Testes Preliminares em Optometria PDF

Testes Preliminares em Optometria Anamnese – Uma Conversa Informal Responsável pelo Conteúdo: Prof.ª Esp. Alice Zaramella Revisão Textual: Prof.ª Dr.ª Selma Aparecida Cesarin  Anamnese – Uma Conversa Informal A...

Testes Preliminares em Optometria Anamnese – Uma Conversa Informal Responsável pelo Conteúdo: Prof.ª Esp. Alice Zaramella Revisão Textual: Prof.ª Dr.ª Selma Aparecida Cesarin  Anamnese – Uma Conversa Informal Anamnese; Acuidade Visual; Olho Dominante. OBJETIVOS DE APRENDIZADO Apresentar os principais conceitos sobre Anamnese, diferentes Testes de Acuidade Visual e avaliação da dominância ocular; Capacitar o aluno com conhecimentos sobre a Avaliação Preliminar Quantitativa e Qualitativa­, referente ao Processo Visual. UNIDADE Anamnese – Uma Conversa Informal Anamnese Anamnese: (do grego ana, trazer de novo e mnesis, memória) é uma entrevista realizada pelo Profissional de Saúde ao seu paciente, cujo objetivo é colher informações que o ajuda- rão na hipótese diagnóstica e na conduta a ser tomada. Figura 1 Fonte: Freepik O profissional não deve, a princípio, descartar nenhum dado, pois todos os detalhes são importantes até que sua hipótese diagnóstica seja fechada. O contato visual é muito importante, e tem sido motivo de grande queixa da parte dos pacientes quanto à falta dele pela parte de muitos profissionais da saúde. Cuidado! Você também está sendo observado pelo paciente e seu acompanhante. Sua postura, como está vestido, seu modo de falar e de tratá-lo, a organização e a limpeza de sua sala, exatamente quase tudo é inspecionado por eles. Seja educado, cordial, sorria naturalmente e, então, apresente-se e identifique-se como optometrista, um profissional da Área da Saúde que irá prestar os primeiros cui- dados visuais a ele. Esse comportamento tranquilizará seu paciente, que muito provavelmente responderá­ ao seu questionário de forma mais tranquila e precisa. A linguagem corporal também faz parte da Anamnese. O paciente deve ser analisado a partir do momento em que entrar no seu gabinete. Todas as informações obtidas por meio do questionário e ou observadas devem ser consideradas e anotadas. 8  É importante perguntar informações básicas do paciente: nome completo, idade, sexo, etnia, local de nascimento (naturalidade) e de residência (procedência), profissão, estado civil, número de filhos, religião/crença e escolaridade. Essas informações são importantes para avaliar o perfil do paciente em relação à sua saúde ocular. Algumas doenças são mais comuns em certo grupo de pessoas, que varia de acordo com idade, sexo e etnia. As queixas visuais muitas vezes estão relacionadas às pessoas que exercem determi- nadas profissões. O Grau de Instrução do paciente pode orientar quanto à adequação do seu vocabu- lário para manter uma comunicação efetiva durante a avaliação optométrica e quanto à conduta a ser tomada, pois o fato de o paciente compreender aquilo que você diz e orienta é fundamental para a indicação do auxílio óptico ou terapia visual mais efetiva. Por exemplo, um paciente que não foi orientado adequadamente por aquele que o aten- deu sobre como utilizar seus óculos provavelmente os usará de modo errado ou nem os usará e, ainda, retornará para reclamar da sua condição visual. É importante que conste no prontuário a fonte das informações que você está cole- tando: se é o próprio paciente ou se é seu acompanhante. Muitas vezes, notamos certa contradição ou confusão da parte tanto do paciente quanto do acompanhante, então, fazemos bem em anotar esse grau de confiabilidade. É importante ressaltar que a primeira Anamnese é um pouco mais extensa e deta- lhada, pois, por se tratar da primeira vez, precisamos colher todos os dados para que consigamos compreender bem o nosso paciente. Motivo principal da consulta ou queixa O motivo da consulta ou queixa e a duração devem ser breves, resumidos em apenas uma frase. Por exemplo: