Pasien yang tidak dapat diam untuk prosedur mungkin berisiko lebih tinggi. Contohnya termasuk pasien anak dan beberapa individu yang tertunda perkembangan, serta pasien dengan demensia atau gangguan gerakan. Untuk pasien seperti itu, risiko melakukan blok di bawah sedasi dalam atau anestesi umum harus ditimbang dengan manfaat blok saraf. Gangguan perdarahan dan antikoagulasi farmakologis meningkatkan risiko hematoma lokal atau perdarahan, dan risiko ini harus diimbangi dengan kemungkinan manfaat blokade regional. Lokasi blok saraf perifer spesifik yang paling menjadi perhatian adalah pleksus lumbal posterior dan blok paravertebralis karena kedekatan relatifnya dengan ruang retroperitoneal dan neuraksis, masing-masing. Selain itu, blok paravertebralis, blok saraf interkostal, dan blok pleksus brakialis supraklavikuler membawa risiko pneumotoraks (Butterworth, 2022). Penempatan jarum blok melalui lokasi infeksi secara teoritis dapat melacak bahan infeksi lebih dalam ke dalam tubuh, di mana hal itu menimbulkan risiko pada saraf target dan struktur sekitarnya. Oleh karena itu, adanya infeksi lokal merupakan kontraindikasi relatif untuk melakukan blok saraf tepi. Kateter perineural yang menetap dapat berfungsi sebagai nidus infeksi; namun, risiko pada pasien dengan infeksi sistemik masih belum diketahui. Tingkat kolonisasi bakteri kateter yang tinggal meningkat dengan durasi terapi, dan pasien ini harus dipantau untuk tanda dan gejala infeksi. Namun, tidak ada titik waktu tertentu kapan kateter harus dilepas jika terus memberikan manfaat dan tidak ada masalah infeksi (Butterworth, 2022). Meskipun cedera saraf selalu mungkin terjadi dengan anestesi regional, beberapa pasien berisiko meningkat. Individu dengan kondisi saraf yang sudah ada sebelumnya (misalnya, neuropati perifer atau cedera saraf sebelumnya) mungkin memiliki insiden komplikasi yang lebih tinggi, termasuk blok sensorimotor yang berkepanjangan atau permanen. Gejala neuropatik persisten lebih sering terjadi setelah blok pleksus brakialis dan blok ekstremitas atas distal dibandingkan dengan blok ekstremitas bawah atau trunkal. Mekanisme yang tepat belum didefinisikan dengan jelas tetapi mungkin melibatkan iskemia lokal dari tekanan injeksi tinggi atau vasokonstriktor, efek neurotoksik dari anestesi lokal, atau trauma langsung pada jaringan saraf. Gejala yang paling umum termasuk parestesia ringan dan sensasi yang menurun secara subjektif. Kepastian pasien dan tindak lanjut intermiten penting karena gejala ini biasanya sembuh secara spontan. Jika ada gejala yang lebih mengkhawatirkan (misalnya, defisit motorik yang terus-menerus, sensasi tidak ada, atau nyeri parah), konsultasi neurologi dan studi konduksi saraf mungkin diperlukan. Komunikasi yang erat dengan tim bedah adalah yang terpenting dalam membuat keputusan seperti itu (Butterworth, 2022). Risiko lain yang terkait dengan anestesi regional termasuk toksisitas anestesi lokal sistemik dari injeksi intravaskular atau penyerapan perivaskular. Jika terjadi reaksi toksik anestesi lokal sistemik, aktivitas kejang dan kolaps kardiovaskular dapat terjadi. Risiko spesifik lokasi juga harus dipertimbangkan untuk setiap pasien. Pada pasien dengan kompromi paru parah atau kelumpuhan hemidiafragma, misalnya, interskalenus kontralateral atau blok pleksus serviks dengan blok