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Enfermedad por reflujo gastroesofágico - - - - - acetilcolina (ACh), péptido liberador de gastrina (GRP)]; el paracrino (histamina); y el endocrino (gastrina) son factores que regulan la secreción de H+ por las células parietales El receptor H2 es un receptor acoplado a proteína G (GPCR) que ac...

Enfermedad por reflujo gastroesofágico - - - - - acetilcolina (ACh), péptido liberador de gastrina (GRP)]; el paracrino (histamina); y el endocrino (gastrina) son factores que regulan la secreción de H+ por las células parietales El receptor H2 es un receptor acoplado a proteína G (GPCR) que activa la ruta Gsadenililciclasa-AMP-PKA cíclica La liberación de ACh a partir de fibras vagales posganglionares estimula de manera directa la secreción de ácido gástrico a través de los receptores muscarínicos M3 en la membrana basolateral de las células parietales. La histamina actúa como un mediador paracrino, activa activa los receptores H2 para estimular la secreción de ácido gástrico. Somatostatina, inhibe la secreción de ácido gástrico Célula parietal H, K, ATPasa - H+ ,K+ -ATPasa es la enzima responsable de secretar protones en la luz de la glándula gástrica Defensas gástricas contra el ácido - - - La defensa esofágica primaria es la unión gastroesofágica (el esfínter esofágico inferior en asociación con el diafragma y el ángulo de His) Una defensa clave es la secreción de una capa mucosa que ayuda a proteger las células epiteliales gástricas al atrapar el bicarbonato secretado en la superficie celular La producción de moco es estimulada por PGE2 e I2, que también inhiben de forma directa la secreción de ácido gástrico por las células parietales La GERD más grave es la esofagitis erosiva, caracterizada por daño de la mucosa Puede conducir a la formación de estenosis y metaplasia de Barrett (reemplazo del epitelio escamoso intestinal por epitelio columnar), que se asocia con un riesgo pequeño pero significativo de adenocarcinoma. Los objetivos de la terapia de GERD son la resolución completa de los síntomas y la curación de la esofagitis Los PPI son más efectivos que los antagonistas de los receptores H2 para lograr estos objetivos Las estenosis asociadas con GERD responden mejor a los PPI que a los antagonistas de los receptores H2. Una de las complicaciones de la GERD, el esófago de Barrett, parece ser más refractaria a la terapia porque no se ha demostrado que la supresión del ácido ni la cirugía antirreflujo produzcan regresión de la metaplasia de forma convincente Antiacidos son insuficientes para px con GERD los PPI y los antagonistas de los receptores H2 son seguros y efectivos para el TX de la GERD en los niños Terapia para manifestaciones extraintestinales de GERD El reflujo acido incluye: dolor torácico no cardiaco, asma, laringitis, tos crónica y otras afecciones del oído, la nariz y la garganta PPI se usan en estos PX GERD y embarazo GERD ocurre 30-50 % en el embarazo y termina poco después del parto puede contribuir a las náuseas del embarazo, a menudo se requiere medicar antiácidos o el sucralfato se consideran los medicamentos de primera línea. Si los síntomas persisten, se pueden usar antagonistas del receptor H2, la ranitidina. Los PPI están reservados para mujeres con síntomas intratables o enfermedad de reflujo complicada. En estas situaciones, el omeprazol, el lansoprazol y el pantoprazol se consideran las opciones más segura GERD pediátrico Si está indicada la reducción del ácido, los PPI son más efectivos que los antagonistas del receptor H2; sin Síntomas intensos y avance del ácido nocturno embargo, la eficacia terapéutica de los PPI en recién Dosis diaria con PPI en PX con síntomas intensos nacidos y lactantes es baja, y existe un mayor riesgo de efectos adversos, que incluyen infecciones del tracto Avance del acido nocturno: Px que producen ácido por respiratorio y gastroenteritis, que deben considerarse la noche de forma cuidadosa. Los pacientes con síntomas continuos en PPI dos veces Úlcera péptica al día a menudo se tratan al agregar un antagonista del receptor H2 durante la noche. Aunque esto puede Es el desequilibrio entre los factores de defensa de la suprimir aún más la producción de ácido, el efecto es mucosa (bicarbonato, mucina, PG, NO y otros péptidos de corta duración, debido al desarrollo de tolerancia y factores de crecimiento) y los factores perjudiciales (ácido y pepsina) PX con ulceras duodenales: producen más ácido en la noche / secreción basal. adenocarcinoma gástrico y linfoma de células B gástricas PX con úlceras gástricas: tienen una producción normal La erradicación de esta infección es una atención de ácido o incluso disminuida, las úlceras rara vez o estándar en pacientes con úlceras gástricas o nunca ocurren en ausencia completa de ácido. duodenales la defensa debilitada de la mucosa y la producción reducida de bicarbonato contribuyen a la lesión a pesar de los niveles más bajos de ácido en estos pacientes La erradicación del H. pylori también está indicada en el TX de la mucosa asociada al tejido linfoide en el linfoma de estómago, que puede retroceder de manera significativa después de dicho tratamiento. Px con dispepsia principal fármaco omeprazol de 8-12 semanas si no hay mejoría se debe buscar presencia de helicobacter pylori Úlceras relacionadas con NSAID NO NSAID en px con ulcera FDA ha aprobado combinaciones de dosis fija de NSAID con un antagonista de PPI o H2; estas combinaciones tienen la intención de reducir el riesgo de úlceras en pacientes que de forma regular usan NSAID para el Helicobacter pylori y agentes exógenos como los La eliminación de H. pylori también está indicada para dolor artrítico NSAID interactúan para causar una úlcera. Esta el TX de la gastritis atrófica crónica y la presencia de Úlceras relacionadas con el estrés infección puede conducir a una producción metaplasia/displasia intestinal (con biopsias positivas deteriorada de somatostatina por parte de las células de H. pylori). Los antagonistas del receptor H2 intravenoso se han D y, con el tiempo, causar una inhibición disminuida de usado de manera vasta para reducir la incidencia de CONSIDERACIONES PARA ELIMINAR H. PYLORI: la producción de gastrina, dando como resultado un hemorragia gastrointestinal debido a las úlceras por aumento en la producción de ácido y una producción 1. La terapia de combinación con dos o tres estrés reducida de bicarbonato duodenal antibióticos (más terapia supresora de ácido) PPI IV buenas tmb se asocia con la mayor tasa de eliminación del PPI: alivian síntomas de las úlceras duodenales y H. pylori sucralfato proporciona una profilaxis razonable contra promueven la cicatrización de forma más rápida que 2. Un PPI mejora de forma significativa la eficacia el sangrado sin aumentar el riesgo de neumonía por los antagonistas del receptor H2. de los regímenes de antibióticos del H. pylori aspiración. PX con úlceras hemorrágicas agudas usar: que