Farmacologia Durerii 2024 - BFKT

Disciplina de Farmacologie BFKT și recuperare Farmacoterapia durerii  Clasificarea durerii Scala analog vizuala (SAV): 0 = fara durere; 1-2= durere minima, usor stresat, expresie tensionata; 3-4= durere usoara, miscari retinute, grimase; 5-6= durere moderata,...

Disciplina de Farmacologie BFKT și recuperare Farmacoterapia durerii  Clasificarea durerii Scala analog vizuala (SAV): 0 = fara durere; 1-2= durere minima, usor stresat, expresie tensionata; 3-4= durere usoara, miscari retinute, grimase; 5-6= durere moderata, gemete, agitatie; 7-8= durere severa, tipete 9-10 = durere chinuitoare, tipete, agitatie.  Clasificarea durerii Dupa scala analog vizuala (SAV) : - durere uşoară (SAV < 4), - durere moderată (SAV 4–6) - durere severă (SAV > 6) Clasificare: Analgezice opioide (morfinomimetice) - actioneaza preponderent central, sunt preferate in dureri viscerale Analgezice neopioide (analgezice antipiretice si antiinflamatorii) - actioneaza predominant periferic, preferate in dureri ale aparatului locomotor Disciplina de Farmacologie BFKT și recuperare Scara analgezică a OMS cuprinde medicaţia analgezică clasificată în trepte, în funcţie de intensitatea efectului analgezic. Treapta I cuprinde analgezicele cele mai slabe, iar treapta a III-a pe cele mai puternice. Terapia durerii începe fie cu prima treaptă, urcând progresiv până la treapta cu care se obţine o analgezie satisfăcătoare, fie direct cu o treaptă superioară. Antalgicele de treapta I se pot combina cu cele de treapta a II-a sau a III-a pentru controlul mai bun al durerii. TREAPTA I Analgezice-antipiretice = M cu acțiune simptomatic-patogenică în afecţiuni acute ale căilor respiratorii, dureri de intensitate uşoară sau moderată, nevralgii, artralgii, mialgii, entorse, luxaţii, dureri postoperatorii, dismenoree, cefalee. ANALGEZICELE NEOPIOIDE (ANALGEZICE ANTIPIRETICE ŞI ANTIINFLAMATOARE) Sunt medicamente care prezintă 3 tipuri de efecte: analgezic, antipiretic antiinflamator..  Efectul analgezic este mai slab decât al opiodelor, realizându-se printr-o creştere a pragului percepţiei senzaţiei dureroase, dar fără a influenţa reacţia psihoafectivă la durere. Acţiunea analgezică se datorează inhibării sintezei prostaglandinelor la nivelul SNC. La nivel periferic este posibilă inhibarea alături de prostaglandine şi a sintezei şi acţiunii altor compuşi ce acţionează pe receptorii durerii, inhibându-se astfel transmiterea senzaţiei dureroase. Aceste substanţe se folosesc frecvent în combinaţii, datorită unui sinergism aditiv, intrând în compoziţia aşa- numitor preparate de tip antinevralgic.  Efectul antipiretic reprezintă scăderea temperaturii crescute în mod patologic (a febrei). Se explică prin inhibarea sintezei prostaglandinelor la nivelul centrului termoreglator din hipotalamus, rezultând o vasodilataţie periferică, ce va permite o pierdere accentuată de caldură. Efectul antiinflamator reprezintă combaterea simptomelor inflamaţiilor acute (roşeaţă, căldură locală, tumefiere). Disciplina de Farmacologie BFKT și recuperare TREAPTA I Dureri uşoare şi moderate Analgezice neopioide ∙ Aspirină ∙ Paracetamol ∙ Metamizol ∙ A.I.N.S.  Reprezentanţi Acid acetilsalicilic - Aspirin, cpr. 500 mg  Acidul acetilsalicilic are efect: - analgezic - antipiretic - antiinflamator - antiagregant plachetar Se administreaza oral, ca analgezic-antipiretic, antiinflamator până la 3-4 g/zi, în 3-4 prize Pt. efectul antiagregant plachetar doza = 75-100 mg/zi, într-o singură priză.  