Gastroesophageal Reflux Disease (ERGE) PDF

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Comisión 03 18/09/2024 Comisionista 1: Claudia González González Corrector: Álvaro Segovia Díaz Comisionista 2: María Teresa Parrilla Quevedo Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero TEMA 3: ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE) 1. Objetivos El concepto y la clasificación (forma erosiva y no erosiva) La fisiopatología de la ERGE. Los síntomas típicos y atípicos de la ERGE. Cómo se establece el diagnóstico de la enfermedad. El manejo clínico del paciente con ERGE típico y atípico. Bases del tratamiento médico de la ERGE. Las principales complicaciones. Importancia del esófago de Barrett. 2. Definición de ERGE La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) es una condición que se caracteriza por la aparición de síntomas o complicaciones como consecuencia del reflujo gastroesofágico. Es un trastorno muy prevalente y al mismo tiempo heterogéneo; hay un amplio espectro de manifestaciones clínicas que van desde pacientes asintomáticos que tienen lesiones esofágicas relevantes, e incluso a veces complicaciones importantes, hasta pacientes con una alta carga sintomática en los que no hay ninguna alteración morfológica en el esófago. 2.1 Manifestaciones de ERGE MANIFESTACIONES ESOFÁGICAS MANIFESTACIONES EXTRAESOFÁGICAS Síndromes Sintomáticos Síntomas pulmonares: tos o asma ○ Ardor retroesternal (pirosis o bronquial, como consecuencia de regurgitación), es la manifestación las irritación bronquial o del más frecuente. estímulo del nervio vago por el ○ Dolor torácico. ácido en los últimos 10 cm del Síndromes con Lesión Esofágica esófago. ○ Úlceras Síntomas por irritación laríngea: la ○ Esofagitis erosiva tos y manifestaciones respiratorias ○ Estenosis, una de las complicaciones también pueden ser producidas más importantes y relevantes de la por microaspiraciones del ácido. enfermedad ○ Esófago de barrett ○ Adenocarcinoma 1 Comisión 03 18/09/2024 Comisionista 1: Claudia González González Corrector: Álvaro Segovia Díaz Comisionista 2: María Teresa Parrilla Quevedo Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero 3. Fisiología del ERGE La fisiopatología es multifactorial, a nivel esofágico el peristaltismo y la salivación facilitan que el material refluido fisiológicamente tras las comidas al esófago vuelva de nuevo al estómago. Si hay una alteración en la motilidad o en la salvación esto puede contribuir a que el material refluido permanezca mayor tiempo en contacto con la mucosa esofágica dando lugar a la aparición de síntomas o complicaciones. El mecanismo más importante que interviene en la ERGE es la alteración de la barrera antirreflujo; dicha barrera está compuesta por el esfínter esofágico inferior (EEI), que abarca aproximadamente unos 3 cm a nivel del cardias, y por la presión que ejercen los pilares del diafragma. Cuando se altera esta barrera se produce fácilmente el paso del contenido del estómago hacia el esófago. Fisiopatológicamente, la causa principal de la enfermedad por reflujo es la relajación transitoria del esfínter esofágico inferior. Ocasionalmente puede ocurrir una hipotonía permanente del EEI en algunas enfermedades: La esclerodermia, no es lo más frecuente. Un defecto en vaciamiento gástrico que a veces aparece en enfermedades como la diabetes mellitus. El reflujo biliar hacia el estómago y de aquí hacia el esófago, la bilis y fundamentalmente los ácidos biliares no saturados son los que pueden producir erosiones y síntomas similares a los del reflujo ácido. Cualquier situación que aumente la presión intraabdominal como puede ser el embarazo o la obesidad están relacionadas directamente con la aparición de este trastorno. 3.1 Factores que disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior Hormonas como la secretina, colecistoquinina, glucagón, GIP, VIP, progesterona. Fármacos fundamentalmente relacionados con enfermedades cardiológicas como los nitratos, bloqueadores del canal de calcio, teofilina, morfina, meperidina, diazepam, barbitúricos, sildenafilo. Sustancias antagonistas alfa adrenérgicas, agonistas beta adrenérgicas, antagonistas colinérgicas y serotonina. El efecto de la alimentación condiciona un importante factor de riesgo. Se produce una disminución de la presión del EEI al ingerir grasas, chocolate, alcohol, alimentos mentolados y otros factores exógenos directamente relacionados con el ERGE ha resultado ser el tabaco. 