contienen amoxicilina y claritromicina Síndrome de Zollinger-Ellison Esomeprazol, PPI, pantoprazol, su beneficio teórico de 3. régimen de 10-14 días de tx la supresión máxima de ácido en este entorno es 4. La aparición de la resistencia a la claritromicina PX con este síndrome desarrollan gastrinomas acelerar la curación de la úlcera subyacente. Además, y al metronidazol se reconoce cada vez más pancreáticos o duodenales que estimulan la secreción un pH gástrico más alto aumenta la formación de como un factor importante en la incapacidad de grandes cantidades de ácido, a veces en el marco coágulos y retarda la disolución del coágulo de erradicar al H. pylori. En presencia de de una neoplasia endocrina múltiple, tipo I evidencia in vitro de resistencia al En el estómago, los NSAID suprimen la síntesis de PG PPI son los fármacos de elección metronidazol, se debe usar amoxicilina en su en las mucosas (PGE2 y PGI2) y, reducen la producción (omeprazol,pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol lugar. En áreas con una alta frecuencia de de moco y la citoprotección. Minimizar el uso de NSAID esomeprazol) resistencia a la claritromicina y al es un complemento importante de la terapia de úlcera metronidazol, un régimen cuádruple de 14 días Si los PPI no pueden controlar la secreción de ácido gastroduodenal. (tres antibióticos combinados con un PPI) es, gástrico, se puede administrar el octreótido análogo de en términos generales, un tratamiento Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori somatostatina de acción prolongada (indicación no efectivo. mostrada en la etiqueta) para inhibir la secreción de H. pylori: se ha asociado con gastritis y el posterior gastrina desarrollo de úlceras gástricas y duodenales, Dispepsia funcional se refiere a los síntomas similares a la úlcera en pacientes que carecen de ulceración gastroduodenal manifiesta Para el tratamiento del globo, se usa gabapentina o pregabalina - de preferencia los usos de inhibidores de protones son más potentes y eficaces se puede subdividir en síndrome de angustia Esquemas de erradicación de helicobacter pylory posprandial y síndrome de dolor epigástrico, de acuerdo con la presencia de síntomas relacionados con las comidas El ENS es una amplia colección de nervios y células gliales que constituyen la tercera división del ANS. Los PPI parecen ser moderadamente efectivos en el tratamiento de PX con dispepsia funcional Los antagonistas del receptor H2 son sólo de manera marginal efectivos para el tratamiento de la dispepsia funcional. situado dentro de la pared del tracto GI y se organiza en dos redes conectadas de neuronas, fibras nerviosas y células gliales: el plexo mientérico (Auerbach) y el plexo submucoso (Meissner) NO: Metoclopramida, ni antiácidos en dispepsia Generación y regulación de la actividad motora GI Trastornos esofágicos funcionales La peristalsis es una serie de respuestas reflejas a un bolo alimenticio en la luz de un segmento dado del intestino son trastornos que causan síntomas esofágicos y que se diagnostican sobre la base de resultados negativos en las pruebas esofágicas estándar. Hay cuatro de éstos, conocidos como trastornos comunes: - - 1) acidez de estómago funcional, 2) dolor de pecho funcional 3) disfagia funcional 4) globo. La terapia con PPI (uso no mostrado en la etiqueta) se usa de forma rutinaria para el tratamiento inicial de la acidez estomacal funcional, el dolor torácico funcional y el globo ocular. Como en la dispepsia funcional, los mecanismos centrales contribuyen a estos trastornos y se siguen enfoques similares para el tratamiento de la pirosis funcional y el dolor torácico funcional si la terapia con PPI es ineficaz, incluido el uso de antidepresivos tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Receptores metabotropos activan varias vías de señales de transducción para liberar el Ca2+ desde los depósitos intracelulares Trastornos funcionales y de la motilidad intestinal - Acalasia del esófago Gastroparesia GERD Pseudoobstrucción intestinal Agentes procinéticos y otros estimulantes de la motilidada GI parecen mejorar la liberación de neurotransmisores excitadores en la unión del nervio y el músculo sin interferir con el modelo fisiológico normal y el ritmo de la motilidad. Agentes osmóticamente activos Soluciones electrolíticas de polietilenglicol el reflejo excitador ascendente causa la contracción del músculo circular en el lado oral del bolo reflejo inhibidor descendente ocasiona la relajación en el lado anal. El neurotransmisor primario de las neuronas motoras excitadoras es la ACh. El neurotransmisor principal en las neuronas motoras inhibidoras es el NO, Acoplamiento de la excitación y la contracción en el músculo liso GI El control de la tensión en el músculo liso GI depende de la concentración de Ca2+ intracelular - - Los receptores ionotropos pueden mediar cambios del potencial de la membrana, que por su parte activan los canales de Ca2 Laxantes salinos -La actividad osmótica de las moléculas de PEG retiene el agua añadida, y la concentración de electrolito asegura poco o ningún cambio iónico neto. -Estos laxantes pueden causar náuseas, cólicos e hinchazón. -Laxantes que contienen magnesio pueden estimular la liberación de CCK lo que conduce a la acumulación intraluminal de líquido y electrolito y al aumento de la motilidad intestinal. -Sales de fosfato se absorben mejor que los agentes basados en Mg, por lo tanto, deben administrarse en dosis mayores para inducir la catarsis. Alcoholes y azúcares no digeribles. La lactulosa es un disacárido sintético de galactosa y fructosa que resiste la actividad de la disacaridasa intestinal. Agentes suavizantes de las heces y emolientes Docusato -Disminuyen la tensión superficial de las heces para permitir la mezcla de sustancias acuosas y grasas, suavizar las heces y proporcionar una defecación más fácil -Estimulan la secreción de líquido intestinal y electrolitos que alteran la permeabilidad de la mucosa intestinal Aceite mineral -Mezcla de hidrocarburos alifáticos obtenidos del petróleo. -Al llevar un tratamiento de 2-3 días, penetra y suaviza las heces y puede interferir con la reabsorción de agua Laxantes estimulantes (irritantes) Tiene efectos directos sobre los enterocitos, las neuronas entéricas y el músculo liso GI. Dervidos del difenilmetano - El medicamento requiere hidrólisis por esterasas endógenas en el intestino para la activación, por lo que los efectos laxantes después de una dosis oral generalmente se producen en 6-10 horas. mejor conductancia apical del Cl. -El medicamento Picosulfato de Na promueve la secreción de un líquido rico en - Es un derivado del difenilmetano que se cloruro. hidroliza por bacterias colónicas a su forma Linaciotida La activación de la GC-C activa y actúa localmente sólo en el colon. ocasiona un aumento de la síntesis de GMP cíclico, lo que Senna: se obtiene de las hojuelas secas en las vainas de incrementa la secreción Cassia acutifolia