Tema 1. Enfermedad Y Salud. PDF

**TEMA 1. ENFERMEDAD Y SALUD. SNS.** [· ¿Qué es la salud?] La noción de salud no es estática, va cambiando con el tiempo y depende del contexto cultural. Está vinculado a como entendemos: El cuerpo, la enfermedad y las terapias. "La salud y la enfermedad, en sí mismas, como sucesos que les acont...

**TEMA 1. ENFERMEDAD Y SALUD. SNS.** [· ¿Qué es la salud?] La noción de salud no es estática, va cambiando con el tiempo y depende del contexto cultural. Está vinculado a como entendemos: El cuerpo, la enfermedad y las terapias. "La salud y la enfermedad, en sí mismas, como sucesos que les acontecen a los individuos y a las comunidades, son también sucesos ecológicos, y por ello, las definiciones de salud no pueden obviar esta interdependencia". (Hernán San Martín 1982) Desesquilibrio biológico o defectos de adaptación del organismo que producen una alteración de la fisiología y/o anatomía del organismo. [· La salud en la historia: Antigua Grecia e Imperio Romano.] La teoría de los humores expresa que el cuerpo humano se compone de cuatro sustancias básicas, conocidas como humores (aunque se refiere a líquidos), y que se debe mantener un perfecto equilibrio entre estos para evitar todo tipo de enfermedades, tanto de cuerpo como de espíritu. La aparición de enfermedades o discapacidades serían el resultado de un exceso o déficit de alguno de estos cuatro líquidos o humores. [· La salud en el período neoclásico. ] Durante el período neoclásico en Europa, la teoría humoral dominó en la práctica de la medicina, en ocasiones resultando en situaciones un tanto dramáticas. Prácticas típicas del siglo XVIII como el sangrado o la aplicación de calor eran la solución de la teoría de los cuatro humores (en estos casos, para tratar los excesos de sangre y de bilis, respectivamente). [· La salud y la enfermedad durante la Edad Moderna: el inicio de la visión mecanicista del cuerpo.] Desarrollo de la anatomía durante el renacimiento. Posteriormente, en Europa se desarrolla la teoría mecánica del cosmos, que también pasa a aplicarse al estudio del ser humano que se entiende como una máquina en la que todas las piezas funcionan de forma adecuada. Por eso durante estos períodos prevalece la idea de que la salud es el buen funcionamiento de todas las partes del cuerpo. Salud: "la vida en el silencio de los órganos" (Leriche 1937) El racionalismo ilustrado del siglo XIX propugnaba la lesión como elemento definitori o una visión fisiopatológica de la misma o de la enfermedad, lo que permitió y dirigir los esfuerzos a objetivar las alteraciones funcionales del organismo. Se entiende la enfermedad como un proceso con alteraciones locales (lesiones) que provoca trastornos funcionales (disfunciones) debidas a causas identificables (internas/genéticas, o externas) y que siguen una evolución peculiar, constante y medible. Esta concepción de la enfermedad dice poco acerca de la salud, que consistiría en la "normalidad", entendida como la no existencia de "lesiones". Ilustración de Fritz Kahn, médico e ilustrador alemán (1888-1968). Se titula: el humano como palacio industrial. La salud tiene el sentido de oposición a lo que se entendía por enfermedad. [· La salud y la enfermedad en la actualidad.] El concepto de salud se ha ido ampliando para incluir no solo lo que tiene que ver con lo corporal sino también aquello que tiene que ver con lo psicológico. La reducción de la enfermedad a un problema meramente biológico, en el que su origen consiste en un agente identificable mediante técnicas de laboratorio, no sirve para enfrentarse a ciertas situaciones y formas de enfermar. La teoría del psicoanálisis desarrollada inicialmente por Sigmund Freud colabora a la integración de lo psicológico y lo físico, entendiendo que existe una interrelación. Definición OMS: "El estado de completo bienestar físico, mental y social con capacidad de funcionamiento no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades". Carta fundacional OMS,1946) (Ofrece aspectos innovadores como mostrarse en términos positivos y añadir el área mental y social a la puramente biológica aceptada hasta el momento. Así pues, una persona está sana, no sólo porque posee un cierto bienestar físico, sino también por sus disposiciones mentales y por las condiciones sociales en las que se desenvuelva. La nueva concepción considera la salud como un objetivo social que se debe tener presente. Indica con claridad las tres dimensiones de la salud, física, psíquica y social, ha supuesto una gran aportación, dotándola de una concepción más global. Los gobiernos tienen responsabilidad en la salud de sus pueblos, la cual sólo puede ser cumplida mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas. [· Críticas a la definición OMS (Salleras 1985).] 1. Utópica: porque el "completo" estado, tanto de Críticas a la definición OMS (Salleras 1985) salud como de enfermedad, no existe ya que no se trata de condiciones absolutas y entre ambos extremos siempre existen gradaciones intermedias. Así mismo el término "completo" es más la expresión de un deseo que una realidad alcanzable. 2. Estática: considera la salud como un "estado", una situación, un nivel-estanco, y no como un proceso dinámico. 3. Subjetiva: porque la idea de bienestar, como la de malestar es subjetiva y depende del propio individuo. Una persona se puede encontrar mal, pero es un sentimiento difícilmente objetivable, cuantificable. El bienestar o malestar no son aspectos observables y medibles con una unidad que pueda servir para todos. [· Declaración Alma-Ata. ] La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata, realizada en Kazajistán, en 1978, fue el evento de política de salud internacional más importante de la década de los 70. La salud es un derecho de todos y un recurso más para la vida que permite trabajar productivamente y participar activamente en la vida social de la comunidad. La síntesis de sus intenciones se expresa en la Declaración de Alma-Ata, subrayando la importancia de la atención primaria de salud como estrategia para alcanzar un mejor nivel de salud de los pueblos, bajo el lema \"Salud para Todos en el año 2000\". Aprobó diez puntos, aunque no vinculantes para los estados miembros, en los cuales se buscaba sentar la base para la construcción de un nuevo sistema de salud que permitiera el ejercicio pleno del derecho a la salud. Uno de ellos fue precisamente una redefinición de Salud [· Salud Bio, Psico y.... Social. ] "Equilibrio dinámico en el que la capacidad de un individuo o de un grupo para enfrentarse a todas las circunstancias de la vida se encuentran en un nivel óptimo" UTOPIA [· Lo social y la salud.] Las ideas de equilibrio interno y externo, populares en la Grecia antigua, edad media y renacimiento, se quedan de lado cuando se encuentran las causas orgánicas de las enfermedades infectocontagiosas. Pero vuelven a tomar auge al considerar los aspectos psicológicos y sociales de las enfermedades y observar que no en todas las enfermedades el único agente causal eran los gérmenes. Existen otros factores que influyen directamente en la situación inmunitaria de la persona como son la alimentación, el trabajo físico, las condiciones de vida, etc. "el estado de adaptación al medio y la capacidad de funcionar en las mejores condiciones en dicho medio" Dubos(1967) Esta posibilidad de desequilibrio no sólo se da en la dimensión física, sino también en la mental y en la social. [· Louis-René Villermé (1782 1863)] "Enfermedades que están principalmente producidas por el trabajo excesivo, la falta de descanso y asistencia, la comida inadecuada de mala claidad y hábitos de imprevisión, embriaguez y vicio; en una palabra, por salarios