não consegue ler letras pequenas de perto ou não enxerga o letreiro do ônibus: podemos anotar exatamente com as mesmas palavras ditas pelo paciente. Alguns pacientes relatam uma longa lista de queixas, mas você deve pedir que diga qual delas é a principal, qual ou quais o incomoda(m) mais. Isso não quer dizer que estamos ignorando as demais queixas. Mas vamos dar prio- ridade à principal. Nesse momento, o optometrista pode esticar a entrevista e perguntar ao paciente sobre as suas atividades diárias: trabalho, escola, hobby, ou seja, em qual das atividades a sua visão o incomoda mais. Antecedentes pessoais de saúde geral Nesse espaço, devemos obter uma visão geral do paciente. Deve-se, portanto, per- guntar ao paciente: 9 9 UNIDADE Anamnese – Uma Conversa Informal Se apresenta doenças crônicas, como diabetes mellitus, hipertensão arterial sistê- mica etc. Há quanto tempo o paciente foi diagnosticado com a doença. O paciente, às vezes, não sabe, por exemplo, o que é hipertensão. Então, procure usar expres- sões mais comuns como pressão alta; Se realizou cirurgias; Se possui alergias em geral ou, especificamente, a algum medicamento ou alimento; Ansiedade, depressão ou outros transtornos; Paciente do sexo feminino, se é gestante ou se toma anticoncepcional; Se faz uso de alguma medicação, qual medicação, qual finalidade, há quanto tempo faz uso, a dose e em que momentos do dia. Antecedentes familiares de saúde geral e oculares A importância aqui é pesquisar fatores de ordem genética ou hereditária. A relevân- cia é para pais e irmãos, porém, como muitas vezes atendemos crianças ou jovens cujos pais ainda são também jovens e ainda não apresentam sintomas, por exemplo, quanto à glaucoma ou diabetes, deve se perguntar sobre a condição dos avós, visto que algumas doenças podem se manifestar mais tarde na vida. Como já citado, às vezes, o paciente não conhece a doença pelo nom. Então, pode- mos perguntar se alguém da família perdeu a visão, se enxerga pouco ou se tem alguma doença grave nos olhos. Antecedentes oculares e visuais Quanto à condição ocular e visual do paciente, podemos perguntar: Se já é usuário de óculos ou lentes de contacto; Qual a data do último exame ou se trouxe a última receita; Se já fez algum tratamento para estrabismo quando criança, com uso de tampão ou se fez Terapia Visual; Se teve algum acidente ou trauma ocular; Se teve conjuntivites, tersol etc.; Se teve em algum momento visão dupla ou até mesmo perda da visão momentâ- nea, flashes luminosos, moscas volantes ou pontos flutuantes etc.; Secreção ocular, sensação de olho seco, hiperemia, prurido, epífora, dor ocular, cefaleia; Se faz ou fez uso de algum colírio e se já fez alguma cirurgia. 10  Alguns pacientes, por serem extrovertidos, tendem a mudar de assunto e perder o foco da consulta. Já outros, de tão introvertidos, não conseguem se expressar. Cabe, então, ao profissional conduzir de forma humanizada a Avaliação, para que se tenha êxito. Atendimento humanizado Ultimamente, tem se falado muito em atendimento humanizado, porém mais ainda se fala da falta desse atendimento. A insatisfação da parte dos pacientes tem aumentado a cada dia. Portanto é funda- mental que ele seja muito bem recebido e tratado no seu Gabinete de Saúde Ocular. Esse atendimento humanizado acontecerá quando houver, da parte do profissional: Empatia e atenção, o paciente está ali em busca de ajuda: ele quer que seu proble- ma seja resolvido; Respeito para com as diferenças, boa comunicação (saber escutar). Preste atenção no que seu paciente diz, respeite as suas diferenças, seja imparcial; Uso de linguagem clara, pois o paciente pode ter dificuldades para entendê-la; Infraestrutura adequada do ambiente e qualidade dos serviços prestados também contam, vez que podem causar má impressão ao paciente; Mantenha a postura profissional até o fim. Seja paciente com seu paciente! Cada paciente exige um tipo de atenção diferente. Por exemplo, o