o Cassia angustifolia y contiene los de cloruro y bicarbonato en el lumen intestinal, lo senósidos glucósidos de reína de diantrona A y B. cual a su vez conduce a Enemas: métodos más evasivos, uso en px mayores la secreción de agua y mejora de la motilidad. Laxantes de antraquinona Plecanatida La activación de la GC-C ocasiona un aumento de - Para uso medicinal las monoantenas irritantes la síntesis de GMP de la mucosa oral se convierten en formas cíclico, lo que diméricas (diantronas) o elucósidas más incrementa la secreción inocuas. Este proceso se revierte mediante la de cloruro y bicarbonato acción bacteriana en el colon para generar las en el lumen intestinal, lo formas activas. cual a su vez conduce a la secreción de agua y Aceite de ricino mejora de la motilidad - El triglicérido se hidroliza en el intestino Síndrome de intestino irritable: se quede presentar en delgado por la acción de las lipasas en glicerol estreñimiento o dolores y el agente activo, acido ricinoleico, que actúa ESTREÑIMIENTO INDUCIDO POR OPIOIDES principalmente en el intestino delgado para estimular la secreción de líquidos y electrolitos Los analgésicos opioides pueden causar estreñimiento y acelerar el tránsito intestinal. grave. Agentes procinéticos y secretores para el estreñimiento Lubiprostona Actúa en los canales de Cl -El fármaco parece unirse al receptor EP4 por el PGEz, un GPCR que se acopla a Gs, activando la adenilciclasa y conduciendo a una Evitar el estreñimiento inducido por opioides con antagonistas MOR de acción periférica que se dirigen específicamente a la causa subyacente de esta condición, sin limitar la analgesia a nivel central y limitar los síntomas de abstinencia a los opioides ILEO POSOPERATORIO El íleo posoperatorio se refiere a la intolerancia a la ingesta oral y la obstrucción no mecánica del intestino que ocurre después de la cirugía abdominal y no abdominal. La patogénesis es compleja y es una combinación de la activación de los reflejos inhibidores neuronales que involucran a los nervios simpáticos, el MOR entérico y la activación de mecanismos inflamatorios locales que reducen la contractilidad del músculo liso. La condición se exacerba por los opioides, que son el pilar de la analgesia posoperatoria. Los agentes procinéticos generalmente no tienen mucho efecto en esta condición, pero se ha introducido un nuevo agente terapéutico para reducir el tiempo de recuperación GI después de las intervenciones quirúrgicas. AGENTES ANTIDIARREICOS DIARREA: principios generales y enfoques del TX “la evacuación demasiado rápida de deposiciones demasiado líquidas” Diarrea puede ocurrir por incremento de la carga osmótica dentro del intestino (lo que resulta en la retención de agua dentro del lumen), por la secreción excesiva de electrolitos y agua en el lumen intestinal, por la exudaciónde proteína y fluido de la mucosa y por motilidad intestinal alterada que da como resultado un tránsito rápido (y una menor absorción de líquidos) Una mezcla balanceada de glucosa y electrolitos en volúmenes emparejados a pérdidas, por tanto puede prevenir la deshidratación. sugiere una mejora específica de la sensibilidad visceral (en oposición a la somática) a estímulos nocivos, así como fisiológicos en este síndrome TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA NAUSEA Y VOMITOS En PX con E. coli EHEC se debe evitar los antibióticos, debido al riesgo del síndrome hemolítico urémico vómito es un proceso que parece estar coordinado por un centro de emesis en la formación reticular lateral del mesencéfalo adyacente tanto a la CTZ en el área postrema en la base del cuarto ventrículo como al STN. Clostridium difficile NO DAR antibiótico TX de primera línea para la diarrea aguda (con mayor frecuencia, la del viajero) en adultos es la dmin oral de antibióticos fluoroquinolónicos, ciprofloxacina, norfloxacina, azitromicina, levofloxacina, refaximina, TMP/SMX. Diarrea del viajero en NIÑOS: azitromicina PROBIOTICOS La falta de una barrera hematoencefálica en la CTZ permite la monitorización de la sangre y del líquido cefalorraquídeo constantemente para las sustancias tóxicas y la retrasmisión de información al centro de la emesis para provocar náusea y vómito. El centro de la emesis recibe información del intestino, principalmente por el nervio vago (a través del STN) y también por los aferentes esplácnicos por la vía de la médula espinal. Las preparaciones probióticas que contienen una variedad de cepas bacterianas han demostrado cierto grado de beneficio en las afecciones diarreicas agudas, Otras dos importantes entradas al centro de la emesis la diarrea asociada a antibióticos y la diarrea infecciosa provienen de la corteza cerebral (particularmente en las náuseas o vómitos anticipatorios) y el aparato ANTIMOTILIDAD Y AGENTES ANTISECRETORES vestibular (en la cinetosis). OPIOIDES: TX para diarrea. Actúan por mecanismos diferentes, mediados a través de MOR o DOR en los nervios entéricos, las células epiteliales y el músculo. Estos mecanismos incluyen efectos en la motilidad intestinal (MOR), la secreción intestinal (DOR) o la absorción (MOR y DOR). Los antidiarreicos usados La diarrea aguda se debe a la infección por bacterias, como el difenoxilato, la difenoxina y la loperamida virus o protozoos. En casos más graves de diarrea y en actúan a través de MOR periféricos y son preferibles a bebés y niños pequeños, la deshidratación y los los opioides que penetran en el CNS. desequilibrios electrolíticos son el principal riesgo. Por SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE tanto, la terapia de rehidratación oral es una piedra angular para los pacientes con enfermedades agudas dolor abdominal recurrente asociado con movimientos que producen diarrea significativa intestinales alterados. Las alteraciones en la función intestinal pueden ser estreñimiento o diarrea o ambos en diferentes momentos. La considerable evidencia La CTZ tiene altas concentraciones de receptores de la serotonina (5HT3), la dopamina (D2), la ACh (muscarínico M1), la neurocinina (NK1), los cannabinoides (CB1) y los opioides. El STN es rico en receptores para la encefalina, la histamina y la ACh y también expresa receptores 5HT3. Innumerables agonistas neurotransmisores para estos receptores están involucrados con la náusea y el vómito. Los antieméticos generalMente se clasifican en correspondencia con el receptor predominante en el que se proponen actuar . Para el tratamiento y prevención de la náusea y la emesis asociadas con la quimioterapia por el cáncer pueden usarse de forma combinada varios agentes antieméticos de diferentes clases farmacológicas. La náusea es distinta de la emesis y es un efecto secundario frecuente de las medicaciones así como un rasgo común de las enfermedades que varían desde trastornos del CNS a trastornos GI e infección. Los centros del cerebro implicados en la sensación de náusea se localizan en regiones cerebrales más altas que los centros eméticos, e