por debajo de las necesidades reales". [· Los Determinantes Sociales de la Salud.] La Comisión sobre DSS de la OMS define los determinantes sociales de la salud como las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas. [· ¿Qué son las desigualdades en salud? ] Determinantes sociales salud "Las desigualdades en salud son diferencias en la incidencia, prevalencia, mortalidad, carga de enfermedad y otras condiciones adversas de salud entre grupos específicos de la población" En lo relacionado con nuestra salud, está demostrado que nuestro código postal es tan importante como nuestro código genético. [· El sistema sanitario como determinante social de la salud.] El Sistema sanitario se ha calculado que afecta entre un 10 y un 15% a la salud de las personas. Dependiendo de como sea el sistema sanitario tendrá un efecto positivo o no a nivel poblacional: no es lo mismo un sistema sanitario privado que un servicio público y universal bien financiado. [· El sistema sanitario público nacional (SNS)] La Constitución Española (1978) reconoce el derecho de los ciudadanos a la protección de la salud en el artículo 43. Posterior a la constitución y con la Ley General de Sanidad formaron un marco legal de los sistemas de salud hasta la actualidad. La Ley General de Sanidad, del 25 de abril de 1986, instaura el Sistema Nacional de Salud mediante la integración de diversos subsistemas sanitarios públicos. El foco no está en la enfermedad sino en una práctica sanitaria basada en la salud igual para todos. El foco no está en la enfermedad sino en una práctica sanitaria basada en salud igual para todos. [· Características del SNS.] 1. Universalización de la atención : Cubre al 100% de la población, independientemente de su situación económica y de su afiliación a la seguridad social. 2. Accesibilidad y desconcentración: Para garantizar la equidad en el acceso a los servicios se ha instrumentalizado la regionalización sanitaria, basada en situar los diferentes servicios sanitarios lo más cercas posible de donde vive y trabaja la población. Se trata así de reducir la concentración de centros sanitarios en los núcleos urbanos. Características del SNS 3. Descentralización: con el fin de asegurar una mayor capacidad de respuesta por parte de los servicios y de los profesionales a las necesidades y aspiraciones de los ciudadanos. Se tiende a implicar a la comunidad en la toma de decisiones sobre la gestión del gasto y en el modo de utilización de los servicios. 4. Atención Primaria: la base de la atención sanitaria, definida como la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan aportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. 5. Participación de la comunidad: Los ciudadanos participan en la orientación y el control del funcionamiento del sistema nacional de salud, a través de los órganos de gestión locales y regionales. [· Estructura SNS.] El Ministerio de Sanidad y Consumo, encargado de la propuesta y ejecución de las directrices generales del gobierno sobre la política de salud, planificación y asistencia sanitaria y de mantener la equidad entre los distintos territorios. [· ¿Cómo se financia?] El SNS se basa en el principio de que toda persona tiene derecho a la salud, independientemente de su situación económica y laboral. El Estado se responsabiliza plenamente de garantizar este derecho gestionando y financiando, a través de los presupuestos generales ¿Cómo se financia? , un servicio sanitario que integra ordena y normaliza todas las funciones sanitarias. La asistencia sanitaria en España es una prestación no contributiva cuya financiación se realiza a través de los impuestos (IRPF, sociedades, IVA, impuestos especiales) y está incluida en la financiación general de cada Comunidad Autónoma, es decir el estado recauda y le da el dinero a las autonomías que son las que deciden cuánto gastan en sanidad. Aunque seguimos identificando sanidad gratuita y universal con la Seguridad Social --y hasta el diccionario de la Academia lo recoge así-, el vínculo desapareció con la Ley General de Sanidad de 1986, que estableció que la prestación debería ser universal y gratuita. [· La llaman universal pero\...] La salud es un derecho humano fundamental y la cobertura sanitaria universal es crucial para garantizarlo, tal y como se reconoce en los Objetivos de Desarrollo Sostenible de Naciones Unidas. La llaman universal pero... Desde que en 1986 se aprobó la ley general de sanidad con el principio de universalidad de la atención como base, ha habido cambios que inicialmente iban orientados a hacer efectiva dicha universalidad para después pasar a reducirse la cobertura sanitaria solo a aquellas personas que tienen condición de asegurados. En el año 2012 se aprobó un decreto ley, conocido como el decreto de exclusión sanitaria, en el que se deja de otorgar derecho a la asistencia por residencia y se reduce a aquellas personas que tengan la condición de "asegurados", dejando fuera de cobertura sanitaria a todas aquellas personas que no tenían permiso de residencia, pero también a aquellos mayores de 26 años que no habían trabajado nunca, familiares reagrupados con NIE, etc. El problema principal del RDL es que cambió una asistencia sanitaria entendida como un derecho y por tanto universal, a una asistencia limitada a aquellas personas que podían cumplir la condición de asegurado. En el año 2018 se modificó la ley para intentar volver a garantizar la asistencia sanitaria de forma universal y dejar de vincularlo a tener la condición de asegurado (que es el instituto nacional de la seguridad social el que lo da): "el acceso al Sistema Nacional de Salud en condiciones de equidad y de universalidad es un derecho primordial de toda persona" "el decreto garantiza la universalidad de la asistencia, es decir, garantiza el derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria, en las mismas condiciones, a todas las personas que se encuentren en el Estado Español" (RDL 7/2018) [· ¿Tenemos Todas Las Personas Las Mismas Oportunidades De Buena Salud? ] Las acciones preventivas pueden orientarse a distintos niveles: \- A nivel individual: apoyando a la persona para reducir los riesgos en salud (consejo antitabáquico, ayudas alquiler Vivienda...) \- A nivel colectivo: disminuyendo la pendiente para toda la población (acceso universal Vivienda, educación, comedores escolares gratuitos y de calidad...) [· Promoción de la Salud. ] La Promoción de la Salud constituye un proceso político y social global que abarca no solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino también las encaminadas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud pública e individual. La Promoción de la Salud es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia, mejorarlos. [· Estrategias fundamentales para activar la Promoción de la Salud. ] 1. Políticas de Salud Pública adecuadas. 2. Crear entornos saludables. 3. Reforzar la acción comunitaria. 4. Desarrollar aptitudes personales. Educación para la Salud. 5. Reorientación de los servicios sanitarios. [· ¿Qué es la enfermedad?] Definición de la OMS "Alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por síntomas y signos característicos, y cuya evolución es más o menos previsible". La enfermedad es la consecuencia de la interacción de los tres factores: 1. El huésped o individuo o víctima. 2 El agente etiológico, considerado como aquella causa que siempre debe estar presente para que se produzca la enfermedad. 