2 Comisión 03 18/09/2024 Comisionista 1: Claudia González González Corrector: Álvaro Segovia Díaz Comisionista 2: María Teresa Parrilla Quevedo Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero 3.2 Factores que aumentan la presión del esfínter esofágico inferior Hormonas: gastrina, motilina o la sustancia P. Medicamentos, especialmente los procinéticos en pacientes que además de pirosis presentan importante regurgitación, como son la metoclopramida, domperidona y la prostaglandina F2alfa. Una alimentación rica en proteínas. Sustancias agonistas alfa adrenérgicas, antagonistas beta adrenérgicas y agonistas colinérgicos. 4. Factores de riesgo de ERGE Hernia de Hiato, se produce un desplazamiento proximal del estómago hacia el tórax con lo que se pierde el efecto de la barrera antirreflujo facilitando de esta manera el paso de contenido gástrico al saco herniario y de aquí hasta el esófago. Obesidad. Aumenta el riesgo de ERGE, esófago de Barrett, esofagitis erosiva y adenocarcinoma (especialmente si el ratio cintura/cadera es > 0,95). ○ Se produce un aumento de la presión abdominal. ○ Dicho aumento de presión se relaciona con la relajación del EEI la que se encuentra asociada a la presencia de algunas citoquinas como IL5, TNF alfa y también la resistencia de insulina. 5. Categorías de ERGE No erosiva (60%) Esofagitis (40%) ○ Pacientes sin complicaciones (35%) ○ Pacientes con complicaciones (5%). La enfermedad no se controla bien con fármacos y acaban presentando complicaciones. ¡IMPORTANTE! Hay una pobre correlación entre síntomas y hallazgos endoscópicos, de tal modo que vemos pacientes con muchos síntomas y ausencia de lesión endoscópica esofágica y al contrario pacientes con una complicación como puede ser la disfagia o una hemorragia digestiva. En la 3 Comisión 03 18/09/2024 Comisionista 1: Claudia González González Corrector: Álvaro Segovia Díaz Comisionista 2: María Teresa Parrilla Quevedo Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero siguiente imagen observamos la representación endoscópica de la esofagitis por reflujo (Clasificación de Los Ángeles): A. Esófago normal. Se observa la línea Z y la transición hacia el esófago con una mucosa esofágica endoscópicamente normal. B. Esofagitis leve. Aparecen erosiones longitudinales no confluyentes en el ⅓ distal del esófago. C. Se aprecian erosiones confluentes o úlceras más profundas con fondo de fibrina y eritema circular. D. Son formas más graves de esofagitis en las que se aprecia una estenosis del esófago o complicaciones en forma de hemorragias con úlceras extensas que abarcan a toda la circunferencia del esófago. 5.1 ERGE no erosiva Individuos con pirosis/regurgitación pero con endoscopia normal pHmetría patológica (50%), esto quiere decir que se puede demostrar el reflujo ácido. pHmetría normal (50%) ○ “Esófago sensible”. Son individuos que tienen pHmetría normal pero responden bien al tratamiento antisecretor debido a una hipersensibilidad a nivel de las fibras nerviosas esofágicas al ácido. ○ Pirosis funcional. Son sujetos que tienen una pHmetría normal y que no responden al tratamiento con antisecretores, se cuestiona si estos individuos tienen realmente una enfermedad por reflujo gastroesofágico. Es importante reconocerlos porque no son buenos candidatos para cirugía. 7. Diagnóstico de ERGE Anamnesis: identificación de síntomas (pirosis, regurgitación, disfagia, pérdida de peso) La enfermedad se confirma generalmente haciendo una prueba terapéutica empírica administrando fármacos antisecretores, los inhibidores de bomba de protones (IBP), se hace el tratamiento durante 2 a 4 semanas y se evalúa al paciente después. Esta estrategia tiene una alta sensibilidad (68%) y especificidad (83%) para el diagnóstico, los pacientes que responden bien a este a esta prueba podemos confirmar que tienen ERGE y no es necesario proceder a hacer estudios endoscópicos. 7.1 Indicaciones de endoscopia en ERGE Paciente > 50 años con historia prolongada de ERGE (> 1 año). Pacientes que han requerido tratamiento antisecretor continuado. Síntomas de alarma (disfagia, odinofagia (dolor al deglutir), pérdida de peso, anemia o HDA). 