incluyen la corteza insular, la cingulada anterior, la orbitofrontal, la somatosensorial y la prefrontal. barreras físicas que debe atravesar la molécula, PROFILAXIS EN PX INMUNODEPRIMIDOS ● las propiedades químicas del fármaco y la La profilaxis se usa en PX inmunodeprimidos, como los presencia de transportadores multifármacos. que tienen HIV-sida o después del trasplante y con medicamentos antirrechazo. Otra barrera se debe a los transportadores de En estos grupos de PX, se da una terapia membrana, que exportan fármacos antiparasitaria, antibacteriana, antiviral y antifúngica activamente del compartimento celular o de los específica basada en el patrón bien definido de los patógenos tejidos hacia la sangre. TIPOS Y OBJETIVOS DE TERAPIA ANTIMICROBIANA El término farmacóforo, introducido por Ehrlich, define Se debe considerar, en el horario de progresión de la la parte química activa del fármaco que se une al enfermedad, dónde se inicia la terapia, receptor microbiano. Tipos de terapia: profiláctica, preventiva, empírica, CLASIFICACIÓN definitiva o supresiva - La profilaxis de infecciones oportunistas en PX con sida se inicia cuando el recuento de CD4 cae por debajo de 200 células/mm3 , y se interrumpe cuando el recuento de CD4 sube por encima de 200 células/ mm3 . En PX postrasplante, la profilaxis depende del tiempo transcurrido desde el procedimiento de trasplante, lo cual está relacionado con la intensidad del uso y el tipo de terapia inmunodepresora. La profilaxis debe suspenderse en pacientes que se desempeñan bien en ciertos puntos de referencia, como 1 año después del trasplante. Clase y espectro de microorganismos que mata TERAPIA PROFILACTICA Vía bioquímica con la que interfiere Estructura química de su farmacóforo tratar a PX que aún no están infectados o que aún no han desarrollado una enfermedad La relación entre la concentración del fármaco y el electo en una población de organismos se modela Objetivo: prevenir la infección o el desarrollo de una usando la curva estándar tipo Hill para el receptor y el enfermedad potencialmente peligrosa en aquellos que Las infecciones para las que se administra profilaxis agonista caracterizada por tres parâmetros: ya tienen evidencia de infección incluyen Pneumocystis jiroveci, Mycobacterium avium● ICso (también denominada ECo), la Bioma: es una defensa contra infecciones peligrosas y intracellulare, Toxoplasma gondii, especies de Candida, especies de Aspergillus, Citomegalovirus y otras concentración inhibidora que es 50% efectiva, es importante en la absorción de vacunas Herpesviridae. En general, la dosis profiláctica es una medida de la potencia del agente Considerar: menor que cuando se usa el mismo medicamento para el tratamiento de urgencia antimicrobiano.  los antibióticos de espectro estrecho dirigidos a los organismos infecciosos más importantes QUIMIOPROFILAXIS PARA PROCEDIMIENTOS ● Emax, una medida del efecto máximo. (sitio quirúrgico potencial) y que no se dirijan a QUIRURGICOS ● H, la pendiente de la curva, o el factor Hill. todas las bacterias posibles. La base farmacocinética de la terapia antimicrobiana  Limite la duración de la profilaxis para que sea S. aureus y estafilococos coagulasa negativos, enterococcus: común en infecciones quirúrgicas tan corta como el tiempo en que se espera la Penetración de agentes antimicrobianos en contaminación máxima (p. ej., durante las Para disminuir las infecciones del sitio quirúrgico incisiones y el procedimiento quirúrgico) y no implican la pesquisa, mediante el cultivo de las fosas compartimentos anatómicos se prolongue más allá de este tiempo. nasales del paciente y otros sitios de colonización  Aplique el razonamiento PK/PD ● La penetración de un fármaco en un antes de la cirugía y descolonizando cualquier S. compartimento anatómico depende de las aureus con mupirocina intranasal dos veces al día y baños de gluconato de clorhexidina diariamente hasta 5 días antes de la cirugía, seguido de los antibióticos sistémicos perioperatorios usuales b- lactamicos: se deben volver a dosificar a intervalos de dos veces la vida media. la duración de la profilaxis sea más corta que 24 horas después de la operación y en muchos casos sea sólo una dosis única PROFILAXIS EN PX CON RIESGO DE ENDOCARDTIS INFECCIOSA Se dividen en 4 grupos     pacientes que no recibieron la profilaxis antes del procedimiento hematopoyéticas y después de un trasplante de órgano sólido Profilaxis posterior a la exposición TERAPIA EMPIRICA EN EL PX SINTOMATICO Se usa para proteger a las personas sanas de la invasión de microorganismos específicos a los que están expuestos. La primera consideración al seleccionar un antimicrobiano es determinar si el medicamento está indicado Administra: Terapia definitiva con patógeno conocido   Aquellos con un material protésico utilizado HIV: para reparar o reemplazar la válvula cardiaca. 1. Pacientes que han tenido endocarditis infecciosa previa. 2. Pacientes con cardiopatía congénita, como cardiopatía cianótica no reparada, o dentro de los 6 meses posteriores a la reparación de la 3. enfermedad cardiaca con material protésico, o aquellos con defectos residuales adyacentes al 4. material protésico. Pacientes con trasplante poscardiaco con defectos de la válvula cardiaca. La quimioprofilaxis es razonable cuando se someten a procedimientos dentales si se manipula el tejido gingival o la región periapical de los dientes o la perforación de la mucosa oral, pero no para otros procedimientos dentales. La terapia recomendada es una dosis única de amoxicilina oral de 30 minutos a 1 hora antes del procedimiento; ampicilina intravenosa o ceftriaxona en aquellos que no pueden tomar medicamentos orales; o macrólido o clindamicina para pacientes alérgicos a los agentes β-lactámicos. La terapia puede administrarse no más de 2 horas después del procedimiento para los Rifampicina: prevenir meningitis meningocócica, gonorrea, sifilis (desps del contacto) Macrolidos: desp de contacto con tos ferina 1) terapia antirretroviral inmediata para la pareja en una pareja serodiscordante; 2) profilaxis previa a la exposición para todos los grupos de población en riesgo sustancial de infección por HIV; 3) prevención de la transmisión de madre a hijo, 4) profilaxis posterior a la exposición, que es después de la exposición accidental al HIV en fluidos corporales. Se recomienda administrar por lo menos tres medicamentos durante al menos 28 días influenza A y B en adultos sanos y niños con contacto: inhibidor de la neuraminidasa oseltamivir para prevenir TERAPIA PREVENTIVA El principio es que la administración de la terapia antes del desarrollo de los síntomas hace que desaparezca la enfermedad, y la terapia es por una duración breve y definida. se ha aplicado en la clínica a la terapia para CMV después de trasplantes de células madre Se prefiere la monoterapia para disminuir el riesgo de toxicidad antimicrobiana y la selección de patógenos resistentes a los antimicrobianos