3.El medio ambiente, entorno tanto físico como social (con todas sus características constitutivas) que contiene tanto a los agentes etiológicos como al individuo susceptible de enfermar. [· ETIOLOGÍA: las causas de las enfermedades. ] En resumen se pueden considerar tres modelos etiológicos que se han dado a lo largo de la historia: \- modelo unicausal: a cada causa corresponde un efecto, y por tanto solo hay una causa para cada enfermedad. \- modelo multicausal: en la producción de la enfermedad se imbrican varias causas, sin que ninguna sea predominante. \- modelo de la tríada etiológica: delimita en tres factores condicionantes las causas que intervienen en la producción de la enfermedad (el agente, el huésped y el ambiente). La enfermedad es la consecuencia de la interacción de los tres factores:-El huésped o individuo o víctima.-El agente etiológico, considerado como aquella causa que siempre debe estar presente para que se produzca la enfermedad.-El medio ambiente, entorno tanto físico como social (con todas sus características constitutivas) que contiene tanto a los agentes etiológicos como al individuo susceptible de enfermar. Tradicionalmente se ha admitido la igual importancia de los tres elementos, aunque hoy en día se tiende a dar la máxima importancia al ambiente como condicionador del agente y del huésped, considerándole factor condicionante dominante. [· Historia Natural de la Enfermedad] La historia natural de la enfermedad es la evolución del proceso patológico sin intervención médica. La historia natural de una enfermedad se puede definir como la secuencia de hechos, en algunas medida encadenados, que ocurren en un organismo desde que se produce la acción secuencial de las causas componentes, hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace bien sea la curación, la cronicidad o muerte Toda enfermedad en un ser humano se gesta en un PERÍODO PREPATOGÉNICO que puede ser muy corto o muy largo, tanto como iniciase en la etapa en que esta persona está en gestación y presentarse cuatro o cinco décadas después. En esta etapa prepatogénica el ser humano entra en contacto con el agente que lo va a enfermar o ante las causas de otra naturaleza, que se denominan FACTORES DE RIESGO y que son: Ciertas variables asociadas con la probabilidad del desarrollo de una enfermedad, pero que no son suficientes para provocarlas, las que en un determinado momento de la vida producen alteraciones orgánicas que llegan a producir un estímulo que lleva a la enfermedad o entra el organismo en contacto con una causa suficiente o necesaria, que se agrega a las otras y se produce la enfermedad. [· Periodo patogénico : evolución desde las primeras manifestaciones de la enfermedad hasta su fin. Tiene varias etapas:] \- Fase subclínica: la enfermedad, aunque ya ha comenzado todavía no se manifiesta, los cambios que la enfermedad produce en el huésped se encuentran por debajo del llamado horizonte clínico (no son espontáneamente perceptibles). \- Fase clínica: los signos y síntomas de la enfermedad se hacen visibles, condicionando distintos estadios que se pueden cuantificar, por ejemplo: en grados según la limitación funcional (del I al IV) o en cuatro grupos según las necesidades terapéuticas (de la A a la D). [· Tipos de prevención.] \- PREVENCIÓN PRIMARIA: su objetivo es limitar la incidencia de enfermedad mediante el control de sus causas y de los factores de riesgo. Naturalmente se refiere a enfermedades específicas en las que de acuerdo a su historia natural existen las posibilidades de actuar en ese sentido. \- PREVENCIÓN SECUNDARIA: su objetivo es la curación de los pacientes y la reducción de las consecuencias más graves de la enfermedad mediante el diagnóstico y el tratamiento oportuno. Dentro de la prevención secundaria se incluyen los programas poblacionales de diagnóstico precoz de cáncer de cuello uterino, de cáncer de colon, mama. Es lo que conocemos como screening. \- PREVENCIÓN TERCIARIA: también en la etapa patogénica, su objetivo es reducir el progreso o las complicaciones de una enfermedad ya establecida y es un aspecto importante de la terapéutica y de la medicina rehabilitadora. \- PREVENCIÓN CUATERNARIA: se define como «las medidas adoptadas para identificar a los pacientes en riesgo de un exceso de medicación, para protegerlo de una nueva invasión médica, y sugerirle solo intervenciones éticamente aceptables». (actividades que tiene como objetivo evitar, reducir y paliar el perjuicio provocado por la intervención médica) La prevención cuaternaria: es el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario (encarnizamiento terapéutico). Son las acciones que se toman para identificar a los pacientes en riesgo de sobre tratamiento, para protegerlos de nuevas intervenciones médicas y para sugerirles alternativas éticamente aceptables. Nada mejor para concluir este tema que las palabras de Geoffrey Rose: "En la era del optimismo científico se creía que la medicina tenía la respuesta a nuestros problemas de salud o por lo menos estaba a punto de descubrirlas. Este optimismo ha pasado -excepto en los medios de comunicación más populistas-. Realmente, la medicina ha dado respuestas a algunos problemas de salud y ha encontrado el modo de disminuir los síntomas de muchos otros, pero en gran parte seguimos necesitando hacer algo para modificar la incidencia de la enfermedad, y eso significa que es necesaria una nueva colaboración entre los servicios de salud y todos aquellos cuyas decisiones influyen sobre los determinantes de la incidencia". [· ¿Qué es la SALUD PÚBLICA?] 1. La esencia de la Salud Pública es la vigilancia. Detrás da cada avance científico de la medicina hay una observación, un análisis y una toma de decisiones consecuencia de éste. 2. La Salud Pública persigue proteger a la población minimizando los riesgos que amenazan su salud, mientras que la Medicina Preventiva intenta identificar los grupos de población que son especialmente vulnerables a riesgos específicos, para desarrollar estrategias concretas a ellos destinadas. Ambas utilizan la observación sistemática y continuada de la frecuencia, distribución y determinantes de los eventos de salud y sus tendencias. [· Salud pública y medicina preventiva. ] 1. La Constitución Española de 1978 dio un paso clave en el camino de la mejora de la salud de lapoblación al reconocer en su artículo 43 el derecho a su protecciónEl derecho a la protección de la salud reconocido en la Constitución se interpretó usualmente como derecho a recibir cuidados sanitarios frente a la enfermedad. Por ello, la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, uno de los hitos fundamentales en nuestro esfuerzo organizado por hacer efectivo el derecho a la protección de la salud 2. la Medicina Preventiva Ccomo especialidad médica se define como la ciencia y la práctica del fomento, elaboración y aplicación de las políticas de promoción y protección de la salud y de prevención de la enfermedad, tanto para reducir la probabilidad de su aparición como para impedir o controlar su progresión, así como la vigilancia de la salud de la población, de la identificación de necesidades sanitarias y de la planificación y evaluación de los servicios de salud. Es por eso que el Servicio de Medicina Preventiva es un servicio central de referencia para los servicios clínicos del hospital y de los centros de atención primaria de su área. [· ¿Qué es la epidemiología? ] Disciplina médica que estudia la distribución, frecuencia y factores determinantes de las enfermedades existentes en poblaciones humanas definidas. Estudia y describe las enfermedades que se presentan en una determinada población, para lo cual se tienen en cuenta una serie de patrones de enfermedad que tienen en cuenta 3 aspectos: 1. Temporal: período en el que aparece, tiempo que tarda... 