Testes Preliminares em Optometria PDF

Testes Preliminares em Optometria Avaliação Acomodativa do Cristalino Responsável pelo Conteúdo: Prof.ª Esp. Alice Zaramella Revisão Textual: Prof. Me. Luciano Vieira Francisco  Avaliação Acomodativa do Crist...

Testes Preliminares em Optometria Avaliação Acomodativa do Cristalino Responsável pelo Conteúdo: Prof.ª Esp. Alice Zaramella Revisão Textual: Prof. Me. Luciano Vieira Francisco  Avaliação Acomodativa do Cristalino Acomodação; Amplitude de Acomodação; Método de Donders – Ponto Próximo de Acomodação (PPA); Método de Sheard com Lentes Negativas; Método Hofstetter; Flexibilidade Acomodativa; Acomodação Relativa; Relação Convergência Acomodativa/Acomodação (CA/A). OBJETIVOS DE APRENDIZADO Compreender diferentes conceitos relacionados ao estudo da função acomodativa, as suas alterações e implicações para o controle vergencial binocular; Conhecer e aplicar testes específicos empregados na avaliação do controle acomodativo. UNIDADE Avaliação Acomodativa do Cristalino Acomodação A acomodação é a capacidade de o cristalino ajustar o foco para diversas distâncias. Esse ajuste de foco se dá por meio da mudança de forma do cristalino. A alteração da sua curvatura e de sua espessura central modifica o poder dióptrico do olho. Essa alteração ocorre em consequência a um estímulo visual (quando a imagem na retina perde o foco). Tal estímulo, através das vias ópticas, atinge no córtex a área 17 e continua até a 19, onde iniciará a alça eferente de resposta. Essa resposta vem através do III par de nervo craniano (oculomotor) que inerva o músculo ciliar, causando a sua contração. Como resposta ao estímulo recebido, além da acomodação ainda temos a contração das pupilas e a convergência, mais conhecida como função sincinética ou tríade da acomodação. Sempre que mudarmos a distância do objeto que observamos, a imagem será proje- tada na retina de forma desfocada. Cabe, portanto, nesse momento ao cristalino mudar o seu formato para que a imagem fique nítida na retina. O tempo de reação e ajuste do foco (longe-perto ou perto-longe) deve ocorrer em fração de segundos, sendo rápido e preciso. Amplitude de Acomodação A amplitude de acomodação é o valor máximo do aumento de poder dióptrico pelo cristalino. Esses valores mudam com a idade. Portanto, deve-se avaliar a amplitude de acomodação do paciente – se ela condiz com a sua idade. Acomodação medida em dioptrias (D): 1 D= f Onde: D = dioptria; F = distância focal em metros. Exemplo Quanto o cristalino precisa acomodar para enxergarmos com nitidez a linha do J1 na tabela de acuidade para perto, a uma distância de 50 cm, temos que: 1 =D = 2, 00 D 0, 5m 8  A amplitude de acomodação apresenta variação em dioptrias quando medida mono- cularmente, pois quando medida binocularmente é geralmente de 0,50 a 1,00 D maior. A avaliação da amplitude de acomodação deve ser feita sem correção apenas nos casos dos emétropes e com correção nos casos dos que possuem ametropias. É rara a am- plitude de acomodação ser diferente entre os dois olhos, essa diferença muitas vezes é decorrente de traumas ou por refração errada. Podemos medir a amplitude de acomodação de várias formas, mas nesta oportunida- de especificamente sobre dois métodos: Donders – por aproximação; Sheard – com lentes negativas. Método de Donders – Ponto Próximo de Acomodação (PPA) PPA é a forma mais simples e prática de se medir a amplitude de acomodação. Utili- zamos a tabela de perto como estímulo, movendo-a na direção de cada olho até que as letras comecem a ficar embaçadas. Execução do teste O teste pode ser feito com a régua de medir PPA, a tabela para perto e o paciente com a sua correção para longe; ou podemos usar o foróptero. Figura 