El uso de dos agentes antimicrobianos cuando uno es suficiente conduce a una mayor toxicidad y a un daño innecesario a la flora fúngica y bacteriana protectora del paciente. Hay circunstancias especiales donde la evidencia favorece la terapia combinada: • • • • Prevención de la resistencia a la monoterapia. Aceleración de la rapidez de la muerte microbiana Potenciación de la eficacia terapéutica mediante el uso de interacciones sinérgicas o la mejora de la muerte por un fármaco en función de una mutación generada por la resistencia a otro fármaco. Reducción de la toxicidad TERAPIA COMBINADA EN:}      terapia antirretroviral para el sida; terapia antiviral para la hepatitis B y C; el TX de la tuberculosis, M. aviumintracellulare y lepra; combinaciones de dosis fijas de medicamentos antimaláricos; el tratamiento de Cryptococcus neoformans con flucitosina y anfotericina B;  mecanismos mediante los cuales se durante la terapia empírica para pacientes con desarrolla dicha resistencia pueden neutropenia febril, y para el sida avanzado con incluir la adquisición de elementos fiebre. genéticos que codifican el mecanismo  La combinación de una sulfonamida y un resistente, mutaciones que se inhibidor de DHFR, como el trimetoprim, es desarrollan bajo presión antibiótica o sinérgica debido a la inhibición de los pasos inducción constitutiva secuenciales en la síntesis microbiana de folato; una combinación fija de sulfametoxazol Resistencia debido a la entrada reducida de fármacos y trimetoprim es activa contra organismos que en el patógeno pueden ser resistentes sólo a sulfonamidas. La membrana externa de las bacterias Gram negativas MECANISMOS DE RESISTENCIA A AGENTES es una barrera semipermeable que excluye la entrada ANTIMICROBIANOS de moléculas polares grandes en la célula. Hoy en día, todas las clases principales de antibióticos Pequeñas moléculas polares, incluidos muchos se asocian con la aparición de una resistencia . antibióticos, ingresan a la célula a través de canales de Dos factores principales se asocian con la aparición de proteínas llamados porinas. la resistencia a los antibióticos: Trypanosoma brucei se trata con suramina y pentamidina durante las primeras etapas, pero se  la evolución y las prácticas utilizan el melarsoprol y la eflornitina cuando existe clínicas/ambientales. una enfermedad del CNS (enfermedad del sueño). Cuando una especie microbiana está sujeta a una El melarsoprol es absorbido activamente por el amenaza existencial, química o de otro tipo, esa transportador de tripanosoma P2. Cuando el parásito presión seleccionará mutaciones aleatorias en el carece del transportador P2 o tiene una forma genoma de la especie que permitan la supervivencia. mutante, la resistencia al melarsoprol y la resistencia Los patógenos evolucionarán para desarrollar cruzada a la pentamidina se producen debido a la resistencia a la guerra química a la que los sometemos. reducción de la absorción del fármaco el desarrollo de la resistencia puede deberse a: • • • • • Entrada reducida del antibiótico en el patógeno. Aumento de la expulsión de antibióticos por bombas de eflujo. Liberación de enzimas microbianas que alteran o destruyen el antibiótico. • Alteración de las proteínas blanco. Desarrollo de vías alternativas a las inhibidas por el antibiótico. Los Resistencia debido al e flujo de fármacos Existen cinco sistemas principales de bombas de eflujo que son relevantes para los agentes antimicrobianos: • • • • El extrusor multifármaco y toxina. • Los principales transportadores facilitadores de la superfamilia. • El pequeño sistema de resistencia a múltiples fármacos. • Los exportadores de la división de modulación de resistencia. • • Transportadores ABC Las bombas de eflujo son un mecanismo prominente de resistencia para parásitos, bacterias y hongos. Una de las consecuencias trágicas de la aparición de la resistencia ha sido el desarrollo de la resistencia a los medicamentos por el Plasmodium falciparum. La resistencia a la mayoría de los medicamentos antimaláricos, específicamente la cloroquina, la quinina, la mefloquina, la halofantrina, la lumefantrina y la combinación arteméter-lumefantrina está mediada por un transportador ABC codificado por el gen 1 (Pfmdr1) de resistencia a múltiples fármacos P. falciparum Resistencia debido a la destrucción de antibióticos La inactivación de fármacos es un mecanismo común de resistencia a los medicamentos. La resistencia bacteriana a los aminoglucósidos y a los antibióticos βlactámicos generalmente se debe a la producción de una enzima modificadora de aminoglucósidos o βlactamasa. Resistencia debido a la estructura blanco alterada Una consecuencia común de las mutaciones únicas o múltiples es el cambio en la composición de aminoácidos y la conformación de la proteína blanco de un antimicrobiano. Este cambio puede conducir a una menor afinidad del fármaco por su blanco o a un profármaco de la enzima que activa el profármaco. En la resistencia al HIV, se encuentran mutaciones asociadas con una afinidad reducida por los inhibidores de la proteasa, los inhibidores de la integrasa, los inhibidores de la fusión y los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos Del mismo modo, los benzimidazoles se usan contra innumerables helmintos y protozoos y funcionan uniéndose a la tubulina del parásito; las mutaciones puntuales en el gen de la β-tubulina conducen a la modificación de la resistencia a los fármacos y la tubulina Base evolutiva de la aparición de la resistencia: La resistencia adquirida por transferencia horizontal Desarrollo de la resistencia a través de la selección de puede diseminarse rápida y ampliamente ya sea por mutaciones diseminación clonal de la cepa resistente o por transferencias posteriores a otras cepas receptoras INCORPORACION DE MEDICAMENTOS Las mutaciones pueden ocurrir en el gen que codifica susceptibles. lo siguiente: Una situación poco común ocurre cuando un La transferencia horizontal de la resistencia ofrece organismo no sólo se vuelve resistente a un agente • La proteína blanco, alterando su varias ventajas sobre la selección de la mutación. Se antimicrobiano, sino que posteriormente comienza a estructura para que ya no se una al evita la mutación letal de un gen esencial; el nivel de necesitarlo para crecer. El enterococo, que desarrolla fármaco. resistencia a menudo es más alto que el producido por fácilmente resistencia a la vancomicina, puede, • • Una proteína involucrada en el la mutación, lo que tiende a producir cambios en después de una exposición prolongada al antibiótico, transporte de fármacos. aumento. desarrollar cepas que requieran vancomicina. • • Una proteína importante para la activación o inactivación del fármaco. El gen, que aún se puede transmitir verticalmente, Resistencia debido a la escisión mejorada de • • En un gen regulador o promotor que puede movilizarse y amplificarse rápidamente en una fármacos incorporados afecta la expresión del blanco, una