2. Lugar: ciudad/rural, país, zona 3. Persona: niños, ancianos, etc. [· Discapacidad.] Las personas con discapacidad son aquellas que tienen deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo que, en interacción con diversas barreras, pueden obstaculizar su participación plena y efectiva en la sociedad en igualdad de condiciones con los demás. Según el Informe Mundial sobre la Discapacidad, alrededor del 15% de la población vive con algún tipo de discapacidad. Las mujeres tienen más probabilidades de sufrir discapacidad que los hombres y las personas mayores más que los jóvenes. En los últimos años, la comprensión de la discapacidad ha pasado de una perspectiva física o médica a otra que tiene en cuenta el contexto físico, social y político de una persona. Hoy en día, se entiende que la discapacidad surge de la interacción entre el estado de salud o la deficiencia de una persona y la multitud de factores que influyen en su entorno. [· Discapacidad y enfermedad.] La relación entre discapacidad y enfermedad es complicada ya que el que una enfermedad interactuando con factores contextuales produzca discapacidad está determinado por factores interrelacionados entre si. Cuando hablamos de enfermedad y discapacidad, debemos tener en cuenta que las comorbilidades (morbilidad asociada por tener dos o más trastornos) se asocian con discapacidad más severa que en el caso de trastornos únicos y que, además puede complicar el tratamiento rehabilitador. La comorbilidad afecta especialmente en el caso de enfermedades crónicas donde hay una tendencia a varios problemas crónicos ocurran a la vez (por ejemplo, tener artritis te predispone a otras enfermedades físicas y también mentales) y esto también afecta a la discapacidad que, originariamente podía estar relacionada con un trastorno, pero luego estar vinculada a varios trastornos. [· ¿Qué enfermedades se relacionan con las discapacidades? ] 1. Enfermedades infecciosas: fuente de discapacidad importante en los países de rentas medias y bajas ( 9% de los años vividos con discapacidad). Las enfermedades principales en esta categoría son la filariasis linfática, la tuberculosis, el VIH/SIDA y otras infecciones de trasmisión sexual. También son importantes (aunque menos numerosas en relación con las previas) las enfermedades infecciosas que producen dañosneurológicos, como la encefalitis, meningitis y las infecciones infantiles (sarampión, paperaso poliomielitis). 2. Enfermedades crónicas: el aumento de prevalencia de diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias, enfermedades mentales y cáncer en todos los países del mundo tiene un efecto muy importante sobre la discapacidad. La estimación en 2011 era de que las enfermedades crónicas eran las responsables del 66,5% de todos los años vividos con discapacidad en países de ingresos medios y bajos. 3. Lesiones: accidentes de tráfico, accidentes de trabajo, violencia y crisis humanitarias. 1.2- 1.4 millones de personas mueren anualmente en accidentes de tráfico. Además, entre 20-50 millones sufren lesiones, pero no tenemos documentación adecuada sobre las discapacidades que padecen. **TEMA 2. ENFERMEDADES LABORALES.** [· Conceptos.] \- SALUD OCUPACIONAL: Actividad que tiene como finalidad fomentar y mantener el más alto nivel de bienestar físico, mental y social de los trabajadores en todas las profesiones, prevenir todo daño a la salud de estos por las condiciones de su trabajo, protegerlos en su empleo contra los riesgos para la salud y, colocar y mantener al trabajados en un empleo que convenga a sus aptitudes psicológicas y fisiológicas (informe del comité mixto de la OIT/OMS 1953). En 1956 se incluyó entre los objetivos, la recuperación de la salud. \- MEDICINA DEL TRABAJO: Parte de la medicina preventiva que pretende mejorar la salud del trabajador y evitarle los riesgos que para aquella puedan tener los productos, maquinas, herramientas, ambiente y organización del trabajo, mediante la higiene personal y del ambiente laboral, la educación sanitaria, y los reconocimientos médicos previos y sistemáticos. Con estos conceptos se intenta evitar en la medida de lo posible, la producción de accidentes laborales, y enfermedades laborales, a través de una detección precoz de estas. \- ACCIDENTE DE TRABAJO: Se considera toda lesión corporal que le trabajador sufra con ocasión o como consecuencia del trabajo que realiza. \- ENFERMEDAD PROFESIONAL: Se considera a la contraída a consecuencia del trabajo, en las actividades que se especifican por las aplicaciones y desarrollo de la ley, y que están provocadas por acción de los elementos y sustancias que se indican para cada enfermedad profesional.. [· Detección precoz de enfermedad profesional. ] Es el descubrimiento de las alteraciones cuando todavía son reversibles, y se realiza por diferentes medios: Análisis de laboratorio/Reconocimientos físicos/Antecedentes médicos/Pruebas especificas Los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales, se caracterizan por ser cuadros generados en el ambiente laboral, y que están delimitados por la legislación. Se refiere a los procesos ocurridos con ocasión o por consecuencia del trabajo que se ejecute por cuenta ajena (Art 115 LGSS) o por cuenta propia (autónomos que coticen: ley 20/2007), y las empleadas de hogar (RD 1596/2011) [· Accidente de Trabajo. ] Lesión corporal que este haya sido con ocasión o como consecuencia del trabajo. Ha de haber una relación de causalidad directa trabajo/lesión. (artículos 115 y 116 de la LGSS). Se considera tal: 1. El ocurrido durante la realización de las tareas encomendadas por el empresario, o realizadas por el trabajador, en beneficio del trabajo 2. Los sufridos en el lugar y durante el tiempo del trabajo 3. In itinere: los sufridos al ir o volver del trabajo. 4. Accidentes desempeñando una misión en la jornada laboral 5. Actos de salvamento: si tienen conexión con el trabajo 6. Enfermedades previas agravadas o manifestadas por el accidente de trabajo 7. Enfermedades intercurrentes complicaciones del proceso patológico determinado por el accidente, con relación de causalidad inmediata 8. Las enfermedades comunes que se contraen con motivo de la realización del trabajo 9. Los debidos a imprudencias profesionales. [· No se considera accidente de trabajo. ] 1. Los debidos a imprudencia temeraria 2. Los de fuerza mayor extraña al trabajo (rayos, atentados...) 3. Los debidos a dolo del trabajador (provocación maliciosa del accidente para obtener beneficio) 4. Los derivados de actuación de otra persona [· Causas más comunes de accidentes de trabajo.] · Factores técnicos: \- Por las condiciones peligrosas de la maquinaria \- Por los productos que intervienen en el proceso de producción \- Por las instalaciones · Factores humanos: \- Por comportamientos inadecuados por no poder, saber, o querer mantener una conducta segura: \- falta de previsión, de prudencia\... [· Enfermedad Laboral. ] Es la producida como consecuencia del trabajo, que evoluciona lenta y progresivamente, causando al trabajador una incapacidad para el ejercicio normal de su profesión, o la muerte. En España, a efectos legales, se conoce como enfermedad profesional a aquella que además de tener su origen laboral, está incluida en una lista oficial publicada por el ministerio de trabajo dando, por tanto, derecho al cobro de las indemnizaciones oportunas. La disciplina dedicada a su prevención es la Higiene Industrial, mientras que la Medicina del Trabajo se especializa en la curación y rehabilitación de los trabajadores afectados. Por tanto, la definición practica de enfermedad profesional o laboral, es jurídica, y depende de la legislación de cada país, que tendrá que adaptarse a las directrices de los estados miembros de la CEE, hasta la entrada en vigor del Acta Única de la Comunidad Europea, que aborda como