1 Fonte: Acervo do Conteudista 9 9 UNIDADE Avaliação Acomodativa do Cristalino No foróptero o paciente em sua correção para longe. Fixaremos a tabela na extremi- dade da régua de Raf. Pediremos ao paciente que escolha a menor letra que conseguir ver com maior nitidez. Aproximaremos a tabela de perto lentamente, até que ele relate visão embaçada. Recuaremos, também lentamente, até que ele relate visão nítida no- vamente. Faremos, então, a anotação da distância em que ele recuperou a nitidez. Este será o seu PPA. Figura 2 Fonte: Acervo do Conteudista Exemplo Paciente, 33 anos de idade, com correção para longe viu embaçado a 17 cm, mas recuperou a nitidez em 20 cm. Qual é a sua Amplitude de Acomodação (AA)? 1 1 =D = D = 5, 00 D Sua AA é 5, 00 D. f 0, 2m Exemplo No caso de paciente présbita, 56 anos de idade, se estiver corrigido para perto, tere- mos que descontar o valor da sua adição. Rx para longe +1,00 ad 2,50. Viu embaçado à distância de 23 cm, mas recuperou a 25 cm. 10  1 1 D  AD D  4, 00 D  2, 50 Sua AA é 1, 50 D. f 0, 25m Diante destes resultados verificaremos, na Tabela de AA de Donders, se os valores encontrados são compatíveis à idade de cada paciente: Tabela 1 – AA de Donders Idade AA Idade AA 10 14 D 45 3,50 D 15 12 D 50 2,50 D 20 10 D 55 1,75 D 25 8,5 D 60 1,00 D 30 7,0 D 65 0,50 D 35 5,5 D 70 0,25 D 40 4,5 D 75 0,00 D Método de Sheard com Lentes Negativas Este método é feito de forma monocular, por isto precisaremos de: Tabela para perto; Régua; Caixa de provas ou foróptero. Paciente com a correção para longe em um olho e o outro ocluído. Posicionaremos a tabela de perto a 40 cm de distância dos olhos do paciente. Pediremos ao paciente que fixe em uma linha abaixo da sua melhor acuidade visual para perto. Lentes negativas de –0,25 D em –0,25 D deverão ser acrescentadas. Aguardaremos de 5 a 10 segundos para que em cada acréscimo de lentes o paciente reporte visão nítida. Pararemos quan- do o paciente não mais conseguir ver nítido. Anotaremos o penúltimo valor. Exemplo A visão embaçou com –1,75 D (consideramos –1,50 D). À distância de 40 cm o cris- talino deve acomodar 2,50 D. De início, o paciente acomodou esse valor (2,50 D), por isso viu nítido no começo do teste. No final do teste, acomodou os 2,50 D (inicial) mais 1,50 D (referente à lente negativa), veja: AA = 2,50 D (acomodação para neutralizar as lentes negativas usadas); AA do paciente = 4,00 D. Exemplo Paciente présbita, 40 anos de idade, em uso de ad = 1,00 D, relatou visão borrada com lentes de -2,75 D. Como estava em uso de uma adição de 1,00 D, precisou acomodar 11 11 UNIDADE Avaliação Acomodativa do Cristalino apenas 1,50 D, pois o cristalino deve acomodar 2,50 D para a distância de 40 cm. Qual é a sua AA? AA = 1,50 D + 2,75 D AA da paciente = 4,25 D. Por que somamos o valor das lentes negativas? Ao se acomodar, o cristalino aumenta (+) a sua potência para neutralizar as lentes negativas usadas no teste. Do mesmo modo como fizemos anteriormente, diante de tais resultados verificare- mos na tabela de AA de Donders se os valores encontrados são compatíveis à idade da paciente. Método Hofstetter Hofstetter desenvolveu uma fórmula para avaliar a amplitude de acomodação pela idade: AA = 15 – 0,25 × (idade do paciente) Exemplo Paciente de 20 anos de idade: AA = 15 – 0,25 × 20 = > AA = 15 – 5 = > AA = 10 D Como dito, entre o método de Donders e de Sheard haverá diferença em dioptrias. Faça a comparação! Flexibilidade Acomodativa Refere-se à capacidade de o sistema acomodativo responder a níveis de altas de- mandas quando estimulado, ou seja, é a habilidade em fazer as trocas de relaxamento versus acomodação. Essa flexibilidade é medida em ciclos por minuto, com lentes negativas e positivas. O objetivo é realizar uma análise funcional do cristalino, medindo em 1 minuto a capacidade de acomodação, resistência e dinamismo. Material necessário para a realização do teste: Tabela de leitura para perto; Podemos usar lentes soltas da caixa de prova ou flippers. 