TIẾP CẬN BỆNH NHI HO VÀ THỞ KHÒ KHÈ PDF

TIẾP CẬN BỆNH NHI HO VÀ THỞ KHÒ KHÈ (Aproach to children with coughing and wheezing) ThS. BSNT. Nguyễn Thị Thúy Hường MỤC TIÊU BÀI HỌC: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Tiếp cận đúng để định hướng chẩn đoán nguyê...

TIẾP CẬN BỆNH NHI HO VÀ THỞ KHÒ KHÈ (Aproach to children with coughing and wheezing) ThS. BSNT. Nguyễn Thị Thúy Hường MỤC TIÊU BÀI HỌC: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Tiếp cận đúng để định hướng chẩn đoán nguyên nhân gây ho trẻ em. 2. Tiếp cận đúng để định hướng chẩn đoán nguyên nhân gây thở khò khè ở trẻ em. NỘI DUNG BÀI HỌC 1. Tiếp cận bệnh nhi ho 1.1. Định nghĩa Ho là một phản ứng đẩy khí từ phổi ra mạnh và thành tiếng. Thông thường, ho là một phản xạ với mục đích làm sạch và thông thoáng đường khí phế quản. Trong đó, ho cấp tính là các trường hợp ho không kéo dài quá 4 tuần; ho kéo dài hay tái diễn là các trường hợp ho kéo dài trên 4 tuần lễ. 1.2. Nguyên nhân Bảng 1. Nguyên nhân gây ho ở trẻ em HO CẤP TÍNH HO KÉO DÀI *Ngoại sinh: khói, bụi, dị vật, cảm - Viêm phế quản do vi khuẩn, virus, lạnh do hít sặc sữa *Nội sinh: - Hen phế quản - Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: - Nhiễm khuẩn đặc hiệu: + Viêm mũi + Ho gà + Viêm họng + Mycoplasma pneumonia + Viêm nắp thanh quản + Lao + Viêm tai - Xơ nang + Viêm xoang - Giãn phế quản - Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới - Nang phổi + Viêm phế quản lớn, nhỏ - Dị vật bỏ quên + Viêm phổi - U phổi hay u trung thất  + Áp xe phổi - Nhuyễn khí quản + Dị vật đường thở - Do nguyên nhân thần kinh hoặc tâm + Viêm màng phổi lý + Tràn khí, tràn dịch màng phổi - Ho do tăng phản xạ - Hen phế quản - Khối u trung thất - Suy tim ứ huyết 1.3. Tiếp cận bệnh nhi ho 1.3.1. Bệnh sử Cần khai thác kĩ bệnh sử, lưu ý các điểm chính sau đây. Cần hỏi kỹ về khởi phát, thời gian kéo dài, yếu tố làm tái diễn ho và kiểu ho? Ho khan hay có đờm? Đặc điểm tiếng ho, ho ông ổng (thường là do thói quen hay do viêm thanh khí quản) hay như tiếng sủa (thường là do viêm thanh quản)? Ho cơn hay ho từng tiếng? Ho kịch phát thường do dị vật. Ho xảy ra nhiều về đêm thường do viêm xoang, bệnh đường thở phản ứng, ho về sáng sớm thường do giãn phế quản, xơ nang; ho khi luyện tập, hoạt động thể lực thường do bệnh đường thở phản ứng, xơ nang, giãn phế quản. Đồng thời khai thác các biểu hiện kèm theo: biểu hiện các triệu chứng đường hô hấp trên như chảy nước mũi, nước mũi trong hay đục, viêm tấy đỏ lỗ mũi, đau tai, chảy nước tai, đau họng, khó nuốt, khàn tiếng. Triệu chứng toàn thân như sốt, đau đầu, đau cơ, mệt mỏi, nôn, tiêu chảy. Hỏi về cách chăm sóc trẻ, tiền sử hen trong gia đình, môi trường, khói bụi, hút thuốc, ghi nhận các triệu chứng viêm xoang, viêm mũi mạn tính, tình trạng dị ứng, hen, bệnh đường thở phản ứng. Tuổi xuất hiện ho cũng giúp ích chẩn đoán: ho xảy ra sớm từ nhỏ có thể do