tema prioritario la seguridad en el trabajo. Las estadísticas oficiales sobre enfermedades laborales solo son una parte de la realidad, ya que hay muchos casos que, aunque deberían estar catalogados como enfermedad profesional, causan baja como enfermedad común. [· Características de la enfermedad profesional.] Las características propias son: 1. Se presentan en muchas de las personas que trabajan con los mismos materiales, instrumentos, condiciones etc 2. Raramente se presentan en personas que no tienen la misma actividad profesional 3. Hay relación de causa a efecto ( la exposición precede en algún tiempo a la manifestación de la enfermedad) 4. Suele haber relación entre la magnitud de la exposición y la intensidad del efecto [· Factores Predisponentes.] · Actitud: Método de empleo de los útiles, Manejabilidad, Dimensiones del puesto de trabajo, Postura Sistema mano-brazo, Fuerza de apoyo, Fuerza de presión, Fuerza de mantenimiento. · Factores individuales: Constitución, Edad, Fuerza muscular, Tabaquismo, Experiencia profesional, Trastornos patológicos, Enfermedades profesionales. · Naturaleza de la tarea: Carga muscular, Maquina vibrante, Materiales a trabajar, Iluminación, Frio, Ruido, Frecuencia de utilización, Duración del trabajo, Precisión-calidad. [· Contaminantes.] Los contaminantes del ambiente laboral pueden ser: 1. Químicos: en forma de gases, vapores y Sólidos 2. Físicos: \- Mecánicos: ruidos y vibraciones \- Térmicos: calor o frio \- Electromagnéticos: radiaciones ionizantes y no ionizantes \- Biológicos: agentes infecciosos y parasitarios CONTROL DE LA CONTAMINACION AMBIENTAL Y LA EXPOSICION INDIVIDUAL 1. Control ambiental: del posible contaminante para detectarlo, identificarlo, y determinar el valor del umbral de permisibilidad TLV 2. Control biológico de la exposición al contaminante: \- Detección en sangre y/o su acumulación en órganos \- Detección de la excreción del contaminante o de sus metabolitos 3. Revisión médica de los posibles efectos adversos preclínicos y clínicos para el diagnostico precoz de las enfermedades profesionales [· Medidas de prevención y seguridad.] I. AGENTES QUIMICOS: Los agentes químicos son cada vez más numerosos y agresivos. Cada año entran en la industria unas 5.000 sustancias nuevas sin que de tiempo a evaluar sus propiedades toxicológicas ( solo se hace en unas 400 aproximadamente). 1. En todas las sustancias industriales es importante conocer y respetar: -La concentración máxima tolerable CMT, o CAM, o MAC, que es la cantidad no superable en ningún momento y la concentración media ponderada admisible TLV, para una jornada de 8 h diarias y 40 h semanales 2. La seguridad frente a riesgos químicos corresponde a la fabricación, utilización, manipulación y presencia de sustancias químicas , incluyendo la comercialización y el transporte de estas. 3. En las etiquetas de envasado deben figurar los pictogramas o señales de peligro correspondientes , con los riesgos específicos y consejos de prudencia, junto a la descripción de los efectos desfavorables 4. En los lugares de trabajo, las directivas se refieren a: \- Las disposiciones mínimas de seguridad y salud en el trabajo \- La prevención de accidentes mayores \--posterior al accidente de Seveso en Italia 1976, (incendio en planta química en Lombardía. No hubo muertes pero sí malformaciones congénitas y aumentó la tasa de cáncer. A raiz de este accidente se creó la normativa de seguridad industrial en la Unión Europea: Directiva Seveso II). \--Otro accidente laboral que produjo un daño personal pero beneficio mundial : ocurrió en el laboratorio de Gerard Mourou, ultimo Nobel de física: uno de sus estudiantes, alineando láseres en una máquina experimental, le entro el haz de luz en el ojo, produciéndole una herida sorprendente, por su limpieza y precisión, lo que llevó a su utilización para las cirugías oculares de miopía, hipermetropía y astigmatismo. Mourou construyó en EEUU el láser mas potente del mundo: Hercules, y actualmente investiga nuevas aplicaciones para él: la aceleración de las maquinas de protones para tratamiento de las células cancerosas, o la eliminación de residuos de las centrales nucleares. II. AGENTES FISICOS: (Ruido, vibraciones, humedad, radiaciones...) Enfermedades profesionales por causa mecánicas: discopatías producidas por vibraciones en los conductores, operarios de maquinaria pesada, artrosis cervical en conductores de autobuses de ciudades con adoquines... Respecto a los riesgos físicos se aplicaran: \- medidas de prevención contra el ruido: obligación de limitar las emisiones sonoras en la maquinaria utilizada. \- protección de los trabajadores contra los riesgos de exposición a radiaciones ionizantes (Real Decreto 2519/1982 y 1753/1987) III. AGENTES BIOLOGICOS: (agentes infecciosos y parasitarios) Ejemplos de enfermedades por agentes biológicos: las zoonosis en los veterinarios y trabajadores agrícolas , y las que se pueden contagiar al personal sanitario, como la hepatitis B. La prevención de riesgos biológicos incluye infecciones, alergias, efectos tóxicos por cualquier agente biológico, como consecuencia de una exposición en el trabajo IV. CIRCUNSTANCIAS ESPECIFICAS DEL TRABAJO Hay otro tipo de enfermedades profesionales que se deben a circunstancias especificas del trabajo: \- como puede ser el no poder orinar por no haber urinarios disponibles o falta de tiempo para ello, por ejemplo en conductores de autobuses. \- las varices en una persona que trabaja largas horas de pie Cuando en la génesis de la enfermedad tienen mas importancia los factores extralaborales , como son los constitucionales, se habla de ENFERMEDAD DEL TRABAJO [· Enfermedad profesional por inhalación química: Silicosis.] La silicosis es la enfermedad profesional más antigua conocida. Es una enfermedad fibrósica-cardiovascular de carácter irreversible considerada enfermedad profesional incapacitante. Se produce por la aspiración de partículas de polvo de sílice depositada en los pulmones que van dificultando la respiración. El sílice se presenta en un gran número de sectores productivos que van desde la minería, metalurgia, fundición, y las industrias relacionadas con químicos, pinturas, cerámicas, mármol, vidrieras, aisladores, pulimentos, tuberías, termoaislantes, mampostería y construcción. Existen tres tipos de silicosis, dependiendo del menor o mayor nivel de sílice cristalina: crónica, acelerada y aguda. · CLINICA: Los síntomas pueden no aparecer en las primeras etapas de la silicosis crónica, pero pueden incluir: Dificultad para respirar, Tos fuerte y Debilidad. Es muy posible que aparezcan otras enfermedades como el Cáncer de Pulmón, la Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la Tuberculosis, con síntomas como: Fiebre, Pérdida de peso, Sudores nocturnos, Dolores en el pecho e Insuficiencia respiratoria. · TRATAMIENTO: \- Evitar una nueva exposición del paciente \- Tratamiento sintomático (p. ej., con broncodilatadores inhalatorios y corticosteroides). \- Para la silicosis aguda, posiblemente corticosteroides orales y/o lavado pulmonar completo \- Rara vez, trasplante de pulmón · Enfermedad profesional por contacto: Dermatitis. Dermatitis por contacto ocupacional es aquel padecimiento de la piel en el cual la ocupación es la causa de ésta o motivo de exacerbación de una dermatosis previa. · CLINICA: Varía según la causa. La reacción (frecuentemente en manos) puede producirse repentinamente o tras meses de exposición: -comezón de la piel -sarpullido rojo donde la sustancia contactó con la piel. -reacción alérgica que se puede demorar 24 -48 horas tras la e La erupción puede ser caliente y sensible, con: \- Protuberancias rojas, ampollas húmedas que supuran