12  Figura 3 Fonte: Acervo do Conteudista Execução do teste O teste pode ser feito binocular e monocularmente. Acredita-se que o cansaço cau- sado pelas manobras desse teste pode interferir no seu resultado. Então, recomenda-se realizá-lo binocularmente primeiro. Figura 4 Fonte: Acervo do Conteudista Assim, recomenda-se: Paciente com sua correção para longe, segurando a tabela de leitura a distância de 40 cm; Pede-se que olhe uma linha abaixo da sua melhor acuidade – se ele enxergar a linha do J1 pedimos que fixe o olhar na linha do J2; Posicionaremos à frente dos olhos do paciente o flipper ou as lentes soltas, come- çando pelas positivas, e esperaremos até o paciente ver nítido com essas lentes para, então, trocarmos pelas lentes negativas; 13 13 UNIDADE Avaliação Acomodativa do Cristalino Quando ele relatar visão nítida, contaremos 1 ciclo. Alternaremos as lentes positi- vas e negativas durante 1 minuto, sempre aguardando ele relatar visão nítida para trocarmos as lentes; Contaremos um ciclo cada vez que colocarmos 1× lente positiva 1× lente negativa. Contaremos o total de ciclos dentro de 1 minuto. Anotação de flexibilidade acomodativa: AO 4 ciclos em 1 minuto (cpm); OD 12 ciclos em 1 minuto (cpm); OE 10 ciclos em 1 minuto (cpm). Valores dentro da normalidade: Monocular: 11 cpm ou mais; Binocular: 8 cpm ou mais; Crianças (maiores de 6 anos de idade): 5 a 7 cpm. Importante! Esse teste é contraindicado para présbitas, pessoas com AA inferior a 4,00 D e crianças menores de 8 anos de idade. Caso o paciente apresente dificuldade para ver nítido com as lentes negativas, sus- peitaremos insuficiência de acomodação; Caso a dificuldade para ver nítido se dê com as lentes positivas, suspeitaremos de excesso de acomodação ou de espasmo acomodativo; Se iniciar bem o teste e, em seguida, encontrar dificuldade para ver nítido, tanto com lente positiva quanto com negativa, suspeitaremos de fadiga acomodativa. Acomodação Relativa Em alguns casos a resposta acomodativa ocorre, mas não mantém o foco por muito tempo. Avaliamos esse mecanismo em condições binoculares estimulando a acomoda- ção com lentes positivas e negativas. A Acomodação Relativa Negativa (ARN) é a capacidade de o cristalino responder a estí- mulos com lentes esféricas positivas, relaxando a acomodação sem alterar a convergência. Já a Acomodação Relativa Positiva (ARP) é a capacidade de o cristalino responder a es- tímulos com lentes esféricas negativas, ativando a acomodação sem alterar a convergência. Tratamos da acomodação relativa porque durante esse processo o fator de conver- gência deve ser levado em questão, pois faz parte da resposta da tríade da acomodação. 14  Quando encontramos modificação na acomodação, esta é um reflexo da convergên- cia acomodativa para manter a visão binocular. Material necessário: Foróptero ou caixa de provas; Tabela para perto; Régua de PPA; Ambiente bem iluminado. Acomodação Relativa Positiva (ARP) Paciente com sua correção para longe, segurando a tabela de leitura a distância de 40 cm; Pediremos que olhe uma linha abaixo da sua melhor acuidade – se ele enxergar a linha do J1, pediremos que fixe o olhar na linha do J2; Lentes negativas de -0,25 D em –0,25 D deverão ser acrescentadas; Aguardaremos de 5 a 10 segundos para que em cada acréscimo de lentes o pacien- te reporte visão nítida; Pararemos quando o paciente não mais conseguir ver nítido. Anotaremos o valor que este viu nítido; Para pacientes não présbitas