4 Comisión 03 18/09/2024 Comisionista 1: Claudia González González Corrector: Álvaro Segovia Díaz Comisionista 2: María Teresa Parrilla Quevedo Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero 7.2 Objetivos de la endoscopia en ERGE Descartar el esófago de Barrett. Confirmar que con la dosis de IBP que le mantiene asintomático o casi asintomático no existen lesiones de esofagitis o son mínimas. ¡IMPORTANTE! La endoscopia tiene baja sensibilidad para el dx de ERGE. 7.3 Resumen de procedimiento diagnóstico 8. Registro de pHmetría e impedancia Estudio en el que se introduce una sonda nasal hasta el estómago, tiene dos sensores para la pHmetría y hasta seis sensores para determinar la impedancia. - pHmetría determina el reflujo ácido, la señal llega a un registrador que procesa y nos define el nº de episodios y el tiempo que el esófago ha estado en contacto con un reflujo ácido. Nos permite correlacionar la sintomatología y la presencia de reflujo ácido. - Impedancia: consiste en la monitorización continuada de la conductividad eléctrica. Permite definir si el reflujo es ácido o alcalino, en el caso de un flujo alcalino, el resultado de pHmetría es normal pero con una impedancia patológica. 5 Comisión 03 18/09/2024 Comisionista 1: Claudia González González Corrector: Álvaro Segovia Díaz Comisionista 2: María Teresa Parrilla Quevedo Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero 9. Problemas más frecuentes en el manejo clínico de la ERGE no complicada 1. Solapamiento ERGE-DISPEPSIA 2. Formas atípicas de ERGE 3. ERGE que "no responde al tratamiento"; debido a falta de adherencia al tratamiento, dosis insuficiente o la enfermedad de reflujo es de naturaleza alcalina. 4. Disyuntiva tratamiento médico-tratamiento quirúrgico en este tipo de pacientes. 10. Prevalencia manifestaciones extraesofágicas en ERGE a) Dolor torácico: la mayoría de los pacientes son remitidos desde las consultas de cardiología en las que se ha descartado previamente una enfermedad de origen cardiológico. Este tipo de manifestación es la más frecuente, importante realizar diagnóstico diferencial con dolor de tipo anginoso. b) Manifestaciones respiratorias: tos crónica y asma, debido a irritación bronquial secundaria a microaspiraciones, se producen principalmente durante la posición de decúbito supino. También puede producirse por estimulación vagal en el tercio inferior del esófago. c) Laringitis: irritación a nivel de la laringe cuando el reflujo entra en contacto produciendo daño. 11. Pacientes con ERGE que no responden al tratamiento 1. Dosis insuficiente o fármacos para reducir la secreción de ácido poco efectivos: los antagonistas de los receptores H2 son poco efectivos.Dentro del grupo de los inhibidores de la bomba de protones (IBPs), la potencia es variable, el esomeprazol el más potente de todos. 2. Presencia de pirosis funcional. 3. Síntomas dispépticos concomitantes 4. Reflujo mixto: combina tanto ácido como contenido alcalino. 6  Comisión 03 18/09/2024 Comisionista 1: Claudia González González Corrector: Álvaro Segovia Díaz Comisionista 2: María Teresa Parrilla Quevedo Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero 5. Predominio de regurgitación: disminuye la eficacia del tratamiento farmacológico, considerando una intervención quirúrgica. 6. Aumento de peso: factor coadyuvante importantísimo en la persistencia de la sintomatología Antes pacientes con ERGE no responden al tratamiento las pruebas más útiles son la manometría esofágica, la pHmetría de 24 horas y la impedancia. Los resultados de las pruebas: En azul: resultados patológicos en pHmetría e impedancia En verde: los resultados son normales. En violeta: los resultados de la impedancia patológica y pHmetría puede ser normal o ácido, depende del contenido del reflujo. ¡! El hecho de que no haya una respuesta al tratamiento de ERGE como en los casos anteriores NO SUPONE indicación directa de cirugía, está indicado investigar la causa del problema ¡! 