atendimento a pessoas especiais, com deficiência visual severa, deficientes auditivos, idosos ou até mesmo crianças pode ser trabalhoso e desafiador. Exige mais atenção, cautela e uma carga extra de paciência. Se o profissional não se sentir seguro para tal atendimento, realmente será melhor encaminhar o paciente para um colega com mais habilidades. Acuidade Visual Acuidade Visual (AV) é a grande capacidade de percepção do olho em identificar, por um determinado ângulo, os contornos, as formas e os tamanhos dos objetos, ou seja, o quão nítido conseguimos ver em determinada distância. 11 11 UNIDADE Anamnese – Uma Conversa Informal Figura 2 Fonte: Getty Images A Acuidade Visual depende de fatores ópticos e neurológicos, pois os olhos captam a informação que, através das vias visuais, chegam ao cérebro, onde essas informações serão interpretadas. Tomada da Acuidade Visual para longe Para medir a Acuidade Visual para longe, usamos uma Tabela ou Projetor de optoti- pos que podem exibir letras, números, figuras ou símbolos de vários tamanhos. Para esse teste não se requer nenhum preparo. Entre o paciente e a projeção das l­etras deve haver uma distância de 6,10m (ou 20 pés), pois a essa distância os olhos estão relaxados e o cristalino está com o foco regulado para a visão de longe. No caso de pacientes que já usam algum tipo de correção óptica (óculos ou lentes de contato), fazemos o teste sem a correção e depois com a correção. A avaliação é monocular, primeiro avaliamos o olho direito e depois o olho esquerdo e, para isso, temos de ocluir um dos olhos. Por último, avaliamos os dois olhos juntos. Mínimo visível Mínimo visível é a menor unidade espacial percebida pelo Sistema Visual calculado pelo diâmetro mínimo de um círculo ou quadrado sobre um fundo branco. A percepção do mínimo visível depende do valor angular, da luminância do teste, da percepção da quantidade de energia pelos fotorreceptores, do movimento do objeto ou dos olhos do paciente (HERRANZ, 2012). 12 Mínimo separável Denomina-se mínimo separável a capacidade de percepção de 2 pontos luminosos separados que se aproximam até que fiquem bem próximos, a um ângulo entre 50 e 94 segundos de arco. Mínimo reconhecível Nós nos referimos a um mínimo reconhecível quando o Sistema Visual é capaz de identificar, reconhecer formas, objetos e sua orientação. Ao analisarem as estrelas, os astrônomos descobriram que era necessária uma dis- tância mínima de 1 minuto de arco entre 2 estrelas para que ambas fossem vistas simul- taneamente. Sendo assim, para que possamos perceber ou ver 2 objetos minimamente separados, eles devem estar separados por 1 minuto de arco (GROSVENOR, 2002). Optotipos Antes de irmos para a prática, vamos falar um pouco mais sobre os optotipos. Essa palavra vem do grego: óptos (visível) e typós (marca), traduzindo marca visível. Em 1862, o oftalmologista Holandês Herman Snellen desenvolveu uma Tabela de Optotipos, ainda muito utilizada até hoje. Segundo Snellen, o optotipo deve ter o tamanho de 5 minutos de arco por meio de um ângulo de 1 minuto de arco para que o Sistema Visual possa discriminá-lo. Isso a uma distância de 6,10m para que não ocorra influência por parte da acomodação do cristalino. 5' (5 minutos de arco) 1' (1 minuto de arco) 5' 1' (1 minuto (5 minutos de arco) de arco) 5' Figura 3 1’ = 1 minuto de arco – 1/60 partes de 1º 13 13 UNIDADE Anamnese – Uma Conversa Informal Tamanho dos optotipos O tamanho dos optotipos dependerá da distância em que se encontra o observador, vez que todos eles serão discriminados pelo ângulo de 5’ de arco. Seu tamanho será calculado com a seguinte fórmula matemática: Tangente = altura/distância O valor da tangente (Tg) é dado: Tg 5’ = 0,00146 Na fórmula, o valor da tangente é uma constante, porque para qualquer distância ou para qualquer tamanho de letra o ângulo será sempre o mesmo de 5’ de arco. Vamos calcular o tamanho da letra visível para a distância de 