thương tổn bẩm sinh, hay hít phải sữa. Ho xảy ra ở trẻ lớn phải nghĩ tới dị vật, xẹp phổi hay xơ nang, hen phế quản.  1.3.2. Khám thực thể Khi khám thực thể cần lưu ý khám kỹ đường hô hấp trên, nghe phổi phát hiện tiếng ran rít, ran ngáy, ran ẩm. Tiếng ran rít phối hợp với ho kéo dài thường do tắc nghẽn đường hô hấp trên, thường do khối u chèn ép. Cần đặc biệt đánh giá sự phát triển của trẻ, trẻ chậm phát triển với bệnh lồng ngực mạn tính thường liên quan tới bệnh gây mủ, thiếu oxy mạn hoặc cả hai. Trẻ bị giãn phế quản, hen cũng thường chậm phát triển. Ngón tay khum, dùi trống ở trẻ ho kéo dài thường do giãn phế quản, bệnh tim, xơ nang. Lồng ngực biến dạng như lồng ngực hình thùng, ngực ức gà phải nghĩ tới một bệnh mạn tính ở phổi như hen mạn tính, xẹp phổi kéo dài. Khám lồng ngực cũng giúp xác định một bệnh toàn thể hay khu trú. 1.3.3. Các thăm dò chẩn đoán - Chụp Xquang lồng ngực luôn được chỉ định trước trẻ có ho kéo dài, giúp phát hiện các tổn thương phổi, dị vật, khối u. - Chụp Xquang có uống barium - Xét nghiệm đờm có giá trị lớn khi nghi lao, kết hợp với nghiệm pháp Mantoux, PCR. - Các nghiệm pháp chẩn đoán nhanh và kĩ thuật nuôi cấy có giá trị phát hiện virus hợp bào hô hấp, ho gà, Chlamydia. - Nghiệm pháp mồ hôi. - Nghiệm pháp thăm dò chức năng hô hấp. - Xét nghiệm miễn dịch và sinh thiết phổi được chỉ định khi các nghiệm pháp trên chưa đưa ra được chẩn đoán. 2. Tiếp cận bệnh nhi thở khò khè 2.1. Định nghĩa Khò khè là âm thanh có âm sắc cao êm dịu như nhạc nghe được chủ yếu trong kỳ thở ra do tắc nghẽn đường thở đoạn trong lồng ngực. Có rất nhiều nguyên nhân làm cho trẻ thở khò khè và các bệnh nguyên gây thở khò khè có thể thay đổi từ nhẹ đến nặng. 2.2. Nguyên nhân 2.2.1. Khò khè cấp (vài giờ đến vài ngày) - Hen phế quản (đợt đầu tiên) - Dị vật đường thở - Viêm tiểu phế quản cấp - Nhiễm khuẩn hô hấp dưới có khò - Viêm phổi không điển hình khè - Viêm phổi do hít - Phù phổi (do tim và không do tim) - Dị ứng 2.2.2. Khò khè mạn tính /tái diễn Bất thường cấu trúc Rối loạn chức năng - Nhuyễn khí - phế quản - Hen - Mạch máu chèn phế quản/vòng - Trào ngược dạ dày - thực quản (DD- mạch TQ) - Hẹp khí quản/ màng khí quản - Hội chứng hít tái diễn - Tổn thương/ khối dạng kén - Bệnh xơ nang - U/ hạch bạch huyết lớn - Suy giảm miễn dịch - Tim to - Loạn sản phế quản - phổi - Dị vật bỏ quên (đường thở hoặc thực quản) - Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn - Phù phổi - Liệt dây thanh - Bệnh phổi kẽ 2.3.Tiếp cận trẻ thở khò khè Trước một trẻ có biểu hiện thở khò khè, trước hết cần hỏi bệnh sử chi tiết và khám lâm sàng cẩn thận. Trường hợp cần đánh giá tình trạng tắc nghẽn đường thở có hồi phục, có thể điều trị thử bằng thuốc giãn phế quản; và hầu hết trẻ có đáp ứng với điều trị thử đều là hen. Tuy nhiên, đáp ứng với thuốc giãn phế quản cũng có thể gặp ở những bệnh có quá trình viêm và co thắt phế quản, như loạn