12. Indicaciones de pHmetría de 24 horas 1. Si no hay respuesta al tratamiento médico en paciente con endoscopia normal, sin esofagitis erosiva, en tratamiento con IBPs. 2. Pacientes con manifestaciones extra-esofágicas (atípicas) que no responden a dosis altas de IBPs. 3. Antes de la cirugía antirreflujo 4. Después de la cirugía si reaparecen los síntomas (sin IBPs) 13. Complicaciones de la ERGE Esofagitis erosiva con Esófago de Barret Esofagitis péptica, el Adenocarcinoma, se fibrina e hiperemia en el caracterizado por la diámetro de la luz observa una masa en la tercio distal del esófago presencia de áreas en esofágica es menor a 1 porción interior forma de lengüetas de cm debido a estenosis izquierda. tamaños diferentes, resultando en disfagia determinar lo que abarcan. 7 Comisión 03 18/09/2024 Comisionista 1: Claudia González González Corrector: Álvaro Segovia Díaz Comisionista 2: María Teresa Parrilla Quevedo Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero 14. Tratamiento de ERGE Objetivos específicos del tratamiento incluyen: 1. Control de la sintomatología 2. Sanar cualquier lesión morfológica presente (si existe). 3. Prevenir complicaciones potenciales. El enfoque terapéutico se basa en las siguientes medidas para (1) modificar estilo de vida del paciente, lo cual a veces puede ser suficiente para aliviar los síntomas: - Ajustar la dieta,eliminación de alimentos y bebidas desencadenantes como café, alcohol, chocolate, alimentos mentolados y comidas ricas en grasas. Evitar comer en las tres horas previas a acostarse y optar por comidas más pequeñas para reducir el riesgo de reflujo. - Dejar de fumar. - Pérdida de peso. - Elevar la cabecera de la cama aproximadamente 17 cm, en pacientes con regurgitación nocturna. (2)Controlar la producción ácida gástrica: - Uso de inhibidores de la bomba de protones (IBPs), a veces combinados con antagonistas de los receptores H2 (como la cimetidina, ranitidina y famotidina). En casos graves, puede ser necesaria una cirugía antirreflujo. - Para pacientes con síntomas leves y ocasionales, los antiácidos suelen ser efectivos y de uso frecuente como autotratamiento. - El alginato sódico puede utilizarse como una barrera protectora contra el reflujo. - Citoprotectores (Sucralfato), menos usados hoy en día. - En casos de reflujo alcalino, se puede considerar el uso de baclofeno en dosis de 5-20 mg al día, ya que inhibe la relajación del esfínter esofágico inferior (EEI). 15. ESÓFAGO DE BARRET: metaplasia intestinal Caracterizado por la aparición de lengüetas de sustitución del epitelio esofágico por epitelio columnar gástrico. Debemos demostrar la presencia de metaplasia intestinal en las lengüetas, por lo que se requiere tomar biopsias durante la endoscopia. Se aconseja tomar un mínimo de 8 biopsias, siendo el patólogo el que nos tiene que confirmar que el individuo tenga una metaplasia intestinal. 8 Comisión 03 18/09/2024 Comisionista 1: Claudia González González Corrector: Álvaro Segovia Díaz Comisionista 2: María Teresa Parrilla Quevedo Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero La enfermedad puede avanzar hacia una displasia: A. De bajo grado: la más frecuente B. De alto grado: presenta mayor riesgo de evolución hacia un adenocarcinoma Ante esta situación se debe hacer una seguimiento histológico y se realiza una endoscopia a los 3-6 meses para confirmar el diagnóstico. 15.1. TRATAMIENTO ESÓFAGO DE BARRETT Se debe realizar tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, incluso en ausencia de síntomas clínicos de la enfermedad. La razón es que se ha demostrado que la administración de 20-40 mg de IBPs reduce significativamente el riesgo de desarrollar displasia. a) Cuando está limitada a la mucosa y no es extensa, se debe plantear tratamiento endoscópico. Las técnicas preferidas en estos casos incluyen la mucosectomía y la ablación por radiofrecuencia. b) Otras técnicas disponibles, como la crioterapia, la coagulación con argón plasma o la terapia fotodinámica, pero de menor importancia en comparación con las anteriores. 15.2. MANEJO DEL PACIENTE CON ESÓFAGO DE BARRETT En función de los resultados de las biopsias: 1. Si las biopsias no muestran displasia, se programa un seguimiento cada 3-5 años. 2. En caso de detectar displasia en la biopsia: - Displasia de bajo grado, se necesita confirmación por un segundo patólogo experto. Si se confirma, se realiza un seguimiento endoscópico a los 6-12 meses o tratamiento endoscópico. - Displasia de alto grado o carcinoma intramucoso, se busca confirmación por un segundo patólogo experto y se programa una segunda endoscopia de control dentro de los 3-6 meses. Se considera la realización de un tratamiento endoscópico, y si este no es suficiente, se evalúa la opción de un tratamiento quirúrgico. 