población mediante la transferencia a células proteína de transporte o una enzima susceptibles, y el gen de resistencia puede eliminarse Los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de inactivadora. cuando ya no ofrece una ventaja selectiva. lo nucleósidos, como la zidovudina, son análogos de 2’desoxirribonucleósidos que se convierten a su forma En algunos casos, una mutación en un solo paso da Transferencia horizontal de genes 5’-trifosfato y compiten con los nucleótidos naturales. como resultado un alto grado de resistencia. En la M. Estos fármacos están incorporados en la cadena del  Secuencias de inserción: n son segmentos tuberculosis katG, las mutaciones Ser315 causan DNA viral y causan la terminación de la cadena. cortos de DNA que codifican funciones resistencia a la isoniazida; la mutación M814V en el enzimáticas (p. ej., transposasa y resolvasa) gen de transcriptasa inversa del HIVI-1 causa Cuasiespecies heterorresistentes y virales para la recombinación de sitio específico con resistencia a lamivudina, y las mutaciones Ser645 de C. secuencias de repetición invertidas en La heterorresistencia se produce cuando un albicans fks1 causan resistencia a las equinocandinas. cualquier extremo. Pueden copiarse e subconjunto de la población microbiana total es Resistencia por adquisición externa de elementos insertarse en un cromosoma o un plásmido. resistente, a pesar de que la población total se genéticos Las secuencias de inserción no codifican considera susceptible a las pruebas resistencia En las bacterias se ha descrito una heterorresistencia, resistencia a los fármacos puede adquirirse por  transposones son secuencias de inserción, especialmente para la vancomicina en el S. aureus y el mutación y selección, con el paso del rasgo elementos móviles que se escinden e integran Enterococcus faecium; la colistina en el Acinetobacter verticalmente a las células hijas, siempre que la en el DNA genómico o plasmídico bacteriano mutación no sea letal, no altere apreciablemente la baumannii-calcoaceticus; la rifampicina, isoniazida y (p. ej., de plásmido a plásmido, de plásmido a estreptomicina en la M. tuberculosis, y la penicilina en virulencia y no afecte a la replicación de la progenie. cromosoma, o de cromosoma a plásmido). el S. pneumoniae Básicamente, un gen de resistencia puede “ser La resistencia a los medicamentos se adquiere con transportado o arrastrado” con un elemento mayor frecuencia mediante la transferencia horizontal En cuanto a los hongos, se ha descrito la transferible desde el huésped hacia un de determinantes de resistencia de una célula heterorresistencia que conduce a la falla clínica para el receptor. donadora, a menudo de otra especie bacteriana, fluconazol en el C. neoformans y la Candida albicans mediante transducción, transformación o conjugación.  integrones no son formalmente móviles y no se copian a sí mismos, sino que codifican una    integrasa y proporcionan un sitio específico en el que se integran los casetes genéticos móviles. • Los casetes genéticos codifican los determinantes de resistencia, que generalmente carecen de un promotor, con una secuencia de repetición corriente abajo. La integrasa reconoce esta secuencia de repetición y dirige la inserción del casete en una posición detrás de un promotor fuerte que está presente en el integrón. Los integrones pueden estar ubicados dentro de transposones o en plásmidos y, por tanto, pueden ser movibles o localizados en el cromosoma. La transducción es la adquisición de DNA bacteriano de un fago (un virus que se propaga en las bacterias) que ha incorporado el DNA de una bacteria huésped previa dentro de su capa de proteína externa. Si el DNA incluye un gen para la resistencia a los medicamentos, la célula bacteriana recién infectada puede adquirir resistencia. La transducción es particularmente importante en la transferencia de resistencia a antibióticos entre cepas de S. aureus. La transformación es la captación e incorporación en el genoma del huésped por recombinación homóloga de DNA libre liberado en el ambiente por otras células bacterianas. La transformación es la base molecular de la resistencia a la penicilina en neumococos y Neisseria diferentes: uno que codifica la resistencia actual y otro que codifica genes necesarios para la conjugación bacteriana. La conjugación con el intercambio genético entre microorganismos patógenos y no patógenos probablemente se produce en el tracto GI. TABLA DEL ARTICULO - La dermis proporciona resistencia mecánica y flexibilidad a la piel Debajo de la dermis está la hipodermis o tejido subcutáneo, que proporciona aislamiento, amortiguación y un depósito de energía Mecanismos de absorción percutánea Aminoglucósidos son los que mayor efecto - nefrotoxicos y ototoxicos ANTIBIOTICOS MÁS OTOTOXICOS: AMICACINA, GENTAMICINA, EN ESPECIAL DE PX EMBARAZADA Y DE TECERA EDAD Uso de exceso de clindamicina te da C. difficile dando colitis seudomembranosa uso de antibioticos cambian la microbiota vaginal Glucocorticoides - - - Principal barrera para la absorción percutánea Es la porción no viviente de la epidermis Es más grueso en las palmas de manos y plantas de los pies Epidermis viable - Capas viables de la epidermis: estrato basal, estrato espinoso y granuloso Intercaladas entre las células productoras de pigmento (melanocitos) y neuroendocrinas (Merkel) La conjugación es la transferencia de genes mediante el contacto directo célula a célula a través de un pilus o puente sexual, que permite la transferencia de múltiples genes de resistencia en un solo evento. El material genético transferible consiste en dos Dermis y vasos sanguíneos conjuntos diferentes de genes codificados por plásmidos en el mismo plásmido o en plásmidos Propiedades inmunodepresoras y antiinflamatorias Tópicos La piel es un órgano biológicamente activo, multifuncional y multicompartimental. Estrato córneo La absorción percutánea ocurre principalmente a través de una vía intercelular tortuosa, con vías transcelulares o apendiculares que desempeñan un papel mucho más pequeño. - Tratamiento en enfermedades inflamatorias de la piel Glucocorticoides de clase 1 pueden causar atrofia de la piel, estrías, telangiectasias, púrpura y erupciones acneiformes Compuestos fluorados no deben usarse en la cara ya que puede desarrollarse dermatitis peribucal y rosácea Glucocorticoides sistémicos - Tx de enfermedades dermatológicas severas, dermatitis de contacto alérgica a plantas De preferencia se dan el mañana Retinoides tópicos Corrigen la queratinización folicular anormal, reducen los recuentos de Propionibacterium acnes y reducen la inflamación - Piedra angular de la terapia del acné Primera línea de acné no inflamatorio Toxicidad - Eritema, descamación, ardor y escozor EVITAR EN EL EMBARAZO Retinoides sistémicos Tx del acné, psoriasis y CTCL - Fotoquimioterapia Las reacciones de tipo I implican la fotoadición de psoralenos independiente de oxígeno a las bases de se usa radiación UV o radiación visible para inducir una pirimidina en el DNA. respuesta terapéutica sola. Las reacciones de tipo II dependen del oxígeno e puede subdividirse en implican la transferencia de energía al oxígeno molecular, con lo cual surgen especies reactivas de  UVA1 (340-400 nm) oxígeno.  