o valor normal da ARP é –3,50 (CARLSON, 1990). Acomodação Relativa Negativa (ARN) Paciente com a sua correção para longe, segurando a tabela de leitura a distância de 40 cm; Pediremos que olhe uma linha abaixo da sua melhor acuidade – se ele enxergar a linha do J1, pediremos que fixe o olhar na linha do J2; Lentes positivas de +0,25 D em +0,25 D deverão ser acrescentadas; Aguardaremos de 5 a 10 segundos para que em cada acréscimo de lentes o paciente reporte visão nítida; Pararemos quando o paciente não mais conseguir ver nítido. Anotaremos o valor que este viu nítido; Os valores normais para ARN variam entre +2,25 D e +2,50 D (CARLSON, 1990). Os valores de normalidade variam de autor para autor. Hipofunção acomodativa: Função acomodativa inferior à necessidade: insuficiência de acomodação; Principal sintoma: visão embaçada de perto. 15 15 UNIDADE Avaliação Acomodativa do Cristalino Hiperfunção acomodativa: Excesso de acomodação: espasmo acomodativo; Principal sintoma: visão embaçada de longe. Inflexibilidade acomodativa: Resposta acomodativa normal: acomodação não se mantém, causando fadiga; Principal sintoma: cansaço relacionado a atividades de perto por tempo prolongado. Insuficiência de acomodação: Amplitude de acomodação menor que o esperado; ARP é reduzida. Excesso de acomodação: Amplitude acomodação maior que o esperado; ARN reduzida. Fadiga acomodativa: Amplitude de acomodação normal; ARP e ARN dentro de valores esperados; Facilidade acomodativa reduzida monocular e binocular depois de um minuto de prova. Conclusão Atualmente, devido à demanda visual que a Modernidade exige, os transtornos sintomáticos do sistema acomodativo são cada vez mais frequentes em crianças e jovens. Daí a importância em se empregar métodos exatos e precisos na avaliação do sistema acomodativo. Relação Convergência Acomodativa/ Acomodação (CA/A) A relação CA/A é definida como a quantidade de convergência medida em dioptrias prismáticas por unidade em dioptrias de resposta acomodativa. Toda acomodação pro- duz certa quantidade de convergência, denominada convergência acomodativa. CA/A normal para a distância de 4 metros: CA/A = ~ 4,0 Dp / D Unidades de medida: CA (dioptrias prismáticas). A (dioptrias esféricas). Para distância de 4 m: A = 1 / d = ¼ = 0,25 D CA = 4,0 × 0,25 = 1 Dp 16  CA/A normal para leitura (perto): CA/A = ~ 4,0 Dp / D Unidades de medida: CA (dioptrias prismáticas). A (dioptrias esféricas). Para distância de 40 cm (perto): A = 1 / d = 1 / (1 / 0,4) = 2,5 D CA = 4,0 × 2,5 = 10 Dp A sincinesia entre a acomodação e convergência produz efeitos fisiológicos importan- tes na visão binocular ao fixar o olhar para perto, adequando a convergência binocular a cada demanda acomodativa. Para manter a binocularidade, pacientes exofóricos e/ou endofóricos exercem esforço extra para convergir ou divergir os eixos visuais – por isso relatam sintomas de astenopia. Método Gradiente O método mais usado para essa avaliação é o gradiente, que se baseia na variação da resposta vergencial frente a um estímulo acomodativo, sem variar a distância de teste, estimulando com lentes positivas a exoforia (X), e com lentes negativas a endoforia (E). Tem por objetivo avaliar a possibilidade de diminuir os sintomas de astenopia por fazer alteração do valor esférico da refração final em, no máximo, 1,00 D em AO, sendo ela positiva ou negativa. Eis a fórmula:  c / lente - s / lente  CA/A  D Onde: ∆ c/lente = valor do desvio para perto; ∆ s/lente = valor do desvio para longe; D = valor da lente em módulo, ou seja, o estímulo acomodativo em dioptrias. Calculando CA/A pelo método do gradiente: Paciente corrigido para longe na armação de prova; Avaliar possíveis forias através do cover teste, realizando a medida do desvio em dioptrias prismáticas – foria sem as lentes de 1,00 D; Diante de exoforia, usar lentes de –1,00 D em AO; e para endoforia, lentes de +1,00 D – foria com as lentes de 1,00 D; Com as lentes de 1,00 D, repetir o cover teste medindo o tamanho do desvio, se houver; Com tais dados poderemos calcular a relação de CA/A: Entre 4 e 3,5 é considerado normal. Acima de 4 é considerado alto. Abaixo de 3,5 é considerado baixo. 