9 Comisión 03 18/09/2024 Comisionista 1: Claudia González González Corrector: Álvaro Segovia Díaz Comisionista 2: María Teresa Parrilla Quevedo Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero CUESTIONARIO EDPUZZLE 1. Indique cuál de los siguientes enunciados es falso: a. Los síntomas extraintestinales de la ERGE pueden ser de difícil diagnóstico. Los síntomas extraintestinales del ERGE son tos, erosiones dentales, laringitis y asma, y aparecen hasta en ⅓ de los pacientes con pirosis y en ocasiones se asocian a ERGE pero no desde su presentación inicial. b. La esofagitis erosiva está presente en el 30-40% de pacientes con clínica de ERGE. Aproximadamente un 60% de los pacientes con ERGE presentan morfología “no erosiva” al realizar la gastroscopia. c. La principal causa de la ERGE está relacionada con la ingesta copiosa de grasas. Es un factor favorecedor de ERGE aunque no el más importante. Con frecuencia los pacientes con este trastorno presentan síntomas a pesar de llevar una dieta exenta de grasa. d. La hernia de hiato puede predisponer a episodios de reflujo ácido. La hernia de hiato favorece la pérdida de eficacia del diafragma crural y disminuye la presión intraluminal dentro de la unión esofagogástrica, por lo tanto, es un factor que favorece la ERGE. 2. Cuál de los siguientes factores no se relaciona con la relajación del EEI: a. El aumento de secretina y colecistoquinina en plasma. Son hormonas producidas por células L del duodeno que favorecen la relajación del EEI. b. Los siguientes fármacos: levosulpirida o cisaprida. Los procinéticos aumentan la presión del EEI. Son indicados con frecuencia en pacientes que además de pirosis presentan regurgitación. c. Ingesta de cítricos, café y alcohol. Son factores asociados a la relajación del EEI. d. Progesterona, anticolinérgicos y nicotina. Todos son fármacos que se asocian a la relajación de EEI. 3. Cuál de los siguientes enunciados no es indicación de realizar gastroscopia en la ERGE: a. Historia prolongada de ERGE en paciente > 50 años. Ante historias de ERGE de larga evolución sintomática, es preciso descartar complicaciones asociadas: esofagitis, estenosis, esófago de Barrett y adenocarcinoma mediante gastroscopia. De igual manera, ERGE en paciente mayor de 50 años es indicación de gastroscopia. b. Ausencia de respuesta al tratamiento con antagonista H2. El tratamiento indicado es el tratamiento antisecretor (IBP). Se debe aumentar la dosis de IBP (80 mg/día) e incluso cambiar de antisecretor si precisa, previo a decidir realizar una gastroscopia. c. Ausencia de respuesta con cambios en la dieta + IBP a dosis doble. Clínica de ERGE que no responde a tratamiento correcto con dieta + IBP es indicación de gastroscopia. d. Presencia de disfagia o anemia. Son síntomas de alarma con indicación de gastroscopia para descartar complicaciones asociadas. 4. En relación a la patología que observamos en esta imagen que es FALSO: a. Se trata de una esofagitis grado B.Falso. Se observan lengüetas típicas de esófago de Barrett. b. Si hay displasia, se puede plantear tratamiento con radiofrecuencia y/o mucosectomía sin lesión nodular visible. Si sobre la metaplasia intestinal, se observan lesiones visibles (elevaciones de la mucosa) o displasia de alto grado se debe tratar mediante mucosectomía y/o radiofrecuencia. Las 2 técnicas se realizan mediante gastroscopia. c. Se trata de un esófago de Barrett sin lesiones nodulares visibles. Se observan varias lengüetas anaranjadas en el esófago que progresan desde el cardias. La mucosa blanquecina corresponde a mucosa esofágica endoscópicamente normal. 