saraf frenik yang dihasilkan dapat menjadi bencana (Butterworth, 2022). ## Pemilihan Anestesi Lokal dan Adjuvan Anestesi lokal / Local Anesthesia (LA) golongan amida yang paling umum digunakan dalam PNB antara lain adalah lidokain, bupivakain, dan ropivakain. Agen-agen ini sangat stabil dan jarang menimbulkan reaksi alergi, dan reaksi tersebut biasanya disebabkan oleh metabolitnya asam p-aminobenzoat atau metilparaben (pengawet yang ditemukan dalam beberapa sediaan). Kelarutan lipid dan afinitas pengikatan protein anestesi lokal menentukan potensi dan durasi efeknya, masing-masing. Onset kerja anestesi lokal bergantung pada banyak faktor, termasuk rute pemberian dan dosis serta konsentrasi yang diberikan (Gambar 3). Anestesi lokal juga bervariasi dalam profil keamanannya. Misalnya, beberapa praktisi mungkin lebih memilih ropivakain dan levobupivakain untuk PNB karena keduanya memiliki ambang batas yang lebih tinggi untuk toksisitas kardiovaskular dan SSP daripada bupivakain (Midia and Dao, 2016). | | LA | Potency | Recommended Dose Without and With Epinephrine | Maximum Dose Without and With Epinephrine | Duration of Effect (h) | LA Additives | Maximum Dose | Effect of LA | |---|---|---|---|---|---|---|---|---| | | Prilocaine 1.5-2% | 1 | 5 and 7 mg/kg | 400 mg and NA | 0.5-3 | Bicarbonate 8.4% per mL of LA | 0.01-0.01 mL | Slightly hasten time to onset and shorten duration of effect | | | Mepivacaine 1-1.5% | 1 | 5 and 7 mg/kg | 400 and 500 mg | 2-4 | Epinephrine 1:100,000-1:200,000 | 150-300 µg | Prolongs duration of effect | | | Lidocaine 1-1.5% | 1 | 4.5 and 6 mg/kg | 300 and 500 mg | 1-3 | Buprenorphine 2-5 µg/kg | 150-300 µg | Prolongs duration of effect | | | Bupivacaine 0.25-0.5% | 4 | 2.5 and 3 mg/kg | 175 and 225 mg | 4-16 | Dexamethasone 4-10 mg | 4-10 mg | Prolongs duration of effect | | | Levobupivacaine 0.5-0.75% | 4 | 2 mg/kg | 150 mg and NA | 14-17 | Clonidine 0.5-1 µg/kg | 0.5-0.75 | Prolongs duration of effect | | | Ropivacaine 0.5-1.0% | 4 | 3.5 mg/kg | 200 mg and NA | 5-8 | Magnesium 100-150 mg | 100-150 mg | Prolongs time to onset of effect | | | Liposomal bupivacaine 1.3% (dilution up to 1:14) | 4 | 1.0-4.0 mg/kg | 266 mg and NA (equivalent to 300 mg of bupivacaine) | 72 | Tramadol intramuscular, PNB | 100-200 mg | May prolong duration of effect | Gambar 3. Dosis dan Durasi Anestesi Lokal (LA) golongan amida yang Direkomendasikan dan Efek Obat Pendamping yang Digunakan untuk PNB Amida LA dimetabolisme di hati, dan metabolitnya diekskresikan dalam urin. Karena hal tersebut, dosis LA yang lebih rendah harus digunakan untuk pasien yang sudah lanjut usia atau hamil atau memiliki penyakit sistemik (jantung, ginjal, atau hati). Efek sistemik LA berkorelasi dengan konsentrasi plasma obat (yang tergantung pada dosis, tempat suntikan, penggunaan vasokonstriktor, dan biotransformasi dan eliminasi dari sistem peredaran darah). LA sering digunakan dalam kombinasi dengan LA lain (kerja pendek dan panjang) atau aditif untuk memaksimalkan efek yang diinginkan atau untuk mengurangi toksisitasnya (Gambar 3). Misalnya, suntikan dengan buffer bikarbonat bersamaan dapat memperkuat efek LA pada saraf perifer, sedangkan menggabungkan LA dengan vasokonstriktor (misalnya, adrenalin) dapat memperpanjang durasi efeknya. Yang terakhir harus digunakan dengan hati-hati pada