Efecte adverse - afectare gastrică: epigastralgii, greţuri, vărsături, microhemoragii gastrice → ameliorate prin administrare după masă şi folosirea preparatelor solubile sau tamponate - favorizează hemoragiile - reacții alergice cutanate - agravarea astmului - la copii cu viroze febrile (gripă, varicelă), poate produce sdr. Reye → deteriorare neurologică și hepatică. !!! Observaţie: Asociată cu anticoagulantele prezintă risc crescut de hemoragii. Contraindicații ▪ gastrite, ulcer gastro-duodenal ▪ diateze hemoragice ▪ alergie la salicilaţi ▪ antecedente de astm la salicilaţi sau alte AINS ▪ ultimul trimestru de sarcină  Paracetamol/ Acetaminofen - Paracetamol, cpr.500mg, supozitoare125, 250, 500 mg, solutie perfuzabila 10mg/ml - Panadol, cpr.500mg; susp.120mg/5ml - Efferalgan, cpr. eff. 500mg,1g; sol. orală 3% - Perfalgan, solutie perfuzabila10mg/ml  Paracetamolul are: - acţiune analgezică, asemănătoare Aspirinei - acţiune antitermică - nu are efect antiinflamator !!!!! Este analgezicul-antipiretic de primă linie în pediatrie, în doză de 20-30mg/kg corp/zi, divizat în 3-4 prize. La adult se administreaza in mod obişnuit 0,5g de 3-4x/zi, fără a depăşi 4-6g/zi (doza maximă = 4 x 2 cp/zi)  Efecte adverse - are risc hepatotoxic în caz de supradozare - toxic hepatic (mai ales administrat pe stomacul gol sau i.v., la alcoolici, hepatici) - neutropenie - erupţii cutanate - purpură trombocitopenică - pancreatită acută după administrare prelungită  Metamizol - Algocalmin, cpr. 500 mg, fiole 1g/2ml - Novocalmin, cpr. 500mg, sup. 300 mg - Alvotor, solutie orală 500mg/ml  Metamizolul este: - analgezic puternic → indicat în toate tipurile de dureri, inclusiv postoperatorii, dar mai ales în durerile colicative - antipiretic mai ales pe cale i.v. - antispastic intens Se administreaza - oral 0,5 g de 2-3x/zi - i.m. 1g de 1-2x/zi.  Efecte adverse - reacții anafilactice (alergii cutanate, bronhospasm, şoc anafilactic); rar leucopenie, agranulocitoză, trombocitopenie - hipotensiunea arterială - la injectarea i.v. prea rapidă Datorită efectelor adverse nu trebuie folosit ca agent spasmolitic primar, ci se preferă antispasticele (Scobutil, Papaverină, Drotaverina). A fost retras din terapeutică în mai multe ţări; se impune folosirea de doze cât mai mici şi pt. perioade scurte de timp. ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE (AINS) Clasificare: 1. Derivati de acid salicilic: Acid acetilsalicilic 2. Derivati de acid acetic: Indometacin, Diclofenac 3. Derivati de acid propionic: Ibuprofen, Ketoprofen, Naproxen, Fenoprofen 4. Oxicami: Piroxicam, Fenoxicam, Meloxicam 5. Derivati de pirazolona: Fenilbutazona 6. Derivati de acid antranilic: Acid mefenamic, Acid flufenamic, Acid niflumic 7. Inhibitori ai ciclooxigenazei 2: Meloxicam, Nimesulid, Celecoxib, Etoricoxib. Antiinflamatoare nesteroidiene au efect antiinflamator şi antipiretic puternic, moderat efect analgezic acţionează favorabil în dureri de natura inflamatorie administrarea AINS se face mai ales pe cale orală; se recomandă protecţia gastrică preventivă (alimentară, medicamentoasă) pt. AINS clasice formele orale se administrează după mese deoarece sunt puternic iritante gastric; Disciplina de Farmacologie BFKT și recuperare Antiinflamatoare nesteroidiene pot fi utile de asemenea calea rectală şi cea cutanată, administrarea parenterală fiind limitată la tratarea durerilor postoperatorii şi al colicilor renale - la pacienţii cu afecţiuni gastrice se preferă administrarea sub formă de supozitoare. Efectele adverse gastrointestinale nu sunt evitate prin folosirea căii injectabile! Utilizari terapeutice afectiuni reumatice articulare acute si cronice; entorse/tendinite; coxartroza; afectiuni inflamatorii din ORL, stomatologie, ginecologie; tromboze varicoase. dismenoree  AINS neselective Indometacin - Indometacin, cps.25 mg, 50 mg, sup. 50 mg, cremă 4% Diclofenac - Diclofenac, Voltaren, cpr. 25mg, 50 mg, 100mg( retard); f10mg; sup.100mg; ung/ gel 10mg/g - Arthrotec (Diclofenac+ Misoprostol) cpr. 75mg/ 0,2mg - Diclopram (Diclofenac+ Omeprazol) cps. elib. modif. 