6 metros? A Acuidade Visual para 6m é 20/20 ou 1,0. Assim: tg 5′ x distância AV = H ( tam da letra ) H: tamanho da letra (0,00876 m); Tg5’: 0,00146; Distância: 6m. tg 5′ x distância 0, 00146 x 6 =AV = > AV = 1 > AV = = H ( tam da letra ) 0, 00876 Entenda! Assim, 8,76mm é o tamanho da letra que, a uma distância de 6m, o Sistema Visual deve identificar. Isso se refere à Acuidade Visual 1 pé = 30 cm; 6m = 20 pés. A letra de 8,76mm a 6m é indicada por 20/20 ou 6/6, que seria o equivalente a 100% da visão, também representada pelo número 1.0. O termo mais usado é o 20/20! O que você acha de construir a sua própria Tabela de Optotipos? Use a fórmula! 14 Vamos falar sobre porcentagem de visão? A menor letra que meu paciente conseguiu enxergar foi a de 17,52mm (20/40). Em porcentagem, qual é a visão dele para longe? Para sabermos a porcentagem de visão, podemos usar a fórmula anterior, mudamos apenas de lugar o tamanho da letra com a Acuidade Visual: tg 5′ x distância AV = H ( tam da letra ) tg 5′ x distância 0, 00146 x 6 Av = → AV = 0,5 > AV = = H ( tam da letra ) 17,52 Ele tem 50%da visão. Se ele leu até a linha da Acuidade Visual 20/40, também posso resolver assim: 20/40 → 1/2 → 0,5 ou seja, ele tem 50% da visão. 20/80 → 1/4 → 0,25 ou 25% da visão. Muito fácil! Agora a sua Tabela vai ficar completa. Você já pode incrementá-la colocando a porcentagem visual. Distância x tamanho da letra x Acuidade Visual Já aprendemos que uma pessoa com 100% de Acuidade Visual sentada a 6m da Ta- bela de Optotipos pode ler desde a primeira linha com a maior letra representada pela notação 20/200 até a menor letra da linha 20/20. Uma pessoa que consegue ler apenas a primeira linha (20/200) tem apenas 10% da visão. 15 15 UNIDADE Anamnese – Uma Conversa Informal Figura 4 Fonte: Getty Images Mas o que podemos dizer da Acuidade Visual de uma pessoa que só consegue ver a letra do 20/200 a uma distância de 3m? 20/200 onde → 20 =distância de 6 metros → 200 = tamanho da letra (8,76cm) Entenda! O que estamos fazendo ao diminuir a distância para 3m nada mais é do que uma ampliação do tamanho dessa letra: 10/200 onde → 10 = distância de 3 metros → 200 = tamanho da letra(8,76cm) Pois se a letra tivesse 17,52cm de tamanho, essa pessoa conseguiria enxergá-la à distância de 6m. 20/400 onde → 20 = distância de 6m → 400 = tamanho da letra 17,52cm Caso um outro indivíduo só consiga ver a mesma letra à distância de 1,5m, isso quer dizer que a acuidade dele é 20/800, pois para ver à distância de 6m, a mesma letra deveria ter o tamanho de 35,04 cm (20/800). 20/800 onde → 20 = distância de 6 metros. → 800 = tamanho da letra 35,04cm 16  No atendimento a pessoas com baixa visão severa, a tomada da Acuidade Visual é feita em distâncias menores que 6m. Muitos profissionais preferem usar Projetores de Optotipos em vez da Tabela. Esses projetores ajustam o tamanho da letra de acordo com a distância a ser trabalhada, pois, às vezes, a sala de exame é menor e não tem 6m de comprimento. Figura 5 Fonte: Divulgação Figura 6 Fonte: Acervo do conteudista Os projetores contêm optotipos alfanuméricos, figuras, E direcional e Dial astigmático, entre outros recursos. O que acha de agora construirmos a Tabela para distâncias menores, como 3m e 1,5m? Pin Hole (PH) ou Furo Estenopeico Tratasse de uma placa ou lente de cor opaca ou preta (sem transparência), com um orifício de 1mm de diâmetro bem no centro. Esta ferramenta é muito utilizada durante a avaliação da Acuidade Visual, pois diminui os círculos de difusão retiniana melhorando-a, 17 17 UNIDADE Anamnese – Uma Conversa Informal desde que não haja lesões na retina, catarata central ou mesmo opacificação de córnea etc. (MONDADORI, 2008; DIAS, 2016). Figura 7 Fonte: Acervo do conteudista Acuidade Visual passo a passo Realizaremos a tomada da Acuidade Visual monocular, começando sempre pelo olho direito, e depois o olho esquerdo e, por fim, faremos binocularmente, ou seja, com os dois