pasien yang berisiko mengalami iskemia jantung, termasuk mereka yang menderita diabetes dan penyakit aterosklerosis (Midia and Dao, 2016). Penggabungan deksametason dengan LA juga telah terbukti memperpanjang durasi blok saraf perifer. Perlu dicatat bahwa sebagian besar aditif ini digunakan di luar label dan, jika dipilih dengan buruk, dapat membuat pasien terpapar risiko yang tidak perlu (selain tidak mencapai efek yang diinginkan). Menghangatkan dan menggabungkan LA dengan bikarbonat telah terbukti mengurangi rasa sakit yang terkait dengan suntikannya. Telah juga ditunjukkan bahwa suntikan tunggal bupivacain liposomal dapat menghasilkan analgesia hingga 72 jam (Midia and Dao, 2016). Anestesi lokal ester (Gambar 4) sebagian besar dimetabolisme oleh pseudocholinesterase (juga disebut butyrylcholinesterase). Hidrolisis ester cepat, dan metabolit yang larut dalam air diekskresikan dalam urin. Prokain dan benzokain dimetabolisme menjadi asam p-aminobenzoat (PABA), yang telah dikaitkan dengan reaksi anafilaksis yang langka. Pasien dengan pseudocholinesterase yang defisiensi secara genetik secara teoritis akan berisiko lebih tinggi untuk efek samping toksik dari anestesi lokal ester, karena metabolisme lebih lambat, tetapi bukti klinis untuk ini kurang, kemungkinan besar karena jalur metabolisme alternatif tersedia di hati. Berbeda dengan anestesi ester lainnya, kokain terutama dimetabolisme (hidrolisis ester) di hati (Butterworth, 2022). | | Local Anesthetics | Concentration (%) | Clinical Use | Onset | Duration (hours) | Recommended Maximum Single Dose (mg) | |---|---|---|---|---|---|---| | | **Amides** | | | | | | | | Bupivacaine | 0.25 | Infiltration | Fast | 2-8 | 175/225 + epinephrine | | | | 0.5-0.75 | Peripheral nerve block | Slow | 4-12 | 150 | | | | 0.5-0.75 | Epidural anesthesia | Moderate | 2-5 | 150 | | | | 0.03-0.25 | Epidural analgesia | N/A | N/A | N/A | | | | 0.5-0.75 | Spinal anesthesia | Fast | 1-4 | 20 | | | Etidocaine | 0.5 | Infiltration | Fast | 2-8 | 300/400 + epinephrine | | | | 0.5-1 | Peripheral nerve block | Fast | 3-12 | 300/400 + epinephrine | | | | 1-1.5 | Epidural anesthesia | Fast | 2-4 | 300/400 + epinephrine | | | Lidocaine | 0.5-1 | Infiltration | Fast | 1-4 | 300/500 + epinephrine | | | | 0.25-0.5 | V regional anesthesia | Fast | 0.5-1 | 300 | | | | 1-1.5 | Peripheral nerve block | Fast | 1-3 | 300/500 + epinephrine | | | | 1.5-2 | Epidural anesthesia | Fast | 1-2 | 300/500 + epinephrine | | | | 1.5-5 | Spinal anesthesia | Fast | 0.5-1 | 100 | | | | 4 | Topical | Fast | 0.5-1 | 300 | | | Mepivacaine | 0.5-1 | Infiltration | Fast | 1-4 | 400/500 + epinephrine | | | | 1-1.5 | Peripheral nerve block | Fast | 2-4 | 400/500 + epinephrine | | | | 1.5-2 | Epidural anesthesia | Fast | 1-3 | 400/500 + epinephrine | | | | 2-4 | Spinal anesthesia | Fast | 1-2 | 100 | | | Prilocaine | 0.5-1 | Infiltration | Fast | 1-2 | 600 | | | | 0.25-0.5 | V regional anesthesia | Fast | 0.5-1 | 600 | | | | 1.5-2 | Peripheral nerve block | Fast | 1.5-3 | 600 | | | | 2-3 | Epidural | Fast | 1-3 | 600 | | | Ropivacaine | 0.2-0.5 | Infiltration | Fast | 2-6 | 200 | | | | 0.5-1 | Peripheral nerve block | Slow | 5-8 | 250 | | | | 0.05-0.2 | Epidural anesthesia | Moderate | 2-6 | 200 | | | | N/A | Epidural analgesia | N/A | N/A | N/A | | | **Mixture** | | | | | | | | Lidocaine + prilocaine | 2.5/2.5 | Skin topical | Slow | 3-5 | 20 g | | | **Esters** | | | | | | | | Benzocaine | Up to 20 | Topical | Fast | 0.5-1 | 200 | | | Chloroprocaine | 1 | Infiltration | Fast | 0.5-1 | 800/1,000 + epinephrine | | | | 2 | Peripheral nerve block | Fast | 0.5-1 | 800/1,000 + epinephrine | | | | 2-3 | Epidural anesthesia | Fast | 0.5-1 | 800/1,000+ epinephrine | | | Cocaine | 4-10 | Topical | Fast | 0.5-1 | 150 | | | Procaine | 10 | Spinal anesthesia | Fast | 0.5-1 | 1,000 | | | Tetracaine | 2 | Topical | Fast | 0.5-1 | 20 | | | | 0.5 | Spinal anesthesia | Fast | 2-6 | 20 | Gambar 4. Agen Anestesi Lokal. ## Mekanisme Aksi Lokal Anestesi Molekul anestesi lokal yang lipofilik dan tidak terionisasi melewati membran neuron fosfolipid. Molekul-molekul tersebut terdisosiasi untuk mencapai keseimbangan baru antara gugus terionisasi dan tak terionisasi, bergantung pada pH intraseluler dan pKa anestesi lokal. Bentuk terionisasi mengikat saluran Na+ terbuka yang bergantung pada tegangan dengan cara yang reversibel dan bergantung pada konsentrasi. Tempat pengikatan anestesi lokal terletak di domain IV, loop S6 dan hanya dapat diakses saat saluran terbuka. Pengikatan anestesi lokal ke saluran Na+ terbuka meningkat seiring dengan frekuensi depolarisasi saraf. Ini dikenal sebagai blok yang bergantung pada penggunaan atau blok fasik (Taylor and McLeod, 2020). Obat anestesi lokal yang terikat menstabilkan keadaan reseptor yang tidak aktif, mencegah transmisi saraf lebih lanjut. Blok saraf anestesi lokal bergantung pada konsentrasi. Dengan peningkatan konsentrasi anestesi lokal, puncak potensial aksi berkurang, ambang batas pengaktifan meningkat, konduksi impuls dilemahkan, dan periode refrakter diperpanjang. Peningkatan konsentrasi menghambat semua konduksi saraf. Baik lidokain maupun bupivakain memblokir saluran Na+ jantung. Akan tetapi, bupivakain mengikat dengan afinitas yang lebih tinggi dan terdisosiasi lebih lambat. Hal ini menyebabkannya terakumulasi selama diastol, memperpanjang konduksi, dan menyebabkan aritmia yang disebabkan oleh re-entry (Taylor and McLeod, 2020). Anestesi lokal memberikan blok diferensial dengan cara yang bergantung pada konsentrasi. Ay spindle efferents dan serat nosiseptif Ad adalah yang paling rentan, sedangkan serat C non-mielin relatif resisten. Sensitivitas diferensial terhadap anestesi lokal dapat ditunjukkan selama blok epidural. Serat simpatis paling mudah diblokir, membutuhkan konsentrasi anestesi lokal terendah untuk memblokir transmisi neuronal. Blokade simpatis biasanya mencapai dermatom yang lebih tinggi daripada modalitas lainnya. Suhu (dingin) dan nyeri (tusukan jarum), diikuti oleh propriosepsi dan akhirnya serat motorik adalah yang paling mudah diblokir berikutnya, ditunjukkan oleh tingkat dermaton yang menurun. Selama anestesi epidural untuk operasi caesar, sensasi sentuhan dan propriosepsi (serat Aβ) mungkin masih terjadi meskipun blok sensorik yang memadai, yang dapat membuat pasien tertekan (Taylor and McLeod, 2020). ## Persiapan Pasien Anestesi regional harus diberikan di area di mana monitor anestesi standar, oksigen tambahan, dan obat dan peralatan resusitasi segera tersedia. Pasien harus dipantau dengan oksimetri denyut nadi, tekanan darah noninvasif, dan elektrokardiografi; pengukuran karbon dioksida akhir pasang