UVA2 (320-340 nm) Contraindicado en embarazadas y mujeres que  UVB (290-320 nm) amamantan  UVC (100-290 nm - RA: queilitis, xerosis, blefaroconjuntivitis, fotosensibilidad cutánea, fotofobia, mialgia, La exposición a los rayos UVA y UVB puede causar artralgias, dolores de cabeza, alopecia, quemaduras solares, fotoenvejecimiento y desarrollo fragilidad de las uñas y una mayor de cáncer de piel. susceptibilidad a las infecciones estafilocócicas La UVB es la más eritrogénica y melanogénica, y es el Isotretinoína Tx del acné vulgar principal espectro de acción para las quemaduras recalcitrante y nodular solares, el bronceado, el cáncer de piel, el Acetretina Manifestaciones fotoenvejecimiento y la síntesis cutánea de vitamina D. cutáneas de la psoriasis Los rayos UVA son solamente una milésima parte tan - las mujeres en eritrogénicos como los UVB. edad fértil deben evitar el Los UVA pueden penetrar las nubes y el vidrio, por lo embarazo que la exposición puede ocurrir incluso a la sombra o durante 3 años en el interior. Tanto UVA como UVB causan supresión después de fotoinmune, un efecto que se utiliza para la terapia recibir acitretina de ciertas afecciones dermatológicas. para evitar la embriopatía PUVA: psoralenos y UVA inducida por El PUVA combina la luz UVA con compuestos retinoides. fotosensibilizantes llamados psoralenos. El Bexaroteno Se une a los receptores metoxsaleno administrado por vía oral seguido de UVA RXR (PUVA) está aprobado para el TX del vitiligo y la - px con CTCL Retinoides tópicos ni orales en el embarazo psoriasis. También se utiliza sin indicación del fabricante en otros trastornos cutáneos inflamatorios Atrofia en la piel: corticoesteroides tópicos o linfoproliferativos Tx de herpes simplex; Aciclovir de manera oral, son Química y mecanismo de acción lesiones vesiculares agrupadas Los psoralenos se intercalan en la cadena de DNA y se Mupirocina en niños que presenten impetigo producen dos fotorreacciones distintas en la infeccioso (presentan una coloración miel) exposición a los rayos UVA. A través de mecanismos no conocidos a cabalidad, estas reacciones fototóxicas estimulan los melanocitos e inducen efectos antiproliferativos, inmunodepresores y antiinflamatorios USO TERAPEUTICO Metoxsaleno: loción que contiene 1% de metoxsaleno para la aplicación tópica en el vitiligo. los pacientes con psoriasis tienen limpieza o eliminación virtual de la enfermedad de la piel en aproximadamente 24 tratamientos con PUVA. Lo habitual es que la remisión dure de 3-6 meses; los pacientes requieren terapia de mantenimiento con PUVA intermitente u otros agentes. El vitiligo generalmente requiere entre 150 y 300 tratamientos vitiligo localizado se puede tratar con PUVA tópico PUVA también se utiliza sin indicación del fabricante en el tratamiento de la dermatitis atópica, la alopecia areata, el liquen plano y la urticaria pigmentosa RA DE PUVA eritema, edema, ampollas y prurito El riesgo de cáncer de piel no melanoma depende de la dosis, con el mayor peligro en aquellos que reciben más de 200-250 tratamientos FOTOFERESIS Proceso en el que las células mononucleares extracorpóreas de sangre periférica se separan mediante un método basado en leucoféresis y luego se exponen a la radiación UVA en presencia de metoxsaleno El metoxsaleno se inyecta directamente en el plasma extracorpóreo antes de la radiación y la reinfusión Las fuentes de luz en uso emiten energía predominantemente en   la porción azul (absorción máxima de porfirina) la porción roja (mejor penetración en el tejido) PROTECTORES SOLARES Proporcionan fotoproteccion contra efectos agudos y La ECP se usa para CTCL y, sin indicación del fabricante, crónicos en la exposición al sol para otras enfermedades mediadas por células T, que incluyen la enfermedad injerto vs. huésped, el rechazo El uso diario reduce fotorrejuvenecimiento y fotocarcinogenesis de trasplantes y la esclerodermia. Los pacientes reciben terapia de ECP aumentan a medida que el paciente mejora. La ECP se puede combinar con terapias complementarias, como PUVA, quimioterapia tópica, quimioterapia sistémica, radiación, agentes biológicos y retinoide TERAPIA FOTODINAMICA  neuropéptidos, prostaglandinas, serotonina, acetilcolina y bradicinina. Receptores H1 y H2: formación de ronchas y eritema Agonistas del recept H1: prurito Antago del recept H1: act anticolinérgica y sedante, controlan prurito Doxepina: TX para prurito severo ANTAGO de recept H1 sedantes de 1ª gen:  difenhidramina, prometazina y ciproheptadina, hidroxicina SPF: Proporción de dosis mínima de luz solar incidente ANTAGO de recept H1 2ª gen: que producirá eritema (quemaduras solares) en la piel  cetirizina, levocetirizina, loratadina, con protector solar, frente a la dosis que evoca la desloratadina y fexofenadina. misma reacción en la piel sin protector. AGENTES INORGANICOS Oxido de zinc y dióxido de titanio, dan protección UVA Esta TX combina el uso de fármacos fotosensibilizantes y UVB y luz visible para el tratamiento de los trastornos Filtros UVA orgánicos Filtros UVB orgánicos dermatológicos. Incluyen benzofenonas: aminobenzoatos (PABA y padimato O);  (oxibenzona, 2 fármacos: ácido aminolevulínico, cinamatos (cinoxato, dioxibenzona, metilaminolevulinato octinoxato); sulisobenzona); salicilatos (salicilato de dibenzoilmetanos Son profármacos se convierten en protoporfirina IX trolamina, homosalato, (avobenzona); dentro de las células vivas octisalato); octocrileno, antralatos y ensulizo (meradimato),  alcanfor La epidermis, las glándulas sebáceas y las células (ecamsule neoplásicas acumulan más porfirina que otras células y ANTIHISTAMINICOS estructuras cutáneas, lo cual proporciona una potente vasodilatador, constrictor del músculo liso orientación preferencial de la terapia bronquial y estimulante de los receptores del prurito TX PDT: queratosis actínica precancerosa y cánceres de nociceptivo piel superficiales no melanoma, acné y Puritogenicos en fibras C: fotorrejuvenecimiento. AGENTES ANTIMICROBIANOS: ANTIBIOTICOS TX: SSTI tetraciclinas, macrólidos y dapsona, tienen propiedades antiinflamatorias que los hacen útiles para afecciones no infecciosas: como acné vulgar, rosácea, enfermedades granulomatosas, dermatosis neutrofílicas y enfermedades ampollosas autoinmunes Topico: acne vulgar ACNE Acne vulgar se trata con antibióticos tópicos o sistémicos Propionibacterium acnés: flora normal de la piel   genera ácidos grasos libres a partir del sebo e interactúa con receptores tipo toll, que promueven la formación de microcomedón y lesiones inflamatorias Se suprime P. acnés para mejoría clínica Uso de peróxido de benzoilo con antibioticos tópicos  Ciclopirox para