sản phế quản - phổi, xơ nang hay hội chứng hít. Vì thế, có thể chỉ định thêm các thăm dò hình ảnh, đo chức năng hô hấp, nội soi phế quản, test mồ hôi và một số xét nghiệm khác để xác định nguyên nhân gây thở khò khè ở trẻ em. 2.3.1. Biểu hiện lâm sàng 2.3.1.1. Hỏi tiền sử, bệnh sử Điều quan trọng khi hỏi tiền sử, bệnh sử là xác định xem triệu chứng bố/ mẹ mô tả có phải là thở khò khè hay không? Chú ý hỏi cẩn thận về thời điểm xuất hiện thở khò khè, xem có phải thở khò khè kéo dài không? Và tìm các biểu hiện kèm theo thở khò khè. − Có phải khò khè không? Yêu cầu bố/ mẹ/ người chăm sóc mô tả những gì họ phát hiện được (xem video hoặc nghe đoạn ghi âm trên điện thoại), nhất là khi khám không phát hiện được thở khò khè. Trong nhiều trường hợp, bố/ mẹ trẻ thường nhầm thở khò khè với tiếng thở khụt khịt do tắc nghẽn đường hô hấp trên như tiếng ngáy, tắc mũi, hoặc thở rít. − Tuổi lúc xuất hiện thở khò khè: những bất thường cấu trúc giải phẫu (như nhuyễn khí quản/ nhuyễn phế quản, vòng mạch, hẹp/ màng khí quản), khò khè do nhiễm virus (viêm tiểu phế quản) và dị vật đường thở thường gặp ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ. Các nguyên nhân gây khò khè khác như liệt dây thanh thường gặp ở trẻ lớn và trẻ vị thành niên. − Tốc độ khởi phát và thời gian kéo dài khò khè: 2 điểm quan trọng khi hỏi tiền sử, bệnh sử là phải xem khò khè khởi phát cấp hay từ từ; và xem khò khè gián đoạn hay kéo dài. + Khò khè khởi phát cấp gợi ý khả năng dị vật đường thở, nhất là trước đó trẻ có sặc. Khò khè kéo dài với khởi đầu đột ngột cũng phù hợp với dị vật đường thở. + Khò khè kéo dài xuất hiện sớm sau sinh gợi ý dị tật bẩm sinh. + Khò khè kịch phát hoặc gián đoạn, nhất là về đêm, là đặc trưng của hen. + Khò khè khởi đầu từ từ, tăng dần lên có thể do khối choán chỗ hoặc hạch bạch huyết chèn vào phế quản. − Kèm với biểu hiện nhiễm virus hô hấp? Khò khè do nhiễm virus rất thường gặp ở trẻ từ vài tháng đến 2 tuổi. Biểu hiện đặc trưng ban đầu là chảy nước mũi, rồi xuất hiện ho, thở khò khè và đôi khi khó thở kéo dài trong 3 - 5 ngày; sau đó giảm từ từ và hết sau khoảng 2 tuần. Một số trẻ sau này xuất hiện hen. − Kèm ho?, tính chất ho? ho là biểu hiện thường kèm với thở khò khè. Dựa vào tính chất ho (ho có đờm hay ho khan) có thể giúp định hướng nguyên nhân gây thở khò khè. + Khò khè kèm ho có đờm: thường do các bệnh lý có nhiễm trùng hoặc viêm (như giãn phế quản, bệnh xơ nang, hội chứng hít mạn tính). + Khò khè kèm ho khan: thường do co thắt phế quản đơn thuần hoặc bất thường cấu trúc gây hẹp đường thở (nhuyễn phế quản, khối chèn ép phế quản, dị vật đường thở, vòng mạch). + Hen có thể biểu hiện ho khan hoặc ho đờm tùy theo mức độ tắc nghẽn đường thở và tăng tiết niêm dịch. − Các biểu hiện kèm theo thở khò khè: + Biểu hiện hô hấp bất thường trong giai đoạn chu sinh và thở khò khè xuất hiện sớm từ lúc sinh gợi ý các nguyên nhân dị tật bẩm