10 Comisión 03 18/09/2024 Comisionista 1: Claudia González González Corrector: Álvaro Segovia Díaz Comisionista 2: María Teresa Parrilla Quevedo Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero d. La evolución de displasia es: bajo grado, alto grado y finalmente adenocarcinoma. El mayor riesgo de padecer esófago de Barrett es su evolución a displasia y luego adenocarcinoma. CUESTIONARIO WOOCLAP 1. Acude a su consulta una maestra de 43 años que refiere pirosis (2 veces/semana) desde hace 5 años. Tiene una gastroscopia normal, realizada por este motivo hace 2 años. Refiere leve mejoría de los síntomas al tratamiento con Ranitidina 300 mg/día de forma intermitente. Su IMC es de 30 kg/m2. ¿Cuáles de las siguientes afirmaciones son correctas? a. Puede plantearse ranitidina a 300mg/día de forma continua. Incorrecta: La ranitidina es un antagonista de los receptores H2 que disminuye la producción de ácido gástrico, y en el pasado se utilizaba de forma frecuente para el tratamiento de síntomas de reflujo gastroesofágico (ERGE). Sin embargo, su uso crónico ya no se recomienda. b. Debe iniciarse una gastroscopia. Incorrecta: En ausencia de síntomas alarmantes (como pérdida de peso, disfagia, hemorragia digestiva) o cambios significativos en los síntomas, no es necesario repetir la gastroscopia de inmediato. c. Debe iniciarse dieta hipocalórica, la obesidad es un factor de riesgo para ERGE. Correcta: La obesidad (IMC de 30 kg/m2 en este caso) es un factor de riesgo para el ERGE. El exceso de peso puede aumentar la presión intraabdominal y contribuir al reflujo del ácido gástrico hacia el esófago. Por lo tanto, iniciar una dieta hipocalórica para reducir el peso corporal es una intervención recomendada en estos casos. d. La pHmetría es la prueba de elección antes de iniciar tratamiento farmacológico. Incorrecta: no es necesario realizar una pHmetría en pacientes con síntomas típicos de pirosis que responden de forma adecuada a los inhibidores de la bomba de protones (IBP). En este caso, no sería la primera opción diagnóstica, especialmente si ya se ha realizado una gastroscopia normal. e. Debe iniciarse tratamiento con omeprazol 40 mg/día durante 1-2 meses y luego dosis de mantenimiento de 20 mg/día. Correcta: El omeprazol es un inhibidor de la bomba de protones (IBP), el tratamiento de elección para el ERGE, especialmente en casos donde los síntomas son crónicos o 11 Comisión 03 18/09/2024 Comisionista 1: Claudia González González Corrector: Álvaro Segovia Díaz Comisionista 2: María Teresa Parrilla Quevedo Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero recurrentes. El tratamiento con 40 mg/día durante 1-2 meses seguido de una dosis de mantenimiento (como 20 mg/día) es una pauta común en pacientes con síntomas persistentes. 2. Paciente de 40 años con clínica de ERGE de larga evolución que acude a consulta por disfagia. Antecedente: fumador con IPA de 30. Cumple tratamiento con omeprazol 20 mg/día. Señale la opción INCORRECTA: a. Se debe realizar una gastroscopia para descartar complicaciones asociadas a ERGE. Correcto; la disfagia es un dato de alarma por lo que la gastroscopia está indicada para descartar complicaciones asociadas a ERGE como pueden ser esofagitis péptica (desde más leve a más severa mediante la clasificación de Los Ángeles, esta complicación aparece aproximadamente en el 30% de los pacientes con ERGE), estenosis esofágica (disminución de la luz) o esófago de Barrett (metaplasia intestinal que se diagnostica mediante una endoscopia en la que se observan lengüetas de color asalmonado y, además, es necesario para el dx tomar 8 biopsias de manera que la zona que vamos a biopsiar se divide en 4 cuadrantes y de cada cuadrante se toman dos biopsias. Estas biopsias son necesarias para poder valorar si nos encontramos ante METAPLASIA o DISPLASIA intestinal, la displasia es el precursor del adenocarcinoma. Todo paciente con Barrett NO tiene displasia). b. Si se confirma esófago de Barrett, está indicado seguimiento endoscópico por riesgo de carcinoma epidermoide. Incorrecto; en caso de que el paciente presente esófago de Barrett el seguimiento está indicado por riesgo de adenocarcinoma, no por un carcinoma epidermoide. c. Si estenosis, la dilatación endoscópica es el tratamiento endoscópico indicado. Correcto; ante una estenosis esofágica nuestra primera intención de tratamiento es la dilatación endoscópica, según la evolución del paciente se valoraría la siguiente conducta. d. El esófago de Barrett se observa en la gastroscopia como una lengüeta asalmonada en tercio distal esofágico con biopsia de metaplasia intestinal. Correcto; el esófago de Barrett está caracterizado por la aparición de lengüetas de sustitución del epitelio esofágico por epitelio columnar gástrico. e. Se