para mejorar la eficacia y disminuir la aparición de terapia sistémica con terbinafina, fluconazol, bacterias resistentes a los antibióticos itraconazol o griseofulvina se usa cuando hay una Antimicrobianos tópicos Sistémica afectación cutánea más extensa o una respuesta Se usa cuando es  Peróxido de deficiente a la terapia tópica. resistente a la tópica benzoilo, Infecciones por dermatofitos del cabello y folículos Tetraciclinas clindamicina, (doxiciclina, eritromicina y Tinea capitis: tx: griseofulvina combinaciones de minociclina, tetraciclina); antibiótico y Trichophyton tonsurans: tx terbinafina, fluconazol, macrólidos peróxido de itraconazol (azitromicina, benzoilo ONICOMICOSIS: SE PREFIERE TX ORAL POR Q EL eritromicina), y TMP NO monoterapia PERIODO DE USO ES MAS CORTO SMX topica con No en embarazo o clindamicina o infección fúngica de las uñas causada por dermatofitos Menores de 8 años eritromicina o cándida  Combinaciones de Minociclina es menos fotosensibilizadora ácido azelaico,  tx: TERBINAFINA,: onicomicosis por que tetra y doxi dapsona, dermatofitos Ra de minociclina: metronidazol,  ITRACONAZOL: onicomicosis por candida  Hiperpigm de sulfacetamida y  FLUCONAZOL: cuando el px no puede usar piel sulfacetamida/azu terbinafina e itraconazol  Mucosa, fre lupuseritemat oso TX TOPICO: dura hasta 48 semanas TERAPIA SISTEMICA ciclopirox laca, efinaconazol y tavaborol Antibioticos sistémicos mas utlizados para SSTI CANDIDIASIS CUTANEA Tópicos: ciclopirox, terbinafina sulfuro de selenio, piritiona de zinc, sulfacetamida de sodio y azufre con o sin ácido salicílico. fluconazol oral o el itraconazol a veces se usan para la pitiriasis versicolor cuando es difusa o resistente. AGENTES ANTIVIRALES Aciclovir, famciclovir: tx de HSV y VVZ cidofovir y foscarnet: tx de HSV resistente Tópica, aciclovir, docosanol, penciclovir y la combinación de aciclovir/hidrocortisona están disponibles para tratar el HSV mucocutáneo Aciclovir oral: herpes zoster labial Cidofovir: tópico o intralesional, TX de las verrugas anogenitales por el HPV podofilox (podofilotoxina): DEBE ESTAR RECETADO POR MEDICO porque puede provocar lesiones y ácido tricloroacético. imiquimod y sinecatequinas: inmunomoduladores tópicos. los interferones intralesionales o sistémicos α2b, αn3 y β pueden ser útiles para tratar verrugas genitales refractarias o recurrentes. No se usa FARMACOS PARA TRATAR INFESTACIONES Fluconazol e itraconazol: casos graves Infestación de piojos y escabiosis: en forma de prurito, infección secundaria y, en el caso del piojo del cuerpo, transmisión de enfermedades mortales como el tifus INFECCIONES POR DERMATOFITOS DE LA PIEL (tinea corporis, crurus y pedis) INFECCIONES POR MALASSEZIA (TABLA DE MECANISMOS) Pitiriasis versicolor y la dermatitis seborreica son causadas por especies de Malassezia (pityrosporum) AGENTES ANTIPALUDICOS Responden a antifngicos como:      Penicilinas: resistentes a b- lactamasa (blactamicas) Cefaloesporinas: alilaminas (naftifina, terbinafina) bencilaminas (butenafina) azoles (econazol, luliconazol) Se trata con antifúngicos azoles tópicas cuando esta localizado Tx: ANTIFUNGICOS AZOLES EN CREMA O CHAMPU cloroquina, hidroxicloroquina y quinacrina SE USAN para: (hidrocloroquina: tx lupus eritematoso)      dermatosis como lupus eritematoso cutáneo dermatomiositis cutánea erupción polimorfa leve porfiria cutánea tardía sarcoidosis MA de todos: inhibición de la señalización endosomal del receptor tipo toll, lo que trae como resultado una activación reducida de células B y dendríticas La glandula produce 2 hormonas: ambas derivadas de SECRECION DE HORMONA TIROIDEA yodotironina, producidas en folículo tiroideo El aumento de la hormona tiroides inhibe la  T4 : tiroxina transcripción tanto del gen TRH como de los genes que  T3: triyodotironina codifican las subunidades α y β de la TSH, lo que T3 tiene mayor afinidad por TR que T4, esto llevó a la suprime la secreción de TSH y hace que la tiroides se práctica de admin Levotiroxina a px con hipotiroidismo vuelva inactiva y regresiva Captacion de yoduro El yodo ingerido llega a la circulación en forma de ion yoduro La tiroides transporta a este ion por medio de la NIS Si no mejora después de 3 meses de hidroxicloroquina, TSH estimula expresión génica de NIS se puede agregar quinacrina El yodo se acumula en: (mediada por NIS) oxidación y yodación RA: px con porfiria aguda, hepatotoxicidad grave H. tiroidea = esencial para  El desarrollo de SNC ☑  Mantiene homeostasis metabólica ☑  Contiene yodo ☑ GLAND TIROIDES Tiene reservas de H. tiroidea en forma de tiroglobulina El transporte de yodo es facilitado por pendrina La oxidación de yoduro a su forma activa es mediante peroxidasa tiroidea Organificación del yodo: es la formación de residuos de DIT y MIT en la tiroglobulina La secreción tiroidea es, en forma de la prohormona T4, que se convierte en el hígado y en otros tejidos para suministrarle al plasma la forma activa T3. Residuos de DIT y Mit: forman T3 Activacion de T4 s eproducen tej, blanco (hipofisis, cerebro)  Concentraciones séricas de H. tiroides son reguladas por la H. hipofisaria (TSH) mediante retroalimentación Hipertiroidismo hipotiroidismo Exceso de H. tiroidea Deficiencia de H. tiroidea TX: Deficiencia de yodo  Antitiroideos TX:  Yodo radioactivo reemplazo de H.  Remocion qx tiroidea Residuos de DIT: forman T4 Levotiroxina - En embarazos uso de dosis más altas Aumento del 30% en dosis TSH se produce en la hipófisis Coma mixedematoso Se caracteriza principalmente por hipotermia, depresión respiratoria y disminución de la conciencia - Liotironina IV hasta que esté estable Nódulos tiroideos - Uso de levotiroxina - Metamizol: para el tx de Graves Desyodasas de yodotironina D2 D3 Se expresa en: Hipofisis, hipotalamo, tiroides Se expresa en: piel, útero, placenta D1 Se expresa en: Tiroides e hipófisis, riñón, higado aumenta En hipertiroidismo disminuye En hipo Cualquier disminución de secreción de hormona tiroidea por la tiroides desencadena un aumento de secreción de TSH Inhibidores iónicos Tiocianato Perclorato En grandes cantidades puede inhibir la organificación de yodo Bloquea la entrada de yoduro en la tiroides por inhibición competitiva del NIS  Anemia aplásica letal Quimioterapia Dosis Sorafenib Fármaco Dosis 400 mg dos veces al día RA eritrodisestesia palmo-plantar, diarrea, alopecia, fatiga, pérdida de peso, hipertensión Fármaco Levantinub Dosis 24 mg una vez al día RA Hipertensión, diarrea, fatiga, disminución del apetito, disminución del peso, náuseas, estomatitis y dolor músculo-esquelético Carcinoma medular Vandetanib Fármaco Dosis RA 300 mg una vez al día   Fármaco Casilla negra de advertencia por prolongación del intervalo QT Diarrea, erupción cutánea, náuseas, hipertensión, cefalea Cabozantinib RA 60-100 mg   Casilla negra por perforaciones gastrointestinales y fístulas Diarrea, eritrodisestesia palmo-plantar, disminución del peso y del apetito, náuseas, fatiga y estomatitis