sinh. + Khò khè xuất hiện khi ăn/ bú hoặc nôn có thể do trào ngược dạ dày – thực quản hoặc hội chứng hít. + Khò khè kèm rất ít ho gợi ý nguyên nhân tắc nghẽn cơ học đường thở thuần túy (ví dụ dị dạng mạch vòng nhẫn) hơn là hen (vì ho thường kèm theo trong hen trẻ em). + Khò khè thay đổi theo tư thế trẻ gợi ý nhuyễn phế quản hoặc vòng mạch. + Chậm tăng cân kèm viêm tai hoặc viêm xoang tái diễn gợi ý bệnh xơ nang, suy giảm miễn dịch. 2.3.1.2. Khám thực thể Trước một trẻ có thở khò khè, cần chú ý cân và đo chiều cao, đo các dấu hiệu sống, kể cả độ bão hòa oxy; khám lồng ngực cẩn thận, và kiểm tra xem trẻ có tím hoặc ngón tay dùi trống hay không. − Quan sát/ nhìn: + Khó thở + Tần số thở nhanh + Co kéo + Bất thường cấu trúc: tăng đường kính trước – sau của lồng ngực, lồng ngực lõm hình phễu hoặc vẹo cột sống. - Sờ: ngoài khám rung thanh, cần chú ý khám phát hiện hạch bất thường - Gõ: giúp phát hiện khác biệt cộng hưởng giữa các vùng phổi. - Nghe: giúp ghi nhận đặc điểm, vị trí khò khè, sự khác biệt thông khí giữa các vùng phổi. + Thì thở ra kéo dài gợi ý nguyên nhân hẹp đường thở. + Khò khè do tắc nghẽn đường thở lớn (vòng mạch, nhuyễn khí quản): tính chất âm không thay đổi nhưng âm lượng thay đổi theo khoảng cách từ vị trí tắc nghẽn đến vị trí nghe. + Khò khè do tắc nghẽn đường thở nhỏ (hen, bệnh xơ nang, hội chứng tiêm mao bất động tiên phát, hội chứng hít): tính chất âm khò khè thay đổi từ vùng phổi này sang vùng phổi khác do mức độ tắc nghẽn đường thở khác nhau ở các vùng phổi. + Khò khè khu trú: thường là biểu hiện của bất thường cấu trúc đường thở. Nên chỉ định các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hoặc nội soi phế quản để xác định nguyên nhân. +Ran ẩm: có thể xuất hiện đồng thời với khò khè trong hen và trong nhiều bệnh lý khác (bệnh xơ nang, suy giảm miễn dịch). − Đánh giá đáp ứng với điều trị: khò khè đáp ứng nhanh (trong vài phút) với thuốc giãn phế quản (khí dung hoặc bình xịt định liều) thường gợi ý hen, nhưng cũng không loại trừ được các bệnh kèm nếu lâm sàng nghi ngờ. Ngoài ra, cũng cần lưu ý khám phát hiện các dấu hiệu ngoài phổi, vì các dấu hiệu này cũng có thể gợi ý nguyên nhân của khò khè: - Khám tim tìm tiếng thổi và các dấu hiệu của suy tim. - Tìm chàm da hoặc các tổn thương da khác. - Khám mũi/ xoang tìm các dấu hiệu viêm mũi dị ứng, viêm xoang hoặc polyp mũi. Nếu có polyp mũi, cần đánh giá thêm theo hướng bệnh xơ nang. 2.3.2. Các thăm dò hình ảnh 2.3.2.1. X-quang ngực Nên chỉ định chụp X-quang ngực (thẳng, nghiêng) cho những trẻ có biểu hiện thở khò khè cấp chưa rõ nguyên nhân hoặc trẻ có thở khò khè mạn/ kéo dài không đáp ứng với điều trị. 2.3.2.2. Các thăm dò hình ảnh khác - CT ngực: mô tả hình ảnh chi tiết hơn về trung thất, đường thở lớn và nhu mô phổi. - Chụp mạch cộng hưởng từ có thuốc cản quang (MRA) hoặc CT đa lát cắt (MDCT) trong trường hợp nghi ngờ vòng mạch. - Chụp X-quang có uống barium. - Nội soi huỳnh quang tiêu hóa có uống barium 2.3.3. Thăm dò chức năng hô hấp Rất quan trọng giúp chẩn đoán nguyên nhân ở trẻ có khò khè. (A) Bình thường. (B) Tắc nghẽn biến thiên đường thở lớn ngoài lồng ngực. (C) Tắc nghẽn biến thiên đường thở lớn trong lồng ngực. (D) Tắc nghẽn cố định đường thở lớn. (E) Tắc nghẽn đường thở nhỏ. Hình 1.