olhos abertos. Primeiro sem a correção óptica (óculos ou lentes de contato), e depois com a correção. Vamos praticar? AVSC (Acuidade Visual Sem Correção) Paciente sentado a 6,10m da Tabela de Optotipos, com olho esquerdo ocluído. Pedi- mos a ele que comece a ler a partir da linha 20/200 até a linha que ele consiga identifi- car corretamente todas as letras. Se ele ler até a linha do 20/20, anotamos; AVSC OD 20/20. Outro exemplo: caso leia a linha do 20/40 (F Z B D E) corretamente, mas a próxima linha (20/30) só consiga ler três letras, exemplo: O F * * T, anotamos que a sua AVSC OD é 20/30-2 (porque não conseguiu ler 2 letras dessa linha). 18  Figura 8 Fonte: Acervo do conteudista Passamos, então, a avaliar o olho esquerdo. Se o paciente não identificar a letra maior (20/200), devemos fazer uso o Furo Estenopeico (PH). Se houver melhora e ele conseguir ler, por exemplo, até a linha do 20/100, anotamos: AVPH OE 20/100 Mas se nem assim ele conseguir ver o 20/200, deveremos diminuir a sua distância da tabela para 3m. Nesse caso, a letra da tabela que a 6m valia 20/200, passa a valer 20/400 e, assim, se ele for capaz de identificar algumas letras da Tabela, teremos de fazer a anotação de acordo com a nova distância. Exemplo: leu até a 3ª linha que a 6m seria 20/60, então, anotaremos AVSC OE 20/120. Se nem mesmo diminuindo a distância para 3m e nem com o uso do PH foi possível que ele identificasse a letra maior, mais uma vez diminuiremos a distância: dessa vez, para 1,5m. Repetiremos todo o processo (inclusive, se for preciso, utilizaremos o PH), lembrando que a Tabela terá seus valores modificados por conta da nova distância. Por exemplo: 20/200(6m) vale agora 20/800(1,5m). Caso o paciente não tenha conseguido identificar nenhuma letra da Tabela em nenhuma dessas distâncias, tentaremos outros métodos, citados a seguir. 19 19 UNIDADE Anamnese – Uma Conversa Informal Contar dedos Com a nossa mão posicionada à distância de 1m dos olhos do paciente, perguntamos se ele consegue ver e contar os nossos dedos. Se ele responder que sim e der a resposta correta, anotamos: AVSC OE CD/1metro (conta dedos a 1m), e se não acertar ou relatar não estar vendo, tentamos novamente à distância de 0,5m. Se responder corretamente, anotamos: AVSC OE CD/0,5m. Caso não tenha conseguido contar dedos, tentaremos percepção de luz. Não desista! Continue tentando! Percepção de luz Projetando a luz da lanterna a uma distância de uns 40cm sobre os olhos do pacien- te, fazendo movimentos com a lanterna da esquerda para a direita e da direita para a esquerda, perguntaremos se ele observa a luz em algum momento. Cabe a nós observarmos se ele esboça alguma reação diante desses movimentos. Se disser que vê e seguir a luz na direção correta, anotamos AVSC OE/PL (percepção de luz). Último passo! Depois de tentar todos os passos anteriores sem obter uma resposta satisfatória da parte do paciente, prosseguiremos, ainda, usando a lanterna para a avaliação da per- cepção de fosfeno. Pediremos que o paciente permaneça com os olhos fechados durante a avaliação. Delicadamente iremos encostar a ponta da lanterna sobre a sua pálpebra superior. Ligaremos a lanterna e perguntaremos se ele percebe a projeção de luz. Se responder que sim, anotaremos AV OE/PF (percepção de fosfeno). Caso não tenha nem a percepção de fosfeno, anotaremos: OE/AMAUROSE (cegueira total). Olho Dominante Lateralidade é a predominância ou maior eficiência de um dos lados do corpo. Por exemplo, executar certas tarefas utilizando um determinado membro direito ou es- querdo do corpo com maior destreza (escrever com a mão direita ou chutar a bola com o pé esquerdo), isto é, um dos dois lados executará a ação com maior perfeição. Isso se dá por conta da supremacia que um hemisfério do cérebro exerce sobre o outro. Já no caso dos olhos, a lateralidade acontece de outra maneira. Os dois hemisférios recebem informações dos dois olhos através do quiasma óptico. 