o bien forman costra. \- O piel seca roja y áspera que origina fisuras \- Volverse escamosa, en carne viva o gruesa por piel inflamada por exposición prolongada La dermatitis causada por un irritante también puede provocar ardor o dolor al igual que comezón. · Dermatitis irritante de contacto: Este es el tipo más común. No es causada por una alergia, sino que es la reacción de la piel a una sustancia o fricción irritante. Las sustancias irritantes pueden incluir ácidos, materiales alcalinos como jabones y detergentes , suavizantes de telas, disolventes u otros químicos. Los químicos muy irritantes pueden causar una reacción justo después del contacto. Los químicos poco irritantes también pueden causarla después de varios contactos. Los materiales más comunes que pueden irritar la piel incluyen: Cemento Tintes para el cabello Exposición prolongada a pañales húmedos Plaguicidas o matamalezas Guantes de caucho Champús · Dermatitis de contacto alérgica: Los alérgenos comunes incluyen: Adhesivos utilizados para las pestañas o peluquines Antibióticos, como neomicina Bálsamo de Perú en productos cosméticos, alimentos, bebidas Telas y prendas de vestir, incluyendo materiales y tintes Perfumes, cosméticos, jabones, tintes, esmalte de uñas... Níquel y otros metales en joyas, cremalleras, ganchos de sostenes, botones.... Hiedra venenosa, roble venenoso y otras plantas. Formaldeido, que se usa para la fabricación de un gran número de productos. La reacción alérgica sucede con mayor frecuencia 24 a 48 horas después de la exposición. Puede persistir por semanas después de que la exposición termine. Algunos productos causan una reacción solo cuando la piel también está expuesta a la luz solar (fotosensibilidad). **TEMA 3. REPRODUCCIÓN HUMANA.** 1. [Anatomo. Fisiología de la reproducción.] El ser humano está dotado de un complejo mecanismo reproductor, que bajo el control del sistema nervioso y endocrino, permite el nacimiento de un nuevo ser, a partir de la acción conjunta de 2 individuos de sexo diferente que aportarán la dotación genética Esta reproducción es de tipo sexuado, y se basa en la unión de una célula sexual masculina (espermatozoide) y una célula sexual femenina (óvulo), lo que ocurre en el interior del aparato genital femenino. Esto acontece durante el coito a través del mecanismo reflejo de la eyaculación En cada eyaculación se aportan grandes cantidades de espermatozoides (100.000.000/ml en 2-3 ml de semen), pero solo algunos de ellos ascienden por el útero, llegando a los ovoductos de 30 a 60 minutos después de la cópula. Y es solo uno de estos espermatozoides el que fecundará al ovulo femenino. Dicho ovulo solo permanece receptivo y apto para la fecundación, durante algunos días del ciclo menstrual de la mujer, por lo que solamente acontecerá de forma natural la fecundación, si el coito se produce durante esos días. De la unión del espermatozoide y el ovulo surge un ovulo fecundado, que anidará en las paredes del útero, y mediante la rápida multiplicación de sus células originará al embrión, que se convertirá en feto y dará lugar al nacimiento de un nuevo individuo. Este proceso se llama embarazo. [1.1 Aparato reproductor masculino.] [· Testículos. ] Son las gónadas donde se fabrican las células reproductoras, responsables de la fertilidad del individuo. Órganos ovoides externos, en numero de 2, que se encuentran dentro de una bolsa de piel rugosa llamada ESCROTO, que se encarga de regular la temperatura de los testículos, subiéndolos hacia la cavidad abdominal cuando hace frio, y bajándolos con el calor, cubiertos por la TUNICA ALBUGINEA y en cuyo interior se encuentran una serie de CONDUCTOS SEMINIFEROS, donde se fabrican los espermatozoides, productores de Testosterona. Las células reproductoras comienzan a fabricarse en la pubertad, y su capacidad de fabricación dura hasta la muerte, mientras que el ovario no fabrica óvulos desde el nacimiento. [ ] [· Epididimo. ] Sobre los testículos se encuentra el EPIDIDIMO, al que llegan los espermatozoides fabricados en el testículo, y donde se les confiere la capacidad de desplazamiento en el aparato genital femenino. [· Vesículas seminales.] Del epidídimo sale el CONDUCTO DEFERENTE, para comunicar los testículos con las VESICULAS SEMINALES, donde se almacenan los espermatozoides fabricados, que saldrán por los CONDUCTOS EYACULADORES, moviendo el semen hacia la uretra. [· Prostata.] Estructura glandular en la parte inferior de la vejiga, que engloba a la uretra y que produce unas secreciones ricas en fructosa, que unidas a otras procedentes de las vesículas seminales, glándulas de Cooper y glándulas uretrales configuran el SEMEN que sale en la eyaculación. [· Pene.] Genital externo masculino con un extremo distal o GLANDE, que tiene propiedades eréctiles y eyaculadoras. Por su interior discurre la URETRA PENEANA, rodeada de los CUERPOS ESPONJOSOS, y que acaba en el GLANDE, que está cubierto por piel: PREPUCIO, que se retrae en la erección. El cuerpo del pene está recorrido por los CUERPOS CAVERNOSOS, que aportan mayor cantidad de sangre en la zona, después de un estimulo sexual, aumentando de tamaño y produciendo una erección. El pene se encarga de la micción, y de la eyaculación, a través de la cual se propulsa el semen fuera de la uretra en el ORGASMO, por la contracción de los cuerpos cavernosos. [1.2. Aparato reproductor femenino.] [· Ovarios.] Glándulas genitales en el interior de la cavidad pélvica, que tienen 2 funciones: la producción de óvulos y la secreción de estrógenos y progesterona. Contienen en su interior los FOLICULOS PRIMARIOS, que son el germen de lo que será el OVULO. Hay mas de 7 millones en el periodo embrionario, disminuyendo a 2 millones a partir del nacimiento y a 300.000 en la pubertad, madurando uno de ellos cada ciclo (aproximadamente 500 durante toda la vida fértil) y degenerando el resto. [· Trompas de falopio.] Son 2 conductos que comunican el ovario con la cavidad uterina, cuya función es recoger al ovulo, para que pueda ser fecundado, y transportarlo al útero para que pueda anidar en él. [· Útero o Matriz.] Estructura única hueca, con gruesas paredes musculares, situada en el interior de la cavidad pélvica, que comunica con los ovarios por las trompas de Falopio, y con la vagina a través del CERVIX o cuello uterino, y que tiene una capa muscular o MIOMETRIO, y una capa mucosa o ENDOMETRIO, en la que anidará el ovulo fecundado, y que se desprenderá periódicamente si esta no ocurre. Su función es albergar al ovulo fecundado para que crezca en su interior, por lo que sus paredes son capaces de dilatarse mucho. [· Vagina.] Conducto musculo membranoso, que parte del útero y comunica con el exterior a través del ORIFICIO VULVAR. Tiene gran capacidad de distensión para permitir el paso del feto. En la excitación sexual estimula a las glándulas secretoras que contiene, para que secreten un liquido lubricante y favorecer la penetración [· Genitales externos.] \- Clitoris: Órgano eréctil femenino situado en el vértice de unión de los labios menores de la vulva, formado por tejidos cavernosos (comparte el desarrollo embrionario con el pene), que con la excitación sexual llega a la erección. \- Orificio Vafinal: Comunica la vagina con la vulva y está cubierto por una membrana o HIMEN (puede estar presente o no). \- Vulva: Genitales externos femeninos que protegen la entrada a la vagina a través de los LABIOS MENORES, y los LABIOS MAYORES. [1.3. Determinantes sexuales: Establecimiento del sexo.] 1ª ETAPA: SEXO GENETICO O CROMOSOMICO (46 cromosomas XX o XY): La constitución genética de un ser humano viene dada por la carga de genes que aportan, a partes iguales, el padre y la madre, y es de 46 cromosomas (carga diploide). De los 46 cromosomas, 44 son cromosomas somáticos y 2 son cromosomas sexuales que son los que determinan el sexo del nuevo ser. En la fecundación la unión de un cromosoma X del ovulo y un cromosoma Y del espermatozoide originará un embrión XX que condicionará la formación de ovario y tendrá un fenotipo femenino, o bien un embrión XY que condicionará la formación de testículos y tendrá un fenotipo masculino, así que los órganos que forman parte del aparato reproductor son diferentes según el sexo. 2ª ETAPA: SEXO GONADAL (ovarios y testículos): En lo primero que intervienen los cromosomas sexuales es en la diferenciación de las GONADAS: OVARIO Y TESTICULOS. (El cromosoma Y tiene un gen SrY, que estimulará el desarrollo de una estructura embrionaria, el conducto de Muller , hacia testículos. El cromosoma X carece de ese gen, por lo que en lugar de desarrollarse en conducto de Muller, se desarrolla en conducto de Wolf, lo que dará origen a los ovarios). 