debe mantener tratamiento con IBP. Correcto; este paciente está siendo tratado con 20 mg/día de omeprazol pero sigue presentando síntomas por lo que la siguiente intención de tratamiento es aumentar la dosis de omeprazol a 40 mg/día manteniendo este mismo tratamiento (omeprazol) pero con una dosis superior. Además, en caso de presentar esófago de Barrett está indicado usar IBP de por vida ya que de esta manera disminuimos la probabilidad de displasia intestinal (precursor del cáncer). ** Es importante recalcar que ante un paciente que además de tratamiento presenta factores de riesgo, como en este caso es el tabaco, son igual de importantes las medidas higiénico-dietéticas que el manejo de los IBP porque si este paciente sigue fumando la ERGE no se va a resolver. ¡RECORDATORIO! La ERGE también puede tener síntomas extraesofágicos como la erosión dental, tos, asma, laringitis… (REGLA MNEMOTÉCNICA: vaya TELA ese reflujo). 12 Comisión 03 18/09/2024 Comisionista 1: Claudia González González Corrector: Álvaro Segovia Díaz Comisionista 2: María Teresa Parrilla Quevedo Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero 3. A 45-year-old man refers retrosternal burning pain for the last year. He observed no relief of symptoms despite optimal antisecretory treatment. There was no evidence of GER as the cause of symptoms. Please, mark the wrong answer? a. Regarding response to IBP treatment, manometry, pHmetry and gastroscopy should be normal. Correcto; teniendo en cuenta la clínica que presenta el paciente y la falta de respuesta ante el tratamiento con IBPs podemos deducir que el paciente tiene una pirosis funcional. Si se trata de esta enfermedad todas estas pruebas deberían de salir normales. b. In this case, laparoscopic antireflux surgery should be avoided due to the lack of response of symptoms to proton pump inhibitors (PPIs). Correcto; teniendo en cuenta que no existen evidencias de que tenga ERGE no deberíamos hacer este tipo de operación pues sería innecesaria. c. Related to diagnosis it is often associated with an esophageal motor disorder. Incorrecto; atendiendo a los datos que nos aporta el enunciado del caso clínico intuimos que el paciente padece una pirosis funcional por lo que no se trataría de un desorden esofágico motor sino que es un trastorno funcional del esófago que se caracteriza por la sensación de ardor retroesternal similar a la de ERGE pero sin evidencia de reflujo ácido patológico o alteraciones estructurales en el esófago que puedan explicarlo. d. Peripheral sensitization and central esophageal processing appears abnormal and could explain the symptoms in this patient. Correcto; estos mecanismos son particularmente relevantes en afecciones como la acidez estomacal funcional o el dolor torácico no cardíaco, donde la terapia supresora de ácido tradicional puede no aliviar completamente los síntomas. e. In this case, it is reasonable to consider the use of central esophageal pain modulators, such as tricyclic antidepressants or serotonin receptor inhibitors. Correcto; a pesar de que la serotonina y los antidepresivos tricíclicos podrían afectar a la motilidad del EEI, en este caso no sospechamos que los síntomas esten siendo producidos por ERGE por lo que con esta medicación buscamos el alivio de la sintomatología de los pacientes. 13  Comisión 03 18/09/2024 Comisionista 1: Claudia González González Corrector: Álvaro Segovia Díaz Comisionista 2: María Teresa Parrilla Quevedo Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero Comi X: 1. Paciente con ERGE en tratamiento con omeprazol, 5. ¿Cuál de los siguientes síntomas es más específico empieza a presentar pirosis importante que interfiere de la esofagitis asociada al reflujo gastroesofágico? en su calidad de vida, ¿qué harías? a. Dolor en el pecho precedido por distensión a. Duplicar la dosis de omeprazol abdominal b. Sustituir por esomeprazol b. Regurgitación c. Sustituir por lansoprazol c. Ardor epigástrico d. Funduplicatura d. Disfagia y náuseas en combinación. 