Đường cong lưu lượng - thể tích trong các bệnh lý có tắc nghẽn đường thở 2.3.4. Các xét nghiệm − Công thức máu − Xét nghiệm nhiễm trùng: + Xét nghiệm virus: không khuyến cáo làm thường qui. + Test da Tuberculin và xét nghiệm huyết thanh đặc hiệu giúp xác định lao. + Xét nghiệm huyết thanh Mycoplasma: đây là tác nhân được ghi nhận gây khò khè ngày càng tăng và những trẻ nhiễm Mycoplasma sau này có thể bị hen. − Test mồ hôi − Các xét nghiệm khác: + Định lượng nồng độ Ig + Tăng nồng độ IgE toàn phần + Test dị ứng (test da hoặc định lượng nồng độ IgE đặc hiệu - Nội soi phế quản: là phương tiện giúp chẩn đoán trong các trường hợp: + Nghi ngờ dị vật đường thở. + Phát hiện các bất thường cấu trúc, bao gồm cả nhuyễn đường thở. + Phát hiện bất thường hoặc liệt dây thanh. + Nội soi kèm rửa phế quản - phế nang trong trường hợp nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng hoặc hội chứng hít. − Đo pH thực quản 24 giờ Bảng2.Tiếp cận trẻ khò khè theo triệu chứng và các gợi ý chẩn đoán Nguyên Biểu hiện lâm sàng Gợi ý chẩn đoán nhân Khò khè cấp Hen Tiền sử khò khè tái diễn, ho, Tiền sử/ bệnh sử, đo chức đáp ứng một phần với thuốc năng hô hấpvới test phục hồi giãn phế quản. phế quản, điều trị thử với thuốc giãn phế quản, test gắng sức hoặc test thử thách với methacholine, test dị ứng. Viêm tiểu Tiền triệu với viêm long hô Bệnh sử, tuổi, mùa. phế quản hấp, gặp ở trẻ nhũ nhi và trẻ Một số trường hợp: test KN nhỏ, xảy ra theo mùa virus nhanh (RSV, cúm), X- quang ngực. Dị vật đường Khởi đầu đột ngột với ho và Bệnh sử, khám lâm sàng, X- thở khò khè quang ngực, nội soi PQ ống cứng. Khò khè mạn /tái diễn Hen Như trên Như trên Nhuyễn khí/ Khò khè kéo dài, xuất hiện Tiền sử/ bệnh sử, nội soi phế phế quản sớm sau sinh, kém đáp ứng quản ống mềm. với thuốc giãn phế quản, thay đổi theo tư thế và gắng sức. Rối loạn chức Bất thường thần kinh, dễ sặc Nội soi huỳnh quang tiêu hóa năng nuốt khi ăn, triệu chứng xấu đi khi có uống barium ăn. Trào ngược Triệu chứng thường xảy ra Đo pH thực quản 24 giờ. dạ dày -thực khi ăn/ bú; nôn, ăn kém, quản chậm lớn. Vòng mạch/ Triệu chứng kéo dài, xuất X-quang ngực, chụp mạch dải vòng hiện sớm ở trẻ nhũ nhi, thay cộng hưởng từ có thuốc cản mạch đổi theo tư thế; khò khè đồng quang, CT mạch. âm. Hạch/ khối Triệu chứng kéo dài, khò khè X- quang ngực, CT ngực. choán chỗ khu trú, không đáp ứng thuốc trung thất giãn phế quản, có triệu chứng toàn thân của bệnh kèm. Suy giảm Nhiễm trùng phổi –xoang tái Định lượng Ig miễn dịch, đánh miễn dịch diễn, chậm lớn, ngón