3ªETAPA: SEXO SOMATICO O GENITAL (vagina/vulva-pene/próstata): Cuando el embrión tiene gónadas femeninas, produce hormonas femeninas, que condicionan la diferenciación a genitales externos femeninos, y cuando las tiene masculinas, produce hormonas masculinas que condicionan la diferenciación a genitales externos masculinos. 4ª ETAPA: SEXO HORMONAL O FENOTIPICO (caracteres sexuales secundarios): En la pubertad empieza a funcionar el Eje Hipotálamo -Hipofisario- Gonadal. En el hipotálamo se libera la hormona liberadora de gonadotropinas Gn HR, que estimula a la hipófisis para que libere FSH y LH, que activan la producción de hormonas sexuales en el ovario (estrógenos, progesterona y andrógenos además de la foliculogénesis), en los testículos (andrógenos y testosterona), y son las responsables de los caracteres sexuales secundarios. 5ª ETAPA: SEXO PSICO SEXUAL-CIVIL-SOCIAL-LEGAL: No compete a esta asignatura [1.4. Genética.] La constitución genética de un ser humano viene dada por la carga de genes que aportan, a partes iguales, el padre y la madre, y es el mapa genético o cariotipo. La célula es la unidad mínima de vida, en cuyo núcleo se encuentra el ADN que es el que tiene escrito el código genético, en 2 cadenas largas distribuidas en forma de espiral, que contienen triadas de bases nitrogenadas (adenosina-timina-guanina citosina) formando paquetes en forma de palotes cruzados, llamados cromosomas, de diferentes tamaños y que se ordenan por pares. Según se ordenen esas bases nitrogenadas se define el código genético. El numero de cromosomas es específico de cada especie. En la especie humana es de 46 cromosomas, agrupados por pares, de los cuales 44 (22 pares) son cromosomas somáticos o AUTOSOMAS, que son iguales en el hombre y en la mujer, y 2 (1 par) son cromosomas sexuales o GONOSOMAS que son los que determinan el sexo del nuevo ser: en la mujer hay 2 cromosomas X y en el hombre uno X y otro Y ( que es muy pequeño, con pocos genes, y determina el sexo masculino. Las células somáticas se reproducen por MITOSIS mediante la cual, una célula madre con 46 cromosomas en su núcleo (carga diploide), al estrecharse por el centro, y duplicar su carga genética, da origen a 2 células hijas iguales, con 46 cromosomas en su núcleo. MEIOSIS, que es una forma especial de división sin duplicar el material genético, y que se produce en las gónadas (ovario y testículo) que consta de 2 divisiones encadenadas: 1 célula madre de 46 cromosomas en su núcleo (diploide), da origen en su primera división a 2 células hijas de 23 cromosomas (haploide) cada una, ya que no duplica el material genético y en una segunda división a otras 2 células hijas de 23 cromosomas (haploide) cada una. Así pues, de cada célula madre diploide salen 4 células hijas haploides. [1.5. Gametogenesis.] \- Espermatozoide. La gametogénesis se produce en los testículos, a partir de la célula primitiva o ESPERMATOGONIA y dura 74 días, a una temperatura inferior a la corporal (por eso están fuera de la cavidad abdominal). La espermatogonia en la adolescencia y por acción de los andrógenos y la FSH, madura transformándose en ESPERMATOCITO PRIMARIO, que a través de la meiosis (proceso por el cual reduce el numero de cromosomas a la mitad) se convierte en ESPERMATOCITO SECUNDARIO, y después en ESPERMATIDE, que ya contiene un numero haploide de cromosomas, y madura convirtiéndose en ESPERMATOZOIDE. \- Óvulo. Se produce en los ovarios, que se mantienen inactivos hasta la pubertad, y a partir de ahí, adquieren una doble función: \- Fabricación de hormonas sexuales (estrógenos y progesterona) que regulan los caracteres sexuales secundarios y el ciclo menstrual \- Maduración de células sexuales femeninas en el interior de los folículos ováricos a partir de la pubertad, en la que cada mes, maduran 20 o 30 FOLÍCULOS PRIMARIOS a SECUNDARIOS, productores de estrógenos, y de aquí a folículo TERCIARIO y de aquí a FOLÍCULO MADURO, que contiene en su interior un ovulo maduro, con la primera división meiótica completada (la segunda no se produce hasta que el espermatozoide penetra en el ovulo), y que se acerca a la superficie ovárica, donde se libera (los otros folículos 20 o 30, que empezaron a madurar y no finalizaron, degeneran a FOLÍCULOS ATRESICOS. A mitad del ciclo, entre los días 13 a 15, el óvulo cae a las trompas de Falopio, en cuyo tercio externo se producirá la fecundación en caso de haberla, y que vive 72 h (que unido a las 48h que vive un espermatozoide, convierten el periodo fértil de una mujer en un máximo de 120 h de un ciclo normal). El folículo que se rompió para liberar al ovulo se convierte en FOLICULO HEMORRAGICO, y después en CUERPO LUTEO al rellenarse de lípidos, que segrega estrógenos y gran cantidad de progesterona, y que persistirá si se produce la fecundación, o degenerará a CUERPO ALBICANS o cicatricial, si no se produce. Este proceso dura 28 días, tras los cuales comienza un nuevo ciclo Los óvulos que no maduran se van atrofiando en el interior del ovario, por un mecanismo no muy bien conocido, y cuando se agotan se produce la menopausia. [1.6. Ciclo menstrual.] FASE PROLIFERATIVA o de restauración del endometrio, las glándulas no secretan nada, y el endometrio crece y se nutre por acción de los estrógenos fabricados por el folículo en desarrollo. OVULACION, tras la fase proliferativa, a mitad del ciclo (días 13-15) y comienza el siguiente periodo. FASE SECRETORIA o de preparación para la implantación el endometrio se vuelve edematoso y las glándulas, por acción de los estrógenos y progesterona que produce el cuerpo lúteo, originan cambios secretorios o progestacionales. Cuando el cuerpo lúteo involuciona convirtiendose en cicatricial o albicans, deja de producir progesterona, esta deprivación hormonal hace que se desprenda el endometrio, que es lo que se conoce como menstruación. A nivel superior el ciclo está regulado por el EJE HIPOTALAMO HIPOFISARIO, a través de la FSH y la LH, que inducen la maduración del folículo y la producción de estrógenos y progesterona. [1.7. Gestación.] Primer Trimestre: alrededor del 7º día el óvulo fecundado anida en el endometrio, si se implanta exitosamente la gestación sigue adelante. Durante los 3 primeros meses de embarazo hay un gran desarrollo fetal. Es un período en el hay un riesgo elevado de malformaciones si hay exposición a agentes. Durante el primer trimestre también se desarrolla la placenta que va a servir para nutrir al feto durante el resto de la gestación. Segundo trimestre: continúa la organogénesis y comienza a osificarse algunas estructuras óseas. En la semana 20 ya se puede ver mediante ecografía la mayoría de las malformaciones congénitas. Tercer trimestre: Continúa la maduración fetal y sobre todo la