20  Assim, é possível observar por imagens a área de ativação do olho dominante em ambos os lados do córtex. Cerca de 60% da população possui dominância ocular direita (GAMA, 2016). Pode ocorrer a lateralidade cruzada, quando a pessoa é destra (escreve com a mão direita) mas seu olho dominante é o esquerdo e vice-versa. Segundo algumas pesquisas, o olho dominante pode influenciar na localização es- pacial, fazendo com que algumas pessoas percam o equilíbrio ou até mesmo sintam náuseas e tonturas ao ter seu olho dominante ocluído (GAMA,2016). Olho dominante x Acuidade Visual Quando o paciente com a nova correção tem a mesma Acuidade Visual tanto no olho direito quanto no esquerdo, fazemos um teste subjetivo chamado Equilíbrio Biocular. Esse teste visa a igualar a visão dos 2 olhos, pois ter a mesma Acuidade Visual em ambos os olhos não significa que a qualidade visual também é a mesma. Porém, é im- portante saber qual é o olho dominante, pois se não conseguirmos chegar ao equilíbrio, o olho dominante deverá ter a melhor visão. Portanto, o olho dominante é o de melhor percepção de contraste e Acuidade Visual, cuja imagem é a mais nítida e precisa dado ao fato de estar sempre alerta. Lentes de contato x olho dominante Em pacientes présbitas (pacientes acima de 40 anos que precisam de correção para longe e perto), podemos fazer a adaptação de lentes de contato em Sistema de Báscula também conhecido como monovisão. Figura 9 Fonte: Freepik Nesse Sistema, adaptamos a lente de contato com a correção para longe no olho dominante, e a correção para perto no olho não dominante. Pessoas muito exigentes têm dificuldade em se adaptar a esse Sistema. 21 21 UNIDADE Anamnese – Uma Conversa Informal Avaliação da dominância ocular com o Furo Estenopeico Pedir ao paciente que olhe através do Furo Estenopeico para alguma letra na Tabela, por exemplo. O olho que usar para esse fim será o olho dominante. Também se pode usar o Furo Estenopeico que há em alguns oclusores (MONDADORI, 2008). Figura 10 Fonte: Acervo do conteudista Figura 11 Fonte: Acervo do conteudista Usando o rolo de papel de toalha vazio Pedir ao paciente que segure o rolo vazio de papel toalha com as duas mãos (para que não haja influência da mão dominante) e, então, mire em alguma letra da Tabela de Optotipos. Provavelmente ele usará o olho dominante. Também pode ser usado um rolinho feito com papel sulfite (GAMA, 2016). 22  Figura 12 Fonte: Acervo do conteudista Com as mãos O paciente deverá juntar as duas mãos formando uma abertura em forma de triângu- lo não muito grande. Então, alongando os braços para frente, ele irá olhar alguma letra na Tabela de Optotipos através da abertura. Assim que fixar, não deve se mover mais. Com o oclusor, faça a oclusão alternada no olho direito e no olho esquerdo, perguntan- do com qual dos olhos ele está vendo a letra escolhida na Tabela. O olho que afirmar ver é o dominante. Figura 13 Fonte: Acervo do conteudista Figura 14 Fonte: Acervo do conteudista 23 23 UNIDADE Anamnese – Uma Conversa Informal Material Complementar Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade: Leitura Reflexões Contemporâneas sobre Anamnese na Visão do Estudante de Medicina https://bit.ly/3sGjXOm Acuidade visual. Medidas e notações https://bit.ly/3cDg2wv A lateralidade cruzada e o desempenho da leitura e escrita em escolares https://bit.ly/31zAnwb Apostila de propedêutica. Edição 2 – Anamnese, Exame Clínico e Promoção à Saúde https://bit.ly/3m6m4c1 Dica número 7 – Especial para os novos Técnicos em Optometria https://bit.ly/3rBtMMb Como descobrir meu olho dominante https://bit.ly/3czxX73 Oculomotricidade e seus fundamentos https://bit.ly/2PLF6IE 24 Referências BARDINI, R. La función visual en el análisis optométrico. Madri: Valencia, 1983. CARLSON, N. B. et al. Procedimientos clínicos em el examen visual. 5.ed. Madrid: Ediciones Genova, 1990. 251p. DANTAS, A. 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