giá đáp ứng vaccine. tay/chân dùi trống. Liệt dây Thở rít kỳ hít vào, kém đáp Test gắng sức, chức năng hô thanh ứng với thuốc giãn phế quản, hấp, soi thanh quản khi có biểu thường hết triệu chứng khi hiện. ngủ, hay gặp ở trẻ vị thành niên, thường xảy ra khi gắng sức. Viêm tiểu Tiền sử bệnh lý khởi phát CT ngực phế quản tắc trước đó (nhiễm virus, ghép Một số ít trường hợp: sinh nghẽn tạng); khó thở, khò khè kéo thiết phổi. dài  Không Xem xét chẩn Trẻ thật sự có khò khè đoán khác Có Khởi phát khò khè Khò khè man/tái Khởi phát từ từ từ cuối Triệu chứng khởi diễn từ lúc sinh giai đoạn nhũ nhi phát đột ngột Khoẻ và Triệu chứng Khò khè đều Từng đợt gián đoạn Triệu chứng viêm họng phát triển xấu đi hoặc đặn hàng Có Không tốt chậm lớn ngày (có lúc nhiều hơn) Triệu chứng từng đợt Nghingờ Chuyển (ho/khò khè đều đặn về NKHH khoa cấp đêm hoặc sáng sớm dưới do cứu để Nghi ngờ nhuyễn và/hoặc khi gắng sức) khí quản/phế virus loại trừ dị quản. Theo dõi (VTPQ, vật xem có cải thiện viêm phổi) đường Cải thiện với Có dần theo thời gian Không thở Salbutamol? Không Nghingờ khò khè do Có virus tái diễn Triệu Xử trí đợt cấp: chứng 1. Salbutamol khi cần nhẹ, trẻ Không Xấu đi/ 2. Cân nhắc uống Nghingờ hen có thể không cải Prednisolone Xử trí: uống thiện theo 1mg/kg/ngày tuỳ theo 1.Salbutamol khi được thời gian hiệu quả trước đó cần Điều trị duy trì: Hoướt 2. Cân nhắc uống Có Thử điều trị duy trì liên tục Prednisolone Cân nhắc ICS liều thấp/ (>1 trong 5 ngày điều trị thử Montelucast, dừng tháng)? 3. Bắt đầu ICS Salbutamol nếu không cải thiện hoặc Montelukast nếu trẻ >18 sau 1-2 tháng tháng rồi Có chuyển khoa cấp Thử điều trị cứu Không kháng sinh Thửđiều trị Salbutamol nếu trẻ > 12 Không Lâm sàng cải thiện tháng. Nếu có hiệu quả tiếp tục dùng sau 2 tuần khi cần cho đến khi hết bệnh. Không Khả năng nên sử dụng Prednisolone hoặc KS nguyên nhân nhóm Macrolide trong trường hợp Không Cải khò khè ít nhẹ vì đa số trường hợp tự khỏi thiện gặp khác. Có Chuyển đến Có chuyên gia hô hấp nhi. Cân nhắc Nghingờ Viêm phế quản vi Theodõi. điều trị thử khuẩn kéo dài. Có thể điều trị Giảm liều điều trị duy trì sterroid và lại KS nếu còn triệu chứng. nếu ổn định > 6 tháng, chụp Xquang Cân nhắc chuyển chuyên gia sau đó cân nhắc ngưng ngực nếu không cải thiện. điều trị duy trì. Sơ đồ 1.Sơ đồ tiếp cận bệnh nhi thở khò khè TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Vicencio AG, Needleman JP (2015). Wheezing. In: Signs & Symptoms in Pediatrics; American Academy of Pediatrics: 987-996. 2. Fakhoury K (2019). Evaluation of wheezing in infants and children. UpToDate, last updated Jun 07, 2019. 3. Ren CL et al; ATS Ad Hoc Committee on Infants with Recurrent or Persistent Wheezing (2016). Official American Thoracic Society Clinical Practice Guidelines: Diagnostic Evaluation of Infants with Recurrent or Persistent Wheezing. Am J Respir Crit Care Med.; 194 (3): 356-73.