surut (CO2) dan fraksi oksigen yang diinspirasi (Fio2) juga harus tersedia. Posisi harus secara ergonomis menguntungkan bagi praktisi dan nyaman bagi pasien. Prapengobatan intravena dapat digunakan untuk meredakan kecemasan dan meminimalkan ketidaknyamanan. Benzodiazepin dan opioid yang relatif pendek paling sering digunakan dan harus dititrasi untuk kenyamanan sambil memastikan bahwa pasien dapat merespons isyarat verbal. Teknik steril harus diperhatikan dengan ketat (Butterworth, 2022). Pada persiapan pasien, riwayat medis yang terperinci diperlukan untuk menentukan kondisi seperti koagulopati atau gangguan pernapasan yang dapat memengaruhi keputusan untuk melakukan blok. Pemeriksaan fisik menyeluruh juga penting untuk menentukan defisit sensorik atau motorik yang sudah ada sebelumnya dalam distribusi blok. Studi menunjukkan bahwa pasien dengan defisit sensorik atau motorik yang sudah ada sebelumnya mungkin lebih mungkin mengalami defisit baru setelah blok dibandingkan pasien tanpa defisit yang sudah ada sebelumnya. Setelah riwayat dan pemeriksaan fisik, pasien harus diberi tahu tentang risiko, manfaat, dan perawatan yang diperlukan selama fase pemulihan blok (Chang et al., 2024). Bagi pasien yang menerima blok saraf untuk prosedur pembedahan, mereka harus mengikuti panduan puasa yang sama untuk pembedahan karena mungkin diperlukan sedasi dalam untuk digunakan dalam kasus blok yang tidak memadai. Selain itu, akses intravena harus diperoleh karena risiko komplikasi potensial seperti kejadian vasovagal, toksisitas anestesi lokal, dan kemungkinan penggunaan anestesi umum (Chang et al., 2024). ## Blok Saraf Perifer Pada Ekstremitas Atas Blok interscalene direkomendasikan untuk anestesi bahu, klavikula dan lengan dan pilihan analgesia. Blok periclavicular (supra atau infra) cocok untuk anestesi lengan, siku dan lengan bawah (saraf radial). Pendekatan ketiak diindikasikan untuk lengan bawah dan anestesi tangan serta analgesia. Menargetkan saraf radial dan muskulokutan dalam hal ini meningkatkan tingkat keberhasilan. Namun, semua pedoman teoritis ini sering dihadapkan pada kenyataan, dan dokter perlu membuat pilihan atas dasar yang berbeda dari perluasan statistik sederhana dari setiap pendekatan. 1. **Blok Interskalenus** Blok pleksus brakialis interskalenus diindikasikan untuk prosedur yang melibatkan bahu dan lengan atas. Anestesi jenis ini membius akar saraf dari pleksus servikal (C3, C4, saraf supraklavikula) dan batang atas dan tengah pleksus brakialis (C5-C7). Untuk pemosisian, pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan kepala menghadap ke arah sisi blok. Takik sternum, kepala sternum dan klavikula dari otot sternokleidomastoid, dan klavikula diidentifikasi dan ditandai. Sebuah probe ditempatkan dalam posisi melintang dengan sumbu panjangnya melintasi leher tepat di atas klavikula jika menggunakan ultrasonografi (Butterworth, 2022). Arteri karotis dan vena jugularis interna divisualisasikan. Arteri subklavia diidentifikasi dengan mengarahkan sinar ke arah tulang rusuk pertama. Saraf kemudian dilacak ke sefalad. Pada C6 saraf pleksus brakialis divisualisasikan dalam orientasi vertikal di dalam alur interskalenus. Sebuah jarum kemudian ditempatkan di dalam bidang atau di luar bidang dan diarahkan ke saraf. Ujung jarum ditempatkan di sebelah akar saraf. Sebanyak 12 cc hingga 30 cc anestesi lokal disuntikkan. Kontraindikasi terhadap blok interscalene termasuk infeksi lokal, koagulopati berat, alergi anestesi lokal, dan penolakan pasien (Butterworth, 2022). 