2. Un varón de 34 años de edad, con pirosis frecuente e. Odinofagia desde hace 4 años que no ha tratado, presenta 6. (ERGE) Acude a consulta un paciente de 30 años disfagia a sólidos desde hace 3 semanas, ¿cuál es el con IMC 32 kg/m2, sin antecedentes de interés que diagnóstico más probable? refiere ardor retroesternal diario y regurgitación a. Membrana esofágica. ocasional desde hace 6 meses. En la entrevista no b. Acalasia. refiere dificultad para la ingesta, ni otros síntomas de c. Estenosis secundaria a esofagitis por reflujo alarma, y su análisis de sangre es normal. Señale la gastroesofágico ácido. respuesta correcta. d. Divertículo de Zenker. a. Aconsejaría medidas saludables de estilo de e. Esofagitis por herpes simple. vida antes de iniciar tratamiento 3. Una mujer de 45 años, colecistectomizada, farmacológico: bajar de peso, elevar el presenta una historia prolongada de pirosis con cabecero de la cama, evitar comidas copiosas escasa respuesta al tratamiento con 40 mg/día de en la cena y esperar al menos 2 horas antes de esomeprazol. La gastroscopia y la pH-metría de 24 acostarse horas fueron normales, pero la impedancia confirma b. Iniciaría directamente tratamiento inhibidor reflujo gastroesofágico patológico. ¿Cuál es el de la bomba de protones o con antiH2 diagnóstico más probable? c. Dada la clínica prolongada, solicitaría una a. Pirosis funcional. gastroscopia para descartar complicaciones b. Esofagitis no erosiva. d. No está indicado el tratamiento con inhibidor c. Trastorno psicosomático. de la bomba de protones a dosis doble de d. Dispepsia atípica. entrada, dado que puede generar esto efectos e. Esofagitis alcalina. adversos 4. Un varón de 52 años, con obesidad mórbida e. Iniciaría tratamiento con inhibidor de la presenta una historia prolongada de pirosis que no bomba de protones, pudiendo iniciarse dosis responde al tratamiento con 40 mg/día de doble o a dosis simple al inicio esomeprazol. La gastroscopia y la pH-metría de 24 7. Paciente de 40 años con ERGE de larga evolución y horas fueron normales, pero la impedancia confirma esófago de Barrett conocido. La gastroscopia hace 2 un reflujo gastroesofágico patológico. ¿Cuál es el años mostró lengüetas anaranjadas desde cardias de diagnóstico más probable? 4-5 cm. Acude a consulta por dolor retroesternal, a. ERGE alcalina. pirosis persistente a pesar de IBP y pérdida de peso. b. Esofagitis no erosiva. Señale la opción CORRECTA: c. Dispepsia atípica. a. El esófago de Barrett no tiene tratamiento d. Trastorno psicosomático. endoscópico. e. Pirosis funcional. 14 Comisión 03 18/09/2024 Comisionista 1: Claudia González González Corrector: Álvaro Segovia Díaz Comisionista 2: María Teresa Parrilla Quevedo Patología del Aparato Digestivo Docente: Enrique Quintero b. Si hay estenosis péptica, la cirugía es el d. Si presentara estenosis péptica esofágica, tratamiento inicial indicado. debería indicarse la cirugía como primera c. El esófago de Barrett se observa en la opción terapéutica gastroscopia como una lengüeta asalmonada e. El paciente no tiene criterios de alarma para en tercio distal esofágico con biopsia realizar una gastroscopia informada de metaplasia gástrica. 9. Un varón de 30 años, fumador, con IMC 29.8 d. El Esófago de Barrett es un factor de riesgo kg/m2 consulta por pirosis y regurgitación de 6 para padecer carcinoma epidermoide. meses de evolución que empeora con las comidas e. Tiene criterios de alarma para realizar una ricas en grasas y en decúbito supino. Señale la opción gastroscopia programada. CORRECTA: 8. Paciente de 40 años con ERGE de larga evolución, a. Se trata de una enfermedad por reflujo acude a consulta por disfagia y pérdida de 6 kg de gastroesofágico y el diagnóstico es clínico peso en el último año. Señale la opción CORRECTA: b. La disminución del IMC no puede mejorar los a. El esófago de Barrett se observa en la síntomas esofágicos gastroscopia como una lengüeta asalmonada c. Debe indicarse una gastroscopia preferente en tercio distal esofágico con biopsia para descartar esofagitis erosiva informada de metaplasia gástrica d. No se debe indicar ningún tratamiento hasta b. El Esófago de Barrett es una complicación de conocer los resultados de pruebas la ERGE y representa un factor de riesgo para complementarias (gastroscopia o Ph-metría) padecer carcinoma epidermoide esofágico e. Se debe realizar Ph-metría como primera c. La gastroscopia es una prueba diagnóstica y prueba diagnóstica por presentar síntomas en terapéutica en caso de estenosis péptica decúbito RESPUESTAS: 1A, 2C, 3E, 4A, 5B, 6A, 7E, 8C, 9C 15