75mg/20mg  Ibuprofen - Nurofen dj, caps.moi 200 mg, 400mg.;susp.100mg/5ml, 200mg/5ml;sup.60mg, 125 mg; gel 5% - Brufen cpr. 600mg - Ibalgin cpr. 200mg, 400mg; susp. 100mg/5ml (baby) - Paduden cpr 200 mg Disciplina de Farmacologie BFKT și recuperare Naproxen – No Pain, Reuxen, cpr. 200mg, 250 mg, 500 mg; este asemănător ca activitate cu Ibuprofenul Doza obişnuită: 2 x 500 mg/zi Aceclofenac - Aflamil cpr.100mg; pulbere pt. suspensie orala 100mg; cremă15mg/g  Ketoprofen - Ketonal, cpr.100mg, retard 150mg, 200mg; sol. inj.100mg/2ml; gel 2,5% - Profenid, cpr.100mg,200mg; sol. inj.100mg/2ml - Ketomag, sup.100mg - Keithon=Ketoprofen+Omeprazol caps.100mg/20mg;150mg/20mg; 200mg/20mg  Dexketoprofen - Tador cpr.25mg;sol.inj.50mg/2ml Piroxicam - Flamexin cpr.20mg;pulb. pt.sol.orală 20mg; gel 0,5% Tenoxicam - Tilcotil cpr 20 mg  Fenilbutazonă - Fenilbutazonă sup.250 mg, cremă 4% Combinatii de analgezice utilizate frecvent Paracetamol + Propifenazona + Cofeina = SARIDON  AINS inhibitoare selective ale COX 2 spre deosebire de AINS clasice sunt mult mai bine suportate gastric Celecoxib - Celebrex, cps.100mg,200 mg, 1 cps./zi Etoricoxib - Arcoxia, cpr. 30 mg, 60 mg, 90 mg, 120 mg, 1 cpr./zi Parecoxib - Dynastat sol. inj. 20mg, 40mg  Valdecoxib - Bextra cpr. 10mg, 20 mg, 40 mg preparatul Rofecoxib (Vioxx®, cpr. ) a fost retras de pe piaţă în anul 2004 datorită raportării de efecte adverse cardiovasculare (infarct miocardic, accident vascular cerebral) după utilizarea îndelungată (peste 18 luni). AINS inhibitoare preferențiale ale COX 2 Nimesulid - Aulin, cpr.100 mg; pulbere. pt. susp. orală 100mg/plic Meloxicam - Meloxicam cpr. 7,5 mg, 15 mg, sup. 15mg, f 15mg/1,5ml - Movalis cpr. 7,5 mg, 15 mg, f 15mg/1,5ml  Principii de administrare ❖ Se pot asocia terapiei cu analgezice de pe orice treaptă, substanţe adjuvante (coanalgezice): anxiolitice: Hidroxizin, Diazepam antidepresive - triciclice: Amitriptilina, Doxepin - inhibitori ai recaptării serotoninei: Paroxetin, Fluoxetin antispastice: Papaverina, cpr., fiole; Drotaverina - NoSpa®, cpr., fiole; Piafen®, cpr., fiole. glucocorticoizi, dacă există o componentă inflamatorie: Dexametazonă, Prednison, Metilprednisolon  Principii de administrare ❖ Dintre efectele adverse, pe primul loc → fenomenele de iritație gastrică și intestinală, mai ales pt. AINS clasice. Acestea se manifestă mai ales după administrare prelungită cu gastrită difuză, eroziuni gastrice sau chiar ulcer. Pt. produsele care inhibă selectiv doar COX2, aceste efecte sunt mult mai puțin frecvente și mai puțin grave. ❖ Afectarea renală se manifestă cu retenție hidrosalină, având consecințe nedorite mai ales la pacienții cu insuficiență cardiacă sau ascită. De asemenea, poate apărea așa-numita "nefropatie fenacetinică" cu fenomene de nefrită interstițială, sindrom nefrotic, chiar necroză papilară.  Principii de administrare ❖ AINS pot afecta și funcția hepatică, chiar până la insuficienta hepatica. Nimesulid prezintă un risc crescut de hepatotoxicitate → tratament de „a doua linie”. ❖ Reacțiile de tip anafilactoid manifestate cu spasm bronșic, edem laringian, chiar șoc anafilactic sunt mai frecvente la pacienții astmatici sau alergici, fiind contraindicate la aceștia. ❖ Preparatele care inhibă neselectiv COX sunt contraindicate pacienților cu ulcer activ și se administreaza sub protecție de antihistaminice H2, inhibitori ai pompei protonice sau misoprostol la bolnavii cu antecedente ulceroase.  