2. **Blok Supraklavikula** Blok supraklavikula: pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan lengan di samping dan kepala dimiringkan menjauh dari sisi blok. Probe ditempatkan dalam posisi melintang tepat di atas klavikula menggunakan USG. Arteri karotis dan vena jugularis interna divisualisasikan. Jarum dimasukkan dalam bidang (sejajar dengan probe), dan anestesi lokal disuntikkan untuk melakukan hidrodiseksi di antara saraf hingga ujungnya mencapai area yang dibatasi oleh tulang rusuk pertama, arteri subklavia, dan pleksus brakialis. 20 cc hingga 30 cc anestesi lokal disuntikkan. Namun, sebelum injeksi, aspirasi harus dilakukan untuk memastikan tidak ada darah. 3. **Blok Infraklavikula** Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan kepala menghadap ke arah yang berlawanan dengan blok. Lengan diabduksi dengan siku ditekuk untuk mengidentifikasi prosesus korakoid. Arteri aksilaris diidentifikasi, dan korda pleksus brakialis divisualisasikan berdekatan dengan arteri menggunakan ultrasonografi. Jarum ditempatkan berdekatan dengan arteri aksilaris di kuadran kranio-posterior, dan 30 hingga 40 cc anestesi lokal diberikan. Namun, sebelum injeksi, aspirasi harus dilakukan untuk memastikan tidak ada darah. Seperti halnya blok pleksus brakialis lainnya, saraf intercostobrachial (T2 dermatome) terhindar. Risiko spesifik situs dari pendekatan infraklavikular termasuk tusukan vaskular dan pneumotoraks, meskipun kurang umum dibandingkan dengan blok suprclavicular (Butterworth, 2022). 4. **Blok Aksilla** Pada batas lateral otot pektoralis minor, korda pleksus brakialis membentuk cabang terminal besar yang berorientasi di sekitar arteri aksila. Saraf kulit brakialis aksila, muskulocutaneous, dan medial bercabang dari pleksus brakialis proksimal ke tempat anestesi lokal disimpan untuk blok pleksus brakialis aksila dan dengan demikian biasanya terhindar dari blokade. Pada tingkat ini, saraf terminal utama sering dipisahkan oleh fasia; oleh karena itu, beberapa suntikan (masing-masing 5-10 mL) mungkin diperlukan untuk menghasilkan anestesi lengan distal ke siku (Butterworth, 2022). Ada beberapa kontraindikasi untuk blok pleksus brakialis aksila. Infeksi lokal, neuropati, dan risiko perdarahan harus dipertimbangkan. Karena aksila kaya akan vaskularisasi, ada risiko penyerapan anestesi lokal melalui pembuluh darah kecil yang trauma oleh penempatan jarum. Aksila juga merupakan tempat yang suboptimal untuk penempatan kateter perineural karena analgesia yang jauh lebih rendah dibandingkan dengan infus infraklavicular, serta secara teoritis peningkatan risiko infeksi dan pelepasan kateter. Pasien harus diposisikan terlentang, dengan lengan diculik 90° atau tangan operasi ditempatkan di belakang kepala. Kepala diputar ke arah sisi kontralateral. Denyut nadi arteri aksila harus diraba, dan lokasinya harus ditandai sebagai titik referensi (Butterworth, 2022). Arteri aksila dan vena divisualisasikan dalam penampang dengan transduser ultrasound array linier frekuensi tinggi. Jarum dimasukkan superior (lateral) ke transduser dan maju secara inferior (medial) ke arah pleksus di bawah