17 17 UNIDADE Avaliação Acomodativa do Cristalino Exemplo ∆ = valor do desvio sem lente: ortoforia; ∆ = valor do desvio com lente: + 6∆ esoforia; D = valor da lente em módulo usada no teste em dioptrias: –1,0 D. 6, 00 -  0, 00  CA/A  => CA/A = 6 (CA/A alta) -1 Exemplo ∆ = valor do desvio sem lente: ortoforia; ∆ = valor do desvio com lente: –6∆ exoforia; D = valor da lente usada no teste em dioptrias (em módulo): + 1,0 D = | 1,0 D | 6, 0 - 0 CA/A   CA/A = 6 (CA/A alta) 1 Nos dois exemplos, ortoforia para: + 6 Dp esoforia: resultou em CA/A = 6 ∆/D – 6 Dp exoforia: resultou em CA/A = 6 ∆/D Note que não houve diferença nos valores. Diferentemente do método das heteroforias, no do gradiente não há interferência da variação da distância do olhar, ou seja, da convergência proximal. Calculando a CA/A pelo método das heteroforias Baseia-se na variação da heteroforia quando medida em diferentes distâncias.  P  L CA/A = DIP  D Considerando os seguintes valores: DIP = Distância Interpupir (cm): 6,0; ∆ P = valor do desvio para perto: – 6∆ exoforia; ∆ L = valor do desvio para longe: ortoforia; D = valor da variação da acomodação em dioptrias nas distâncias de teste (neste caso, 3 D). (6, 0   -6, 0 - 0  CA/A =  6, 0 - 2, 0  4, 0 (CA/A normal) 3 18 Método de Heteroforias No método de heteroforias usaremos a DIP em cm, o tamanho do desvio em diop- trias prismáticas para longe e para perto e a distância em metros. O paciente deve usar a sua correção total. Sendo: DIP = Distância Interpupilar (cm): 6,0. ∆ P = valor do desvio para perto (1/3 m): + 6∆ esoforia; ∆ L = valor do desvio para longe (6 m ou mais): ortoforia; D = valor da variação da acomodação em dioptrias nas distâncias de teste (neste caso, 3 D). (6, 0   6, 0 - 0  CA/A=  6, 0  2, 0  8, 0. (CA/A alta) 3 19 19 UNIDADE Avaliação Acomodativa do Cristalino Material Complementar Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade: Livros Manual de Optometria MEDIDA clínica da relação CA/A. In: HERRANZ, R. M.; ANTOLINÉZ, G. V. Manual de Optometria. Madrid: Editorial Medica Panamericana, 2012. p. 504. Vídeos Para que serve o teste de reservas fusionais? https://youtu.be/2To2DuO7jRs Hacer el Ac/A paso a paso – método de heteroforia – pruebas previas https://youtu.be/iIbkX5cHxBE Leitura Acomodação https://bit.ly/3rqEtkG A acomodação e o desconforto de visão https://bit.ly/2QElzKC O método do gradiente e a medida clínica da relação CA/A https://bit.ly/31C904y 20 Referências BARDINI, R. La función visual em el análisis optométrico. Madrid: Valencia, 1983. CARLSON, N. B. et al. Procedimientos clínicos en el examen visual. Madrid: Ediciones Genova, 1990. DANTAS, A. M. Oftalmologia pediátrica. 2. ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1995. DÍAZ, J. P.; DIAS, C. de S. Estrabismo. 4. ed. São Paulo: Santos, 2002. DUKE-ELDER’S. Refração prática. 10. ed. Rio de Janeiro: Rio Med, 1997. HERRANZ, R. M.; ANTOLINÉZ, G. V. Manual de Optometria. Madrid: Editorial Medica Panamericana, 2012. KANSKI, J. J. Oftalmologia clínica. 4. ed. Rio de Janeiro: Rio Med, 2004. MONDADORI, R. Refração, um guia prático. Lages, SC: Inês, 2008. YAMANE, R. Semiologia ocular. 2. ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003. YANOFF, M.; DUKER, J. S. Oftalmologia. 2. ed. São Paulo: Elsevier, 2011. 21 21