Principii de administrare ❖ În sarcină şi alăptare doar Paracetamolul este sigur inofensiv; opioidele (în afara durerilor naşterii) şi AINS sunt contraindicate ❖ Inhibitoarele selective ale COX2 (în special Etoricoxib) sunt contraindicate bolnavilor cu antecedente de AVC, din cauza riscului de tromboze. TREAPTA a II-a Clasificare (dupa origine): 1. Alcaloizi naturali ai opiului: Morfina, Codeina 2. Derivati semisintetici ai morfinei: Dionina, Hidromorfona 3. Opioide de sinteza: Petidina, Metadona, Fentanil, Dextropropoxifen, Tramadol, Pentazocina Treapta a II-a: Codeina - Codeine phosphate cpr. 15 mg;30 mg este antitusiv bun analgezic slab; de aceea se foloseşte în asociere cu Paracetamolul Obs: Codeina în administrare cronică poate produce dependenţă! Combinatii de analgezice utilizate frecvent ∙ Codeină (30 - 60 mg) în combinaţie cu AINS, Paracetamol înlătură durerea rezultand un efect analgezic mai puternic; FASCONAL ULTRACOD SOLPADEINE CODAMIN NUROFEN PLUS Dihidrocodeina - DHC Continus cpr. 60, 90, 120 mg. se adm. 1 cpr. la 12 ore. Tapentadol - Palexia retard cpr. 50mg Pentazocina - Fortral cpr. 50 mg; f 30 mg/1 ml efectul durează 3 - 5 ore. administrat parenteral are efect analgezic intens, administrat oral are efect analgezic moderat. Dmax/1dată = 60 mg; Dmax/24 h = 360 mg Disciplina de Farmacologie BFKT și recuperare Petidina - Mialgin, fiole 100 mg/1 ml are durata de acţiune 2 - 4 ore. indicată în dureri acute moderate sau intense; nu este indicată în dureri cronice fiindcă necesită administrare la intervale scurte (4 ore). Dmax = 500 mg/zi  Tramadol - Tramal, Mabron caps. 50 mg, fiole 50, 100 mg; sup. 100 mg; sol uz intern 100 mg/ml acţiunea durează 4 - 7 ore are risc de dependenţă mai mic comparabil cu Codeina Doza obişnuită: 4 x 50 - 100 mg/zi  Tramadol - Tramadol cps. 50 mg; f50mg/ml; sup. 100 mg Tramadol+ Paracetamol - Tramadol/Paracetamol Sandoz Doreta cpr.37,5/325mg; 75/650mg Tramadol+Dexketoprofen – Skudexa cpr. 75/25mg  Principii de administrare 1. Preparatele opioide de treapta a II-a nu se combină cu cele de treapta a III-a, având mecanism de acţiune similar. 2. Codeina este un antitusiv bun, dar analgezic slab. Se foloseşte în asociere cu Paracetamolul pentru efect analgezic mai puternic, până la max. 240-360mg/zi. 3. Pentru Dihidrocodeină doza se ajustează în funcţie de intensitatea durerii şi de sensibilitatea fiecărui pacient, până la max. 240-360 mg/zi, dimineaţa şi seara.  Principii de administrare 4.Tramadolul se administrează oral, injectabil sau intrarectal, câte 50-100 mg la 4-6 ore, până la max. 400-600 mg/zi. 5. Pentazocina administrată parenteral are efect analgezic intens, în timp ce oral are efect analgezic moderat. Nu se foloseşte în tratamentul durerii cronice din cauza efectelor secundare psihomimetice. Dmax/1dată = 60 mg; Dmax/24 h = 360 mg. TREAPTA a III-a Disciplina de Farmacologie BFKT și recuperare Treapta a III-a: Opioide puternice se pot asocia cu medicamente din treapta I. Efecte adverse: - toleranţă (scăderea progresivă a efectului); - dependenţă (cu apariţia sindromului de abstinenţă la întreruperea tratamentului); - deprimare respiratorie; - greaţă, vărsături; - retenţie de urină; - constipaţie; - spasm al sfincterului Oddi (spasm biliar); - tulburări psihice: euforie, halucinaţii. MORFINA ❖ alcaloid din opiu Farmacocinetica: ❖ Absorbtia: este buna de la toate locurile de administrare; ❖ Distributia: rapida si buna ,se administreaza si intrarectal; traverseaza placenta; ❖ Metabolizarea: hepatica; este metabolizata intens la primul pasaj hepatic ❖ Eliminarea: urinara, gastrica, biliara, salivara, secretia lactata  Morfina Utilizari terapeutice: ✔ dureri cronice neoplazice ✔ infarct miocardic acut ✔ edem pulmonar acut ✔ pancreatita acuta ✔ colica renala, biliara (in asociere cu Codeina ) ✔ diaree severa ✔ preanestezie (pt completarea act. analgezice a anestezicelor) Disciplina de Farmacologie BFKT și recuperare Morfina Morfphine, fiole 20 mg/1ml administrate s.c. sau i.m. are efect analgezic intens, ce durează 4 - 7 ore Doza analgezică uzuală pentru administrarea injectabilă: 10 - 15 mg; Dmax / 1 dată = 20 mg; Dmax / 24 h = 60 mg Vendal retard, cpr. retard 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg  Oxicodona - Oxycodon cpr. elib. prel. 40 ; 60; 80 mg - Oxycontin cpr. elib. prel. 10,20,40,80 mg Fentanil - Fentanyl TTS Sandoz plast.transdermic 25;50;75;100µg/h - Effentora cpr.sublinguale100;200;400; 600; 800 µg - Fentanyl f.0,1mg/2ml; 0,5mg/10ml Buprenorfina Noprex- plasture transdermic 35;52,5; 70 µg/h Hidromorfon Hidromorfon f.2 mg Metadona Metadona cpr. 100 mg Sintalgon cpr. 25 mg are acţiune analgezică asemănătoare Morfinei; produce mai rar obişnuinţă şi nu determină tulburări digestive;  Principii de administrare ❖ Se pot asocia terapiei cu analgezice de pe orice treaptă, substanţe adjuvante (coanalgezice): anxiolitice: Hidroxizin, Diazepam antidepresive - triciclice: Amitriptilina, Doxepin - inhibitori ai recaptării serotoninei: Paroxetin, Fluoxetin antispastice: Papaverina, cpr., fiole; Drotaverina - NoSpa®, cpr., fiole; Piafen®, cpr., fiole. glucocorticoizi, dacă există o componentă inflamatorie: Dexametazonă, Prednison, Metilprednisolon Principii de administrare Nu se asociază substanţe care fac parte din acelaşi grup ca mod de acţiune (de exemplu nu se asociază opioide între ele). Pt. preparatele opioide de treapta a III-a nu există doză maximă, ci doar doză optimă eficientă, la care efectul benefic este maxim, cu efecte secundare minime.  Principii de administrare Morfina are efect analgezic intens cu durata 4 - 7h. Se administrează: - oral, iniţial 10 mg la 4h (elib. normală), respectiv 10-30 mg la 12h (elib. prelungită); doza se poate ↑ progresiv la nevoie. - injectabil, în durerea cronica de preferință s. c, dar și i.m. sau i.v. lent 0,5 mg/kg/zi, fracţionat la 4-6h. În durerile neoplazice, Morfina se poate administra continuu, cu pompe automate de perfuzie, fie pe cale sistemică, fie peridural, acestea permițând pacientului să își controleze durerea prin autoadministrarea tratamentului. Tratamentul diferă în funcţie de tipul durerii: acută sau cronică. În durerea acută: scopul tratamentului = suprimarea rapidă a durerii, de cele mai multe ori cu cele mai puternice analgezice, administrate parenteral, în doze standard. în durerea postoperatorie deoarece sensibilitatea la durere variază de la pacient la pacient, administrarea trebuie individualizată şi se face la cererea pacientului = on demand - analgesie = pacient - controlled - analgesia În durerea cronică: scopul tratamentului = de a împiedica apariţia durerii, de cele mai multe ori cu analgezice orale, în doze individualizate şi adm. la intervale riguros fixate tratamentul durerii cronice trebuie să fie multimodal: administrare sistemică/locală de analgezice, blocarea trunchiurilor nervoase, analgezie paravertebrală, anestezie peridurală, radioterapie, gimnastică medicală, psihoterapie în durerea cronică, care nu are etiologie malignă pacienţii trebuie trataţi fără opioide cât mai mult timp posibil la pacienţii cu neoplasm este necesară o analgezie continuă → după un orar fixat dinainte şi nu la cererea pacientului O ZI FRUMOASA IN CONTINUARE !