ganancia de peso y tamaño hasta el momento del parto. [1.8. Parto.] Aproximadamente 280 días después de la concepción el feto es expulsado del útero. Si el embarazo continúa durante demasiado tiempo, la placenta comienza a degenerar y el feto sufre un déficit de oxígeno y nutrición. El músculo uterino ha estado contrayéndose y relajándose a lo largo del embarazo. Durante las últimas semanas esas contracciones se hacen más fuertes y son sentidas a veces por la gestante. El parto se divide en tres periodos: 1. DILATACION: Abarca desde el comienzo de las contracciones uterinas rítmicas y regulares hasta la dilatación completa del cérvix. Puede durar entre 2 y 24 horas El cérvix se extiende, adelgaza y dilata progresivamente hasta permitir el paso de la cabeza hacia la vagina, aumenta la liberación de oxitocina, de modo que las contracciones se hacen cada vez más fuertes, más prolongadas y más frecuentes. Si no lo ha hecho antes, el saco amniótico se rompe. "Romper aguas" rotura de la "bolsa de las aguas" (membranas y líquido amniótico) 2. EXPULSIVO: Se prolonga desde la dilatación completa del cérvix hasta la salida del feto y dura menos de 2 horas. Comienza con la dilatación total del cérvix. La cabeza avanza en la pelvis y gira de nuevo, de forma que el occipucio queda detrás de la sínfisis púbica. La madre siente necesidad de empujar y puede colaborar con las potentes contracciones uterinas para forzar el feto a través de la vagina. La vulva se distiende alrededor de la cabeza y por último es «coronada» cuando sale el punto de circunferencia máxima. 3. ALUMBRAMIENTO: Consiste en la expulsión de la placenta, el cordón y las membranas. Este tercer periodo puede durar 10 a 20 minutos mientras la placenta se va separando del útero y es expulsada junto con el cordón umbilical y las membranas. [1.9. Puerperio.] Se denomina puerperio al periodo que va desde el momento inmediatamente posterior al parto hasta los 35-40 días o el tiempo que necesita el organismo de la madre para recuperar progresivamente las características que tenía antes de iniciarse el embarazo. Después del parto el útero reduce su tamaño durante un mes, aproximadamente, con la expulsión de loquios. 2. [Patología de la gestación.] 1. [Aborto.] La SEGO define aborto como: «la expulsión o extracción de su madre de un embrión o de un feto de menos de 500g de peso (peso que se alcanza aproximadamente a las 22 semanas completas de embarazo) o de otro producto de la gestación de cualquier peso o edad gestacional pero que sea absolutamente no viable (p. ej., huevos no embrionados, mola hidatidiforme, etc.), independientemente de si hay o no evidencia de vida o si el aborto fue espontáneo o provocado». El aborto espontáneo clínico se produce entre el 10-20% de los embarazos y por lo general el 85% se produce en el primer trimestre de la gestación. El aborto espontáneo, por definición, es la muerte del feto y el riesgo de aborto espontáneo puede aumentar en embarazos subsiguientes. La amenaza de aborto es el sangrado vaginal sin dilatación cervical que se presenta durante este marco de tiempo, e indica que puede producirse un aborto espontáneo en una mujer con una gestación intrauterina viable confirmada. Los abortos se pueden manifestar de diferentes formas entre los que se encuentra el aborto retenido o diferido que se trata de la muerte "in útero" del embrión o feto, con retención de la gestación por un periodo prolongado de tiempo. · ETIOLOGIA: Mayoritariamente se desconoce la causa real Se producen fundamentalmente ante: \- ciertas viriasis (citomegalovirus, herpes virus, parvovirus y rubéola) \- anomalías cromosómicas, inmunológicas, uterinas\... \- traumatismos mayores \- anomalías uterinas · FACTORES DE RIESGO: \- Edad \>35 \- Antecedentes de aborto espontáneo-Tabaco-cocaína-alcohol-alta dosis de cafeina \- Uso de ciertos fármacos \- Enfermedad crónica materna mal controlada (HTA,DM,Tiroides) · CLINICA: Los síntomas del aborto espontáneo incluyen: \- Dolor pelviano tipo cólico (un cuello uterino dilatado indica que el aborto es inevitable).\--Sangrado y, finalmente, Expulsión vaginal de tejidos. 2. [Embarazo ectópico.] Es la implantación de un ovulo fertilizado en una localización anómala, fuera de la cavidad uterina, por lo que no puede llevarse a termino y finalmente se rompe, pudiendo originar un sincope o shock hemorrágico, con peligro para la madre, que se manifiesta con dolor pélvico y sangrado vaginal. Su incidencia es de 1 cada 100 embarazos diagnosticados. 3. [Pre-eclampsia/eclampsia.] La preeclampsia es la hipertensión de reciente comienzo o el empeoramiento de una hipertensión preexistente con proteinuria después de las 20 semanas de gestación. La eclampsia es la presencia de convulsiones generalizadas inexplicables en pacientes con preeclampsia. La etiología es desconocida. Como factores de riesgo: hipertensión previa, embarazos múltiples, diabetes.... El diagnóstico es clínico y mediante la evaluación de las proteínas en orina. La preeclampsia afecta al 3 a 7% de las mujeres embarazadas. Hasta el 25% de los casos aparecen en el posparto, dentro de los primeros 4 días, pero a veces hasta 6 semanas después del parto. Por lo general, la preeclampsia no tratada aparece lentamente durante un tiempo y luego, de manera repentina, progresa a eclampsia, la cual ocurre en 1/200 pacientes con preeclampsia. Con frecuencia, la eclampsia no tratada es fatal. 4. [Diabetes gestacional.] La diabetes gestacional es aquella que aparece durante el embarazo y que, después de este puede desaparecer. Aproximadamente un 1 % presenta diabetes mellitus pregestacional y hasta un 12 % diabetes gestacional. La diabetes mellitus es una enfermedad crónica, que aparece cuando el páncreas no secreta suficiente insulina (hormona que regula la concentración de glucosa en la sangre) o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. El efecto de la diabetes gestacional no controlada puede producir malformaciones, fetos macrosómicos, dificultades en el parto, etc. 5. [Parto distocico.] ETAPA PERINATAL: Conjunto de sucesos que ocurre en torno al parto: antes-durante-después DISTOCIAS: Dificultad de origen materno o fetal, en el desarrollo y progreso del parto normal PARTO NORMAL: Contracciones uterinas rítmicas y coordinadas, Dilatación del cuello uterino, Descenso fetal por el canal del parto PARTO DISTOCICO: Retraso, limitación o estorbo en esta secuencia, haciendo que el parto se prolongue en exceso, poniendo en riesgo la vida de la madre y/o el hijo, por o que precisa atención médica 6. [Distocias maternas.] 1. DISTOCIAS OSEAS: Pelvis ginecoide, antropoide, androide y platipeloide. 2. DISTOCIAS BLANDAS: Obstáculos a la progresión fetal por problemas en cualquier lugar del canal blando del parto (periné/vulva/vagina/cuello/utero) Pueden ser: \- ANATOMICAS:\--congénitas: útero bicorne, tabiques, atresia de cérvix, atresia vaginal...\--adquiridas: bridas, cicatrices, amputaciones, desgarros...) \- INFECCIOSAS: Enfermedades de transmisión sexual y otras \- TUMORALES: Miomas, quistes, lipomas... 3. DISTOCIAS DINAMICAS: La dinámica normal de las contracciones es: Número de 3-5 contracciones cada 10 minutos Intensidad de 30-50 mm de Hg Duración de 30-90 segundos Tono basal de 8-12 mm de Hg \- HIPODINAMIAS: Disminución de la frecuencia, intensidad y tono basal \- HIPERDINAMIAS: Prolongación del trabajo del parto por exceso de la dinámica ineficaz \- DISDINAMIAS: La contracción normal comienza en ánulo tubárico (+ fuertes y duraderas) y desciende a cuello A veces se altera esta dinámica pudiendo comenzar la contracción en segmento inferior, o bien 2 ondas contráctiles a la vez, o contracciones anulares...pudiendo producir rotura uterina.