visualisasi langsung. Saraf harus ditargetkan secara individual karena pemisahan fasia di antara mereka, dan 5 hingga 10 mL anestesi lokal disuntikkan di sekitar setiap saraf. Saraf muskulokutan dapat divisualisasikan baik di antara dua kepala coracobrachialis atau di antara otot coracobrachialis dan biceps brachii, dan saraf ini akhirnya berakhir sebagai saraf kulit antebrachial lateral. Oleh karena itu, saraf muskulokutan juga harus dibius jika operasi melibatkan lengan bawah lateral (Butterworth, 2022). 5. **Blokade Saraf Terminal** Blok saraf terminal Seringkali diperlukan untuk membius saraf terminal tunggal, baik untuk prosedur bedah kecil dengan bidang terbatas atau sebagai suplemen untuk blok pleksus brakialis yang tidak lengkap (Butterworth, 2022). a. Saraf supraskapular adalah cabang proksimal dari pleksus brakialis, yang berasal dari batang atas. Saraf ini memberikan persarafan utama ke sendi glenohumeral dan oleh karena itu harus dibius untuk analgesia setelah operasi bahu. Setelah bercabang dari batang atas, saraf melewati jauh ke otot omohyoid dan kemudian melalui takik supraskapular dan ke fossa supraspinous sebelum menginervasi otot-otot rotator cuff dan sendi glenohumeral. b. Blok saraf medianus terletak di antara tendon fleksor palmaris longus dan fleksor karpi radialis. Jarum dimasukkan di antara kedua tendon hingga menembus fasia dan dimajukan hingga bersentuhan dengan tulang. Jarum harus diarahkan ulang dan anestesi lokal disuntikkan ke arah lateral dan medial (Butterworth, 2022). c. Blok saraf ulnaris berjalan di antara arteri ulnaris dan tendon fleksor karpi ulnaris. Tendon berada tepat di permukaan saraf ulnaris. Jarum ditempatkan di bawah tendon dekat perlekatannya tepat di atas prosesus stiloideus ulna dan dimajukan 5 mm hingga 10 mm, dan 3 cc hingga 5 cc anestesi lokal disuntikkan di lokasi ini. Indikasi untuk blok saraf ulnaris mirip dengan yang dijelaskan untuk saraf median. Saraf paling mudah diidentifikasi di sepertiga distal lengan bawah, di mana ia berjalan sejajar dengan arteri ulnaris. Palpasi untuk denyut nadi arteri dapat membantu menentukan penempatan transduser. Setelah saraf diidentifikasi dalam penampang, saraf harus ditelusuri secara proksimal ke titik di mana tidak lagi berdekatan langsung dengan arteri untuk menghindari injeksi intravaskular yang tidak disengaja. Seperti halnya blok saraf median, jarum pendek 22-gauge dimasukkan pada aspek ulnaris ultrasound dan maju ke arah ulnaris ke radial. Anestesi lokal (4-8 mL) disimpan melingkar di sekitar saraf (Butterworth, 2022). d. Saraf radial muncul di antara tendon brachioradialis dan radius, tepat di proksimal prosesus styloideus. Jarum dimasukkan secara subkutan, tepat di proksimal prosesus styloideus radius, mengarah ke medial, dan 3 cc hingga 5 cc anestesi lokal disuntikkan. Saraf radial muncul di antara tendon brachioradialis dan radius, tepat di proksimal prosesus styloideus. Jarum dimasukkan secara subkutan, tepat di proksimal prosesus styloideus radius, mengarah ke medial, dan 3 cc hingga 5 cc anestesi lokal disuntikkan. e. Blokade saraf muskulokatenum sangat penting untuk menyelesaikan anestesi lengan bawah dan pergelangan tangan saat melakukan blok pleksus brakialis aksila. Saraf muskulokatenum adalah cabang terminal dari tali lateral pleksus brakialis dan saraf utama